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Fracturas abiertas Danny Gutiérrez Cardona
Jhoana C.Forero Mulett
Las fracturas abiertas suelen ser consecuencia de trauma de alta energía y se caracterizapor grados variables de lesiones de tejidos blandos y huesos.
Aumentan el riesgo de infección :- comunicación con ambiente externo- Contaminación resultante de microorganismos en la herida - Compromiso vascular ,
Disrupción ósea que involucra daño de la piel y los tejidos blandos relacionados, permitiendo una comunicación con el medio externo.
Definición
Mayor en hombres
Frecuente en politraumas generados por accidentes
de motociletas ( hasta en un 28% de los casos )
60 % muestran crecimiento bacteriano a su ingreso.
En el miembro inferior, la fractura abierta de la
diafisis tibial es la más frecuente (21.6%) y además la
más grave (54% grado III de Gustilo).
Epidemiologia
1. El tamaño de la herida2. El grado de lesión o contaminación de tejidos blandos3. El tipo de fractura
Clasificación Gustilo y Anderson
Todas las heridas por fractura expuesta debe ser considera contaminado
Las tasas de infección :- 0% a 2% : tipo I, - 2% a 10% : tipoII, - 10% a 50% : tipo III.
Prevención se basa en inmediata la administración de antibióticos y desbridamiento de heridas , en ese orden respectivamente
Antibióticos no se considera profiláctico, se dan dosis terapéuticas .
Prevención De Infección
Cefalosporina de primera generación: Cefazolina : Gram positivos Aminoglucósidos: Gentamicina : Gram-negativos
La combinación el tratamiento se asoció con una tasa de infección de 4,6% Solo cefalosporina se asocia con una infección 13%
Los sustitutos de los aminoglucósidos : - Quinolonas- aztreonam,- Cefalosporinas de tercera generación
Ampicilina o penicilina debe ser añadido cuando: condiciones favorecen a infecciones por anaerobios como mionecrosis clostridial (Gangrena gaseosa), como en lesiones vasculares y lesiones agrícolas (Isquemia, de baja tensión de oxígeno, y tejidos necróticos).
Ciprofloxacino como monoterapia es eficaz en la gestión de tipo I y II : tasa de infección de solo 6 %
Antibioticoterapia
Ciprofloxacina oral : fracturas abiertas de heridas por arma de fuego, ya que es tan eficaz como la administración intravenosa de cefapirina y gentamicin.
Los antibióticos se debe iniciar lo pronto como sea posible después de la lesión porque un retardo> 3 horas aumenta el riesgo de infection.
La duración del tratamiento debe ser limitado a 3 días, mas 3-día administración de antibióticos en cierre de la herida, injerto de hueso.
Administración Local,Estudio de Ostermann : el uso adicional de locales aminoglucósidos reduce la tasa global de infección de 3,7%, en comparación con 12% cuando sólo se usaron antibioticos intravenosos en las fracturas tipo III
Tratamiento
Irrigación a alta presión:- mejora la eliminación de bacterias y residuos,- puede dañar también el hueso sino que también
Protocolo es una solución salina 10-L mediante un tubo de gravedad, con 50.000 U de bacitracina y 1.000.000 U de polimixina
Desbridamiento - Posterior a la irrigación - Músculo viable se pueden identificar por su sangrado, el color, la
consistencia y la contractilidad.- Remover trozos de hueso (ausente aporte sanguíneo)- Fragmentos articulares deben conservarse, incluso sin vascularización,- Si es necesario, un desbridamiento repetición se puede hacer
después de 24 a 48 horas basado en el grado de contaminación y de tejidos blandos daños.
Irrigación y Desbridamiento
Inicialmente Heridas abiertas Permite realizar drenaje Facilita el desbridamiento de tejidos a las 24 -48 horas
y permite examinar viabilidad de los tejidos restantes. Previene condiciones anaeróbicas de la herida.
Realizar empaquetamiento de la herida( film dressing)
Tipo I : cierre de la herida por segunda intencion Tipo I y II con heridas extensas: dejar herida
primaria abierta, suturar heridas realizadas que permitieron facilitar el desbridamiento
Suturar herida primaria a los 3-7 dias.
Sutura de tejidos
Reconstrucción de tejidos
• Tipos III B y C
Daño severo de los tejidos blandos
• Promueve la curación de la fractura• Permite la acción de los antibióticos de forma eficiente• Promueve los mecanismos de defensa inmunológica
Tejidos blandos bien vascularizados:
• previene contaminación de la herida y daño a las demás estructuras.
Cubrimiento del tejido:
• locales o libres ( ej. 1/3 distal de la tibia). Primeros 7 dias.
Reconstrucción de músculos
Estabilización De Fracturas
Tipos de estabilización:
1. Fijación intramedular con clavos.
2. Fijación externa3. Fijación con placa
Una estabilización adecuada:• Protege los tejidos de
nuevas lesiones por fragmentos de la fractura.
• Facilita la respuesta inmune a infecciones.
• Facilita los cuidados de la herida y la movilización del paciente.
• Contribuye con la rehabilitación.
Efectivo para fracturas de MI, en fracturas abiertas de fémur.
Usados en fracturas tipo I a IIIA y tipo IIIB selecionadas. Ventajas:
No interfiere con el manejo de tejidos blandos Mantiene la longitud y alineamiento del hueso fracturado.
Desventajas: Compromete la circulación del endostio
La fijación intramedular reduce el riesgo de re intervención, mal unión e infecciones superficiales comparado con la fijación externa.
Fijación Intramedular Con Clavos
Para heridas con amplio compromiso de tejidos blandos y contaminación ( IIIB y IIIC)
Ventajas: Poca perdida sanguínea Se aplica lejos de la herida inicial lo que
facilita su manejo. Desventajas:
Re intervención para fijación intramedular Infección de tejidos blandos
Fijación Externa
Para fracturas intraarticulares y metafisiarias, además de fracturas diafisiaria de MS
Estabiliza y restaura la articulación con la congruencia y orientación exacta
Para fracturas diafisiarias de tibia aumenta el riesgo de infección
Fijación Con Placa
La clasificación de las fracturas se hacen basadas en la contaminación, el compromiso de tejidos blandos y las características de las fracturas.
La herida debe ser irrigada y desbridada, además debe permanecer abierta para disminuir riesgo de myonecrosis por clostridium.
Antibioticoterapia temprana y de amplio espectro: 3 días de cefalosporina de 1ra
generación y aminoglucosido. Complementar con ampicilina o
penicilinas si hay compromiso vascular.
Antibiótico local con la técnica bead pouch, disminuye el riesgo de infección
En amplia exposición de tejido blandos y hueso el cubrimiento es importante.
El método para estabilización de la fractura depende de sus características
El injerto de hueso tempranamente esta indicado en fijaciones externas con fallas en la curación del hueso.
Conclusiones:
Gracias
