Personalfragebogen

I. Persönliche Verhältnisse

Familienname; bei verh., verw. und geschiedenen Frauen auch Geburtsname

Dienstzimmer

sämtliche Vornamen (Rufnamen unterstreichen), akademische Grade

Diensttelefon

Lichtbild

Geburtstag

Staatsangehörigkeit

Religion

a) Geburtsort (Kreis oder ggf. Angabe, daß kreisfrei, Land; bei Ausländern: entspr. Verwaltungsbezirk

Familienstand (verheiratet seit - verwitwet seit - geschieden seit - wiederverheiratet seit)

Anschrift

Anschriftänderung am

sämtliche Vornamen (Rufnamen unterstreichen), bei Frauen auch Geburtsname

Beruf (ggf. mit der Angabe „nicht mehr ausgeübt“), ggf. akademische Grade

b) Geburtstag

Staatsangehörigkeit

Religion

Geburtsort (Kreis oder ggf. Angabe, daß Kreisfrei, Land)

Lfd. Nr.

Vorname (bei Stief- und Pflegekindern, Enkeln sowie nichtehelichen Kindern auch

Familienname)

geb. am

rechtliche Stellung (ehelich, für ehelich

erklärt, Adoptiv-, Stief- oder Pflegekind, Enkel,

nichtehelich)

falls notwendig, kurze Begründung (z.B. bei über 16 Jahren alten Kindern, bei Stiefkindern,

Enkeln usw.)

1. 2.

c) 3. 4. 5.

Familienname (bei Mutter auch Geburtsname und ggf. durch Wiederverheiratung erworbener

neuer Familienname) sämtliche Vornamen

(Rufnamen unterstreichen) Wohnort / Anschrift

(oder Angebe ob verstorben)

d) Vater Mutter

1. Angaben über den Beruf (wenn in der Regel nicht berufstätig, Gründe: z.B. Studierender):

2. Schwerbehinderte(r), (Arzt und Prozentsatz, feststellende Behörde, Datum und Aktenzeichen):

3. Bisher bei der Versorgungsanstalt des Bundes und der Länder oder einer entsprechenden anderen Zusatzversorgungsanstalt versichert, als von - bis? Wurden Beiträge zurückerstattet? Wurde ein Rückerstattungsantrag gestellt?

e) 4. Anderweitige Einnahmen: z.B. Renten, Pensionen, Kindergeld(genaue Angaben!):

5. Ist der Ehegatte (auch der frühere) im öffentlichen Dienst tätig oder auf Grund einer Beschäftigung im öffentlichen Dienst versorgungsberechtigt (genaue Angaben!)?:

6. Weibliche Angestellte: Voraussichtliche Mutterschutzfrist von - bis?

7. a) Dienststrafen:

b) Schwebende Straf- bzw. Ermittlungsverfahren:

a): Bedienstete(r), b): Ehegatte c): Kinder, d) Eltern, e): Sonstiges

II. Prüfungen, Berechtigungen, sonstige Fertigkeiten und Kenntnisse a) Prüfungen (auch Promotienen und Habilitationen):

Art und Ort

Tag der Prüfung. Bei länger dauernden Prüfungen,

letzter Tag der mündlichen Prüfung

Tag der Ausstellung des Zeugnisses

oder Diploms

Ergebnis: bestanden, nicht bestanden Note und ggf. Platzziffer

b) Berechtigungen: insbes. Bestallung oder staatliche Anerkennung, z.B. als med. techn. Assistentin, Krankenpfleger oder Krankenschwester (Ort, alsstellende Behörde, Datum der Ausstellung, Aktenzeichen, Tag von dem ab gültig): c) Sonstige Fertigkeiten und Kenntnisse

Kurzschrift:

Art (z B Einheitskurzschrift Gebelsberger usw ) Grad der Fertigkeit (Kentnisse oder Beherrschung - Verkehrsschrift oder Redeschrift)

Schreibmaschine:

wenn ja: Grad der Fertigkeit (Kenntnisse - Beherrschung des 10-Finger-Blindschreibsystems)

Kraftfahrzeugführerschein:

Klasse, ausstellende Behörde, Datum, Aktenzeichen

Weitere bisher nicht aufgeführte Kenntnisse und berufliche Fähigkeiten:

(z.B. Sprachkenntnisse)

III. Ehren- und Nebenämter

IV. Werdegang (der Zeit nach) von/bis

(genaue Daten) Ausbildung oder Tätigkeit

(z.B. Volksschule, Berufsschule, höhere Schule, Studium, Lerhlingszeit, Wehrdienst,

Zivildienst, Arbeitsverhältnisse, Angestelltenverhältnisse)

Dauer der Arbeitszeit (z.B.

ganz- oder halbtags)

Höhe der Vergütung je

Monat (ggf. statt dessen BesGr. oder VergGr.)

Bezeichnung. Art und Ort der Ausbildungs- oder

Beschäftigungsstelle, ggf. Angabe, ob öffentlicher Dienst. Im letzteren Fall auch: Grund

des Ausscheidens

V. Sonstiges a) Vorstehende Angaben habe ich nach bestem Wissen und Gewissen gemacht. Auf die Anrechnung von Zeiten des

öffentlichen Dienstes sowie der sonstigen als Beschäftigungs- und Dienstzeiten sowie auf das Besoldungsdienstalter anrechenbare Zeiten, die ich im Personalbogen nicht eingehend erläutert und durch Nachweise belegt habe, erhebe ich kleinen Anspruch.

b) Mir ist bekannt, daß die von mir abzugebenden Personalpapiere mit Ausnahme des Versicherungsheftes und der Lohnsteuerkarte sowie der Studienbücher Bestandteile meines Personalaktes werden und nicht zurückgegeben werden können.

Regensburg, den

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(Unterschrift)