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Fracturas de Tibia y Peroné
ICB, Lic. en Terapia FísicaRehabilitación Ortopédica
Edna López CoronadoVI
Tibia y peronéHuesos de la pierna.Tibia, columna vertical que soporta peso.A través de la evolución y el desarrollo, se han pronado permanentemente para acomodar la bipedestación.
Tibia Localización anteromedial. 2do hueso más largo del cuerpo. Extremo proximal superior se ensancha para formar los epicóndilos medial y lateral: Su superficie articular superior relativamente plana que consta de 2 superficies
articulares lisas que se articulan con los dos cóndilos femorales. Las superficies articulares separadas por una eminencia intercondílea (formada por
tubérculos intercondíleos medial y lateral): Flanqueados por las áreas intercondíleas anterior y posterior (rugosas). Los tubérculos y áreas intercondíleas proporcionan inserción para los meniscos y
principales ligamentos de la rodilla (sujetan al fémur y tibia juntos). En el cóndilo tibial lateral: (1) Tubérculo Tibial anterolateral, proporciona la inserción
distal para un denso engrosamiento de la fascia que recubre la parte lateral del muslo, añadiendo estabilidad a la rodilla. (2) Carilla articular peronéa.
•Forma triangular en la sección transversal.•Tiene tres superficies y bordes: Medial, lateral o interóseo y posterior.•Borde anterior: más prominente (es subcutáneo a lo largo de toda su longitud; espinilla).• Su cubierta perióstica y piel suprayacentes son vulnerables a las magulladuras.•En el borde anterior su extremo sup. : tuberosidad tibial : inserción distal para el lig. rotuliano.•El extremo distal es más pequeño que el proximal y sobresale medialmente y se extiende hacia abajo : forma el maléolo medial.•La superficie inf. del cuerpo y superficie medial del maléolo medial se articulan con el astrágalo (cubiertos de cartílago articular).•Borde Interóseo (lateral): inserción de la membrana interósea.•Hacia abajo el borde es reemplazado por un surco: la escotadura peroneal (provee inserción fibrosa al extremo distal del peroné).•En la superficie post. de la parte proximal hay una cresta rugosa y diagonal llamada línea del sóleo (origenaponeurótico del sóleo).•Distal a la línea del sóleo está un surco vascular oblicuo,que conduce a un gran foramen nutricio, que discurreinferior antes de abrirse a la cavidad medular.
Tibia
Peroné Localización posterolateral (respecto a la tibia).
Se une a la tibia mediante la sindesmosis tibioperonéa (incluye la membrana interósea), organizadas para resistir la tracción hacia abajo sobre el peroné.
A diferencia de los huesos del antebrazo que están unidos para permitir movilidad, la pierna está fija en una posición de pronación que sitúa el dedo gordo medialmente y dirige la planta del pie hacia el suelo.
No tiene función de soporte de peso. Principalmente sirve como punto de inserción muscular. Proporciona inserción distal para un músculo e
inserciones proximales (origen) para 8 músculos. Extremo distal se agranda y se prolonga en dirección
lateral e inferior y forma el maléolo lateral. Los maléolos forman las paredes laterales de la mortaja
y proporcionan inserción para los ligamentos que estabilizan la articulación del tobillo.
Su sección transversal tiene forma triangular: 3 bordes y 3 superficies.
Anatomía de superficie de tibia y peronéLa tuberosidad tibial se palpa con facilidad aprox. 5cm distal al vértice de
la rótula.La superficie anteromedial de la tibia, fácil de palpar, la piel que la cubre
es móvil.Los cóndilos tibiales pueden palparse por delante a los lados del lig.
Rotuliano (rodilla en flexión).
Cabeza del peroné, subcutánea a nivel de la parte posterolateral de rodilla.
Cuello del peroné puede palparse inmediatamente distal a la zona lateral de la cabeza, al hacer esto en ocasiones se siente una sensación levemente desagradable debido al paso de un nervio a este nivel.
El maléolo medial es subcutáneo y prominente.Sólo se palpa el cuarto distal de cuerpo del peroné.Maléolo lateral es subcutáneo .
IrrigaciónLa arteria poplítea, principal aporte
sanguíneo de la pierna y pie, entra en el compartimiento posterior de la pierna de la fosa poplítea.
La arteria tibial anterior, pasa hacia delante a través de la abertura existente en la parte superior de la membrana interósea y entra en el compartimiento anterior.
La arteria tibial posterior, irriga los compartimientos posterior y lateral de la pierna.
La arteria circunfleja peronéa, pasa a nivel lateral a través del musculo sóleo y alrededor el cuello peronéo hasta conectar con la red anastomótica de vasos que rodean la rodilla.
InervaciónEl nervio tibial o nervio ciático poplíteo interno.Esta asociado con el compartimiento posterior de la pierna.Es un ramo principal del nervio ciático que desciende al
compartimiento posterior desde la fosa iliaca.En la fosa poplítea da ramas para inervar los
músculos gastrocnemio, poplíteo, sóleo, y plantar delgado, una rama articular, para la rodilla, y una rama cutánea, que se convertirá en el nervio sural.
Fracturas tibiales¿Punto de fractura más frecuente?Unión de los tercios medio e inferior,
por ser la parte más estrecha del cuerpo tibial.
Y también es la menos irrigada.Ya que su superficie anterior es
subcutánea, el cuerpo tibial es el punto más común de fracturas compuestas.
También son resultado de traumatismo directo.
La fractura de la tibia a través del foramen nutricio predispone a la mala consolidación de los fragmentos óseos como resultado de la lesión de la arteria nutricia.
Clasificación de Schatzker (fx proximal de tibia)Tipo I: meseta lateral, fractura con separaciónTipo II: meseta lateral, fractura con hundimiento y separaciónTipo III: meseta lateral, fractura con hundimientoTipo IV: fractura de meseta medialTipo V: fractura de meseta bicondíleaTipo VI: fractura de meseta con disociación
metafisodiafisiaria.
Fracturas de la extremidad superior de la tibia.Clasificación:1.Fracturas de las tuberosidades de la tibia2.Fracturas bituberositarias3.Fracturas de los planos tibiales4.Fracturas de la espina de la tibia5.Fracturas de la tuberosidad anterior
1.Fracturas de la tuberosidad externa de la tibiaMecanismo de producción: - Mecanismo directo: traumatismo directo incidiendo
sobre el platillo tibial. -Mecanismo indirecto: caídas en bipedestación y valgo
de la rodilla, el traumatismo recae sobre la tuberosidad externa. Se asocia a rotura del ligamento lateral interno.
Tipos: -Fracturas deprimidas o hundimiento -Fracturas continuasClínica: dolor intenso, violento, impotencia funcional
completa, el valgo de la rodilla se encuentra aumentado, tumefacción intensa, hemartrosis, movilidad anormal y crepitación.
Tratamiento: al ser una fractura intrarticular, la reducción debe ser lo más exacta para evitar irregularidades que posteriormente puedan desencadenar una artrosis.
El tx es quirúrgico a no ser que realizado un estudio Rx completo no evidencie un desplazamiento importante.
En muchas ocasiones el menisco se queda englobado a nivel de la fractura.
2.Fracturas de la tuberosidad internaEs semejante a la fractura anterior, excepto
que el miembro se encuentra en varo.
3.Fracturas bituberositariasMecanismo de producción: caídas en bipedestación,
con la rodilla en extensión, de tal manera que se golpea violentamente la tibia sobre los cóndilos femorales produciéndose la fractura.
Clínica: Dolor intenso de carácter sincopal, impotencia funcional completa, tumefacción intensa de rodilla, con aumento del diámetro transversal y acortamiento aparente de la pierna, hemartrosis, movilidad anormal y crepitación.
Tratamiento:Se efectúa una exploración neurovascular completa.
Después se coloca una tracción transcalcánea, instaurándose un tx preventivo de tromboembolismo, analgésicos y protectores gástricos.
El tx de elección es la reducción a cielo abierto, y osteosíntesis para la fijación de la fractura.
La recuperación funcional desde el principio de la atención mediante la movilización de las articulaciones.
4.Fracturas de los platillos tibiales Mecanismo de producción: semejantes a las fracturas de las tuberosidades o
por caídas en extensión de la pierna sobre el muslo. Tipos: -fracturas verticales -fracturas marginales (reborde articular) -fracturas en escudilla Clínica: dolor, impotencia funcional, tumefacción articular, derrame articular,
hemartrosis. Tratamiento: si no existe desviación o es mínima se realizará tx conservador.
Profilaxis tromboembólica. Si existe desplazamiento se realiza reducción quirúrgica y osteosíntesis de
fragmentos. En algunos casos existe una participación de los meniscos.
5.Fracturas de la espina de la tibiaMecanismo de producción: - por arrancamiento de ligamento cruzado
anterior - asociada a las fracturas de la tuberosidad
interna de la rodilla - en giros bruscos con rotación interna de la
rodilla.Clínica: dolor, impotencia funcional, cojera a
la deambulación, tumefacción, derrame articular, hemartrosis, inestabilidad anterior de la rodilla.
Tratamiento: si el arrancamiento es completo, el tx es quirúrgico.
Si el arrancamiento es incompleto, se realiza un tx conservador mediante colocación de una inmovilización escayolada.
Lesiones asociadasRoturas meniscales (50%)Roturas ligamentosas asociadas de los
ligamentos cruzados o colaterales (30%)Lesiones del nervio ciático poplíteoLesiones arteriales
ComplicacionesLesión de arteria
poplíteaSx. CompartimentalLesiones meniscales
asociadasLesión del nervio
ciático poplíteo externo
Artrosis precozPerdida de la
movilidad
Evaluación radiológicaRx. Lateral y AP completadas con
proyecciones oblicuas en rotación interna a 40° (meseta lateral) y externa (meseta medial).
Proyecciones en sobrecarga con sedación o anestesia y con una intensificación de la imagen radioscópica.
Tomografía computarizada: delimita el grado de fragmentación o hundimiento de la superficie articular. Ayuda a la planificación preoperatoria.
RMNArteriografía
Tratamiento postoperatorio
Deben realizarse ejercicios pasivos continuos sin apoyo en carga y activos en la amplitud de movimiento.
Tipos I a III de Schatzker: el apoyo en carga parcial se comienza a las 4 a 8 semanas y se hace avanzar en función de los signos radiológicos de consolidación.
Tipos IV a VI de Schatzker: el apoyo en carga parcial comienza a las 8 a 12 semanas.
Fracturas de la cabeza del peroné Mecanismo de producción: -Mecanismo directo: por un traumatismo violento a
nivel de la cara externa de la rodilla. -Mecanismo indirecto: por un traumatismo que
produce valgo acentuado o por aducción forzada de la rodilla estando la pierna y pie fijos.
Desviaciones: - sin desplazamiento - con desplazamiento hacia arriba y afuera (músculo
bíceps). Clínica: dolor, cojera dolorosa referido al tercio sup. de
la pierna a nivel de su cara externa, impotencia funcional moderada, tumefacción, a la palpación se puede palpar la cabeza por encima de su posición anatómica, el movimiento de aducción se encuentra aumentado.
Se debe realizar exploración neurovascular completa y con especial atención al nervio ciático poplíteo externo.
Tratamiento: si no existe desviación tx conservador: colocación de una inmovilización escayolada. Si existe desviación tx quirúrgico.
Fracturas diafisiarias de los huesos de la piernaFractura aislada del peroné:Mecanismo de producción: por traumatismo
directo.Clínica: dolor, impotencia funcional discreta,
dolor a la palpación sobre la zona de fractura, tumefacción discreta, de tal suerte que pueden pasar desapercibidas si no se explora al paciente clínica y radiológicamente.
Estudio neurovascular es necesario.Tratamiento: colocación de férula post. en los
primeros momentos para paliar la fase aguda del traumatismo y posteriormente la colocación de un vendaje elástico.
Insistir al paciente que realice ejercicios activos de pie así como de la rodilla.
Fractura aislada de la tibia: Mecanismo de producción: -mecanismo directo: cuando el agente actúa directamente sobre la diáfisis de la tibia. -mecanismo indirecto: menos frecuente mediante una torsión de la pierna con el pie
fijo. Tipos: -fracturas en tallo verde (niños) -fracturas transversales ( por mecanismo directo) -fracturas espiroideas (por mecanismo indirecto de torsión) Clínica: dolor, tumefacción, equimosis, impotencia funcional, crepitación, se palpan
fragmentos fracturados, con movilidad anormal. Se debe realizar exploración cuidadosa neurovascular. El tratamiento en niños es conservador, mediante reducción y posterior inmovilización
enyesada.
complicacionesFrecuente el síndrome compartimentalPseudoartrósisFalta de consolidación
Evaluación radiológicaAP y lateral de tibia incluyendo ambos
extremos articularesArteriografía
TratamientoInmovilizar miembroLevantar el miembro unos 30°Hielo a nivel del sitio de fracturaFijación interna disminuye rápidamente el edemaIndicaciones para intervención quirúrgica:Valgo-varo mayor de 5°Rotación mayor de 5°Acortamiento mayor de 1 cmDesplazamiento mayor del 50%Conminución severa (50% de la circunferencia
cortical)
Tratamiento Las fracturas estables simples se reducen en el hospital, con la colocación de
yeso. Las fracturas inestables (particularmente las abiertas) requieren resolución
quirúrgica con enclavamiento endomedular o fijación externa. La cirugía permite la movilidad inmediata de las articulaciones de la rodilla y
del tobillo así como la carga parcial. La escayola para la fractura de la pierna debe extenderse desde la ingle hasta
los dedos para lograr estabilidad rotatoria. La escayola debe retirarse lo más pronto posible, preferentemente después de
2 a 4 semanas, cuando la fractura se ha “corregido”. El paciente está entonces preparado para utilizar una ortésis en la pierna de
modo que pueda comenzar el entrenamiento de la movilidad y la carga parcial. Pronóstico: las fracturas de la diáfisis tibial tienden a consolidarse lentamente,
debido a la poca cobertura con tejido blando y a la escasa irrigación de la porción media anterior del hueso.
Generalmente deben transcurrir de 8 a 12 semanas para que la consolidación progrese lo suficiente para permitirle al paciente la reanudación gradual y segura de la actividad normal o deportiva.
Después de una fractura de la pierna, el individuo debe contar con 6 meses de ausencia como mínimo de las actividades deportivas de contacto u otras que impongan una carga pesada de la pierna.
Fracturas de la extremidad distal de la tibia y peroné
Clasificación. Desde el punto de vista didáctico, se acepta la clasificación de Ashurst y Bromer (1922).
1. Fracturas por rotación externa2. Fracturas por abducción3. Fracturas por aducción4. Fracturas por aplastamientoDesde el punto de vista de la inestabilidad, la clasificación de Weber.
1. Fracturas por rotación externaTipos:Fracturas de primer grado: existe una fractura
oblicua corta del maléolo peronéo, con lesión del lig. lateral interno.
Fracturas de segundo grado: se produce una fractura oblicua corta del maléolo peronéo, una fractura transversa del maléolo interno.
Fracturas de tercer grado: se encuentra una fractura del maléolo externo, interno y posterior.
2. Fracturas por abducciónTipos:Fracturas de primer grado: existe una fractura
transversal del maléolo interno, con o sin diastasis tibioperonéa.
Fracturas de segundo grado: en la que se produce una fractura transversal de maléolo interno y externo, pudiendo existir o no diastasis.
Fracturas de tercer grado: con fractura de tibia transversal, de peroné alta, con diastasis tibioperonéa y en ocasiones se aprecia una fractura de la porción lateral de la extremidad distal de la tibia.
3.Fracturas por aducciónTipos:Fracturas de primer grado: en la que se
encuentra una línea de fractura oblicua en el maléolo interno.
Fracturas de segundo grado: en las que existe una fractura oblicua del maléolo interno y externo, con o sin diastasis.
Fracturas de tercer grado: son semejantes a las fracturas por rotación externa de tercer grado.
4. Fracturas por aplastamiento o compresión vertical. Tipos: -fracturas marginales anteriores -fracturas marginales posteriores Clínica: antecedente traumático, dolor con impotencia funcional, tumefacción
articular, movilidad activa y pasiva dolorosa, crepitación y movilidad anormal, hemartrosis.
Radiología: en proyección AP con rot. Int. para valorar imágenes que puedan orientar a una diastasis tibioperonéa astragalina, así como una proyección lateral , en inversión y eversión previa anestesia local de la articulación y previa evacuación del hemartrosis (la sangre tiene un efecto lesivo sobre el cartílago).
Tratamiento: va encaminado a conservar la mortaja, de tal manera que cuando existe diastasis, es decir inestabilidad, dará origen a una cojera dolorosa y con el tiempo a una artrosis.
En fracturas con conservación de la mortaja y buena reducción de los fragmentos fracturados, se colocará una inmovilización escayolada durante seis semanas. Posteriormente una inmovilización elástica para permitir los movimientos articulares, y a las ocho semanas apoyo de la extremidad.
En el resto de las fracturas se procede a una reducción quirúrgica y posterior osteosíntesis de la fx.
Clasificación AO Subdivide las fracturas en función de su gravedad: A (trazo simple), B (con un tercer fragmento en cuña) y c
(complejas). Tipo A: A1: trazo espiroideo A2: trazo oblicuo (ángulo >30°) A3: trazo transverso (ángulo <30°) Tipo B: B1: fractura en cuña espiroidea B2:fractura en cuña de flexión B3 : fractura en cuña fragmentada Tipo C: C1: fractura compleja espiroidea C2 : fractura compleja segmentaria C3: fractura compleja irregular A su vez se distinguen diferentes subgrupos para cada uno de
estos tipos en función de la lesión del peroné que se asocie; Subgrupo 1: sin fractura de peroné Subgrupo 2: fractura del perone localizada a diferente nivel
que la de la tibia. Subgrupo 3: fractura de perone localizaa al mismo nivel que la
de la tibia.
Fracturas articulares del tercio proximal de la tibia. Factores pronósticos
E. Montañez, S. Cañada, A. Banderaa, E. Romána y E. Queipo de LlanoServicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología y Medicina Preventiva. Hospital Clínico Virgen de la Victoria. MálagaRecibido: agosto de 2002.Aceptado: enero de 2003.Rev Ortop Traumatol 2003;47:244-254Fuente: Elsevier
Objetivo Describir los resultados obtenidos en el
tratamiento quirúrgico de las fracturas articulares de la tibia proximal y los factores preoperatorios y postoperatorios que condicionan su pronóstico.
IntroducciónLa anatomía de la región proximal de la tibia es asiento
de fracturas de una o ambas mesetas con separación, con hundimientos o sin ellos.
Los criterios de indicación quirúrgica aceptados generalmente son el desplazamiento de fragmentos articulares, la inestabilidad mayor de 10° en varo-valgo y el hundimiento articular mayor de 8 mm.
El objetivo del trabajo es revisar y valorar los resultados obtenidos siguiendo criterios clinico-radiológicos, con especial atención a la influencia que la estabilidad, la alineación y la radiología postoperatoria tuvieron en la valoración del resultado final.
Material y métodoSe revisaron 111 casos de
fracturas articulares de la tibia proximal, intervenidas entre 1988 y 2000, clasificadas según el sistema AO.
74 hombres y 37 mujeres (edad media 42,7).
El método artroscópico en 6,3% Atornillamiento c/s injerto en el
54%. Placas de sostén en el 28,8% Fijación híbrida en el 8,1%.
ResultadosEl tiempo medio de consolidación fue de tres meses oscilando
entre 1 y 6 meses, con un tiempo medio de descarga completa de 5 semanas (de 4 a 6).
Todos los pacientes recibieron rehabilitación durante un período mínimo de 4 semanas.
Resultados subjetivos:86,5% de resultados satisfactorios (excelentes y buenos) y un
13,5% de resultados insatisfactorios (regulares y malos).Resultados clínicos:Obtuvimos un 91,9% de resultados satisfactorios y un 8,1% de
casos no satisfactorios. La inestabilidad postoperatoria : no se encontró en un
77,5% de los casos y en un 22,5% se apreció algún grado de inestabilidad residual (leve 15,3%, moderada 5,4% y grave 1,8%).
A mayor inestabilidad los resultados fueron peores.
Resultados funcionales:Fueron satisfactorios en un 89,2% de los casos y no
satisfactorios en un 10,8%.Resultados radiológicos:En la evaluación general se encontró un 83,8% de resultados
satisfactorios y un 16,2% no satisfactorios.Existió una inclinación de platillos mayor de 6° en un 9,9% de
los casos un escalón articular mayor de 6 mm en el 4,5%,desalineación en varo en el 18,9%una desalineación en valgo por encima del valor fisiológico de
6° en un 4,5% y ensanchamiento metafisario tibial por encima de 6 mm en el
9%. El escalón articular > 6 mm y la alineación en varo,
representan mayor probabilidad de obtener un resultado no satisfactorio.
Resultados finales: - Resultados finales satisfactorios (89,2%) - No satisfactorios (10,8%) -Mayor probabilidad de obtener resultados no
satisfactorios en las fracturas tipo C . -No hubo relación con el método de
tratamiento quirúrgico utilizado .Complicaciones: en un 18,2% de los casos: -infecciones en 9 (8,2%) -limitaciones de la movilidad articular con
flexión menor de 90° en 8 casos (7,3%) -complicaciones cutáneas en 2 (1,8%) de
fracturas abiertas
DiscusiónNumerosos trabajos sobre fracturas de mesetas tibiales se mezclan tratamiento conservador y quirúrgico.
Se eligió la clasificación de la AO por su amplia difusión y facilidad de manejo.
Se excluyeron las fracturas A1, A2 y A3 por ser extra-articulares.
Existió un claro predominio de fracturas de la meseta externa (69,3%), hecho favorecido por la anatomía en valgo de la rodilla y por la situación más alta de la meseta externa.
Las lesiones menisco ligamentosas asociadas existentes en 11 casos para los meniscos (9,9%) y en 18 para los ligamentos (16,2%).
La tendencia mayoritaria actualmente es la quirúrgica, si existe separación de fragmentos de más de 3 mm, grave inestabilidad y desviación angular mayor de 5°.
Del 10% de resultados no satisfactorios (12 casos), 7 son pacientes mayores de 50 años.
El tipo de fractura condicionó el resultado de forma que las de tipo C tuvieron más probabilidad de un mal resultado por su complejidad y por ser consecuencia de mecanismos de alta energía.
La técnica quirúrgica utilizada no influyó en el resultado final.
La artroscopía que se empleó permitió tratar lesiones menisco ligamentosas asociadas y para aportar injerto tras levantar la depresión articular, siendo la mayoría satisfactorios.
En los casos de fracturas con separación (B1) se usó el atornillado frente a las placas de sostén.
Se usó injerto en los casos en los que tras la elevación de la porción articular hundida persistía un defecto de relleno obteniendo en los todos los casos un resultado satisfactorio.
Uno de los implantes más utilizado fue la placa (32 casos) siempre de sostén AO «en T», «en L» o en «palo de golf» .
En la fijación externa híbrida además del menor daño tisular, este método permite el difícil control de la rotación en este tipo de fracturas y poder combinarlo con tornillos canulados proximales.
El signo clínico postoperatorio de mayor presentación fue el de la inestabilidad que existió en grado moderado e intenso en 11 de los 12 casos con resultado final no satisfactorio.
Los escalones menores de 2 mm son compensados por remodelación del espesor del cartílago y no del hueso subcondral.
Dato radiológico postoperatorio más desfavorable: desalineación femoro-tibial en varo que aumentó el riesgo un 22%, cuando el varo es mayor de 6°.
Ninguno de los pacientes con cambios degenerativos tuvo resultado final satisfactorio.
Las complicaciones aparecieron en 20 casos (18,9%).Tuvieron limitación con menos de 90° de flexión 8 casos (7,3%)
destacando entre ellos 3 casos en los que se practicó atornillamiento de la inserción tibial del ligamento cruzado anterior , de forma que la lesión del LCA podría actuar como factor favorecedor de pobres resultados funcionales.
Conclusiones:El tratamiento quirúrgico de las fracturas
articulares de la extremidad proximal de la tibia proporciona resultados mayoritariamente satisfactorios, sin que influya el tipo de técnica utilizada.
El factor preoperatorio que condiciona un mal resultado es el tipo C de fractura.
Los factores postoperatorios que llevan a un mal resultado son el escalón articular de más de 6 mm, la desalineación femoro-tibial en varo y la inestabilidad, siendo esta última la que cobra mayor importancia como factor pronóstico.
