Funciones y Postura en Ortodoncia

E. Padrós Serrat

174 Ortodoncia Clínica 2004;7(4):174-204

Introducción

Un gran porcentaje de problemas craneofaciales engeneral, y maloclusivos en particular se deben a alte-raciones funcionales o están íntimamente conectadoscon éstas. La valoración clásica, estática de los trata-mientos resulta casi siempre insuficiente. Es esencialconocer también los factores dinámicos. Por eso esapropiado revisar de la forma más completa posiblelos métodos diagnósticos y terapéuticos delfuncionalismo craneofacial, entendido desde el puntode vista más amplio, considerando además de su co-nexión con los problemas morfológicos, la importan-cia de los problemas posturales en el mismo contexto.

Existe sin duda una relación entre la forma, la funcióny la postura: así, alteraciones en uno de estos aspec-

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Cómo cuantificar las funciones y la posturaen la consulta de ortodoncia

tos implicarán, en mayor o menor medida, proble-mas en los otros dos.

En este trabajo recordaremos, primero, las basesfisiológicas a tener en cuenta, para comprender mejorla siguiente parte, en que se revisarán las técnicasexistentes en la actualidad para medir las funcionesorofaciales.

Bases fisiológicas de la deglución

La lengua es un órgano muscular que se correspon-de, en tamaño y forma, con la forma de la cavidadoral. La lengua es capaz de realizar un rango demovimientos considerable, desde algunos muy pre-

Original

Eduardo PadrósSerrat

Director

Resumen

Por definición, los ortodoncistas colocamos los dien-tes en disposición correcta, con una morfología ana-tómica lo más estética posible. Existen muchas for-mas de diagnosticar y tratar desde el punto de vistade la forma los problemas maloclusivos, pero endemasiadas ocasiones nos olvidamos de diagnosti-car y tratar las funciones que pueden condicionar elestado actual de los pacientes y también el resulta-

Summary

By definition, orthodontists place the teeth in theircorrect position, with the most esthetic anatomic mor-phology they are able to achieve. There are manyways to diagnose and treat malocclusions from thepoint of view of form and shape, but too often weforget to diagnose and treat the orofacial functionswhich could condition the real state of our patients

do de nuestro tratamiento. En este artículo se resu-men las características de las funciones orofaciales,y se explica las técnicas más importantes que pue-den ayudarnos a cuantificarlas. Además, se aclaracómo pueden ayudarnos en nuestros tratamientosde ortodoncia.

Palabras clave: Funciones orofaciales. Técnicas devaloración funcional. Diagnóstico funcional enortodoncia.

and also the result of the applied therapy. In thisarticle the most important aspects of the orofacialfunctions are described, and the most important tech-niques available to quantify them will be covered.Special emphasis is given to its relationship withorthodontics.

Key words: Orofacial functions. Functional evalua-tion. Orthodontic funcional diagnosis.

Correspondencia:Eduardo Padrós Serrat

Muntaner 373, 2º 1ª08021 Barcelona

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Cómo cuantificar las funciones y la postura en la consulta de ortodoncia

cisos a otros más vigorosos tales como la manipula-ción de la comida. Esencialmente se divide en tressecciones: la raíz (zona caudal), el cuerpo (zona media)y el ápica, con la raíz extendiéndose hacia laorofaringe. La raíz es la parte más amplia de la len-gua, y se inserta en el hueso hioides en su base. Elhueso hioides también se denomina “aparatohioideo”. Este sistema es una cadena de huesos paresen forma de herradura, que se encuentra por debajodel cartílago tiroides, soportando la lengua y la larin-ge. El cuerpo de la lengua se inserta en el suelo dela cavedad gracias al frenillo (pliegue mucoso), ytiene sección triangular. El ápice de la lengua eslibre, no tiene inserciones, y es capaz de realizarmovimientos más complejos. Su forma está compri-mida en sentido dorsoventral.

La lengua está muy bien vascularizada, con muchasanastomosis arteriovenosas.

Los músculos de la lengua

La lengua está constituida básicamente por múscu-los, Además, contiene tejido adiposo, de composi-ción única y extremadamente resistente a lametabolización, incluso al pasar hambre. Los mús-culos de la lengua están inervados por el nerviohipogloso, y pueden dividirse en extrínsecos e intrín-secos, dependiendo de su posición en la lengua. Haycuatro pares de músculos extrínsecos:

– Los genihioideos: Localizados por debajo de lalengua, discurren desde la parte incisiva de lamandíbula hasta el hueso hioides. Su contrac-ción mueve el hueso hioides, y lleva la lenguahacia delante.

– El geniogloso: Se localiza dorsal al músculogenihioideo. Discurre por debajo del suelo de laboca y luego se divide en haces que e abrenhacia arriba, en el plano sagital. Diferentes ha-ces van a las tres secciones de la lengua. Lacontracción de los hacea que van a la raíz lingualprovoca que la lengua se mueva hacia delante.La contracción de los que van al ápice provocaretracción del ápica. La depresión de la superfi-cie superior es la consecuencia de la contrac-ción de los haces medios del geniogloso.

– El hiogloso. Se localiza elateral al geniogloso,provocando retracción y depresión de la lengua.Se origina en el cuerpo del hueso hioides, y afectaa la raíz y a los dos tercios caudales de la len-gua.

– El estilogloso, se origina en la zona lateral delestilohioideo. Provoca retracción y elevación dela lengua.

El músculo intrínseco de la lengua, denominadomúsculo lingual propio, tiene fibras que discurrenlongitudinal, transversal y verticalmente. La contrac-ción de las transversales y las verticales provocanque la lengua se ponga rígida. El músculo intrínsecoes el responsable de los músculos más complejos.

El último músculo involucrado en el movimiento dela lengua es el milohioideo. Se trata de un músculoque actúa como una cuerda, que aguanta la lenguasuspendida, elevándola. El milohioideo tiene dos sec-ciones, que discurren desde el aspecto lingual decada maxilar a un rafe medio (articulación) entre lalengua y el cuerpo del hioides.

El músculo milohioideo está inervado por el nerviomandibualr y juega un papel muy importante en elinicio de la deglución.

Las mordidas abiertas son maloclusiones frecuente-mente asociadas a una interposición lingual ante-rior; las clases III, frecuentemente se relacionan conuna posición protruída de la lengua, posicionada contralos incisivos inferiores y sin alojarse en su posiciónde referencia fisiológica; y las sobremordidas se de-ben en multitud de ocasiones, a una interposiciónlingual posterior que favorece la sobreerupción inci-siva.

La posición adelantada funcional de la lengua, quesuele explicar, pues, el desarrollo de muchos proble-mas maloclusivos, no siempre podrá tratarse sim-plemente con reeducación lingual combinada conterapias ortopédicas y ortodóncicas. Como que laposición del hioides es variable en altura (por acciónde la musculatura involucrada), y éste está directa-mente relacionado con la lengua, en ocasiones laprotracción lingual funcional no se deberá a un pro-blema de adenoides o de la rinofaringe, o a un frenillocorto, sino que estará relacionado con un problemade posicionamiento del hioides, y la musculatura queconvendrá reeducar es la musculatura suprahioidea /lingual extrínseca. En la Figura 1 se representan al-gunas posiciones del hioides detectadas en relacióncon la posición de la laringe. Sin duda también ten-drán relación con diferentes posiciones linguales.

La deglución consiste en una serie de secuenciasreflejas de contracción muscular que envían los ma-teriales ingeridos y la saliva, desde la boca hasta elestómago. El proceso sucede suavemente y sin es-fuerzos, requiriendo la coordinación de un gran nú-mero de motoneuronas, como en cualquier meca-nismo reflejo complejo. Aunque la deglución puedeiniciarse voluntariamente, la mayor parte dedegluciones ocurren sin ningún esfuerzo consciente.En 24 horas, la deglución ocurre unas 1000 veces.

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La frecuencia de la deglución es mayor al hablar, ymenor al dormir, y ocurre aproximadamente una vezal minuto en otros momentos. Al dormir, ocurre másfrecuentemente al empezar el ciclo del sueño y aldespertarse, además de suceder durante los cam-bios en el tipo de sueño, entre los cuales hay perio-dos largos en los que no hay deglución de ningúntipo. La deglución espontánea se inicia para vaciarla boca de saliva.

La deglución no sólo sirve para mover nutrientes desdela boca hasta el estómago, sino que también tienefunciones protectoras importantes. En mamíferos, lavía aéra cruza el paso de los alimentos a nivel de lafaringe y la laringe. Es imperativo que los sólidos ylos líquidos no entren la laringe. La interacción entrelos sistemas de control de la deglución y la respira-ción deben inhibir esta última durante la deglución.Además, varios reflejos como la tos se inician si lacomida o el líquido invaden la entrada a la traquea.Como consecuencia de uno de estos reflejos protec-tores, la deglución se inicia para vaciar la vía aéreade materiales externos.

Aunque la deglución es contínua, los autores la handividido en fases: preparatoria y oral (Figura 2), faríngea(Figuras 3 y 4) y esofágica (Figura 5)1.

a. La fase preparatoria y la fase faríngea son muyrápidas, y duran entre 1 y 1,5 segundos cadauna.

b. La fase oral dura aproximadamente 0,5 segundos.c. La fase faringea dura unos 0,7 segundos.d. La fase esofágica es algo más larga. Los líquidos

tardan 3 segundos en pasar desde la faringe a launión gastroesofágica, y los sólidos tardan unos9 segundos.

Antes de que empiece la deglución, se prepara elbolo y se posiciona en el dorso de la lengua con lapunta presionada contra el aspecto palatino de losincisivos superiores o contra el paladar duro anterior.El bolo se coloca en una depresión parecida a unacuchara de la lengua, que se eleva lateralmente con-tra los dientes y la mucosa palatina. Luego, la parte

Figura 1.Diferentes posiciones

posibles del hueso hioides

faríngea de la lengua se arquea hacia arriba paraencontrarse con el paladar blando, que empuja ha-cia abajo para mantener el bolo y no dejar que seescape hacia la faringe. Este sellado se conoce comoel esfínter glosopalatino.

La fase oral se inicia una vez que el bolo se posicionaen el dorso lingual. En esta fase hay muchas varia-ciones individuales. Los dientes en general contactan,seguramente para estabilizar la mandíbula mientrasque el hueso hioides y la laringe hacen movimjientossuperiores y anteriores. Sin embargo, hay personasque no contactan los dientes al deglutir. De hechomuchas personas tienen los labios separados al de-glutir y la lengua protruye entre los dientes para de-sarrollar un sellado periférico que contenga el bolo.Estas degluciones atípicas son causa directa o indi-recta de maloclusiones.

Bases fisiológicas de la respiración

Las investigaciones de que disponemos hoy tienenclaro que la obstrucción aérea dificulta la respira-ción. Una respiración alterada puede provocar mal-formaciones craneofaciales, maloclusiones y defor-maciones mandibulares, especialmente la respira-ción oral. Las investigaciones también muestran quela formación craneofacial anormal puede llevar aobstrucción de la vía aérea, respiración alterada,respiración nasal alterada, respiración oral crónica,apnea del sueño, problemas de sueño y una saludprecaria durante toda la vida.

La forma craneofacial puede ser la consecuencia deuna función craneofacial determinada, y a la inversa,una función craneofacial puede seguir a una formacraneofacial determinada. En consecuencia, tantola forma craneofacial como la función craneofacialdeberían manejarse de forma apropiada, particular-mente durante los estadíos tempranos del crecimientoy desarrollo.

El diagnóstico y tratamiento dental tempranos de ladisfunción de las vías aéreas y de las malformacio-nes craneofaciales, empezando con el nacimiento,es esencial. Los trabajos recientes muestran clara-mente que el tratamiento ortodóncico y ortopédicotemprano tiene un impacto sobre la vía aérea y larespiración. Los tratamientos ortodóncicos yortopédicos que influyen positivamente sobre la víaaérea y la respiración pueden llevar, con total segu-ridad, a una vida más saludable y longeva.

La lengua es el retenedor de la naturaleza, y, ejer-ciendo una fuerza lateral de 500 g, proporciona el

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equilibrio requerido contra la fuerza que los múscu-los de la mejilla hacen hacia dentro (normalmentetambién de 500 g)2.

En un mundo ideal, estas dos fuerzas se equilibra-rían, y tendría lugar un crecimiento y desarrollo maxi-lar normal. Los dientes deciduos erupcionarían sininterferencias, bien alineados, e incluso en el estadíode dentición mixta no deberían haber apiñamientosni dientes mal alineados. Si no es así, puede ser porculpa de la tendencia a la respiración oral.

Bases fisiológicas de la masticación

El proceso de masticar y deglutir, tomado conjunta-mente, representa la parte más importnate del pro-ceso de la alimentación. En el adulto, lo normal esque la masticación se divida en dos estadíos: el trans-porte de la comida desde la parte anterior de la bocaal nivel molar / premolar, y el transporte desde esenivel a la parte posterior de la lengua.

Los movimientos de la mandíbula y de la lenguaempiezan a nivel intrauterino, pero los movimien-

tos masticatorios bien coordinados no empiezanhasta el final de la gestación en mamíferos preco-ces, y de forma post-natal en otros mamíferos.Incluso aunque la mayoría de mamíferos son capa-ces de realizar movimientos masticatorios pronto,la mayoría de mamíferos neonatos se alimentanpor la succión. Hay una transición gradual desdelos patrones motores asociados con al succión alos de masticación. Los mecanismos de control deesta transición no se conocen, pero probablemen-te sea multifactoriales y relacionados con la ma-duración de las estructuras anatómicas yneurológicas.

Durante la masticación la mandíbula se mueve deforma rítmica, abriéndose y cerrándose en una seriede movimientos cíclicos. El rango y patrón de movi-miento y actividad muscular son típicos para cadaespecie animal.

El control de la masticación se establece principal-mente a partir de los núcleos motores y sensorialescontenidos en la zona cerebral. Además, parece queel patrón oscilatorio básico de movimiento mandibularse origina en un patrón neural generador localizadoen el tronco cerebral.

Figura 2.Fases preparatoriay oral de la deglución

Figura 3.Fase faríngeade la deglución

Figura 4.Final de la fase faríngeade la deglución

Figura 5.Fase esofágicade la deglución

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Una secuencia masticatoria consiste en un númerovariable de ciclos y se extiende desde la ingestiónhasta la deglución. En cada ciclo hay un patrón ge-neral de movimiento muscular. Los músculos de cie-rre mandibular suelen estar inactivos durante la aper-tura mandibular, cuando los músculos que abren la

mandíbula están muy activos. La actividad en losmúsculos de cierre mandibular empieza en el princi-pio del cierre de la mandíbula. La actividad en losmúsculos de cierre aumenta lentamente a medidaque los dientes empiezan a buscar la interdigintación.Los músculos en el lado donde la comida está siendotriturada son más activos que los contralaterales.

Los ciclos de movimiento mandibular y lingual du-rante la alimentación no sólo producen la separaciónde la comida en trozos más pequeños, sino tambiénsu transporte intraoral, cuya actividad depende delas características físicas de la comida. Cuando secome comida dura, y se llega al contacto interdentarioal cerrar la boca, la velocidad de cierre se reduce derepente, produciendo dos fases de cierre claramentediferenciadas. Durante la segunda fase, la actividadde los músculos de cierre mandibular aumenta. Y encambio, en los ciclos que requieren sobre todo fun-ción de transporte (al comer alimentos blandos), losmovimientos anteroposteriores de la lengua son mu-cho mayor, lo cual altera el tiempo e intensidad deapertura mandibualr. El patrón de movimiento du-rante la apertura y cierre varía, en consecuencia, enfunción de la consistencia de la comida.

Está claro que el input sensorial controla forma de lalos movimientos cíclicos de la lengua y la mandíbu-la. Sin embargo, el movimiento básico se producepor la actividad de un patrón generador cerebral querecibe el input tanto del nivel cerebrocortical comoperiférico. La deglución que tiene lugar durante laalimentación normal consiste en una equivalenciadel segundo estadío clásico de la deglución inserta-do en la fase oclusal o de cierre inicial de un cicloque en otras circunstancias sería estándar.

Así, pues, la masticación tiene lugar con movimien-tos variables según la consistencia del alimento, yeste hecho sienta las bases de una regulación corticalkinésica fina (Figuras 6, 7 y 8)3.

Bases fisiológicas de la fonación

Al hablar utilizamos una serie de reglas, pero dife-rentes sonidos según los idiomas, de manera que ellenguaje humano es un fenómeno unitario con unabase genética común. El lenguaje es innato y apren-dido: las personas han de aprender su lengua nativaen un sustrato neural controlado genéticamente. Laproducción del lenguaje es una adaptación, porquetodos los órganos utilizados en el habla evoluciona-ron de la masticación y la respiración. La voz pasapor un tubo acústico de sección transversal variable,que se extiende desde las cuerdas vocales hasta los

Figura 6.

Figura 7.Esquema de los

movimientosmandibulares durante

la masticación

Figura 8.Etapas de la abducción

mandibular enel adulto joven.

F= Plano de Frankfurt.1 a 2: Paso de la posición

de máximaintercuspidación a una

posición ligeramente pordebajo de la postura de

reposo (gobernada por elreflejo monosináptico

trigeminal)2 a 3: Movimiento

correspondiente a la“masticación balística”.3 a 4: Máxima apertura.

Hay simultáneamenterotación en relación con eleje bicondíleo mandibular

y la traslación enpropulsión

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labios. El movimiento del velo (paladar blando) sedebe ajustar al de las cuerdas vocales y con la zonanasal, que es importante también en la produccióndel habla. La presión de aire aumenta en los pulmo-nes y obliga al aire a pasar por las cuerdas vocálicas,provocando que vibren y produciendo los sonidos. Lasvibraciones interrumpen el flujo de aire y generanpulsos de presión que excitan el tracto vocálico. Unavez que los sonidos básicos se han producido, semodifican por los procesos de articulación y reso-nancia para producir sonidos inteligibles.(Figura 9)

Además de los sonidos propios de la voz, podemosproducir sonidos diferentes, tales como fricativos yplosivos. El sistema vocálico actúa como un filtrovariable en el tiempo, para imponer sus característi-cas de resonancia sobre las ondas sonoras genera-das por las amplias fuentes del espectro.

El estudio de la afasia o la pérdida de la facultad dehablar ha sido determinante para comprender mejorla base neurológica del lenguaje. Así se ha visto quehay diferentes áreas involucradas en los hemisferioscerebrales. En la mayoría de individuos el defectoneurológico se restringe al hemisferio cerebral iz-quierdo. El daño al área correspondiente en el otrolado del cerebro deja las capacidades de produccióndel lenguaje intactas. El control unilateral de ciertasfunciones se conoce como dominancia cerebral. Nosólo se considera en este caso que el hemisferioizquierdo es dominante, sino que además las áreascerebrales específicas relacionadas con el lenguajeson mayores en el hemisferio dominante.

Existe relación entre las anomalías dentomaxilofa-ciales (apiñamiento, vestibuloversión, mordida abierta,etc.) y los trastornos del habla. En este sentido, lasalteraciones de la oclusión pueden ser de mayor omenor gravedad y comprometer a casi todas las es-tructuras de la cavidad oral.

En las maloclusiones graves se presentan casi siem-pre problemas durante la masticación y la fonación,que pueden desaparecer con un tratamientoortodóncico adecuado combinado con la interven-ción logopédica desde edades tempranas. Ademáslos que presentan maloclusiones menos graves tien-den a presentar alteraciones en funciones como lamasticación, la deglución y el habla, especialmenteporque requieren una compensación fisiológica de ladeformación anatómica.

La actividad lingüística es muy compleja, y se en-cuentra asociada con las demás funciones psíquicasdel hombre, constituyendo un aspecto fundamentaldentro de la interrelación social. Una de sus partesmás importantes es la adecuada articulación de los

fonemas. Es necesaria una integridad anatomofun-cional de los órganos fonoarticuladores sobre la basede un sistema de reflejos condicionados en cuyafonación participan fundamentalmente dos ana-lizadores: el analizador motor verbal y el analizadorverbal.

En el hombre la fonación es una de las principalesfunciones que realiza el aparato estomatognático yentre los trastornos de marcada importancia en rela-ción con esta función están las anomalías del desa-rrollo de los órganos de la articulación (tejidos blan-dos, óseos y dentales). De aquí la importancia quetiene la rehabilitación foniátrica del niño, para locual es necesario la colaboración en equipo del orto-doncista y el logopeda.

Se ha llegado a postular que la patogenia de lasmaloclusiones dentarias va ligada a movimientos dela deglución y del habla defectuosos.

Numerosos estudios han demostrado la estrecharelación entre las maloclusiones dentarias y lasdislalias, considerando que esta patología constituyeel segundo grupo de factores causales de los trastor-nos en el lenguaje.

También la presencia de hábitos bucales deformantes,especialmente el empuje lingual, se encuentra ínti-mamente relacionada con las dislalias; tanto la len-gua como el espacio intermaxilar, sufren modifica-ciones considerables en el crecimiento entre los 10años de edad y la edad adulta; la lengua se vuelverelativamente más pequeña cuando se compara conel espacio intermaxilar, y parece probable que estoscambios relativos en la morfología del espaciointermaxilar y la musculatura de la lengua, puedantambién tener importancia en el desarrollo de la voz.

Figura 9.Bases anatómicas de laproducción de la voz

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Stewart, et al.4 han realizado estudios donde de-muestran la relación entre la aparatologíaortodóncica, ya sea fija o removible, y la apariciónde las dislalias, concluyendo que con la aparatologíaremovible es más difícil la realización de funcionestales como la fonación y la deglución.

Los hábitos orales deformantes influyen negativamentesobre los órganos articulatorios, originando altera-ciones en la pronunciación de los fonemas.

La presencia de maloclusiones puede obligar a efec-tuar alteraciones adaptativas en la deglución, pu-diendo resultar difícil o imposible producir determi-nados sonidos, haciendose esencial la consecueciónde un tratamiento de ortodoncia previo. En casos demaloclusiones menos graves se puede alterar la de-glución, la masticación y el habla, no porque impidaestas funciones, sino porque, como ya hemos apun-tado, se requiera una compensación fisiológica de ladeformidad anatómica.

Perelló5 plantea que las deformidades dentales influ-yen en la correcta articulación de los fonemas y va-rios autores han realizado estudios de la etiología delas maloclusiones atribuyéndola a movimientos dedeglución y del habla defectuosos.

Las maloclusiones que parecen estar más relaciona-das con las dislalias son las Clases I y II, especial-mente si se asocian, en este orden, con vestibu-loversión, apiñamiento e incompetencia bilabial.

Cuantificación diagnósticay de biofeedback

Electromiografía

A nivel orofacial, la electromiografía kinesiológicase utiliza básicamente para establecer

– Las características neuromusculares durante ladeglución. En estos estudios se suele monitorizarla acción de los maseteros, y los digástricos-suprahioideos.

– En algunos estudios, los datos electromiográficosde la deglución se han asociado a alteracionesconcretas de la masticación y trayectoriamandibular-oclusal. Esta opción de valoraciónestá íntimamente relacionada con la siguiente:

– Las características neuromusculares asociadasa problemas de dolor facial y disfunción temporo-mandibular. Aquí se pueden monitorizar muchosotros músculos, dependiendo del caso, inclu-yendo los vientres anteriores y posteriores de

los temporales, los maseteros, los suprahioideos,el esternocleidomastoideo...

– En determinados problemas musculares se handetectado alteraciones en la frecuencia de con-tracción muscular - en el metabolismo vasculary en el aporte de oxigeno. Determinados siste-mas son capaces de detectar estas alteracio-nes (Figura 10).

Diagnóstico electromiográfico de la deglución

La electromiografía tiene un papel importante en elestudio de la deglución orofaríngea y sus alteracio-nes, ya que la deglución es un acto motor que depen-de de la acción coordinada de más de 20 músculsoinervados por muchos nervios craneales. Otras técni-cas, como la fluoroscopia o la manometría son capa-ces de revelar acontecimientos en los cuales partici-pan grupos musculares. La electromiografía puedevalorar las características de músculos individuales.Puede indicar si un músculo dado se está contrayen-do en cualquier momento, y proporcionar una medi-ción aproximada de la fuerza de contracción.

Como afirma Palmer6, hay dos aplicaciones principa-les en las que la electromiografía puede ser de ayudaal valorar la deglución. La primera es la kinesiología.En este aspecto, la electromiografía se utiliza paravalorar la actividad de músculos específicos o gruposmusculares durante comportamientos particulares,como el papel del constrictor de la faringe. Las varia-bles significativas se relacionan con la cantidad de activi-dad mioelectrica, y cómo varía con el tiempo. Éstas sonimportantes porque la cantidad de actividad mioeléctricaes proporcional a la fuerza de contracción muscular.

La otra aplicación importante de la EMG en relacióncon la deglución es el estudio de la integridad de launidad motora, mediante el análisis de potencialesmioeléctricos individuales.

Vaiman, Segal y Eviatar llevaron a cabo un estudioen 2003 para valorar electromiográficamente la de-glución en niños normales de edades comprendidasentre los 4 y los 12 años. Concluyeron que laelectromiografía de superficie para evaluar la deglu-ción es un método simple, fiable y no invasivo. Setrata de una técnica que permite la comparación entrelos datos pre y post-tratamiento.

La electromiografía de los músculos involucrados enla deglución puede proporcionar información sobre latemporización y la amplitud relativa de contraccio-nes musculares seleccionadas durante la deglución.Los estudios de electromiografía de la deglución hanutilizado principalmente la electromiografía de su-perficie, pero también se han publicado trabajos conla electromiografía de punción7 y de succión6,8.



Autores como Ivan Dus o Ralph Garcia utilizan deforma rutinaria la electromiografía, además de otrastécnicas diagnósticas como la rinomanometría o laelectrokinesiografía, para valorar la funcionalidad delsistema estomatognático al deglutir y masticar. Con-cretamente el Dr. Ivan Dus ha desarrollado variosprogramas para diagnosticar y tratar los problemasfuncionales predominantemente asociados conmaloclusiones y problemas de disfunción temporo-mandibular (Figura 11).

La electromiografía de superficie requiere la aplica-ción de electrodos (Figura 12) a la superficie cutá-nea que está sobre los músculos a evaluar. Normal-mente, la electromiografía de superficie registra lainformación de los músculos más cercanos a la piel,y también puede utilizarse para evaluar la elevaciónlaríngea colocando un electrodo por encima del car-tílago tiroides en uno o ambos lados. Como que laactividad eléctrica de estos músculos ocurre prontodurante la deglución, la electromiografía de superfi-cie de estos músculos se ha utilizado como un mar-cador del inicio de la deglución.

Chi-Fishman y Sonies9 establecieron en un estu-dio con electromiográfia submental de superficie

y videofluoroscopia, que el complejo motor deglu-titivo tiene una plasticidad propia que le permiteacomodarse a diferentes circunstancias y situa-ciones.

Un área de estudio especialmente trabajada conelectromiografía ha sido la de la movilidad laríngeadurante la deglución10.

Otra aplicación en la que se ha revelado útil laelectromiografía orofacial kinemática es la valora-ción de la coordinación entre masticación y deglu-ción y sus alteraciones. De hecho algunos inclusorelacionan estos parámetros con el flujo nasal y lapercepción de aromas11, y otros estudian al detallelas inter-relaciones que cabe esperar de la deglucióny la respiración normal12,13, llegandose a establecerla importancia que tiene en este sentido la consis-tencia y tamaño del bolo alimenticio14.

En relación con el tema de la fase oral de la deglu-ción, que es la que tiene más importancia a nivelortodóncico, el Dr. Dus15 ha desarrollado el progra-ma Swallow, donde se evalúa con electromiografíade superficie (TIMM) (Figura 13) las característicasde contracción de los músculos más importantesdurante esta fase. Esta valoración se hace de forma

Figura 10.Valoraciónelectromiográficade la intensidad decontracción musculardurante la deglución.Músculos que se evalúan:Porción anterior deambos temporales,suprahioideos, maseteros

Figura 11.Valoraciónelectromiográficade la actividad musculary eléctrica, mediantela cuantificación de ladiferencia entre la mediay la mediana de losparámetros analizados

Figura 12.Electrodos de superficiepara electromiografíade deglución yelectromiógrafo de ochocanales

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integrada, guiada, y separando las diferentes fasesde una deglución normal.

El estadío oral de la deglución puede dividirse en unprimer periodo de espiración del aire; un segundoperiodo de contacto oclusal, y un tercer momentode de deglución (movimiento de la lengua hacia laposición de referencia). Estos tres periodos pueden yse deben valorar por separado, y luego tratar porseparado mediante diferentes técnicas debiofeedback.

El patrón de deglución normal, pues, deberá mos-trar la traducción gráfica de todo ello: en primerlugar, deberá verse relajación muscular (espira-ción); después, la contracción de los musculosmasticatorios (en este caso, los maseteros queson los músculos valorados). Y en último lugar,deberán contraerse y relajarse los suprahioideos(que reflejan el movimiento de la lengua) con in-tensidad algo menor a la de los maseteros. Siesto tiene lugar de esa forma realmente, enton-ces será difícil que hayan maloclusines del tipode mordida abierta anterior o posterior, o clasesIII inducidas funcionalmente por una postura lingualdemasiado baja.

Electropalatografía (SNORS)®

La técnica de la electropalatografía deriva de la téc-nica de la palatografía estática. En esta técnica, la

superficie de la lengua o del paladar se pinta con unamezcla de aceite, carbon y polvo de cacao. Se pideal orador que produzca una secuencia, como porejemplo /aka/ (las vocales envolventes, tales comola /a/ interfieren mínimamente con la producción dela consonante, ya que no requieren contacto entre lalengua y el paladar (Figura 14).

Entonces se inserta una cámara en la boca del ora-dor, obteniéndose imágenes de la lengua y del pala-dar. Estas imágenes muestran qué partes de la len-gua se han utilizado y qué partes del paladar hansido contactadas, ya que la mezcla se desprende delas partes del paladar donde la lengua ha contactad,y puede depositarse en otras zonas del paladar y delos dientes superiores. La Figura 14 representa unejemplo de esta técnica.

Desgraciadamente la técnica de la palatografía es-tática tiene dos limitaciones principales, que ade-más están relacionadas. En primer lugar, que la ima-gen capturada refleja el contacto total entre la len-gua y el paladar, en el momento del contacto, másque el contacto en cualquier momento del tiempo.Por ejemplo, en la secuencia /aka/ mostrada antes,la lengua probablemente se ha movido hacia delan-te al ir a producir la /k/, de forma que en cualquierotro momento del tiempo, su contacto con el pala-dar puede haber sido menor del que sugiere la imaten(ese movimiento de “looping” de la lengua se consi-dera debido a factores biomecánicos)16.

Figura 13a.Diagnóstico

electromiográfico(intensidad) de la fase

oral de la degluciónutilizando el programa

“jaw”. Músculos visiblesen este gráfico: Maseteros,

temporales anteriores

Figura 13b.Diagnóstico

electromiográfico de lafase oral de la deglución

utilizando el programa"Swallow". El patrón del

segundo ciclo se asemejamás a un patrón normal,sin conseguirlo del todo.

Figura 14. Ejemplo de la técnica de la palatografíaestática. Esta fotografía de los dientes superiores y del

paladar duro fue tomada después de que un hombregermánico produjese la secuencia /aka/

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De la misma forma, una secuencia como la /kl/ seríadifícil de interpretar utilizando la palatografía estáti-ca, ya que la /k/ implica cierre en la parte frontal dela región velar, mientras que la /l/ implica cierre enla región dental alveolar (ver más adelante): La foto-grafía de la palatografía estática devolvería una ima-gen “amalgamada” de esas dos articulaciones, y lasrelaciones temporales, y las diferencias entre las dosarticulaciones no estarían claras.

En segundo lugar, las investigaciones logopedicas dela segunda mitad del siglo XX se han centrado en eltema de la coarticulación (a veces conocida como“co-producción” o “procesos de habla conectados”17.De forma resumida podemos recordar que lacoarticulación es el estudio de la forma que tienenlas consonantes y las vocales de influenciarse entresí durante el habla. Está claro que, aunque en lamente del orador una secuencia como /akla/ estácompuesta de cuatro sonidos discretos, /a/, seguidopor /k/, seguido por /l/ y seguido por /a/, las señalesarticulatorias y acústicas no están compuestas decuatro eventos separados, y las transiciones entrecada par de señales son, de hecho, muy importan-tes para que la producción de la articulación seacorrecta , y también para una percepción correctade esos sonidos. Estas transiciones unen secuencias

de sonidos entre sí, de maneras que se considerancruciales en los estudios fonéticos; así, por ejemplo,comparemos una secuencia como /aka/, con la se-cuencia /iki/. Un orador puede sentir que la lenguase posiciona más hacia delante cuando produce la /k/ de /iki/ que cuando produce la /k/ de /aka/. Esto esporque la vocal /i/ es una vocal anterior, “frontal” (entérminos de articulación y de su estado gramatical),mientras que la /a/ es una vocal “central” o “poste-rior” (dependiendo de cómo se articule).

Aunque esta diferencia es visible utilizando palato-grafía estática, los cambios sutiles que suceden du-rante el proceso de producción de esa secuencia, ylos procesos coarticulatorios involucrados se captu-ran mucho mejor utilizando la técnica de la electro-palatografía18.

La electropalatografía registra el contacto entre lalengua y el paladar de forma electrónica. Se confec-ciona un aparato artificial adaptado al orador de for-ma individual (Figura 15). Este aparato se basa enuna impresión de los dientes superiores y del paladarduro (extendiendose lo máximo posible hacia atrás,al menos hasta la unión con el paladar blando, eincluso más si el orador lo permite) Esta placa lige-ra, fina, es embebida con electrodos y colocadas de

Figura 15a.Placa electropalatográficaindividualizada, según elsistema Reading. Hay untotal de 62 electrodosembebidos en la plcaartificial: 6 en la filafrontal, y 8 en las sietesiguientes. Los alambressalen desde cadaelectrodo, y se recogen endos alambres mayores queprotruyen desde los ladosde la boca.

Figura 15b.Placa electropalatográficay conector

Figura 15c.Placa deelectropalatografíacolocada en la boca

Figura 15d.Producción EPG (colorrojo) y producción EPG(color rojo) con guía delterapeuta (color azul)

15c15a

15d15b

E. Padrós Serrat


forma algebraica (en el sistema de Reading) y no deforma anatómica: hay 8 filas, de las cuales las cua-tro últimas están el doble de separadas que las cua-tro filas frontales. La fila 1 (que contiene sólo 6 elec-trodos) se coloca lo más cerca posible del eje frontaldel paladar; idealmente, justo en el límite entre elpaladar duro y los incisivos centrales. La fila 8, de lamisma forma, se coloca lo más cerca posiblre dellímite posterior - preferiblemente en el límite entreel paladar duro y el paladar blando. En paladaresnormales, esto hace que las filas 1 y 2 se localicenen la zona alveolar; las filas 3 y 4 en la zonapostalveolar; las filas 5 a 7 en la zona palatina, y lafila 8 frente la zona velar.

Los electrodos se activan cuando la lengua (o másespecificamente, la saliva de la lengua) contacta conel electrodo.

El patrón de contactos informa al investigador o alclínico de cómo se articuló una consonante concre-ta. Hay mediciones standard, descritas en la litera-tura, que cuantifican el contacto19,20.

Las articulaciones pueden medirse: según el pun-to de máximo contacto temporal; el patrón decontacto de un punto concreto en la señal acústi-ca; la localización del contacto a lo largo del pa-ladar duro; la rapidez con que cambia el patrónde contacto; etc. Todas estas mediciones se venafectadas por cambios en la estructura lingüísti-ca21-28.

El contacto entre la lengua y el paladar durante ladeglución no sólo proporciona los sellados ante-rior y lateral necesarios para la contención delbolo, sino que también constituye una fuente apartir de la cual la lengua puede obtener estabili-dad, aumentar su movilidad, alterar los contor-nos de su superficie, generar gradientes de pre-sión, y derivar las fuerzas necesarias para la pro-pulsión del bolo31.

Chi-Fishman y Stone llevaron a cabo un estudio en1996 para determinar las posibilidades de la

electropalatografía en la valoración de la deglución31

y concluyeron que:

– La electropalatografía proporciona informacióndetallada sobre la función lingual durante la de-glución.

– La división de la serie temporal de electropala-tografías en cuatro estadíos (prepropulsión, pro-pulsión, contacto completo y retirada) permitiódeisponer de una forma funcionalmente signifi-cativa de segmentar la delgución. Los estadíosmejoraron la observación del continuo dinámicoy sus cambios en el tiempo.

– La compartimentalización del paladar en seispartes (frontal, central, psoterior, lateral, medialy linea media) (Figura 16) permitió caracterizanlos contactos lingupopalatinos durante la deglu-ción, que típicamente no son revelados median-te otras técnicas como la ultrasonografía o laradiografía.

Además, esas zonas permitieron descubrir que elcontacto linguopalatino al deglutir sólo tiene dos gra-dos de libertad: Anterior/posterior y lateral/línea me-dia. El continuo electropalatográfico sugirió movi-mientos linguales estereotipados, apropiados para unsistema compuesto de unidades concatenadas yfuncionalmente dependientes.

Electroglotografía

Hoy el electroglotógrafo o EGG es un sistema queproporciona información sobre el cierre de las cuer-das vocales, mediante la medición de la resistenciaeléctrica presente entre dos electrodos colocadosalredeor del cuello. Incluso aunque la señal propor-cione sólo una evaluación aproximada de la superfi-cie glótica, ofrece muy buena información sobre elperiodo de vibración de las cuerdas vocales al ha-blar, y gracias a la ausencia de ruidos aerodinámi-cos. También es muy útil para conocer el comporta-miento laríngeo durante la deglución. En la electro-glotografía, una corriente eléctrica de bajo voltaje yamperaje pasa entre dos electrodos situados en lasuperficie de la garganta, a nivel de las alas del car-tílago tiroides (Figura 17).

La señal electroglotográfica está compuesta de:

– Un componente de alta frecuencia, que se rela-ciona con la vibración de las cuerdas vocales(voz).

– Un componente de baja frecuencia, que se rela-ciona con un movimiento poco apreciable de lalaringe (como por ejemplo durante la deglución)(Figura 18).

Figura 16.Compartimentalización

electropalatográficadel paladar

16



La utilidad de la electroglotografía como técnica paramedir y evaluar la deglución ha sido demostrada endiversos estudios.

Así, por ejemplo, Nozaki, et al.32,33 comprobaron laposibilidad de utilizar la electroglotografía para re-gistrar y medir diferentes aspectos de la deglugiónen pacientes con enfermedad de Parkinson y conmiastenia gravis...

Por su parte, Schultz, et al.34 concluyeron que laforma de la onda electroglotográfica puede llegar areflejar aspectos temproales del movimiento laríngeodurante la deglución; y que la electroglotografía pue-de llegar a considerarse una técnica de modificaciónde conducta en los tratamientos de la deglución.

Algunos estudios comparan diferentes técnicas paravaloración de la deglución35,36. Así, se considera quelas dos técnicas estandar utilizadas para el examenclínico de la deglución anormal son la videofluoros-copia (que depende de la irradiación) y la ausculta-ción cervical, con poca relevancia clínica. La des-ventaja principal de esta técnica es que pueden aca-bar constituyendo procedimientos rutinarios con pocoque ofrecer en la valoración diaria rutinaria.

Firmin, Reilly y Fourcin36 han comparado en un estu-dio clínico la eficacia de algunas técnicas de diag-nóstico de la deglución, con muchas de las demásopciones existentes.

Estas opciones son:

– La sonda auditiva: Se trta de uns ensor que res-ponde a “los sonidos intrínsecos de la deglución”.Su ventaja principal es el lugar de colocación,que no requiere la destreza de la colocación delos sensores cervicales de otras técnicas, ni aca-ba con cambios cutáneos debidos a la radiación.

– El acelerómetro es un sensor montado en el cue-llo mantenido por una tira adhesiva, y respondea los movimientos de órganos internos. La infor-

mación acústica que registra proporciona infor-mación sobre los órganos internos.

– El electrolaringógrafo o electroglotográfico, quecomo hemos visco puede detectar los cambiosasociados con la vibración de las cuerdas voca-les.

– Los registros de un micrófono a nivel glótico,cuando se pedía al paciente que dijese algo. Nose evaluaron las “degluciones secas”, las toseso las vocalizaciones accidentales.

La colocación de estos sensores en el estudio deFirmin y et al. se representa en la Figura 19. En laFigura 20 se representa uno de los resultados obte-nidos al valorar la deglución por medio de estossensores.

Cuantificación de la función labial (PDS)o labiografía

Las funciones labiales, como las funciones linguales,tienen una íntima relación con la etiología de lasmaloclusiones, especialmente las mordidas abiertas,y la estabilidad de la oclusión tras el tratamientoortodóncico. Graber dijo que las fuerzas funcionalesde la musculatura orofacial, como son las labiales ylinguales, son factores importantes en la producciónde una apariencia y función normales en la denticiónhumana. Los labios y los carrillos son los componen-tes principales de este entorno en la parte externade la arcada dentaria, mientras que la lengua es elprincipal componente en la parte interior. De hecho,la musculatura orofacial se piensa que tiene una in-fluencia en la arcada dentaria y/o la región la regiónalveolar como fuerzas funcionales fisiológicas, y tam-bién una relación de causa-efecto en la formaciónmorfológica dentofacial.

Los casos de mordida abierta tienen muchos proble-mas morfológicos y funcionales, en especial en rela-ción con los mecanismos neuromusculares. Recien-

Figura 17.Electrodos paraelectroglotografía

Figura 18.Forma de onda EGG

17

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temente, algunos trabajos han referido que es nece-sario que la terapia quirúrgica ortognática de los casosde mordida abierta considere la disminución de ladistancia interlabial como uno de los objetivos detratamiento, y que intente prevenir la recidiva de lamordida abierta estabilizando la estructura dentofacialequilibrada tras el tratamiento, mediante la aplica-ción de técnicas de terapia miofuncional a los labiosy la lengua. La distancia interlabial adecuada es unrequisito para la apariencia y función normales deambos labios. Una distancia interlabial aumentada amenudo se asocia con una estructura dentofacialdesequilibrada, porque está provocada por unadisarmonía vertical entre la altura de la mandíbula yel maxilar como tejido duro, y la longitud de los la-bios como tejido blando. En particular, los casos demordida abierta con cara larga frecuentemente sonincapaces de cerrar sus labios, o experimentan difi-cultades para conseguirlo, sin una utilización excesi-va de la musculatura perioral.

Además, los pacientes parecen exhibir problemas enlos patrones de distribución de la presión de los la-bios, además de en la fuerza normal de sellado. Aun-que un objetivo principal del tratamiento de los tra-tamientos ortodóncicos y ortognáticos actuales esestablecer una función labial equilibrada, especial-mente con un ojo puesto en la estética dentofacialpostoperatoria y la estabilidad, hay poca evidenciacientífica sobre la relación entre la función verticalde los labios y la morfología dentofacial.

De acuerdo con esta idea, el grupo de investigaciónde la Dra. Mikako Umemori desarrolló un sensor dedistribución de presiones (PDS)37 que permitía lamedición de la fuerza de sellado vertical de los la-bios, valorando específicamente:

– Las fuerzas de sellado,– El área de contacto del sellado, y

– La distribución de la presión de los labios enmáximo esfuerzo.

El sensor de distribución de presiones (PDS)37

El PDS se basa en un conversión de la presión ópti-ca. Como se ve en la Figura 1, los rayos de luz inci-dentes desde un extremo de una placa acrílica trans-parente se reflejan completamente, conduciéndosea través del material. Una lámina de silicona conproyecciones piramidales cuadrangulares finas secoloca cerca de la placa acrílica. Cuando se aplicapresión en la lámina, la luz se refleja en los puntosdonde la placa y la lámina contactan y en conse-cuencia puede detectarse en el lado libre, medianteregistros que muestran los patrones de presión.

1. Componentes del PDS (Figura 21).

– Cartucho sensor: El cartucho consiste en 5componentes, una placa clara como materialconductor de la luz, una película de negativomonocromático de 35 mm utilizado para re-gistrar los patrones de distribución de la pre-sión, la lámina de goma con las proyeccionespiramidales cuadrangulares, una placa de re-sina de cloruro de vinilo para reforzar el cuer-po del cartucho, y una lámina de polietilenonegro utilizada como bolsa de protección. Elgrosor máximo del cartucho es de 1.5 mm.El cartucho es desechable.

– Fuente de luz. La fuente de luz es una lámpa-ra halógena de intensidad ajustable. Una fi-bra óptica plástica guía la luz hacia el cartu-cho.

– Conector. El conector mantiene la fibra ópti-ca plástica en contacto con el cartucho sensor.

2. Sistema de procesamiento de imágenes.

– Método de registro: El cartucho sensor incor-porado al conector se coloca entre los labios

Figura 19.Colocación de sensores en

el estudio de Firmin,Reilly y Fourcin

Figura 20.Resultados registrados

por los diferentessensores en unadeglución típica 19

20



de los pacientes. El paciente debe entoncespresionar el cartucho con los labios superior einferior, con la máxima fuerza posible, mien-tras mantiene una postura con la cabeza er-guida y mantiene el cartucho sensor en posi-ción horizontal.

– Proceso de procesamiento de la imagen (Fi-gura 21). Las imágenes de distribución de lapresión de los labios registradas en la películasensible a la luz se imprimen como datos ori-ginales. Los datos originales se cargan en unordenador personal con un escáner de imáge-nes. Tras el procesamiento fundamental de laimagen, los patrones de distribución de la pre-sión labial se muestran como imágenes colo-readas. El rango de presión por unidad de su-perficie se divide en 10 grados, y cada ima-gen se colorea de acuerdo con este código.

– Calibraciones de la presión. Se calculan elárea total de contacto (mm2), la presión totalde contacto (en gramos) y la presión media(g/mm2) mediante aplicación de fórmulas con-cretas en el ordenador personal.

La Figura 22 representa algunos registros clínicos demedición.

Movilidad del velo del paladar(Velotrace)

El tamaño de la zona velar determina la naturalezaoral o nasal de lo sonidos del habla. Esta es una delas principales razones por las que, durante muchotiempo, se ha considerado particularmente intere-sante el estudio de la región velofaringea39.

Sin duda, la zona velar, al moverse, también influyesobre la respiración y sobre la producción de apneasy/o ronquidos nocturnos.

Las diferentes técnicas utilizadas para estudiar elmecanismo velofaríngeo examinan algunas de susdimensiones. El resultado de ellas es el reconoci-miento de que el tamaño de una zona velar abiertase refleja en la posición del velo. Sin embargo, laposición velar también puede variar cuando esa zonaestá completamente cerrada39,40.

De hecho, ya que la inserción superior del músculoelevador del velo palatino descansa por encima delnivel en el que el cierre de la zona velar finaliza, si lacontracción de ese musculo continua elevando el velodesde ahí, los cambios en su posición vertical segúnsu rango de movimiento pueden reflejar el controlmotor y fonético del velo, con el beneficio adicionalde no sufrir un efecto por la forma en la cual el

Figura 21.Componentes del PDS37

Figura 22.Caso clínico valoradomediante el sistema PDSde Umemori

tamaño velar actúa cuando se consigue su cierre41.La monitorización de los cambios en la posición ver-

21

E. Padrós Serrat


tical del velo deberían permitir el descubrimiento delos principios del control motor velar (normal), locual puede incrementar nuestra comprensión de laproducción del habla y de su influencia en la respira-ción, en general; y también aumentar nuestra capa-cidad de evaluar los problemas de control velar enalgunas situaciones clínicas ortodóncicas.

Para la monitorización velosagital de la función velarexiste un instrumento mecánico, el Velotrace, quepermite la recolección de datos sobre la posiciónvelar en forma análoga, eliminando la necesidad deuna exposición a rayos X y a las mediciones plano-a-plano de los registros de video.

El velotrace

El Velotrace (Figura 23) tiene tres partes principa-les: Una palanca interna; una palanca externa, y unvástago de empuje entre ellas. Estos elementos sonsoportados por un par de vástagos de soporte másfinos. Los vástagos de soporte están conectados conel vástago de avance de forma que cuando se levan-ta la palanca interna, la palanca externa se deflexionahacia el sujeto. El instrumento se carga con un muellepequeño, que mejora su respuesta a la frecuencia,mejorando así la capacidad de la palanca interna deseguir el movimiento rápido del velo hacia abajo. La

longitud efectiva de la palanca interna es 30 mm(esdecr, la distancia lineal entre el fulcro y la punta); lade la palanca externa es 60 mm, y el tamaño delconjunto del vástago de empuje es 150 mm. La al-tura del instrumento es 4 mm, y su anchura 3 mm,de forma que no es más grande que la mayoría deendoscopios fibrópticos nasofaringeos.

El Velotrace se posiciona tras la aplicación deanestésia tópica intraoral y descongestionantes de lamucosa nasal, si se requieren. La pared faríngeaposterior puede verse con este instrumento a travésdel pasaje nasal. El Velotrace se inserta utilizandoun procedimiento similar al utilizado par alacateterización nasal. Aunque el Velotrace es iun ins-trumento rígido (al contrario de la mayoría deendoscopios), la inserción es fácil a no ser que elsujeto tenga patologías y deformaciones serias delpasaje nasal (por ejemplo, un desvío sustancial delseptum nasal; o la presencia de pólipos nasales).Ninguno de los cuatro sujetos evaluados refirió nin-gún disconfort por culpa del instrumento.

El fulcro de la palanca interna del Velotrace seposiciona al final del paladar duro, con la palancainterna escansando en el velo, y los vástagos de so-porte reposando en el suelo de la cavidad nasal (Fi-gura 24). Se utiliza un clamp externo, que se adhie-

Figura 23.Esquema del Velotrace

Figura 24.Palancas de registro del

Velotrace

Figura 25.Sistema de registro

del Velotrace 23

24

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26

Figuras 26a y 26b.El sistema OMMI

re a una banda cefálica posicionada en la cabeza delsujeto durante las sesiones de rehabilitación de ha-bla, y durante los registros diagnósticos.

La monitorización de los movimientos de la palancaexterna puede conseguirse de diversas formas. Porejemplo, se puede utilizar un transductor de veloci-dad-desplazamiento, que haría del Velotrace un ins-trumento apropiado para la evaluación clínica delmovimiento de la zona velar. Otra posibilidad sería lautilización de un sistema optoelectrónico paramonitorizar los movimientos de la palanca externautilizando diodos de emisión de infrarrojos (LEDs) encombinación con el Velotrace. En el sistema pro-puesto por Horiguchi y Bell-Berti (42) se adapta unLED en el extremo de la palanca externa, permitien-do la monitorización del movimiento de la palancaen relación con su fulcro. Un segundo LED seposiciona en el fulcro de la palanca externa, y sirvecomo punto de referencia para la descripción de losmovimientos del extermo de la palanca externa. Losposiciones de los LED se registran en el espaciobidimensional. La señal acústica del habla y sudistribucion temporal se registran de forma simultá-nea con las señales de posicion de los LED en ungrabador de datos de varios canales. Las señales deposciión también pueden monitorizarse con unosciloscopio en tiempo real. El sistema de adquisi-ción de datos se resume en la Figura 19.

Cuantificación de la fuerza muscular(Ommi)®

El sistema OMMI es una herramienta estandarizada,desarrollada por el logopeda Ronal Tura para medircuantitativamente la musculatura perioral. (Figura26).

Tiene aplicaciones, sobre todo, en logopedia, tera-pia miofuncional y ortodoncia43.

Aplicaciones en ortodoncia: El OMMI permite alortodoncista llevar a cabo una evaluación orofacialinicial, comparar los resultados a normas estableci-das, y re-evaluar de forma periodica esos parámetrosdurante el tratamiento. La información obtenida cons-tituye una adición importante a la información quetenemos del paciente, y es de gran ayuda al deter-minar el plan de tratamiento. Así por ejemplo, esparticularmente útil en pacientes con interposiciónlingual al deglutir, y cuando hay un perfil perioraldebilitado. En esos casos, el ortodoncista puede re-comendar al paciente una serie de ejercicios isométri-cos para fortalecer las áreas débiles y evitar la reci-diva. Este programa de ejercicios puede llevarlo acabo el personal auxiliar y monitorizado en casa por

los padres. El OMMI se utiliza durante el programapara reevaluar la fuerza muscular y comparar esosresultados con la evaluación inical. Si el regimen deejercicios se sigue de forma apropiada, la muscula-tura debil se fortalecerá y el perfil orofacial se equi-librará.

Articulografía

Un método biológicamente seguro para visualizar laposición lingual es la utilización de ultrasonidos44-46,que también puede combinarse con radigorafías47.Los ultrasonidos, sin embargo, tienen aglunas res-tricciones para medir el movimiento mandibular, ypueden presentar problemas al visualizar las partesmás anteriores de la lengua (particularmente la pun-ta, como afirmaron Ball, et al. en 199748. Una for-ma de enfrentarse a estos problemas es trabajar conseñales electromagnéticas.

Las señales electromagnéticas son como los rayosX, porque los tejidos orgánicos no los bloquean y, enconsecuencia, son capaces de penetrar en las partesmás profundas del cuerpo, incluyendo la cavidad oral.Se han desarrollado multitud de instrumentos queutilizan estos principios49, 50, pero en realidad el sis-tema más popular se creó en Alemania 51 y luego sedesarrolló y comercializó en 1988 por la compañía

26a

26b

E. Padrós Serrat


Carstens Medizinelectronik GmbH como el AG100 yel AG500 (Figura 27).

El nombre general de estos sistemas es articulografíamediosagital electro-magnética (EMMA o EMA), perolos términos articulografía o magnetómetro tambiénson válidos.

Los componentes básicos consisten en dos cascos yotros componentes de hardware. El casco grandeviene en dos tallas (32 o 62 cm), y esta fabricadocon policarbonato transparente (Makrolon). A estecasco se adaptan tres botones transmisores monta-dos sobre la frente, delante de la mandíbula y debajodel occipital (Figura 28) (todas referidas a la talla decasco más frecuente de 32 cm), con sus ejes para-lelos entre sí y perpendiulares al plano mediosagital,como se aprecia en la Figura 21. El casco más pe-queño es una versión adaptada de un sistema desuspensión utilizado en los cascos de seguridad, y secoloca directamente sobre la cabeza del sujeto. Esteelemento se conoce como el casco interno, y seutiliza para conectar el casco grande (externo) a lacabeza del sujeto, de forma que la cabeza y el cascose muevan al unísono para mantener un marco dereferencia estable en las mediciones subsiguientes52.El eje Y del AG100 se define desde el centro deltransmisor de la frente al centro del transmisormandibular. El eje X es perpendicular al eje Y en el

plano que pasa por los centros de las tres bobinas detransmisión. El origen del plano bidimensional se lo-caliza en el centro del transmisor mandibular (Figura3). Una vez digitalizadas las imágenes y almacena-das en el disco, el procesamiento de los datos de-pende de las necesidades individuales del investiga-dor (y/o clínico). En la literatura encontramos mu-chos ejemplos. típicamente adaptamos tres botonesactivos de transducción en el medio de la superficiede la lengua, utilizando una combinación de resinade metacrilato quirúrgica (Cyanodent, EllmanInternational Mfg.) y cemento dental de policarboxilatode zinc (Durelon, Espe Dental AG). Esta combina-ción asegura una adherencia firme, tanto para estu-diar el habla como para valorar la deglución. Al finalde cada experimento, los botoncitos pueden despe-garse fácilmente de forma manual sin disconfort parael paciente. El boton lingual anterior siempre seposiciona 10 mm por detrás de la punta lingual ana-tómica, con la lengua extendida fuera de la boca. Lacolocación de un botoncito en la misma punta inter-feriría demasiado con la producción normal del ha-bla. El segundo botón se coloca 20 mm por detrásdel borde de la lengua, y se conoce como el indica-dor de la posición del cuerpo lingual. Finalmente, eltercer botón se posiciona tan atrás como nos deje elpaciente. Este se conoce como el indicador de l apo-sición del dorso de la lengua. Un cuarto botón se

Figura 27.Articuloógrafo

tridimensional AG500

Figura 28.Colocación de sensores

articulográficos

27

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adhiere a los incisivos inferiores, utilizando unaimpresión dental termoplástica individualizada.Esto asegura una colocación precisa y reproduci-ble, lo cual es muy importante porque los datosmandibulares no sólo se utilizan para medir losmovimientos mandibulares, sino también paracorregir los datos de los botones lingual en rela-ción con las contribuciones mandibulares. Otrosbotones transductores activos se posicionan enlos bordes mediosagitales del bermellón de loslabios superior e inferior.

La posición de los botones transductores de referencaincluye la línea media del puente de la nariz, y lasencías de los incisivos centrales superiores: estosbotones proporcionan los datos para la correccióndel movimiento de la cabeza (ver más adelante).Obviamente, el hecho de tener estos botones y susalambres (finos) dentro y alrededor de la boca puedetener algún impacto sobre la producción normal delhabla. Un estudio reciente sobre los efectos de bo-tones similares pero más grandes, (los utilizados enel sistema Microbeam53, indicó que estos efectosson poco importantes y transitorios en la mayoría depacientes. En general, los pacientes se adaptan alos botones al cabo de llevarlos unos 10 a 15 minu-tos.

El sujeto se sienta comodamente en un silón dental,con su cabeza posicionada en el casco de plástico,que se suspende del techo. Llevan el casco internobien ajustado a su cabeza y al casco externo, demanera que los movimientos de la cabeza se siguensin problema por toda la estructura. Antes de obte-ner los datos de movimiento, llevamos a cabo unamedición del plano oclusal utilizando dos botonestransductores, montados con una separación de 3cm en una placa de mordida plástica54,55.

El sistema AG100 viene con un software especialpara (pre)procesar los datos. En general, el primerpaso es rectificar los datos de movimiento utilizandoun filtro triangular de 11 puntos (frecuencia de pasoefectiva baja: 27,5 Hz). La información de la posi-ción de referencia de la medición del plano oclusaldel sujeto (ver más arriba) se utiliza para rotar losdatos y alinearlos con el eje horizontal del campo demedición del AG100 (ver sección 2). De esta forma,podemos crear un marco de referencia de coordena-das uniforme para todos los sujetos (Westbury 1994).El software, proporcionado por la compañía Carstens,también puede utilizarse para analizar los datos, peroen nuestro laboratorio todos los datos de movimien-tos se procesan en el programa MATLAB (TheMathworks Inc.), utilizando rutinas individualizadasembebidas en el programa de muestreo de señalesMavis56. Esto incluye el filtrado de banda ancha en-

tre 0,1 (eliminando variaciones lentas) y 6 Hz utili-zando un filtro butterwoth Hamming window de 7ºorden. Si se requiere, las señales de los botoneslinguales se corrigen en relacion con los movimien-tos mandibulares utilizando una estimación de la ro-tación mandibular basada en el componente princi-pal de la trayectoria del boton transcutor de lamandibula, para cada prueba. Si se compara con unmétodo de sustracción simple, que ignora la rota-ción mandibular, este método reduce los erroresposicionales y de velocidad en aproximadamente un65 a 70%57,58. Un ejemplo de un registro EMMA deuna producción reiterada de la secuencia /ipa/ es elde la Figura 29.

Después de estos pasos más generales, empleamosestrategias específicas para analizar los datos demovimiento. Usamos un algoritmo automatizado paradetectar el inicio y final (picos y valles) de los cam-bios direccionales en las señales de posición utili-zando criterios sobre la amplitud relativa (proporciónde la amplitud maxima) y el tiempo (intérvalo míni-mo entre eventos sucesivos). Los valores de estosparámetros se determinan calculando un índice cí-clico espacio-temporal (cSTI) para los diferentes paresde combinaciones de valores de la amplitud relativay el tiempo.

Rinomanometría (Ryno)®

La rinomanometría es una técnica exploratoria parael estudio de la resistencia que ofrecen las estructu-ras nasales al paso de la columna de aire.

El rinodebitomanómetro computarizado permite elestudio del flujo de aire medido en cm3 y la resisten-cia al pasaje aéreo en ambas fosas nasales. Permite,además, obtener gráficos impresos de todas las va-

Figura 29.Registro articulográfico

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E. Padrós Serrat


loraciones. Estos parámetros cuali-cuantitativos sepueden procesar y archivar.El estudio está indicadoen numerosas situaciones, entre ellas:

– Relaciones entre alteraciones anatómicas y fun-cionales de las fosas nasales.

– Estudio de la repercusión nasal de otras enfer-medades.

– Comprobación de la funcionalidad nasal post-quirúrgica.

Descripción

Desde el inicio del siglo XX los clínicos han recono-cido la necesidad de un método de medición objeti-va de la función nasal y la ventilación. Los tests ob-jetivos de la vía aérea nasal pueden llevarse a cabomidiendo la superficie de la sección transversal de lanariz, usando tomografías computerizadas, resonan-cias magnéticas, endoscopias, rinoesterometrías yrinometrías acústicas, y también valorando las pro-piedades del flujo de aire utilizando el pico del flujoaéreo nasal; la pletismografía, y la rinomanometría.

La rinomanometría permite la medición simultáneade la presión transnasal y la vía aéra utilizando sensoresespecíficos de flujo y presión. La resistencia nasal secalcula dividiendo el gradiente de presión en ambosextremos de la nariz mediante el volumen del flujo.Hay tres métodos para medir la presión transnasal:

– La rinomanometría anterior, donde el sensor depresión se coloca en la apertura de la narina;

– La rinomanometría posterior, donde el sensor depresión está en la orofaringe; y

– La rinomanometría postnasal, donde el sensorse coloca en la nasofaringe.

La rinomanometría puede ser activa o pasiva depen-diendo de si el sujeto está respirando de forma acti-va o el aire se está bombeando de forma pasiva através de la nariz.

En general, el tipo de rinomanometría que se utilizaen la clínica diaria es la anterior. Diferentes estudioshan podido determinar que hay varios factores quepueden provocar variaciones en los resultados de larinomanometría, incluyendo el ciclo nasal, lassecreciones de la nariz, el ejercicio y la hiperventi-lación; la postura, el momento del día, la edad, laraza, la altura y la temperatura atomsférica.

La rinomanometría se ha utilizado ampliamente parainvestigar la función respiratoria de la nariz; paracomprobar la eficacia de fármacos, y para obtenerdatos epidemiológicos. Los estudios también hanmostrado que la obstrucción nasal como síntomapuede no correlacionarse bien con los resultados dela rinomanometría; esto crea algo de escepticismosobre su uso en la clínica cotidiana.

En la clínica diaria, la rinomanometría se utiliza parala evaluación preoperativa y postoperativa de los pa-cientes. Se lleva a cabo antes y después de echar unspray alfa-agonista sobre la nariz, para desconges-tionar la mucosa naasal. Comparando los resultadosantes y después de echar el spray en la nariz, sepuede diferenciar la obstruccion nasal secundaria ahipertrofia mucosa, y deferenciarla de anomalías

Figura 30a.Representación

gráfica de los valoresde flujo y resistencia

rinomanométricos

Figura 30b.Representación gráfica

del registro del flujoy resistencia al paso

del aire. Programa SNORS

Figura 30c.Máscara de

rinomanometríaPrograma RYNO

30a

30b

30c



estructurales, ayudando en consecuencia en la se-lección de la modalidad de tratamiento más apro-piada. La rinomanometría también se utiliza para lamedición de la reactividad nasal en los tests de pa-cientes con rinitis alérgica.

La rinomanometría mide la presión de aire y su flujoen las vías aéreas durante la respiración (Figura 30A, B, C) Estos hallazgos se utilizan para calcular laresistencia de la vía aérea nasal. La radiomaniometríaparce permitir una cuantificacion objetiva de la per-meabilidad nasal.

Por su parte, la rinometría acústica es una técnicaque pretende obtener la valoración de la geometríade la cavidad nasal y de la nasofaringe, y también laevaluación de la obstrucción nasal. La técnica sebasa en el análisis del reflejo de las ondas sonoras enlas cavidades nasales.

Uno de los instrumentos de rinomanometría másutilizados hoy en día para rinomanometría anteriores el del sistema Ryno Kit (Figura 30 A). El Rynomide esencialmente la presión nasal y el flujo nasal.Este sistema (al igual que la mayoría de los demásde sistemas de rinomanometría) consta de una más-cara modificada en la que se incluyen unostransductores de flujo y de presión; una unidad dealimentación y de digitalización de las señales, y unpaquete de software. Los análisis que ofrece son: elanálisis sigmoidal con gráficos de flujo / presión cal-culados para la narina derecha, izquierda, y el gráfi-co total; cálculo de la resistencia a diversas presio-nes seleccionables de la producción completa...Muchos rinomanómetros son capaces también demedir el incremento porcentual de flujo.

El análisis sinusoideal ofrece el cálculo de diferentesparámetros, entre los cuales están el volumenespiratorio corriente; el volumen inspiratorio; y lafrecuencia respiratoria.

De forma opcional, el sistema Ryno también puedellevar a cabo análisis de rinomanometría dinámica yde olfatometría.

Análisis de la nasalancia (SNORS®)

El sistema SNORS®: Super Nasal-Oral RatiometrySystem

La anemometría nasal mide el flujo aéreo nasal du-rante el habla. Esto proporciona una medición delcierre velofaríngeo. La anemometría clásica es unatécnica bien establecida, pero tiene limitaciones,sobre todo la sensibilidad a la intensidad y la res-puesta lenta de los sensores.

El sistema SNORS®, de Laryngograph® (Figura 31)es un sistema que engloba diferentes técnicas devaloración funcional craneocefálica, principalmentepara la valoración de la voz. En particular, disponede un sistema de anemometría que valora el cierrevelofaríngeo, y que puede medir la nasalancia, yaque puede medir tanto el flujo aéreo nasal como eloral, lo cual proporciona una mejor valoración delgrado de cierre. Esto lo consigue mediante el méto-do del porcentaje, eliminando virtualmente el factorvolumétrico. Además es un sistema con sensoresrápidos, lo cual permite detectar rápidamente movi-meintos del velo. Los datos del SNORS® se analizanmediante un programa informático y un ordenador.

Las máscaras son ligeras y transparentes, y existentamaños para niños y adultos. El propio paciente o elterapeuta deben mantenerla sobre la naríz y boca.

Nasalancia y ortodoncia

Como que la nasalancia es una dimensión acústicaque se mide con técnicas de nasometría que compu-tan la proporción de energía acústica que emana dela nariz y la boca, además de la presión y flujo deaire, puede tener interés en ortodoncia, por cuantopuede relacionrase con la cantidad de aire que cir-cula por la boca y la nariz durante la respiración y ala hora de hablar. La disposición dentaria y la con-formación ortopédica de los maxilares pueden verseinfluenciados por estas variables. Las técnicas denasometría pueden ser útil para valorar la obstruc-ción nasal.

La controversia sobre la obstrucción nasal y la malo-clusión se debe a la incapacidad de cuantificar bienla función nasal, o al desconocimiento de las técni-cas existentes apra ello. En la literatura, se ha utili-

Figura 31.Sistema SNORS,de Laryngograph (R)-Parte para la mediciónde la nasalancia

3131

E. Padrós Serrat


zado en ortodoncia principalmente para valorar loscambios en el flujo aereo nasal tras diferentes técni-cas de expansión, y también para valorar el grado denasalancia en casos de paladares hendidos y tras eltratamiento.

El término “nasalancia” fue propuesto por Fletcher ,et al.59, como una medición del cierre velofaríngeodurante la voz hablada, en la que la energía acústicaemitida por la nariz se comopara con la emitida porla boca (Figuras 32a y 32b).

Electrovibratografía (JVA) yelectrokinesiografía (JTD)

La sonografía realizada mediante micrófonos yestetoscopios electrónicos tiene una historia de mu-chas décadas. De hecho fue probada antes en otrasarticulaciones. Sin embargo, la era del análisis de lavibración articular (JVA) (Figura 33) no empezó has-ta 1988. En ese año, un grupo de ingenieros de lafirma BioResearch Associates, Inc, en Milwaukee,Wisconsis, descubrió que los acelerómetros puodíanutilizarse en lugar de los micrófonos para eliminar

virtualmente todo el ruido de fondo tan prevalentecon los micrófonos. Como sucede con muchos “des-cubrimientos”, éste en realidad no fue más que unre-descubrimiento, pero la significancia que tuvo si-gue siendo muy importante. Utilizando losacelerómetros, el JVA registra formas de ondasorprendentemente “limpias” de las vibraciones queemanan de las articulaciones temporomandibulares,que luego pueden analizarse como la “firma” de laprompia disfunción. El JVA es mucho más sensible yespecífico que la sonografía, sinedo capaz de detec-tar vibraciones mucho menores, y puede cuantificarla intensidad con unidades reales de presión, “Pascals”(N/metro2). En consecuencia, y al contrario que lasonografía, el JVA permite tanto el análisis cuantita-tivo como cualitativo de los datos registrados, ade-más de una reproducibilidad dramáticamentemejorada.

Mediciones con el JVA

El proceso del JVA empieza con el registro de lasvibraciones articulares. Los sensores se montan enuna banda adaptada a la cabeza y que recuerda alauricular de un walkman, y se colocan justo sobre

32b

Figuras 32a y 32b.Muestra un ejemplo

clínico de utilizacióndel SNORS en la

medición del cierrevelofaríngeo

y la nasalancia

Figura 33.Paciente con auriculares

para obtener registroselectrovibratográficos

32a

33



las articulaciones. Durante el registro, el pacientedebe seguir un metrónomo para controlar el ritmode apertura y cierre. Se registra el rango de movi-miento completo (ROM) desde la oclusión completaa la apertura máxima. Por lo menos se registran 6ciclos completos para permitir la confección de unpromedio durante el análisis. El archivo de trazadoresultante (*.trc) se graba para referencia futura, ypuede imprimirse o puede enviarse electronicamentepor e-mail a un doctor cualquiera. Todo el procesode registro puede llevarse a cabo en uno o dos minu-tos, por parte de una persona entrenado, y utiliza unordenador común con Windows, y no es invasivo.

Aspectos cualitativos del JVA

El proceso de análisis incluye tanto aspectos cualita-tivos como cuantitativos. Inicialmente, las vibracio-nes articulares se muestran gráficamente en la pan-talla del ordenador. Las “calidades” de las vibracio-nes s contemplan como, 1. de amplitud grande (Fi-gura 34) o pequeña; 2. de larga o corta duración, y3. consistentes o no consistentes, etc. Por ejemplo,la “firma” cualitativa de un desplazamiento del discocon reducción (DDR) es una vibración de gran am-plitud y de duración corta, que ocurre de forma con-sistente en la misma localización al abrir o cerrar laboca. En contraste, un desplazamiento de disco uni-lateral agudo sin reducción, muestra: 1. Vibración(es) de poca amplitud, 2. duración corta, con 3. unalimitación marcada de la apertura, y 4. una deflexiónhacia el lado afectado. Con un operador experimen-tado, la imagen cualitativa a veces proporciona sufi-ciente información en sí misma para permitir la iden-tificación de la presencia de una condición articularespecífica. Sin embargo, la capacidad de cuantificarcon precisióne la frecuencia y amplitud característi-cas puede ser esencial, especialmente si analizamosuna condición compleja.

Aspectos cuantitativos del JVA

El análisis cualitativo a menudo conlleva la elimina-ción de diversas posibilidades obvias, pero no siem-pre de forma concluyente. Algunas de las diferenciasentre los diferentes procesos de disfunción articularson demasiado sutiles para ser observadas directa-mente en los gráficos. Afortunadamente, el JVA tam-bién puede cuantificar las vibraciones con un altogrado de efectividad. Ya que los sensores han sidocalibrados y adaptados desde el principio de la pro-ducción, los trazados registrados en cualquier lugardel mundo, en cualquier momento de los últimos 15años puede n ser analizados cuantitativamente porel software BioPak. Diferentes estudios han confir-mado la eficacia diagnóstica del JVA60-66. En algunos

estudios los investigadores han podido detectar in-flamación y derrame. También es posible, con el JVA,distinguir correctamente el lugar de origen de unavibración “bilateral”.

Para iniciar el proceso del análisis cuantitativo, eloperador hace clic sobre el icono “Find Vibration”, yluego “Mark a vibration”. Hacer click en el icono“Find Similar vibrations” localiza y marca la mismavibración en hasta cinco ciclos sucesivos. Entoncesel programa calcula una serie de siete valores numé-ricos para cada vibración individual, y un promediode todas las vibraciones marcadas (Figura 35).

– Total Integral

– Integral < 300 Hz

– Integral > 300 Hz

– Relación>300 Hz/<300 Hz

– Amplitud del “pico”

– Frecuencia en el “pico”

– Frecuencia mediana.

Cuando se persigue la obtención de un diagnósticodefinitivo sospechando un proceso de desarreglo in-terno, el trazador magnético mandibular se utilizacon el JVA, ofreciéndose la posibilidad de registrarcuatro parámetros cuantitativos adicionales, que son(Figura 36).

Figura 34.Registro de ruidoselectrovibratográficosusando el JVA del sistemaBiopak de Bio Research

Figura 35.Datos obtenidos sobre losruidos articulares alutilizar el JVA

34

35

E. Padrós Serrat


– La distancia inter-incicsal al principio de cadavibración.

– La velocidad de los incisivos al principio de cadavibración.

– La distancia de apertura inter-incisal máxima(en cualquier momento durante el registro).

– La cantidad y dirección de cualquier deflexiónlateral que suceda a máxima apertura.

El hecho de combinar el análisis del movimientomandibular con el registro de la vibración permiteobtener cuatro datos más (como se indica más arri-ba) al proceso diagnóstico, lo cual mejora la detec-ción de la disfunción de la articulación tempo-romandibular:

– La posición exacta de la mandíbula al principiode la vibración.

– La consistencia de los patrones del movimientomandibular en ciclos sucesivos.

– La extensión precisa de desviaciones y deflexionesque pueden suceder durante la apertura y el cie-rre.

– La consistencia de la velocidad de movimiento(apertura y cierre).

Mientras que el análisis de la vibración articular esuna herramienta diagnóstica excelente por sí mis-ma, capaz de detectar la presencia o ausencia dedisfunción de la arrticulación temporomandibular, setransforma en una ayuda diagnóstica definitiva si secombina con el trazador mandibular magnético (Fi-gura 37).

El trazador mandibular magnético

La emisión de un pequeño imán permanente, tem-poralmente adherido a la encí aen el vestíbulo la-bial, es captada por una serie de 48 sensores quelleva el propio paciente.

El movimiento del imánk que se aproxima en granmedida a las traslaciones tridimensionales de los in-cisivos mandibulares, se representa gráficamente enla pantalla de un ordenador personal. La ventaja deltrazador mandibular magnético es que se puedenvisualizar las actividades funcionales naturales sinrestricciones. Otra ventaja es que es un método muyrápido y fácil, que permite obtener registros de for-ma rutinaria en un entorno clínico normal. Obsérve-se que el patrón de movimiento sagital de aperturano parece seguir un trazado rotacional puro17.

El trazador mandibular en el diagnóstico yevaluación del tratamiento

El trazador mandibular permite obtener los siguien-tes datos.

– Rango de movimiento (ROM)

– Espacio libre

– Patrón de deglución

– Desoclusión lateral izquierda, desoclusión late-ral derecha y patrón de protrusión.

– Análisis de la masticación.

Contrariamente a la mayoría de opiniones publica-das, el movimiento del punto incisivo desde la posi-ción intercúspidea hasta la posición de máxima aper-tura también ejerce una traslación máxima de am-bos cóndilos. De lamisma manera, a medida que elpunto incisivo atravesa desde la posición izquierdamáxima a la máxima excursion en el lado derecho,el cóndilo contralateral se traslada hacia delante. Yaque la parte más inicial de la apertura y la últimaparte del cierre incluyen una rotación sagital míni-

Figura 36.Registro de trazado

mandibular

Figura 37. Trazador del JTD

36

37



ma, la traslación incisal desde el descanso hasta laposición intercúspidea es una buena medicioón delespacio libre interoclusal.

Detectar actividades funcionales tales como: 1. ladeglución, para detectar disfasias; 2. la masticación,para detectar interferencias oclusales y la disfunciónarticular, además de 3. los patrones de habla24,25.Finalmente, el trazador mandibular puede utilizarsepara mostrar la relación maxilomandibular de unpaciente con o sin un aparato oclusal colocado, ypuede registrar la relación de ambos durante el tra-tamiento.

El análisis de masticación de Maruyama*

El análisis de la masticación tiene dos objetivos dife-rentes: en primer lugar, pretende evaluar la presen-cia de interferencias oclusales (Figura 39); y en se-gundo lugar intenta evaluar la función o disfunciónde la articulación temporomandibular (Figura 40).Mientras que las interferencias oclusales se mani-fiestan como distorsiones de los patrones demasticación cercanos a la oclusión, la disfunción dela articulación distorsiona los patrones a aperturasmayores67.

A pesar de las diferencias raciales y étnicas que sehan presupuesto en el pasado, los patrones genera-les de masticación en los humanas no sonsignificativamente diferentes entre razas o gruposétnicos. Por otro lado, hay diferencias individualesmuy grandes, de forma que incluso el cmabio de unbolo puede cmabiar el tamaño y la forma del patrónde masticación. En consecuencia, es necesario utili-zar un bolo estandarizado. Una elección popular, lagoma de mascar (chicle) reblandecida proporcionauna consistencia uniforme, un tamaño uniforme, yconstituye un reto poco dañino para el sistema mas-ticatorio. En contraste, cuando se pretende demos-trar ela respuesta del sistema masticatorio a situa-ciones más comprometidas, se escoge un bolo másduro, que no pueda “descuartizarse” sin un númerosignificativo de ciclos masticatorios fuertes.

Para analizar la oclusión, se evalúa la forma de losúltimos 10 mm de cierre y los primeros 10 mm deapertura. El patrón ideal es convexo, tanto en la aperturacomo en el cierre, con los ciclos convergiendo hacia omuy cerca de la posición intercúspidea. Al abrir, haypoca divergencia lateral desde la posición terminal demasticación (TCP), según la mandíbula se aparta dela oclusión. Si el patrón inicial de apertura se curva deforma cóncava, indica que se está evitando una inter-ferencia dentaria.

Figura 38.Registros obtenidoscon el JTD

Figura 39.Análisis de Maruyamaen un caso coninterferenciaal cierre mandibular

Figura 40.Análisis de Maruyamaen un casocon disfuncióntemporomandibular

38

39

40(*) JT-3 Magnetic Jaw Tracker, fabricado por BioResearchInc (Milwaukee, Wisonsin)

E. Padrós Serrat


Para analizar la función de la articulación tempo-romandibular, se evalúa la porción del trazado desdela mitad de la apertura hasta el punto de máximaapertura (Turning Point, TP), donde se encuentran laapertura y el cierre, y luego hasta la mitad del tra-yecto de cierre. Visto desde el plano frontal, el planonormal se hacerca a TP desde el lado contra-lateral,llega a TP unos 2 a 3 mm desviado de la lín3eamedia, y luego cierra desde el lado ipsilateral denuevo hacia la oclusión.Cuando la articulacióncontralateral tiene una limitación en la traslación,como en un desplazamiento de disco no reducible,el patrón de masticación se distorsiona o se “dobla”hacia el lado contralateral.

Posture Pro (Ventura Designs)

La postura es el reflejo de la columna. La mayoría depersonas siguen pensando que una postura alteradaes simplemente una cuestión de no tener el mejoraspecto posible. Sin embargo, la postura es en rea-lidad un relfejo de la salud de la columna vertebral,porque son las desviaciónes de la columna las quepueden provocar una apariencia postural adelanta-da, por ejemplo (Figura 41).

La postura normal se define como:

– Cabeza nivelada

– Hombros nivelados.

– Caderas niveladas.

Y, desde la parte lateral: Una línea vertical (“ploma-da”) debería pasar a través del centro de:

– La oreja

– El hombro

– La cadera,

y acabar justo por delante del tobillo.

El perfil de postura más frecuente tiene la cabezaadelantada.

Se estima que un 90 % de la población tiene unapostura con la cabeza por delante de los hombres.Esto no es normal aunque sea lo más prevalente.

Si esta postura se mantiene demasiado tiempo, pue-de pasar lo siguiente (al cabo de meses o años):

– La cabeza se mueve hacia adelante.

– Los hombros adquieren una apariencia redon-deada.

– Los brazos rotan hacia adentro.

– La cavidad torácica se comprime.

– Incluso en ocasiones pérdida de altura y cifosis.

Es decir, que al hablar de postura estamos conside-rando muchos más factores que solo el de la apa-riencia.

Efectos de una postura alterada

La cabeza, que tiene un tamaño y peso parecidos auna bola para jugar a los bolos, se mantiene encimade un soporte movil, el cuello. En esta posición nor-mal, no se transmiten furzas externas adicionales ala columna, músculos o ligamentos.

Pero cuando la cabeza se mueve hacia adelante, pordelante de los hombres, se transmiten fuerzascompresivas y de palanca adicionales a la columnacervical y a los músculos68.

Con la creación de esta palanca, la gravedad quieretirar de la cabeza hacia abajo, hacia el suelo. Estafuerza de la naturaleza se resiste mediante los mús-culos insertados en la cabeza y el cuello. Se estimaque por cada pulgada que la cabeza se mueve haciaadelante, se aplica una fuerza adicional sobre losmúsculos cervicales de 15 a 30 libras.

Debido a la naturaleza compensatoria de la colum-na, puede acontecer una reacción en cadena, provo-cando distorsiones adicionales de forma descenden-te por la propia columna. Es probable que aparezcauna desviación pélvica notable y un aplastamientoen las vértebras lumbares.

Detección temprana

Existen programas de ordenador que ayudan a de-tectar el problema gracias al analisis postural. Entreellos destaca el programa Posture-Pro, desarrolladopor el Dr. Joe Ventura.

Figura 41.Postura ligeramente

adelantada

41



Un profesional entrenado en la utilziación del nuevoanálisis postural de alta tecnología, puede detectardesviaciones pequeñas de la postura.

La posibilidad de detectar las alteraciones posturaleslo antes posible significa que será mucho más fácilconseguir la corrección.

El posture-pro (R)

En sólo 18 cm2 de espacio podemos montar un aná-lisis postural computerizado que proporcione esteservicio a los pacientes, empleados, estudiantes ocolegas de trabajo.

El programa lleva a cabo un análisis postural hori-zontal y vertical de frente y de perfil a partir de laimagen fotográfica que puede obtenerse, por ejem-plo, con una cámara digital. Además el programaofrece la posibilidad de detectar de forma automáti-ca los puntos de digitalización para el análisis.

El programa calcula los ángulos y milímetros de des-viación sobre la postura idónea, tanto a nivel cervi-cal, de hombros, como de caderas y tobillos (Figura42). Además establece, según las fórmulas estima-das de otros profesionales, el porcentaje de sobre-carga cervical que soporta el paciente debido a unapostura adelantada de la cabeza, con lo cual podre-mos determinar el riesgo añadido que tendrá el pa-ciente si padece alteraciones funcionalesmasticatorias y de la articulación temporomandibular.

La postura es “dinámica” - cambia en respuesta anuestras emociones, actitudes, altura, peso, y con-diciones físicas. Uno de los factores mas importan-tes en la postura inadecuada es una mecánica cor-poral alterada. Es importante que los grupos muscu-lares opuestos del cuerpo se mantengan con un tonoy longitud equivalentes, para evitar, o reducir, losproblemas posturales.

El Exámen estabilométrico - La placapostural

Hoy se habla mucho de problemas del equilibrio,pero no es fácil responder clínicamente a su valora-ción y tratamiento: ¿A partir de qué límite objetivose puede decir que una persona ha perdido su fun-ción normal de equilibrio?

¿Cómo se relaciona esto con los problemas posturalesy de disfunción masticatoria? La posturografía res-ponde a esta cuestión proporcionando los límitesestáticos del hombre normal, ya que permite explo-rar las diferentes variables del equilibrio de una enuna.

La posturología estudia la interacción de las diferen-tes aferencias que participan en el control de la pos-tura en bipedestación. Como hemos dicho, existenotras: retinianas, vestibulares, plantares, propiocep-tivas - del raquis y de los miembros inferiores -, oculo-motrices, etc.

El hombre estabiliza su posición en el espacio gra-cias a las diferentes informaciones que recibe de susórganos sensoriales en relación directa con el entor-no: baroceptores de las suelas plantares, retinianas,macula utricular, etc.69.

El sistema postural no puede utilizar conjuntamenteestas informaciones si no conoce la posición recípro-ca: la oculomotricidad sitúa las retinas en relacióncon los vestíbulos - la propiocepción del raquis y delos miembros inferiores sitúa las suelas de las planatasde los pies en relación con los exocaptores cefálicos,etc.

Las informaciones mandibulares nociceptivas puedenperturbar la regularización de la actividad tónicapostural sin que la mandíbula participe en el controlde la postura ortostática.

El funcionamiento del sistema postural fino es rigu-roso: es imposible estudiar la fineza de sus reaccio-nes sin disponer de algún instrumento que mida es-tas variables de forma rigurosa. Con esta idea sedesarrolló el análisis estabilométrico computerizado,que incluye las siguientes partes:

El estabilograma

Mediante una placa de estabilometría, que puedeser de tres captores (Figura 2) o cuatro captores(Figura 43), se puede obtener la siguiente informa-ción:

Figura 42.Análisis de la posturautilizando el programa"Posture Pro" del Dr. JoeVentura

42

E. Padrós Serrat


– La media X (Figura 44) es la oscilación del cen-tro de presión podal sobre el eje latero-lateral(derecho / izquierdo).

– La media Y (Figura 45) es la oscilación del cen-tro de presión podal sobre el eje antero-poste-rior (adelante / atrás).

– El examen de superficie: Elipse formada por la com-binación de los puntos del centro de presión podalregistrados durante la adquisición (Figura 46).

La combinación de los puntos representativos (sobreun 90%) permite medir la superficie de la elipse deconfianza (superficie en mm2). Este parámetro esimportante, y está reconocido en posturología porlos clínicos. Permite evaluar la capacidad humanade obtener el equilibrio en condiciones estáticas.

El estatokinesiograma (Figuras 46, 47a y 47b)

Es la representación de la sucesión de puntos rela-cionados con el centro de presión, por conexión conla referencia del centro del polígono de sustentación.Las normas son (Tabla 1).

Cociente de ROMBERG: Relación de la superficieregistrada con los ojos cerrados, y la superficie re-gistrada con los ojos abiertos, expresada en %. Esteporcentaje cualifica la entrada visual en relación conotras entradas en el equilibrio del paciente.

ROMBERG Superficie YF/Superficie YO

Media 2,88LÍMITE INF. 112LÍMITE SUP. 677

Análisis del movimiento

Ariel Systems Inc.

Existen muchos sistemas y programas informáticospara estudiar el movimiento humano.

Figura 43.Placa postural

Figura 44.Media X del registro

estabilográfico

Figura 45.Media Y del registro

estabilográfico

Figura 46. Registro

estatokinesiográfico

Figura 47a.Registro

estatokinesiográfico enbipodestación

Figura 47b.Detalle del registro

estatokinesiográfico

43

44

45

46

47a 47 b

Media 0.31

LÍMITE INF. -2.61 -4.73

LÍMITE SUP. 3,59 4.86

Tabla 1.



El Dr. Gideon Ariel desarrolló el primer sistema deanálisis del movimiento en 1968. Era un sistema dedigitalización electrónica “online”, que reducía cadaimagen en una secuencia fílmica, y más tarde de unvideo, en sus componentes kinemáticos70. Este sis-tema se utilizó para analizar y comprender mejor losmovimientos del cuerpo humano. La medicina utili-zó estos sistemas para comprender mejor cómo su-ceden las lesiones, lo cual permitiría repararlas sindemasiadas complicaciones. En el mundo del depor-te, estos sistemas tienen mucha más utilidad. Losprofesionales de la medicina deportiva lo utilzian paraestudiar cómo prevenir las lesiones en atletas. Losentrenadores lo utilizan para aumentar la eficienciade sus atletas. Por ejemplo, un corredor puede utili-zar este sistema para analizar imagen a imagen suforma de correr, y valorar dónde se malgasta energíao dónde se utilizan técnicas erróneas. Entonces elcorredor puede rendir más, ya que ha aprendido loque está haciendo mal, y lo aplica a su estilo. Lamayoría de veces esto hace que el corredor vayamás deprisa, y en consecuencia pueda competir aun nivel más elevado.

Cada sistema de análisis del movimiento es diferen-te. Cada uno tiene un programa diferente que inter-preta los datos reunidos por los sensores. Y cadasistema de sensores es diferente. Algunos requierenque los sensores se adapten al cuerpo del atleta,mientras que otros no requieren la utilización desensores adaptados. Algunas unidades son portáti-les, y algunas requieren un laboratorio en el que elsistema pueda alojarse de forma permanente. Haymuchas otras opciones que pueden formar parte deestos sistemas, y existen muchos fabricantes pararesponder a las necesidades de los compradores.

El Ariel Performance Analysis System (APAS) es unsistema portátil: esto quiere decir que este sistemapuede ser adaptado en una pista de atletismo, uncampo de futbol, un gimnasio, o donde haga falta.Este sistema no necesita sensores adaptados al su-jeto, porque utiliza cámaras para capturar los datosque necesita para llevar a cabo el análisis. Esto esmuy beneficioso, porque un atleta se puede sentirrestringido en sus movimientos o distraido si hayalambres adheridos por todo su cuerpo. Además, yaque el sistema no utiliza sensores, no se limita úni-camente al uso en humanos. Muchas personas utili-zan este sistema para analizar el movimiento de ca-ballos, de forma que se maximice la velocidad enuna carrera. Otros deportes en los que el APAS se harevelado útil son el volleyball, el fútbol americano, eltenis, el atletismo, el golf y otros.

Una de las características más importantes de estesistema es la adaptabilidad del software. Muchos

Figura 48.Puntos de referenciay análisis del movimientocraneofacial aplicandoel sistema A.P.A.Sen un niño pequeño

sistemas ofrecen solamente un set de parámetrospara conseguir exactitud, mientras que el sistemade Ariel ofrece un escensario individualizado depen-diendo de la actividad que se lleve a cabo. Esto per-mite al atleta saber que los datos obtenidos con estesoftware son muy exactos. El programa también per-mite al usuario aplicar Figuras de palitos para adap-tarse a los movimientos del atleta, lo cual a menudosimplifica la presntación.

El APAS también es muy útil fuera del mundo de losdeportes. Se ha usado para estudiar movimientoscraneofaciales en niños (Figura 48), y también se hautilizado para cuantificar el movimiento en pacientescon Parkinson, con y sin tratamiento farmacológico,para evaluar la efectividad de los fármacos utilizados.Además, el APAS tiene muchas posibilidaes en el áreaindustrial, incluyendo el refinamiento de diseño de pro-ductos y el análisis de la eficiencia de sistemas defabricación. La NASA también ha utilizado el APASpara estudiar algunos de sus elementos mecánicos4.

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Funciones y Postura en Ortodoncia