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Frank Schneider (Hrsg.)
Klinikmanual
Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
Frank Schneider (Hrsg.)
Klinikmanual
Psychiatrie,
Psychosomatik und
Psychotherapie
Unter Mitarbeit von Sabrina Weber
Mit 16 Abbildungen und 126 Tabellen
Arbeitsmaterialien � http://www.springer.de/978-3-540-78466-1
123
Univ.-Prof. Dr. med. Dr. rer. soc. Frank Schneider
Klinik für Psychiatrie und PsychotherapieUniversitätsklinikum AachenPauwelsstr. 30, 52074 [email protected]
ISBN 978-3-540-78466-1 Springer Medizin Verlag Heidelberg
Bibliografische Information der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbiblio-grafie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.
Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikro verfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungs anlagen, bleiben, auch bei nur auszugs weiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Ein-zelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechts gesetzes der Bun-desrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechts gesetzes.
Springer Medizin Verlag
springer.de© Springer Medizin Verlag Heidelberg 2008
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Marken schutz gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften.
Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.
Planung: Renate ScheddinProjektmanagement: Renate Schulz, Meike SeekerLektorat: Annette Wolf, LeipzigLayout und Einbandgestaltung: deblik Berlin Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg
SPIN: 12199907
Gedruckt auf säurefreiem Papier 2126 – 5 4 3 2 1 0
VVorwort
> Vorwort
Das Klinikmanual »Psychiatrie, Psycho-somatik und Psychotherapie« ist für As-sistenzärzte und Studenten im Prakti-schen Jahr in den Fächern Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie so-wie für Psychologische Psychotherapeu-ten in der Ausbildung geplant und ge-schrieben worden. Die häufigsten und wichtigsten Probleme im stationären Alltag und in der ambulanten Kranken-versorgung von Patienten mit psychi-schen Erkrankungen werden klar be-nannt, die Antworten auf diese Fragen sind schnell auffindbar, zuverlässig und praxisnah. Wir haben daher den Um-fang dieses Manuals bewusst auf das Notwendigste beschränkt, um den ärzt-lich und psychotherapeutisch tätigen Kolleginnen und Kollegen einen raschen und gezielten Zugriff auf die gewünsch-ten Informationen zu ermöglichen.
Beschrieben sind Diagnostik, Diffe-renzialdiagnostik und Therapie psychi-scher Erkrankungen. Zentrale Kriterien für die Aufnahme von Informationen waren Evidenzbasierung und Leitlinien-orientierung. Vorrangig wird somit das Wissen vermittelt, das durch wissen-schaftliche Fachgesellschaften, internati-onale Leitlinien oder Cochrane Reviews evaluiert wurde.
Das Buch ist von Praktikern für Prak-tiker geschrieben: Im Wesentlichen sind es jetzige und frühere ärztliche und psy-chologische Mitarbeiter der Klinik für
Psychiatrie und Psychotherapie am Uni-versitätsklinikum Aachen sowie einige Experten von außerhalb. Allen Beteilig-ten möchte ich recht herzlich dafür dan-ken, dass die schwierigen, komplexen und herausfordernden Fragestellungen der Praxis auf prägnante und interessan-te Art dargestellt wurden. Obwohl wir alle eine besonders hohe Sorgfalt bei der Darstellung einzelner Kapitel haben walten lassen, mag dem geneigten Leser noch diese oder jene Unzulänglichkeit auffallen. Darum wären wir für Anre-gungen und Verbesserungsvorschläge für zukünftige Auflagen sehr dankbar.
Neben den einzelnen Autoren hat in ganz besonderer Weise Frau Dipl.-Psych. cand. med. Sabrina Weber bei der Zu-sammenstellung geholfen, daneben auch Frau Anette Schürkens. Ihnen bin ich sehr zu Dank verpflichtet, ebenso Frau Renate Scheddin und Frau Renate Schulz vom Springer-Verlag. Beide waren stets sehr gerne bereit, zusammen mit den Au-toren und dem Herausgeber dieses Kli-nikmanual zu entwickeln. Frau Annette Wolf hat sich als Lektorin in besonderem Maße eingebracht. Ihnen allen möchte ich für die Unterstützung ganz herzlich danken.
Aachen, im Sommer 2008Frank Schneider
VI Hinweise zum Buch
> Hinweise zum Buch
Der Klinikalltag stellt Berufseinsteiger vor eine Fülle neuer Aufgaben. Mit großem theoretischem Wissen ausge-stattet, aber ohne praktische Erfahrung, ist die Betreuung von Patienten oft eine besondere Herausforderung. Sehr häufig sind junge Assistenzärzte bereits nach kurzer Einarbeitungszeit auf sich allein gestellt.
Die neue Reihe »Klinikmanual« möchte in diesen Situationen helfen: Auf den Punkt gebracht und übersichtlich dargestellt wurden nur praxisrelavante Themen zusammengestellt – ohne theo-retischen Ballast und Kleingedrucktes.
Auch der klinisch erfahrene Arzt er-hält Informationen, die er nicht immer parat hat und die er im Klinikmanual schnell nachschlagen kann.
Die Gliederung des Buches orientiert sich an den wichtigsten Themenkomple-xen der Praxis und ist in sieben Teilbe-reiche aufgeteilt:z Grundlagenz Diagnostikz Therapiez Psychische Erkrankungenz Lebensspannez Psychiatrische Notfällez Forensische Psychiatrie
Das zweispaltige Layout ermöglicht das rasche Auffinden von Informationen, ohne großes Umblättern und langes Suchen.
! Hinweise auf Gefahrensituationen und Fallstricke
$ Hinweise zu praxisnaher Vorgehens-weise und Besonderheiten
Ausführliche Tabellen zu Medikamenten und Dosierungen
Haben Sie Anregungen, Kritik oder Fragen zum Buch oder unserem Programm, schreiben Sie uns: www.springer.de/978-3-540-78466-1
VIIInhaltsverzeichnis
> Inhaltsverzeichnis
A Grundlagen
1 Ätiologie und Epidemiologie . . . . . . . . . 2
2 Psychosoziale Versorgung . . . . . . . . . . . . 7
B Diagnostik
3 Leitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
4 Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . 28
5 Testpsychologische
Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
6 Labor, EEG, Bildgebung . . . . . . . . . . . . . 53
7 Diagnose und Klassifikation . . . . . . . . . 65
C Therapie
8 Allgemeine Psychopharmako-
therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
9 Arzneimittelinteraktionen . . . . . . . . . .130
10 Durch Medikamente ausgelöste
psychische Erkrankungen . . . . . . . . . .140
11 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146
D Psychische
Erkrankungen
12 Hirnorganische Störungen (F0) . . . . .166
13 Suchtkrankheiten (F1) . . . . . . . . . . . . . .184
14 Schizophrene Psychosen (F2) . . . . . . .231
15 Affektive Störungen (F3) . . . . . . . . . . .249
16 Angststörungen (F40, 41) . . . . . . . . . .274
17 Zwangsstörungen (F42) . . . . . . . . . . . .288
18 Reaktionen auf schwere
Belastungen und Anpassungs-
störungen (F43) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .294
19 Dissoziative Störungen
(Konversionsstörungen) (F44) . . . . . .304
20 Somatoforme Störungen (F45) . . . . .310
21 Essstörungen (F50) . . . . . . . . . . . . . . . . .322
22 Schlafstörungen (F51) . . . . . . . . . . . . . .330
23 Persönlichkeits- und Verhaltens-
störungen (F6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343
24 Aufmerksamkeitsdefizit-Hyper-
aktivitätsstörung (ADHS) (F90) . . . . .358
E Lebensspanne
25 Kinder und Jugendliche (F8, F9) . . . .366
26 Ältere Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386
27 Psychiatrische Komorbidität
somatischer Erkrankungen . . . . . . . . .397
VIII Inhaltsverzeichnis
F Psychiatrische Notfälle
28 Suizidalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410
29 Notfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .416
G Forensische Psychiatrie
30 Unterbringung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .426
31 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .432
Anhang
A1 ICD-10 – Systematischer Index . . . . .446
A2 Quellenverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . .450
A3 Verzeichnis der Arbeitsmaterialien . .456
A4 Psychopharmakaverzeichnis . . . . . . .459
A5 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . .466
IXAutorenverzeichnis
> Autorenverzeichnis
Belz, Martina, Dr. phil.Psychologische Psychotherapeutin
Chemin du Pré d’Orsat 1,
1245 Collonge-Bellerive/Schweiz
Bergmann, Frank, Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie
sowie Neurologie
Vorsitzender des Berufsverbandes Deutscher
Nervenärzte (BVDN)
Theaterplatz 17, 52062 Aachen
Bröcheler, Anno, Dr. med. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Universitätsklinikum Aachen
Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen
Caspar, Franz, Univ.-Prof. Dr. phil. Psychologischer Psychotherapeut
Leiter, Klinische Psychologie und
Psychotherapie
Universität Bern
Gesellschaftsstrasse 49, 3012 Bern/Schweiz
Freisen, Astrid, Ärztin Rheinische Kliniken Düren
Fachklinik für Psychiatrie und Psychosomatik
Meckerstr. 15, 52353 Düren
Frölich, Lutz, Univ.-Prof. Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie
Leiter, Abteilung Gerontopsychiatrie
Zentralinstitut für Seelische Gesundheit
J5, 68159 Mannheim
Grözinger, Michael, PD Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie
Oberarzt, Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Universitätsklinikum Aachen
Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen
Habel, Ute, PD Dr. rer. soc. Psychologische Psychotherapeutin,
Leitende Psychologin,
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Universitätsklinikum Aachen
Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen
Härter, Martin, Prof. Dr. med. Dr. phil. Dipl.-Psych. Psychologischer Psychotherapeut
Abt. für Psychiatrie und Psychotherapie
Leiter, Sektion Klinische Epidemiologie und
Versorgungsforschung
Universitätsklinikum Freiburg
Hauptstr. 5, 79104 Freiburg
X Autorenverzeichnis
Haupt, Martin, PD Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie
Praxisschwerpunkt Hirnleistungsstörungen
im Neuro-Centrum Düsseldorf
Hohenzollernstr. 5, 40211 Düsseldorf
Hettmann, Martin, Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie
sowie Neurologie
Sudermanstr. 1, 50670 Köln
Hiemke, Christoph, Univ.-Prof. Dr. rer. nat. Psychiatrische Klinik und Poliklinik
Leiter, Neurochemisches Labor
Klinikum der Johannes Gutenberg-
Universität Mainz
Untere Zahlbacher Str. 8, 55101 Mainz
Jobst, Detmar, Dr. med. Arzt für Allgemeinmedizin
Rilkestr. 5, 53225 Bonn
Kircher, Tilo, Univ.-Prof. Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie
Ltd. Oberarzt, Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Universitätsklinikum Aachen
Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen
Kuth, Nicole, Prof. Dr. med. Ärztin für Allgemeinmedizin
Leiterin, Lehrgebiet Allgemeinmedizin
Universitätsklinikum Aachen
Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen
Lange-Asschenfeldt, Christian, Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie
Ltd. Oberarzt, Abteilung Gerontopsychiatrie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Rheinische Kliniken Düsseldorf – Kliniken
der Heinrich-Heine Universität Düsseldorf
Bergische Landstr. 2, 40629 Düsseldorf
Leube, Dirk, Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie
Oberarzt, Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Universitätsklinikum Aachen
Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen
Mann, Karl, Univ.-Prof. Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie
Direktor, Klinik für Abhängiges Verhalten
und Suchtmedizin
Zentralinstitut für Seelische Gesundheit
J5, 68159 Mannheim
Mathiak, Klaus, Univ.-Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Universitätsklinikum Aachen
Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen
Michel, Tanja M., Dr. med. Ärztin für Psychiatrie und Psychotherapie
Oberärztin, Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Universitätsklinikum Aachen
Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen
XIAutorenverzeichnis
Möller, Olaf, Dr. med. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Universitätsklinikum Aachen
Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen
Neuner, Irene, Dr. med. Ärztin für Psychiatrie und Psychotherapie,
Neurologie sowie Nervenheilkunde
Oberärztin, Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Universitätsklinikum Aachen
Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen
Niebling, Wilhelm, Prof. Dr. med. Arzt für Allgemeinmedizin
Leiter, Lehrbereich Allgemeinmedizin
Universität Freiburg
Elsässer Str. 2m, 79110 Freiburg
Paulzen, Michael, Dr. med. Dipl.-Kfm. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Universitätsklinikum Aachen
Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen
Schlotterbeck, Peter, Arzt Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Universitätsklinikum Aachen
Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen
Schneider, Frank, Univ.-Prof. Dr. med. Dr. rer. soc. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie
Psychologischer Psychotherapeut
Direktor, Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie,
Universitätsklinikum Aachen
Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen
van Treeck, Bernhard, Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie
Ärztlicher Leiter, Kölner Lehrinstitut für
Verhaltenstherapie (KLVT)
Engelbertstr. 44, 50674 Köln
Vernaleken, Ingo, Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie
Oberarzt, Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie
Universitätsklinikum Aachen
Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen
Wälte, Dieter, Prof. Dr. phil. Psychologischer Psychotherapeut
Fachbereich Sozialwesen
Leiter, Klinische Psychologie und
Persönlichkeitspsychologie
Hochschule Niederrhein
Richard-Wagner-Str. 101,
41065 Mönchengladbach
Weber, Sabrina, Dipl.-Psych. cand. med. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Universitätsklinikum Aachen
Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen
Wewetzer, Christoph, Prof. Dr. med. Arzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und
-psychosomatik
Chefarzt, Klinik für Kinder- und Jugend-
psychiatrie und Psychotherapie
der Städtischen Kliniken Köln gGmbH
Florentine-Eichler-Str. 1, 51067 Köln
Wien, Sabine, Dr. med. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Universitätsklinikum Aachen
Pauwelsstr. 30, 52074 Aachen
XII Autorenverzeichnis
Witzko, Martin Arzt für Innere Medizin und Kardiologie
Dekan-Wagner-Str. 4a, 84032 Altdorf/
Landshut
Zimmermann, Ulrich S., PD Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie
Ltd. Oberarzt, Klinik und Poliklinik für
Psychiatrie und Psychotherapie,
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus
Technische Universität Dresden
Fetscherstr. 74, 01307 Dresden
Zwanzger, Peter, PD Dr. med. Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie
Oberarzt, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie
und Psychotherapie
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Str. 11, 48129 Münster
XIIIAbkürzungsverzeichnis
ACE Angiotensin Converting
Enzyme
AChE Acetylcholinesterase
ACTH Adrenokortikotropes Hormon
AD Antidepressiva
ADAS Alzheimer’s Disease
Assessment Scale
ADH Antidiuretisches Hormon
ADHS Aufmerksamkeitsdefizit-
Hyperaktivitätsstörung
ALAT Alanin-Aminotransferase
AMDP Arbeitsgemeinschaft für
Methodik und Dokumentation
in der Psychiatrie
AP Antipsychotika
APA American Psychiatric Association
APP Ambulante psychiatrische
Pflege
ASAT Aspartat-Aminotransferase
ASS Acetylsalicylsäure
AWMF Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medizi-
nischen Fachgesellschaften
BAK Blutalkoholkonzentration
BDI Beck-Depressions-Inventar
BGB Bürgerliches Gesetzbuch
BKS Blutkörperchensenkung
BMI Body-Mass-Index
BtM Betäubungsmittel
BtMVV Betäubungsmittel-
Verschreibungsverordnung
BZgA Bundeszentrale für gesundheit-
liche Aufklärung
CBASP Cognitive Behavioral Analysis
System of Psychotherapy
CCT Kraniale Computertomographie
> Abkürzungsverzeichnis
CDT Carbohydratdefizientes Trans-
ferrin
CERAD Consortium to Establish a
Registry for Alzheimer’s
Disease
CFT Culture Fair Test (Grund-
intelligenztestskala)
CK Kreatinkinase
COPD Chronisch obstruktive
Lungenerkrankung
CRP C-reaktives Protein
CT Computertomographie
CYP Cytochrom-P450-Enzyme
DD Differenzialdiagnose/n
DED Depression Executive
Dysfunction
DemTect Demenzdetektionstest
DGPPN Deutsche Gesellschaft für
Psychiatrie, Psychotherapie
und Nervenheilkunde
DSM Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders
EEG Elektroenzephalogramm
EKG Elektrokardiogramm
EKT Elektrokrampftherapie
EMDR Eye-Movement Desensitization
and Reprocessing
EMG Elektromyogramm
EOG Elektrookulogramm
EPS Extrapyramidal-motorische
Störungen
FGA First Generation Antipsychotica
FGG Gesetz über die Angelegen-
heiten der freiwilligen Gerichts-
barkeit
FSH Follikelstimulierendes Hormon
XIV Abkürzungsverzeichnis
FTND Fagerstrøm-Test for Nicotine
Dependence
GAF Globales allgemeines
Funktionsniveau
GAS Generalisierte Angststörung
G-BA Gemeinsamer Bundes-
ausschuss
GIT Gastrointestinaltrakt
GnRH Gonadotropin-releasing-
Hormon
GOT Glutamat-Oxalacetat-Trans-
aminase
GPT Glutamat-Pyruvat-Transaminase
GT Gesprächstherapie
HAWIE-R Hamburg-Wechsler-Intelligenz-
test für Erwachsene – Revision
HKP Häusliche Krankenpflege
HWZ Halbwertszeit
ICD International Classification of
Diseases
ICF International Classification of
Functioning, Disability and
Health
i.m. Intramuskulär
INR International Normalized Ratio
i.v. Intravenös
IV Integrierte Versorgung
KBV Kassenärztliche Bundes-
vereinigung
KG Körpergewicht
KHK Koronare Herzkrankheit
KJHG Kinder-Jugend-Hilfe-Gesetz
KOP Klärungsorientierte Psycho-
therapie
KZG Kurzzeitgedächtnis
LH Luteinisierendes Hormon
LZG Langzeitgedächtnis
MAOH Monoaminoxidasehemmer
MCV Mittleres korpuskuläres
Erythrozytenvolumen
MDA 3,4-Methylendioxy-N-ethyl-
amphetamin (»Eve«)
MdE Minderung der Erwerbs-
fähigkeit
MDE Major Depressive Episode
MDMA 3,4-Methylendioxymeth-
amphetamin (»Ecstasy«)
MMPI Minnesota Multiphasic
Personality Inventory
MMST Mini-Mental-Status-Test
MNS Malignes neuroleptisches
Syndrom
MPH Methylphenidat
MRT Magnetresonanztomographie
MWT Mehrfachwahl-Wortschatz-Test
NaSSA Noradrenerges und spezifisch
serotonerges Antidepressivum
NSMRI Nichtselektive Monoamin-
Rückaufnahme-Inhibitoren
NW Nebenwirkung
PET Positronenemissions-
tomographie
PIA Psychiatrische Instituts-
ambulanzen
PLMS Periodic Leg Movement in Sleep
p.o. Per os
PsychKG Psychisch-Kranken-Gesetz
PsychThG Psychotherapeutengesetz
PTBS Posttraumatische Belastungs-
störung
PTT Partielle Thromboplastinzeit
REM Rapid Eye Movements
RLS Restless-legs-Syndrom
RPK Rehabilitation psychisch Kranker
RR Blutdruck nach Riva-Rocci
SET Schlafentzugstherapie
SGA Second Generation Anti-
psychotica
SGB Sozialgesetzbuch
SIADH Syndrom der inadäquaten
Sekretion des antidiuretischen
Hormons
SNRI Selektive Noradrenalin-
Rückaufnahme-Inhibitoren
SPECT Single-Photon-Emissions-
Computertomographie
SPM Standard Progressive Matrices
SSNRI Selektive Serotonin- und
Noradrenalin-Rückaufnahme-
Inhibitoren
XVAbkürzungsverzeichnis
SSRI Selektive Serotonin-Rückauf-
nahme-Inhibitoren
StGB Strafgesetzbuch
StPO Strafprozessordnung
StVG Straßenverkehrsgesetz
TDM Therapeutisches Drug-
monitoring
TFDD Test zur Früherkennung von
Demenz mit Depressions-
abgrenzung
THC Tetrahydrocannabinol
TIA Transitorische ischämische
Attacke
TPHA Treponema-pallidum-
Hämagglutinationshemmtest
TRH Thyreotropin-releasing-Hormon
TSH Thyroidea-stimulating-Hormon
TZA Tri-/Tetrazyklische Anti-
depressiva
UAW Unerwünschte Arzneimittel-
wirkungen
UBG Unterbringungsgesetze
VT Verhaltenstherapie
WHO Weltgesundheitsorganisation
WIE Wechsler-Intelligenztest für
Erwachsene
ZNS Zentralnervensystem
A
A Grundlagen
1 Ätiologie und Epidemiologie – 2
2 Psychosoziale Versorgung – 7
2 Kapitel 1 · Ätiologie und Epidemiologie
Ätiologie und
Epidemiologie
S. Wien, F. Bergmann, W. Niebling, F. Schneider
Abb. 1.1. Multifaktorielles Ursachenmodell psychischer Erkrankungen. (Wien et al. 2008)
,
1.1 Ursachenmodellepsychischer Erkrankungen
Multifaktorielles Ursachenmodell
z Psychische Erkrankungen unterliegen meist einer komplexen Ätiopathoge-nese mit verschiedenartigen Entste-hungsbedingungen
z Multifaktorielle Ursachenmodelle versuchen, der komplexen Interak-tion der verschiedenen Ebenen von Körper, Psyche und Umwelt bei der Entstehung und Manifestation psy-chischer Erkrankungen Rechnung zu tragen ( Abb. 1.1)
z Unterschiedliches Ausmaß der Beein-flussung der jeweiligen Faktoren an der Ätiopathogenese einer psychi-
schen Erkrankung – sowohl interin-dividuell als auch bei den einzelnen Erkrankungsbildern
Ätiopathogenetisch relevante
Faktoren
Genetik
z Nachweis eines familiär gehäuften Auftretens und einer teilweisen gene-tischen Determination für verschie-dene psychische Erkrankungen
z Wahrscheinlich spielt das Zusam-menwirken mehrerer Gene bei der Krankheitsentstehung eine Rolle5 Für Schizophrenie ( Kap. 14) und für bipolar-affektive Erkrankungen ( Kap. 15) sind bereits mehrere Kandi-datenregionen bekannt
1.131.1 · Ursachenmodelle psychischer Erkrankungen
Entwicklungspsychologie und
Persönlichkeitsentwicklung
z Wichtig für die Ursachenforschung psychischer Erkrankungen sind Kenntnisse früher Entwicklungspro-zesse (insbesondere Ich-Entwicklung, emotionale Entwicklung und Persön-lichkeitsentwicklung)
z Emotionale und kognitive Entwicklung können in umschriebene Phasen ein-geteilt werden 5 Jede Entwicklungs-phase stellt unterschiedliche Anforde-rungen, die z. B. bei Nichtbewältigung vulnerable Krisen auslösen können
z Auch traumatische Erfahrungen und Schicksalsschläge können gravieren-den Einfluss auf die Persönlichkeits-entwicklung haben
z Gestörtes und krankhaftes Verhalten kann die Konsequenz fehlgeleiteten Lernens sein
z Entscheidenden Einfluss auf das Ver-halten haben auch Kognitionen wie Wahrnehmen, Denken und Vorstellen5 Kognitive Denkmuster können ein-seitig, beeinflussbar und verzerrt sein, woraus sich häufig dysfunktionale Vor-stellungen und Überzeugungen bilden, bis hin zur manifesten psychischen Erkrankung, wie beispielsweise bei Depressionen ( Kap. 15), Angst- und Zwangsstörungen ( Kap. 16 und 17)
Körperliche Erkrankungen
z Insbesondere bei organisch-psy-chischen Erkrankungen ( Kap. 12
und 27) ist der Einfluss körperlicher Erkrankungen auf die Entstehung psychischer Erkrankungen evident
z Ursächlich besonders relevant sind zerebrale Erkrankungen (Schädel-Hirn-Trauma, Tumor, Enzephalitis etc.), aber auch Intoxikationen, syste-mische Krankheiten (Herzinsuffizi-enz, Niereninsuffizienz, Avitaminosen
etc.) sowie endokrinologische Erkran-kungen 5 Störungen der Affektivi-tät und des Antriebs gehören häufig zum Krankheitsbild endokrinologi-scher Erkrankungen; umgekehrt wur-den auch bei bestimmten psychischen Erkrankungen (z. B. Depression) Erkrankungen im neuroendokrinolo-gischen System gefunden
Psychosoziale Stressoren
z Wichtige Bedeutung für die Ätiopa-thogenese psychischer Erkrankungen haben Vorhandensein und Ausmaß äußerer, umweltbedingter Stressoren und innerer Konflikte
z Beeinflusst wird das Ausmaß der Belastung durch das individuell zur Verfügung stehende Repertoire an angemessenen Bewältigungsstrategien (Copingstrategien)
z Bewältigungsstrategien sind geprägt durch die individuelle Lern- und Ent-wicklungsgeschichte
Funktionelle Neuroanatomie
z Neuere Forschungsergebnisse zur funktionellen Neuroanatomie leisteten einen wesentlichen Beitrag zu weiter-führenden Erkenntnissen in der Hirn-biologie psychischer Erkrankungen
z Von zentraler Bedeutung sind insbe-sondere die limbischen Endhirnstruk-turen im medialen Temporallappen5 Aufgrund ihrer anatomischen Gegebenheiten stellen sie eine Verbin-dung im Informationsfluss zwischen Neokortex und Hirnstamm und somit zwischen höheren kognitiven Prozes-sen und archaischen Emotionen dar
z Sowohl bei Schizophrenie ( Kap. 14)
als auch bei affektiven Erkrankungen ( Kap. 15) sind hirnpathologische Befunde als Vulnerabilitätsfaktoren anzusehen
4 Kapitel 1 · Ätiologie und Epidemiologie
biologische Stressoren) wird eine »Erkrankungsschwelle« überschritten, und die psychische Erkrankung tritt klinisch in Erscheinung 5 Je nach Höhe des Vulnerabilitätsanteils: unter-schiedliches Ausmaß an Stresstoleranz bis zum Auftreten einer psychischen Erkrankung ( Abb. 1.2)
z Die Vulnerabilität ist nicht notwendi-gerweise zeitstabil
z Protektive Faktoren nehmen sowohl auf die Erstmanifestation als auch auf den Verlauf von psychischen Erkrankungen Einfluss ( Abb. 1.3)
5 Protektive Faktoren: z. B. positive Umgebungsfaktoren und erfolgreiche Bewältigungsstrategien (Copingstra-tegien) wie Problemlösefähigkeit und soziale Kompetenz
Neurobiochemie
z Störungen in Neurotransmittersyste-men sind entscheidend an patholo-gischen Veränderungen beteiligt, die letztlich zu psychischen Krankheits-symptomen führen
z Vor dem Hintergrund neuerer wissen-schaftlicher Erkenntnisse sind Mono-transmitterhypothesen nicht mehr haltbar und von komplexeren Gleich-gewichtstheorien abgelöst worden, bei denen komplexe Interaktionen der verschiedensten Neurotransmitter in bestimmten Hirnregionen im Vorder-grund stehen
z Derzeit stehen v. a. intrazelluläre Sig-naltransduktionsmechanismen im Forschungsmittelpunkt
z Alle anderen oben aufgeführten ätio-pathogenetischen Faktoren haben in unterschiedlichem Ausmaß Einfluss auf die biochemischen Vorgänge im Gehirn
Vulnerabilitäts-Stress-Modell
z Wurde zunächst für schizophrene Störungen entwickelt, hat heute aber allgemeine Bedeutung für die Ätiopa-thogenese psychischer Erkrankungen
z Bei Krankheitsmanifestation und -ver-lauf werden Vulnerabilität und Stress
als zentrale komplementäre ätiopatho-genetische Faktoren angesehen
Vulnerabilität: Subklinisch angeborene
und/oder erworbene Krankheitsdisposition
(Erkrankungswahrscheinlichkeit), die ihrer-
seits multifaktoriell bedingt ist.
z Die Vulnerabilität tritt interindividuell und möglicherweise auch intraindivi-duell in variierender Ausprägung auf und liegt als »latente Störung« vor
z Durch der Vulnerabilität hinzutre-tende Stressoren (belastende Ereig-nisse, Konflikte im sozialen Umfeld,
Abb. 1.2. Vulnerabilitäts-Stress-Modell.
(Wien et al. 2008, mod. nach Pitschel-Walz et
al. 2003)
1.251.2 · Häufigkeit psychischer Erkrankungen
Soziales NetzCopingstrategien
Stress
ProtektiveFaktoren
Vulnerabilität Frühsymptome PsychischeErkrankung
Abb. 1.3. Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell.
(Wien et al. 2008, mod. nach Gaebel 2003)
kung betroffen als Männer (ca. 37%) (mit Ausnahme der Suchterkrankun-gen Kap. 13)
z 12-Monats-Prävalenz psychischer Erkrankungen: ca. 31% 5 Psychi-sche Erkrankungen mit der höchsten 12-Monats-Prävalenz ( Abb. 1.4):
1.2 Häufigkeit psychischer Erkrankungen
z Lebenszeitprävalenz einer psychischen Erkrankung nach ICD-10: ca. 43%
z Frauen sind mit ca. 49% deutlich häu-figer von einer psychischen Erkran-
Abb. 1.4. 12-Monats-Prävalenzen für ausgewählte psychische Erkrankungen in Deutschland,
Diagnosen nach DSM-IV (n=4181; 18- bis 65-Jährige). (Nach Wittchen u. Jacobi 2001)
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%
Psychotische Störung
Drogenabhängigkeit
Alkoholabhängigkeit
Zwangsstörung
Essstörung
Bipolare Störungen
Dysthymie
Depression
Phobien
Generalisierte Angststörung
Panikstörung
Somatoforme Störungen
6 Kapitel 1 · Ätiologie und Epidemiologie
Phobien ( Kap. 16), somatoforme Störungen ( Kap. 20) und Depression ( Kap. 15)
z Diagnosespezifische Prävalenzunter-schiede hinsichtlich des Alters; aller-dings gleich hohe Gesamtprävalenz psychischer Erkrankungen in allen Altersgruppen
1.3 Weitere Informationen
Weiterführende Literatur
Wien S, Bergmann F, Niebling W, Schneider F
(2008) Grundlagen. In: Schneider F, Nieb-
ling W (Hrsg) Psychische Erkrankungen in
der Hausarztpraxis. Springer, Berlin Hei-
delberg New York Tokio, S 3–18
2.272.2 · Versorgungsangebote
2.1 Einführung
In Deutschland existiert ein vielfältiges, aber unübersichtliches und z. T. schlecht vernetztes Versorgungsangebot für psy-chisch und psychosomatisch Kranke; dazu gehören:z Kurative Behandlung 5 Über den
vertragsärztlichen und -psychothera-peutischen Bereich (durch Hausärzte, psychologische und ärztliche Psycho-therapeuten, Nervenärzte, Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie und Fachärzte für Psychosomatik und Psychotherapie) und 5 Über psychiatrische Institutsambulanzen (PIA) für chronisch psychisch kranke Patienten 5 Teilstationäre und stati-onäre Krankenhausbehandlung (ein-schließlich prä- und poststationärer Behandlung) 5 Häusliche Kranken-pflege 5 Ambulante Soziotherapie
z Ambulante und stationäre Rehabilita-tion psychisch Kranker
z Betreutes Wohnen (in der eigenen Häuslichkeit und stationär)
z Selbsthilfegruppenz Sozialpsychiatrische Zentren (SPZ),
Gesundheitsämter, Tagesstättenz Berufsförderungswerke und andere
Einrichtungen zur Förderung der Teil-habe am Arbeitsleben
z Maßregelvollzug (zur Unterbringung und Behandlung von psychisch kran-ken Straftätern)
Integrierte Versorgung
z Mit dem Gesundheitsreformgesetz 2000 Einführung der Integrierten Ver-sorgung (IV), um eine effektivere Ver-netzung der verschiedenen Sektoren (ambulant, stationär, Rehabilitation, Pflege) zu erzielen
z Ziel von IV-Verträgen: Gewährleis-tung einer Kontinuität in den Behand-lungsabläufen und Verbesserung der Behandlungsqualität, v. a. bei chro-nischen, rezidivierenden und häufig auftretenden Erkrankungen
$ Informationen zu aktuellen IV-Projekten
in der psychiatrischen Versorgung unter
http://www.dgppn.de/de_integrierte-
versorgung_25.html.
2.2 Versorgungsangebote
Psychiatrische Institutsambulanzen
(PIA)
Psychiatrische Institutsambulanz (PIA):
Multiprofessionelles ambulantes Behand-
lungsangebot psychiatrisch-psychothera-
peutischer Fachkrankenhäuser und psychi-
atrisch-psychotherapeutischer Abteilungen
an Allgemeinkrankenhäusern, welche zur
Teilnahme an der vertragsärztlichen Versor-
gung ermächtigt sind.
z PIA dienen der Versorgung psychisch und psychosomatisch kranker Pati-
Psychosoziale Versorgung
B. van Treeck, F. Bergmann, F. Schneider
8 Kapitel 2 · Psychosoziale Versorgung
enten, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung oder wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf die Behandlung durch diese Krankenhäuser angewiesen sind
z Das Angebot der Institutsambulan-zen ist eine Komplexleistung, die u. a.auch pflegerische und sozialarbei-terische Kompetenzen anbietet (in manchen Regionen kann eine solche Komplexleistung aufgrund der Höhe der Vergütungspauschalen allerdings nicht angeboten werden)
z Patienten werden nach stationärer Behandlung von Institutsambulanzen übernommen bzw. von Vertragsärzten überwiesen; schwer psychisch und psychosomatisch Kranke können sich in Krisen auch selbst in der PIA vor-stellen
Teilstationäre und stationäre
Krankenhausbehandlung
z Klare Abgrenzungskriterien, wann ambulant, teilstationär oder vollstatio-när kurativ behandelt wird, existieren derzeit nicht
z Im Rahmen der Krankenhausbehand-lung psychisch Kranker existieren in Deutschland derzeit noch Doppel-strukturen: 5 Krankenhäuser zur Behandlung psychisch Kranker mit regionaler Versorgungsverpflichtung
müssen einen Patienten, der psychisch krank ist und in einem bestimmten Gebiet wohnt, aufnehmen, unab-hängig davon, wie sich die aktuelle Belegungssituation darstellt 5 Ein-richtungen zur Versorgung psychisch Kranker ohne Versorgungsverpflich-
tung können sich aussuchen, welche Patienten sie aufnehmen und welche sie abweisen z Meist handelt es sich um Einrichtungen, die den Titel »Psychosomatik« im Namen führen
z Konzepte dieser psychosomatischen Abteilungen sind häufig rehabilitati-onslastig, was nicht selten dazu führt, dass Krankenkassen eine Kostenüber-nahme ablehnen, da für die Kosten einer medizinischen Rehabilitations-maßnahme meist der Rentenversiche-rungsträger zuständig ist
Stationäre Krankenhaus-
behandlung
z Bei vollstationärer Behandlung: Differenzierung zwischen offenen Stationen (in größeren Abteilungen/Kliniken meist Schwerpunkts- oder Spezialstationen für Schizophrenie, affektive Störungen, hirnorganische Störungen, Abhängigkeitserkrankun-gen, Psychotherapie) und Intensivsta-tionen (geschützt, halbgeschlossen, geschlossen)
z Mögliche Indikationen zur vollstatio-nären Behandlung: 5 Akute Fremd- oder Eigengefährdung 5 Erhebliche Störungen der Wahrnehmung, des Antriebs oder der Sinnesverarbeitung, die ein Aufsuchen ambulanter oder teilstationärer Hilfsangebote unmög-lich machen 5 Notwendigkeit kom-plexer pharmakologischer oder psy-chotherapeutischer Behandlung, die in dieser Form weder ambulant, im Rahmen einer Rehabilitationsbehand-lung, noch im Heim zu leisten ist
! Eine vollstationäre Behandlung gegen
den Willen des Patienten ist nur bei aku-
ter Eigen- oder Fremdgefährdung mög-
lich (Behandlung nach PsychKG/UBG)
oder wenn der Patient unter Betreuung
steht und krankheitsbedingt nicht in der
Lage ist, die richtigen Entscheidungen zu
treffen, und der Betreuer der Behand-
lung zustimmt (Behandlung nach Betreu-
ungsgesetz) ( Kap. 30).
2.292.2 · Versorgungsangebote
Teilstationäre Krankenhaus-
behandlung
z Ist in der Regel sinnvoll, wenn im Rahmen einer stationären Kranken-hausbehandlung eine erste Stabilisie-rung erreicht worden ist, eine Überlei-tung in den ambulanten Bereich aber noch nicht angemessen erscheint, weil das dort vorgehaltene Setting nicht ausreichend dicht ist (z. B. bei schi-zophrenen Patienten, bei denen die akute psychotische Phase abgeklungen ist, die aber noch ausgeprägtere Stö-rungen des Antriebs und Affekts auf-weisen)
z Kann auch dazu dienen, ambulant auftretende Krisen aufzufangen, bei denen das ambulante Setting nicht (mehr) ausreichend ist
Prä- und poststationäre
Behandlung
z Im Rahmen prästationärer Behand-lung kann geprüft werden, inwie-weit eine Krankenhausbehandlung notwendig ist 5 Ist begrenzt auf 3 Behandlungstage und einen Zeit-raum von bis zu 5 Tagen vor Kranken-hausbehandlung
z Poststationäre Behandlung hat die Sicherung des Behandlungserfolgs zum Ziel 5 Ist möglich über 7 Behandlungstage im Zeitraum von bis zu 14 Tagen nach Entlassung aus dem Krankenhaus; in medizinisch begründeten Einzelfällen ist auch eine längere poststationäre Behandlung möglich
Sozialpsychiatrische Zentren und
Tagesstätten
z Sollen chronisch psychisch Kranken dabei helfen, ihren Tag sinnvoll zu strukturieren und wieder Anschluss an andere Menschen zu finden
z Werden über die öffentliche Hand finanziert
z Finden sich v. a. in Ballungsräumen
Selbsthilfegruppen
Selbsthilfegruppen: Zusammenschluss
von Betroffenen, die unter gleichen oder
ähnlichen Erkrankungen leiden. Die Teil-
nahme ist in der Regel kostenfrei; die
Anonymität der Teilnehmer bleibt meist
gewahrt.
Krankheitsspezifische Selbsthilfegrup-pen für psychisch Kranke und deren Angehörige können die Behandlung sinnvoll ergänzen und den Heilungspro-zess unterstützen.
Häusliche Krankenpflege
z Ist für solche Patienten gedacht, die so schwer erkrankt sind, dass sie – trotz medizinischer Behandlung – nicht ohne die ergänzende ambulante pfle-gerische Unterstützung selbstständig zurechtkommen würden
z Unterschieden werden Grundpflege (z. B. Körperpflege, Bewegung, Hilfe bei der Ernährung) und Behandlungs-pflege (z. B. Medikamentengabe) von der speziellen häuslichen Kranken-pflege für psychisch Kranke (HKP, früher auch APP), bei der ein deutlich längerer Kontakt mit dem Patienten vorgesehen ist und bei der spezifische Aspekte der psychischen Erkrankung bedacht werden
Häusliche Krankenpflege für psychisch
Kranke (HKP) bzw. ambulante psychiat-
rische Pflege (APP):
Wichtiges Instrument zur Unterstützung
schwer psychisch Kranker bei der Bewälti-
gung ihres Alltags. Ziel ist es, eine Kranken-
hausbehandlung zu verhindern oder zu ver-
kürzen. HKP kann auch indiziert sein, wenn
10 Kapitel 2 · Psychosoziale Versorgung
eine Krankenhausbehandlung notwendig,
aber nicht durchführbar ist.
F-Diagnosen (ICD-10), bei denen
laut Richtlinie des Gemeinsamen
Bundesausschusses HKP verordnet
werden kann
z F00.1 Demenz bei Alzheimer-Krankheit,
mit spätem Beginn (Typ 1)
z F01.0 Vaskuläre Demenz mit akutem
Beginn
z F01.1 Multiinfarkt-Demenz
z F01.2 Subkortikale vaskuläre Demenz
z F02.0 Demenz bei Pick-Krankheit
z F02.1 Demenz bei Creutzfeldt-Jakob-
Krankheit
z F02.2 Demenz bei Chorea Huntington
z F02.3 Demenz bei primärem Parkinson-
Syndrom
z F02.4 Demenz bei HIV-Krankheit
z F02.8 Demenz bei andernorts klassifizier-
ten Krankheitsbildern
z F04 Organisches amnestisches Syndrom,
nicht durch Alkohol oder andere psycho-
trope Substanzen bedingt
z F06.0 Organische Halluzinose
z F06.1 Organische katatone Störung
z F06.2 Organische wahnhafte (schizophre-
nieforme) Störung
z F06.3 Organische affektive Störungen
z F06.4 Organische Angststörung
z F06.5 Organische dissoziative Störung
z F06.6 Organische emotional labile
(asthenische) Störung
z F07.0 Organische Persönlichkeits-
störung
z F07.1 Postenzephalitisches Syndrom
z F07.2 Organisches Psychosyndrom
nach Schädelhirntrauma
z F20.x Schizophrenie
z F21 Schizotype Störung
z F22.x Anhaltende wahnhafte Störungen
z F24 Induzierte wahnhafte Störung
z F25.x Schizoaffektive Störungen
z F30.x Bipolare Störung, manische
Episode
z F31.x Bipolare affektive Störung mit
Ausnahme von F31.7 bis F31.9
z F32.x Depressive Episode mit Ausnahme
von F32.0, F32.1 und F32.9
z F33.x Rezidivierende depressive Störung
mit Ausnahme von F33.0, F33.1, F33.4,
F33.8 und F33.9
z F41.0 Panikstörung (episodisch paroxys-
male Angst)
z F41.1 Generalisierte Angststörung
z Verordnung häuslicher Kranken-pflege vom behandelnden Vertrags-arzt und Genehmigung durch die Krankenkasse (ein Verordnungs-vordruck »Muster 12« findet sich in der Musterformularsammlung der KBV unter http://www.kbv.de/rechtsquellen/6253.html; für Erläuterungen http://www.kbv.de/rechtsquellen/2306.html)
z Zeitlich begrenzte Dauer der Behand-lungspflege, in der Regel auf bis zu 4 Wochen 5 In begründeten Ausnahmefällen sind längere Ver-ordnungszeiträume bis zu 4 Monate möglich (ungeklärt ist, inwieweit im Ausnahmefall darüber hinaus Verord-nungen möglich sind)
z Leistungserbringer: ambulante Pflege-dienste
Voraussetzungen für die Verordnung
von HKP
z Vorliegen einer F-Diagnose laut Richt-linie des Gemeinsamen Bundesaus-schusses
z Fachärztlich gesicherte Diagnose
z Vom Pflegedienst und verordnendem Arzt erstellter Pflege- und Behand-lungsplan
z Behandlungsziele sind innerhalb von 4 Monaten erreichbar
2.2112.2 · Versorgungsangebote
Ambulante Soziotherapie
Ambulante Soziotherapie: Besondere
Form des ambulanten Case-Manage-
ments. Psychisch kranke Patienten wer-
den durch einen Fachpfleger oder Sozial-
arbeiter gezielt an die ambulanten Hilfen,
die z. B. von Werkstätten für behinderte
Menschen, von Ergotherapeuten und Ver-
tragsärzten angeboten werden, herange-
führt. Der ambulante Soziotherapeut ver-
sucht dabei, den Patienten zu motivieren
und anzuleiten. Falls notwendig, begleitet
er den Patienten auch zu entsprechenden
Stellen.
F-Diagnosen (ICD-10), bei denen eine
Verordnung möglich ist
z F20.x Schizophrenie
z F21 Schizotype Störung
z F22.x Anhaltende wahnhafte Störungen
z F24 Induzierte wahnhafte Störung
z F25.x Schizoaffektive Störungen
z F31.5 Bipolare affektive Psychose, gegen-
wärtig schwere depressive Episode mit
psychotischen Symptomen
z F32.3 Schwere depressive Episode mit
psychotischen Symptomen
z F33.3 Rezidivierende depressive Störung,
gegenwärtig schwere Episode mit psy-
chotischen Symptomen
z Leistungserbringer: qualifizierte Dip-lom-Sozialarbeiter/Sozialpädagogen und Fachpflegekräfte für Psychiatrie (Soziotherapeuten)
z Maximal sind 120 h je Krankheitsfall innerhalb von 3 Jahren verordnungs-fähig
z Zuvor müssen Ärzte einen Antrag zur Verordnung von ambulanter Sozio-therapie bei der Kassenärztlichen Vereinigung stellen, die dann eine Verordnungsbefugnis erteilt, wenn sie den Arzt für geeignet hält
Voraussetzungen für die Verordnung
ambulanter Soziotherapie
z Vorliegen einer F-Diagnose laut Richt-
linie des Gemeinsamen Bundesaus-
schusses
z Vorliegen von Fähigkeitsstörungen
(Störungen der Aktivität nach ICF
– International Classification of Func-
tioning, Disability and Health – Down-
load der deutschen Version unter
http://www.dimdi.de), denen mit den
Mitteln der ambulanten Soziotherapie
begegnet werden kann 5 Klassi-
fiziert werden Fähigkeitsstörungen
anhand der GAF-Skala des DSM-IV,
der Skala zur globalen Erfassung des
Funktionsniveaus (Skala abrufbar
unter http://www.dbsh.de/gaf.pdf )
z Vorliegen eines soziotherapeutischen
Betreuungsplans, der darauf ange-
legt ist, diese Leistung perspektivisch
überflüssig zu machen
z Behandlungsziele sind innerhalb von
120 h in 3 Jahren erreichbar
Betreutes Wohnen
Betreutes Wohnen: Dieses Betreuungsan-
gebot ist eine Leistung der sozialen Rehabi-
litation (sog. Leistungen zur Teilhabe in der
Gemeinschaft). Primär zielt diese Maßnahme
auf die Wiedereingliederung des Patienten
in die Gemeinschaft.
z Grundsätzlich kann über die Not-wendigkeit von Betreutem Wohnen bei jeder schweren chronischen psy-chischen Erkrankung nachgedacht werden
z Möglichkeiten des Betreuten Woh-nens bestehen stationär in speziellen Einrichtungen sowie ambulant in der eigenen Häuslichkeit
z Inanspruchnahme des Betreuten Wohnens ist langfristig möglich
12 Kapitel 2 · Psychosoziale Versorgung
z Umfang von Betreuung und Unter-bringung ergibt sich aus 5 der Schwere der Störung der psychischen Funktionen 5 der daraus resultie-renden Behinderung 5 der daraus entstehenden sozialen Benachteiligung
z Leistungserbringer: Fachpfleger, Sozialarbeiter, Erzieher, Heilerzie-hungspfleger, Ergotherapeuten und Heilpädagogen mit entsprechender Erfahrung in diesem Bereich
z Informationen darüber, welcher Leis-tungserbringer jeweils vor Ort Betreu-tes Wohnen erbringt, sind erhältlich beim überörtlichen Sozialhilfeträger oder beim Gesundheitsamt
Voraussetzungen für die Inanspruch-
nahme des Betreuten Wohnens
z Vorliegen einer sog. seelischen Be-
hinderung oder einer drohenden
seelischen Behinderung und ein damit
verbundener Hilfebedarf, der durch Be-
treutes Wohnen gedeckt werden kann
z Ärztlicher Bericht (bei Erstverordnung)
z Sozialhilfegrundantrag (bei Erstver-
ordnung) sowie Antrag auf Wohn-
unterstützung (durch den seelisch
behinderten Patienten) 5 Formu-
lare gibt es beim örtlichen Sozialamt
oder im Internet 5 Sofern der
Patient über Vermögen verfügt, muss
er teilweise sein Privatvermögen ein-
bringen (http://www.lvr.de/soziales/
wohnen_freizeit_behinderung/kos
ten_eigenbeteiligung/#Abschnitt1_
Einkommen)
z Hilfeplan (erstellt meist in einer Hil-
feplankonferenz) (http://www.lvr.de/
soziales/wohnen_freizeit_behinde
rung/hilfeplanung)
Bei Wiederholungsanträgen muss ledig-
lich ein erneutes Hilfeplangespräch
stattfinden.
Seelische Behinderung: Behindert sind
nach § 2 Abs. 1 SGB IX Menschen, wenn
ihre körperliche Funktion, geistige Fähig-
keit oder seelische Gesundheit mit hoher
Wahrscheinlichkeit länger als 6 Monate
von dem für das Lebensalter typischen
Zustand abweicht und daher ihre Teil-
habe am Leben in der Gesellschaft beein-
trächtigt ist.
Rehabilitationsleistungen
(Teilhabeleistungen)
z Zur Begegnung der seit Jahren stei-genden Arbeitsunfähigkeitszeiten bedarf es Maßnahmen der Rehabi-litation: medizinische, berufliche (sog. Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben) und soziale Rehabi-litation (sog. Leistung zur Teilhabe in der Gemeinschaft; hierzu zählt z. B. das Betreute Wohnen)
z Träger der Rehabilitationsleistun-gen: je nach Ausgangssituation unterschiedliche, z. B. Kranken-kassen, Bundesagentur für Arbeit, Renten- und Unfallversicherungs-träger, soziale Versorgungsträger, Träger der Sozialhilfe und Jugend-hilfe
Unterscheidung von im Wesentlichen
2 Patientengruppen bei der Rehabilita-
tion psychisch Kranker
z Leichte bis mittelschwer psychisch kranke Patienten, bei denen grund-sätzlich eine hinreichend günstige Prognose für die Erhaltung oder Wiederherstellung ihrer Erwerbs-fähigkeit gestellt werden kann5 Typische Erkrankungen: Abhän-gigkeitserkrankungen (umgangs-sprachlich »Sucht«), Depressionen, Ängste, somatoforme Störungen sowie Persönlichkeitsstörungen (ICD-10: F1, F3–F6) 5 Für diese
2.2132.2 · Versorgungsangebote
Patienten besteht eine Vielzahl von primär psychotherapeutisch arbeiten-den stationären medizinischen Reha-bilitationseinrichtungen (werden v. a. über den Rentenversicherungsträger finanziert)
z Schwer psychisch kranke Patienten mit schlechterer Prognose für die Erhaltung oder Wiederherstellung ihrer Erwerbsfähigkeit, die in den o. a. medizinischen Rehabilitati-onseinrichtungen nicht adäquat behandelt werden können 5 Meist handelt es sich um chronisch schizo-phrene oder schizoaffektive Patien-ten (ICD-10: F2) oder Patienten mit einer schweren Persönlichkeitsstö-rung (ICD-10: F6) 5 Meist stehen Leistungen der sozialen Teilhabe nach SGB XII im Vordergrund, in geringerem Maße auch Leistungen der medizinischen Rehabilitation und der beruflichen Teilhabe; in eini-gen Bundesländern gibt es besondere Einrichtungen mit gemischtem Auf-trag, die als »RPK-Einrichtungen« bezeichnet werden
Medizinische Rehabilitation
z Ziel medizinischer Rehabilitation: Der Patient soll mit den Folgen seiner Erkrankung und den dadurch beding-ten psychosozialen Einschränkungen (Störungen der Aktivität und der Teilhabe nach ICF) besser umzugehen lernen
z Medizinische Rehabilitation hat nicht die Heilung einer Erkrankung zum Ziel
z Kostenträger medizinischer Rehabili-tationsmaßnahmen: in der Regel der Rentenversicherungsträger, seltener die Krankenkasse
z Der Patient kann auf der Grundlage des § 51 SGB V von der Krankenkasse
aufgefordert werden, einen Rehabili-tationsantrag (für medizinische Reha-bilitation) zu stellen 5 Es besteht eine Mitwirkungspflicht des Patienten; kommt er dieser nicht nach, können Leistungen, z. B. das Krankengeld, entfallen
z Gemeinsame Servicestellen als leis-tungsübergreifende Hilfen sollen die Kompetenzen bündeln und Entschei-dungen beschleunigen (Adressen unter http://www.kompetenz-plus.de/c.php/kplus/Infothek/Adressen/RehaTraeger.rsys)
z Beantragung der Rehabilitation durch den Patienten direkt beim Renten-versicherungsträger oder über die Gemeinsamen Servicestellen (Adres-sen unter http://www.reha-servicestellen.de)
$ Download der Antragsunterlagen und
einer Anleitung zum Ausfüllen unter http://
www.deutsche-rentenversicherung-bund.
de/nn_18796/DRVB/de/Navigation/Formu
lare__Publikationen/formulare/Rehabilita
tion__node.html__nnn=true.
z Die Dauer der Rehabilitationsleis-tung richtet sich i. Allg. nach dem Bedarf des Patienten
z Leistungserbringer: zugelassene Kliniken oder ambulante Einrich-tungen, die über speziell geschultes Personal aus unterschiedlichen Berufsgruppen und über einen Vertrag mit dem zuständigen Reha-bilitationsträger verfügen oder zertifiziert sind 5 Anschriften und Angaben, welche Rehabilita-tionsklinik bei welcher Indikation medizinische Rehabilitationsleis-tungen anbietet, unter http://www.deutsche-rentenversicherung.de
14 Kapitel 2 · Psychosoziale Versorgung
Voraussetzungen für Rehabilitations-
leistungen
z Kurative Behandlung, z. B. durch Fach-
arzt, ausgeschöpft bzw. nicht zielfüh-
rend
z Rehabilitationsbedarf (erkennbar u. a.
an längeren Arbeitsunfähigkeitszei-
ten)
z Rehabilitationsfähigkeit (Patient muss
ausreichend stabil für die Rehabilita-
tionsmaßnahme sein, d. h. beispiels-
weise nicht akut suizidal, und erreich-
bar durch psychotherapeutische Maß-
nahmen)
z Ausreichend günstige Rehabilitations-
prognose (einschließlich Motivation
für die geplante Leistung)
z Erfüllung der persönlichen versiche-
rungsrechtlichen Voraussetzungen
(prüft der Rentenversicherungsträger)
z Rehabilitationsantrag (vom Patienten)
z Ärztlicher Bericht
Leistungen zur Teilhabe am Arbeits-
leben (berufliche Rehabilitations-
leistungen)
z Ziel der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben: Erhalt, Verbesserung oder Wiederherstellung der Erwerbs-fähigkeit
z Es gibt betriebliche und außerbetrieb-liche Einrichtungen 5 Arbeitge-ber sind verpflichtet, Beschäftigte, die innerhalb eines Jahres länger als 6 Wochen arbeitsunfähig sind, mit dem Ziel zu unterstützen, erneuter Arbeitsunfähigkeit vorzubeugen (sog. betriebliches Eingliederungsmanage-
ment, kurz BEM); hierfür stehen insbesondere in größeren Betrieben entsprechende Ansprechpartner bereit5 Daneben gibt es ambulante und stationäre außerbetriebliche Einrich-tungen der beruflichen Rehabilitation,
wie z. B. Berufsbildungs- und Berufs-förderungswerke
z Berufsbildungs- und Berufsförde-
rungswerke (Adressen unter http://www.psychiatrie.de/arbeit/berufsbildungswerke und http://www.psychiatrie.de/arbeit/berufsfoerderungswerke)5 Bieten Informations- und Bera-tungsgespräche an zur Klärung, ob Leistungen zur Teilhabe am Arbeits-leben zu empfehlen sind – einige Krankenkassen finanzieren die Bera-tungsgespräche 5 Bieten ein sog. Reha-Assessment an: Beurteilungssys-tem zur Klärung, ob die persönlichen Neigungen und die vorhandenen Fähigkeiten der Menschen mit Behin-derungen den Anforderungen eines Arbeitsplatzes oder Berufes genügen
z Sofern die Wiedereingliederung in den ersten Arbeitsmarkt aus medi-zinischen Gründen unwahrschein-lich erscheint, kann die Teilhabe am Arbeitsleben in einer Werkstatt für
behinderte Menschen (http://www.bagwfbm.de; Adressen unter http://db1.rehadat.de/rehadat/ADR/links_geruest2_7.jsp), einer RPK (Adressen unter http://www.bagrpk.de/mgvz.htm) oder in heilpädagogischen Zent-
ren angestrebt werden
$ Hilfe, die richtige Maßnahme zu finden,
können Integrationsämter bzw. der von
ihnen beauftragte Integrationsfachdienst,
kurz IFD, bieten (http://www.integrations
aemter.de/webcom/show_page.php/_
c-572/_nr-1/_lkm-840/i.html).
z Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsle-ben fallen in der Regel in die Zustän-digkeit der Agentur für Arbeit, sofern die Leistungen geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit wiederherzustellen; der Rentenversicherungsträger ist
2.3152.3 · Weitere Informationen
in Abgrenzung von der Agentur für Arbeit zuständig, wenn der Patient5 eine Versicherungszeit von 180 Bei-tragsmonaten in der gesetzlichen Rentenversicherung nachgewiesen hat oder 5 eine Rente wegen Erwerbs-minderung bezieht oder 5 in den letzten 6 Monaten vor Antragsstellung eine medizinische Rehabilitations-leistung zulasten des Rentenversiche-rungsträgers erhalten hat
z Bei entsprechendem Bedarf für Leis-tungen zur Teilhabe am Arbeitsleben kann sich der Patient an einen Träger der beruflichen Rehabilitation, z. B. die Bundesagentur für Arbeit oder die Gemeinsame Servicestelle, wenden
z Beantragung der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben über den Rentenversicherungsträger durch den behandelnden Arzt, durch die Krankenkasse, durch den Arbeitge-ber oder durch den Patienten selbst (Antragsformular G100 unter http://www.deutsche-rentenversicherung-bund.de/nn_18862/SharedDocs/de/Inhalt/04__Formulare__Publikationen/01__formulare/03__rehabilitation/G0100.html; in Ver-bindung mit Anlage-Vordruck G130 unter http://www.deutsche-rentenversicherung-bund.de/nn_18862/SharedDocs/de/Inhalt/04__Formulare__Publikationen/01__formulare/03__rehabilitation/G0130.html
z Anbieter von Berufsförderungsmaß-nahmen können über konkrete Mög-lichkeiten beruflicher Rehabilitation vor Ort informieren (Adressen unter http://www.arge-bfw.de)
z Dauer der Rehabilitationsleistungen:
5 Richtet sich grundsätzlich nach der vorgeschriebenen bzw. für die Errei-chung des Teilhabeziels allgemein üblichen Zeit; kann aber verlängert
werden, wenn besondere Umstände dies rechtfertigen 5 Leistungen zur beruflichen Weiterbildung sollen in der Regel bei ganztägigem Unterricht nicht länger als 2 Jahre dauern, es sei denn, dies verspricht eine wesentliche Verbesserung der Eingliederungsaus-sichten
z Leistungserbringer: Berufsbildungs- und Berufsförderungswerke, Werk-stätten für behinderte Menschen, Einrichtungen der kombinierten medizinischen und beruflichen Reha-bilitation beim Arbeitstrainings- und Therapiezentrum in Saarbrücken, RPK
Eingangsvoraussetzungen für eine
Leistung zur Teilhabe am Arbeits-
leben, die vor Aufnahme in einem
Berufsförderungswerk zum Zweck einer
Ausbildung oder Umschulung oder
beruflichen Integrationsmaßnahme
geprüft werden:
z Es existieren Leistungen, die geeignet
sind, die Erwerbsfähigkeit wieder her-
zustellen
z Ausreichende Motivation und Krank-
heitseinsicht
z Ausreichende intellektuelle und kör-
perliche Fähigkeit
z Ausreichende Selbstständigkeit und
Belastbarkeit für die ganztägig ausge-
richtete Maßnahme
2.3 Weitere Informationen
Internetlinks
Ambulante Soziotherapie
z Rechtliche Grundlagen unter http://bundesrecht.juris.de/sgb_5/__37a.html
z Richtlinien des Gemeinsamen Bun-desausschusses über die Durchfüh-
16 Kapitel 2 · Psychosoziale Versorgung
rung von Soziotherapie in der ver-tragsärztlichen Versorgung: http://www.g-ba.de/downloads/62-492-5/RL_Soziotherapie_2001-08-23.pdf
Betreutes Wohnen
z Rechtliche Grundlagen unter http://bundesrecht.juris.de/sgb_12/index.html
Häusliche Krankenpflege
z Rechtliche Grundlagen unter http://bundesrecht.juris.de/sgb_5/__37.html
z Richtlinien des Gemeinsamen Bun-desausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege: http://www.g-ba.de/downloads/62-492-139/RL-Haeusliche-2007-03-15.pdf
Rehabilitation
z Rahmenempfehlung »Ambulante Rehabilitation psychischer und psy-chosomatischer Erkrankungen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Reha-bilitation«: http://www.bar-frankfurt.de/upload/Rahmenempfehlung_psychische_Erkrankungen_145.pdf
Weiterführende Literatur
Berger M, Fritze J, Roth-Sackenheim C, Voder-
holzer U (2005) Die Versorgung psychi-
scher Erkrankungen in Deutschland. Sprin-
ger, Berlin Heidelberg New York Tokio
Brill KE, Marschner R (2005) Psychisch Kranke
im Recht – Ein Wegweiser. Psychiatrie-
Verlag, Bonn
Frieboes RM, Zaudig M, Nosper M (2005)
Rehabilitation bei psychischen Erkrankun-
gen. Urban & Fischer, München
Linden M, Weidner C (2005) Arbeitsunfähig-
keit bei psychischen Störungen. Nerven-
arzt 76: 1421–1431
Treeck B van, Bergmann F, Böhme K, Schnei-
der F (2008) Psychosoziale Versorgung.
In: Schneider F, Niebling W (Hrsg) Psychi-
sche Erkrankungen in der Hausarztpraxis.
Springer, Berlin Heidelberg New York
Tokio, S 175–195
