FRACTURA EXPUESTA

DEFINICION Y CONCEPTO

Es aquella en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior; de este modo, el concepto de fractura expuesta se identifica con el de herida, en la cual, uno de sus tejidos; el hueso; se encuentra en contacto con el exterior. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatmicos y fisiopatolgicos propios de una herida: lesin de partes blandas (piel, celular, msculos, vasos, nervios y hueso), desvascularizacin y desvitalizacin con riesgo de necrosis de los tejidos, incluyendo el hueso, y por ltimo, contaminacin y riesgo de infeccin de piel, celular y hueso (osteomielitis) que es la complicacin ms temida de la fractura expuesta.

GENERALIDADES

Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones ms graves y comprometedoras de toda la traumatologa:

Es bastante frecuente.Ocurre en cualquier parte.Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable".Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto.El xito del tratamiento depende, en la mayora de los casos, del proceder del mdico.La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible.En orden jerrquico, casi en todas las circunstancias estn en juego la vida, la extremidad, la funcin y la esttica. CLASIFICACION

Segn el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo

Fracturas expuestas recientes o contaminadas.Fracturas expuestas tardas o infectadas.A medida que transcurren las horas, las posibilidades de infeccin van aumentando en forma rpida.

Puede considerarse como fractura expuesta reciente o contaminada, aqulla que tiene menos de 6 horas; el lmite sealado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas, con herida pequea, sin contusin grave de partes blandas y en aqullas en que la herida fue provocada no por el agente contundente, sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera, o en lugares limpios, por ejemplo, fractura expuesta en la nieve.

En fracturas expuestas con gran destruccin de partes blandas y de piel, desvascularizacin de colgajos, producida por agentes contundentes directos, sucios, altamente infectados, debe considerarse que el plazo de contaminacin es ms corto y ya estn infectadas antes de las 6 horas lmite.

Segn el grado de lesin de partes blandas (clasificacin de Gustilo)

En la actualidad es la ms usada, ya que tiene una connotacin de tratamiento y pronstico.

Se las ha clasificado en tres grados:

Grado 1La herida es pequea, generalmente puntiforme, con escasa contusin o deterioro de las partes blandas (piel, celular, msculos, etc.). El traumatismo es de baja energa.

Grado 2La herida es amplia y la exposicin de las partes blandas profundas es evidente, pero el dao fsico de ellas es moderado. El traumatismo es de mediana energa.

Grado 3La herida es de gran tamao en extensin y profundidad: incluye piel, celular, msculos y con gran frecuencia hay dao importante de estructuras neuro-vasculares. Los signos de contusin son acentuados, as como es evidente la desvitalizacin y desvascularizacin de las partes blandas comprometidas.La lesin sea suele ser de gran magnitud.Es frecuente la existencia de cuerpos extraos en la zona expuesta.El traumatismo es de alta energa.

Este ltimo grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a, 3b y 3c, de acuerdo con el grado creciente del dao de las partes blandas comprometidas.El grado 3c, en que hay destruccin total de todas las estructuras orgnicas, debe ser considerado como una atricin del miembro afectado.La consideracin del grado de compromiso de partes blandas y seas, es determinante en la apreciacin diagnstica y en la decisin teraputica.Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego, las que presentan lesin vascular o neurolgica y aqullas que se producen en terrenos altamente contaminados (caballerizas, establos, etc.).

PROCESO DE DIAGNOSTICO

No es tan obvio como parece. Para que el diagnstico sea completo, debe considerarse:

Anamnesis: debe ser consignado cmo, dnde y cundo ocurri el accidente, con absoluta precisin, usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. La magnitud de los daos locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser inferida con mucha aproximacin de estos hechos anamnsticos.Datos como altura de la cada, consistencia y naturaleza del suelo, velocidad del vehculo que provoc el atropello, existencia de estado de ebriedad, tiempo exacto transcurrido, etc., son datos de enorme valor mdico y mdico-legal; suelen ser determinantes en el pronstico y en el tratamiento.Examen fsico: debe ser completo y meticuloso, referido a:Signos vitales: pulso, presin, respiracin, temperatura axilar, estado de conciencia, coloracin de piel y conjuntivas, temperatura de tegumentos, etc., considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado.Segmentario: cabeza, cuello, trax, abdomen, columna y extremidades, buscando la existencia de otras lesiones seas, viscerales, enceflicas o vasculares. Es frecuente la asociacin con traumatismo encfalo craneano.Localizado el segmento fracturado: debe sealarse magnitud de lesin de partes blandas, existencia de colgajos de piel, grado de desvitalizacin de piel y colgajos, existencia de ruptura de vasos importantes, magnitud de la prdida de sangre; posicin del segmento fracturado, alteraciones de la irrigacin e inervacin.Examen radiogrfico: deben obtenerse radiografas de buena calidad, en dos proyecciones, que abarquen todo el hueso fracturado, incluyendo las articulaciones proximal y distal.Si es necesario, se debe hacer estudio radiogrfico de otros segmentos, en los cuales se sospeche tambin otras lesiones seas: crneo, columna, pelvis, etc.

Otros exmenes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del establecimiento es adecuada, debe extenderse el estudio inmediato a recuento sanguneo, hematocrito, tipificacin de grupo sanguneo, valoracin de niveles de gases en la sangre, etc.

Sin embargo, la imposibilidad de obtener datos de este tipo, no debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato.

TRATAMIENTO

Corresponde a un procedimiento de suma urgencia, no derivable, y que debe realizarse tan pronto el diagnstico est hecho en forma completa y el estado del enfermo lo permita.

ObjetivosSon cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerrquicamente son:

Evitar o prevenir la infeccin. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable. Inmovilizar los fragmentos. Cubrir el hueso con tejidos blandos. Suturar la piel se debe hacer slo en condiciones ptimas, sin tensin.El tratamiento de la fractura propiamente tal, en este momento, es de importancia secundaria.

En la primera atencin se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerrada, libre de infeccin.

Si as ocurre, cualquiera sea la situacin de los fragmentos: angulacin, desviaciones axiales, rotacin, inestabilidad, etc., el especialista podr recurrir, en un plazo prximo, con elevadas expectativas de xito, a cualquier procedimiento teraputico que el caso en particular le aconseje; en cambio, si se le entrega una fractura expuesta infectada, supurando, con lesiones irreversibles de partes blandas, exposicin sea, etc., ningn procedimiento teraputico ser viable ni oportuno, y el caso terminar, con seguridad, en una complicacin.

De este modo, el mdico tratante, sea especialista o no, debe considerar como cumplida eficazmente su misin en esta etapa del tratamiento, si ha resuelto con xito los cuatro objetivos sealados y en el orden jerrquico que se indicaron. Todos los procedimientos teraputicos que debern ser empleados en el futuro, son resorte del especialista.

Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado 1), otras ocasionalmente (grado 2), pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolucin (ms de 6 horas) o prdida extensa de piel, existencia de otras lesiones de partes blandas.

Si no se tienen las condiciones ptimas para transformar de inmediato una fractura expuesta en cerrada, se debe dejar slo cubierto el hueso, habitualmente con msculo, para protegerlo de la necrosis y la infeccin y no suturar la piel a tensin, que ir irremediablemente a la necrosis.

La cubierta de piel se dejar para ms adelante, una vez que se hayan hecho otros aseos de la herida y que sta est perfectamente limpia, sin signos de necrosis ni infeccin.

Esta cubierta se debe lograr lo ms pronto posible.

Etapas del tratamiento (aseo quirrgico).

Enfermo en pabelln.Anestesia: general, raqudea, peridural, de plexo (Kulempkamf), segn lo determinen las circunstancias.Corresponde al cirujano, conjuntamente con el anestesista, la eleccin del procedimiento a seguir, dependiendo de la edad del enfermo, antecedentes patolgicos, capacidad tcnica, etc., todas circunstancias que deben ser valoradas con extremo cuidado en la eleccin del procedimiento anestsico.Aseo fsico: rasurado de la piel; lavado suave con suero tibio, si no hubiera suero se puede usar agua hervida, jabn, povidona yodada, detergentes, etc. Incluye los segmentos seos en el campo del aseo; con frecuencia estn contaminados con tierra, grasa, etc.; se debe examinar la cavidad medular.El lavado se repite una y otra vez hasta que el campo de la herida quede absolutamente limpio.Es aconsejable durante los primeros lavados, ocluir la herida con apsitos y pinzas fija-campos, para evitar su contaminacin con la suciedad de la piel, jabn, pelos, etc.Exploracin de la herida: se debe examinar con cuidado toda la extensin y profundidad de la herida, buscando posibles lesiones de vasos, nervios, exposicin articular, etc., que pudieron pasar inadvertidas hasta ese momento.Cambio de campo operatorio: terminado el tiempo sptico se inicia el tiempo considerado asptico. Se cambian sbanas, instrumental, delantal, guantes, gorro, mascarilla, tal cual se usa en una intervencin asptica, yodo a la piel; campo de ropa estril.Aseo quirrgico: con bistur, pinzas, tijeras, se elimina todo tejido desvitalizado; bordes de piel, msculos desgarrados. Si el tejido muscular presenta color negruzco, no sangra, no se contrae al estmulo de la presin de la pinza o con suero fro, probablemente est desvitalizado en tal grado que ir a la necrosis; se debe resecar hasta encontrar msculo viable.Los tendones o troncos nerviosos desgarrados o seccionados se identifican; no se suturan, pero se fijan con seda o hilo metlico a las partes blandas; de este modo no se retraen (tendones) y su identificacin ser fcil cuando llegue el momento de su reparacin definitiva. El lavado es profuso con suero fisiolgico en gran cantidad, 5 a 10 litros.Tratamiento del hueso: debe caer tambin dentro del campo del aseo fsico y quirrgico. Los pequeos segmentos seos se dejan en su lugar; todo segmento seo adherido a periosteo o msculo debe ser respetado y colocado en su lugar, ya que es casi seguro que posee una suficiente vascularizacin. Los grandes fragmentos deben ser respetados, limpiados, sus bordes muy sucios se resecan econmicamente con gubia, y se ajustan en su sitio.La eliminacin de fragmentos seos debe ser muy cuidadosamente considerada, y se ha de limitar a fragmentos muy pequeos, muy sucios y sin conexin con las partes blandas.Los fragmentos se reducen y estabilizan lo mejor posible, de acuerdo con la variedad de la fractura.Cierre de las partes blandas: las masas musculares se afrontan con material reabsorbible muy fino, la aponeurosis no se cierra. Si es posible, se sutura piel y celular sin tensin. Si hubiere prdida de piel se debe dejar la herida abierta y el hueso cubierto por msculos.Los tejidos suturados bajo tensin estn destinados a la necrosis y la infeccin.Heridas que no se suturan: idealmente la heridas en las fracturas expuestas debieran poder cerrarse; sin embargo, hay muchas circunstancias que aconsejan dejarlas abiertas, selladas con apsitos vaselinados.Aunque no puedan darse normas rgidas, se aconseja no suturar las heridas que presentan los siguientes caracteres:Heridas amplias, muy anfractuosas, con tejidos muy mortificados (grado 2 y 3).Grandes heridas y colgajos.Heridas con tejidos muy daados, muy sucias y muy difciles de limpiar.Heridas con ms de 8 a 10 horas de evolucin, sobre todo si los tejidos estn muy daados.Cuando las condiciones del medio quirrgico no han ofrecido suficientes garantas de asepsia.En estas condiciones resulta ms prudente esperar una cicatrizacin por segunda intensin o, mejor an, lograr el cierre de la herida con injertos de piel.Se dejan drenajes aspirativos durante las primeras 24 a 48 horas, en heridas extensas, muy profundas, en que hubo gran dao de partes blandas y mucha accin quirrgica; se hacen aseos a repeticin a las 24, 48 y 72 ms horas.

Inmovilizacin de la fractura: son varias las circunstancias que deben ser consideradas para la eleccin del mtodo de inmovilizacin:Magnitud de la herida.Prdida de piel (herida abierta).Riesgo de infeccin.Concomitancia con otro tipo de lesiones (torcicas, abdominales, craneanas, etc.).Necesidad de traslado.De acuerdo con ello, se emplean algunos de los siguientes mtodos:

Traccin continua.Tutores externos.Yeso cerrado bajo vigilancia permanente.Yeso abierto o entreabierto.La eleccin del procedimiento depender de variadas circunstancias:

Infraestructura hospitalaria.Existencia de recursos tcnicos.Gravedad de la lesin.Capacidad tcnica del equipo de mdicos tratantes.Se debe emplear un inteligente criterio clnico para determinar los pasos a seguir en el manejo del enfermo.Si las circunstancias lo permiten, debe estimarse como una prudente medida evacuar al enfermo a un servicio de la especialidad.Es frecuente que el especialista proceda a realizar nuevos aseos quirrgicos, con el objeto de eliminar tejidos que se observan desvitalizados: reabrir focos que retienen secreciones hemticas, masas de cogulos o focos supurados, etc. A veces la evolucin del proceso obliga a repetir una y otra vez el procedimiento de aseo fsico y quirrgico, como ya se ha dicho.Segn sea la evolucin, se puede esperar una cicatrizacin por segunda intencin, o proceder a la sutura de la herida (cicatrizacin por tercera intencin) cuando los signos de infeccin hayan desaparecido en forma completa. Muy frecuente es la realizacin de injertos para lograr, lo ms rpido posible, una cubierta cutnea adecuada.Ser la evolucin del proceso, y sobre todo el criterio clnico del mdico tratante, el que determinar el procedimiento a seguir. En este aspecto, nadie debiera guiarse por esquemas o clasificaciones tericas o pre-establecidas.

Antibioterapia: el uso de una antibioterapia de amplio espectro debe ser instalada en el momento mismo de la operacin.El uso de antibiticos ha ido cambiando de acuerdo a la eficiencia y especificidad de ellos, algunos de los que se usan actualmente son:Penicilina y derivados.Cefalosporinas.Aminoglicsidos.Usados en forma independiente o combinados, logran cubrir gran parte de la gama de los grmenes contaminantes habituales.

El enfermo tratado as en esta primera etapa de su fractura expuesta, debe ser observado en su evolucin y en general trasladado a un servicio especializado, para que se contine y termine el tratamiento definitivo.

Es bueno reflexionar sobre la posibilidad de hacer una osteosntesis interna de entrada, en el momento de hacer el aseo quirrgico. Antiguamente se hizo, resultando en su mayora en fracasos, por infeccin y pseudoartrosis, que obligaba al retiro de las placas o clavos endomedulares.

Posteriormente se proscribi el uso de elementos de sntesis interna, ms an con el advenimiento de los fijadores externos, que salvaban estas complicaciones.

En el ltimo tiempo, y en centros altamente especializados, se ha vuelto al uso de la fijacin interna en situaciones excepcionales, como fracturas producidas en la nieve, limpias, con cortes de la piel netos, grado 1 y que puedan ser operadas de inmediato.

Por lo tanto, la recomendacin final es que, en general, la fractura expuesta no debe ser tratada con osteosntesis interna de inmediato; esto se hace en plazos definidos por el especialista y cuando la situacin local as lo aconseja.

Actualmente el uso de fijador externo est muy generalizado, lo que permite reducir y estabilizar una fractura expuesta sin invadir con elementos extraos el foco de fractura; permite adems realizar fcilmente nuevos aseos en pabelln, vigilar las heridas en las salas de hospitalizacin y corregir insuficiencias de reduccin, comprimir, realizar transporte, seo, etc.

Esto permite la reduccin y estabilizacin inmediata de una fractura expuesta.

Las nuevas tcnicas de injertos miocutneos, miofaciales y musculares vascularizados, permite cerrar precozmente las heridas de exposicin, lo que ha mejorado notablemente el pronstico de las fracturas expuestas. A ello se agregan las tcnicas de sutura vascular microscpica y los colgajos musculares, que han permitido la curacin de graves defectos de partes blandas en fracturas expuestas.