Fragilità e lesioni da decubito

Modulo 1

Fragilità e lesioni da decubito:una relazione stretta - Note introduttive

Marco Trabucchi

Professore Ordinario, Cattedra di Neuropsicofarmacolgia,

Università di Roma “Tor Vergata” Gruppo di Ricerca Geriatrica, BresciaAssociazione Italiana Psicogeriatria

Le lesioni da decubito: un problema noto da tempo

I decubiti: un problema clinico che ha indotto secoli di attenzione “Son vecchio e vado declinando. Dalla mia piaga esce tanta materia che, una libbra al giorno, in capo ad un anno, sarebbe più di un barile e mezzo di umore” - (San Camillo sul letto di morte, 1614), ma che non ha ancora trovato risposte realmente adeguate

La condizione dell’anziano fragile è il paradigmadella complessità

Un approccio rispettoso dell'anziano fragile si fonda su una lettura complessa della sua condizione

La fragilità del paziente anziano richiede

� Assessment multidimensionale

� Approccio "narrativo" (il mondo reale)

� Approccio di cura ispirato all'evidenza (medica e di nursing)

� Continuità delle cure (defragmenting care)

� Lavoro di équipe

La cura del paziente anziano fragile richiede

� Cultura adeguata

� Tempo

� Strumenti tecnici (valutazione, prevenzione e interventi di cura)

� Organizzazione

� Controllo ripetuto nel tempo dei risultati

Modulo 2

L’assistenza all’anziano fragile:un problema clinico complesso

Renzo Rozzini

Responsabile Dipartimento di Geriatria, Ospedale Poliambulanza, FondazonePoliambulanza, Brescia

Gruppo di Ricerca Geriatrica

Fragilità

� Fragilità è la predisposizione alla rottura, al danno. L’etimologia della parola fragilità (da "frango", rompere) rimanda alla nozione di qualche cosa che se sottoposto a una pressione, a un impatto, rischia di danneggiarsi facilmente

� È una nozione ampia e intuitiva, che può avere ambiti di precisazione più diversi a seconda che se ne parli in fisica (dove esistono coefficienti esatti) piuttosto che nei campi della morale o del sentimento, dove la valutazione sarà sempre più "poetica" e affidata alla sensibilità individuale (Nahon, 1998)

� La fragilità viene spesso identificata da parole che esprimono una condizione simile come “vulnerabilità” o, come è accaduto più recentemente, come condizione da contrapporre a “robustezza” (Cohen, 2000; Gillick, 2001; Clegget al., 2013)

Resilienza (Treccani, vocabolario on line)

Resiliènza s. f. [der. di resiliente].

1. Nella tecnologia dei materiali, la resistenza a rottura per sollecitazione dinamica, determinata con apposita prova d’urto: prova di r.; valore di r., il cui inverso è l’indice di fragilità.

2. Nella tecnologia dei filati e dei tessuti, l’attitudine di questi a riprendere, dopo una deformazione, l’aspetto originale.

Indice ADL o indice di Katz

JAMA, Sept 21, 1963

Studies of Illness in the AgedThe Index of ADL; A Standardized Measure of Biological

and Psychosocial Function

Sidney Katz, MD, Amasa B. Ford, MD, Roland W. Moskowitz, MDBeverly A. Jackson, BS and Marjorie W. Jaffe, MA, Cleveland

La perdita delle BADL

� Katz dimostrò che il declino funzionale età-correlato segue una gerarchia specifica – un pattern

� Alcune funzioni sono perse (cioè il paziente diviene dipendente nel loro svolgimento) prima di altre

� La conoscenza dello stato funzionale attuale permette la conoscenza di quanto è stato perso

Lo stato funzionale come indicatore prognostico

� Con la legittimazione clinica della funzione, la sua perdita è stata considerata dai ricercatori come “via finale comune”

� La funzione è la misura dell’“età biologica”

� La perdita funzionale è un indicatore della progressione e del peso di diverse malattie

� La funzione è un indicatore prognostico più utile che la diagnosi di specifiche malattie

Fragilità e sopravvivenzaSopravvivenza a tre mesi in una popolazione di pazienti anziani ospedalizzati in un reparto per acuti stratificata per “stato di salute” premorboso

So

pra

vviv

en

za

0,6

0,8

1,0

0,9

0

0,7

20 40 60 80 100

Giorni dalla dimissione

Soggetti robusti Con disabilità Con disabilità e demenza

Oltre la funzione: il concetto di fragilità

� La clinica riconosce inadeguate le BADL e altre misure di funzione

� Quando si perde la prima funzione BADL può essere clinicamente troppo tardi

� Necessità di identificare i precursori del “declino” per interventi clinici precoci (come “pre-diabete” o “pre-ipertensione”)

Fragilità: alcune definizioni

� “Essere in uno stato di debolezza”

� “Sofferente, malato, infermo, debole, privo di energia”

� “Essere in uno stato delicato”

� “L'opposto di robusto”

� “Un eccesso di richiesta in una condizione di ridotta capacità”

� “Un equilibrio precario facilmente perturbabile”

� “Sarcopenia”

� “Sottopeso”

� “Failure to thrive”

� “Tendenza a cadere”

� “Debolezza mentale”

Misurare la fragilità

� La fragilità è stata definita come “sindrome clinica” oppure “fenotipo clinico” (L. Fried)

� La fragilità è, in questo modo, uno stato transitorio; sebbene sia possibile la stabilità, la maggior parte dei pazienti entra in una spirale di peggioramento

� Kenneth Rockwood considera la fragilità una combinazione di molte e diverse condizioni; una “qualità” continua, non una sindrome specifica; un accumulo di deficit

Predittori di fragilità

� Età molto avanzata

� Perdita della vista

� Deterioramento cognitivo

� Depressione

� Debolezza muscolare

� Anormalità di equilibrio e deambulazione

� Cadute

� Uso di sedativi

� Comorbilità

Epidemiologia della fragilità

� Il 6,7% degli anziani residenti in comunità

� Incidenza a 3 anni 7%

� Aumenta con l’età: ‒ 3% a 65 anni

‒ 26% a 85-89 anni

Fried et al. J Gerontol Med Sci 2001:560:M146-M56

Sarcopenia

Biologia e fragilità

Senin et al. Paziente anziano e paziente geriatrico - Medicina della complessità - Fondamenti di Gerontologia e Geriatria. Edises, Napoli, 2013

Disregolazioneasse IIS

Tono simpatico ↓↓↓↓ GH e DHEASDisfunzioneimmunitaria

Infiammazione cronica

Osteopenia

↓ Resistenzainfezioni

Malnutrizione

↓ Cognitività

↓ Neuroniippocampo

IL-6 e TNF-ααααIL-1, CNTF,

INFγγγγ

Anoressia“senile”

Resistenzainsulina ↓ Rischio CV

Catabolismoproteico

Testosterone

Leptina

Cortisolemia

fragilità

Fragilità e comorbilità

� La comorbilità è un fattore eziologico della fragilità e la frailty è un predittoreindipendente di caduta, peggioramento della mobilità, ospedalizzazione e morte

� La fragilità aumenta il rischio di effetti dannosi da farmaci

� La fragilità aumenta la suscettibilità al delirium, alle cadute, la comparsa di ulcere da pressione, l’incontinenza e lo stress del caregiver

� La fragilità peggiora la prognosi delle malattie somatiche (aumento della mortalità, riduzione del recupero funzionale)

Frailty come “stato dinamico”

Buchner et al. Clin Geriatr Med 1992;8(1):1-17

Time

At point 1: Risk Factorsfor accelerated chronicloss of physiological capacity.e.g.: disease inactivity

1

2

3

Ph

ysi

olo

gic

Ca

pa

cit

y

At point 2: Risk Factorsfor acute/subacuteloss of physiological capacity.e.g.: Influenza Hip Fracture

At point 3: Risk Factors for blockedrecovery from physiological loss.e.g.: depressive illness inactivating xxxfear of falling malnutrition misbeliefthat rest is healthful

Level of physiologiccapacity associated withdifficulty in recovery

1 2 3

12

3

Miglioramento del punteggio della Tinetti alla dimissioneMiglioramento stimato della Tinetti alla dimissione dovuto al deterioramento cognitivo,comorbilità e malnutrizione e livelli della Tinetti all'ammissione

Rozzini et al. J Am Geriatr Soc 1997;45:250-2

Ris

ch

io r

ela

tivo

0

1

3

6

2

4

Scarsacognitività

Depressione Elevatacomorbilità

Malnutrizione

5

22-28 15-21 8-14 0-7

Fragilità e multidimensionalità

Malattiaacuta

Statomentale e

psicologico

Vulnerabilitàsociale

AgingMalattiacronica

Disabilità

Fragilità

Invecchiamento “di successo”

Modulo 3

Lesioni da decubito:epidemiologia e fattori di rischio

Michele Zani Coordinatore Responsabile, Fondazione Le Rondini, Lumezzane (BS)

Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia

Prima distorsione: che cosa dice la letteratura?

Alberto Apostoli, nel libro “Cura e assistenza al pazientecon ferite acute e ulcere croniche”, sottolinea quanto segue:

“’...l’impronta farmacologica terapeutica dell’EBM ha orientato e condizionato i filoni di ricerca generando nel campo del wound care distorsioni pesanti. Nonostante si stimi che dal 75% al 95%delle ulcere da pressioni sia prevenibile il numero di articoli recensiti da MedLine relativi agli interventi terapeutici superadi gran lunga quello degli interventi preventivi, educativi e organizzativi…”

Seconda distorsione:perdita di vista del paziente nel suo complesso

Nei corsi di formazione sulle ulcere cutanee la domanda e l’attenzione dominante è: “che medicazione devo usare per guarire questa ferita?”, nonostante sia noto da tempo che la risposta della medicazioneè un aspetto secondario alla capacità di risposta del paziente (Benbow 2007; Tovwler, 2001)

LDD: conoscenza.La cultura del problema (1)

Sapere ciò di cui parliamo diventa indispensabile per avere uno sguardo comune rispetto al problema e individuare precocemente i fattori di rischio o aggravanti

“…troppo spesso ancora oggi mi trovo a discutere con colleghi di lesioni di varia natura senza distinzione (da decubito, vascolare, da trauma…) e di conseguenza la risposta risulta indifferenziata...”


Definizione 1

� È definita lesione da decubito una lesione tessutale, con evoluzione necrotica, che interessa la cute, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere,nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa

� Essa è la conseguenza diretta di un'elevata e/o prolungata compressione,o di forze di taglio (o stiramento), causanti uno stress meccanico ai tessutie la strozzatura dei vasi sanguigni


Definizione 2

� Alla formazione di una lesione da decubito concorrono fattori che agiscono localmente (compressione, forze di taglio, attrito, umidità) che interagiscono con le caratteristiche proprie del distretto cutaneo e con le caratteristichedel soggetto (età e comorbilità in primo luogo) e/o con particolari condizioni (immobilità, malnutrizione ecc.) in cui il soggetto si trova in conseguenza di una malattia o di un evento traumatico


Descrizione della condizione 1

� Le lesioni da pressione sono lesioni della cute e del tessuto sottocutaneo, frequentemente in corrispondenza di una prominenza ossea, e sono il risultato delle forze da pressione insieme alle forze da taglio

� Sono più frequenti in soggetti che non hanno abilità tali da alleviarele forze da pressione in coincidenza delle prominenze ossee

� Queste abilità sono spesso diminuite nei soggetti anziani, nei soggetti malnutriti e nei soggetti con malattie acute o croniche scompensate

Moore et al. The Cochrane Library 2014, Issue 2.


Descrizione della condizione 2

� Le lesioni da pressione hanno un impatto negativo sulla qualità della vitae spesso i soggetti affetti provano esperienze di dolore, associatea paura, isolamento e ansia riguardo alla guarigione della feritae al peggioramento dello stato funzionale

� È anche stato dimostrato che la comparsa di lesioni da decubitoè associata a un aumento del rischio di morte

Moore et al. The Cochrane Library 2014, Issue 2.


Essere consapevoli che…

…molte ulcere sarebbero prevenibili se fossero messe in attotutte le azioni necessarie MA è vero che non tutte sono evitabili

WOCN, 2009; Wallis 2010


LDD

Fattori locali1

2

3IsolamentoPaura

Dolore Morte

Fattori del soggettoParticolari condizioni


Linea guida per la Prevenzione e Gestione delle Ulcere da Pressione (WOCN, 2010, p. 6)

� Cure per acuti: entro le prime due settimane di ricovero ospedaliero

� Unità di terapia intensiva: 72 ore dall’ammissione

� Assistenza domiciliare: entro le prime quattro settimane dalla presa in carico del servizio

� Cure a lungo termine: entro le prime quattro settimane dall’ammissione

� Cure palliative: entro le due settimane che precedono la morte

� Geriatria: prima settimana di ricovero in ospedale

� Pazienti pediatrici in condizioni di criticità: primo giorno di ricovero in ospedale

Il rischio organizzativo 1

I TEMPI … DI INSORGENZA …


� Mancanza di un INFERMIERE SPECIALISTA all’interno di ogni struttura

� Si tratta di un infermiere volontario che si interessa a questo problema facendosi PUNTO DI RIFERIMENTO per i colleghi

� Ovviamente è persona STABILIZZATA, che sceglie di aggiornarsi continuamente in questo ambito, che segue corsi di formazione specifici, monitora i percorsi, suggerisce, fa consulenza e formazione a sua volta

Il rischio organizzativo 2

LDD: conoscenza.La cultura del problema (10) Il rischio organizzativo 3

1 Ci siamo?

2 I nostri numeri sono adeguati ai pazienti?

LDD


Fattori locali1

2

3IsolamentoPaura

Dolore Morte

Fattori del soggettoParticolari condizioni

ORGANIZZAZIONEIl progetto


� USA: ne sono colpiti circa 1,5-3 milioni di persone, nel 70% dei casicon età >70 anni, per una spesa sanitaria di 5 miliardi di dollari(Bernabei et al. J Gerontol 2011;59:237-43)

� AHRQ (Agency for Healtcare Research and Quality): riporta che il numero di pazienti in ospedale con piaghe da decubito, sviluppate sia prima sia dopo l’ammissione, è aumentato dell’80% dal 1993 al 2006 (dicembre 2008)

I numeri 1

LDD: conoscenza. La cultura del problema (13)

Prevalenza delle lesioni da decubito nei differenti setting assistenziali

� Reparti per acuti 0,4-38%

� Residenze Sanitarie Assistenziali 2,2-23,9%

� Assistenza domiciliare 0-17%

I numeri 2

Bernabei et al. J Gerontol 2011;59:237-43

LDD: sensibilità.Fattori di rischio negli strumenti di valutazione (1)

� Il rischio di sviluppare un’ulcera da pressione è determinato dalla combinazione tra giudizio clinico e uso di uno strumento, validoe affidabile, di valutazione del rischio. Si raccomanda l’uso di uno strumento strutturato che sia stato testato in termini di validità e affidabilità, come l’indice di Braden (Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk), l’indice di Norton (Norton Pressure Sore Risk Assessment Scale) e l’indicedi Waterlow (Waterlow Pressure Ulcer Risk Assessment Tool)

Best practice guideline – Risk assessment and prevention of pressure ulcers. RNAO 2011


Conclusioni degli autori

� Non ci sono evidenze che l’utilizzo di strumenti che indicano il rischiodi contrarre una lesione da decubito ne riduca l’incidenza

� La valutazione del rischio di contrarre una lesione da decubitoè una delle componenti integrate nella prevenzione delle lesioni ampiamente utilizzate nella pratica clinica

Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. 2014 The Cochrane Collaboration


� La valutazione del rischio dovrebbe essere eseguita da personalecon adeguata formazione a riconoscere i fattori di rischio che contribuiscono allo sviluppo delle LDD e sulle modalità con cui intraprendere e mantenere idonee e corrette misure preventive

� Tradizionalmente, il membro preferibile del team per eseguire la valutazione del rischio è un infermiere formato che abbia acquisito le specifiche conoscenze e competenze

Royal College of Nursing - National Institute for Health and Clinical Excellence

LDD: sensibilità.Fattori di rischio integrati (1)

� La malnutrizione è fortemente associata con il rischio di sviluppare lesionida decubito. Lo screening della malnutrizione dovrebbe quindi essere una parte della valutazione del rischio. Le scale di Waterlow, Braden e Norton dovrebbero essere integrate con scale specifiche quale il Mini Nutritional Assessment. Misurare il peso, l’altezza, le modificazioni del peso nel tempoe il dosaggio di emoglobina, albumina, linfociti e colesterolo deve esserefatto in tutti i casi, pur essendo consapevoli dei limiti di queste misurazioni

Mathus-Vliegen. J Gerontol 2004;59(4):355-60.

LDD: sensibilità.Fattori di rischio integrati (2)

� “Numerosi studi hanno dimostrato un legame tra malnutrizionee sviluppo di LDD”

� “Fra i fattori di rischio legati allo stato nutrizionale quelli maggiormente collegati al rischio di sviluppare LDD sono il basso BMI e l’incapacitàdi alimentarsi in modo autonomo”

� “Un accurato e tempestivo screening dello stato nutrizionale per l’identificazione dei soggetti a rischio di lesione cutanea è un importante passo per la prevenzione delle LDD, particolarmente nei pazienti fragilicon altri fattori di rischio"

Doley. Nutr Clin Pract 2010;25(1):50-60.

LDD: sensibilità. Pesare i fattori di rischio (1)

Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. 2014 The Cochrane Collaboration.

La valutazione del rischio generalmente utilizza checklist che identificano i maggiorifattori di rischio che predispongono l’individuo allo sviluppo di lesioni da pressione

Queste checklist sono spesso sviluppate all’internodi strumenti di valutazione come:

1. Scala di Norton (Norton 1975)

2. Scala di Waterlow (Waterlow 1985)

3. Scala di Braden (Braden 1987)

Si sostiene che vi sia una mancanza di consenso circa gli indicatori più importantidel rischio ed è per questo che esistono più di 40 scale del rischio che nasconodal lavoro di Norton del 1975

LDD: sensibilità.Pesare i fattori di rischio (2)

� È chiaro comunque che i fattori di rischio che predispongono un soggettoa sviluppare lesioni da pressione varieranno in relazione al setting di curaed è quindi impossibile costruire uno strumento di valutazione unico pertutti i soggetti in ogni setting di cura

� Utilizzare uno strumento di valutazione del rischio è comunqueraccomandato in tutte le linee guida internazionali di prevenzione

Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. 2014 The Cochrane Collaboration.

LDD: sensibilità (1)

Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10.

Indice di Braden 4 3 2 1PERCEZIONE SENSORIALEAbilità a rispondere in modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla pressione

Non limitataRisponde agli ordini verbali. Non ha deficit sensoriale che limiti la capacità di sentire ed esprimere il dolore o il disagio.

Leggermente limitataRisponde agli ordini verbali ma non può comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di cambiare posizione. oppureHa impedimento al sensorio che limita la capacità di avvertire il dolore o il disagio in una o due estremità.

Molto limitataRisponde solo agli stimoli dolorosi. Non può comunicare il proprio disagio se non gemendo o agitandosi.oppureHa impedimento al sensorio che limita la percezione del dolore o disagio almeno per la metà del corpo.

Completamente limitataNon vi è risposta (non geme, non si contrae o afferra) allo stimolo doloroso, a causa del diminuito livello di coscienza o della sedazione.oppureLimitata capacità di percepire dolore in molte zone del corpo.

UMIDITÀGrado di esposizionedella pelle all'umidità

Raramente bagnatoLa pelle è abitualmente asciutta. Le lenzuola sono cambiate a intervalli di routine.

Occasionalmente bagnatoLa pelle è occasionalmente umida, richiede un cambio di lenzuola extra 1 volta al giorno.

Spesso bagnatoPelle sovente ma non sempre umida. Le lenzuola devono essere cambiate almeno 1 volta per turno.

Costantemente bagnatoLa pelle è mantenuta costantemente umida dalla traspirazione, dall'urina ecc. Ogni volta che il paziente si muove o si gira lo si trova sempre bagnato.

ATTIVITÀGrado di attività fisica

Cammina frequentementeCammina al di fuori della camera almeno due volte al giorno e dentro la camera una volta ogni due ore (al di fuori delle ore del riposo).

Cammina occasionalmenteCammina occasionalmente durante il giorno ma per brevi distanze con o senza aiuto. Trascorre la maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia.

Costretto in poltronaCapacità di camminare severamente limitata o inesistente. Non mantiene la posizione eretta e/o deve essere assistito nello spostamento sulla sedia o sulla sedia a rotelle.

Completamente allettatoCostretto a letto.

MOBILITÀCapacità di cambiaree di controllare leposizioni del corpo

Limitazioni assentiSi sposta frequentemente e senza assistenza.

Parzialmente limitataCambia frequentemente la posizione con minimi spostamenti del corpo.

Molto limitataCambia occasionalmente posizione del corpo o delle estremità, ma è incapace di fare frequenti o significativi cambiamenti di posizione senza aiuto.

Completamente immobileNon può fare alcun cambiamento di posizione senza assistenza.

NUTRIZIONEAssunzione usualedi cibo

EccellenteMangia la maggior parte del cibo. Non rifiuta mai un pasto. Talvolta mangia tra i pasti. Non necessita di integratori.

AdeguataMangia più della metà dei pasti, 4 porzioni o più di proteine al giorno. Usualmente assume integratori.oppureSi alimenta artificialmente con NPT, assumendo il quantitativo nutrizionale necessario.

Probabilmente inadeguataRaramente mangia un pasto completo, generalmente mangia la metà dei cibi offerti. Le proteine assunte includono 3 porzioni di carne o latticini al giorno, occasionalmente integratori alimentari.oppureRiceve meno quantità ottimale di dieta liquida o enterale (con sondino).

Molto poveraNon mangia mai un pasto completo. Raramente mangia più di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. Due o meno porzioni di proteine al giorno. Assume pochi liquidi e nessun integratore.oppureÈ a digiuno o mantenuto con fleboclisi o assume bevande per più di 5 giorni.

FRIZIONE E SCIVOLAMENTO

Senza problemi apparentiSi sposta nel letto e sulla sedia in modo autonomo e ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i movimenti.

Problema potenzialeSi muove poco e necessita di assistenza minima. Durante lo spostamento la cute fa attrito con le lenzuola o con il piano della poltrona, occasionalmente può slittare.

ProblemaRichiede da una moderata a una massima assistenza nei movimenti. Frequentemente scivola nel letto o nella poltrona. Frequentemente richiede riposizionamenti con la massima assistenza. Sono presenti spasticità, contratture, agitazione, che causano costante attrito contro il piano del letto o della poltrona.



Indice di Braden 4 3 2 1

PERCEZIONE SENSORIALEAbilità a rispondere in modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla pressione

Non limitataRisponde agli ordini verbali. Non ha deficit sensoriale che limiti la capacità di sentire ed esprimere il dolore o il disagio.

Leggermente limitataRisponde agli ordini verbali ma non può comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di cambiare posizione.

oppure

Ha impedimento al sensorio che limita la capacità di avvertire il dolore o il disagio in una o due estremità.

Molto limitataRisponde solo agli stimoli dolorosi. Non può comunicare il proprio disagio se non gemendo o agitandosi.

oppure

Ha impedimento al sensorio che limita la percezione del dolore o disagio almeno per la metà del corpo.

Completamente limitataNon vi è risposta (non geme, non si contrae o afferra) allo stimolo doloroso, a causa del diminuito livello di coscienza o della sedazione.

oppure

Limitata capacità di percepire dolore in molte zone del corpo.




UMIDITÀGrado di esposizione della pelle all'umidità

Raramente bagnato La pelle è abitualmente asciutta. Le lenzuola sono cambiate a intervalli di routine.

Occasionalmente bagnatoLa pelle è occasionalmente umida, richiede un cambio di lenzuola extra una volta al giorno.

Spesso bagnatoPelle sovente ma non sempre umida. Le lenzuola devono essere cambiate almeno una volta per turno.

Costantemente bagnatoLa pelle è mantenuta costantemente umida dalla traspirazione, dall'urina ecc. Ogni volta che il paziente si muove o si gira lo si trova sempre bagnato.




ATTIVITÀGrado di attività fisica

Cammina frequentementeCammina al di fuori della camera almeno due volte al giorno e dentro la camera una volta ogni due ore (al di fuori delle ore del riposo).

Cammina occasionalmenteCammina occasionalmente durante il giorno ma per brevi distanze con o senza aiuto. Trascorre la maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia.

Costretto in poltronaCapacità di camminare severamente limitata o inesistente. Non mantiene la posizione eretta e/o deve essere assistito nello spostamento sulla sedia o sulla sedia a rotelle.

Completamente allettato Costretto a letto.




MOBILITÀCapacità di cambiare e di controllare le posizioni del corpo

Limitazioni assentiSi sposta frequentemente e senza assistenza.

Parzialmente limitataCambia frequentemente la posizione con minimi spostamenti del corpo.

Molto limitataCambia occasionalmente posizione del corpo o delle estremità, ma è incapace di fare frequenti o significativi cambiamenti di posizione senza aiuto.

Completamente immobileNon può fare alcun cambiamento di posizione senza assistenza.




NUTRIZIONEAssunzione usuale di cibo

EccellenteMangia la maggior parte del cibo. Non rifiuta mai un pasto. Talvolta mangia tra i pasti.Non necessita di integratori.

AdeguataMangia più della metà dei pasti, 4 porzioni o più di proteine al giorno. Usualmente assume integratori.

oppure

Si alimenta artificialmente con NPT, assumendo il quantitativo nutrizionale necessario.

Probabilmente inadeguataRaramente mangia un pasto completo, generalmente mangia la metà dei cibi offerti. Le proteine assunte includono 3 porzioni di carne o latticini al giorno, occasionalmente integratori alimentari.

oppure

Riceve meno quantità ottimale di dieta liquida o enterale (con sondino).

Molto poveraNon mangia mai un pasto completo. Raramente mangia più di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. Due o meno porzioni di proteine al giorno. Assume pochi liquidi e nessun integratore.

oppure

È a digiuno o mantenuto con fleboclisi o assume bevande per più di 5 giorni.



FRIZIONE E SCIVOLAMENTO

Senza problemi apparentiSi sposta nel letto e sulla sedia in modo autonomo e ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i movimenti.

Problema potenzialeSi muove poco e necessita di assistenza minima. Durante lo spostamento la cute fa attrito con le lenzuola o con il piano della poltrona, occasionalmente può slittare.

ProblemaRichiede da una moderata a una massima assistenza nei movimenti. Frequentemente scivola nel letto o nella poltrona. Frequentemente richiede riposizionamenti con la massima assistenza. Sono presenti spasticità, contratture, agitazione, che causano costante attrito contro il piano del letto o della poltrona.


Conclusioni

Allora oggi credo valga la pena di parlare di

“presa in carico”del paziente a rischio

Modulo 4

Un corretto approccio nutrizionaleper la prevenzione e il trattamento

delle lesioni da decubito

Giuseppe Bellelli

Ricercatore, Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi Milano-Bicocca –Geriatria A.O. San Gerardo, Monza

Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia

Definizione di malnutrizione

Malnutrizione: PEM, protein energy malnutrition

Per malnutrizione si intende un'alimentazione inadeguata rispetto ai fabbisogni dell'organismo, che può avvenire sia per una carente (marasma, ipovitaminosi) che per una eccessiva introduzione di alimenti (obesità, aterosclerosi, ipertensione)

Bianchetti et al. L'alimentazione dell'anziano, Masson 1993

Peso e mortalità

Corrada et al. Am J Epidemiol 2006;163(10):938-49; Potter et al. J Gerontol 1988;43(3):M59-63

Mo

rta

lità

pre

de

tta

(%)

0

8

20

14

10

4

20 25 30 40 50

BMI (kg/m2)

20-49 50-59 60-69

Fasce d'età

70-79 80-99

1816

1012

6

2

453515

Elementi di epidemiologiadella malnutrizione

Frequency of Malnutrition in Older Adults: A Multinational Perspective Using the Mini Nutritional AssessmentMatthias J. Kaiser, MD, Jürgen M. Bauer, MD, Christiane Rämsch, Dipl.-Biomath. (FH), Wolfgang Uter, MD, Yves Guigoz, PhD, Tommy Cederholm, MD, PhD, David R. Thomas, MD, Patricia S. Anthony, MS, RD, Karen E. Charlton, PhD, Marcello Maggio, MD, PhD, Alan C. Tsai, PhD, Bruno Vellas, MD, PhD, and Cornel C. Sieber, MD, for the Mini Nutritional Assessment International Group

Kaiser et al. J Am Geriatr Soc 2010;58:1734-8

(%)

0

20

80Nutrizione adeguata A rischio Malnutrizione

40

Ospedale(n=1384)

Domicilio(n=1586)

Riabilitazione(n=345)

Dati combinati(n=4507)

Comunità(n=964)

60

70

50

30

1014,0

47,3

38,7

32,9

53,4

13,8

62,4

31,9

5,88,5

41,2

50,5

31,0

46,2

22,8

Malnutrizione nei soggetti ospedalizzati per riabilitazione

Turco et al. JAGS 2011;59(4):762-3

Clinical characteristics of 1,113 patients newly and consecutively admitted to a departmentof rehabilitation, according to age classes

Rischi associati alla malnutrizione

Thomas et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55(12):M725-34

Caratteristiche individuali associate alle lesioni da decubito (1)Among hospitalizations principally for pressure ulcers, common co-existing diagnosesvaried by age, 2006

Pe

rce

nta

ge

(%

)

0

20

80

Paralysis Spinal cordinjury

Nutritionaldisorders

Dementia

18-44 years 45-64 years 65-84 years

40

Diabeteswithout

complications

Fluid andelectrolytedisorders

AHRQ, Center for Delivery, Organization, and Markets, Healthcare Cost and Utilization Project, HCUPnet, Nationwide Inpatient Sample, 2006

85+ years

60

Caratteristiche individuali associate alle lesioni da decubito (2)

Centre for Delivery, Organization, and Markets, Healthcare Cost and Utilization Project, HCUPnet, Nationwide Inpatient Sample, 2006

La sarcopenia si associa a un aumentato rischio di mortalitànel medio periodo negli anziani ospedalizzati

So

pra

vviv

en

za

cu

mu

lati

va

0,6

0,8

1,0

0 20 60 100

Tempo al decesso (giorni)

Pazienti senza sarcopenia Pazienti con diagnosi incerta Pazienti con sarcopenia

0,9

0,7

8040

Cerri AP et al, submitted

p <0,001

Criteri per la diagnosi clinica di cachessia

Calo ponderale ≤5% in 12 mesi in presenza di malattia (in alternativa BMI <20)

a. Riduzione della forza muscolare

b. Fatica

c. Anoressia

d. Riduzione della massa magra

e. Alterazione di parametri biochimici ‒ Aumento degli indici di infiammazione (PCR >5 mg/l; IL-6 >4 pg/ml)‒ Anemia ‒ Ipoalbuminemia (<3,2 g/dl)

+

Ewans. Clin Nutr 2008;27:793-9

In presenza di patologie sottostanti

1

3

Disturbi dell’alimentazione e calo ponderale

Berkhout et al. Age Ageing 1998;27(5):637-41

Relationship between feeding difficulties and average weight in the 199 existing female residentsat the start of the study and the 194 newly admitted female subjects on admission

Extend of disability

Difficulty / group

None Partial Total

F-test% Weight (kg) % Weight (kg) % Weight (kg)

Choosing

Existing 30 67.9 38 56.6 32 50.4 P<0.0001

New 50 62.4 42 57.6 8 56.0 P<0.05

Bringing to the mouth

Existing 46 63.9 35 55.1 19 49.3 P<0.0001

New 69 62.4 23 55.1 8 51.6 P<0.001

Chewing

Existing 36 66.6 28 56.5 36 50.8 P<0.0001

New 59 63.2 16 56.6 25 54.2 P<0.001

Swallowing

Existing 94 58.4 6 51.7 NS

New 89 60.3 11 56.0 NS

Malnutrizione e lesioni da decubito in ospedali e case di curaMultiple logistic regression model for malnutrition indicators associated (P<0.05)with pressure ulcers in the nursing home

Shahin et al. Nutrition 2010 26(9):886-9

B S.E. Sig. OR 95.0% CI

Probably inadequate intake 0.349 0.127 0.006 1.418 1.106 1.818

Poor nutritional intake 0.929 0.428 0.030 2.532 1.094 5.862

BMI <18.5 0.929 0.267 <0.001 2.540 1.504 4.289

Undesired weight loss 5-10% 1.652 0.421 <0.001 5.230 2.292 11.934

Undesired weight loss <10% 1.601 0.782 0.041 4.960 1.071 22.964

Influenza della demenza sul supporto nutrizionalenel contesto perioperatorio

Foss et al. Age Ageing 2007;36:538-43

Average energy intake(day 1-3 after surgery)

<100% of BMR univariate analysis

95% CI

<100% of BMR multivariate

analysis 95% CI

Oddsratio Upper Lower P

Oddsratio Upper Lower P

>85 years 1.82 1.07 3.08 0.03 1.70 0.91 3.18 0.09

Female sex 0.76 0.41 1.44 0.40 0.89 0.46 1.95 0.89

ASA score III/IV 1.39 0.85 2.29 0.19 0.82 0.44 1.54 0.54

Dementia 3.31 1.75 6.26 <0.01 2.64 1.10 6.35 0.03

Pre-fracture NMS 0-5 1.83 1.11 3.02 0.02 1.12 0.57 2.20 0.75

BMI <20 0.34 0.19 0.61 <0.01 0.21 0.10 0.42 <0.01

Nursing home residence 4.20 1.95 9.04 <0.01 2.62 0.97 7.06 0.06

Perioperative medical complication 2.39 1.29 4.45 0.003 3.19 1.40 7.26 <0.01

Delirium 1.44 0.84 2.46 0.18 1.56 0.74 3.29 0.24

Albumin <35 g/l 0.70 0.41 1.19 0.19 1.04 0.55 1.95 0.91

>100% of BMR indicates an average energy consumption less than the patients calculated basic metabolic rate for the first threepostoperative days.

Relazione tra disfagia e malnutrizione

Hudson et al. Dysphagia 2000;15(1):31-8

The interdependency of protein-energy malnutrition (PEM), aging, and dysphagia

PEM

Dysphagia

Elderly

Effetti della disfagia e del deterioramento cognitivosul rischio di malnutrizione

Malnutrition was 3- to 5-times more prevalent in residents with dysphagiaand cognitive impairment than in those without

Kieswetter et al. Clin Nutr 2011;6:31-2

n° 4700 n° 1704 n° 413 n° 768

BMI <20 13,1 20,5 26,2 36,5

Malnutrition 5,6 13,8 19,4 26,2

6mo mortality 11,7 15,7 24,7 22,9

6mo WL >5 kg 8,8 11,1 20,6 18,8

Screening e assessment della malnutrizione

Yatabe et al. J Am Geriatr Soc 2013;61(10):1698-704

Receiver operatingcharacteristic (ROC) curve analysis of the Mini Nutritional Assessment(MNA; N=422) and BradenScale (N=239) for pressureulcer prediction. AUC=area under the ROC curve

0

40

100

20

60

80

100% - Specificity%

0 20 40 60 80 1000

40

100

20

60

0

100% - Specificity%

20 40 60 80 100

Se

nsit

ivit

y%

80

Mini Nutritional Assessment as a useful method of predicting the development of pressure ulcersin elderly inpatients

Cut-Off Sensitivity SpecificityPositive

predictive valueNegative

predictive value

Subjective global assessment moderately toseverely malnourished plus Braden Scale score <15

0.57 0.78 0.16 0.96

MNA <8 0.97 0.42 0.11 0.99

Se

nsit

ivit

y%

MNA Braden Scale

Predictive values of the Braden Scale and Mini Nutritional Assessment (MNA)

AUC= 0.7474p<0.001

AUC= 0.6885p=0.001

Mini Nutritional Assessment e stato funzionale come predittoridello sviluppo di LDD in anziani ricoverati in ospedale per acuti

Mazzone et al. J Am Geriatr Soc 2014;62(7):1395-6

Characteristic No PU, n= 624 PU, n= 47 P-Value

Age, mean ± SD 84.3 ± 6.9 85.5 ± 6.6 0.23

Female, n (%) 365 (58.5) 29 (61.7) 0.39

Dementia, n (%) 208 (33.3) 27 (57.4) 0.001

MMSE score, mean ± SD (range 0-30) 19.5 ± 7.9 13 ± 9.2 <0.001

MNA-SF total score, mean ± SD (range 0-14) 8.7 ± 3.3 6.4 ± 3.4 <0.001

Malnutrition, n (%) 233 (37.3) 28 (59.6) 0.002

Katz activity of daily living score, mean ± SD (0-6) 3.1 ± 2.3 1.3 ± 1.7 <0.001

Delirium on admission 147 (23.6) 25 (53.2) <0.001

Sequential organ failure assessment score on admission, mean ± SD (range 0-24) 1.9 ± 2.0 2.7 ± 2.3 0.02

Albumin serum levels on admission, mean ± SD 3.4 ± 0.5 2.8 ± 0.5 <0.001

C-reactive protein on admission, mean ± SD 6.2 ± 7.6 10.9 ± 9.8 0.002

Creatinine serum levels on admission, mean ± SD 1.3 ± 0.9 1.4 ± 1.1 0.69

Blood urea nitrogen on admission, mean ± SD 65.2 ± 43.7 77.4 ± 61.4 0.08

Management nutrizionale delle LDD

I pazienti con LDD:

� presentano un aumento del fabbisogno energetico(con conseguente sottostima dei fabbisogni mediante le normali metodiche)

� non soddisfano i fabbisogni energetici con la normale alimentazione(un deficit di circa 400 kcal/die per un individuo di 50 kg)

Cereda et al. J Am Diet Assoc 2011;111(12):1868-76

Indicazione indiretta al supporto nutrizionale proteico-energetico

Energy Balance in Patients with Pressure Ulcers:A Systematic Review and Meta-Analysis ofObservational StudiesEmanuele Cereda, MD, PhD; Catherine Klersy, MD, MSc, MariangelaRondanelli, MD, PhD; Riccardo Caccialanza, MD

American Dietetic Association RESEARCHReview

Perdita proteica associata alle LDD

Iizaka et al. Nutrition 2010;26(9):890-5

Patients A B C D

Protein loss (g/day) 2.0 2.1 1.5 1.9

Wound site Greater trochanter Sacrum Greater trochanter Sacrum

DESIGN 22 21 24 25

Infection Yes No Yes Yes

Wound area 86.1 64.8 109.3 -

Wound fluid volume (µl/h) 1820 1960 1110 1670

Debridement Yes Yes No No

Nutritional route Parental Oral Oral Parental

Protein intake - 15 73.8 -

Nitrogen intake 4.7 2.4 11.8 4.7

Relative protein loss (%) 6.7 13.8 2.1 6.6

Serum albumin 1.9 3.6 2.7 3.6

C-reactive protein 7.6 3.6 7.4 -

Integrazione della dieta con supplementi orali ad alto contenuto proteico e calorico

Stratton et al. Ageing Res Rev 2005;4(3):422-50

Fabbisogni calorico e proteico in soggetti con LDD

� Macronutrienti

� Apporto calorico: 35-40 kcal/kg/die (NPUAP)

� Apporto proteico:1,2-1,5 g/kg/die (NPUAP) - 2,0 g/kg/die AHRQ

� Arginina: non esistono indicazioni precise sulla dose ottimale

Doley. Nutr Clin Pract 2010;25:50-60

Pu

nte

gg

ioP

US

H

0

8

12

0

4

1 2 3

Tempo (settimane)

Dieta A Dieta B Dieta C

10

6

2

Integrazione della dieta con supplementidi arginina, vitamina C e zinco

A= dieta ospedaliera standardB= dieta ospedaliera standard + 2 tetrapak (alte proteine, elevato supplemento calorico, 500 kcal addizionali, 18 g di proteine,0 g di grassi, 72 mg di vitamina C e 7,5 mg di zinco) C= dieta ospedaliera standard + 2 tetrapak (supplemento di arginina prestabilito, 500 kcal addizionali, 21 g di proteine, 0 g di grassi, 500 mg di vitamina C, 30 mg di zinco e 9 g di arginina)

Desneves et al. Clin Nutr 2005;54:979-87

Limiti dello studio


Numero di pazienti 6 5 5

Età (anni) 63,0 ± 9,9 75,6 ± 5,9 83,2 ± 1,1

BMI (kg/m2) 24,4 ± 1,0 25,6 ± 0,8 20,6 ± 1,5

Peso (kg) 63,0 ± 2,6 68,8 ± 5,8 59,5 ± 8,7

Stadio iniziale delle LDD

Stadio 2 4 5 3

Stadio 3 2 1

Stadio 4 1

Descrizione e caratteristiche cliniche dei pazienti per ogni gruppo di trattamento


Energia (kJ) 6473 ± 650 6138 ± 439 6688 ± 274

Richiesta energetica stimata (kJ/die) 8100 ± 672 7160 ± 558 6780 ± 589

Proteine (g) 69,6 ± 8,2 60,8 ± 6,1 74,4 ± 4,6

Intorito proteico raccomandato (g/die) 88,2 ± 3,6 96,2 ± 8,2 80,5 ± 14,0

Arginina (g) 3,5 ± 1,1 4,4 ± 1,7 10,4 ± 0,2

Vitamina C (mg) 110,7 ± 37,0 123,5 ± 13,5 573,9 ± 13,7

Zinco (mg) 8,7 ± 0,8 13,7 ± 0,7 37,1 ± 0,5

Introito calorico medio quotidiano durante il periodo di studio rispetto alle richieste caloriche e proteiche quotidiane stimate

Arginina

� Stimola l'anabolismo proteico (increzione di GH)� Azione antiossidante � Necessaria per la sintesi di NO (vasodilatatore, mediatore della risposta immunitaria,

neuro-trasmettitore, tossico per i batteri)

Zinco

� Stimola il sistema immunitario� Stimola l'espressione genica� Stimola la sintesi proteica (tra cui il collagene) � Stimola la proliferazione cellulare

Vitamina C

� Nutriente essenziale per la sintesi del collagene

� Favorisce la proliferazione dei fibroblasti � Favorisce la formazione dei capillari � Favorisce l'attività citotossica dei neutrofili � Antiossidante

Rame, selenio, manganese

� Attività antiossidante (per catalisi enzimatica)

Selenio� Metionina, glutammina, cisteina, lisina e prolina� Vitamina E, vitamina A: sintesi proteica, attività antiossidante, proliferazione cellulare

Farmaconutrizione: nutrienti essenziali e ruoli

Arginina� Aumenta la deposizione di collagene (Scholl and Langkamp-Henken, 2001; Patel, 2005)� Migliora la funzione immunitaria (azione sui linfociti T) (Barbul et al, 1990; Kirk et al, 1993)� Aumenta la sintesi di ossido nitrico (vasodilatazione e angiogenesi) (Thompson and Fuhrman, 2005)

Zinco � Promuove la sintesi proteica (in particolare di collagene) (Harris and Fraser, 2004; Patel, 2005).

Vitamina C� Promuove la sintesi di collagene (Scholl and Langkamp-Henken, 2001) � Stimola la formazione di legami tra fibre di collagene

� Attività anti-ossidante (Meyer et al, 1994)

Selenio � Attività anti-ossidante (Meyer et al, 1994)

Farmaconutrizione con formula specifica:nutrienti essenziali e ruoli

Raccomandazioni attuali

Le attuali linee guida raccomandano:

� un apporto calorico di 30-35 kcal/kg/die

� un apporto proteico di 1,5 g/kg/die

� Tuttavia, il supporto nutrizionale può essere veramente una terapia aggiunta

� È possibile fare molto di più oltre a fornire un’adeguata quantità di calorie (farmaco-nutrizione)

International Guidelines (2009)

Conclusioni

� I pazienti con ulcere da pressione presentano un aumento del fabbisogno energetico e proteico e non soddisfano tali fabbisogni con la normale alimentazione; vi è pertanto un’ indicazione al supporto nutrizionale

� Farmaconutrizione: è necessario fornire non soltanto un'adeguata quantità di calorie e proteine al paziente con lesione da pressione ma anche un maggior introito di aminoacidi e micronutrienti specifici (arginina, zinco e vitamina C)

� Importanza della supplementazione di specifici nutrienti per la guarigione delle lesioni da pressione, in particolar modo se gravi

Modulo 5

Lesioni da decubito:indicazioni per la prevenzione e il trattamento

Angela Peghetti

Infermiera, Presidente Associazione Italiana

per lo Studio delle Lesioni Cutanee (AISLeC), Pavia

Update della Consensus Conference A.I.S.Le.C. sulle superfici antidecubitoAngela Peghetti, Andrea Bellingeri, Paola Traspedini, Paolo Chiari, Tiziana De Prospo, Elisabetta Paoletto.

Lesioni da decubito: una definizione operativa

� Lesione tessutale con evoluzione necrotica che interessa la cute, il derma e gli strati sottocutanei fino a raggiungere, nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa

� È conseguenza diretta di un’elevata e/o prolungata compressione o di forze di taglio/stiramento causanti uno stress meccanico ai tessuti e la strozzatura dei vasi

Lo scenario internazionale

� Studio di incidenza nazionale USA: su 51.842 pazienti, il 4,5% ha sviluppato una LDD durante l’ospedalizzazione. Il rischio di mortalità è stato maggiore (RR 2,81 - IC 2,44-3,23) nei pazienti ospedalizzati e a 30 giorni dalla dimissione (RR 1,69 – IC 1,61-1,77)

� L’ospedalizzazione media è stata di 4,8 giorni (IC 4,7-5,0) per gli individui che non hanno sviluppato LDD e di 11,2 giorni (IC 10,19-11,4) per coloro che hanno sviluppato una LDD (p <0,001)

� Aumento significativo della mortalità (p=0,047) nei pazienti ventilati che hanno sviluppato una LDD

Manzano et al. J Eval Clin Pract 2014 May 22.

Lyder et al. J Am Geriatr Soc 2012;60(9):1603-8

I 10 errori medici più frequenti e costosi

� Sono stati identificati le 10 tipologie di errore più costose, il numero di errori e il costo totale; i primi 5 rappresentano il 55% del costo totale degli errori. La lista è la seguente1. LDD: 374.964 errori, 10.288$ per errore e 3858 milioni di $

2. Infezioni postoperatorie: 252.695 errori, 14.548$ per errore, 3676 milioni di $

3. Complicanze meccaniche correlate a device, procedure o trapianti: 60.380 errori, 18.771$ per errore, 1133 milioni di $

Da 30.000$ a 43.180$ per degenza ospedaliera

Alderen et al. Crit Care Nurs 2011;31(4):31-40

8 1

1

67

6

1

1

2

4

1

1

Indagine nazionale di prevalenza AISLeC 2010

� Sono stati raccolti i dati di 3420 pazienti ricoverati presso 50 ospedali per una somma complessiva di 112 reparti di medicina e 55 reparti di area intensiva

19,52%80,49%

lesioni

non lesioni

Prevalenza complessiva

Rianimazione 28,94%

Medicina lungodegenza 17,98%

78,52% età >70 anni

AISLeC 2010

L’infermieristica basata sulle evidenze

� Il processo per mezzo del quale gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente, in un contesto di risorse disponibili

DiCenso et al. Evidence Based Nursing 1998;1:38-40

Modello per le decisioni cliniche basate sulle evidenze

Haynes et al. ACP J Club 2002;136:A11-4

Capacità clinica

individuale

Parametri e aspettative dei pazienti

Migliore evidenza clinica disponibile

Outcomedei pazienti migliorati

Le fonti delle evidenze

Studi in vitro

Punti di vista, editoriali, opinioni

Case report

Serie di casi

Studi caso-controllo

Studi di coorte

Piramide dell'evidenza

Non evidenza

Evidenza

Rassegne sistematichee metanalisi

Studi randomizzati controllati in doppio cieco

Gerarchia delle evidenze pre-processate: il sistema delle 6 S

Studi singoli

Sinossi di studi singoli

Sintesi

Sinossi di sintesi

Sommari

Articoli originali

Abstract di riviste EB

Revisioni sistematiche

Linee guida cliniche

Sistemi Point of care

Testi Evidence Based

Abstract di riviste EB

Cochrane Library

Clinical queries Medline

DiCenso et al. Evidence Based Nursing 2009;12(4)

Esempi

Linee guida NICE per la prevenzione e il managementdelle LDD

Linee guida NICE 2014: prevenzione (1)Algorithm A – Identifying who is at high risk (neonates, infants, children, young people and adults)

NICE Clinical Guidance 179 http://www.nice.org.uk/guidance/cg179 Last Download on Jan 19th, 2015

Linee guida NICE: prevenzione (2)Algorithm B – Prevention of pressure ulcers in adults at risk and at high risk


Capisaldi della prevenzione:paziente a rischio basso e moderato

Attenzione in sala operatoriae per i pazienti in carrozzina

Dispositivi per la distribuzione della pressioneRiposizionamento

Al massimo ogni 6 ore

Capisaldi della prevenzione:paziente a rischio alto e altissimo

Formare tutti i prof.a riconoscere l’eritema

Usare materassi ad alta tecnologia in tutti i setting

Dispositivi per la distribuzione della

pressioneSkin assessment

Raccolta dati accurata Degenerazione cognitiva,

peggioramento della mobilità, della perfusione e delle condizioni neurologiche

Raccolta dati

Riposizionamento

Al massimo ogni 4 ore

Medicare prima?

A randomised controlled trial of the effectiveness of soft silicone multi-layered foam dressings in the prevention of sacral and heel pressure ulcers in trauma and critical ill patients: the border trial

Santamaria et al. Int Wound J 2013 May 27.

University of Melbourne & Melbourne Health

Una scelta nuova: DO NOT

Non effettuare massaggi o frizioni sulla cute di adulti, neonati, bambini e ragazzi al fine di prevenire le lesioni da pressione

Skin massage

Non integrare l’apporto nutrizionale per la prevenzione delle lesionida pressione se questo è adeguato Supporto nutrizionale

Non somministrare fluidi per via sottocutanea o ev per prevenire le lesioni da pressione nei pazienti di tutte le età che presentano un adeguato stato di idratazione

Fluidi sc/ev


Attenzione

Pressure Ulcers: Avoidable or Unavoidable?

Results of the National Pressure Ulcer Advisory

Panel Consensus Conference

Black et al. Ostomy Wound Manag 2011;57(2):24-37

Il trattamento

Management delle LDD negli adultiManagement of pressure ulcers in adults


Duffin. Nurs Stand 2014;28(35):10

Device per la ridistribuzione della pressione

� Primo passaggio: RIMUOVERE LA CAUSA (se possibile)

� Utilizzare materassi e/o cuscini ad alta tecnologia (di tipo dinamico)


Valutazione delle LDD

Eseguire una accurata valutazione serve a:

� definire gli obiettivi

� registrare gli interventi

Scala EPUAP-NPUAP

PSST–BATES JENSEN

Scala COLORE

Scala PUSH TOOL

………………

Debridement

Scegliere il tipo di debridement più indicato dopo aver considerato:

� presenza di tessuto devitalizzato

� tolleranza del paziente

� comorbilità

� grado ed estensione dell’ulcera

Autolitico

Chirurgico

Biochirurgico


Rimane l’indicazione!

� A NON eseguire il debridement dell’escara secca del tallone

Nutrizione e idratazione

� Considerare e applicare un corretto piano nutrizionale coinvolgendo le specifiche professionalità


Dressing

La scelta del tipo di medicazione deve tener conto:

� degli obiettivi di trattamento

� della compliance del paziente

� delle risorse disponibili

� della valutazione della lesione

Medicazione secondo i principi del MWH

Detersione

Il dolore

Il dolore deve sempre essere considerato,con particolare riferimento a:

� momento dell’assessment del paziente

� scelta della medicazione

� cambio di medicazione

� esecuzione del debridement

DO NOT (1)


Non utilizzare un materasso standard per i pazienti adulti portatori di LDD

Materasso standard

Non utilizzare di routine la pressione topica negativa nei pazienti di tutte le età al fine di trattare le lesioni se non al fine di ridurre i cambi di medicazione (ad es., importante produzione di essudato)

Pressione topica negativa

Non utilizzare di routine la terapia con larve (maggot) nei pazienti adulti portatori di LDD Terapia con larve (maggot)

Non utilizzare di routine il debridement enzimatico nei pazienti adulti portatori di LDD Debridement enzimatico

DO NOT (2)


Non utilizzare di routine la terapia sistemica con antibiotici al fine di curare le LDD

Antibiotici

Non eseguire la terapia sistemica con antibiotici solo sulla base di una coltura positiva della LDD in assenza di segni clinici di infezione

Antibiotici

Non utilizzare di routine antisettici o antimicrobici topici per curare le LDD

Antisettici oantimicrobici topici

Modulo 6

Supplementi nutrizionali nel trattamento delle lesioni da decubito: evidenze di letteratura

Emanuele Cereda

Medico Nutrizionista, Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica,

Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico San Matteo, Pavia

Malnutrizione e LDD: una relazione nota

Review Article

Old Age, Malnutrition,and Pressure Sores: An Ill-Fated Alliance

Elisabeth M. H. Mathus-Vliegen

Mathus-Vliegen. J Gerontol 2004;59(4):355-60

Smith et al. Ann Intern Med 2013;159:39-50

Strategie per il trattamento delle LDD

Adults with pressure ulcers

Outcomes

Complete wound healingWound surface areaHealing timePainPrevention of sepsisPrevention of osteomyelitisRecurrence rate

Harms: treatment complicationsPainDermatologic complicationsBleedingInfection

Treatments for pressure ulcers

Support surfacesNutritional supportLocal wound applicationsSurgical interventionsAdjunctive therapies1

2

IMPROVING PATIENT CARE | REVIEW

Pressure Ulcer Treatment StrategiesA Systematic Comparative Effectiveness Review M.E. Beth Smith, DO; Annette Totten, PhD; David H. Hickam, MD, MPH; Rongwei Fu, PhD; Ngoc Wasson, MPH; Basmah Rahman, MPH; Makalapua Motu’apuaka, BS; and Somnath Saha, MD, MPH

Langer et al. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD003216.

Interventi nutrizionali per la prevenzionee il trattamento delle LDD: la review della Cochrane

� Quattro studi hanno valutato gli effetti di interventi nutrizionali nel trattamento delle LDD: uno di questi ha considerato supplementi di diversa natura, uno supplementi di zinco, un altro supplementi proteici e due l’acido ascorbico.

� Questi lavori erano eterogenei relativamente alle caratteristiche dei soggetti inclusi, agli interventi e agli outcome, pertanto non hanno consentito di impostare una metanalisi.

� Non è possibile trarre alcuna conclusione sicura sugli effetti della nutrizione enterale e parenterale nelle prevenzione e nel trattamento delle LDD. È necessario eseguire altri trial il cui disegno sia metodologicamente adeguato.

THE COCHRANE COLLABORATION®

Il supporto proteico è importante per migliorare il bilancio azotato e permettere la sintesi di nuovo tessuto

Breslow et al. J Am Geriatr Soc 1993;41(4):357-62

Ruolo delle proteine della dietaper la guarigione delle LDD

� Obiettivo: Determinare l’effetto di una supplementazione proteica sulla guarigione delle LDD in pazienti con malnutrizione.

� Disegno: Trial interventistico nutrizionale con assegnazione dei pazienti non randomizzata in base allo stadio delle LDD e al tipo di materasso.

� Setting: Strutture di lungodegenza.

� Pazienti: Ventotto pazienti con malnutrizione (età 72 +/- 18 anni, media +/- DS) per un totale di 33 LDD lombari. Nove pazienti avevano LDD in stadio II, 8 in stadio III e 16 in stadio IV.

� Metodi: I pazienti hanno ricevuto supplementi nutrizionali liquidi, in modalità enterale o in aggiunta ai pasti, contenenti un 24% (61 g/l di proteine) o un 14% (37 g/l di proteine) del fabbisogno proteico per 8 settimane.

� Risultati: È stato registrato un calo significativo delle superfici delle LDD lombari totali dei 15 pazienti del gruppo 24% (–4,2 +/-7,1 cm2, p <0,02), ma non di quelle dei 13 pazienti del gruppo 14% (–2,1 +/-11,5 cm2, p=NS). La variazione dell’area delle LDD totali è risultata correlata sia all’intake proteico per kg di peso corporeo (rs=–0,50, p <0,01) sia all’intake calorico per kg di peso corporeo (rs=–0,41, p <0,03) con la dieta. La diminuzione della superficie delle LDD in stadio IV è risultata significativamente superiore (p <0,05) in 8 pazienti del gruppo 24% (–7,6 +/- 5,8 cm2, p <0,02) rispetto a 8 pazienti nel gruppo 14% (–3,2 +/-16,4, p=NS). In questi 16 pazienti la diminuzione della superficie delle LDD è risultata inoltre correlata con l’intake proteico con la dieta per kg di peso corporeo (rs=–0,63, p <0,01).

� Conclusione: Una dieta altamente proteica può favorire la guarigione delle LDD in pazienti con malnutrizione ricoverati in case di cura.

Bergstrom et al. J Am Geriatr Soc 2005;53:1721-9

Risultati di un ampio studio retrospettivo

� Sono stati realizzati due modelli di regressione multipla, uno per ciascuno gruppo (stadio II, stadio III e stadio IV). La riduzione dell’area delle LDD in stadio II è risultata maggiore con le medicazioni umide (F=21,91, p <0,001) rispetto a quelle asciutte (F=13,41, p <0,001). Le LDD deterse con soluzione fisiologica o sapone sono regredite meno (F=12,34, p <0,001) rispetto a quelle pulite con altri detergenti quali antisettici, antibiotici o altri prodotti. Le variazioni dell’area delle LDD in stadio III e IV sono risultate correlate a nutrizione enterale adeguata (F=5,23, p=0,02), nutrizione enteralesenza livelli di acuità superiori (F=3,94, p=0,048), estensione delle LDD stesse (molto estese: F=120,89, p=0,001; estese: F=27,82, p=0,001) e tipo di medicazione (umida: F=14,70, p <0,001; asciutta: F=5,88, p=0,02). L’area delle lesioni in stadio II e IV aumentava quando sottoposte a debridement (F=5,97, p=0,02). I modelli sono risultati complessivamente significativi (stadio III e IV, F=20,30, R2=0,06, p <0,001; stadio II, F=40,28, R2=0,13, p <0,001), ma non sono stati in grado di spiegare a fondo l’andamento delle variazioni dell’area delle LDD

N=882

The National Pressure Ulcer Long-Term Care Study: Outcomes of Pressue Ulcer Treatments in Long-Term CareNancy Bergstrom, PhD, RN, Susan D. Horn, PhD, Randall J. Smout, MS, Stacy A. Bender, MS, RD, Maree L. Ferguson, PhD, RD, George Taler, MD, Abby C. Sauer, MPH, RD, Siohban S. Sharkey, MBA and Anne Coble Voss, PhD, RD

Reddy et al. JAMA 2008;300(22):2647-62

Trattamento delle LDD

� Sintesi dei dati

103 RCT hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Per 83 di questi non erano disponibili informazioni sufficienti riguardo ai potenziali conflitti di interesse finanziari degli autori. La qualità metodologica era variabile. La maggior parte degli studi è stata condotta in setting di emergenza (38 [37%]) o di lungodegenza (22 [21%]). Nei 12 trial che avevano valutato le superfici di appoggio, non sono emerse evidenze a favore di alcune superfici rispetto ad altre. Nessun trial ha confrontato superfici specificamente progettate con superfici standard. Tra i 7 trial che hanno considerato i supporti nutrizionali, uno studio di elevata qualità aveva evidenziato come il supplemento proteico, in un contesto di lungodegenza, migliorasse la guarigione delle LDD rispetto al placebo (miglioramento del punteggio medio [DS] alla Pressure Ulcere Scale forHealing di 3.55 [4,66 vs 3,22 [4,11], rispettivamente, p <0,05). Altri RCT sul supplemento nutrizionale hanno ottenuto risultati contrastanti. Tra i 54 RCT svolti sulle medicazioni assorbenti, in uno la medicazione con calcio alginato è risultata in grado di migliorare la guarigione rispetto al destranomero in pasta (riduzione media settimanale della superficie delle LDD 2,39 cm2 vs 0,27 cm2, rispettivamente, p <0,001). Nessun’altra medicazione si è dimostrata superiore ai rispettivi confronti. Tra i 9 trial focalizzati sugli agenti biologici, in diversi casi sono emersi benefici dall’utilizzo di vari fattori di crescita topici. Tuttavia non è chiaro l’effetto migliorativo di questi agenti biologici sulle LDD meno estese. Non sono emersi evidenti benefici tra i 21 trial che hanno studiato altre terapie, tra cui corrente elettrica, ultrasuoni, fototerapia e vacuumterapia.

� Conclusioni

L’evidenza a favore dell’uso di supporti specifici o di medicazioni rispetto ad altri interventi è limitata, così come lo è quella a favore dei supplementi nutrizionali di routine o di altre terapie rispetto al trattamento convenzionale.

Settimana

Punteggio PUSH

Gruppo di trattamento (n=44), media (DS)

Controlli (n=27), media (DS)

0 9,11 (4,15) 6,07 (2,65)

2 7,59 (4,85) 5,3 (4,2)

4 6,55 (5,19) 3,96 (4,42)

6 4,55 (5,28) 3,78 (4,66)

8 3,55 (4,66) 3,22 (4,11)

Lee et al. Adv Skin Wound Care 2006;19(2):92-6

Supplementi per la guarigione delle LDD

� 1,5 vs 0,7 g/kg/die

Guarigione delle LDD nel tempo in base alla scala PUSH

Caratteristiche

Gruppo di trattamento (n=56),

media (DS)Controlli (n=33),

media (DS)

Peso (libbre) 157 (39,2) 160 (55,4)

BMI (kg/m2) 27 (8,8) 27 (7,9)

Kilocalorie (kcal) 1381 (484,1) 1279 (520,9)

Proteine (g) 55 (18) 47 (29,4)

BUN (mg/dl) 25,2 (15,81) 21 (16,36)

Creatinina (mg/dl) 0,94 (0,469) 0,88 (0,498)

Caratteristiche basali del campione (n=89)

Linee guida internazionali (2009)

1. Valutare lo status nutrizionale in ogni soggetto con LDD (Forza dell'Evidenza = C)

2. Assicurare un sufficiente apporto calorico [30-35 kcal/kg/die](Forza dell'Evidenza = B)

3. Assicurare un apporto proteico adeguato a ottenere un bilancio dell'azoto positivo [1,5 g/kg/die] (Forza dell'Evidenza = B)

4. Assicurare e incoraggiare un adeguato introito giornaliero di liquidi(Forza dell'Evidenza = C)

5. Proporre supplementi vitaminici e di sali minerali quando l'intakedietetico è scarso o vi sono evidenze di carenze confermate o sospette(Forza dell'Evidenza = B)

Limiti delle linee guida

� L’apporto calorico raccomandato nelle linee guida EPUAP/NPUAPsi basa su evidenze raccolte in gruppi di pazienti con patologiacronica e per derivazione indiretta

90 g (360 kcal)1,5 g di proteine/kg

calorie da proteine 18%Dieta moderatamente iperproteica

2000 kcal/die (33 kcal/kg)Totale

Cereda et al. J Am Diet Assoc 2011;111:1868-76

Bilancio energetico nei pazienti con ulcera (1)

Source

Pressure ulcer patients Controls

Measured REE (kcal/kg/d)

HB-predictedREE (kcal/kg/d)

Estimatedrequirements(kcal/kg/d)

Energy intake(kcal/kg/d)

Measured REE (kcal/kg/d)

Weightedmean ± standard deviation 23.7 ± 2.2 21.0 ± 1.0 29.9 ± 2.8 21.7 ± 3.1 20.7 ± 0.8

Median (50° percentile) 24.3 20.9 30.6 21.7 21.1

Interquartile range(25°-75° percentile) 20.7 - 25.8 19.8 - 22.1 26.1 - 32.5 18.3 - 23.4 19.6 - 21.1





METABOLISMO BASALE

Studio Differenza media percentuale (IC al 95%)

Alexander et al. (1995) +21 (20, 22) p <0,001

Liu et al. (1996) +16 (15, 17) p <0,001

Aquilani et al. (2001) +21 (20, 22) p <0,001

Dambach et al. (2005) +6 (5, 7) p <0,001

Sergi et al. (2007) +22 (21, 23) p <0,001

Effetto complessivo +10 (9, 11) p <0,001

0,00 +15,00 +30,00





INTAKE CALORICO

Studio Differenza media (IC al 95%): kcal/kg/die

Liu et al. (1996) -11 (-15, -6) p <0,001

Aquilani et al. (2001) -2 (-9, 4) p=0,481

Dambach et al. (2005) -3 (-7, 1) p=0,201

Sergi et al. (2007) -14 (-18, -10) p <0,001

Effetto complessivo -8 (-14, -2) p=0,012

-20,00 -10,00 0,00 +10,00 +20,00





Indicazione indiretta al supporto nutrizionaleproteico-energetico

Per un individuo di 50 kg =Deficit energetico totale giornaliero

~400 kcal/die



Dispendio energetico basale x 1,1 x 1,3-1,5

Ohura et al. Wound Rep Reg 2011;19:330-6

Effetto degli interventi nutrizionalisulla guarigione dell’ulcera

Su

pe

rfic

ied

ell

eLD

D (

cm2 )

Controlli Trattamento

0

100

Pre Sett. 0 Sett. 6

10

1

Sett. 2 Sett. 4 Sett. 8 Sett. 12Sett. 10

kg/die

29,1 ± 4,9 kcal1,24 g

37,9 ± 6,5 kcal1,62 g

Evaluation of effects of nutrition intervention on healing of pressure ulcers and nutritional states (randomized controlled trial)Takehiko Ohura, MD, PhD1; Toshio Nakajo MD2; Shingo Okada MD3; Kenji Omura, MD, PhD4; and Kayoko Adachi5

Approccio nutrizionale

Supporto nutrizionaleMalnutrizione correlata alla malattia e ridotto intake calorico e proteico

Dieto-terapia(pattern dietetico e contenuto proteico)

Farmaco-nutrizione

� La cicatrizzazione è un fenomeno che si evolve in diverse fasi ed è caratterizzato da una serie di eventi cellulari, che conducono al ripristino della funzione di barriera della cute

Flusso vascolareSintesi proteica

Stress ossidativo

Riparazione tissutale

ARGININA� Stimola l’anabolismo proteico (↑ GH)

� Necessaria per la sintesi di NO (vasodilatatore)

VITAMINA C� Essenziale per la sintesi del collagene

� Favorisce la proliferazione dei fibroblastie la formazione dei capillari; antiossidante

RAME, SELENIO, MANGANESE

� Attività antiossidante (enzimi)

ZINCO� Stimola la sintesi proteica (collagene) e

la proliferazione cellulare

� Metionina, glutammina, cisteina, lisina, prolina, vitamina E, vitamina A: sintesi proteica, attività antiossidante, proliferazione cellulare

ALTRI AMINOACIDIE VITAMINE

Farmaconutrizione:nutrienti essenziali e ruoli

Reddy et al. JAMA 2008;300(22):2647-62

Trattamento delle LDD: rassegna sistematica

Endpoint

No. Eligible;No. Completed

Study; Age

Setting;Duration ofTreatment

PressureUlcer Severity

at Baseline; Intervention

Primary OutcomeMeasures and Quantitative

Estimate of Treatment Effect

Qualityof Trial

Norris and Reymolds,1971

14; 3;age range: 23-88 y

Long-term care;24 wk

NA;zinc sulfate vs placebo

Wound surface area mean net change of ulcer volume: 10.1 mL for zinc sulfate vs 6.0 mL

for placebo (p<0.80)

2

Taylor et al,1974

20; NA;age range: 54-88 y

Acute care;4 wk

NA;vitamin C (500 mg twice daily)

vs placebo twice daily

Mean reduction in wound surface area after 1 mo: 84% for vitamin C (500 mg twice daily) vs 42.7% for placebo

twice daily (P<0.005)

3

ter Riet et al,1995

88; 77;NA

Acute and long-term care;

12 wk

II, III, or IV;vitamin C (10 mg twice daily) plus placebo ultrasound vs

vitamin C (10 mg twice daily) plus ultrasound vs vitamin C

(500 mg twice daily) plus placebo ultrasound vs vitamin C (500 mg twice daily) plus

ultrasound)

Wound surface area mean absolute healing rates: 0.21

cm2/wk for intervention group vs 0.27 cm2/wk for control

group

5

?

Benati et al. Arch Gerontol Geriatr 2001;7(suppl):43-7

Effetto sulla guarigione delle ulcere di una soluzionenutritiva arricchita di arginina in pazienti con decadimentocognitivo severo

Valutazione dello stadio delle LDD

DietaDieta + ONSIperproteico

Dieta + ONSIperproteico con

ARG. + ZINCO + ANTIOX

0

20

60

40

0

50

30

10

5 10 150

20

60

40

0

50

30

10

5 10 150

20

60

40

0

50

30

10

5 10 15

Giorni Giorni Giorni

IMPACT OF PRESSURE ULCER HEALING OF AN ARGININE-ENRICHED NUTRITIONAL SOLUTION IN PATIENTS WITH SEVERE COGNITIVE IMPAIRMENT

Pss

t(P

ress

ure

Sore

Sta

tus

Tool

)

Pss

t(P

ress

ure

Sore

Sta

tus

Tool

)

Pss

t(P

ress

ure

Sore

Sta

tus

Tool

)

Limiti dello studio

� Ridotta dimensione campionaria (N=36)

� Scarsa descrizione dei trattamenti nutrizionali randomizzati

� Scarsa descrizione della popolazione

� Risultati descritti solo graficamente


Trattamento con supplementi di arginina, vitamina Ce zinco in pazienti con LDD: studio randomizzato controllato

Pu

nte

gg

ioP

US

H

0

8

12

0

4

1 2 3

Tempo (settimane)


10

6

2

A= dieta ospedaliera standardB= Dieta standard insieme a 2 supplementi ipercalorici e iperproteiciC= Dieta standard insieme a 2 supplementi ipercalorici e iperproteici addizionati con arginina, vitamina C e zinco


Limiti dello studio

Diet A Diet B Diet C

Number of patients 6 5 5

Age (years) 63.0 ± 9.9 75.6 ± 5.9 83.2 ± 1.1

Body Mass Index (kg/m2) 24.4 ± 1.0 25.6 ± 0.8 20.6 ± 1.5

Weight (kg) 63.0 ± 2.6 68.8 ± 5.8 59.5 ± 8.7

Initial stage of pressure ulcer

Stage 2 4 5 3

Stage 3 2 1

Stage 4 1

Description and clinical characteristics of patients randomised to each diet group

Diet A Diet B Diet C

Energy (kJ) 6473 ± 650 6138 ± 439 6688 ± 274

Est. energy requirements J (kJ/day) 8100 ± 672 7160 ± 558 6780 ± 589

Protein (g) 69.6 ± 8.2 60.8 ± 6.1 74.4 ± 4.6

Recommended protein intake (g/day) 88.2 ± 3.6 96.2 ± 8.2 80.5 ± 14.0

Arginine (g) 3.5 ± 1.1 4.4 ± 1.7 10.4 ± 0.2

Vitamin C (mg) 110.7 ± 37.0 123.5 ± 13.5 573.9 ± 13.7

Zinc (mg) 8.7 ± 0.8 13.7 ± 0.7 37.1 ± 0.5

Average daily dietary intake over the study period with comparison to estimated daily energy and protein requirements

Linee guida internazionali (2009)

1. Valutare lo status nutrizionale in ogni soggetto con LDD (Forza dell'Evidenza = C)

2. Assicurare un sufficiente apporto calorico [30-35 kcal/kg/die](Forza dell'Evidenza = B)

3. Assicurare un apporto proteico adeguato a ottenere un bilancio dell'azoto positivo[1,5 g/kg/die] (Forza dell'Evidenza = B)

4. Assicurare e incoraggiare un adeguato introito giornaliero di liquidi(Forza dell'Evidenza = C)

5. Proporre supplementi vitaminici e di sali minerali quando l'intakedietetico è scarso o vi sono evidenze di carenze confermate o sospette (Forza dell'Evidenza = B)

Supporto nutrizionale nel trattamento delle LDD in pazientianziani ospedalizzati: studio randomizzato controllato

Disease-Specific, Versus Standard, Nutritional Support for the Treatment of Pressure Ulcers in Institutionalized Older Adults: A Randomized Controlled TrialEmanuele Cereda, MD, Anna Gini, MD, Carlo Pedrolli, MD and Alfredo Vanotti, MD

Cereda et al. 2009;57:1395-1402

Nutriente

Gruppo di trattamento Controlli

PrimaValore

ottenuto Variazione p PrimaValore

ottenuto Variazione p p

Calorie, kcal/die 1.441±262 1,586±211 145±167 0,01 1.532±230 1.848±309 316±239 0,002 0,02

Carboidrati, % 51,5±3,5 49,0±3,5 -2,5±0,8 <0,001 51,0±5,3 51,3±41,9 0,3±0,9 0,12 0,20

Proteine, % 16,1±0,2 19,7±0,9 3,6±0,8 <0,001 16,6±2,1 16,4±1,1 -0,2±1,1 0,64 <0,001

Grassi

% 32,4±3,5 31,3±3,6 -1,1±1,3 0,01 32,4±4,9 32,3±4,8 -0,1±0,6 0,38 0,58

kcal/die 27,3±5,5 30,0±4,0 2,7±3,0 0,01 24,8±6,6 29,4±4,7 4,6±3,1 <0,001 0,74

Proteine, g/die 1,1±0,2 1,5±0,2 0,4±0,1 <0,001 1,0±0,3 1,2±0,2 0,2±0,1 <0,001 0,001

Arginina 2.004±885 9.822±888 7.818±1.695 <0,001 2.322±930 2.888±1.402 566±663 0,001 <0,001

Da proteine, mg/die 227±466 566±663

Da formulazioni

mg/d 7.590±1.261 - -

mg/kg/die 39±22 186,0±22,4 146,5±26,5 <0,001 38,3±21 46,0±22,4 7,7±7,6 0,002 <0,001

Zinco

µg/die 14,4±5,9 26,7±2,4 12,6±4,3 <0,001 14,5±5,4 17,5±6,1 3,0±2,2 <0,001 <0,001

µg/kg/die 0,26±0,10 0,51±0,07 0,24±0,11 <0,001 0,23±0,11 0,27±0,08 0,05±0,03 <0,001 <0,001

Vitamina C

mg/die 127,8±32,3 492,5±69,2 364,7±86,0 <0,001 144,0±46,9 201,4±57,9 57,4±66,0 0,007 <0,001

mg/kg/die 2,4±0,5 9,5±2,7 7,1±2,7 <0,001 2,3±0,6 3,2±0,9 0,9±1,1 0,007 <0,001

Cereda et al. 2009;57:1395-1402

Effetto di differenti supporti nutrizionali per il trattamento delle LDD

Rid

uzio

ne

de

ll'a

rea

de

lle

LD

D (

mm

2 )

-900

0

-1800

-300

-1500

-2100

-2400

-600

-1200


Pu

nte

gg

ioP

US

H

-2

2

-6

0

-4

-8

-10


Settimana 8

Rid

uzio

ne

de

ll'a

rea

de

lle

LD

D (

mm

2 )

-900

0

-1800

-300

-1500

-2100

-2400

-600

-1200


Pu

nte

gg

ioP

US

H

-2

2

-6

0

-4

-8

-10


Settimana 12

+24% *

*

*+27%

* p <0,05

Anche se l’analisi multivariata non mostravaun effetto per tale differenza

Limiti di questo studio

� Ridotta dimensione campionaria (N=28)

� Solo lesioni di recente insorgenza

� 65% dei pazienti in nutrizione enterale totale

� Differente apporto proteico tra i bracci di trattamento (1,5 vs 1,2 g/kg/die)

Cereda et al. Ann Intern Med 201

Studio randomizzato controllato su un supplemento nutrizionalecon arginina, zinco e antiossidanti per la guarigione delle LDD

Oligo-Element Sore Trial (OEST)

Cereda E, Klersy C, Crespi A, Serioli M, D’Andrea F,per il gruppo di studio dell'Oligo-Element Sore Trial (OEST)


Razionale dello studio

� Dimostrare l'importanza di assicurare nutrienti specifici per migliorarela guarigione delle LDD (nutrimento malattia-specifico)

Dati farmacoeconomici (costo-efficacia)

Principal Investigator:

FEDERICO D'ANDREA MD, Azienda Ospedaliero Universitaria Maggiore della Carità, Novara

Co-Project Investigator:

EMANUELE CEREDA MD, PhD Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia

7 centri


Oligo-Element Sore Trial (OEST): ricercatori e centri

MULTICENTRICO

2,5 anni (febbraio 2010 – novembre 2012)DURATA

Modello di intervento: assegnamento in paralleloNumero di bracci: 2Mascheramento: in cieco

DISEGNO


Oligo-Element Sore Trial (OEST): criteri e disegnodello studio

PARTECIPANTI

INTERVENTO

Pazienti con malnutrizione con LDD in stadio II, III o IV seguiti al domicilio o ricoverati in strutture di lungodegenza

Durata: 8 settimaneLocale: la migliore gestione possibile in accordo

con le linee guidaNutrimento:

Dieta standard +Formula specifica

[400 ml/die]

Dieta standard +Formula di controllo

[400 ml/die] (isocalorica-isonitrogena)vs

100 ml, 4 volte al giorno


Oligo-Element Sore Trial (OEST): obiettivi

Endpoint primario

� Variazione percentuale dell'area delle LDD dopo 8 settimane

Endpoint secondari

� Guarigione completa

� Riduzione dell'area pari al 40%

� Incidenza di infezioni delle lesioni

� Numero totale di medicazioni in 8 settimane

� Variazione percentuale dell'area delle LDD dopo 4 settimane

� Costo-efficacia

Popolazionedefinitiva

No malnutrizione (n=24; 9%)

Valutati per l'eleggibilità (n=279)

Esclusi (n=79)• Mancato rispetto dei criteri di inclusione (n=74)• Rifiuto a partecipare (n=5)

Randomizzati (n=200)

Decessi (n=10)Trasferiti (n=5)Ricoverati (n=3)Ritirati (n=5)


Valutati a 4 settimane (n=78)

Assegnati a formula malattia-specifica (n=101)


Assegnati a formuladi controllo (n=99)



Ammessi all'analisi primaria (n=101)

Ammessi all'analisi primaria (n=99)

Popolazione ITTmodificataDecessi (n=6)

Trasferiti (n=1)Ricoverati (n=2)Ritirati (n=1)



Oligo-Element Sore Trial (OEST): partecipanti e disegno


Oligo-Element Sore Trial (OEST): caratteristiche generalidei partecipanti, analisi primaria (n=200)

Caratteristiche Formula specifica (N=101) Formula di controllo (N=99)

Uomini, n (%) 32 (31,7) 31 (31,3)

Età, media (DS), anni 81,1 (10,8) 81,7 (10,7)

Setting di cura, n (%) Lungodegenza 64 (63,4) 68 (68,7)

Domicilio 37 (36,6) 31 (31,3)

LDD primarie Area, media (DS), mm2 2214 (2235) 2268 (2364)

Stadio, n (%)

II 27 (26,7) 34 (34,3)

III 28 (27,7) 31 (31,4)

IV 46 (45,6) 34 (34,3)

Localizzazione, n (%)

Sacro 65 (64,3) 63 (63,6)

Tallone 14 (13,9) 13 (13,1)

Trocantere 9 (8,9) 12 (12,1)

Glutei 3 (3,0) 5 (5,1)

Altro 10 (9,9) 6 (6,1)

Da >1 mese, n (%) 84 (83,2) 79 (79,2)

LDD multiple, n (%) 50 (49,5) 41 (41,4)

Punteggio Braden, mediana (DS) 11,2 (3,9) 11,8 (3,5)

70%


Oligo-Element Sore Trial (OEST):caratteristiche cliniche dei partecipanti

Caratteristiche Formula specifica (N=101) Formula di controllo (N=99)

Diagnosi principale, n (%) Qualunque demenza 54 (53,4) 53 (53,6)Frattura del collo del femore 13 (12,9) 14 (14,1)Danno cerebrovascolare 11 (10,9) 12 (12,1)Lesione spinale 7 (6,9) 6 (6,1)Disturbi psichiatrici 5 (5,0) 6 (6,1)Malattia di Parkinson 6 (5,9) 4 (4,0)Altro 5 (5,0) 4 (4,0)

Diabete, n (%) 14 (13,9) 14 (13,9)BMI, media (DS), kg/m2 20,2 (3,6) 21,2 (3,8)Calo ponderale indesiderato, n (%) 71 (70,3) 71 (71,7)Albumina, media (DS), g/l 29 (6) 29 (5)Emoglobina, media (DS), g/dl 11,2 (1,1) 11,2 (1,0)Calorie necessarie, media (DS) kcal/die 1410 (185) 1451 (237)

kcal/kg/die 27,6 (3,7) 27,1 (3,1)Calorie assunte, media (DS) kcal/die 960 (266) 1026 (311)

kcal/kg/die 19,0 (5,9) 19,3 (5,7)% del necessario 71,0 (19,0) 68,6 (18,8)

Proteine necessarie, media (DS) g/die 77,1 (14,9) 80,5 (16,7)g/kg/die 1,5 (0,1) 1,5 (0,1)

Proteine assunte, media (SD) g/die 41,5 (14,9) 43,3 (15,7)g/kg/die 0,82 (0,3) 0,82 (0,3)% del necessario 55,1 (21,0) 55,1 (20,6)


Oligo-Element Sore Trial (OEST):obiettivo principale, riduzione media dell'area alla settimana 8

� Differenza*: 18,7, IC al 95% 5,7-31,8, p=0,017

*Aggiustata per area delle LDD al basale, stadio delle LDD, setting di cura e centro del reclutamento

%

-60

-20

0

-40

Controlli Formula specifica

-10

-30

-50

-70

-45,4[38,4-52,0]

-60,9[54,3-67,5]


Oligo-Element Sore Trial (OEST):endpoint secondari su tutto il campione

EndpointFormula specifica

(N=101)Controlli(N=99) Effetto* p

Riduzione dell'area 40% alla settimana 8, % (IC al 95%) 69,9 (59,5, 79,9) 54,1 (42,7, 65,5) 1,98 (1,12, 3,48)‡ 0,018

Guarigione completa, % (IC al 95%) 16,9 (8,2, 25,6) 9,7 (2,1, 17,3) 2,16 (0,88, 5,39)‡ 0,097

Riduzione dell'area alla settimana 4, media % (IC al 95%) 37,2 (28,7, 45,8) 29,3 (21,9, 36,7) 1,08 (0,52, 2,24)‡ 0,149

Infezioni delle lesioni, % (IC al 95%) 22,6 (11,8, 33,2) 21,6 (12,0, 31,1) 1,08 (0,52, 2,24)‡ 0,83

Numero di medicazioni, media(IC al 95%) 34 (30, 38) 37 (34, 41) -3 (-10, 4)† 0,28

* Secondo un modello lineare generalizzato aggiustato per centro del reclutamento, setting di cura, stadio e area delle LDD al basale† Differenza media (IC al 95%) [formula di studio vs formula di controllo]‡ Odds ratio (IC al 95%) [formula di studio vs formula di controllo]


Oligo-Element Sore Trial (OEST): analisi secondaria su un sottogruppo di partecipanti (n=157) con almeno una valutazione dopo il basale

EndpointFormula specifica

(N=78)Controlli(N=79) Effetto* p

Endpoint primarioRiduzione dell'area alla settimana 8, media % (IC al 95%)

62,9 (56,3, 69,4) 43,4 (35,9, 50,9) 17,1 (8,2, 26,0)† 0,005

Endpoint secondariRiduzione dell'area 40% alla settimana 8, % (95%CI)

73,1 (61,8, 82,5) 51,9 (40,4, 63,3) 3,65 (1,63, 8,21)‡ 0,002

Guarigione completa, % (IC al 95%) 15,4 (8,2, 25,3) 7,6 (2,8, 15,8) 3,71 (1,05, 13,16)‡ 0,042

Riduzione dell'area alla settimana 4, media % (IC al 95%) 40,5 (32,7, 48,4) 25,9 (20,0, 31,7) 13,7 [4,8, 22,6]† 0,003

Infezioni delle ferite, % (IC al 95%) 11,5 (5,4, 20,8) 17,7 (10,0, 27,9) 0,51 (0,16, 1,62)‡ 0,25

Numero delle medicazioni,media (IC al 95%) 31 (28, 34) 35 (31, 39) -4 [0, 8]† 0,059

* Secondo un modello lineare generalizzato aggiustato per centro del reclutamento, setting di cura, stadio e area delle LDD al basale† Differenza media (IC al 95%) [formula di studio vs formula di controllo]‡ Odds ratio (IC al 95%) [formula di studio vs formula di controllo]


Oligo-Element Sore Trial (OEST): punti di forza e limiti

Punti di forza

� Disegno

� Comorbilità dei pazienti inclusi

Limiti

� Solo pazienti con malnutrizione e in grado di assumere supplementi nutrizionali liquidi

� Setting


Oligo-Element Sore Trial (OEST):conclusioni

� In conclusione, la somministrazione di una supplemento nutrizionale arricchito con arginina (3g), zinco (9mg) e antiossidanti (selenio 64 mcg, vitamina C 250 mg), somministrato due volte al giorno, migliora la guarigione delle LDD in pazienti con malnutrizione che ricevono un supporto nutrizionale nell’ambito di un trattamento delle lesioni basato sulle linee guida.

� Gli interventi nutrizionali dovrebbero essere considerati parte integrante della gestione delle LDD.

Evidenza di grado A

Indicazioni delle linee guida

Forza dell’evidenza

Statement 2009 2014 Prossimo aggiornamento

Valutazione nutrizionale C C B?

Adeguato intake calorico B B A?

30-35 kcal/kg/die C B A?

Adeguato intake proteico B B A?

1,2-1,5 g/kg/die C B A?

Intake di farmaco-nutrienti - - B A!!

Modulo 7

La gestione complessiva del paziente anzianocon lesione da decubito: elementi clinici essenziali

Angelo Bianchetti

Responsabile Dipartimento Medicina e Riabilitazione, Istituto Clinico S. Anna, BresciaGruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia

Scuola di Specializzazione in Geriatria, Università di Brescia

Ulcere da decubito e fragilità

Geriatric syndrome: Pressure ulcers and frailty

ActivityIntrinsic factorsbody structure and function: Participation

Extrinsic risk / environmental factors:

Instrinsic and extrinsic / personal factors:

IFC: International classifications of functioning, disability, and health. World Helath Organization, 2001

Ulcere da decubito come "sindrome geriatrica"

� Conviene riferirsi alle LDD in termini di “sindrome geriatrica”. La compresenza di problematiche di mobilità, nutrizionali e cutanee è responsabile della comparsa di LDD e richiede interventi preventivi multifattoriali e interdisciplinari

� Cinque distinte sindromi geriatriche condividono fattori di rischio comuni: incontinenza, cadute, delirium, disabilità e LDD. È stato suggerito che tali sindromi siano correlate alla fragilità nel suo complesso

� Il nursing deve essere orientato a identificare i fattori di rischio di fragilità nei soggetti anziani con LDD e i fattori di rischio di LDD nei soggetti con fragilità

Campbell. Rehab Nurs 2009;34(6):242-7

Trattamento delle LDD negli anziani

Jaul. Isr Med Assoc J 2013;15(9):512-5

Le LDD negli anziani non sono un fenomeno isolato della cute, ma un fenomeno sistemico

che coinvolge l’invecchiamento,le comorbilità e la disabilità

Il trattamento efficace delle LDDrichiede un approccio complessivo

e multidisciplinare

Geriatri e clinici (internisti e MMG) devono conoscere l’eziologia, la patogenesi

e il trattamento delle LDD

Il soggetto anziano con piaga da decubito

� LDD e fragilità: una relazione complessa e bidirezionale

� Non esiste la gestione “della piaga da decubito” ma la gestione del “paziente con piaga da decubito”

� Ottimizzare le risorse, concentrando gli sforzi sui soggetti a rischio

� La “cura” e la “guarigione”: obiettivi intermedi e finali

� La qualità della vita

� Educazione del paziente e del caregiver

Documents

Fragilità e lesioni da decubito