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RESIDENZA CIELOAZZURRO – MONCALIERI (TO) 2
DIRITTI DEL MALATO E DOVERI DELL’EQUIPE
ASSISTENZIALE
PREMESSA
Le lesioni o piaghe da decubito non sono una malattia ad eziologia
sconosciuta o infett iva e/o degenerat iva, ma una patologia determinata da
una inadeguata impostazione clinica ed assistenziale, fornita da personale
sanitario e/o da familiari e personale di aiuto domestico.
Sono infatt i lesioni che si determinano a causa, principalmente della
prolungata immobil ità del soggetto che porta alla riduzione della quantità di
sangue e del relativo nutrimento nelle aree sottoposte a pressione; in
seguito, se non si effettuano costantemente correzioni e variazioni di
posizione, si vanno inevitabi lmente ad interessare gli altri tessuti tra i l
derma e l’osso.
Maggiore è i l tempo di permanenza su ogni singola area e maggiore sarà i l
danno ai tessuti, f ino alla loro morte. Si crea così una lesione cutanea
chiamata ulcera o piaga da decubito che non ha la tendenza, che hanno
tutte le ferite , a guarire spontaneamente. La gravità è compresa tra un
livel lo minimo (arrossamento) e un livello massimo, caratterizzato da crateri
profondi che possono raggiungere , come si è detto , i l muscolo e l ’osso.
La presenza o meno delle piaghe da decubito viene considerata uno
degli indicatori piu’ significativi della qualità dell’assistenza sanitaria.
IL MALATO PUO'
Pretendere che la durata del riposo assoluto in letto sia prescritta
specif icatamente in cartella cl inica;
Beneficiare dell 'uti l izzo di tutt i quei presidi sanitari che possono evitare il
formarsi di lesioni da decubito, quando la prevenzione del riposo assoluto a
letto supera i 10 giorni;
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Essere valutato con strumenti scient if ici per i l rischio di contrarre lesioni da
pressione e che di tale valutazione sia tenuto conto nell 'organizzazione
dell 'assistenza;
Pretendere l 'attuazione di un piano di posizionamenti con cambio della
postura orientat ivamente ogni 2 ore.
PER L'EQUIPE ASSISTENZIALE
Prescrivere e rispettare i l r iposo assoluto in letto per i l periodo strettamente
necessario, in quanto non è sempre correlato ad uno stato di emergenza;
Richiedere ed uti l izzare tutt i i presidi e gl i ausi l i ut i l i per la prevenzione
delle lesioni, per tutt i i malati non autonomi e per quelli costrett i in letto;
Diagnosticare tempestivamente le lesioni, prima che si verif ichi la lesione
cutanea;
Alzare il malato appena le condizioni cl iniche lo permettono, e comunque
realizzare un piano di immobilizzazione e posizionamento per i pazient i non
autonomi e per quell i costrett i in letto.
LE ULCERE DA DECUBITO SI POSSONO EVITARE SE L'EQUIPE
ASSISTENZIALE:
• Rileva e quantif ica le condizioni di r ischio
• Programma un piano di prevenzione personalizzato
• Si dota degli strumenti tecnici e dei presidi sanitari uti l i alla prevenzione e
cura di decubit i.
LA LESIONE DA DECUBITO SI PUO' E SI DEVE PREVENIRE CON:
• Un cambiamento frequente di posizione (orientativamente ogni due ore)
• Un' adeguata igiene del corpo,non aggressiva per la pelle
• Una dieta al imentare adatta al le condizioni di salute
RESIDENZA CIELOAZZURRO – MONCALIERI (TO) 4
• Un' attenzione specif ica alle malattie esistenti (es. patologie neurologiche,
metaboliche, neoplast iche, ecc.)
• Un uti l izzando ausil i specif ici e presidi idonei a prevenire le ulcere(
materassi, medicazioni avanzate, cuscini ecc.)
• Una buona disponibi l ità di personale che consenta di alzare i l più possibi le
i l malato, per mantenerlo al tavolo, per portarlo al bagno ecc.).
QUALORA SI PRESENTI UNA LESIONE E' POSSIBILE CURARLA:
• Mettendo in pratica tutte le norme preventive e curative che abbiamo
elencato
• Richiedendo l ' intervento di personale medico ed infermierist ico, in
ospedale e al domicil io
QUANDO IL TRATTAMENTO E' CONCLUSO
E la lesione è cicatrizzata,per evitare che un'altra lesione si presenti è
necessario r inforzare tutte le attenzioni che servono a prevenire la
comparsa del danno.
RESIDENZA CIELOAZZURRO – MONCALIERI (TO) 5
LA WOUND BED PREPARATION
Nonostante le moderne tecniche di riparazione dei tessuti lesionati, che
prevedono l 'uti l izzo delle biotecnologie atte alla r iparazione (gel piastr inico
autologo, modulatori del le proteasi, medicazioni bioingegnerizzate, fattori di
crescita, proteine della seta, acido ialuronico Hyaff ecc.ecc.), ancora oggi si
assiste a trattamenti della lesione non mirata alla rimozione di tutte quelle
barriere che ostacolano la guarigione, tale preparazione viene detta Wound
Bed Preparat ion, ossia preparazione del letto del la lesione, rimozione delle
barriere locali.
Che prevede la rimozione:
della necrosi, f ibrina, della carica batterica, control lo e riduzione degli
essudati, correzione disfunzione cellulare, correzione dello squil ibrio
biochimico, importantissima anche la valutazione delle 4 aree cl iniche dette
T.I.M.E.
T- (TESSUTO-NON VITALE-NECROSI) Le cellule non vitali impediscono la
guarigione. Occorre ripristinare il fondo della ferita e le funzioni della
matrice extracellulare attraverso i l debridement (episodico o continuo);
I- (INFIAMMAZIONE-INFEZIONE) La presenza di elevata carica batterica o
di prolungata inf iammazione provoca un incremento delle citochine
inf iammatorie e della att ività proteasica, con riduzione, dell 'att ività fattori di
crescita. Occorre agire contro i l contagio batterico e r idurre l ' inf iammazione
attraverso l 'uso topico/sistemico di antimicrobici, antinf iammatori, in ibitori
delle proteasi, antisettici.
M- (MACERAZIONE SQUILIBRIO IDRICO) La disidratazione cutanea
ral lenta la migrazione delle cellule epiteliali e un eccesso di l iquidi causa la
macerazione dei margini della feri ta. In questi casi vanno applicate
medicazioni che mantegono i l corretto grado di umidif icazione tissutale e
vanno rimossi i l iquidi ut i l izzando la compressione, la pressione negativa o
altre metodiche
RESIDENZA CIELOAZZURRO – MONCALIERI (TO) 6
E- (MARGINI DELL'EPIDERMITE) i cheratinocit i che non migrano e le
cellule della ferita che non rispondono agli st imol i impediscono la
rimarginazione dei tessuti. Occorre pertanto assicurare la migrazione dei
cherat inocit i e la risposta delle cellule del la ferita prendendo in
considerazione terapie corrett ive come debridement, trapiant i cutanei,
prodotti biologici o terapie aggiuntive.
Bisogna agire sulla lesione per gradi, favorire la r imozione dei tessuti
necrot ici, regressione della colonia batterica, controllo degli essudati,
queste sono le prime tappe.
La composizione dell 'essudato delle ferite croniche, a dif ferenza di quello
delle lesioni acute, è tale da ral lentare e bloccare la prol iferazione di cel lule
chiave quali i cheratinocit i, i f ibroblasti e le cellule endoteliali. In
particolare, l ' iperproduzione di metalloproteinasi determina l 'alterazione
della matrice di ricostruzione, con degenerazione dei componenti, quali
proteine e fattori di crescita, indispensabil i sia per la migrazione delle
cellule inf iammatorie che per la riepitelizzazione. Inoltre, le macromolecole
di provenienza vasale (f ibrina, f ibrinogeno) presenti nell 'essudato bloccano
anch'esse i fattori di crescita, rendendoli inut il izzabil i ai f ini del l 'angiogenesi
e quindi della cicatrizzazione.
Tra i numerosi ostacoli alla r iparazione dei tessut i lesionati - vanno inoltre
ricordate le alterazioni fenotipiche delle cellule. È stato infatt i dimostrato
che i f ibroblasti presenti nelle lesioni croniche "invecchiano" e non
rispondono ai fattori di crescita. La presenza di tal i cellule alterate in sede
di lesione può essere definita con i l termine di "carica cel lulare". Un'eff icace
azione di debridement determina la rimozione delle "carica cel lulare" e i l
ripristino dei f isiologici st imoli alla r iparazione. Tra i mezzi che possono
essere uti l izzat i per l 'el iminazione dei principali ostacoli alla r iparazione, e
quindi per la correzione del microambiente, si possono citare i moderni
antisett ici di uso topico. Gli antisett ici provocano una riduzione della carica
batterica, e a loro volta una notevolissima riduzione degli essudati. Una
valutazione del paziente r isulta fondamentale, bisogna effettuare una
attenta anamnesi, molti fattori sistemici possono inf luenzare la r iparazione
dei tessuti, tra quali patologie, assunzione di farmaci. Tra le patologie più
importanti r icordiamo il diabete, malattie che alterano i processi di
coagulazione, quali , Anemie, Farmaci, la malnutrizione è un important issimo
RESIDENZA CIELOAZZURRO – MONCALIERI (TO) 7
fattore di ostacolo ai processi di riparazione di una lesione, in particolare
carenza di proteine, vitamine, minerali, anche malatt ie autoimmuni quali
l 'artr ite reumatoide e il lupus sistemico, come anche la terapia steroidea ed
immunosoppressiva util izzata nel controllo di tali patologie, possono
interferire con la riparazione dei tessuti.
CONCLUSIONI
I l concetto di Wound Bed Preparat ion ci permette di razionalizzare a tutto
vantaggio del paziente l 'approccio terapeutico alle ferite croniche non più
considerate come conseguenza della degenerazione del f isiologico processo
riparativo ma con una propria identità e dignità. L'approfondimento delle
conoscenze permetterà di svi luppare una strategia volta ad eliminare le
barriere che rallentano o impediscono i processi r iparativi.
Grazie al l 'a lgoritmo - di seguito riportato - è possibile seguire le varie fasi
della preparazione del letto della lesione, possiamo procedere con le
indicazioni sopra r iportate
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LA PREVENZIONE
INTRODUZIONE
La prevenzione ed il trattamento delle lesioni cutanee, costituiscono un'area
importante del l 'assistenza infermieristica sia in ambito ospedaliero che
domici l iare. La nuova normativa introduce indicatori per misurare l 'efficacia
delle strutture, i l rispetto dei dir itti dell 'utente e la qualità
dell 'organizzazione. Uno degli indicatori presenti fra i 79 del D.P.R. 14/1/97
si riferisce al numero di utenti con lesioni da pressione per valutare le
qualità delle strutture e la qualità dell 'assistenza erogata.
L'uti l izzo e la condivisione, da parte di tutti gli operatori sanitari, di l inee
guida per la prevenzione ed il trattamento delle lesioni da pressione
conduce ad una riduzione dell ' insorgenza di tale fenomeno, nonché ad un
miglioramento delle prestazioni assistenziali .
Gli obiettivi generali che hanno portato alla definizione delle presenti l inee
guida, comuni per tutta l 'Azienda Ospedaliera sono:
- migliorare le prestazioni infermieristiche, attraverso l 'adozione di un
linguaggio comune e di una pratica standard;
- ridurre l ' incidenza delle lesioni da pressione e la durata
dell 'ospedalizzazione e/o delle cure domicil iari;
- l imitare i costi mediante l 'uti l izzo appropriato delle risorse materiali ed
umane;
- util izzare tale indicatore per valutare la qualità dell 'assistenza
infermieristica.
Nella prima parte dell 'e laborato vengono affrontati gli aspetti relativi alla
prevenzione alla valutazione del rischio, al la classif icazione/stadiazione del le
lesioni.
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CAUSE DELLE LESIONI DA PRESSIONE
La principale causa locale che dà origine alla lesione è la prolungata
pressione. La sofferenza dei tessuti si manifesta quando le forze che
agiscono su un punto della cute, superano la pressione del sangue presente
nei capil lari arteriolari e venosi . Se la compressione persiste nel tempo
questa produce nelle cellule anossia e acidosi con conseguente morte
cellulare. Alcune ricerche scientifiche (Munro 1940) si sono occupate di
valutare la correlazione tra durata della pressione esercitata dal peso del
corpo e l ' insorgenza della lesione cutanea; pur non raggiungendo l 'assoluta
certezza, hanno dimostrato che la superficie cutanea, i l sottocute e lo strato
muscolare vanno incontro a modificazioni patologiche se viene esercitata
sulla parte la pressione costante del corpo per oltre due ore a questo studio
si aggiunge la ricerca di Kosiak e di Maklebust hanno portato ad un
consenso dopo i l quale è ammesso che una pressione da 60 a 80 mmHg
mantenuta durante un lasso di tempo che va dalle 2 alle 3 ore rischia di
provocare una piaga da decubito.Oltre alla pressione del corpo, possono
contribuire alla formazione di lesioni cutanee anche le forze di taglio e di
frizione. Le prime, per esempio, sono quelle che agiscono sulla persona
allettata in posizione seduta e che progressivamente scivola verso i l fondo
del letto determinando lo scorrimento degli strati profondi (muscoli, tendini
ecc.. ), sul tessuto cutaneo e sottocutaneo. Tale movimento di uno strato
sull 'altro provoca l ' inginocchiamento del sistema vascolare arteriolare e
capil lare con l 'aggravamento dell ' ischemia.
Le forze di frizione sono quelle che agiscono direttamente sul lo strato più
esterno della cute asportandone una parte e rendendo la cute più sotti le e
vulnerabile all 'effetto negativo della pressione. L'esempio di forza di frizione
è quella esercitata dalla superficie delle lenzuola sullo strato esterno
dell 'epidermide quando l 'ammalato viene “trascinato” per gli spostamenti nel
letto.
Il rischio di sviluppare la lesione da decubito aumenta se al le forze di
pressione, tagl io e frizione si associano fattori general i quali le cattive
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condizioni di salute, l ' immobili tà e/o l ' incontinenza, le malattie croniche in
particolare la malattia diabetica, le vasculopatie e la malnutrizione.
La malnutrizione è un fattore di rischio estremamente importante nello
sviluppo di lesioni da pressione. La compromissione dello stato nutrizionale,
soprattutto se comporta calo ponderale, con conseguente riduzione del
pannicolo adiposo e diminuzione delle proteine circolanti, aumenta la
suscettibil i tà dei tessuti al danno da pressione.
Un altro importante fattore di rischio è rappresentato dall ' invecchiamento. I
soggetti anziani sono particolarmente esposti allo sviluppo di lesioni.
L'invecchiamento infatti è caratterizzato da riduzione dell 'elasticità della
cute e della sua vitalità con riduzione del tessuto sottocutaneo, atrofia
muscolare e maggiore fragil i tà capi l lare.
PROTOCOLLO DI PREVENZIONE
1. EDUCAZIONE E ADDESTRAMENTO
2. LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO
3. LA MOBILIZZAZIONE
4. L'ALIMENTAZIONE
5. L'IGIENE PERSONALE
6. IL LETTO E LA BIANCHERIA
7. L'INCONTINENZA
1. EDUCAZIONE E ADDESTRAMENTO
La prevenzione e la cura delle lesioni da pressione saranno tanto più
efficaci quanto più i l malato e la famiglia saranno attivamente e
consapevolmente coinvolti in tale processo.
E' un coinvolgimento fondamentale ed insostituibile soprattutto nella fase
della prevenzione.
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In presenza di lesioni è altrettanto fondamentale un approccio corretto
ed adeguato all 'al imentazione, alle cure igieniche, alla mobil izzazione.
Inoltre, l 'addestramento dei familiari rispetto al trattamento delle lesioni,
sempre con la supervisione del l 'Infermiere, in applicazione di un piano
personalizzato predefinito, ha la finalità di aumentare, ove possibile, la
capacità di autonomia della famigl ia con conseguente garanzia di
continuità e global ità del trattamento.
Risulterà fondamentale per la qualità di vita futura del l 'utente, i l lustrare i
fattori che favoriscono l ' insorgenza di lesioni e le misure ed i
comportamenti che ne favoriscono il migl ioramento e la guarigione.
L'intervento educativo dovrebbe seguire alcuni principi fondamentali:
- chiarezza e concisione per essere comprensibil i;
- dimostrare sincerità;
- rispettare i l tempo altrui;
- far esprimere le opinioni;
- dire le cose più importanti;
- suddividere la spiegazione delle procedure in semplici e piccoli
passaggi.
E' pertanto indicato che l 'Infermiere segua le seguenti fasi:
▪ spiegare lo scopo degli interventi preventivi e curativi;
▪ dare spiegazioni in merito al materiale da util izzare;
▪ spiegare come prevenire le complicanze, come riconoscere i segni ed
i sintomi;
▪ insegnare a praticare i trattamenti necessari attraverso un
addestramento graduale e personalizzato;
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▪ verificare che siano stati compresi i concetti principali e che siano
state apprese le"tecniche" insegnate.
2. LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO
La valutazione del rischio di poter sviluppare lesioni da pressione è
l 'elemento di base per la pianificazione dell 'assistenza infermieristica
orientata principalmente alla prevenzione. La misurazione del rischio
fornisce inoltre informazioni che aiutano l ' infermiere e in senso più
allargato l 'équipe curante e la famiglia a dimensionare correttamente i
tempi assistenziali da garantire al malato, necessari per prevenire
l ' insorgenza delle lesioni da decubito.
La valutazione iniziale del rischio permette di procedere
successivamente al monitoraggio e al la rivalutazione periodica; in tal
modo, r isulta possibile verificare l 'efficacia degli interventi posti in
essere dal piano assistenziale.
Le associazioni infermieristiche scientifiche che si occupano di questo
settore, sia in ambito nazionale che internazionale, raccomandano di
valutare i l r ischio di sviluppare lesioni in tutti i malati che non sono in
grado di muoversi autonomamente, al lettati o costretti in carrozzina.
Viene anche consigliato di considerare nella valutazione altri fattori
che, se presenti, aumentano il rischio qual i: l ' incontinenza,
l ' immobili tà, la malnutrizione, la situazione dello stato mentale. Tutti i
malati che presentano uno o più fattori di rischio devono quindi essere
valutati al momento della presa in carico e nel corso delle verifiche
periodiche.
In tale sede vengono prese in considerazione le seguenti
scale,universalmente accettate e raccomandate:
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▪ Indice di Norton
SCALA A PUNTEGGIO DI NORTON
INDICATORI VARIABILI
CONDIZIONI GENERALI BUONE DISCRETE SCADENTI GRAVI
STATO MENTALE LUCIDO APATICO COMA APALLICO COMA
MOBILITA' AUTONOMA POCO LIMITATA MOLTO LIMITATA IMMOBILITA'
INCONTINENZA FECALE ASSENTE OCCASIONALE CONTROLLATA DA FARMACI CONTINUA
punteggio indicatore 4 3 2 1
Punteggio finale RISCHIO ASSENTE: da 16 a 15
RISCHIO LIEVE: da 14 a 12
RISCHIO ELEVATO: uguale o inferiore a 11
INTERVENIRE SUI FATTORI DI RISCHIO
Lo scopo primario dell 'assistenza infermierist ica nell 'approccio al l 'assisti to
valutato a r ischio di sviluppare la lesione da pressione sarà, con l 'aiuto
della famiglia, di eliminare e/o ridurre i l più possibile i fattori di rischio. La
massima attenzione verrà posta a tutt i gli assist it i che per l 'evoluzione della
malattia, o per i l l ivel lo di disabil ità sono costrett i ad assumere posture
obbligate a letto o in carrozzina, e particolare cura verrà posta nella
salvaguardia della cute integra che riveste le prominenze ossee, che è la
più esposta alle lesioni da pressione. I l primo ambito dell ' intervento
preventivo è quindi di agire sul principale fattore di rischio costituito dalla
pressione esercitata dal corpo sul la cute, dalle forze di tagl io e frizione. La
pianif icazione assistenziale, condivisa con i famigl iari ed altri operatori sarà
mirata al raggiungimento dei seguenti obiett ivi:
1. Ridurre le forze di taglio e di frizione:
Per quanto concerne l 'e liminazione o r iduzione delle forze di tagl io bisogna
principalmente evitare che i l corpo scivol i nel letto dall 'alto verso i l basso;
mentre per le forze di fr izione va evitato che nel corso degli spostamenti
att ivi e passivi la cute sfreghi contro le lenzuola o altre superf ici, con la
possibil ità di microlesioni dello strato di cute più superf iciale.
RESIDENZA CIELOAZZURRO – MONCALIERI (TO) 15
2. Ridurre la durata e l'intensità della pressione cutanea in particolare
sulle prominenze ossee e nelle sedi elettive di lesione:
La diminuzione della durata e dell ' intensità della pressione si ott iene tramite
i cambi di posizione che favoriscono la vascolarizzazione e l‘ossigenazione
dei tessuti. La letteratura infermieristica indica che la frequenza per i l
cambio posturale dei soggett i a r ischio non deve mai superare le due ore, e
che in caso di arrossamento cutaneo, l ' infermiere decide tempi più brevi per
i cambi di posizione.
3. LA MOBILIZZAZIONE
Per mobil izzazione si intende l 'azione articolata che può essere compiuta
att ivamente o passivamente dal soggetto, avente lo scopo di mantenere o
rieducare funzionalmente un segmento corporeo. Per evitare i l formarsi di
lesioni è fondamentale l 'attuazione di un piano di mobilizzazione con
adeguati cambi di postura. I l cambio di postura è l ' insieme degli att i
sostitut ivi del la mobilizzazione mirati al mantenimento dello schema
posturale f isiologico. I l movimento è considerato la prima difesa
dell 'organismo contro i danni da compressione: al paziente valutato a
rischio (secondo la scala adottata) deve essere applicato un piano
personalizzato di cambio posturale per alternare le zone sottoposte a
pressione e per evitare l 'ostruzione del microcircolo e quindi l ' ischemia e la
necrosi. E' consigl iata la rotazione periodica delle posture ogni due ore:
viene indicato questo intervallo perché studi effettuati hanno dimostrato che
è il periodo di tempo medio necessario perché si instauri sofferenza cutanea
con danni maggiori al microcircolo; in realtà ciò può avvenire ad intervall i di
tempo maggiori o minori, per le diverse caratterist iche general i e locali del
singolo soggetto. Si potrà pertanto verif icare la necessità di programmare
cambi postural i più frequenti.
CONSIGLI PER LA MOBILIZZAZIONE DELLA PERSONA A RISCHIO DI
LESIONI DA PRESSIONE
• Ad ogni individuo considerato a r ischio, quando al lettato, deve essere
posizionato un disposit ivo che riduca la pressione ( materassi ad aria
statica, ad aria circolante, gel, ad acqua ).
RESIDENZA CIELOAZZURRO – MONCALIERI (TO) 16
• La persona al lettata a rischio di lesioni quando viene spostata deve essere
sollevata mediante disposit ivi e non trascinata per evitare che si crei attri to.
• Durante lo spostamento o la rotazione della persona a rischio per evitare
di muovere in modo brusco gl i art i ed i l col lo per evitare contratture e
traumi.
• Ridurre al minimo i tempo di contatto o meglio evitare completamente il
contatto con questa zona.
• Mantenere la testata del letto al più basso grado di elevazione compatibile
con le condizioni cliniche, e ridurre al minimo i l numero di cuscini per
sollevare la testa; è consigliabile non usarne più di due per evitare che si
verif ichi scivolamento del corpo verso il basso.
• Nel caso fosse presente una plegia degli arti, sostenere l 'arto superiore
posizionando un cuscino sotto la spalla ed il braccio interessati; per l 'arto
inferiore posizionare un cuscino sotto anca e gamba.
• Occorre posizionare un cuscino o un supporto in fondo al letto unitamente
ad un archetto per evitare posture viziate dei piedi (equinismo) ed
atteggiamenti scorrett i degli arti inferiori, nonché lesioni alle dita e al dorso
del piede dovuto al peso di coperte e di lenzuola.
• Quando viene ut i l izzato il decubito laterale si dovrà:
- sistemare il letto in posizione piana;
- evitare i l decubito laterale ad angolo retto sul trocantere;
- far assumere una postura obliqua di 30°/40° al malato;
- mettere un cuscino sotto al capo;
- distendere la gamba che appoggia direttamente sul materasso;
- i l braccio corrispondente alla gamba, sarà f lesso con il palmo della mano
rivolto verso l 'alto:
RESIDENZA CIELOAZZURRO – MONCALIERI (TO) 17
- f lettere leggermente la gamba controlaterale e farla appoggiare su un
piccolo cuscino;
- f lettere i l braccio corrispondente e far appoggiare i l palmo della mano su
un piccolo cuscino;
- alcuni supporti (es. cuscini o prodott i schiumosi) possono essere impiegati
per la protezione delle prominenze ossee.
• Le persone allettate completamente immobili, dovrebbero essere dotate di
disposit ivi che alleviano interamente la pressione sui calcagni,
semplicemente sollevando questi dal letto senza usare disposit ivi circolari
(ciambelle).
• Ogni persona a r ischio di sviluppare lesioni da pressione, dovrebbe evitare
di sedere ininterrottamente su una sedia a rotel le; l ' individuo andrebbe
posizionato cambiando le zone soggette a pressione ogni ora, o r imesso a
letto, compatibi lmente con gli obiett ivi terapeutici . Gli individui che ne sono
capaci dovrebbero essere educati a cambiare posizione ogni 15 minuti.
• Per individui costrett i su una sedia a rotelle, l 'uso di cuscini ant idecubito è
indicato; non uti l izzare supporti circolari.
Le posture che si possono far assumere ad un paziente sono:
1. postura supina;
2. postura laterale sinistra o destra;
3. postura prona (raramente utilizzabile);
4. postura di Fowler o decubito ortopnoico.
Nella rotazione delle posture si raccomanda di evitare, ove possibile, le
posizioni ad angolo retto, privi legiando quelle con angolo pari a 30° tra
piano del paziente e piano del letto (ciò vale anche per la posizione supina).
Vengono di seguito descritte le posture individuate nonché le osservazioni
da effettuare ad ogni cambio posturale (in base alla postura precedente che
potrebbe avere rappresentato un rischio).
RESIDENZA CIELOAZZURRO – MONCALIERI (TO) 18
POSTURA SUPINA
E' una posizione di mantenimento del riposo che trova indicazione in diverse
condizioni cl iniche.
Se il paziente è collaborante occorrerà sol lecitarlo a muoversi i l più
possibile, poiché il movimento consente una migliore funzionalità art icolare
ed un buon trof ismo muscolare.
I metodi per porre un utente in postura supina sono molt i e dipendenti dalla
posizione di provenienza. Evitare le frizioni dovute all 'at trito fra la cute del
paziente ed il letto. IL LETTO DEVE ESSERE IN POSIZIONE
ORIZZONTALE. PREDISPORRE TUTTO IL MATERIALE (cuscini, rotol i ,
alzacoperte, supporti ant iequinismo…..)
POSTURA LATERALE DESTRA O SINISTRA
Questa postura viene util izzata per garantire un periodo di r iposo al le zone
cutanee sottoposte a pressione mantenendo il decubito supino. Se il
paziente è col laborante occorrerà informarlo della necessità del cambio di
postura, che serve a decomprimere la zona sacrale alternando il decubito
sui due f ianchi. Tale postura permette inoltre una migl iore espansione della
parte superiore dell 'emitorace. Per posizionare un paziente sul f ianco
sinistro o destro ut i l izzare un lenzuolo di trazione posto sotto i l paziente per
evitare lesioni da fr izione. E' importante prestare attenzione all 'al l ineamento
delle spalle, del bacino e della gamba sottostante. I l cuscino posto sotto la
testa del paziente non deve ostacolare gl i att i respiratori. IL LETTO DEVE
ESSERE IN POSIZIONE ORIZZONTALE. PREDISPORRE TUTTO IL
MATERIALE (cuscini, rotol i, alzacoperte, support i antiequinismo…..)
• Evitare il decubito laterale ad angolo retto sul trocantere;
• Fare assumere una postura obliqua di 30°;
• Distendere la gamba che appoggia direttamente sul materasso;
• I l braccio corrispondente alla gamba sarà f lesso con i l palmo della mano
rivolto verso l 'alto;
RESIDENZA CIELOAZZURRO – MONCALIERI (TO) 19
• Flettere leggermente la gamba controlaterale e farla appoggiare su un
piccolo cuscino;
• Flettere i l braccio corrispondente e fare appoggiare il palmo della mano su
un piccolo cuscino.
I l paziente emiplegico non dovrebbe mai essere posto sul lato plegico in
quanto tale posizione diminuisce la già scarsa vent ilazione dell 'emitorace e
soprattutto perché tale lato è più suscettibi le a svi luppare lesioni.
POSTURA PRONA (raramente uti l izzabile)
Questa posizione trova indicazioni nella prevenzione delle contratture e
dell 'equinismo del piede. Informare il paziente delle necessità del cambio
della postura. Evitare le frizioni fra la cute del paziente e i l letto. Voltare il
capo da un lato e porlo su di un cuscino sotti le per evitare i l soffocamento,
la f lessione e l ' iperestensione delle vertebre cervical i . IL LETTO DEVE
ESSERE IN POSIZIONE ORIZZONTALE. PREDISPORRE TUTTO IL
MATERIALE (cuscini, rotol i per le mani , alzacoperte…..)
POSTURA DI FOWLER O DECUBITO ORTOPNOICO
Questa postura viene realizzata quando la testata del letto è sollevata di
45°-50° e le ginocchia f lesse. E' la postura che determina la maggiore
compressione a l ivello sacrale ischiat ico; è quindi opportuno che durante gl i
spostamenti queste zone non subiscano frizioni (ut i l izzare traversa o telo).
Con la testata del letto sollevata di 45°-50° si ha un miglioramento della
ventilazione, possono essere usati cuscini per sostenere braccia e mani se
il paziente non li controlla volontariamente. Dovrà essere ut il izzata
un'adeguata protezione del piede e del tal lone. Posizionare un cuscino sotto
le cosce per avere la f lessione delle ginocchia, ciò previene gl i effett i della
prolungata iperestensione, quindi una ridotta mobil ità articolare.
PREDISPORRE TUTTO IL MATERIALE (cuscini, rotol i t rocanterici,
alzacoperte, tavola antiequinismo…..)
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ACCORGIMENTI IN SITUAZIONI PARTICOLARI
Nelle patologie di natura traumatologica - ortopedica, i l soggetto, a volte
deve mantenere una postura obbligata per periodi lunghi (per più di un
mese, anche dopo la dimissione ospedaliera). La mobil izzazione, pertanto,
è fondamentale per la guarigione e per la prevenzione delle lesioni da
pressione. Ricordarsi di seguire i l piano di r iabi l i tazione prescritto medico –
f isioterapico. Nelle fratture amiel iche della colonna dorsale o lombare, per
la r isoluzione del problema è consigliato l 'assoluto riposo a letto per un
mese. Non signif ica, comunque mantenere sempre il decubito supino ed
evitare ogni minimo movimento. Istruire in merito a quale t ipo di movimento
e posizioni sono consentit i:
▪ far assumere la posizione laterale destro e sinistra, con l 'ausil io di un
cuscino in mezzo alle gambe e la posizione prona, se tollerata;
▪ se i l paziente assume la posizione supina può tenere un cuscino sotto la
testa, le ginocchia f lesse con due cuscini sotto le gambe (accorgimenti che
ri lassano la muscolatura paravertebrale), oppure si può posizionare un
cuscino dietro la schiena in posizione lombare o dorsale, a seconda della
lesione (per favorire l 'estensione della colonna);
▪ i l paziente non deve alzarsi e camminare (anche per recarsi ai servizi
igienici) o assumere una posizione seduta o semiseduta, in quanto
aumenterebbe lo stress a carico della vertebra fratturata.
Nelle fratture del bacino è necessario tenere in considerazione alcuni
fattori:
▪ prevedere il r iposo a letto per circa un mese;
▪ far assumere i l decubito supino, con un cuscino sotto le ginocchia;
▪ far assumere la posizione laterale destra e sinistra e quella semiseduta.
Nei portatori di apparecchi gessati (sia bende di gesso che di resina) è
importante accertarsi che:
▪ l 'apparecchio gessato non sia stretto;
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▪ non vi sia la presenza di edemi;
▪ l 'apparecchio gessato non venga bagnato;
▪ l ' imbott itura sia suff iciente.
4. L'ALIMENTAZIONE
Fra i fattori generali favorenti l ' insorgenza delle lesioni da pressione, si
ricordano:
• cachessia;
• dispepsia;
• sindrome da malassorbimento;
• disidratazione;
• malnutrizione(iponutrizione, ipovitaminosi, ipoprot idemia);
• anemia;
• depressione;
EQUILIBRIO IDRO-ALIMENTARE
L'apporto equil ibrato di calorie, proteine e oligoelementi è di notevole
importanza sia per la prevenzione che per la cura delle lesioni da pressione.
Infatt i nella maggior parte dei casi l 'adeguato apporto alimentare favorisce
ed accelera la guarigione della lesione e rende possibi le un miglioramento
delle condizioni general i. L'equil ibrio idro-al imentare deve garantire i l
raggiungimento e mantenimento del peso "ideale" del malato, con un quadro
posit ivo del bi lancio azotato e valori normali del l 'a lbuminemia. Dal punto di
vista clinico, l 'apporto proteico in presenza di lesioni da pressione, deve
tener conto dello stadio della lesione. Alcune linee guida nutrizionali
indicano che l 'apporto di proteine deve essere nelle lesioni al I I° stadio di
1,2-1,5 g / Kg di peso corporeo al giorno; per le lesioni al III° e IV° stadio
l 'apporto proteico deve essere di 1,5 - 2 g / Kg di peso corporeo al giorno.
Anche gl i stat i di anemia devono essere corrett i, in modo da assicurare il
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necessario apporto di ossigeno ai tessuti lesionati. Molti studi clinici poi
dimostrano che i portatori di lesioni da decubito traggono beneficio da
un'integrazione vitaminica e di oligoelementi in special modo di Vitamina C
e di Zinco.
Fondamentale è pertanto la correzione tempestiva delle carenze al imentari,
fornendo:
• una suff iciente quantità di l iquidi:
• un adeguato apporto proteico e in particolare di aminoacidi essenzial i;
• un adeguato apporto di carboidrati;
• un adeguato apporto di grassi (soprattutto di acidi grassi essenziali);
• un adeguato apporto di Vitamine C, A, K e complesso B;
• un adeguato apporto di sal i mineral i e oligoelementi (Zinco).
Verif icare sempre che l 'utente assuma pasti variati e porzioni adeguate, in
caso contrario è necessario i l coinvolgimento del Medico e/o del Diet ista
oppure il ricorso ai servizi di dietologia e nutrizione clinica presenti sul
terr itorio. L 'obiett ivo di una dieta adeguata, si può raggiungere anche con
l 'al imentazione enterale e parenterale (sempre sotto prescrizione medica).
Non dimenticare di fornire ai pazienti che si al imentano in tale modo
informazioni in merito al l 'ut i l izzo delle pompe ad infusione, al sondino
nasogastrico e alla somministrazione di alimenti in caso di gastrostomia.
Importante per i l monitoraggio degli interventi è la r i levazione del peso
corporeo al momento del r icovero o alla "presa in carico" domici l iare e
almeno settimanalmente. Incoraggiare l 'utente ad aumentare l 'apporto
calorico, tenendo conto delle sue preferenze alimentari e se necessario
somministrare integratori (sempre su prescrizione medica).
5. L'IGIENE PERSONALE
Le condizioni igieniche possono inf luire sul la prevenzione delle lesioni. La
cute se integra, ben idratata e pulita, resiste maggiormente alla
colonizzazione batterica e alla forza esercitata dalla pressione sul
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microcircolo. E' importante considerare che le persone anziane presentano
spesso l imitazioni funzionali che riducono le possibi l ità di svolgimento degli
att i normali della vita quotidiana quali l ' igiene personale; nell 'anziano inoltre
la cute è fragi le per la r iduzione del f i lm idrolip idico che rappresenta la
principale barriera contro gli agenti f isici e chimici. Gli obiett ivi generali per
l ' infermiere ed i famigliari saranno:
• mantenere la pulizia e l ' integrità del la cute;
• mantenere l 'elasticità della cute;
• prevenire e/o r idurre le macerazioni.
SCELTA DEI PRODOTTI
La scelta dei prodotti ad uso igienico-sanitario è determinante per la r iuscita
delle cure personali in quanto evita irr itazioni ed eventuali eruzioni cutanee
nei soggett i al lergici.
E' bene usare e/o consigl iare:
▪ acqua t iepida (prova del gomito);
▪ saponi e shampoo idonei (di Marsigl ia, neutri , acidi, o la l inea dei non
saponi);
▪ asciugamani, teli da bagno di spugna o di cotone morbidi e pul it i ;
▪ prodotti idratanti per la cute.
Ricordare di asciugare la cute tamponando leggermente ed eseguire
eventuali massaggi in forma lieve e con prodott i idratant i (per mantenere il
più possibi le elastica l 'epidermide).
CURA DELLA CUTE
Mantenere la cute integra e pulita. Giornalmente la cute va ispezionata
soprattutto nei punti delle prominenze ossee e nelle pliche cutanee. Se la
cute r isulta intatta le cure igieniche potranno essere condotte normalmente
consigliando la scelta del detergente adatto. In presenza di malato allettato,
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che spesso presenta la cute secca, irr itata dai piccoli t raumi dovuti a
trazione e sfregamento per i l contatto prolungato con le lenzuola, vengono
consigliat i i detergenti sintetici (syndet) chiamati anche sapone non sapone,
ottenuti dal la saponif icazione. Hanno un pH che varia dal 3.5 al 7 e si
trovano in commercio solidi o l iquidi. Per la cute dell 'anziano sono indicati ,
in part icolare, quell i con pH osci l lante tra 6 -7. L'igiene personale deve
essere effettuata giornalmente ed ogni volta che il malato evacua o cambia
il pannolone. Dopo il lavaggio con acqua tiepida e detergente (non eccedere
nella concentrazione del detergente) asciugare con un panno morbido,
evitando traumi da sfregamento.
Evitare/r idurre la macerazione della cute da umidità.
Nel malato incontinente è necessario ridurre al minimo il contatto cutaneo
con feci o urine, per cui è opportuno pulire la cute e asciugarla ogni volta
che i l malato si bagna. Possono essere di aiuto disposit ivi monouso o
material i che assorbono l 'umidità e lasciano traspirare la cute.
Mantenere la cute elastica.
La cute, soprattutto del malato anziano, necessita di essere idratata e
mantenuta morbida ed elast ica. Soprattutto nei punt i dove si osserva una
particolare secchezza (arti inferiori e superiori) è opportuno applicare sul la
cute pulita ed asciutta, senza mai eccedere nella quantità , un leggero
strato di crema emoll iente/protett iva che potrà essere a base di lanolina o
derivati dall 'avena oppure ol io di borragine o di mandorle, acidi grassi
essenziali .
L'assorbimento è favorito da una leggera frizione circolare. Da evitare
qualsiasi forma di massaggio con sostanze chimiche di natura alcol ica.
6. IL LETTO E LA BIANCHERIA
Per l ' IGIENE del LETTO e degli INDUMENTI si consigl ia l 'adozione di:
▪ lenzuola e traverse di tessuto morbido (meglio se non sintetico), pulite e
ben tese;
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▪ lenzuolini e traverse monouso;
▪ laddove è possibi le, tardare l 'uso di cerate ed usare aff ini traspiranti ;
▪ biancheria intima priva di pizzi e merlett i in quanto possono causare
sfregamenti;
▪ biancheria pul ita di tessuto naturale;
▪ mutandine di cotone e della giusta misura.
Nel caso di soggetti costrett i ad alimentarsi a letto fare attenzione al le
briciole ed eventualmente rimuoverle. I l lavaggio della biancheria in genere,
specie per l 'att ività domicil iare, va considerato facente parte delle
indicazioni del piano di cura preventiva e va dunque sconsigliato l 'uso di
detersivi aggressivi, ossigenati e disinfettanti (esempio: candeggina,
Napisan, perborato di sodio, detersivi biodegradabi li).
Inoltre, occorre far seguire al lavaggio un accurato r ipetuto risciacquo.
7. L'INCONTINENZA
Per l 'azione macerante ed irritante di urina e feci, l ' incontinenza richiede
moltissima attenzione da parte del personale infermieristico e della famigl ia:
· control lare frequentemente il soggetto incontinente (al f ine di evitare i l
prolungato contatto con feci e urine);
· eseguire accurate cure igieniche con acqua t iepida e saponi idonei, evitare
l 'uso di strumenti e manovre abrasive;
· asciugare bene la sede;
· controllare l ' integrità della cute:
· idratare (meglio se con prodott i r iassorbibil i);
· evitare i prodott i alcol ici, poiché irritanti;
· applicare prodott i barriera, esempio: spray al si l icone (vedi indicazioni
successive);
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· avvalersi di presidi per l ' incontinenza:
▪ pannoloni scelt i in base a:
- peso;
- circonferenza vita;
- grado di incontinenza (leggera - media - grave);
- forma (a mutandina - anatomici);
- grado di dipendenza (utent i allettati - deambulanti o parzialmente
deambulanti).
▪ mutandine a rete, o normali sagomati o rettangolari, facendo
attenzione che non siano compressive e non determinino sfregamenti
o stati irr itativi.
· proteggere i l letto con traverse salvamaterasso, se l ' incontinenza è grave
o doppia, (possibilmente non cerate);
· uti l izzare nell 'uomo il condom (drenaggio urinario esterno);
· in presenza di lesioni valutare l 'opportunità di posizionare un catetere
vescicale a permanenza.