Fractura de los metacarpianos y falanges de la mano

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Heridas

Fracturas de los Metacarpianos y Falanges de la mano

DR M. TORRES VAZQUEZ


Traumatismos de mano y muñeca causa mas frecuente en Urgencias

Las fract. de Falanges 50% de las de Muñeca y Mano

El 85% de las fracturas son de tratamiento ortopédico

Barton: La duración media de la baja laboral es de 4.3 a 8.4 semanas

2 picos de incidencia:

* Deportistas en 3ª década de la vida

* ACIDENTES LABORALES

Según sexo: Hombres > mujeres

FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Y FALANGES DE LA MANO

EPIDEMIOLOGIA



• Caídas casuales

• Contusiones directas (fracturas transversales o conminutas)

• Torsiones bruscas

• Accidentes de trafico

MECANISMO LESIONAL


CLINICA

El diagnóstico de sospecha debe ser clínico

– Dolor

– Impotencia funcional

– Tumefacción

– Deformidad



EXPLORACIÓN

• Exploración básica

– Estado vascular

– Situación neurológica (sensitiva y motora)

– Lesiones tendinosas acompañantes

– Abierta o cerrada




PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Sólo radiología

– Un correcto estudio radiológico debe incluir 2 proyecciones anteroposterior y perfil, junto a una oblicua de la mano en las fracturas de los metacarpianos.



PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Radiología normal dedos

– Siempre frente y perfil aislado del dedo

– Puede ser necesaria en algunos casos una oblicua



TIPOS DE TRATAMIENTO

Ortopédico

Quirúrgico: Abierto RAFI

Cerrado RCFI


Obtener la consolidación de la fractura

Conseguir una buena reducción de la superficie articular

Evitar angulaciones y rotaciones que originan déficit importantes

Evitar los tres enemigos de las lesiones de las manos.

*EDEMA

*ADHERENCIAS

*RIGIDECES

Swanson: “Las lesiones de la mano pueden complicarse por falta de tratamiento, por tratamiento excesivo o por tratamiento incorrecto”


OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO



Localización:

Intraarticular

Extraarticular

Presencia de conminción

Desplazamiento, acortamiento y rotaciones

Asociación con otras lesiones:

Otras fracturas

Lesiones de tejidos blandos

FACTORES A CONSIDERAR EN EL TRATAMIENTO



FRACTURAS DE LOS METACARPINOS

• Fracturas de la diáfisis de los metacarpianos 2º a 5º

– Las podemos clasificar en 3 grupos: transversales, oblicuas y conminutas

– En lesiones transversas se considera que una angulación superior a los 30º en el dedo meñique y de 20º en cualquiera de los otros dedos es de indicación de reducción y en muchas ocasiones quirúrgica

– En las fracturas oblicuas la malrotación es una complicación mal tolerada, una rotación de 10º puede provocar una superposición de los dedos de 1,5 cm

TIPO DE FRACTURAS




• Fracturas de la diáfisis de los metacarpianos 2º a 5º

Fragmento distal en flexión palmar por T flexores, interóseos y lumbricales

Fragmento proximal no se desplaza o lo hace a extensión por los extensores

Los interóseos inducen en el fragmento distal rotación cubital en 2º y 3º y radial en 4º y 5º (explorar dedos en flexión) y acortamiento en las oblicuas y espiroideas

TIPO DE FRACTURAS




• Fracturas de la base de los metas 2º a 5º

– La afectación aislada del 2º y 3º metacarpiano son raras debido a la escasa movilidad de esta articulación.

– Fundamental no pasar desapercibida una Luxación C/MT mas frecuentes 2 y 3

*Proyección L de la mano

*Reducción y yeso ¾ semanas

*Pueden necesitar ttº Q

– Las fracturas de la base del 5º meta son las mas frecuentes(Baby Bennet) por tracción del EUC, ECC o CP

*extraarticulares ---- TTº ORTOPEDICO

*fracturas-luxación(por tracción del ECC o CP)Ttº Q

TIPO DE FRACTURAS




TIPO DE FRACTURAS




• Fracturas del cuello y cabeza

de los metas 2º a 5º

– Es la típica fractura del boxeador, suele afectar al 4º y con mayor frecuencia al 5º metacarpiano

– Se producen cuando con el puño cerrado la articulación metacarpofalángica golpea un objeto sólido

– No existe un consenso en el tratamiento de estas fracturas que va desde la inmovilización a la cirugía abierta

– El paciente presenta una falta de prominencia de la cabeza del metacarpiano, un déficit de movilidad y algunas veces una malrotación

– El tratamiento inicial consiste en la reducción mediante la maniobras de Jass, con la MCF en flexión se ejerce presión longitudinal sobre la F1 que contacta y reduce la desviación del fragmento distal del metacarpiano

TIPO DE FRACTURAS




• Fracturas de la cabeza de los metas 2º a 5º Son raras y suelen ser intraarticulares, se asocian con frecuencia a

luxaciones y su tratamiento cuando están desplazadas es quirúrgico, con reducción abierta y osteosíntesis

TIPO DE FRACTURAS



Varios trazos: trasversas, oblicuas cortas o largas, espiroideas, conminutas

Acortamiento, angulacion y rotación ALTERACION DE LA FUNCION

ROTACION la mas grave ( explorar dedos en flexión)

Fracturas múltiples siempre quirúrgicas

FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS

TRATAMIENTO



No desplazadas o poco desplazadas o acortadas mínimamente:

TRATAMIENTO ORTOPEDICO

Férula posterior:

Muñeca en posición funcional ( 30º-40º fd)

MF 80º fp

Sindactilia radio adyacente

Duración tres semanas


TRATAMIENTO



Fractura desplazadas reducibles:

TRATAMIENTO ORTOPEDICO

reducción y yeso completo moldeado:

Mismas características de la férula

3 puntos de apoyo:

Dorsal a la altura del foco Uno extremo proximal del meta Uno extremo distal del meta

FRACTURAS DE LOSMETACARPIANOS

TRATAMIENTO


TRATAMIENTO





Fractura desplazadas no reducibles, inestables, múltiples, abiertas y asociadas a lesiones partes blandas:

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Agujas de kirchner intramedulares

Tornillos interfragmentarios

Placas

TRATAMIENTO




– Gracias a los movimientos compensadores, el pulgar tolera mejor que otros dedos las deformidades residuales

– Fracturas del primer metacarpiano, las que afectan a la cabeza son raras y requieren un tratamiento quirúrgico

– Fracturas diafisarias, son raras al no existir una fijación firme en su base, las fracturas conminutas suelen asociarse a traumatismos severos con importante lesión de partes blandas. Si son más frecuentes las fracturas epibasales, afectan a la metafisis proximal del hueso, la reducción cerrada de las misma es sencilla mediante tracción, se reserva el tratamiento quirúrgico cuando la angulación dorsal es mayor de 20º

FRACTURAS DEL PRIMER DEDO



– Fracturas de las falanges, se suelen producir por traumatismos directos y su tratamiento no varia del resto de las falanges. Son frecuentes los arrancamientos óseos de la base de la F1 secundarios a lesiones ligamentosas que si están desplazados precisan una solución quirúrgica




Fractura de la base del primer metacarpiano

– Fractura de Bennett, descrita en 1882, es en realidad una fractura-luxación, la base del metacarpiano sufre una subluxación radial, proximal y dorsal por tracción del tendón abductor largo del pulgar, el fragmento cubital permanece en su posición anclado al trapecio por el ligamento oblicuo anterior

– El objetivo del tratamiento es restablecer la congruencia articular y la estabilidad de la articulación uniendo el fragmento de Bennett a la base del metacarpiano. Hace años el tratamiento conservador con reducción y vendaje de yeso era el tratamiento habitual de estas lesiones, que se ha ido dejando de lado al ser muy difícil la contención de la subluxación, sin otro soporte que el yeso

FRACTURAS PRIMER DEDO







Fractura de la base del primer metacarpiano

– Fractura de Rolando, descrita por este autor en 1910, es una fractura intraarticular de la base del primer metacarpiano con una disposición en T o en Y. Son lesiones de fácil reducción, pero de difícil contención y dada su afectación articular de mal pronóstico funcional si no se reducen correctamente

– Son lesiones de indicación quirúrgica, osteosíntesis con placa y tornillos o en algunos casos agujas

– La complicación es la persistencia del dolor secundario a la lesión articular que provoca una artropatía postraumática que debe solucionarse mediante la práctica de una artroplastia fibrosa o una artrodesis de esta articulación



FRACTURAS DE LAS FALANGES

• Fracturas de la falange distal

– Son las más frecuentes de la mano, afectando principalmente al dedo medio y al pulgar

– Se suelen producir por aplastamiento y se acompañan de un hematoma subungueal muy doloroso

– La evacuación del hematoma por punción proporciona un importante alivio de la sintomatología, pero convertimos una fractura cerrada en abierta y es aconsejable el tratamiento antibiótico profiláctico

– Rara vez requieren tratamiento quirúrgico, en alguna lesión diafisaria

– Dentro de las lesiones de la falange distal también encontramos la fractura arrancamiento del extensor (dedo en martillo) y la fractura de Jersey por arrancamiento del tendón flexor con un fragmento óseo

TIPO DE FRACTURAS



FRACTURA DE FALANGES

• Fracturas de la falange distal




• Fracturas diafisarias de las falanges media y proximal

De la F1:

Flexión del fragmento proximal por tracción de los interóseos

Extensión del fragmento distal por tracción del aparato extensor

TIPO DE FRACTURAS




• Fracturas diafisarias de las falanges media y proximal

De la F2: dependiendo de la situación de la línea de fractura respecto al FS

Extensión del fragmento proximal por tracción de la cintilla media del Ext. y

flexión del distal por acción del FS.

Flexión del fragmento proximal por acción del FS y extensión del distal por acción del E

TIPO DE FRACTURAS




Fracturas de las falanges media y proximal

– Las fracturas metafiso epifisarias son las lesiones mas devastadoras de las falanges pudiendo afectar toda la superficie articular y colapsando la metáfisis.

– Los tratamientos mas recomendados son la RAFI o la tracción elástica

TIPO DE FRACTURAS



RESUMIENDO

TRATAMIENTO

FRACTURAS DE LA MANO

• Se pueden tratar de forma conservadora todas aquellas fracturas no desplazadas tanto de las falanges como de los metacarpianos; o aquellas que, con una manipulación sencilla, puedan ser reducidas y sean estables posteriormente. Fracturas desplazadas, conminutas, inestables o con afectación articular deben ser derivadas para tratamiento por parte de un especialista

• Como norma básica, debemos inmovilizar la articulación proximal y distal a la fractura. Con unos criterios básicos, las articulaciones interfalángicas deben inmovilizarse en extensión para evitar la retracción de los ligamentos colaterales, la articulación metacarpofalángica de los dedos largos debe mantenerse entre 70º y 90º de flexión, las inmovilizaciones en extensión de las metacarpofalángicas provocan una retracción de la cápsula y los ligamentos colaterales que posteriormente impedirá la flexión de la articulación



RESUMIENDO

TRATAMIENTO


• En las fracturas de los metacarpianos debemos inmovilizar con un yeso o férula antebraquial y una férula inmovilizando todo el radio lesionado

• En el pulgar la interfalángica debe inmovilizarse en extensión y la metacarpofalángica entre 0º y 20º de flexión

• En aquellas fracturas espiroideas tanto de los metacarpianos como de las primeras falanges de los dedos largos puede ser necesario la realización de una sindactilia con el dedo del lado para evitar las malrotaciones

• En cuanto a los materiales, se pueden usar férulas de aluminio almohadilladas, férulas de yeso o termoplásticos

• En algún caso puede realizarse tratamiento con yesos funcionales, en fracturas de metacarpianos, permitiendo una movilidad libre de las articulaciones interfalángicas de los dedos



RESUMIENDO

TRATAMIENTO


– Las fracturas estables y no desplazadas pueden ser tratadas con métodos conservadores, férulas y sindáctilias durante 3 semanas y posteriormente una rehabilitación adecuada

– Fracturas articulares, las dividimos en condileas, fracturas de la cabeza, facturas de la base y fracturas diafisarias con componente articular

– Las fracturas condileas con mínimo desplazamiento deben considerar quirúrgicas, son muy inestables. Se debe intentar una reducción anatómica para evitar problemas de malrotación e incongruencia articular

– Las fracturas por avulsión de la base de la falange ya sea dorsal, volar o lateral. Cuando el desprendimiento es mayor de 2 mm. Requieren un tratamiento quirúrgico,. Son fracturas que conllevan un elevado índice de secuelas como son las consolidaciones defectuosas, osteonecrosis y rigideces

– Las fracturas diafisarias que afectan a la articulación son generalmente espirodieas y requieren una fijación interna


FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Y DE LAS FALANGES

RESUMIENDO

COMPLICACIONES


• DSR

• Rigideces

• Deformidades

• Malrotaciones

• Artropatías postraumáticas

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Fractura de los metacarpianos y falanges de la mano