FRMACOS EN LA DEPRESIN Y LA ANSIEDAD

FRMACOS EN LA DEPRESINY LA ANSIEDADMiguel Angel Mariscal D.,MDUNE - 2014La depresin y los trastornos de ansiedad son las enfermedades mentales ms frecuentes y afecta a un 10 a 15% de la poblacin en algn momento de la vida.SNTOMAS DE DEPRESIN:La depresin se clasifica como: --- Depresin mayor (depresion unipolar). --- Depresion bipolar (enfermedad maniaco.depresiva).Las mujeres padecen depresin con una frecuencia dos veces mayor que los varones.El cuadro clnico de la presin se caracteriza por: --- Estado de nimo triste. --- Preocupacin pesimista. --- Inters disminuido en las actividades normales. --- Lentitud mental y disminucin de la concentracin. --- Aumento o disminucin notable del peso. --- Agitacin o retraso psico.motor. --- Sentimientos de culpa y falta de autoestima. --- Disminucin de la energa y de la lbido.Todo esto durante todos los das durante un perodo de al menos 2 semanas.

SNDROMES DEPRESIVOS:Se pueden reunir los sntomas depresivos en 4 grupos:1.- SNTOMAS FUNDAMENTALES:Hacen referencia a las alteraciones del estado de nimo.Tristeza vital, descrita por el paciente como una tristeza de cualidad diferente.Todo trastorno depresivo se caracteriza por tener un estado de nimo bajo.En las depresiones ms graves, puede darse una total falta de reactividad ante las cosas que le rodean ---- Anestesia afectiva o falta de sentimientos.En algunos pacientes predomina la irritabilidad sobre la tristeza.En algunos pacientes, el estado de nimo cambia a lo largo del da. Muchos de ellos se encuentran peor por la maana que por la tarde; y este ritmo circadiano se ha relacionado con las alteraciones de la secrecin del cortisol.Anhedonia, es la incapacidad para experimentar placer. El paciente refiere una disminucin del inters por actividades que antes le distraan.2.- SNTOMAS BIOLGICOS O SOMTICOS:Alteraciones del sueo: El insomnio es la ms frecuente, siendo la forma ms especfica el insomnio por despertar precoz. La hipersonmnia es menos habitual, pero puede darse en las formas atpicas de depresin.

Alteraciones del apetito y del peso: La ms frecuente es la disminucin del apetito y del peso.

Sensacin de falta de energa: Fatigabilidad.

Quejas somticas: ( Dolores u otras molestias fsicas). Cuando predominan las somatizaciones (depresin enmascarada o encubierta) el diagnstico puede ser complicado, sobre todo para los mdicos no psiquiatras.

Trastornos sexuales: Disminucin de la libido.

3.- ALTERACIONES DE LA CONDUCTA:Se pueden ver en enfermedades neurolgicas (demencia, Parkinson) y en otras enfermedades psiquitricas.

Disminucin de la atencin y de la concentracin: Se quejan de fallos de la memoria reciente, que en ancianos producen mayor alarma, al plantear el diagnstico diferencial con una demencia incipiente (pseudo.demencia depresiva).

Afectacin de la conducta y del aspecto personal: Abandono de su propio cuidado (ropa, peinado, aseo) que le dan al paciente un aspecto tpico (aspecto depresivo).

Inhibicin o agitacin psicomotriz: --- En casos extremos, el estupor depresivo llega a constituirse en n sndrome catatnico, con riesgo de inanicin y de deshidratacin. Hay que internar al paciente y tratar con terapia electroconvulsiva (TEC).4.- ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO:El paciente tiene una visin negativa de la vida, referente al: --- Pasado (Auto.rreproches, recuerdos tristes). --- Presente (Minusvala, autodepreciacin). --- Futuro (Baja autoestima, sentimientos de desesperanza).

En ocasiones estas ideas alcanzan un carcter delirante (depresin psictica o delirante).Un ejemplo del mximo extremo de gravedad en la depresin es el: --- Sndrome de COTARD o delirio de negacin. En este cuadro el paciente NIEGA que sus rganos internos funcionen. Incluso puede presentar alucinaciones olfativas (en las que huele a podrido).

Las alucinaciones son menos habituales, pero cuando aparecen suelen ser: Auditivas (No vales nada, Te vas a arruinar, Mtate, etc).

La presencia de sntomas psicticos aumenta el RIESGO DE SUICIDIO, y obliga a la hospitalizacin, donde se les somete a TEC.

- La depresin es la principal patologa relacionado con el riesgo de suicidio.

ANTIDEPRESIVOS A.- INHIBIDORES DE LA MONO.AMINO.OXIDASA (IMAO)

Fueron la primera clase de frmacos con efectos antidepresivos. (1950).

La iproniazida, que se creo inicialmente para el tratamiento de la tuberculosis, tuvo como efectos mejorar el estado de nimo de los enfermos de TBC. Despus se demostr que la iproniazida inhiba a la mono.amino.oxidasa.

Estos frmacos ya NO se emplean en la actualidad por: --- Toxicidad. --- Interacciones letales con alimentos y frmacos.

B.- ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS:Algunos ejemplos de frmacos: 1) Imipramina, 2) Amitriptilina, etc.

Los antidepresivos tricclicos fueron durante muchos aos la clase predominante para el tratamiento de la depresin.

En la actualidad solo se emplean estos frmacos en: Depresin que NO responde a los antidepresivos de uso ms frecuente como los ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina) y los IRSN (Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina).

Indicaciones: 1.- Estados de agitacin y temor. 2.- Depresin endgena grave.

C.- INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA (ISRS).Ejemplos de ISRS: 1) Fluoxetina, 2) Paroxetina, 3) Citalopram, 4) Sertralina.

Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina son conocidos como los ISRS.

Mecanismo de accin: Inhibicin del transportador de serotonina.

Indicaciones: 1.- Estados de miedo e irritabilidad. 2.- Depresiones leves.

D.- INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA-NORADRENALINA (IRSN).Ejemplos de IRSN: 1) Venlafaxina.

Mecanismo de accin:Los IRSN inhiben los transportadores de serotonina y los de noradrenalina.

Su efectividad es comparable a la de los antidepresivos tricclicos, pero sus efectos adversos vegetativos son menos intensos.

Indicaciones: 1.- Cuando los antidepresivos tricclicos NO son efectivos o NO son tolerados.

E.- INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE NORADRENALINA (ISRN).Ejemplos de ISRN: 1) Reboxetina.

Mecanismo de accin:Los ISRN inhiben el transportador de noradrenalina.

Indicaciones: 1.- Depresin grave.

INDICACIONES CLNICAS DE LOSANTIDEPRESIVOSA.- DEPRESINEl propsito del tratamiento del estado depresivo mayor es la remisin de todos los sntomas.

Si se obtiene una respuesta inadecuada se cambia el tratamiento a otro frmaco o se adiciona un medicamento.

Una vez se alcanza una respuesta adecuada se recomienda continuar el tratamiento durante un mnimo de 6 a 12 meses para disminuir las recadas.

Casi 85% de los pacientes con una sola crisis de depresin mayor tendr al menos una recurrencia durante su vida.

No todos los antidepresivos son tiles para todos los subtipos de depresin.B.- TRASTORNOS DE ANSIEDADLos trastornos de ansiedad representan la 2da indicacin de los antidepresivos.

El trastorno de pnico se caracteriza por: --- Crisis recurrentes de ansiedad intensas, breves que a menudo carecen de un factor precipitante.

Las benzodiazepinas proveen un alivio mucho ms rpido de la ansiedad y el pnico generalizado que cualquiera de los antidepresivos

Los antidepresivos son ms eficaces que las benzodiazepinas para el tratamiento a largo plazo de esos trastornos de ansiedad

Los antidepresivos NO conllevan riesgo de dependencia y tolerancia, que pudiese ocurrir con las benzodiazepinas.TRASTORNOS DE ANSIEDAD

C.- TRASTORNOS DE DOLORLos inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina son tiles para tratar los trastornos dolorosos.La duloxetina fue el primer antidepresivo aprobado para el tratamiento del dolor relacionado con la neuropata diabtica y la fibromialgia.

D.- CESE DEL TABAQUISMOEl bupropin se aprob en 1997 como tratamiento para el cese del tabaquismo.

Este frmaco es tan eficaz como los parches de nicotina para el cese del consumo de tabaco.

Se desconoce el mecanismo de accin por el cual el bupropin es til.

E.- TRASTORNOS DE LA ALIMENTACINLa bulimia se caracteriza por la ingestin episdica de grandes cantidades de alimentos seguida por purgas por medio del vmito o uso de laxantes.

Las complicaciones mdicas de las purgas, como la hipopotasemia son frecuentes y peligrosas.

La anorexia es un trastorno en el que la disminucin de la ingesta de alimentos causa una prdida del 15% o ms del peso corporal ideal.

La anorexia ocasiona en la persona un temor mrbido a ganar peso y una imagen corporal muy distorsionada

Los antidepresivos son tiles en el tratamiento de la bulimia, pero NO de la anorexia

La fluoxetina se aprob para el tratamiento de la bulimia.

ANOREXIA

BENZODIAZEPINASEl SNC dispone de mecanismos ----- Estimuladores. ----- Inhibidores.Las neuronas inhibidoras del cerebro y de la mdula espinal utilizan al: ----- cido gama.amino.butrico (GABA) como neurotransmisor.

El GABA reduce la excitabilidad de las clulas diana a travs de los receptores llamados GABA.

Mecanismo de accin:Las benzodiazepinas refuerzan la unin del GABA y su efecto..

--- El trmino benzodiazepina proviene de: ----- Un anillo bencnico fusionado en, ----- Otro anillo diazepnico.Los frmacos benzodiazepnicos pueden dividirse en base a su semi.vida de eliminacin en 4 categoras:

1.- Benzodiazepinas de accin ultra.corta.2.- Benzodiazepinas de accin corta: --- Semivida 24 horas. --- Ejemplos de frmacos: Diazepam, flurazepam.EFECTOS TERAPUTICOS DE LAS BENZODIAZEPINAS:1.- SEDACIN:Producen disminucin de la ansiedad.Se acompaan tambin de efectos depresores de las funciones psicomotoras y cognitivas.Producen tambin amnesia antergrada dependiente de las dosis.

2.- HIPNOSIS:Son inductores del sueo a dosis altas.Los efectos de las BZD sobre los patrones del sueo normal son: --- Disminucin de la latencia de inicio del sueo. --- Aumenta la duracin de la etapa 2 del sueo NoREM (Movimientos oculares NO rpidos) --- DISMINUCIN de la duracin del sueo REM (Movimientos oculares rpidos). --- Disminucin de la duracin del sueo etapa 4 NoREM de ondas lentas.

3.- RELAJACIN MUSCULAR:Producen relajacin de la contractura del msculo esqueltico en presencia de espasmo.

4.- ANESTESIA:Producen depresin del SNC a altas dosis.Algunos BZD son muy liposolubles y penetran con rapidez al SNC despus de la administracin intravenosa (IV).Son usados como inductores de la anestesia.La rpida distribucin en los tejidos contribuye a la CORTA DURACIN DEACCIN de estos frmacos.

5.- EFECTOS ANTICONVULSIVOS:Producen inhibicin de la aparicin/diseminacin de la actividad elctrica epileptiforme en el SNC.Existen algunos frmacos que son selectivos para ejercer efectos anticonvulsivos sin depresin notoria del SNC. Ejemplos: Clonazepam, lorazepam y diazepam.El zolpidem carece de actividad anticonvulsiva.

6.- EFECTOS EN LA RESPIRACIN Y LA FUNCIN CARDIOVASCULAR:Pueden producir depresin respiratoria significativa en pacientes con enfermedad pulmonar.A dosis normales las BDZ pueden causar depresin cardiovascular ( Accin sobre los centros vasomotores bulbares) en las siguientes situaciones: Hipovolemia, insuficiencia cardaca, etc.TOLERANCIA:La tolerancia es una menor capacidad de respuesta ante un frmaco despus de una exposicin repetida

La tolerancia es una caracterstica de las benzodiazepinas.

Muchas veces hay que aumentar la dosis requerida para mantener la mejora de los sntomas o favorecer el sueo.

INDICACIONES TERAPUTICAS DE LAS BENZODIAZEPINAS:1.- TRATAMIENTO DE LOS ESTADOS DE ANSIEDAD:La ansiedad se caracteriza por: --- Mayor alerta. --- Tensin motora. --- Hipereactividad autonmica.

Las BZD son utilizadas para el tratamiento de: --- Estados de ansiedad aguda --- Control rpido de los ataques de pnico

El alprazolam es muy usado en el tratamiento de los trastornos de pnico y agorafobia.

Las desventajas de las BZD son: --- Riesgo de dependencia. --- Depresin del SNC. --- Efectos amnsicos.

Los pacientes toleran mejor el frmaco en las siguientes situaciones: --- Si la mayor parte de la dosis diaria se administra por la noche. --- Si las dosis ms pequeas se administran por el da. --- Usar tratamientos para periodos cortos. --- Evitar la asociacin con alcohol y anti.histamnicos.2.- TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS DEL SUEO:Tratamiento NO farmacolgico: 1) Dieta y ejercicios apropiados. 2) Evitar estimulantes antes de ir a dormir. 3) Asegurar un ambiente cmodo de sueo. 4) Retirarse al dormitorio a una hora determinada todas las noches.

Las benzodiazepinas ms recientes: Zolpidem, eszopiclona tienen menos probabilidad de cambiar los patrones de sueo.

La sedacin durante el da es ms frecuente con las BZD de tienen velocidades de eliminacin lentas (por ej., lorazepam).SEMI.VIDA DE ELIMINACIN DE LAS BENZODIAZEPINAS

FRMACOINDICACIONESTIEMPO PROMEDIO

MidazolamInduccin de la anestesia 2 horas

TriazolamInduccin del sueo3,5 horas

OxazepamMantenimiento del sueo10 horas

TemazepamMantenimiento del sueo15 horas

NitrazepamAnsioltico25 horas

DiazepamAnsioltico60 horas

LorazepamAnticonvulsivante15 horas

ClonazepamAnticonvulsivante24 horas