Nutrición Hospitalaria

Seguridad, adherencia y tolerancia de la incorporación de productos cárnicos funcionales a la dieta de niños con diabetes mellitus tipo I.

R. Gracia.-Boutelier1, J. Guerrero1, I. González-Casado1, V. Palanca2, A. Cifuentes3, E. Ibáñez3, J. Señoráns4 y G. Reglero4.

1Servicio de Endocrinología Infantil. Hospital La Paz. Madrid. 2Embutidos Frial S.A. Tres Cantos. Madrid.3Instituto de Fermentaciones Industriales, CSIC. Madrid. 4Sección Departamental de Ciencias de la Alimentación. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid.

Resumen

El seguimiento y control dietéticos en los enfermos de diabetes son esenciales para reducir el riesgo de sufrir las complicaciones asociadas a la enfermedad. Los alimentos funcionales son una herramienta dietética de primer orden de importancia ya que, utilizada correctamente por los Dietistas y Nutricionistas, puede contribuir muy sensiblemente a mejorar la salud de la población. La carne y los productos cárnicos aportan a la dieta proteínas de alta calidad, con un 40% de aminoácidos esenciales, así como vitaminas y minerales. A los productos cárnicos se les pueden incorporar ácidos grasos poli-insaturados omega-3 de cadena larga (EPA y DHA) y antioxidantes de alta actividad de manera que puedan cumplir con los requisitos nutricionales convenientes para la dieta habitual de los enfermos con diabetes mellitus tipo I. En el presente trabajo se ha evaluado la conveniencia, seguridad, adherencia y tolerancia de la incorporación de productos cárnicos funcionales a la dieta habitual de niños con diabetes mellitus tipo I. El estudio ha servido también para evaluar los mismos parámetros en niños sanos. Se ha concluido que los productos cárnicos estudiados pueden ser utilizados habitualmente en la dieta de los enfermos con diabetes mellitus tipo I ya que son seguros, bien tolerados, no producen alteraciones en los parámetros específicos de control de la enfermedad y son bien aceptados.

Abstract

Introducción

Los hábitos alimentarios y el estilo de vida son factores de riesgo de padecer enfermedades no trasmisibles universalmente aceptados. En un estudio publicado en 20031, la Organización Mundial de la Salud puso de manifiesto cómo a través de la alimentación y con el fomento del ejercicio se puede reducir la amenaza de una

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epidemia mundial de enfermedades crónicas. Al definir la manera de reducir la carga de dichas enfermedades crónicas, tales como obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares, cáncer, patologías dentales y osteoporosis, el informe de la OMS propone que la Nutrición sea ubicada en un primer plano en las políticas y los programas de salud pública.

Los alimentos funcionales son una herramienta dietética de primer orden de importancia ya que, utilizada correctamente por los Dietistas y Nutricionistas, puede contribuir muy sensiblemente a mejorar la salud de la población2.

Algunos especialistas sostienen que una dieta equilibrada a base de productos tradicionales es suficiente para mantener un buen estado de salud. Sin embargo, debido a múltiples factores, el establecimiento y seguimiento permanente de una dieta adecuada a las circunstancias de cada individuo resulta muy difícil y la incorporación de alimentos funcionales con eficacia específica, en determinados aspectos nutricionales, puede resultar de gran ayuda3-5. Por este motivo, ya a comienzos de los años 80 el Gobierno Japonés estimuló el estudio de alimentos que denominó FOSHU (Foods for Specific use of Health). En la segunda mitad de los años 90 la Comisión Europea promovió la Acción Concertada FUFOSE (Functional Food Science in Europe) para estimular el estudio científico de los alimentos funcionales. De este proyecto surgió el primer concepto de consenso científico de alimento funcional: alimento con efectos que van más allá del valor nutritivo y que mejora el estado de salud o reduce el riesgo de contraer enfermedades6. En el V Programa Marco de Investigación de la UE se inició el denominado PASSCLAIM (Process of the Assessment of Scientific Support for Claims on Foods) que ha servido de base del Reglamento No 1924/2006 del Parlamento Europeo y del Consejo relativo a las declaraciones nutricionales y de propiedades saludables en los alimentos, que regula la comercialización de estos productos en la Unión Europea.

Entre las enfermedades crónicas con más incidencia de la alimentación se encuentra la diabetes. Concretamente, la diabetes mellitus tipo I afecta a 5 millones de personas en todo el mundo. El déficit absoluto de insulina obliga a una dependencia vital de insulina exógena. La dieta de los enfermos de diabetes tipo I es muy determinante de su estado de salud. El paciente con diabetes mellitus tipo I requiere de atención integral por un equipo de salud especializado y de autocuidados permanentes, que permitan mantener un adecuado control metabólico, evitando o retardando las complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad. El seguimiento y control dietéticos son esenciales para reducir el riesgo de dichas complicaciones. Puesto que la diabetes mellitus tipo I suele diagnosticarse en etapas tempranas de la vida, dicho seguimiento y control dietéticos se extienden a lo largo de muchos años y por tanto su incidencia en el estado de salud es muy importante. Es por ello, que las herramientas dietéticas empleadas deben ser evaluadas profundamente en cuando a su efecto, conveniencia y seguridad.

Los mecanismos moleculares propuestos para explicar los daños causados por la hiperglucemia crónica son cuatro: acumulación de productos de glicosilación avanzada (PGA), activación de la vía del sorbitol, activación de la vía de las hexosaminas y activación de diversas vías mediadas por las proteínas kinasas C (PKC) 7. Por otro lado, múltiples han sido los resultados publicados que avalan la relación entre

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la hiperglucemia y el estrés oxidativo. Una investigación con 2296 personas adultas realizada en EEUU asoció las elevadas concentraciones de glucosa sanguínea a valores disminuidos de glutatión reducido y niveles elevados de sustancias reactivas al ácido tiobarbitúrico (Tbars), si bien, en presencia de una actividad elevada de la enzima glutatión peroxidasa8. Otro estudio epidemiológico en personas adultas sin antecedentes de diabetes mellitus indicó una relación inversa entre la concentración de glucosa sanguínea y la concentración de vitamina E plasmática tras ajustarse el análisis por edad, sexo, hábito de fumar, ejercicio físico, entre otras variables relacionadas, con el estrés oxidativo9.

La relación entre glucosa y estrés oxidativo también ha sido demostrada en otros experimentos tanto in vitro como in vivo. Por ejemplo, en un estudio con células beta pancreáticas expuesta durante 2 horas a elevadas concentraciones de glucosa que estimuló la producción de especies reactivas de oxígeno (ERO) detectada por la tinción del di-acetado-2´,7´- diclorofluoresceína. También se pudo constatar una marcada disminución de los niveles de alfa tocoferol en las membranas de estas celulas10. De los estudios citados se desprende que la exposición a elevadas concentraciones de glucosa sanguínea puede generar un incremento de ERO, que reaccionan con los sistemas antioxidantes primarios del organismo provocando una disminución de estos. La hiperglucemia crónica mantiene un estrés oxidativo crónico capaz de dañar múltiples moléculas de importancia biológica entre las que se pueden encontrar el ADN celular y las enzimas anteriormente señaladas.

Es conocido que en la diabetes mellitus tipo 1 no controlada predomina la alteración del colesterol en forma de disminución del HDL y de la Apo A1 con una elevación discreta del LDL. Aunque inconstante, puede existir también elevación de los triglicéridos, Apo B y CIII, pues, al igual que en la diabetes mellitus tipo 2, disminuye también la actividad LPL del tejido adiposo, fundamentalmente porque disminuye la actividad específica de la enzima, si bien, durante la diabetes inducida por STZ, también se ha demostrado una menor cantidad de mRNA y una menor cantidad de enzima11.

Los pacientes con diabetes mellitas tipo I sufren riesgo aterogénico pese a un buen control metabólico y del perfil lipídico. Ello se debe al papel de las LDL oxidadas, más incrementadas en ellos por el estrés oxidativo y el incremento persé de la LDL. Este proceso tiene lugar cuando la LDL que atraviesa el endotelio se modifica oxidándose; dicha oxidación produce ácidos grasos poliinsaturados (dialdehído malónico e hidroxinoneal), que hacen más electronegativa la lipoproteína al reaccionar con las lisinas de la apo B100, y oxiesteroles (colesterol esterificado). Estos últimos son tóxicos sobre las células del endotelio, favoreciendo toda la secuencia aterogénica. Además, parece ser que las LDL oxidadas son reconocidas por un receptor no específico de las células, cuya funcionalidad no se modifica por la entrada de colesterol a la célula de modo que son internalizadas continuamente. También se ha demostrado el efecto proinflamatorio de esta molécula que perpetúa aún más este fenómeno12.

Por los motivos expuestos, parece aconsejable una correcta dosificación de antioxidantes y ácidos grasos poli-insaturados omega-3 de cadena larga en la dieta habitual de los enfermos de diabetes mellitus tipo I.

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La carne y los productos cárnicos aportan a la dieta proteínas de alta calidad, con un 40% de aminoácidos esenciales, así como vitaminas y minerales. A los productos cárnicos se les pueden incorporar ácidos grasos poli-insaturados omega-3 de cadena larga (EPA y DHA) y antioxidantes de alta actividad como el extracto supercrítico de romero y la vitamina E con la que ejerce un efecto sinérgico13, de manera que puedan cumplir con los requisitos nutricionales convenientes para la dieta habitual de los enfermos con diabetes mellitus tipo I.

El objetivo del presente trabajo es evaluar la conveniencia, seguridad, adherencia y tolerancia de la incorporación de productos cárnicos funcionales, enriquecidos en antioxidantes y ácidos grasos poli-insaturados omega-3 de cadena larga14, a la dieta habitual de niños con diabetes mellitus tipo I. El estudio sirve también para evaluar los mismos parámetros en niños sanos.

Materiales y métodos

Productos cárnicos

Los productos cárnicos objeto de estudio fueron jamón de cerdo cocido y pechuga de pavo asada y fueron fabricados por la compañía Embutidos Frial S.A. según sus patrones de calidad y seguridad. La preparación siguió un procedimiento patentado15. Al producto cárnico tradicional se le redujo el contenido natural de grasa y se le añadió un 0.02% de extracto supercrítico de romero, un 0.6% de aceite de salmón desodorizado y un 0.001 % de vitamina E.

El extracto de romero obtenido mediante extracción con CO2 supercrítico es un antioxidante reconocido como seguro por la EFSA16 y que ha sido sometido a estudios de toxicidad para garantizar su inocuidad17. Su alta actividad ha sido demostrada en ensayos in vivo18.

Estudio clínico

Diseño del Estudio. Ensayo clínico prospectivo de 12 meses de duración, doble ciego y distribución aleatoria realizado en el Servicio de Endocrinología del Hospital Infantil La Paz de Madrid (España).

Población del Estudio. Individuos prepuberes, de ambos sexos, con edades comprendidas entre 6 y 9 años para las niñas y entre 6 y 10 años para los niños, divididos en tres grupos de tratamiento:

- Grupo 1: niños diabéticos tipo 1 que han consumido 100 g/día durante 5 días/semana de producto cárnico enriquecido con antioxidantes naturales y ácidos grasos poli-insaturados omega-3 de cadena larga (EPA y DHA).

- Grupo 2: niños diabéticos tipo 1 que han consumido g/día durante 5 días/semana de producto cárnico sin enriquecer de la misma gama.

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- Grupo 3: niños sanos, consumirán 100 g/día durante 5 días/semana de producto cárnico enriquecido con antioxidantes naturales y ácidos grasos poli-insaturados omega-3 de cadena larga (EPA y DHA).

El tamaño muestral calculado necesario para cada grupo es de 17 pacientes, esperando encontrar diferencias significativas con =0.05 y una potencia del 80% para la comparación entre grupos.

Datos personales. Anamnesis, medicación concomitante y hábitos nutricionales. Fecha de nacimiento, sexo, fecha de diagnóstico de la diabetes y enfermedades asociadas. Medicación concomitante tomada en el momento de ingresar en el estudio y durante el mismo. Se aplicó una encuesta dietética completa, anotando todos los alimentos ingeridos a lo largo del día, durante tres días cada tres meses.

Criterios de exclusión. Niños diabéticos con cetoacidosis, Patología grave asociada: Insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca. Presencia de Trastorno de la Conducta Alimentaria: Anorexia / Bulimia. Presencia de alteraciones psicológicas graves: Esquizofrenia y otros trastornos bipolares.

Calendario de visitas. Visita 1 (mes 0), Visita 2 (mes 3) , Visita 3 (mes 6) , Visita 4 (mes 9) y Visita 5 (mes 12)

Variables utilizadas en el estudio.

Exploración física. Antropometría: peso, altura, índice de masa corporal y pliegue cutáneo tricipital.

Acontecimientos adversos. Toda la información sobre los acontecimientos adversos, ya sea ofrecida por el paciente, descubierta a través de las preguntas del investigador, o detectada mediante la exploración física, las pruebas de laboratorio u otros medios, se ha registrado en el cuaderno de recogida de datos (CRD).

Tolerancia gastrointestinal. En todas las visitas, se han evaluado los siguientes síntomas gastrointestinales, preguntando al paciente si padecía alguno de ellos: Náuseas, Acidez, Diarrea, Distensión abdominal, Halitosis.

Valoración de la seguridad. La valoración de la seguridad ha consistido en vigilar y registrar todos los acontecimientos adversos. La tolerabilidad se ha valorado mediante el registro de la incidencia de signos/síntomas de intolerancia gastrointestinal, como náuseas, diarrea, distensión abdominal o cualquier otra alteración gastrointestinal. Además, se han controlado regularmente los valores hematológicos y de bioquímica sérica, así como las constantes vitales y el crecimiento normal del paciente.

Percepción y aceptabilidad de los productos. En las visitas 1, 2, 3, 4 y 5, se han evaluado la adherencia y tolerancia al uso del tratamiento adjudicado, aplicando un cuestionario y confirmando en el CRD el consumo y la cantidad total del producto ingerido. En el cuestionario los individuos de cada grupo han valorado entre 0 (Muy

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malo) y 100 (muy bueno) los siguientes aspectos: apetencia, sabor, olor, textura y confianza en la eficacia.

Parámetros de control metabólico específico de la diabetes. Se ha realizado una determinación de glucosa basal y HbA1c. Además, dado que la incorporación de los productos cárnicos funcionales o placebo supone un aporte proteico importante, se han controlado los parámetros bioquímicos relacionados con el metabolismo proteico (Urea, Creatinina, Proteinas totales, Microalbuminuria). Para el seguimiento de la incidencia del aporte lipídico se han controlado los parámetros usuales relacionados con el metabolismos lipídico (Colesterol total, HDL colesterol, Triglicéridos).Todos ellos, por métodos poco invasivos (cada 3 meses en orina y cada 12 meses en sangre y orina). En todas las visitas, se ha medido la presión arterial según la NHBPEP 2004.

Recogida de datos. El personal designado por el investigador ha introducido la información requerida por el protocolo en los CRD. Los monitores asignados han comprobado que la información de los CRD era completa y precisa.

T ratamiento estadístico de los datos . El análisis de la varianza (ANOVA) de un factor y el posterior test de Student-Newman-Keuls (SNK) para comparar los valores medios.

Aspectos éticos. Este estudio se ha realizado de acuerdo con el protocolo y los principios de la Buena Práctica Clínica.

Resultados y discusión

Descripción de la muestra. Se reclutaron un total de 50 individuos prepuberes, de ambos sexos y con edades comprendidas entre 6 y 9 años para las niñas (media de 8.33 años) y entre 6 y 10 años (media de 8,72 años) para los niños. Fueron divididos en los tres grupos de tratamiento previamente definidos, obteniendose 17 pacientes para el grupo 1 (diabéticos con tratamiento antioxidante), 17 para el grupo 2 (diabéticos sin tratamiento antioxidante) y 16 para el grupo 3 (pacientes no diabéticos con tratamiento antioxidante). La distribución de sexos fue casi uniforme, con predominio global del sexo varón (27 versus 23) pero sin diferencias significativas entre las dos proporciones (p = 0.43>0.05). Se produjo un abandono por lo que la muestra final objeto del análisis ulterior fue de 49 pacientes. El abandono se correspondía con un paciente del grupo 1 y los motivos de dicho evento fueron ajenos a cualquier acontecimiento dependiente del propio ensayo.

Cumplimiento terapéutico. Las medias de cumplimiento (%) para los distintos grupos se recogen en la Tabla I.

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Tabla I.Adherencia al consumo de los productos cárnicos objeto de la intervención dietética

Tiempo Media Límite inferior Límite superior

Grupo 1

0-3 meses 83,625 74,017 93,233

3-6 meses 82,188 70,334 94,041

6-9 meses 86,813 78,671 94,954

9-12 meses 81,000 67,520 94,480

Grupo 2

0-3 meses 86,000 76,679 95,321

3-6 meses 84,235 72,735 95,735

6-9 meses 87,059 79,161 94,957

9-12 meses 73,824 60,746 86,901

Grupo 3

0-3 meses 88,875 79,267 98,483

3-6 meses 87,750 75,896 99,604

6-9 meses 87,813 79,671 95,954

El nivel de cumplimiento puede considerarse muy alto y es un indicador claro de una elevada adherencia. El grupo 1 muestra una media de cumplimiento global en todo el tiempo del estudio del 83.41%, el grupo 2 del 82.78% y el grupo 3 del 86.73%. Las diferencias entre las medias no son estadísticamente significativas. Las medias de cumplimiento totales para cada intervalo de tiempo entre las visitas son: entre los 0 y 3 meses del 86.16%, entre los 3 y 6 meses del 84.72%, entre los 6 y 9 meses del 87.22% y los últimos meses de estudio del 79.10%. Pese a esta tendencia final de menor cumplimiento, no se han obtenido diferencias significativas entre dichos periodos.

Percepción y aceptabilidad de los productos. La media de la valoración de la percepción y aceptabilidad de los productos ha sido 73 sobre un máximo de 100. Aunque no se han podido establecer diferencias estadísticamente significativas, la valoración del producto cárnico funcional por los Grupos l y 3 (75 sobre 100) ha sido algo superior a la del producto cárnico sin enriquecer consumido por el Grupo 2 (70 sobre 100).

Valoración de la seguridad. Durante el transcurso del estudio no se registraron acontecimientos adversos de ningún tipo en probable relación con la ingesta de los productos cárnicos. No se han descrito episodios de intolerancia gastrointestinal, ni signos o síntomas inexplicables de otra índole.

Exploración física. El seguimiento de las medidas antropométricas de los niños participantes en el estudio permite controlar si su desarrollo sigue una pauta adecuada. En la Tabla II se presentan los valores medios de varias parámetros antropométricos correspondientes a los tres grupos, antes y después de la intervención dietética.

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Tabla II.Medidas antropométricas medias en los tres grupos participantes en el ensayo clínico,

antes y después de la intervención.

Variable

Grupo 1

Antes de la intervención

Medias (n=17)

Grupo 1

Después de la intervención

Medias (n=16)

Grupo 2

Antes de la intervención

Medias (n=17)

Grupo 2

Después de la intervención

Medias (n=16)

Grupo 3

Antes de la intervención

Medias (n=17)

Grupo 3

Después de la intervención

Medias (n=16)

Peso (kg) 30,2 35,1 29,7 33,1 31,3 34,7Talla (cm) 134,8 140,7 132,0 137,2 133,1 131,4

Pliegue tricipital

(cm)14,3 15,1 16,1 15,9 16,6 16,3

Índice de masa

corporal (kg/m2)

16,2 17,2 16,8 17,3 17,4 18,0

De los datos de la Tabla II se puede concluir que la ganancia de peso ha sido moderada y atribuible al incremento de la talla, que ha sido el propio de la edad, como demuestra el correcto mantenimiento dentro de los límites normales del índice de masa corporal y el pliegue tricipital.

Parámetros de control metabólico específicos de la diabetes. Se ha constatado que la intervención dietética con productos cárnicos funcionales o tradicionales no ha tenido incidencia significativa en la glucosa basal de los pacientes. La Tabla III recoge los datos relativos a la HbA1C para los grupos 1 y 2 (diabéticos tipo I) y su evolución en el tiempo, no obteniéndose diferencias significativas entre ambos grupos para cada visita ni en la evolución dentro del mismo grupo, ni tampoco en la comparación de la evolución entre ambos grupos.

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Tabla IIIValores de la HbA1C (%) para los grupos de niños disbeticos tipo I

que han participado en el estudio

TiempoValores

medios de HbA1C (%)

Desviación típica

Grupo 1. Inicio 7.831 1.447

3 meses 7.563 0.9229

6 meses 7.731 1.0619

9 meses 7.550 0.7285

Final 7.788 0.8876

Grupo 2. Inicio 7.471 0.6517

3 meses 7.394 0.7040

6 meses 7.629 0.8680

9 meses 7.465 0.7185

Final 7.659 0.8882

Además, dado que la incorporación de los productos cárnicos funcionales o placebo supone un aporte proteico importante, se han controlado los parámetros bioquímicos relacionados con el metabolismo proteico (Urea, Creatinina, Proteinas totales, Microalbuminuria). Para el seguimiento de la incidencia del aporte lipídico se han controlado los parámetros usuales relacionados con el metabolismos lipídico (Colesterol total, HDL colesterol, Triglicéridos).Todos ellos, por métodos poco invasivos (cada 3 meses en orina y cada 12 meses en sangre y orina). En todas las visitas, se ha medido la presión arterial según la NHBPEP 2004.

Otros parámetros metbólicos. En estudio ha incluido el control de los parámetros bioquímicos relacionados con el metabolismo proteico y el metabolismo lipídico, así como la presión arterial. En la Tabla IV se presentan las medias, antes y después de la intervención, de las determinaciones efectuadas, ordenadas por grupos.

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Tabla IV.Parámetros bioquímicos y control de la presión arterial por grupos, antes y después de

la intervención dietética.

Variable

Grupo 1

Antes de la intervención

Medias (n=17)

Grupo 1

Después de la intervención

Medias (n=16)

Grupo 2

Antes de la intervención

Medias (n=17)

Grupo 2

Después de la intervención

Medias (n=16)

Grupo 3

Antes de la intervención

Medias (n=17)

Grupo 3

Después de la intervención

Medias (n=16)

Colesterol total

163,7 173,3 180,1 187,7 179,3 186,6

HDL colesterol

60,1 60,4 66,0 67,1 64,3 65,5

Triglicéridos 48,8 52,4 51,1 51,8 56,2 55,4Presión arterial sistólica (mm Hg)

105,9 105,7 101,7 105,8 102,5 110,1

Presión arterial

diastólica (mm Hg)

61,6 60,6 57,0 58,0 58,1 61,3

Urea 3,3 3,1 2,8 2,9 3,7 3,7Creatinina 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6Proteinas

totales6,8 6,7 6,9 6,9 7,2 7,2

Microalbuminuria

3,9 3,9 4,1 5,3 4,3 4,1

Se observa que la intervención con productos cárnicos, sean funcionales sean no ha producido alteraciones en los parámetros bioquímicos mas relevantes en el control de la diabetes y no se han observado diferencias significativas entre niños diabéticos y sanos al final del tratamiento.

Discusión

El control de los parámetros analíticos indicadores del metabolismo de la glucosa, de los lípidos o de las proteínas no ha revelado efectos negativos debidos a la intervención dietética con productos cárnicos, tanto funcionales como tradicionales, en los niños diabéticos incluso siendo lago el tiempo de la intervención y muy frecuente el consumo de los mencionados productos. Por otro lado, el seguimiento de las medidas antropométricas de los niños participantes en el estudio permite concluir que la inclusion de los productos cárnicos ensayados en la dieta habitual tanto de niños sanos como de diabeticos tipo I da lugar a un desarrollo físico correcto. Finalmente, no se han detectado signos que pongan en cuestión la seguridad de la intervención dietética.

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Es destacable la alta adherencia a una intervención dietética como la planteada, de largo tiempo y alta frecuencia de consuma de los alimentos en estudio, especialmente si se tiene en cuenta que, al tratarse de niños en edades comprendidas entre los 6 y 10 años, era esperable a priori que dicha adherencia y cumplimiento del tratamiento fuesen difíciles. Son destacables igualmente los resultados del cumplimiento terapéutico y de la percepción y aceptabilidad, ya que la valoración de dichos parámetros ha sido altamente positiva.

Se puede concluir que los productos cárnicos enriquecidos en antioxidantes y ácidos grasos omega-3 de cadena larga pueden ser utilizados habitualmente en la dieta de los enfermos con diabetes mellitus tipo I, aportando proteínas y minerales de alto valor dietético, junto con sustancias para combatir el estrés oxidativo y lípidos esenciales, ya que son seguros, bien tolerados, no producen alteraciones en los parámetros específicos de control de la enfermedad y son bien aceptados. La correcta evolución de sus parámetros antropométricos que confirman un correcto desarrollo en un año de intervención tanto en niños con diabetes mellitas tipo I como en niños sanos.

Referencias

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