FRAKTUR OS NASAL

FRAKTUR OS NASAL

PENDAHULUANFraktur pada tulang hidung merupakan salah satu jenis fraktur terbuka yang sering terjadi pada manusia akibat dari benturan langsung pada wajah. Bentuk dan struktur dari hidung yang menonjol serta rapuh mengakibatkan hidung sangat rentan dan mudah untuk mengalami fraktur karena benturan, hal inilah yang menyebabkan fraktur tulang hidung sering terjadi.(1,3,5,6,7)Olah raga, jatuh kecelakaan dan perkelahian merupakan penyebab benturan yang paling sering pada sebagian besar fraktur tulang hidung, dengan konsumsi alkohol menjadi faktor pendukung dalam banyak kasus. Angka kejadian pada pria sekitar dua kali lebih sering dibandingkan wanita baik di populasi usia dewasa dan anak- anak.(1,2,6,7,8)Pada pria, tulang sering dikaitkan dengan trauma yang disengaja dan lebih umum terjadi pada usia 15-25 tahun kelompok usia. Pada wanita, fraktur tulang hidung biasanya merupakan kecelakaan pribadi yang umumnya akibat dari jatuh dan sering pada pasien diatas usia 60 tahun. Pada anak-anak, kasus yang sering dilaporkan juga terjadi pada laki-laki dimana kasus fraktur tulang hidung pada anak-anak kebanyakan adalah hasil cedera yang berkaitan dengan olahraga dan bermain dari konfrontasi fisik.(2,6,7)Fraktur nasal menduduki peringkat ketiga dari senua angka kejadian fraktur yang terjadi pada manusia. Angka kejadian dari fraktur ini berkisar 40 % dari semua jenis fraktur tulang.(7,8)Deformitas, pembengkakan, epistaksis dan ekimosis periorbital memberi kesan ada suatu fraktur tulang hidung, sedangkan krepitasi tulang dan mobilitas segmen hidung merupakan tanda diagnostik.(1,2,3,4,4,6,7,8)Meskipun cedera ini sering terlihat bukan merupakan cedera yang berat dan mengancam jiwa namun kesalahan dalam menangani trauma hidung dapat menyebabkan masalah jangka panjang yang signifikan. Deformitas eksternal, obstruksi tulang hidung, perforasi septum dan komplikasi lainnya (misalnya, sinusitis kronis) sering muncul dan kadang- kadang memburuk setelah beberapa bulan atau tahun dari kejadian.(7,8)HIDUNGANATOMI 1. Hidung bagian luarHidung luar berbentuk pyramid dengan bagian- bagiannya yaitu pangkal hidung, dorsum nasi, puncak hidung, ala nasi, kolumela dan rongga hidung (nares anterior).Hidung bagian luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan. Kerangka tulang terdiri dari sepasang os nasalis, processus nasalis os frontalis, sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang rawan yang terdiri dari sepasang kartilago nasalis lateralis inferior (kartilago ala mayor) dan tepi anterior kartilago septum nasi. Kerangka tulang dan tulang rawan ini dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot yang berfungsi untuk pergerakan dari nasal tip ala nasi.(1,2,3,4,9,10,11,12,13,15)

Gambar 1. Hidung luar (2,3)

2. Hidung bagian dalam

Hidung bagian dalam dibagi menjadi kavum nasi kanan dan kavum nasi kiri yang dipisahkan oleh septum nasi. Lubang dari hidung bagian belakang disebut nares posterior atau koana. Bagian dari rongga hidung yang letaknya sesuai dengan ala nasi disebut vetibulum yang dilapisi oleh kulit yang mempunyai kelenjar keringat, kelenjar sebasea dan rambut- rambut yang disebut vibrissae.(1,2,3)Rongga hidung dilapisi oleh membran mukosa yang melekat erat pada periosteum dan perikondrium, sebagian besar mukosa dan kelenjar keringat serosa dan ditutupi oleh epitel thorax berlapis semu bersilia.(1,2,3,9)

Gambar 2. Hidung bagian dalam(2,3)Kavum nasi terdiri dari:(1,2,3,12,13,,15)1. Dasar hidung

Dibentuk oleh prosesus palatine os maxila dan prosesus horizontal os palatum.2. Atap hidung

Terdiri dari kartilago lateralis superior dan inferior, processus frontalis os nasal, os maksila, korpus etmoid, dan korpus os sphenoid. Sebagian besar atap hidung dibentuk oleh lamina fibrosa.3. Dinding lateralDinding lateral dibentuk oleh permukaan dalam processus frontalis os maksila, os lakrimalis, konka superior, konka media, konka inferior, lamina perpendikularis os palatum dan lamina pterigoides medial. 4. KonkaPada dinding lateral terdapat 4 buah konka yaitu konka inferior, konka media, konka superior, dan konka suprema. Konka suprema biasanya rudimenter. Konka inferior merupakan konka yang terbesar dan merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os maksila. Sedangkan konka media, superior dan suprema merupakan bagian dari etmoid.5. Meatus nasi

Diantara konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit yang disebut meatus. Meatus inferior terletak diantara konka inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung. Pada meatus inferior terdapat muara ductus nasolacrimalis. Meatus media terletak diantara konka media terdapat muara sinus maxila, frontalis dan etmoid anterior. Pada meatus superior yang merupakan ruang antara konka superior dan konka media terdapat sinus etmoid posterior dan sphenoid.

6. Dinding medial

Dinding medial hidung adalah septum nasi.

Gambar 3. Hidung dalam (2,3)MUKOSA HIDUNG

Rongga hidung dilapisi oleh selaput lendir. Epitel organ pernapasan yang biasanya berupa epitel toraks bersilia, bertingkat palsu, berbeda-beda pada berbagai bagian hidung. Pada ujung anterior konka dan septum sedikit melampaui os internum masih dilapisi oleh epitel berlapis gepeng tanpa silia, lanjutan epitel kulit vestibulum nasi. Sepanjang jalur utama arus inspirasi epitel menjadi toraks, silia pendek agak ireguler. Sel- sel meatus media dan inferior yang terutama menangani arus ekspirasi memiliki silia yang panjang yang tersusun rapi.(1,2,10).

PERDARAHANPendarahan pada hidung berasal dari arteri karotis interna dan arteri karotis eksterna yang memperdarahi septum dan dinding lateral hidung.(1,2,3,10,11,12,13,15)1. Pendarahan arteri karotis interna

Arteri oftalmika yang berasal dari arteri karotis interna bercabang menjadi arteri etmoidalis anterior dan arteri etmoidalis posterior masuk ke kavum nasi. Arteri etmoidalis posterior memperdarahi septum bagian superior posterior dan dinding lateral hidung.(1,2,3)2. Pendarahan arteri karotis eksterna

Arteri maksilaris interna yang berasal dari arteri karotis eksterna kemudian bercabang menjadi arteri sphenopalatina dan arteri palatina mayor. Arteri sphenopalatina masuk ke dalam rongga hidung bagian belakang ujung posterior konka medial melalui foramen sphenopalatina. Di dalam rongga hidung arteri sphenopalatina bercabang menjadi arteri facialis lalu menjadi arteri labialis superior.(1,2,3)Pada bagian depan septum terdapat anastomosis dari cabang- cabang arteri sphenopalatina, arteri etmoid anterior, arteri labialis superior dan arteri palatine mayor yang disebut plexus kieselbach letaknya superficial dan mudah cedera oleh trauma sehingga menjadi sumber pendarahan hidung.(1,2,3)

Gambar 4. System pendarahan hidung(2,3)PERSARAFANBagian anterosuperior septum nasi mendapat persarafan sensoris dari nervus etmoidalis anterior yang merupakan cabang dari n. Nasosiliaris yang berasal dari n. Oftalmicus. Sebagian kecil septum nasi pada bagian anteroinferior mendapatkan persarafan sensoris dari cabang maksilaris n. Trigeminus.(1,2,3,4,9,10,11,12,13,15)N. nasopalatina mempersarafi septum bagian tulang, memasuki rongga hidung melalui foramen sfenopalatina berjalan ke septum bagian superior, selanjutnya ke bagian anteroinferior dan mencapai palatum durum melalui kanalis insisivus.(1,2,3,4)Nervus olfaktorius turun melalui lamina kribiformis dan permukaan bawah bulbus olfaktorius dan kemudian berakhir pada sel-sel reseptor penghidu pada mukosa olfactorius di daerah sepertiga atas hidung.(1,2,3,4)

Gambar 5. System persyarafan hidung(2,3)FISIOLOGI

Fungsi dari hidung adalah: .(1,2,3,5,8,10,11,12,14,15)1. RespirasiUdara inspirasi masuk ke hidung menuju respirasi melalui nares anterior, lalu naik ke atas setinggi konka media dan kemudian turun ke nasofaring dan akan mengalami humidifikasi oleh plut lender.2. Air conditioning of inspired airSuhu udara yang melalui hidung diatur sehingga berkisar 370C.3. Proteksi saluran nafas bagian bawahPartikel debu, virus, bakteri dan jamur yang terhirup bersama udara akan disaring di hidung oleh rambut (vibrissae) pada vestibulum nasi, silia dan palut lendir.

4. Indra penghirupHidung bekerja sebagai indra penghidu dan pengecap dengan adanya mukosa olfaktorius pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas septum5. Vocal resonansiResonansi penting untuk kualitas suara ketika bicara dan menyanyi6. Fungsi refleks nasalDebu dan bakteri akan melekat pada palut lendir dan partikel-partikel yang besar akan dikeluarkan dengan refleks bersin.7. Proses bicaraHidung membantu pembentukan konsonan nasal (m,n,ng), rongga mulut tertutup dan hidung terbuak dan palatum mole turun untuk aliran udara.

FRAKTUR OS NASALDEFINISI

Fraktur nasal merupakan fraktur yang terjadi pada bentuk dan struktur dari hidung akibat dari benturan atau trauma langsung pada wajah karena hidung merupakan bagian yang paling menonjol serta rapuh.(1,2,3,4,5,6,7,8)KEKERAPAN DAN ETIOLOGI

Hanya sedikit kekuatan dan benturan yang diperlukan untuk menimbulkan fraktur tulang hidung yaitu dengan daya kekuatan sekitar 2-5 kg/cm.(6)Angka kejadian pada pria sekitar dua kali lebih sering dibandingkan wanita baik di populasi usia dewasa dan anak-anak. Fraktur tulang hidung terjadi 39-45% dari kasus yang dilaporkan pada orang dewasa, dan sampai 45% dari cedera pada anak-anak.(5,6,7)Puncak insidensi terjadi pada rentang 15-30 tahun dimana pada rentang usia ini mulai berhubungan dengan olahraga fisik, perkelahian,kecelakaan dan kegiatan petualangan.(2,3,4,7)PATOFISIOLOGI

Cedera pada hidung baik pada bagian tulang maupun tulang rawan dapat menimbulkan deformiitas eksternal dan obstuksi jalan nafas.(1,2,3,4,7,8,9)Memahami mekanisme terjadinya patah tulang hidung dan bagaimana cedera yang timbul dapat mengenai struktur penting dari hidung sehingga merubah penampilan dan fungsi hidung sangat penting untuk diketahui agar perawatan yang sesuai dapat diberikan.(5,6,7,8,9)Cedera akan benturan ke hidung memiliki bentuk yang bervariasi tergantung dari faktor- faktor berikut:(3,5,7,8)a. Usia pasien (fleksibilitas jaringan)b. Besarnya daya benturanc. Arah benturand. Sifat atau jenis dari objek yang membentur

Benda yang kecil namun membentur hidung dengan kecepatan tinggi akan menghasilkan cedera yang sama dengan benda yang besar tapi membentur dengan kecepatan rendah.(3)Cedera jaringan lunak juga sering terjadi berupa laserasi, ekimosis dan hematoma dari hidung eksternal atau internal. Cedera patah tulang hidung dapat berupa kompresi dari rangka (comminution fractures) lebih sering dijumpai pada pasien yang lebih tua, dislokasi (lebih sering pada dewasa muda) serta cedera tulang rawan dan patah tulang greenstick pada anak-anak karena proporsi yang lebih besar dari tulang rawan dan pergeseran (osifikasi) belum lengkap dari tulang hidung.(2,3,4,7,8)Tulang hidung yang berada dibawah garis intercantus lebih tipis dan memiliki proyeksi yang lebih menonjol pada wajah sehingga lebih mudah mengalami fraktur daripada tulang dari akar hidung yang lebih tebal diatas garis tersebut.(1,2,3,7)Benturan dari arah lateral dapat menghasilkan patah tulang ipsilateral mungkin juga fraktur tulang hidung yang kontralateral, sehingga menghasilkan penyimpangan yang signifikan dari seluruh hidung.(3,4,7,8)Trauma hidung lateral paling sering ditemukan dan dapat menyebabkan fraktur baik salah satu atau kedua tulang hidung dan hampir selalu bersamaan dengan timbulnya dislokasi dari septum nasi.(1,2,3,4,5,6,7,8)Trauma pada septum merupakan salah satu elemen paling penting dari deformitas dan disfungsi hidung. Bagian tertipis dari septum yang cenderung untuk paling mudah mengalami fraktur berada di sekitar sudut septum superior, daerah dorsal tulang rawan kuadran angularis dan bagian posterior dari lamina perpendikularis os etmoid. Fraktur septum dapat menimbulkan deviasi septum berbentuk huruf C atau S dan akhirnya akan menyebabkan bentuk hidung yang asimetris dan obstruksi jalan nafas.(3,6,7)

Gambar 6. Fraktur hidung (3)KLASIFIKASIKlasifikasi dari fraktur tulang hidung berdasarkan arah trauma dapat dibagi dua,yaitu: (1,5,9)1. Trauma lateral Benturan dari arah lateral dapat menimbulkan depresi tulang hidung unilateral yang searah dengan arah benturan atau kedua tulang hidung dan septum sehingga menimbulkan deviasi dari septum.

Trauma lateral dibagi menjadi tiga bidang fraktur, yaitu:

a. Bidang 1 : fraktur yang hanya berbatas pada tulang hidung ipsilateral, merupakan jenis fraktur yang sering terjadi.b. Bidang 2 : telah melibatkan tulang hidung kontralateral dan septum nasi.c. Bidang 3 : telah melibatkan prosesus frontalis os maxila.Beberapa ahli juga membagi trauma lateral berdasarkan tingkat keparahan deviasi dari pyramid hidung antara lain:

a. Grade 0 : tulang hidung normal.b. Grade 1 : deviasi tulang hidung kurang dari setengah lebar pangkal hidung.c. Grade 2 : deviasi tulang hidung sampai pangkal hidung.d. Grade 3 : deviasi tulang hidung lebih besar dari lebar pangkal hidung.e. Grade 4 : tulang hidung hampir menyentuh pipi.

Gambar 7. Trauma lateral(5)2. Trauma frontal

Trauma frontal umumnya terjadi akibat daya bentur yang besar juga terbagi menjadi tiga bidang fraktur yaitu:(1,5)a. Bidang 1 : fraktur yang timbul hanya terbatas pada tip nasi, septum anterior atau batas bawah tulang hidung. Fraktur ini kebanyakan tidak menimbulkan deviasi dari hidung dan bahkan kadang-kadang tidak terlihat secara kasat mata

b. Bidang 2 : biasanya sudah menimbulkan deformitas yang mudah dilihat secara kasat mata. Telah melibatkan tulang hidung, dorsum nasi, dan septum nasi sehingga menimbulkan deviasi serta pelebaran dorsum nasi. Dinding orbita dan tulang wajah lain belum terlibat

c. Bidang 3 : biasanya disebabkan oleh benturan yang hebat sehingga telah melibatkan orbita bahkan meluas daerah tulang wajah yang lain seperti tulang etmoid dan tulang maksila. Fraktur tulang hidung berupa communition bersamaan dengan fraktur prosesus frontal os maksila dan tulang etmoid. Fraktur ini disebut juga fraktur nasoorbitaetmoid.

Gambar 8. Fraktur Frontal(5)Fraktur tulang hidung dapat juga diklasifikasikan berdasarkan bentuk fraktur yang timbul pada tulang hidung yaitu berupa unilateral, bilateral, communited, depressed, openbook, impacted (telescoped), dan greenstick.(1,2,3)

Gambar 9. Bentuk- bentuk fraktur tulang hidung(1,5)DIAGNOSIS1. Anamnesis

Mengetahui tentang mekanisme terjadinya trauma pada pasien sangat berguna untuk menentukan tingkat keparahan penyakit. Akan sangat menguntungkan mengetahui benda penyebab trauma, arah datangnya benturan dan besarnya daya bentur yang diterima oleh hidung. Arah benturan yang berasal dari frontal dapat menyebabkan depresi dorsum nasi sehingga menghasilkan jenis fraktur yang impacted, sebaliknya arah benturan yang berasal dari lateral dapat menyebabkan depresi tulang hidung pada sisi benturan bahkan kontralateral.(1,2,3,6,7,8,9,13)Pada pasien harus ditanyakan kapan terjadinya benturan, apakah ada perdarahan dari hidung, perubahan penciuman, hidung yang berair dan berasa asin atau manis (kemungkinan kebocoran CSF), apakah ada sumbatan hidung dan apakah ada perubahan dari bentuk hidung.(1,2,3,4,6,7,8,9)2. Pemeriksaan fisikKebanyakan fraktur tulang hidung timbul akibat benturan yang tidak terlalu berat seperti terpukul atau tersikut. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan deviasi dan hidung yang asimetris, epistaksis, edema, dan ekimosis pada hidung serta periorbital juga dapat dijumpai ketika pemeriksaan dilakukan beberapa jam setelah trauma.(1,2,3,4,6,7,8,9,13)Pemeriksaan fisik dilakukan dengan pasien dalam keadaan duduk. Hidung harus diperiksa baik dengan pemeriksaan eksternal maupun internal untuk melihat adanya deformitas, deviasi atau bentuk yang abnormal. Laserasi, ekimosis, dan hematoma merupakan tanda adanya fraktur tulang hidung. Tanda lain yang dapat timbul selain edema pada palpebrae, kemosis pada sclera, periorbita ekimosis dan subconjunctival hemorhage. Empisema subkutan juga dapat timbul akibat usaha pasien untuk mengeluarkan bekuan darah dengan meniup hidung secara kuat.(1,2,3,4,6,7,8,9,13)

Gambar 10. Nasal Septal Hematom (6)Pemeriksaan internal dilakukan dengan terlebih dahulu diberikan dekongestan pada mukosa hidung dan gumpalan darah secara perlahan-lahan dikeluarkan dengan menggunakan suction. Kemudian diperhatikan apakah ditemukan septum dislokasi atau septum hematoma.(2,3,5,7,8)

Gambar 11. Septum dislokasi (5)Palpasi bimanual dengan cara menggunakan elevator di dalam hidung dan jari di bagian luar sangat berguna untuk menemukan adanya krepitus, depresi tulang dan mobilitas pada tulang yang merupakan tanda adanya fraktur.(3,5,6,7,8)Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada saat pemeriksaan pasien, yaitu:(1,2,3,4,5,6,7,8,13) Deviasi, depresi, deformitas Krepitasi dan mobilitas dari fragmen fraktur Spesific area of tenderness

Pembengkakan pada hidung

Laserasi

Fraktur septum, hematoma, abses Epistaksis

Obstruksi hidung akibat hematoma septum

Perubahan dalam penampilan3. Pemeriksaan radiologis

Walaupun masih dalam perdebatan namun banyak ahli menyatakan bahwa pemeriksaan radiologis dalam penegakan diagnosis fraktur tulang hidung tidak diperlukan oleh karena tingkat sensitifitas dan spesifitasnya yang rendah.(1,2,3,7,9)Delacey et al (1977) menyimpulkan bahwa pemeriksaan radiologis tidak efektif setelah melakukan perbandingan antara foto normal dan fraktur tulang hidung. Mayell et al (1973) menemukan pada 107 pasien dengan fraktur tulang hidung walaupun dengan hasil foto yang negatif tidak merubah manajemen penanganan fraktur tulang hidung. Clayton dan lesser (1986) menemukan bahwa pemeriksaan radiologis tidak begitu berguna dalam menegakkan diagnosa. Sebuah penelitian prospektif, yang dilakukan Logan et all (1994) menyimpulkan bahwa pemeriksaan X-ray tidak efektif.(1,2,5,6,7)Akan tetapi apabila apa kecurigaan telah terjadi trauma yang berat dan melibatkan fraktur wajah lain maka perlu dilakukan pemeriksaan CT-scan.(1,2,6)DIAGNOSA BANDING

Walaupun fraktur tulang hidung sederhana merupakan fraktur yang paling sering terjadi diantara fraktur wajah, akan tetapi tetap harus dibedakan dari fraktur maksilofasial dan nasoetmoid lain yang lebih berat.(1,2,3,6,8)1. Fraktur nasoetmoid

Melibatkan struktur kompleks nasoetmoid sering menghasilkan gejala berupa kebocoran cairan serebrospinal

2. Fraktur arkus zigoma

Sering menimbulkan V-Shape deformity dengan tiga garis fraktur yaitu dua pada kedua ujung dan satu ditengah

3. Fraktur tripoid (zigomatikomaksilaris)

Biasanya melibatkan tulang zygoma,tulang frontal dan tulang maksila dengan perluasan kearah dasar orbita 4. Fraktur maksila

Lee fort I : meliputi fraktur horizontal bagian bawah antara maksila dan palatum

Lee fort II : meliputi tulang hidung dan diteruskan ke tulang lakrimalis, dasar orbita, pinggir infraorbita, bagian atas sinus maksila dan ke arah lamina pterygoid

Lee fort III : suatu fraktur yang memisahkan secara lengkap antara tulang cranial dengan tulang wajah, garis fraktur berjalan melewati pangkal hidung, etmofrontal junction, fisura orbitalis superior, dinding lateral orbita, sutura zygomatifrontal dan sutura temporozigomatik.PENATALAKSANAAN

Untuk memberikan hasil yang terbaik maka penanganan harus diberikan dalam 3 jam pertama setelah trauma. Namun jarang sekali pasien dapat dievaluasi dalam waktu secepat ini karena lebih dari 3 jam edema telah timbul dan dapat menutupi daerah fraktur sehingga membuat tindakan reduksi tertutup menjadi lebih sulit. Dengan demikian pasien harus dievaluasi lagi setelah 3-7 hari kemudian untuk menunggu agar edema hilang.(3,5,6,7,8)Jaringan ikat fibrous pada daerah fraktur mulai berbentuk pada 10-14 hari setelah trauma, sehingga manipulasi idealnya dilakukan sebelum hari, namun ada juga yang menyatakan dapat dilakukan paling lama sampai 3 minggu.(1,2,3,6,7,8)Pilihan penatalaksanaan fraktur tulang hidung dapat berupa reduksi tertutup atau reduksi terbuka.(2,3,5,6,8,9,14)Indikasi reduksi tertutup antara lain:

a. Unilateral atau bilateral fraktur dari tulang hidung

b. Fraktur dari septum nasi dengan deviasi kurang dari setengah lebar pangkal hidung

Indikasi reduksi terbuka antara lain:

a. Fraktur atau dislokasi tulang hidung dan septum yang luas

b. Deviasi pyramid hidung lebih dari setengah lebar pangkal hidung

c. Fraktur dislokasi septum bagian kaudal

d. Fraktur septum terbuka

e. Deformitas yang menetap setelah dilakukan reduksi tertutup

Gambar 12. Management of Septal Hematom(6) ANASTESIA

Reduksi fraktur tulang hidung dapat dilakukan dengan anastesi lokal atau anastesi umum tergantung dari ahli bedah yang melakukan. Keuntungan anastesi lokal yaitu biaya yang murah, lebih fleksible untuk perencanaan operasi dan lebih nyaman kepada pasien. Akan tetapi pada pasien anak-anak, remaja dan pasien yang tidak kooperatif lebih dianjurkan untuk anastesi umum.(2,3,5,6,7,8,9)Topikal anastesi yang digunakan bisa berupa lidocaine 2% dengan 1:100000 adrenalin yang disuntikkan sepanjang dorsum nasi sebelah lateral dari pyramid hidung dan bagian dasar dari septum anterior kemudian digunakan tampon kapas yang telah dibasahi dengan lidocaine 2% dan adrenalin 1:100000 pada rongga hidung.(2,3,5,6,7,8)TEKNIK OPERASIREDUKSI TERTUTUP

Alat yang digunakan untuk tekhnik antara lain: (6,7,8,9)1. Boies elevator

2. Asch forceps

3. Walsham forceps

Asch dan walsham forceps didesain untuk mengurangi dan memperbaiki septum yang mengalami displacement dan tulang hidung yang impacted. Boeis elevator memiliki ketepatan yang lebih baik dibandingkan kedua forceps.(5,6,7,8)Prosedur :

1. Sebelum dilakukan manipulasi tulang hidung, terlebih dahulu dilakukan pengukuran jarak dari lubang hidung sampai sudut nasofrontal dengan cara menempatkan instrument pada bagian permukaan kulit dari dinding lateral hidung dan ujung instrument tepat pada garis interkantus

2. Elevator dimasukkan ke dalam rongga hidung sampai sekitar 1 cm lebih pendek dari jarak yang telah diukur sebelumnya

3. Dengan menggunakan ujung elevator tulang hidung yang fraktur diangkat dan didorong ke arah anterior dan lateral berlawanan dengan arah trauma sehingga segmen yang fraktur kembali ke posisi semula

4. Tangan yang tidak memegang alat dapat digunakan untuk menjepit tulang hidung agar dapat membentuk kembali ke posisi tulang hidung seperti semula

5. Jika ditemukan fraktur kontralateral maka dengan menggunakan ibu jari dilakukan penekanan ke arah medial pada tulang hidung sisi kontralateral sehingga pyramid hidung dapat dikembalikan ke posisi semula secara bersamaan

6. Pada kasus dimana segmen fraktur menjadi overlapping dapat diguanakan Walsham forceps untuk memanipulasi fraktur. Salah satu lengan forceps dimasukkan ke dalam rongga hidung dan lengan lainnya berada di bagian luar hidung maka tulang hidung yang fraktur dapat dijepit dengan forceps dikembalikan ke posisi semula

7. Septum hidung mempunyai peran penting dalam menunjang struktur hidung oleh karena itu septum merupakan bagian penting yang juga harus dikoreksi. Hasil yang memuaskan dapat dicapai dengan menggunakan Asch forceps dimana kedua lengan forceps dimasukkan pada kedua sisi septum tepat berada di bawah dorsum. Kemudian septum dijepit dan diangkat sehingga bagian yang overlapping menjadi lepas dan septum di kembalikan keposisi semula.Untuk menghindari terjadinya kolaps setelah reduksi tertutup maka dilakukan pemasangan tampon didalam rongga hidung untuk menunjang struktur yang fraktur secara internal. Tampon dilumuri dengan salep antibiotik dan dibuka setelah 3-5 hari.(5,6,7,8)

Gambar 13. Rekonstruksi fraktur nasal (5)Telah banyak studi yang dilakukan mendukung bahwa reduksi tertutup merupakan modalitas utama dalam penanganan fraktur tulang hidung. Studi yang dilakukan Crowther dan Donaughue (1987) menemukan dari 85 orang pasien yang ditangani dengan reduksi tertutup, 85% menyatakan puas dengan hasilnya dan hanya 9% yang meminta untuk dilakukan septorinoplasti dikemudian hari. Illum (1986) juga menemukan total 88 pasien, 91% menyatakan puas dengan hasilnya.(5,6,7,8)

Gambar 14. Septoplasti (5)REDUKSI TERBUKA

Pada kebanyakan kasus reduksi terbuka biasanya dilakukan karena adanya fraktur interlocking antara bagian tulang rawan dan bagian tulang dari septum. Kelainan yang sering ditemukan adalah dislokasi kartilago quadran angularis dari krista nasalis os maksila atau C shaped deformity.(5,6,7,8,9)Reduksi septum dilakukan melalui pendekatan insisi hemitransfiksi pada sisi yang mengalami dislokasi. Untuk mendapat akses penuh ke daerah fraktur dilakukan insisi bilateral interkartilago. Kartilago nasalis lateral superior dilepaskan dari dorsum nasi dan periosteum dilepaskan dari tulang hidung. Dengan menggunakan Cottle elevator atau Ballenger swivel knife, tulang rawan yang melengkung dapat di eksisi sehingga tulang rawan dapat kembali ke posisi semula.(5,6,7,8,9)Pendekatan lain yang dilakukan untuk reduksi terbuka harus sesuai dengan lokasi fraktur. Untuk fraktur di daerah sepertiga atas hidung maka pendekatan open sky dengan insisi pada lengkungan nasofrontal dapat memberikan akses kepada fraktur hidung comminuted dan kompleks etmoid. Sedangkan rinotomi lateral dapat digunakan pada fraktur hidung unilateral. Bicoronal scalp flap merupakan pendekatan yang baik untuk daerah hidung superior sekaligus fraktur wajah bagian atas (zygomatik dan sinus frontal). Midfacial degloving juga dapat digunakan untuk pendekatan fraktur hidung.(5,6,7,8)Setelah garis fraktur dapat terlihat sempurna dan dikembalikan ke posisi semula dapat dilanjutkan dengan fiksasi tulang untuk menstabilkan reduksi. Fiksasi dapat dilakukan dengan berbagai cara yaitu dengan menggunakan kawat ukuran kecil (26 atau lebih) pada tulang yang sebelumnya telah dibor sehingga segmen fraktur dapat distabilkan kearah maksila atau frontal. Titanium microplates juga dapat digunakan untuk fiksasi fraktur tulang hidung dan teknik lebih memberikan keleluasaan dalam fiksasi dibandingkan penggunaan kawat.(5,6,7,8)KOMPLIKASI(1,6,7,8,9,14)1. Hematoma septum2. Epistaksis 3. Kebocoran cairan serebrospinal4. Septum deviasi5. Sinekia6. Obstruksi saluran nafas7. Sinusitis DAFTAR RUJUKAN

1. Soepardi, Efiaty Arsyad, dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi 6. Jakarta: FKUI. Hal: 118-122, 199-202.

2. Adams, George L, dkk. 1997. BOIES Buku Ajar Penyakit THT (BOIES Fundamentals of Otolaryngology). Edisi 6. Jakarta: EGC. Hal: 173-188, 509-516.3. Ballenger, John Jacob M.S. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala, dan Leher Jilid 1. Tanggerang: Binarupa Aksara Publisher. Hal: 1-33.4. Hwang P. H, A. Abdalkhani, Embriology, Anatomy and Physiology of the Nose and Paranasal Sinuses in Patricia Bindner. Ballengers Otorhinolaryngology 17 Head and Neck Surgery. Ajanta Offset and Packagings Limited. India. 2009. Hal: 455-460.5. Ondik M. P, L. Lipinsky, S. Dezfoli, F. G Fedok, The Treatment of Nasal Fracture. Arch Facial Plast Surgery Vol 11 (No.5). American Medical Association. America. 2009. Hal: 296-302.

6. Corry J. K, T.Clenney, J. Phelan, Management of Nasal Fractures. American Family Physician. Florida. 2004. Hal: 1315-1320.

7. Nasal Trauma. Current Otolaringology. The McGraw-Hill Companies. London. 2007.

8. Bailey, Byron J, Nasal Fractures in Byron Bailey J, Jonas T.J, Shawn D.N Head & Neck Surgery Otolaryngology Volume 1. 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadhelpia USA. 2006. Hal: 996-1008. 9. Chegar E, Burke. Nasal Fractures in Burke E. chegar, Sherard A. Tatum Head & Neck Surgery. 4th edition. 2005.10. Lalwani Anil k. current diagnosis and treatment. Anatomy and Physiology of Nose in Otolaryngology Head and Neck Surgery. McGraw-hill. London. 2007.11. http://tinjauan pustaka universitas sumatera utara. Anatomi dan fisiologi hidung.12. http://ilmubedah.info/definisi-anatomi-diagnosis-penatalaksanaan-fraktur-nasal-makalah-20110203.html.13. http://majiidsumardi.blogspot.com/2011/03/penatalaksanaan-fraktur-nasal.html.14. http://bedahunmuh.wordpress.com/2010/05/18/reposisi-fraktur-nasal/

15. http://ilmubedah.info/definisi-anatomi-diagnosis-penatalaksanaan-fraktur-nasal-makalah-20120803.html

PEMBIMBING : DR. M. TAUFIQ, SP. THT - KL.1