Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica · 2016. 2. 17. · actual en el resto del mundo). Son elementos de conexión corono radicular que precisan de numerosos factores

Postes, importancia de su adhesión en la

terapéutica

Autor: Dr. Fernando Damián Pastore

Especialista en Prótesis

Año: 2014

Postes, importancia de su adhesión en la terapéutica

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Índice: Introducción 4 Antecedentes Históricos 4 Características del DET 5

• Extensión de la Lesión • Efecto Férula • Configuración Radicular

Funciones Básicas de los Postes 10 Clasificación 12

• Primera Generación • Segunda Generación • Tercera Generación

Ventajas y Desventajas Generales de los Postes Radiculares 13 Características Particulares 14

• Postes Metálicos • Postes Cerámicos y de Zirconio • Postes de Fibra

Composición y Propiedades de los Postes de Fibra 17 • Materiales y Transmisión de Cargas • Retención y Forma • Transmisión de la Luz • Resistencia Intrínseca • Facilidad de Remoción y Retratamiento • Radiolucidez • Estética • Fabricación del Muñón Coronario • No Corroibles • Costo y Manipulación • Sellado Endodóntico


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Cementado Adhesivo 23 Postura recomendada 29

• Inadaptación a las Paredes o Postes Múltiples o Postes Accesorios o Rebasado Anatómico

Algunas consideraciones referidas a su uso 33 • Técnicas Semidirectas • Técnicas Asistidas por CAD‐CAM

Conclusiones 35 Anexo: Casos clínicos 36

• Caso clínico 1 • Caso clínico 2

Referencias Bibliográficas 41


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Introducción: Los postes, como se los denomina en la Argentina o pernos preformados (denominación

actual en el resto del mundo). Son elementos de conexión corono radicular que precisan de numerosos factores para resultar exitosos en la rehabilitación del diente enodónticamente tratado (DET). Sin embargo en la actualidad; se refieren y nombran distintas técnicas operatorias del lecho o restauradoras del muñón. El objetivo de este trabajo es hacer una revisión bibliográfica de los diversos factores que condicionaran la adhesión de los distintos elementos al remanente dentario, proponiendo alternativas viables a tales condicionantes.

Antecedentes históricos de las restauraciones post-endodónticas: Desde los primeros momentos en que el ser humano tomo conciencia de la estética y

funcionalidad que tienen el mantenimiento de las estructuras dentales, uno de los mayores desafíos que se encontró fue el aprovechamiento de las estructuras dentales y de los conductos radiculares para el asentamiento de distintas estructuras protésicas.

Históricamente es necesario remitirse a libros como el Talmud, en el mismo encontramos

descripción de procedimientos para anclar (con alambres de oro) dientes artificiales a los remanentes dentales.1

Los “francos” (200 – 700DC.) utilizaban pequeñas astillas de madera para la sujeción de

coronas artificiales a las raíces2. Fouchard describe dientes “a pivote”, utilizando espigas de metal precioso. Ritchmond (1880) ideo un sistema de espigas intrarradiculares unidas a un anillo que abrazaba

al resto radicular; usada por muchos años. Ya en 1920 Preiswerk describió una gran variedad de dientes a pivote. Logan, por la misma

época realizó una corona con espiga de palatino unida a la corona de cerámica cocida3. Pero a excepción de estos antecedentes, la realidad es que el campo de la reconstrucción de

dientes usando el conducto radicular, ha estado supeditado en todo momento al avance de las técnicas endodónticas, y es a partir del avance y dominio de las dichas, cuando cobra cuerpo el establecimiento de las técnicas protésicas de aprovechamiento de los conductos radiculares.

No es hasta 1970 que comienzan a comercializarse los primeros elementos preformados de

conexión corono radicular. Permitiendo simplificar las técnicas y abaratar los costos. Mas adelante con la popularización en el empleo de técnicas restauratrices mínimamente

invasivas, mediante el uso de Composites, que, ya entrados los 90´,se comiencen a comercializar los primeros postes de fibra de carbono; en un intento de encontrar materiales con propiedades 1 Ring ME.: Dentristry. An Illustrated history. New York: Harry N. Abrams Inc, (1985).

Febres-Cordero F.: Orígenes de la Odontología. Caracas: Soc Ven hist Med, (1966)

Lufkin AW.: A history of Dentistry in Pre Columbian Mexico, chicago: Quintenssence, (1976)

Entralgo PL.: Historia Universal de la Medicina, 7vols Barcelona: Salvat editors, (1974)

2 Fauchard P.: The Surgeon Dentist Ed 2. Translated by Lindsay L. London 1743 Butterworth; 77-80.

3 Lopez Calvo JA.: Anclajes Complementarios para Obturaciones. Echeverria GarciaJJ, Cuenca Sala E. El Manual de Odontologia. Barcelona: Masson (1995).


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mecánicas similares al tejido dentario perdido. Características del DET: Los DET suelen presentar, características que los diferencian de los vitales4 (figura1). Se acepta

que los dientes despulpados, presentan una reducción de su contenido hídrico5. Por lo que el volumen de la dentina, y por lo tanto su capacidad de resistencia, se encuentra disminuida6.esta también puede deberse a la eliminación de tejido cariado, o por la preparación biomecánica realizada para el tratamiento endodóntico del conducto.

Por lo tanto, aunque existen estudios realizados en dientes anteriores que demuestran que casi

no hay variaciones de resistencia entre el DET y uno vital7(Tabla 1), es la práctica diaria la que nos muestra que, en general, se den mayor número de fracturas en los DET8.

La mayoría de los DET al presentar escaso remanente dentario necesitan para su rehabilitación

funcional un elemento de conexión corono radicular (perno o poste) y una corona. Sin embargo para comenzar a restaurar un DET por medio de postes, hay que tener en cuenta

dos condiciones fundamentales: Extensión de la Lesión. Configuración radicular.

4 Barkhordar RA, Radke R, Abbasi J.:Effect of metal Collar son resistance of endodontically treated theth to root fracture. JProsthet Dent (1989);61:676-8- 5 Del Rio, Highsmith J, Gil lozano J, Lopez Lozano J.: Restauracion protésica del diente endodonciado. Diseño y justificación de una técnica propuesta. Quintessence (Es. Esp) (1993);8:491-94. 6 Kleiman DI.: Restauraciones postendodonticas a perno. Consideraciones a tener en cuenta. Gaceta Dental (1996);6+6:32-6. 7 Trabert KC, et al.: Tooth Fracture n- a comparison of endodontic and restoriative teeth. J Endod (1979); 4:341-46.

8 Calabria Díaz H.: postes prefabricados de fibra. Consideraciones para su uso. Odontoestomatología vol.12 supl.16 Montevideo dic. (2010)

Figura 1:

“Estructura de la Dentina en un diente vital”

Elio Mezzomo. Rehabilitación Oral para el clínico. 1° Ed. Actualidades Me. Od. Latinoam, C.A. 2003; 4: 121-153.


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Tabla 1:

EFECTO DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDODÓNTICOS SOBRE UN DIENTE VITAL

Procedimiento Resistencia relativa a la fractura (%)

Diente vital 100 Acceso 94 Instrumentación 94 Obturación 95

Extensión de la Lesión: Las fuerzas soportadas sobre las superficies oclusales de las piezas dentarias, se transfieren

hacia sus propias estructuras radiculares, y son disipadas a través del ligamento periodontal en las áreas de soporte alveolar.

En términos de ingeniería, un diente sano es una estructura hueca, laminada y pretensada. Por

ello cualquier daño o a dicha estructura resultará en una baja en su resistencia a la fractura. Incluso como diente vital (Tabla 2) se puede inferir, de la misma manera que en un DET, se verá afectada su longevidad en cuanto a la extensión del daño obtenido.

Tabla 2:

EFECTO DE LOS PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES SOBRE UN

DIENTE VITAL

Procedimiento Resistencia relativa a la fractura (%) Diente vital 100 Cavidad O 80 Cavidad MO 54 Cavidad DO 54 Cavidad MOD 37

Se describe una estructura hueca por la presencia de la cámara pulpar. Es laminar porque las

cargas fluyen por todos lados por igual, y pretensada porque después de deformarse vuelve a su posición y forma original.

Todo DET sufre una pérdida importante de su estructura como consecuencia de la situación

que lo haya llevado al mismo (caries, fracturas, restauraciones previas fracasadas, etc.).

Rojas Mejia P A. CARACTERÍSTICAS DE LOS DIENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE: RESTAURACIÓN COMO FACTOR EN EL ÉXITO Y FRACASO. Inv. Bibliográfica. Univ. Peruana Facultad de Estomatología 02/03/2008 pag. 37

Rojas Mejia P A. CARACTERÍSTICAS DE LOS DIENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE: RESTAURACIÓN COMO FACTOR EN EL ÉXITO Y FRACASO. Inv. Bibliográfica. Univ. Peruana Facultad de Estomatología 02/03/2008 pag. 37


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La magnitud y la ubicación de la pérdida de tejido dentario impiden la normal distribución de

fuerzas a las áreas de soporte ya que estas se concentran en el área coronaria remanente. Al estar ésta disminuida estructuralmente, puede producirse una deformación permanente y/o una eventual fractura.

La posibilidad de una deformación permanente, aumenta proporcionalmente con la pérdida de dentina9.

La pérdida del techo de la cámara pulpar, los rebordes marginales y de grandes porciones de

dentina, aumentan la probabilidad de flexión (figura 2). Por ende en estos casos cualquier tipo de restauración plástica es tomada meramente como

provisoria. El mayor refuerzo de un DET está dado por sus propios tejidos y estructuras anatómicas por lo

que, como principio general, en la restauración de un DET serán de elección los procedimientos que respeten mayor cantidad de tejido remanente (figura 2.B, C, D.).

Otro factor relacionado con la resistencia a las cargas, es que el DET tiene aumentado el

umbral a las sobrecargas, de 57 a 100%, con respecto a los dientes vitales10.

9 Panitvisai P, Messer HH. Cuspal deflection in molars in relation to endodontic and restorative procedures, JOE; (1995); 21: 57-61.

10 Randow K, et al. A canttilever loading of vital and non vital teeth. Acta of Scand; (1986);44:271-277.

Diferencias entre una pieza con gran destrucción

coronaria (izq.) y una pieza con un tratamiento

endodóntico altamente conservador.

A B

C D

Figura 2


8

Esto significa que para que el DET detecte una sobrecarga, las mismas tienen que ser hasta dos veces más intensas que cuando se trata de un diente vital.

Por lo que, nos encontramos, ante una estructura biológica y mecánicamente disminuida por la menor resistencia estructural y por la falta de protección frente a sobrecargas11.

Efecto Férula (ferrule effect): Dicho efecto se encuentra determinado por el remanente coronario que le permite a la

restauración coronaria asentar y distribuir sus cargas. El mismo debe ser de 1,5 a 3mm. De esta forma los casos se tornan favorables cuando la corona asienta y descarga sobre tejido dentario evitándose así el traslado de las cargas directamente al poste12 ya que la mayoría del peso de la oclusión se hace sobre remanente dentario. (figura 3)

Características importantes: Dadas por la porción remanente coronaria de la pieza a tratar. El efecto ferula genera:

• Aumento de la longitud de la preparación • Aumento de la resistencia a las tensiones • Disminución de la posibilidad de fracturas • Facilita el ajuste, garantizando un mejor sellado • Consecuentemente son preparaciones más CONSERVADORAS

11 Angobaldo AS. Factores biomecánicos de resistencia de la dentina del diente endodónticamente tratado. Rev. Mundo Odontológico; (1999); 4:14-20.

12 Ng CC, Al-Bayat MI, Dumbrige Hb; Griggs JA, Wakefielf CW. Effect of no ferrule on failure of teeth restored with bonded post and cores. Gren Dent (2004),

52(2):143-146.

Figura 3:

A) Gráfico que muestra un tallado dentario con amplio remanente; listo para recibir un elemento de conexión corono radicular.

B) Secuencia clínica de preparación de muñones con gran conservación de remanente dentario.

A

B

Figura 3:


9

Configuración Radicular: Es de suma importancia, tener en cuenta la forma que presenta el conducto radicular, dado que

existen diferencias notables entre los grupos anterior y posterior y a su vez entre las piezas de un mismo grupo.

Por ende, los postes están contraindicados en raíces muy curvas o que no alcancen el largo

necesario, lo mismo ocurre en aquellas que por su diámetro quedan muy debilitadas durante el fresado, tal es el caso de las piezas antero inferiores o en algunos premolares que presentan un estrechamiento notable en el tercio medio radicular (figura 4).

Fotografías que muestran lo explicado en el párrafo anterior. Obtenidas textualmente de:“RAIDEN, KOSS, COSTA, HERNANDEZ. Radiographic Measurement of Residual Root Thickness in Premolars with Post Preparation. ABRIL 2001 JOE. V27 N4

Figura 4:


10

Funciones Básicas de los Postes: Es fundamental conocer las funciones de los postes, ya que ellos facilita la toma de decisiones

en cuanto al correcto uso de los mismos y en definitivo el éxito de su empleo en la clínica diaria. Funciones Básicas: Apuntalar: o estabilizar mecánicamente la porción coronaria cuando sobre ella incidan fuerzas

no axiales (sector anterior y premolar) Conectar: la futura restauración con la porción radicular en el caso de que el remanente

coronario sea escaso. Es imprescindible comprender que si bien se ha dicho lo opuesto por mucho tiempo, mediante

el empleo de postes:

• No se consigue refuerzo estructural de la porción radicular. • Se desgasta dentina por lo que hay mayor compromiso estructural. • Se producen riesgos de perforación, fisuras y fracturas de la raíz (también llamadas

filtraciones apicales por la literatura endodóntica). • Muchas veces se utilizan estructuras que funcionan físicamente de modo muy distinto

al de los tejidos dentarios.

Respecto al primer ítem. Se publicó una investigación que afirma lo dicho. Pero también relata que; si la anatomía, la cantidad de estructura remanente y la configuración de los conductos de la pieza lo permiten, colocando dos o tres postes, la resistencia de la restauración final será mayor, produciendo un verdadero refuerzo estructural. Por esto, en dientes multirradiculares se debería buscar colocar la mayor cantidad posible de estos aditamentos13

Es así que se entiende que el concepto de estabilización mecánica se encuentra estrechamente

ligado a la restauración posterior. A su vez a la filosofía del “monobloque restaurador”. Esto significa obtener una nueva estructura, parte diente, parte material de restauración, donde ambas fases están en íntimo acercamiento y funcionan mecánicamente como un solo elemento.

El llamado “monobloque”14 busca que ambas fases funcionen como un todo. Aquella nueva

estructura funcionaria unida ya sea por uniones micromecánicas y/o químicas (adhesión). El “monobloque” poste-diente pretende tres objetivos:

• Aumentar la retención y por ende desgastar menos dentina, postes de menor diámetro. • Mejorar el rendimiento mecánico de ambas estructuras. • Potenciar el sellado radicular garantizando la salud de los tejidos periapicales.

13 Texeira, D., Andrade, M.A.C., Baratieri, L.N. y Monteiro Junior, S. Influência do número de pinos fibrorresinosos na resistência à fractura de núcleos de resina

composta em raí- zes debilitadas. International Journal of Brazilian Dentis- try, 1 (4), 2005: 323-329.

14 Bertoldi Hepburn A (2004). Incrustaciones de resina Compuesta: Consideraciones Generales. Rev AOA 92(3):253-264.


11

Igualmente, otros investigadores han llegado a conclusiones diferentes, cuestionando la relevancia del monobloque15 en cuanto a la retención del poste. Ya que compararon la resistencia de medios cementantes adhesivos con o sin ellos; no encontrando diferencias significativas al momento de remover el poste. Concluyendo que la traba mecánica sería el factor esencial en la retención.

Más adelante se describen las razones por las que la adhesión entre los “postes prefabricados de

fibra” (PPF) y la dentina puede presentar muy bajos valores, en ocasiones nulos, y por lo tanto ser poco durables en el tiempo.

15 Goracci C, Tay F, Ferrari M (2005). The contribution of friction to the dislocation resistance of bonded fiber post. JOE; 31(08):608-612.


12

Clasificación: Tipos de Postes: Los elementos preformados han sido clasificados en tres generaciones16: 1ra Generación: Elementos metálicos (acero/titanio) que se enroscan (inserción activa) en la dentina del

conducto a través de los filos que poseen en su porción radicular. Clásicamente llamados tornillos (figura 5), son proclives a generar distintos grados de tensión

durante la inserción por los distintos planos de clivaje resultantes. Esto produce riesgos de fracturas y fisuras radiculares. También generan alergias por los distintos grados de corrosión, especialmente en pacientes mujeres17. En la práctica han quedado bastante relegados.

2da Generación: Elementos metálicos (acero, titanio o aleaciones de titanio) de inserción pasiva en un lecho

previamente preparado. La pasividad durante la inserción es un cambio fundamental respecto de los anteriores. 3ra Generación: Elementos no metálicos (cerámicos o de base orgánica reforzados con fibras). Llevan como

indicación habitual la fijación adhesiva y por ende las variables durante su inserción y cementado son muy complejas y serán analizadas posteriormente18.

Cabe destacar que dentro de esta generación entran los postes de Zirconio y que, si bien es un

metal actualmente muy usado, el problema es que al ser extremadamente rígido es (elásticamente)

16 Obtenida de clases teóricas dadas en el grado y posgrado Cátedra de Clinica II de Operatoria y Protesis FOUBA 2009.

17 Cheung W. A review of the management of endodontically treated teeth. Post core and the final restoration. JADA(2005); 136:611-619.

18 Bertoldi Hepburn A). Nuevos enfoques en la rehabilitación coronaria del diente endodonticamente tratado. Rev AOA (2002; 90(4): 266-275.

Figura 5:

Ref: www.ebay.com


13

muy distinto al diente19.

Ventajas y Desventajas Generales de Todos los Postes Radiculares:

Ventajas:

• Mayor conservación de tejidos dentarios en la preparación radicular • En el caso de los postes de fibra, al ser elaborados industrialmente tienen propiedades

mejoradas (Radiopacidad mejorada; transmisión de la luz, propiedades elásticas) • Ahorro de tiempo, ya que en una sola sesión se puede preparar el conducto, cementar el

poste y terminar la restauración o provisionalizar la pieza. • Ahorro de costos. • Evitan la provisionalización; en los casos donde sea viable una restauración plástica

final. • Se evita la permanencia de conductos desobturados sin la restauración pertinente.

Desventajas:

• Es difícil conseguir una intima adaptación del lecho radicular al poste • Muy sensibles a la ausencia del “efecto férula” • Tendencia a la rotación, este ítem está estrechamente ligado a sistemas antiguos

cilíndricos o cilindro-cónicos lisos.

Complicaciones Generales de Todos los Postes durante el manejo clínico y/o deficiente calidad del poste:

• Periodontitis provocada por sobrecalentamiento durante la preparación, por inadecuada

refrigeración.

• Extrusión de la gutapercha, durante la desobturación del conducto

• Filtraciones y lesiones periapicales

• Fracturas por corrosión, por excesiva presión durante la fase de cementado, mala técnica de instrumentación, así como también por el gran torque generado por postes roscados.

19 Simon M,Paffrath J. Nuevas perspectivas para la estabilización cerámica de dientes desvitalizados. Quintenssence Int (1996); 9(9):544-555.


14

Características Particulares: A continuación se detallan ciertas características de los cuatro materiales más utilizados hoy en

la confección de Postes. Postes metálicos: Si bien son de los primeros en aparecer en el mercado, a lo largo de los años las necesidades

estéticas los fueron reemplazando en las rehabilitaciones. Sin embargo, como será explicado correctamente en el anexo de “adhesión”; hoy en día han resurgido y su uso es aceptado en gran medida en sectores posteriores o en restauraciones metalocerámicas o cerámicas con núcleo anteriores.

Características:

• Antiestéticos. • En algunos casos posibilidad de corrosión (Acero-Latón) • Mayor rigidez que la dentina (de 180-200 GPa en adelante) por lo que dependiendo de

su configuración y sobre todo de la inadecuada preparación del conducto, generan alto efecto cuña, por ende tienen alta incidencia de fracturas radiculares.

• Titanio puro y aleaciones tienen la misma radiopacidad que la gutapercha. • Admiten medios de fijación más amigables. Como más adelante se verá se pueden usar

Ionómeros Vítreos. • De difícil remoción.

Postes Cerámicos y de Zirconio: En el afán de conseguir estética en los años 90´ fueron presentados los postes de cerámica. Si

bien los mismos permitían hasta manejos de colores, presentaban el gran inconveniente de que al ser extremadamente rígidos sobrecargaban a la pieza dentaria por efecto cuña.

Además los bajos valores de fuerza adhesiva al conducto radicular o a la restauración posterior

los fueron dejando de lado20 21. Con respecto al Zirconio, si bien son estéticos no permiten ningún tipo de adhesión a los

cementos utilizados en la odontología moderna. Por lo que se ha vuelto a utilizar cemento de fosfatos para su inserción. Con lo que se anula toda posibilidad estética buscada y/o de integración diente restauración, dependiendo pura y exclusivamente de la traba mecánica.

A su vez al ser tan rígidos generan fracturas por sobrecarga de fuerzas en zonas radiculares.

Esto es así por la falta de tenacidad en diámetros reducidos. Es decir que, cuando se trabaja con postes de pequeño diámetro, la posibilidad de fractura del mismo es muy alta; situación que se

20 Bertoldi Hepburn A (2002). Nuevos enfoques en la rehabilitación coronaria del diente endodonticamente tratado. Rev AOA; 90(4): 266-275.

21 Simon M,Paffrath J. (1996) Nuevas perspectivas para la estabilización cerámica de dientes desvitalizados. Quintenssence Int; 9(9):544-555.


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compensa con el aumento del calibre, pero de esta forma se debe ensanchar el lecho debilitando la pieza tratada aún más.

Como si fuese poco se demostró que es imposible adherir o retener el composite a ellos para

elaborar o reconstruir correctamente el muñón. Por estos motivos es que, si bien aún se comercializan, está totalmente contraindicado el uso de

este tipo de postes22. Postes de fibra: Como materiales de alto ME son incapaces de absorber y disipar adecuadamente las tensiones.

Lo contrario sucede con los más “flexibles”, dado que al acompañar la flexibilidad de los tejidos dentarios disiparían los esfuerzos en una mayor superficie

Es así que se llega al advenimiento de la fibra de carbono, marcando un antes y un después en

la vida de los postes intrarradiculares. Por primera vez se obtuvo un material con propiedades mecánicas similares a la dentina,

tomando como premisa que “el poste debe acompañar en forma solidaria la flexión de los tejidos dentarios frente a las cargas”

Si bien fueron un punto de flexión, poseen un inconveniente que los marcan. Son altamente

antiestéticos, ya que su color es invariablemente negro (figura 5).

Sin embargo aún podemos encontrar en los comercios distintas marcas comerciales de los

mismos. Se ha dicho que marcaron un antes y un después, y eso fue por la similitud de las propiedades

mecánicas. Una vez conseguido ese ideal se comenzaron a probar opciones más estéticas y de probada integración con los cementos.

Es así que se llegó a los postes de resina y de fibra de vidrio; que en la actualidad son los más

utilizados (figura 6). 22 Schwartz R, Robbins JW (2005). Post Placement and Restoration of Endodontically Treated Teeth: A Literature Review. J Endod; 30(5):289-301.

Figura 6: Ref: google images


16

Sus principales características positivas son:

• Módulo de elasticidad similar a la dentina (menor rigidez y posibilidad de flexión). • Mejor transmisión de cargas a los tejidos de soporte. • Menor posibilidad de fracaso. • Adhesión e integración al remanente dentario (más adelante se verá que no es tal). • Algunos son translúcidos. • Grandes posibilidades estéticas. • No presentan corrosión. • Fácil remoción.

Figura 7:

Ref: obtenidas de Google images.


17

Composición y propiedades de los postes de Fibra: - Materiales y Transmisión de Cargas: Los Postes Preformados de Fibra (PPF) normalmente se componen de finísimas fibras

unidireccionales pretensadas de Carbono (FC), Vidrio (FV) o Cuarzo (figura 7), en general conglomeradas con una resina del tipo Epoxi a la que se puede añadir resina de Bis-GMA (de mayor afinidad con los cementos resinosos) incluso en algunos casos, están confeccionados en base a dimetacrilatos.

Ésta combinación de elementos proporciona elasticidad comparable a la de los tejidos

dentinarios – entre 18 y 24 Giga Pascal (GPa) junto con adecuadas cualidades mecánicas. La proporción de fibras incorporada está en relación directa con su resistencia mecánica y su

módulo elástico (ME). Los postes de fibra de carbono (FC) presentan promedialmente un ME de 34, los de FV 28 y

los de Cuarzo 24. Entre los metales los que mejor se comportan son el Oro dental (Au) con un módulo de 80 y el Titanio (Ti) con uno de 110 GPa. El Acero Inoxidable (A. Inox.), el Níquel-Cromo (Ni-Cr) y los prefabricados Cerámicos (Zirconio) son extremadamente rígidos, presentando cifras de alrededor de 200 GPa de ME23. De ahí se deduciría que los pernos rígidos metálicos y cerámicos producirían graves fracturas longitudinales, denominadas “catastróficas” por ser en su mayoría intratables.

En los postes fibroadheridos se ha informado la menor posibilidad de producir fracturas

radiculares “in vitro”24 o la menor frecuencia y gravedad de las mismas25; ya que el denominado efecto cuña generado por la presencia de un aditamento intrarradicular de gran rigidez y tenacidad

23 Re D., Cerutti A., Mangani F., Putignano A. Restauraciones Estéticas-Adhesivas Indirectas Parciales en Sectores Posteriores. Ed. AMOLCA 2009. Borer R. E., Britto

L. R., Haddix J. E. Effect of Dowel Length on the Retention of 2 Different Prefabricated Posts. Quintessence Int 2007; 38:173.e 164-168.

24 Rengo S. Importanza dell’interfaccia elastica nel restauro degli elementi dentari trattati endodónticamente con perni di carbonio. G. It. Endo. 1998; Vol.4:216-221.

25 Hayashi M., Sugeta A., Takahashi Y., Imazato S., Ebisu S. Static and Fatigue Fracture Resistances of puplpless Teeth Restored with Post-Cores. Dental Mat 2008;

24:1178-1186.

Microfotografia de poste de fibra de carbono (300x). Indicando en rojo, espesura de las fibras (5µm aprox.)

Microfotografia de poste de fibra de vidrio (300x). Indicando en rojo, espesura de las fibras (12µm aprox.)

Microfotografia de una vista transversal de un poste de fibra de vidrio (270x). Donde se observan las diversas fibras envueltas en matriz resinosa. Figura 7: obtenidas de: Scotti R, Ferrari M. Pernos de fibra. Bases

teóricas y aplicaciones clínicas. Barcelona 2004, España: Masson.

Figura 8:


18

como puede ser, la de los postes, metálicos o de Zirconio. Clínicamente el descementado y la rotura del propio poste serían las causas de fracaso más

frecuentes, seguidos por la falla en el muñón coronario. La fractura radicular sería un hecho raro o escaso.

Sus propiedades anisotrópicas26 indican que con una angulación de fuerzas oblicuas para

valores de carga en función normal, se obtendrían cifras aproximadas a 21 GPa, muy favorables para la disipación de tensiones.

Mc Laren JD. y col. “in vitro”, encontraron franca superioridad de los PPF sobre los de PP de

A. Inox y ninguna fractura27. Retención y Forma: Los postes pueden ser cónicos simples o de doble conicidad, cilíndricos o cilindrocónicos. Los cónicos buscan acompañar la forma del diente ahorrando tejido aunque perdiendo algo de

su capacidad retentiva. Se los responsabiliza de transmitir esfuerzos en cuña28, cosa que no sucedería con los cilíndricos, de mayor capacidad retentiva. En estos últimos la profundización apical puede ocasionar debilitamiento en las paredes radiculares.

Borer RE. y col.29, afirman que con cementos resinosos (más adhesivos que los híbridos) los

postes de doble conicidad serían igualmente retentivos que los cilíndricos. Pueden ser lisos o ranurados transversalmente para la mayor retención del cemento. En ese

caso deben estar bien diseñados y ser de calidad reconocida para evitar roturas. Se puede mejorar la interface cemento-poste tratando la superficie mediante “arenado”30,

“Silanizado” o combinación de ambos. El silanizado resulta superfluo para algunos autores31 y útil para otros32. Algunos postes de C pueden presentarse presilanizados de fábrica.

Se ha descripto que el arenado del poste mejora la retención, en cambio ya se ha probado

también que el tratamiento previo con Ác. Fosfórico es simplemente una descontaminación química de la superficie del mismo.

26 La anisotropía (opuesta de isotropía) es la propiedad general de la materia según la cual cualidades como: elasticidad, temperatura, conductividad, velocidad de

propagación de la luz, etc. varían según la dirección en que son examinadas.1 Algo anisótropo podrá presentar diferentes características según la dirección. La

anisotropía de los materiales es más acusada en los sólidos cristalinos, debido a su estructura atómica y molecular regular.

27 Mc Laren J. D., Mc Laren C. I., Yaman P., Bin-Shuwaish M. S., Dennison J. D., Mc Donald N. J. The Effect of Post Type and Length on the Fracture Resistance of

Endodontically Treated Teeth. J Prosthet Dent 2009; 101:174-182.

28 Cuando una fuerza incide sobre el aditamento protético intrarradicular (el poste en este caso) si este es demasiado rígido (postes metálicos o de Zirconio) no disiparía las tensiones por lo que las transmitiríua en forma lineal al remanente dentario pudiendo producir una fractura longitudinal del fragmento radicular al que se encuentra

cementado. 29 Borer R. E., Britto L. R., Haddix J. E. Effect of Dowel Length on the Retention of 2 Different Prefabricated Posts. Quintessence Int 2007; 38:173.e 164-168.

30 Albashaireh ZS., Ghazal M., Kern M. Effects of endodontic post surface treatment, dentin conditioning, and artificial aging on the retention of glass fiber-reinforced

composite resin posts. J Prosthet Dent. 2010 Jan; 103(1):31-9.

31 Perdigâo J, Gomes G, Lee IK. The effect of silane on the bond strengths of fiber post. Dental Materials 2006; 22: 752-758.

32 Jongsma LA, Kleverlaan CJ, Feilzer AJ. Influence of surface pre-treatment of fiber posts on cement delamination. Dental Materials 2010; 26:901-907.


19

Transmisión de Luz: La llegada de la luz a través del poste es importante. Algunos se presentan como transmisores

idóneos para facilitar el curado. Los avíos son disímiles y los hay de muchas marcas (Bisco, Coltène-Whaledent, Ivoclar-Vivadent) todas aseguran un pasaje efectivo de luz a través de sus PPF. Sin embargo no está garantizado el pasaje de la luz halógena hacia el tercio apical que siempre presenta dificultades33.

Debe considerarse que clínicamente un conducto preparado para recibir este elemento puede medir en promedio de 6 a 9 mm, si a esto se le suma la longitud de la corona, se obtendrían distancias que pueden llegar hasta 20 mm entre la fuente luminosa y el adhesivo. Como resultado, puede presentarse una baja intensidad lumínica en algunas zonas, con la consecuente disminución del grado de conversión, mala calidad e incluso ausencia de la capa híbrida y de los tags de resina (ver figuras 9,10 y 11).

Sin embargo, Lui JL. (1994), demostró que también se puede subsanar esta falta de curado

profundo si se aumenta el diámetro del poste34 consiguiendo mayor retención mecánca. Obviamente entendiendo los riesgos que esto implica.

Resistencia Intrínseca: Se han logrado resultados satisfactorios y en algunos casos las pruebas “in vitro” dan valores a

la fatiga mecánica similares a los del Ac. Inox35. Últimamente se han obtenido espesores de 0.8 mm en su extremo apical (incluso 0.7),

estableciéndose diámetros sustancialmente mayores hacia el extremo coronario. La necesidad de preservar la fortaleza de los mismos lleva a sustentar diámetros exagerados, tornando difícil su uso en dientes estrechos (incisivos inferiores), sobre todo si se los compara con los espesores logrados en colados metálicos.

No todos tienen la misma resistencia mecánica, siendo los de Cuarzo los de mejores

propiedades al respecto: 2200 MPa de Resistencia Flexural (RF) o más. También han surgido postes de FV de muy buena resistencia (mayor a 1500 MPa) pero

concomitantemente ha aumentado su ME a 35 GPa o más (ej. Reforpost de Angelus con 40 MPa). Se describen también postes fabricados con fibra de Zirconio (Fiber/Zr -Dent Fless Fiber Post

Sistem–Brasseler USA) con 52 GPa de ME36. Los fabricantes indican prudencia a la hora de reconstruir perno-muñones sin remanente

coronario, por existir la posibilidad de rotura cohesiva. Lo mismo cabría pensar en donde se ejerzan fuerzas extremas (bruxismo grave o puentes extensos).

33 Roberts H. W., Leonard D. L., Vandewalle K. S., Cohen M. C., Charlton D.G. The Effect of a Translucent Post on Resin Composit Depth of Cure. Dental Mat 2004;

20:617-622.

34 Lui JL. Depth of composite polymerization within simulated root canals using light-transmitting posts. Oper Dent 1994;19:165-8.


20:617-622.


20:617-622.


20

Facilidad de Remoción y Retratamiento: Además de no ser frágiles cómo algunos Sistemas Cerámicos que se fracturaban en pleno

conducto, son fácilmente removibles por medio del fresado37, lo que se presenta como una de sus cualidades más ventajosas. Existen avíos (figura 9) ofrecidos al respecto, aunque también se puede usar una fresa “Largo” de conducto, luego de iniciar el camino con fresa redonda pequeña (la dirección de la misma será guiada por la disposición longitudinal de las fibras).

del poste, y al ir desgastando hacia la periferia se eliminan el riesgo de perforación.

Es de uso muy común en la actualidad los sistemas ultrasónicos de remoción de postes

(Sistema removedor de postes PRS -Analytic/Sybron Dental Specialties, Glendora, CA- con agua; Fresas de diamante -Brassler, USA- para hacer espacio. CT-4 y SP-1 aplicadores ultrasónicos).

A continuación se desarrolla un caso clínico donde se han utilizado tanto fresas como un

cavitador piezoeléctrico38:

37 Rijk W. Removal of fiber posts from endodontically treated teeth. Am J Dent 2000; 13:19B-21B.

38 Cedillo Valencia J. J. Técnica para remover postes de fibra de vidrio. ADM/MAYO-JUNIO 2012/ VOL. LXIX NO. 3. P.P. 142-149

Figura 9: Los fabricantes coinciden en que remover un poste de fibra de vidrio es simple y rápido, por la estructura de los postes, que consisten en estrechas fibras paralelas en una matriz de resina. El paralelismo de las fibras ayuda como guía para las fresas e instrumentación rotatoria, los cuales se colocan en el centro

Figura 10:

A B C

D E F

G H I


21

Radiolucidez: Su composición no es favorable para el control radiográfico por lo cual se han agregado

opacificadores (FC Postec, Ivoclar-Vivadent) y se usan cementos opacificados que denuncian su silueta (Duo LinK, Bisco). Una fina espiga metálica se presenta en Reforpost RX de Angelus para tales fines39.

Estética: El primer poste utilizado estaba realizado en fibra de Carbono de excelentes propiedades

mecánicas pero de color oscuro muy antiestético. Se lo sustituyó por fibras de Vidrio o Cuarzo estableciendo así una de las propiedades más sobresalientes de estos nuevos sistemas: la Estética.

Al eliminar la masa interna oscura de los postes metálicos se mejoran mucho las cualidades

ópticas. Si bien en coronas metalo-cerámicas el efecto es inapreciable, es excelente en las cerámicas sin núcleo.

Fabricación del Muñón Coronario: Esta etapa tan fácilmente resuelta por los colados, siempre es problemática en los

prefabricados. En casos de discrepancia entre los ejes coronario y radicular puede ser necesario cambiar de sistema.

Si bien otra ventaja de la técnica es la rapidez y el menor número de sesiones, la necesidad de

fabricar el muñón en boca conlleva dificultades. Aún cuando los materiales presentan cierta afinidad estructural, la unión poste-resina nunca es fiable. Se deberá procurar que el material envuelva la porción coronaria del poste, (si es posible en todas sus caras). La retención será esencialmente mecánica.

Existen diseños con macro-retenciones a nivel coronario de aristas redondeadas para no

concentrar tensiones en la Resina Conformadora de Muñón (RCM). Para conformar el mismo los fabricantes proporcionan resinas ad-hoc, pero puede usarse cualquier resina microhíbrida o nanoparticulada con una técnica a mano alzada. Los dientes delgados en sentido V-L dificultan este paso.

Los distintos aditamentos como cápsulas para llevar el material, resinas especiales, preformas

con distintas angulaciones y tamaños pueden ser de utilidad pero no son determinantes. La resina debe envolver totalmente al poste especialmente en áreas sometidas a carga, evitando

así la propagación de fuerzas que podrían afectar estructuralmente la unión entre las fibras40.

39 Conceiçâo Nocchi E. Odontología restauradora. Salud y estética. Edit. Med. Panamericana 2º Edicción, 2008.

40 Re D., Cerutti A., Mangani F., Putignano A. Restauraciones Estéticas-Adhesivas Indirectas Parciales en Sectores Posteriores. Ed. AMOLCA 2009. Borer R. E., Britto

L. R., Haddix J. E. Effect of Dowel Length on the Retention of 2 Different Prefabricated Posts. Quintessence Int 2007; 38:173.e 164-168

A)imagen inicial del poste fracturado. B) Remoción del muñon coronario fracturado. C) inicio del trabajo con fresas redondas. D) Muesca realizada con la fresa redonda, se visualiza por tinción el poste y el cemento de fijación. E) Fresa inicial de remoción. F) Profundidad de remoción hasta 1/3 medio. G) Uso de puntas ultrasónicas para remover el resto del poste y cemento. H) Punta ultrasónica de terminación. I) conducto limpio finalizada la desobturacion del poste.


22

No Corroibles: Es una cualidad sobresaliente sobre todo a la hora de pensar en alternativas al tratamiento. La utilización de aleaciones “no nobles” incluye siempre el riesgo de fracaso por fenómenos de

corrosión- expansión-fisura o por fenómenos de pigmentación y decoloración grave. Las aleaciones con contenido de Cobre (Cu) están contraindicadas. Las aleaciones de NiCr o Cromo Cobalto (CoCr) con poder de pasivación anticorrosivo son altamente estresantes por su rigidez (de difícil remoción). Las de Plata-Paladio (Ag-Pd), deben tener suficiente cantidad de metal noble como para no corroerse, generando por tanto problemas de costo.

En el caso de que no se puedan usar aleaciones nobles, el uso de PPF puede ser de primera

elección. Costo y Manipulación: La inserción del poste en una misma sesión y la eliminación de etapas de laboratorio

representan una simplificación de la técnica, esta incide obviamente en los costos del tratamiento. Sin embargo la necesidad de tratar varias piezas simultáneamente, las técnicas de rebasado anatómico o de “condensación lateral” (que serán detalladas más adelante) y sobre todo los complejos cementados adhesivos, pueden hacer variar este panorama.

Sellado Endodóntico: Como todos los postes prefabricados, tienen la ventaja de evitar la contaminación entre

sesiones. El procedimiento adhesivo tendría un valor adicional por el sellado de túbulos de manera relativamente rápida y eficaz.


23

Cementado Adhesivo: La realización del mismo posibilitaría que poste y diente se comporten como un monobloque.

Conceiçâo E.41, establece que el cemento de bajo ME funcionaría también como un favorable “amortiguador” de las fuerzas y propone valores de 8 MPa para el agente cementante.

Al parecer, fijar adhesivamente también podría reflejar una necesidad. En efecto, el poste

prefabricado es circular al corte transversal, por lo que existe la tendencia a rotar frente a las cargas. Si a esto le sumamos su elasticidad42, con la posibilidad de combarse, se comprenderá que el descementado es una de las desventajas más frecuente de la técnica.

Además obtener las condiciones para un “cementado adhesivo intraconducto” se vuelven

sumamente difíciles, pues deben unirse dos superficies disímiles, la dentina hidrófila y el poste hidrófugo. Demarcando que, si no se extreman las precauciones, los adhesivos pueden permitir el pasaje de fluidos por “nanofiltración”43.

Si bien se informan de resultados exitosos tanto “in vitro” como “in vivo”44, Algunos estudios

señalan problemas relevantes. Existe un “factor C” muy desfavorable (figura 9, 10, 11) que genera altos valores de stress de

contracción de hasta 800 veces más que las preparaciones de una superficie. La alteración del colágeno al envejecer45 y la desfavorable dentina intertubular (situación que empeora cuanto más a apical nos desplazamos) son otros de los aspectos a superar. A esto se suma la dificultad para eliminar el Ác. Fosfórico (H3PO4) de las paredes, la activación de enzimas latentes (Matrix-Metal-Proteinasas MMPs) por el bajo pH 46 y la imposibilidad de eliminar innumerables residuos como restos de gutapercha, cemento (figura 8), eugenol, fenoles, oxígeno del Hipoclorito de Sodio (NaClO) y barrillo dentinario47.

A lo anterior hay que sumarle la complejidad de las distintas zonas radiculares a adherir, siendo

la zona apical la más comprometida por: 41 Roberts H. W., Leonard D. L., Vandewalle K. S., Cohen M. C., Charlton D.G. The Effect of a Translucent Post on Resin Composit Depth of Cure. Dental Mat 2004;

20:617-622.

42 Bertoldhi A. Postes Radiculares de Base Orgánica: Ventajas y Limitaciones. RAOA 2005; vol 93, n°1:65-73.

43 Bresci L., Mazzoni A., Ruggeri A., Cadenaro M., Di Lenarda R., De Steffano Dorigo E. Dental Adhesión Review: Aging and Stability of the Bonded Interface.

Dental Mat 2008; 24:90-101.

44 Dallari A., Rovatti L., Dallari B., Masson P. N. Translucent Quartz-Fiber Post Luted “in vivo” with Self-curing Composite Cement: Case Report and Microscopic

Examination at Two-years Clinical Follow-up. J Adhes Dent 2006; 8:189-195.

45 Bresci L., Mazzoni A., Ruggeri A., Cadenaro M., Di Lenarda R., De Steffano Dorigo E. Dental Adhesión Review: Aging and Stability of the Bonded Interface.

Dental Mat 2008; 24:90-101.

46 Pirani C., Chersoni S., Foschi F., Piana G., Loushine R. J., Tay F. R., Prati C. Does Hybridization of Intraradicular Dentin Really Improve Fiber Post Retention in

Endodontically Treated Teeth?. JOE, Dic. 2005; vol. 31, n°12.

Bresci L., Mazzoni A., Ruggeri A., Cadenaro M., Di Lenarda R., De Steffano Dorigo E. Dental Adhesión Review: Aging and Stability of the Bonded Interface. Dental

Mat 2008; 24:90-101

47 Hagge M., Wong RD., Lindemuth JS. Retention of posts luted with phosphate monomer based composite cement in canals obtured using a eugenol sealer. Am J Dent

Dec 2002; 15(6):378-82.


24

• Menor control visual de las maniobras clínicas. • Mayor contaminación de las paredes y así menor eficacia adhesiva. • Menor grado de polimerización por deficiente fotoactivación. • Mayor influencia del factor C.

Figura 12: Comparación de las interfaces dentina-cemento de resina y poste de fibra cuando se utilizan los cementos Relyx Unicem™ y ParaCem™ en una sección del tercio cervical. 1a y 1b: D= dentina radicular, G= restos de gutapercha, RU= Relyx Unicem, PC= ParaCem. En el centro se puede observar el poste de fibra de vidrio (FP). 1c y 1d: Se puede apreciar la separación entre la dentina radicular y la resina de cementación, en ambos grupos. También se observa en la imagen 1d una zona homogénea compatible con la capa híbrida de 2 μm de grosor (flecha blanca) 1e y 1f: Se observa claramente la separación entre la dentina y la resina de cementación y la capa híbrida (HL) en la imagen 1f. Además es posible apreciar la estrecha unión entre el cemento de resina y el poste de fibra, sin interfaces entre ellos. Valenzuela Aránguiz V, Zamorano Pino X, Wagner

Hitschfeld S, Tapia Silva JR.

Formación de capa híbrida al cementar postes metálicos y

de fibra de vidrio en dientes tratados endodónticamente.

Figura 11: “ESTUDIO COMPARATIVO DE LA LIMPIEZA DE LAS PREPARACIONES PARA ANCLAJE INTRARRADICULAR, MEDIATAS E INMEDIATAS”

GOLDBERG, FRAJLICH, BALZANO Y COL. ENERO / MARZO 2004 RAOA, V92 N1


25

Figura 13: Comparación entre las interfaces de dentina, resina de cementación y poste de fibra con los cementos Relyx Unicem™ ay ParaCem™ en una sección del tercio medio radicular. 2a a 2f: Se hace evidente la separación entre la resina de cementación y la dentina radicular con ambos cementos en estudio, no evidenciándose ninguna estructura compatible con la capa híbrida. No obstante, se aprecia una unión muy estrecha entre resina de cementación y poste de fibra. Valenzuela Aránguiz V, Zamorano Pino X, Wagner

Hitschfeld S, Tapia Silva JR.

Formación de capa híbrida al cementar postes

metálicos y de fibra de vidrio en dientes tratados

endodónticamente.

Figura 14: Comparación entre las interfaces de dentina, resina de cementación y poste de fibra con los cementos Relyx Unicem™ y ParaCem™ en una sección del tercio apical radicular. 3a a 3f: Se hace mas evidente la interface o brecha entre la dentina radicular y los cementos de resina, con ambos materiales, aunque la unión entre poste de fibra y resina de cementación es muy estrecha Valenzuela Aránguiz V, Zamorano Pino X,

Wagner Hitschfeld S, Tapia Silva JR.

Formación de capa híbrida al cementar postes

metálicos y de fibra de vidrio en dientes tratados

endodónticamente.


26

Otros factores importantes que generan trabas en la adhesión son los irrigantes endodónticos

utilizados: (cuadro 1)

• Compuestos fenólicos como el eugenol afectan gravemente la formación de la capa híbrida aunque se ha demostrado que el mismo es tiempo dependiente. Tanto menor será el efecto cuanto más tiempo haya transcurrido del momento de la endodoncia.

• Alcohol y Clorhexidina presentan grandes ventajas: previenen la formación del barro dentinario, eliminan detritos, lubrican y descontaminan.

• Hipoclorito de sodio debería evitarse por ser muy oxidante. • Deberían evitarse las técnicas de autograbado ya que no se realiza un lavaje del ác.

acondicionador asociado a los mismos.

Por ello es que se muchos recomiendan, dependiendo de la aplicación de un protocolo de grabado y lavado o de autograbado48 con fuerte descenso del pH, utilizar: Clorhexidina al 2% para controlar las Matrix Metalo Proteinásas (MMPs) presentes en los canalículos dentinarios. Colateralmente tendría efecto antiséptico y favorecería el proceso de adhesión (recordar que no conviene asociar hipoclorito de sodio con Clorhexidina por la posibilidad de formación de precipitados y tinción de las paredes dentinarias).

La dentina se altera estructuralmente luego de cierto tiempo de realizado el tratamiento

endodóntico. La matriz colágena se degrada progresivamente49 volviéndose menos densa después de 3 a 5 años, perdiendo integridad estructural entre 6 a 9 años y desapareciendo parcialmente entre los 10 y 12 años; clara evidencia de actividad colagenolítica.

Dada la posibilidad de transformación del colágeno, por envejecimiento50, algunos estudios

recomiendan colocar el poste lo antes posible, incluso en la propia sesión de obturación endodóntica para trabajar sobre un sustrato adhesivo todavía sin alterar.

48 Borgia E. Selección del procedimiento terapéutico restaurador: enfoque filosófico y científico-técnico de una inquietante decisión. Anales del 2do Congreso Inter. de

SUODIB. Jun 2009;59-61

49 Ferrari M et al (2004). collagen degradation in endodontically trated teeth after clinical function. Jdent Res; 83(5):414-419.

50 Tay FR, Pashley DH, Yiu CKI et al. Factors contributing to the incompatibility between simplified-step adhesives and self cured or dual-cured composites. Part I

Single-step self-etch adhesive. J Adhes Dent 2003; 5:27-40.

Cuadro 1: Distintas sustancias recomendadas como lavajes durante la instrumentación complementarias de la limpieza al finalizar ésta Obtenido de teóricos Cátedra de Clinica Integral Adultos UBA 2008. Irrigantes durante la preparación del lecho:

• Agua • Alcohol • Soluciones de CHX 2% • EDTA al 17% • EDTA y Cloruro de Benzalconio en H2O

Limpieza posterior a la instrumentación:

• Agua con detergente • EDTA al 17% • EDTA con Cloruro de Benzalconio • EDTA alternada con Hipoclorito de Sodio al 2% • CHX 2% • Pastas limpiadoras mezcladas con CHX 2% • Ác. Fosfórico al 37%


27

Otro aspecto refiere al acceso de la luz de curado hacia el fondo del conducto, siempre limitado

o disminuido pese al uso de postes “transmisores” lo cual disminuye francamente la posibilidad de activación física.

Ferrari et al. (2002, figura 12), estudiaron la capacidad de foto polimerización de tres sistemas adhesivos dentro del conducto tratado endodónticamente, demostrando una deficiente polimerización, una brecha continua entre el cemento de resina y la capa híbrida, además de detectar diferencias entre las distintas paredes del mismo conducto51. Estos hallazgos difieren con los encontrados por otros autores quienes al utilizar postes de fibra (Aesthetic-Plus Post) observaron la formación de capa híbrida y tags en ambas paredes del conducto, describiendo sin embargo una formación deficiente en las zonas más apicales de éste52.

En un estudio “in vitro” usando premolares humanos53, se estableció que la remoción del

barrillo (mediante EDTA e NaClO) y la llegada de la luz al conducto (mediante guías de luz), resultaron muy importantes a la hora de otorgar valores de adhesión (de hasta 17.2 MPa).

La necesidad de un curado químico efectivo deberá tener en cuenta la posibilidad de

antagonismo entre catalizadores y primers acídicos para sistemas de un solo paso54. Este problema

51 Ferrari M, Grandini S, Simonetti M, Marticelli F, Goracci C. Influence of a microbrush on bonding fiber post into root canals under clinical conditions. Oral Surg

Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2002;94:627-31.

52 Vichy A, Grandini S, Ferrari M. An SEM evaluation of several adhesive systems used for bonding fiber posts under clinical conditions. Dent Mater, 2002; 18:495-

502.

53 Wu H., Ayayashi M., Okamura K., Koytchev EV., Imazato S., Tanaka S., Sano H., Ebisu S. Effects of light penetration and smear lsyer removal on adhesion of post-

cores to root canal dentin by self-etching adhesives. Dent Mater. 2009 Dec; 25(12): 1484-92.

54 Tay FR, Pashley DH, Yiu CKI et al. Factors contributing to the incompatibility between simplified-step adhesives and self cured or dual-cured composites. Part I

Capa Híbrida obtenida en: A) Tercio cervical. B) Tercio medio. C) Tercio apical. Grandini S., Sapio S., Simonetti M. Use of anatomic post

and core for reconstructing an endodontically treated tooth: a

case report. J Adhes Dent 2003; 5:243-7.

Figura 15:

C

B A


28

también incluye el bajo pH de los primers adhesivos, los cuales inhiben la acción de la amina terciaria de algunos cementos de autocurado o duales.

Los adhesivos autograbantes, o incluso los más recientes cementos resinosos autograbantes,

son mucho más limitados al procurar adhesión sobre la dentina de un lecho para poste. Es por ello que los sistemas que presenten componentes por separado (ácido, Primer, adhesivo) son de elección para el tratamiento del sustrato55.

En algunos cementos la reacción de polimerización a veces puede ser muy prolongada y se

demoran en adquirir todas sus propiedades (el fresado inmediato puede perjudicar la adhesión). Por otro lado su lento curado disminuye el stress de contracción lo que significa una ventaja en el difícil escenario del conducto.

En una técnica experimental56 para reducir el factor “C” y el estrés de contracción, se utilizó un

cementado en dos pasos (un primer paso en paredes aisladas con teflón) y se obtuvo una disminución de la capa de cemento con una mejora del 60 % en la adhesión. Una de las técnicas más utilizadas de rebasado del conducto.

Grandini S. y col.57, describen el “rebasado anatómico” del poste para disminuir el laminado de

cemento con los mismos propósitos. Demiyúrek EO. y col58, estudiaron diferentes tipos de tratamiento dentinario: NaClO al 5%,

Etanol, Etil Acetato Acetona, Based Cleansing Agent - Sikko Tim-, EDTA 17 %, Ác. Ortofosfórico 37%, Ác. Cítrico 10%, relacionando el tratamiento con el éxito de una capa híbrida satisfactoria (el mejor resultado se obtuvo con la solución Sikko Tim). Esto ilustra lo trabajoso de la técnica en donde cada paso puede ser definitorio.

Como hemos visto, la técnica adhesiva es extremadamente compleja y muy sensible a error.

Los resultados obtenidos por diferentes investigadores son contradictorios y abarcan todo el espectro de la maniobra59.

Sin embargo luego de un estudio detallado, se pueden nombrar cuatro recomendaciones: 1.- Usar un sistema con una “capa hidrófuga” segura (de preferencia sistemas de múltiples

pasos), para evitar el trasudado osmótico (Water Trees). 2.- Prolongar los tiempos de fotocurado. 3.- Utilizar soluciones inhibidoras de las MMP (Clorhexidina). 4.- Usar técnicas imprimadoras activas (como micro brush e incluso impulsos eléctricos). Existe una tendencia general hacia sistemas que aseguren el curado aún en condiciones de

ausencia de luz de la unidad de curado. Para eso, como se verá más adelante, se sugieren los Ionómeros Híbridos de menores propiedades mecánicas y adhesivas, pero siempre efectivos para endurecer en la profundidad del conducto. Single-step self-etch adhesive. J Adhes Dent 2003; 5:27-40.

55 Bertoldi H. (2012). Rehabilitación posendodontica. Base racional y consideraciones estéticas. Ed Panamericana Cap 7; 220-221.

56 Jongsma L. A., Bolhuis P. B., Pllav P., Felzer A. j., Kleverlaan C. J. Benefits of a Two-Steps Cementation Procedure for Prefabricated Fiber Posts. J Adhes Dent

2010; 12:55-62.

57 Grandini S., Sapio S., Simonetti M. Use of anatomic post and core for reconstructing an endodontically treated tooth: a case report. J Adhes Dent 2003; 5:243-7.

58 Demiryürek EO., Kúlünk S., Saraç D., Yüksel G., Bulucu B. Effect of different surfaces treatments on the push-out bond strength of fiber post to root canal dentin.

Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol Endod. 2009 Aug; 108(2):e74-80.

59 Bonfante E. A., Pegoraro L. F., Góes M. F., Carvalho R. M. SEM Observation of the Bond Integrity of Fiber-Reinforced Composite Posts Cemented Into Root

Canals. Dental Mat 2008; 24:483-491.


29

Postura recomendada: Como hemos estado viendo, muchos trabajos de investigación suguieren que la retención del

poste es más micro y macromecánica que puramente adhesiva. En este sentido se puede intentar aumentar la retención del medio cementante al poste por medio de micro arenado (óxido de Al 50µ a 60-80 PSI). También podría lograrse mediante el silanizado del poste, aunque sobre éste tema hay posturas encontradas; ya que la fabricación industrial de los postes maximiza la polimerización de sus componentes (resina epoxi + fibras) por lo que no quedan cadenas libres expuestas.

Por lo expuesto se entiende que hay que buscar postes que tengan el correcto tratamiento de

fábrica para poder atender a los requerimientos adhesivos buscados. Aún así, adherir e integrar el poste a la raíz dentaria y formar el monobloque con ella, para

mejorar el rendimiento de ambas estructuras, justificarían todos nuestros esfuerzos para conseguir adhesión al momento de la fijación.

Este objetivo implica conocer todos los pasos y las variables en cada uno de ellos en los cuales

la técnica es absoluta y no admite errores. Sin embargo es posible un camino alternativo con procedimientos más convencionales.

Es así, que desde hace algunos años en varios servicios universitarios y basándose en la

evidencia científica, se están usando (para fijar postes de base orgánica), Ionómeros modificados con resinas con resultados clínicos muy alentadores.

Este tipo de fijaciones semiadhesivas se basan en los estudios que marcan que la retención está

dada en su mayoría en forma micro y macromecánica. Es una técnica simplificada, con menos pasos y asegura resultados predecibles; además la

humedad intraconducto (poca) no genera inconvenientes. Sin embargo, procediendo de esta forma nos encontramos con 2 inconvenientes probados:

problemas con la resistencia a la flexión y a la fatiga y poca adhesión del poste al medio cementante.

El primero es un problema subsanado por los fabricantes ya que, como vimos antes, se fabrican

elementos de muy alta resistencia a la flexión y la fatiga. O una opción sería utilizar postes metálicos como muchos autores recomiendan para el sector posterior.

Des-adaptación a las Paredes: El descementado: Problema propio de los sistemas prefabricados, provoca reacciones indeseables. Un espacio

importante entre pared y poste con una gruesa capa de cemento, trae consigo una gran contracción volumétrica y resulta contrario al principio de las “juntas adhesivas” (mejor performance con espesores pequeños).


30

La adaptación a las paredes debe ser proporcional a la palanca extrarradicular y deben utilizarse mecanismos compensatorios en caso de existir zonas de inadaptación. Debe procurarse un calibrado cuidadoso usando fresas no excéntricas, de buen corte y sin realizar movimientos laterales.

Se ha descrito el descementado accidental al retirar el provisorio, lo cual sugiere fallas en el

operador (fresado inmediato en cementos de reacción lenta, errores de manipulación, etc). En estos casos el recementado luego de una limpieza cuidadosa puede lograr buenos resultados60. Sin embargo cuando las causas son más profundas e implican problemas de inadaptación, de polimerización, o por la deformación elástica propia del poste, deberán promoverse otras medidas como optar por pernos colados.

Los problemas de inadaptación se pueden minimizar con: 1- Postes Múltiples.- En conductos amplios o acintados es posible colocar dos y hasta tres

postes de forma de compensar la discrepancia anatómica 2- Postes Accesorios.- Algunos avíos comerciales proporcionan “postes complementarios”

de menor tamaño61 para rellenar los espacios, según técnica descrita como de “condensación lateral”62. Debemos hacer hincapié que esto no debe tomarse como tal ya que los postes no son depresibles y las fuerzas ejercidas podrían ser lesivas y provocar fisuras. Su inserción debe ser absolutamente pasiva (figura 13).

En las figuras y la fotografía se ven distintas disposiciones de postes principales y accesorios,

en conductos de formas disímiles.

60 Ferrari M., Vichi A., Grandini S. – Efficacy of different adhesive techniques on bonding to root canal walls: A SEM investigation. Dent Mater, 17:422-429, 2001.

61 Porciani PF., Grandini S., Papacchini F., Goracci C., Ferrari M. The fit of two fiber posts into the root canal space enlarged with rotary NiTi files at four different

levels. IDSA 2006.

62 Bauman M.A., Beer R. Endodoncia. Edit. Elvesier. España, 2da ed. 2008. Págs. 275-260.

Figura 16:

Ref: Dibujos de autoría propia. Fotografía obtenida del catálogo online de Angelus, reforpost.


31

Este empleo de postes accesorios más uno principal otorga las siguientes ventajas:

• Se reduce el espesor del medio cementante resinoso con la consiguiente disminución de problemas asociados a las tensiones de polimerización y fallas adhesivas.

• Se refuerza mecánicamente la raíz. • Aumenta la traba mecánica. • Se consigue un muñón de mejores propiedades físicas. • No hay necesidad de instrumentar con fresas para adaptar el poste en las porciones

medias y coronarias. Se evita así el desgaste de dentina en la zona apical. 3-Rebasado Anatómico.- Técnica descrita por Grandini y Sapio, desarrollada para controlar

el estrés de contracción. A continuación se ven algunas de las fotografías propias de la técnica de dicho trabajo63 (figura 14).

63 Grandini S., Sapio S., Simonetti M. Use of anatomic post and core for reconstructing an endodontically treated tooth: a case report. J Adhes Dent 2003; 5:243-7.

Pasos abreviados de la técnica propuesta por Grandini y Sapio de rebasado anatómico (citado al pie de página):

a) Rx Preoperatoria. b) Colocacion de un

separador en el conducto, glicerina.

c) Confeccion de un rebasado en composite del poste seleccionado fuera de boca.

d) Inserción del mismo en el lecho dentario y extracción para posterior polimerización extrabucal.

e) Poste ya cementado ya con muñón.

Figura 17:

a

d

c

b


32

4-Técnicas Indirectas.- Algunos fabricantes (Ángelus) ofrecen avíos que permiten realizar postes de forma indirecta en el laboratorio. Manteniendo el poste madre, se rellena con fibra y resina los espacios abiertos utilizando incluso postes accesorios.

5-Técnicas Semidirectas- Realizando un molde y contramolde mediante silicona de adición

se puede construir en la misma sesión el poste-muñón de buen calce y en una sola pieza. 6-Técnicas Asistidas por Ordenador -CAD-CAM.- Están en desarrollo y se espera

mantener las cualidades mecánicas obteniendo excelente ajuste y poste muñón de una pieza por las técnicas de fresado.

Peng Liu y col.64, describen un Poste de Fibra fresado (a partir de un patrón de acrílico) mediante técnica CAD CAM para un caso de desfavorable adaptación. El método produce un poste-muñón de una sola pieza logrando excelente adaptación y una delgada película de cemento (teoriza que podría no ser necesario el cementado adhesivo).

64 Peng Liu, Xu-L. iang Deng, Xin-Zhi Wang. Use of a Cad/Cam-Fabricated Glass Fiber Post and Core to Restore Fractured Anterior Teeth: A Clinical Report. J.

Prosthet Dent 2010; 103: 330-333.

e


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ALGUNAS CONSIDERACIONES IMPORTANTES REFERIDAS AL USO DE PPF:

En restauraciones parciales (Ej.: clase II de Black) la acción envolvente de la resina conforma

fácilmente la superficie receptora de la restauración. No así en las restauraciones coronarias totales donde es conveniente tomar en cuenta algunas consideraciones:

1º.- En dientes delgados o con altos requerimientos estéticos, realizar el tallado coronario

completo (o casi) “antes de cementar el poste”. La recomendación usual del fabricante de cementar el poste y luego tallar la corona, puede

dificultar el correcto posicionamiento en sentido mesio-distal o vestíbulo-lingual. Además impide apreciar el espesor de las paredes debilitadas por el tallado (usualmente la vestibular). Por otro lado también complica el cambio de estrategia (habría que fresar el poste ya cementado).

2º.- Si el poste no refleja buena adaptación en el tercio coronario se puede recurrir a técnicas de

postes accesorios y/o de rebasado anatómico (figura 15). El objetivo es disminuir el espesor final del cemento para que actúe correctamente como junta adhesiva. También podría optarse por técnicas indirectas.

3º.- Es conveniente evitar la transmición de vibraciones durante el pos-cementado inmediato.

Por lo tanto será conveniente realizar el corte del poste antes de cementarlo, por lo menos en las tres cuartas parte del espesor. También conviene realizar la conformación del muñón coronario de forma previa (evita vibraciones y facilita la manipulación). Conceiçâo lo describe en las técnicas directas, semidirectas e indirectas.

4º.- Una vez concluido el tallado del muñón coronario debe realizarse la cementación con el

sistema que consideremos conveniente. Si dudamos de la rapidez de polimerización del sistema se puede diferir el tallado final para la sesión siguiente. Es conveniente esperar algunos minutos de

Figura 18: Ejemplo de los dos casos mensionados en el párrafo de arriba:

A) Rebasado anatómico del PPF (Grandini y Sapio). B) Refuerzos accesorios, catálogo online de Angelus.


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latencia para realizar el tallado del conjunto PPF remanente dentario (muñón final). Como regla para los cementos de ionómero vítreo es conveniente aguardar entre 7 a 10 minutos para que el cemento adquiera sus propiedades mecánicas mínimas

5º.- Preparación del Poste. El poste se adecuará siguiendo las indicaciones del manual

procurando previamente una estricta limpieza y descontaminación. Dado que la unión química no se puede estimar como predecible pueden utilizarse optimizadores de tipo micromecánico (arenado, Peróxido de Hidrógeno) o macromecánicos.

6º.- Fase Dentaria. Si se utiliza un sistema resinoso (ej. One-Step + Duo Link-Bisco), y se

indica el uso de grabado ácido, el lavado del mismo deberá ser profuso, con jeringas y suero fisiológico. Es conveniente utilizar Clorhexidina al 2%, 2 min., por su triple acción benéfica (inhibidora de la reacción de las MMP, antiséptica y promotora de la adhesión).

7º.- Si se decide utilizar un adhesivo de fotocurado, se podrá utilizar el poste como transmisor e

inductor del curado. Igualmente se puede considerar este paso como crítico y convendrá prolongar la exposición a la luz con y sin poste. También, el uso de un adhesivo dual o la utilización de “Nuevos Sistemas Resinosos” es adecuada.

Los adhesivos de pasos múltiples siguen siendo más fiables por su posibilidad de disponer de

un laminado impermeable que impide tanto la acción deletérea del pH sobre los componentes enzimáticos, como el pasaje osmótico de la humedad. Los sistemas deberán tener potente acción química de autocurado, con rápida adquisición de propiedades mecánicas. Debe recordarse su incompatibilidad con los sistemas autograbables acídicos y siempre deberá evitarse el cruzar adhesivos y cementos de distintas marcas.

8º.- Si se desean simplificar los pasos pueden utilizarse cementos de menores cualidades

mecánicas o adhesivas pero de curado siempre seguro y resultados adecuados: Los nuevos sistemas resinosos, que prescinden del grabado y del adhesivo, en general son de

menor capacidad adhesiva que los Sistemas Resinosos Tradicionales, pero obtienen seguro endurecimiento y reducen significativamente las maniobras, (Ej.: Bis Cem, Multi Link Sprint, U-100).

Los Ionómeros Híbridos, son de menores propiedades mecánicas y adhesivas, pero de fácil

manipulación y seguro endurecimiento (Ej: Meron Plus - Voco). 9º.- Aplicación del Cemento: Si bien en algunos casos se aplica únicamente sobre el poste

(Panavia)65, es conveniente evitar la formación de lagunas o burbujas usando lentulos o jeringas “Centrix” de extremo fino. La tixotropía de los cementos de nueva generación no provocaría complicaciones de posicionamiento. Para algunos autores el lentulo podría romper la capa híbrida (Lanata et al, 2002). Otros operatoristas pregonan que el posicionamiento del cemento intraconducto con lentulos aceleraría la polimerización de cementos químicos o duales; pero carecen de base científicas dado que la literatura científica al respecto, indica todo lo contrario.

65 Bertoldi A. Postes Radiculares de Base Orgánica: Ventajas y limitaciones. RAOA 2005; vol 93, n° 1:65-75.


35

CONCLUSIONES: • La efectiva fijación de un poste depende esencialmente de su adaptación a las paredes

y del efecto traba-fricción y no necesariamente de la adhesión propiamente dicha. • Un poste que se pretende fijar exclusivamente por acción el cemento y con importante

discrepancia espiga-raíz, inevitablemente concluirá en fracaso, por falta retención o por resistencia.

• Los procedimientos de cementado suelen resultar costosos, por lo que dependen del

clínico evaluar la relación la relación costo-beneficio de su empleo. • La evidencia científica indica que las investigaciones avanzan hacia la seguridad en el

mecanismo de curado y hacia la simplificación de los pasos técnicos, aunque “sacrifique” el ideal teórico de la adhesión.

• Por sus características de universalidad, aún hoy, los sistemas colados siguen siendo

patrón de referencia. No obstante ello, los PPF se están usando en rehabilitaciones simples y complejas y es en la práctica clínica donde se han ganado su lugar de manera legítima.

• En tanto se observen sus indicaciones precisas los postes prefabricados de fibra son

una alternativa válida a los clásicos colados. La posibilidad de sustituir estas aleaciones (muchas veces costosas), de no corroerse, de removerse en minutos y ser estéticos, le han otorgado un legítimo lugar en los procedimientos restauradores.

• En medida que sigan mejorando sus propiedades físicas, manipulación y se simplifiquen las técnicas de cementado, seguramente sus indicaciones para ser utilizados en la práctica seguirán ampliándose.

• Sería necesario la realización de estudios prospectivos a largo plazo para comprobar si el paradigma de la flexibilidad es un efecto determinante o si solo significa una sobrevaloración de las experiencias realizadas hasta el momento en laboratorio.

• Existe gran expectativa acerca de las técnicas indirectas -por ejemplo las asistidas por ordenador- en cuanto a la mejora sustancial de sus cualidades.


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Anexo:

Casos

Clínicos


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Casos Clínico 1:

Fotografía preoperatoria de pieza 4.6.

Fotografía con la preparación dentaria finalizada, lista para recibir el cementado de los postes.

Tallado finalizado a mayor aumento.


38

Prueba de los postes en los conductos radiculares desobturados.


39

Colocación del adhesivo sobre la superficie del poste seleccionado. No se polimeriza.

Cementado de los postes con resinas compuestas duales.

Muñón completamente terminado en Composite A1


40

Caso Clínico 2: A continuación se seleccionan fotografías de un caso similar al anterior, donde se colocaron dos postes metálicos en la pieza 2.7.


41


42

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