Dra. Miriam E. Bruno

Infección hospitalaria

Es la infección adquirida durante la internación y que no estuviese presente o en período de incubación en el momento del ingreso del paciente.

En las infecciones de sitio quirúrgico las infecciones pueden manifestarse hasta 30 días o 1 año después de la cirugía, dependiendo de la colocación o no de material protésico.

Infección hospitalariaConsideraciones generales

Cambios en los agentes etiológicosStaphylococcus aureus resistente a meticilinaEnterococo resistente a vancomicinaBacilos gram negativos multirrestentes

Cambios en el huésped Inmunocomprometidos

Cambios en el ambiente hospitalarioUCICirugía

Infección hospitalariaFactores de riesgo

Procedimientos generales• Higiene de las camas• Líquidos corporales derramados• Jeringas, agujas y objetos corto-punzantes

Procedimientos clínicos• Técnicas invasivas (vías EV, ARM, sondas,

nebulizadores)• Técnicas no invasivas (higiene corporal, curación de

heridas)

Situaciones especiales• Paciente quirúrgico• Inmunocomprometidos• Neonatos

Control de Infección hospitalariaProblemas

Aumento de procedimientos invasivos

Utilización de antibióticos de amplio espectro

Tiempo de hospitalización

Personal y recursos para el control de

infecciones

Control de Infección hospitalaria¿Por qué falla ?

Portación endógena de bacterias

intrahospitalarias

Alteración de la flora endógena por la utilización

de antibióticos y/o alcalinización gástrica

Inducción de resistencia bacteriana

Descuidos de la asepsia en situaciones críticas

Diseminación por manos contaminadas

Desconocimiento de reservorios

Maniobras invasivas

Infección hospitalaria

Es una afección endemo-epidémica

Es la infección que se desarrolla en el ambiente hospitalario

Es prevenible y controlable

No es erradicable

Los programas de vigilancia permiten realizar actividades dirigidas al control de las infecciones hospitalarias

Uso racional de los antibióticos

Evaluación adecuada de la infección probable

Toma de muestras adecuadas para el diagnóstico bacteriológico

Consideración de los gérmenes más frecuentes relacionados al sitio de infección

Inicio oportuno de tratamiento empírico

Evaluación a las 48 hs del tratamiento empírico

Evaluación de la relación entre costos y eficacia

Profilaxis antibióticaProfilaxis antibióticaConsideraciones generalesConsideraciones generales

Evaluación del riesgo de infección

Riesgo de infección del sitio quirúrgico

Gravedad probable como consecuencia de una

infección del sitio quirúrgico

Eficacia comprobada de la profilaxis

Efectos adversos probables relacionados con la

profilaxis

Profilaxis antibióticaProfilaxis antibióticaConsideraciones generalesConsideraciones generales

Dirigida hacia los agentes infecciosos más frecuente

Conocer niveles del antibiótico en el sitio qurúrgico

Utilizar en lo posible antibiótico único, de baja toxicidad y de menor costo

Inicio dentro de las 30 – 60 min previos al inicio del acto quirúrgico (inducción anestésica)

Una sola dosis generalmente es útil

El antibiótico no reemplaza una adecuada técnica quirúrgica

Neumonía intrahospitalariaDefiniciones

Fuese adquirida luego de 72 hs de internación y no estuviese incubándose al momento de la admisión.

Fuese adquirida luego de cualquier

instrumentación de la vía aérea. Se manifieste hasta 7 días luego del alta

hospitalaria y fuese causada por patógenos nosocomiales.

Rx. de tórax con infiltrado nuevo, persistente o progresivo (> 48 hs)

YAspirado traqueal purulento

YFiebre > 38ºC

YLeucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000)

Microbiológicamente comprobada: Aspirado traqueal > 105 UFC oLBA > 104 UFC 0 cepillo protegidode microorganismo potencialmente patógeno

Neumonía intrahospitalariaDefinición

Neumonía clínicaFiebre > 38ºC sin otra causa conocida Leucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000)En > 70 años: alteración del sensorio sin otra causa

conociday al menos 2 de los siguientes:

Comienzo de esputo purulento o cambios en la característica o aumento de las secreciones repsiratorias

Comienzo o empeoramiento de tos, disnea o taquipneaRales o ruidos de respiración bronquialDeterioro del intercambio gaseoso (desaturación,

aumento de la demanda de O2) o incremento en la demanda de los parámetros de ARM

Neumonía asociada a ARM Definición

RadiologíaDos o más Rx. de tórax con al menos uno de los siguientes:

Infiltrado nuevo, persistente o progresivo (> 48 hs) Consolidación Cavitación

Comprobada microbiológicamenteHemocultivo positivo no relacionada a otro focoCultivo de líquido pleural positivoCultivo positivo del tracto respiratorio inferior (m-BAL) con

> 104 ufc/ml> 5% cel. en muestra de BAL con bacterias intracelulares

Neumonía asociada a ARMDefinición

Impacto de la Neumonía intrahospitalaria

0,6 – 5/1000 admisiones

13% - 18% de las infecciones intrahospitalarias

Variabilidad de acuerdo a las características de la Institución

Es una causa frecuente en la indicación empírica de antibióticos

Mayor riesgo de mortalidad

Incremento del tiempo de internación

Incremento en los costos/paciente

Impacto de la Neumonía asociada a ARM

30% de las infecciones intrahospitalarias en la UCI

1% - 3% /día de ARM

1ª causa de IH en UCIs

Variabilidad de acuerdo a las características de la UCI

Frecuente indicación empírica de antibióticos

Mayor riesgo de mortalidad (20% - 50%)

Incremento del tiempo de internación

Incremento en los costos/paciente

AspiraciónInóculo bacteriano

Virulencia

Colonizaciónorofaríngea

Colonizacióngástrica

Huésped Cirugía Antibióticos Procedimientos invasivos

Neumonía

Bacteriemia Defensa pulmonar Traslocación

19

Neumonía nosocomialFactores de riesgo

Intubación endotraqueal y ventilación mecánica

Factores que favorezcan la colonización orofaingea o gástrica :Administración of antibioticosAdmisión a UCI

Condiciones que favorecen la aspiración bronquial o reflujo GI:Posición supinaSonda nasogástrica Intubación y extubaciones no programadasInmobilizaciónCirugía de cabeza, cuello, torax o abdomen superior

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Neumonía nosocomialFactores de riesgo

Condiciones que determinen el uso prolongado de ventilación asistida Exposición a dispositivos contaminados Contacto con manos contaminadas

Factores del huéped:Edad > 60 añosMalnutriciónInmunosupresiónCo-morbilidades

Deterioro neurológico Enfermedad pulmonar crónica

Neumonía nosocomialDiagnóstico radiológico

Sensibilidad y especificidad limitadasRx. previaEn pacientes en ARM los signos más

sensibles son:Inflitrado alveolarBroncograma aéreoAparición de nuevo infiltradoEmpeoramiento de infiltrado previo

TAC

22

Neumonía asociada a ARMDificultades para el diagnóstico

Características clínicas No estudios publicados comparando la

sensibilidad y especificidad de la definición Criterio clínico poco definido. Comorbilidades frecuentes

Factores microbiológicos Hemocultivos (<15%) Aspirado de secreciones respiratorias

(BAL/ m-BAL) Asociación con otras IH

Características radiológicas Infiltrados nuevos o persistentes

Neumonía asociada a ARMDiagnóstico microbiológico

Métodos de diagnósticoPresencia de bacterias

intracelulares S: 30% E: 95%

Aspirado endotraqueal S: 90% E: 40%

m-BAL con presencia de bacterias intracelulares S: 90% E: 88%

El aislamiento de bacterias en el aspirado endotraqueal no diferencia entre colonización e infección

El m-BAL es un procedimiento seguro con mínimos eventos adversos

Neumonía intra-hospitalaria tempranaMicrobiologíaPatógenos más frecuentesStreptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Staphylococcus aureus

Virus

Adquiridos en la comunidad

Sensibles a antibióticos de espectro más reducido

Neumonía asociada a ARMMicrobiologíaPatógenos más

frecuentesStaphylococcus aureus

(35% - 40%)

Pseudomonas aeruginosa (15% – 20%)

Enterobacter sp. (35%)

Klebsiella sp. (20%)

Polimicrobiano

Hongos

Virus

Neumonía asociada a ARMTratamiento

Bajo riesgo de infección por gérmenes resistentes< 7 días de internación en el hospital< 4 días de internación en UCI< 48 hs de antibioticoterapia los últimos 15 díasSin factores de riesgo para colonización

orofaríngea por gérmenes muntirresistentes

Recomendado: Ampicilina/sulbactamAlternativa: Ceftriaxona o Levofloxacina

Neumonía asociada a ARMTratamiento

Alto riesgo de infección por gérmenes resistentes> 7 días de internación en el hospital> 4 días de internación en UCI> 48 hs de antibioticoterapia los últimos 15 díasCon factores de riesgo para colonización

orofaríngea por gérmenes muntirresistentes

Recomendado: Meropenem – Piperacilina/tazobactam

Alternativa: Cefepime - Levofloxacina

Neumonía asociada a ARMVigilancia

Indice de utilización de ARMNº de días de ARM x 100Nº de días paciente

Tasa de Neumonías asociadas a ARMNº de episodios de neumonía asociados a ARM x

1000Nº de días de ARM

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Número Uno: Lavado de manos

Al inicio de las actividadesAntes y después de colocarse

los guantes Antes y después del

contacto entre pacientes o con materiales del medio ambiente

Después de manipulear materiales contaminados

Después de manipulear medicaciones

Al finalizar las activiades

Neumonía asociada a ARM Medidas de prevención

Neumonía asociada a ARM Medidas de prevención

Utilizar ventilación no invasiva cuando fuese posible

Cambiar los circuitos cuando funcionan mal o están visiblemente contaminados

Elevación de la cabeza a 30º - 45ºEvitar la reintubaciones Los sistemas de aspiración cerrados pueden ser

mejor tolerados por los neonatos pero no hay diferencia en la colonización comparando con la aspiración abierta

Sucralfato o bloqueantes H2

31

Modificacón de los factores de riego

Medidas de control de infecciones efectivas Educación del personalAdherencia al lavado de manosAislamientos adecuados para disminuir la

infección cruzada de patógenos multirresistentes.

Vigilancia de las infecciones en la UCINIdentificar y cuantificar los patógenos

multirresistentes endémicos y los nuevos Establecer guías para el uso adecuado de

los antibióticos

Implicancias de las Neumonías intrahospitalariasIncremento de los días de internaciónIncremento en los días de ARMAumento de la posibilidad de DBPAumento del riesgo de otras infecciones Incremento en los costosIncremento en la morbilidad y mortalidad

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Proveen el acceso vascular necesario en pacientes que requieren terapia a corto o largo plazo.

La terapia a corto plazo utiliza accesos intravasculares periféricos.

La terapia a largo plazo puede utilizar tanto accesos vasculares centrales o periféricos.

CATETERES INTRAVASCULARES

IMPACTO - IMPORTANCIA

Los catéteres venosos centrales son responsables de la mayoría de las bacteriemias nosocomiales.

Es la tercera causa de infección nosocomial en UCIP. Producen 50% del total de las bacteriemias.

Mortalidad atribuible 12 a 25%. En UCI P 35 %

Hospitalización se prolonga en 10 a 40 días.

El costo de tratar un episodio de bacteriemia relacionada a catéteres es de U$S 2.800 a 35.000.

TerminologíaVaso que ocupa (arteria, vena central, periférica)Duración (corta < 30 días o larga permanencia > 30

días).Sitio de inserción (subclavia, yugular, femoral).Trayecto ( tunelizado, no tunelizado)Número de lúmenes (1, 2, 3).Características propias del catéter (cuff,

heparinizado, con ATB, filtros).Ej: CVC yugular, no tunelizado de corta permanencia

heparinizado.

Am J Infect Control.1999; 27 :520 –532

CATETERES PERIFÉRICOS: venosos y arteriales

CENTRALES: o corta duración venosos por punción (no tunelizados)o centrales de inserción periférica (PICC)o centrales tunelizados de larga duración

o totalmente implantables

o catéteres arteriales -Swan Ganz

o catéteres umbilicales

VIAS CENTRALES VENOSAS POR PUNCIÓN

o Simple- doble o triple lumen.o Se utilizan para infusiones múltiples.o Se insertan directamente en una vena.o Son accesos de corta duración.

PICCPeripherally Inserted Central

CatheterizationSitio de entrada: Insertado en venas

basilica, cefalica, o braquial. longitud: 20 cm o mas, dependiendo

del tamaño del paciente Requiere cuidado de sitio de entrada;

menores tasas de infección (0.4% - 2.4%); Puede permanecer semanas a un año con la mantención adecuada

Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. O’Grady et al. Pediatrics. Nov 2002

CATETERES TUNELIZADOS

o Hickman/Brouviac- Groshong y Quinton

o Terapia a largo plazo.

o Tunelizado bajo la piel del tórax

o Poseen bolsillo de dacrón ubicado encima del sitio de salida del catéter. El bolsillo de dacrón inhibe la migración de microorganismos hacia el catéter, estimula el crecimiento de los tejidos circundantes, asegurando el catéter y adaptándose a su ancho.

o Insertado en area estéril.

o “Port-a-cath”o Sitio de entrada: tunelizado a traves de la piel y

con un dispositivo subcutaneo al que se accede con una aguja; implantado en vena subclavia o yugular interna.

o Longitud: 8 cm o máso Menor riesgo de infecciones relacionadas a

catéter (0.05% - 0.18%); mejora la autoimagen del paciente; no se necesitan cuidados locales; puede permanecer por años; se necesita cirugía para remover el catéter

Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. O’Grady et al. Pediatrics. Nov 2002

TOTALMENTE IMPLANTABLES

CID 2002; 34:1232Mayo Clin Proc 2006;81:1159

Bacteriemia asociada a catéter (BAC): nº infecciones asociada a catéter x 1000 días uso catéter. En UCIP 5.3/1000 días uso catéter.

InterfasePiel-catéter

Colonizaciónextraluminal

Vaina de fibrina

piel

vena

Hematógena

Infección a distancia

Contaminaciónde la unión de catéteres

Contaminación de los fluidos

FACTORES DE RIESGORELACIONADOS CON EL HUESPED

Edad: <1 año o > 60 años. Terapia inmunosupresora. Alteración en la integridad de la piel. Severidad de la enfermedad de base. Deterioro del Estado Inmunológico Infección a distancia. Trombosis.

FACTORES DE RIESGORELACIONADOS CON EL PROCEDIMIENTOSitio de inserción: (central >perififérico) ( femoral> yugular > subclavia), (extremidades inf.>

superiores). Pediatría femoral = indice infección que yugular o subclavia Clin Pediatr

1997;36:311-9. Técnica de colocación (canalizacion >punción) Momento de colocación (urgencia/electiva). Experiencia del operador.Tiempo de permanencia. Número de manipulaciones del sistema. Tipo de curaciones. Violación de las técnicas asépticas .

FACTORES DE RIESGORELACIONADOS CON EL CATETER

Material (PVC, polietileno > teflon, elastómeros de siliconas, poliuretano).

Longitud. Número de ramas. Número de entradas en el sistema. Uso / función del catéter.

FACTORES DE RIESGORELACIONADOS CON EL MICROORGANISMO

S.aureus: adhesión a proteínas (fibronectina)S.epidermidis: producción “Slime”Cándidas: producción de “Slime” en presencia

de fluidos conteniendo glucosa (NPT)

Microbiología

CID 2002, 2:35

DEFINICIONES

Catéter colonizado: Crecimiento de más de 15 u.f.c. en cultivo semicuantitativo ó más de 1000 u.f.c. en cultivo cuantitativo del segmento proximal ó distal del catéter en ausencia de síntomas clínicos acompañantes.No cultivar catéteres sin sospecha de infección

Infección del sitio de entrada: Eritema, dolor, induración o contenido purulento en los 2 cm de piel circundante al lugar de entrada del catéter.

Infección del reservorio: Eritema y/o necrosis de la piel que recubre el reservorio de un catéter implantable, a nivel subcutáneo ó contenido purulento en el propio reservorio.

DEFINICIONES

Infección del túnel subcutáneo: Eritema, dolor e induración del tejido celular subcutáneo que rodea al catéter, más allá de 2 cm desde su introducción.

Bacteriemia asociada a catéter : Crecimiento del mismo microorganismo (idéntica especie y

antibiograma) en cultivo semicuantitativo o cuantitativo del catéter y en hemocultivo (preferiblemente obtenido de venopunción directa), en un paciente con síntomas de bacteriemia y en ausencia de otro foco de infección.

En ausencia de confirmación microbiológica, la desaparición de la sintomatología tras la retirada del catéter en un paciente con bacteriemia puede ser considerada evidencia indirecta de bacteriemia asociada a infección de catéter.

Bacteriemia relacionada con infusión: Crecimiento del mismo microorganismo en el líquido de infusión y en hemocultivos obtenidos de venopunción directa, sin otra fuente evidente de infección.

DIAGNOSTICO: Métodos con catéter retirado Cultivo Cualitativo

un segmento es inmerso en medio cultivo 24- 72 h, cualquier crecimiento es (+), no diferencia colonización, no recomendado

Cultivo Semicuantitativo (Maki)

5 cm cateter, rodado 4 veces en sangre/agar ≥15 UFC colonización.

De elección, sencillo, detecta gérmenes extraluminales

Cultivo Cuantitativo

catéter lavado con caldo cultivo, sonicación, diluciones, incubado en agar/sangre, ≥1000 UFC, muy laboriosas

*Todos pareados con cultivo de sangre periférica

DIAGNOSTICOMétodos manteniendo catéter

Cultivo cuantitativo a través catéter hemocultivo, lisis-centrifugación ≥100 ufc

Hemocultivos pareados cuantitativo catéter y periférico

ambos cultivos positivos UFC catéter 3-5 veces > sangre

Tiempo diferencial positivo Compara tiempo de incubación diferencial de hemocultivos

cualitativos con sangre periférica y central. Indicativo de bacteriemia relacionada a CVC un tiempo diferencial

>2 hs Requiere sistema automatizado de hemocultivos

Ann Int Med 2005;142:451

Infección Primaria de la Sangre

MANEJO - CONDUCTA

Retiro del catéter : CVP, CVC punción.

Recambio por guía de alambre: se considerará en catéteres disfuncionantes en ptes con escasos accesos venosos, y sin la presencia de bacteriemia.

Remoción del catéter/tratamiento médico: CVP, CVC

Tratamiento médico SIN remoción: Implantable/semi-implantables

“Antibiotic lock”

¿Cuando Retirar el Catéter?¿Cuando Retirar el Catéter?

1. Shock séptico

2. Cultivo de sangre continua (+) a las 72 hs a pesar de un tratamiento ATB adecuado.

3. Bacteriemia recurrente por el mismo microorganismo.

4. Infecciones del túnel y/o bolsillo de catéteres implantados

5. Tromboflebitis u otras complicaciones supuradas.

6. Infecciones: P. aeruginosa y otros organismos relacionados (Stenothrophomonas); Mycobacterium; e infecciones a hongos.

7. Infeccion polimicrobiana.

8. Infecciones por otros BGN y S.aureus ( relativa).

Catéteres corto permanencia (CVC, CA) ante un episodio febril

Complicada No complicada

Trombosis séptica, S. coagulasa (-) S. aureus Bacilos Gram (-) CándidaEndocarditis, osteo.

Remover CVC Remover CVC Remover CVC Remover CVC Remover CVC

+ATB +ATB sist. +ATB sist. +ATB sist. +Antifúngicos

4 a 6 sem EB 5 a 7 días 14 días 10 a 14 14 del último

4 a 8 sem en Si el catéter En endocard. Cultivo (+)

Osteomielitis es retenido extender a ATB sist. +/- 4 a 6 sem lock 10 a 14 días

Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45

Catéteres larga permanencia (implantables, semi-implantables) ante un episodio febril

Complicada No complicada

Tunel, Endocarditis S.coagulasa (-) S.aureus Gram (-) Cándida

infección Port OsteomielitisAbscesos

Remover CVC Remover CVC Mantener CVC Remover CVC Remover CVCATB 10 a 14 días ATB 4-6 sem o ATB 10 a 14 días ATB 14 días ATB 10 a 14

días 6 a 8 sem +/-lock 10 a 14 d Salvataje Salvateje ATB 14 días ATB 14 días* +/- lock*

Remover 14 dìas

del último (+)* Si presenta deterioro clínico o recaída, es un huesped inmunocomprometido, o ETT se observan vegetaciones, retiro del catéter y ATB por 6 sem. Descartar focos secundarios

Infecciones asociadas a Catéteres TEI: Vancomicina (SAMR) + Cefalo 3ª o 4ª G, carbapenem

(ptes gravemente enfermos, neutropénicos , quemados o colonizados con Gram (-).

Ante la sospecha de MMR de acuerdo a la microbiología prevalente en la institución, cobertura de los mismos con Tto combinados.

Pacientes en quienes en la punta del catéter desarrolla S. aureus pero con hemocultivos iniciales negativos deberían recibir un curso de 5–7 días de ATB y cercano monitoreo de signos y síntomas de infección, incluyendo nuevos hemocultivos.

Ecocardiografía transtorácica es insuficiente para descartar endocarditis, debe realizarse ETE.

El cuidado de las condiciones de higiene es fundamental para la prevención de las infecciones intra-hospitalarias