Fritt behandlingsvalg - Skjemaet sender du til: … undersøkelse, gummiringligatur Koloskopi og sigmoidoskopi, undersøkelse, polypectomi Hallux valgus Hammertå Innleggelse Hammertå

Fritt behandlingsvalg - hovedskjemaVirksomheter bruker dette skjemaet for å søke Helfo om godkjenning til å yte spesialisthelsetjenester under ordningen fritt behandlingsvalg, jf. forskrift om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten.

Veiledning til utfylling av skjema ligger på helfo.no

1. Opplysninger om virksomheten som søker om godkjenning

Helfo 71-03.01 Bokmål Endret 01.2019

Skjemaet sender du til: Helfo Postboks 2415 3104 Tønsberg

Organisasjonsnummer for foretaket (juridisk nummer)

Navn på foretaket

E-postadresse

Helfo skal ha tilgang til virksomhetens internkontrolldokumentasjon.

3a. Innholdsfortegnelse for internkontrolldokumentasjon legges ved søknaden, se punkt 4.

3b. Det er ønskelig med elektronisk tilgang til virksomhetens internkontrolldokumentasjon.

3. Internkontroll

2a. Er virksomheten under tilsyn av Helsetilsynet/Fylkesmannen?

2b. Har virksomheten åpne saker med Norsk pasientskadeerstatning?

2c. Er virksomheten under politietterforskning eller andre alvorlige

2d. Er det andre forhold som vil kunne ha betydning for søknaden?

forhold som kan ha konsekvenser for søknaden? Nei

Telefonnummer

Nei

Ja Nei

Ja Nei

Ja Nei

Ja

Hvis "ja" på 2a, 2b, 2c eller 2d, legg ved informasjon om dette, se punkt 4.

Kan virksomheten gi Helfo dette ved forespørsel? Ja

Kontonummer

NB! Virksomhetsnummer skal ikke føres opp på dette skjemaet. Det skal føres opp på vedlegg som definerer tjenestene det søkes om. (Virksomheten skal sende én søknad for hvert behandlingssted den søker godkjenning for.)

Hvis du er usikker på forskjellen på organisasjonsnummer og virksomhetsnummer, les «Veiledning til søknadsskjema med vedlegg for FBV-leverandører» på helfo.no.

2. Andre opplysninger om virksomheten


Sted, datoUnderskrift

6. Underskrift av person som forplikter virksomhetenNavn (med blokkbokstaver)

5. Kontaktpersoner for Helfo

Navn (med blokkbokstaver)

E-postadresse

Stilling i virksomheten

4.Dokumentasjon virksomheten må legge ved søknaden

Vedlegg nr Vedlagthuk av:

Aktuell dokumentasjon

Attest for skatt og merverdiavgift. Attesten skal ikke være eldre enn 6 måneder. Legg ved redegjørelse hvis det er avvik på attesten.

Dokumentasjon på etablert internkontroll.

Eventuell dokumentasjon relatert til tilsyn eller lignende.

Underskrevet mønsteravtale.

Helsetjenesten(e) virksomheten søker godkjenning for.

Dokumentasjon på bemanning og kompetanse som virksomheten planlegger å ha for å kunne levere spesialist-helsetjeneste(r) det søkes godkjenning for. Utformes av virksomheten.


E-postadresse Telefonnummer


E-postadresse Telefonnummer

Eventuelle andre forhold av betydning for søknaden.

1.1, 1.2., 1.3og/eller 1.4.

Telefonnummer



2

3

4

5

6

7

www.helfo.no

Document recno: 0

Version recno: 0

Vedlegg

Vedlegg 1.1, 1.2, 1.3 og/eller 1.4. Helsetjeneste(r) det søkes

godkjenning forDenne siden skal ligge som forside til vedlegg 1.1, 1.2 , 1.3 og/eller 1.4.

Vedlegg 1.1 Psykisk helsevern Fritt behandlingsvalg


Skjemaet sender du til:

Helfo Postboks 2415 3104 TØNSBERG

Tjeneste(r) det søkes godkjenning for

Alvorlige psykoselidelser, alvorlige bipolare lidelser, alvorlige personlighetsforstyrrelser, alvorlige spiseforstyrrelser, komplekse traumer og alderspsykiatri, samt alvorlige psykiske lidelser og samtidig omfattende rusmiddelproblemer (ROP-pasienter).

Se side 2 for unntak.

I dette skjemaet oppgir virksomheten de spesialisthelsetjenestene den søker godkjenning for. Opplys også om tilbud som skal oppføres i Helsetjenestekatalogen.

Oppføres i Helsetjenestekatalogen:

Alderspsykiatri

Personlighetsforstyrrelser, voksne

Psykoselidelse, voksne

Komplekse traumer/dissosiative lidelser, voksne

Samtidige alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer, voksne

Angst, fobier, tvangslidelser, traumelidelser, voksne

Psykisk helsevern for voksne - døgnbehandling

Depressiv lidelse, voksne

Alvorlig angst, alvorlig depresjon og alvorlige traumelidelser


Psykisk helsevern for voksne - døgnbehandling

Navn på ansvarlig for å oppdatere ventetider*

Telefonnummer E-postadresse

2. Informasjon knyttet til Helsetjenestekatalogen (HTK)

*Denne personen vil få tilsendt brukernavn og passord til HTK.

3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK

Navn på behandlingssted Virksomhetsnummer til behandlingstedet

1. Informasjon om behandlingssted

Bipolar lidelse, voksne

Spiseforstyrrelser, voksne

Besøksadresse Postnummer Poststed

Helfo 71-03.01 Bokmål Endret 01.2019 www.helfo.no

Navn på person som forplikter virksomheten


4.Underskrift av person som forplikter virksomheten

Psykisk helsevern barn og unge

Alvorlig depresjon eller bipolar lidelse, alvorlig atferds- og følelsesmessige forstyrrelser med samtidig alvorlig tilleggsproblematikk aggresjon/vold/utagering/selvskading, alvorlig psykoselidelse, samtidige alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer, spiseforstyrrelser

Spiseforstyrrelser, barn og unge

Samtidige alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer, barn og unge

• Pasienter med psykiske lidelser og/eller rusavhengighet i kombinasjon med alvorlig somatisk sykdom som krever samtidig behandling fra flere deler av spesialisthelsetjenesten.

• Pasienter med lavfrekvente tilstander/ sjeldne tilstander som krever høyspesialisertutredning og behandling. Dette vil bl.a. omfatte nevropsykiatriske tilstander (epilepsi,Huntingtons sykdom, Parkinsons sykdom, multippel sklerose, Tourettes syndrom m. fl.)hvor psykiatrisk manifestasjon er en del av sykdomsbildet, alvorlige spiseforstyrrelser med livstruende lav vekt og psykisk utviklingshemning med sammensatt alvorlig problematikk

• Pasienter med tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kap. 10 og psykisk helsevernloven kap. 3.

• Barn under 13 år• Alvorlig utviklingsforstyrrelser kombinert med alvorlig psykopatologi

Innen psykisk helsevern for barn og unge har tjenestene alvorlig depresjon eller bipolar lidelse, alvorlig atferds- og følelsesmessige forstyrrelser med samtidig alvorlig tilleggsproblematikk aggresjon/vold/utagering/selvskading, alvorlig psykose lidelse, samtidige alvorlige psykiske lidelser og rusmiddelproblemer, spiseforstyrrelser følgende unntak:

Unntaksliste pr 01.11.2015Tjenester som er omfattet av ordningen, fremgår av forskriften § 11. Her fremkommer også unntak. Følgende unntak gjelder pr. 01.11.2015:

Innen psykisk helsevern for voksne har tjenestene alvorlige psykoselidelser, alvorlige bipolare lidelser, alvorlige personlighetsforstyrrelser, alvorlige spiseforstyrrelser, komplekse traumer og alderspsykiatri, samt alvorlige psykiske lidelser og samtidig omfattende rusmiddelproblemer (ROP-pasienter) følgende unntak:

Tjeneste(r) det søkes godkjenning for Oppføres i Helsetjenestekatalogen:

• Alvorlige tvangstanker og/eller tvangshandlinger• Alvorlig spiseforstyrrelse med kritisk lav vekt• Alvorlig angstlidelser skal primært ha poliklinisk og ambulant behandling• Pasienter med tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven kap. 10 og psykisk

helsevernloven kap. 3.

Se unntaksliste lenger ned på siden.

Psykoselidelse, barn og unge

Atferds- og følelsesmessige forstyrrelser,barn og unge

barn og unge

barn og unge

Bipolar lidelse,

Depressiv lidelse,

Vedlegg 1.2 Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Fritt behandlingsvalg



3. Tjeneste(r) det søkes godkjenning for, og oppføring i HTK Tjeneste(r) det søkes godkjenning for

Behandling av pasienter med rusmiddelproblemer og samtidig psykisk lidelse (ROP-pasienter) Se side 2 for unntak.

Alkoholproblemer, avrusning

Illegale rusmidler, avrusning

Legemiddelassistert rehabilitering (LAR), avrusning

I dette skjemaet oppgir virksomheten de spesialisthelsetjenestene den søker godkjenning for. Opplys også om tilbud som skal oppføres i Helsetjenestekatalogen.

Oppføres i Helsetjenestekatalogen

Alkoholproblemer, innleggelse

Illegale rusmidler, innleggelse

Vanedannende legemidler, innleggelse


Ordinær døgnbehandling innen tverrfaglig spesialisert rusmiddelbehandling (TSB)







Planlagt avgiftning som del av et behandlingsforløp

Samtidige alvorlige rusmiddelproblemer og psykiske lidelser (ROP–pasienter), innleggelse

Vanedannende legemidler, avrusning

Samtidige alvorlige rusmiddelproblemer og psykiske lidelser (ROP–pasienter), avrusning


Navn på behandlingssted


Virksomhetsnummer til behandlingsstedet

• Pasienter med psykiske lidelser og/eller rusavhengighet i kombinasjon med alvorlig somatisk sykdom som krever samtidig behandling fra flere deler av spesialisthelsetjenesten.


• Pasienter med psykiske lidelser og/eller rusavhengighet i kombinasjon med alvorlig somatisk sykdom som krever samtidig behandling fra flere deler avspesialisthelsetjenesten.


• Brukerstyrte plasser.

Innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) har tjenesten «ordinær døgnbehandling TSB» følgende unntak:

Unntaksliste pr 01.11.2015Tjenester som er omfattet av ordningen, fremgår av forskriften § 11. Her fremkommer også unntak. Følgende unntak gjelder pr. 01.11.2015:

Innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) har tjenesten «planlagt avgiftning som del av et behandlingsforløp og behandling av pasienter med rus og samtidig psykisk lidelse (ROP-pasienter)» følgende unntak:








Tjeneste(r) det søkes godkjenning for

Operasjon av genitalt fremfallDagbehandling Innleggelse

Ultralyd halskar

Hjerte og kar Hjerteutredning hos spesialist, inkludert arbeids-EKG

Hjerteutredning hos spesialist, (inkludert andre undersøkelser enn arbeids-EKG og ultralyd hjertet som er indisert.)

Vedlegg 1.3 Somatiske tjenester Fritt behandlingsvalg

I dette skjemaet oppgir virksomheten de spesialisthelsetjenestene den søker godkjenning for. Opplys om tilbud som skal oppføres i Helsetjenestekatalogen.


ØyeGrå stær

Urinlekkasje Urinlekkasje, kvinne Dagbehandling Innleggelse

Grå stær – Dagbehandling






Hjerteutredning hos spesialist, inkludert ultralyd hjertet

Hjerteutredning, arbeids-EKG

Hjerteutredning, undersøkelse hos hjertespesialist

Navn på behandlingssted


Gynekologi

Operasjon av genitalt fremfall

Hjerteutredning hos spesialist, inkludert arbeids-EKG og ultralyd hjertet

Hjerteutredning, ultralyd av hjertet

Undersøkelse av blodforsyningen til hjernen (ultralyd av halskar)



Kontroll hos spesialist inkludert, arbeids-EKG og ultralyd hjerte

Kontroll hos spesialist, inkludert arbeids -EKG eller ultralyd hjerte

Kontroll hos spesialist (inkludert andre undersøkelser enn arbeids-EKG og ultralyd hjerte som er indisert)


Tjeneste det søkes godkjenning for

Laparoskopisk brokkoperasjon hos voksne, lår og lyske

Dagbehandling

Lyskebrokk ( åpen/kikkhull), voksne


Åpen brokkoperasjon hos voksne, lår og lyske

Lyskebrokk ( åpen/kikkhull), voksne

Fordøyelsessystemet

Koloskopi og sigmoidoskopi, undersøkelse, polypectomi

Gastroskopi, undersøkelse

Rektoskopi, undersøkelse, gummiringligatur

Koloskopi og sigmoidoskopi, undersøkelse, polypectomi

Hallux valgus

Hammertå

Innleggelse

Hammertå – Dagbehandling

Hånd og håndledd, carpal tunnel syndrom – Dagbehandling

Fjerning av metall, innsatt etter brudd

Arm/skulder – Dagbehandling

Hofte/kne/fot – Dagbehandling

Carpal tunnel syndrom

Fjerning av metall (ikke i nakke og rygg)

Dagbehandling

Triggerfinger Hånd og håndledd, triggerfinger – Dagbehandling

Inngrodd negl Inngrodd negl - Dagbehandling

Slitasje i tommelens rotledd Hånd og håndledd, slitasje i tommelens rotledd – Dagbehandling

Interdigitalt nevrom i fot (inkl. Mortons metatarsalgi)

Fot, nevrinom, Mortons metatarsalgi

Innleggelse Dagbehandling

Innleggelse

Innleggelse Dagbehandling

Cystoskopi Blæren, undersøkelse (cystoskopi)

Urologi, nyrer og urinveierGodartet forstørret prostata

Prostataproblem, godartet, operasjon (inkl. TUR-P)

Dagbehandling Innleggelse

Penis, operasjon av trang forhud (fimose), voksne –

Dagbehandling Trang forhud, voksne fra fylte 16 år

Brystreduserende operasjon, mann (gynekomasti)

Brystreduserende operasjon, kvinne Dagbehandling Innleggelse

Hud og plastikkirurgi

Brystreduserende operasjon, kvinne

Dagbehandling Innleggelse

Brystreduserende operasjon, mann (gynekomasti)

Hallux valgus




Mage-tarm undersøkelser - koloskopi

Mage-tarm undersøkelser - gastroskopi

Mage-tarm undersøkelser - rektoskopi

Mage-tarm undersøkelser - sigmoidoskopi

Ganglion hånd

Kneleddsartrose behandling med protese

Ganglion fot

Kneleddsartrose (slitasjegikt): protese – Innleggelse

Hånd og håndledd, ganglion – Dagbehandling

Fot, ganglion Dagbehandling Innleggelse

Hofteleddsartrose (slitasjegikt): protese – InnleggelseBevegelsesapparatet Hofteartrose behandling med totalprotese



Vedlegg 1.4 Habilitering/ rehabiliteringFritt behandlingsvalg

I dette skjemaet oppgir virksomheten de spesialisthelsetjenestene den søker godkjenning for. Opplys om tilbud som skal oppføres i Helsetjenestekatalogen.

1. Informasjon om behandlingssted *Navn på behandlingssted







Tjeneste(r) det søkes godkjenning for Oppføres i Helsetjenestekatalogen

Intensiv habilitering av barn opp til og med 16 år med vesentlig nedsatt funksjonsevne som skyldes medfødt eller tidlig ervervet hjerneskade - poliklinisk behandling

Intensiv habilitering, barn og unge - Gruppetilbud med individuell oppfølging

Rehabilitering: Nevrologiske og nevromuskulære sykdommer, ParkinsonInnleggelse, individuelt tilbud

Parkinson sykdom, døgnrehabilitering

Nyamputerte pasienter over 18 år, underekstremitetsamputasjon (major lower limb amputasjon – over ankelnivå), døgnrehabilitering

Rehabilitering: Amputasjon underekstremiteter Innleggelse, individuelt tilbud



www.helfo.noHelfo 71-03.01 Bokmål Endret 01.2019




Tjenester

Intensivt habiliteringstilbud som ytes poliklinisk (dagtilbud). Med intensiv habilitering menes habilitering som oppfyller vilkår i gjeldende regelverk for kode Z50.9 i innsatsstyrt finansiering.

Rehabilitering Parkinsons sykdom ytes som kompleks døgnrehabilitering og må oppfylle vilkår gjeldende regelverk for kode Z50.80 i innsatsstyrt finansiering. I tillegg kodes tilbudet med diagnosekode G20 Parkinsons sykdom. Tilbudet kan også omfatte pasienter med diagnosene G23.1-3.

Rehabilitering nyamputerte pasienter ytes som kompleks døgnrehabilitering og må oppfylle vilkår gjeldende regelverk for kode Z50.80 i innsatsstyrt finansiering. I tillegg kodes tilbudet med aktuell diagnosekode (som "annen tilstand").

For beskrivelse av tjenestene, se forskrift om private virksomheters adgang til å yte spesialisthelsetjenester mot betaling fra staten.

Document recno: 0

Version recno: 0

Vedlegg

Vedlegg 2 Innholdsfortegnelse

internkontroll

Denne siden skal ligge som forside til vedlegg 2.

Document recno: 0

Version recno: 0

Vedlegg

Vedlegg 3 Dokumentasjon på

bemanning og kompetanse

Virksomheten skal dokumentere den bemanningen og kompetansen den planlegger med for å levere spesialisthelsetjenester.Denne siden skal ligge som forside til vedlegg 3.

Document recno: 0

Version recno: 0

Vedlegg

Vedlegg 4 Attest for skatt og

merverdiavgift


Document recno: 0

Version recno: 0

Vedlegg

Vedlegg 5 Mønsteravtale

Denne side skal ligge som forside til vedlegg 5.

Document recno: 0

Version recno: 0

Vedlegg

Vedlegg 6 Dokumentasjon relatert til tilsyn


Document recno: 0

Version recno: 0

Vedlegg

Vedlegg 7 Eventuelle

andre forhold


Documents

Fritt behandlingsvalg - Skjemaet sender du til: … undersøkelse, gummiringligatur Koloskopi og sigmoidoskopi, undersøkelse, polypectomi Hallux valgus Hammertå Innleggelse Hammertå