FRACTURAS ABIERTAS EN PEDIATRÍA

DR. FERNANDO PÉREZ E.DR. FERNANDO PÉREZ E.MRIII ORTOPEDIAMRIII ORTOPEDIA

TUTOR:TUTOR: DR. FRANCISCO GARCÍA DR. FRANCISCO GARCÍAMB HFVPMB HFVP

GENERALIDADES• Las fracturas abiertas en los niños a menudo tienen un mejor pronóstico

que las lesiones similares en los adultos, y el tratamiento puede ser diferente al de los adultos.

• La estabilización de las fracturas inestables por lo general es beneficioso, aunque los niños pueden necesitar menos rigidez que los adultos.

• Las lesiones asociadas son comunes con las fracturas abiertas en los niños, y los exámenes de serie en el tiempo a menudo descubren estas lesiones.

• Las fracturas abiertas en los niños difieren de las fracturas abiertas en los adultos de muchas maneras.

GENERALIDADES• Periostio más grueso y más activo proporciona una mayor estabilidad de

la fractura y conduce a la más rápida y segura consolidación de la fractura en los niños pequeños en comparación con la de niños mayores y adultos.

• Los niños pequeños tienen un mayor potencial para la formación de hueso perióstico.

• La curación es generalmente más rápido y más confiable en niños que en adultos con lesiones similares, incluso puede tener la reconstitución del hueso en la cara con pérdida ósea.

• Las tasas de infección de niños con fracturas abiertas han sido reportadas a ser menores que las de los adultos con fracturas de este tipo.

FRACTURA EXPUESTA

Se denomina fractura expuesta a toda solución de continuidad de un segmento óseo en contacto con el medio exterior, sean visibles o no los extremos fracturario. La herida está en comunicación con el foco de fractura.

• Constituyen una urgencia traumatológica por su alto riesgo de complicaciones, entre la cual la principal es la INFECCIÓN.

• El 90% de las fracturas expuestas son por accidentes de tránsito. El 30% tienen lesiones en otros sistemas.

• Hay que considerar que el foco lesional además de abarcar las partes blandas y hueso, incluye vasos y nervios.

MECANISMO DE FRACTURA

• INDIRECTO: en que la punta ósea perfora la piel de adentro hacia afuera, dando lugar a una herida pequeña, sin contusión local y poca suciedad, de menor gravedad.

• DIRECTO: sobre un miembro fijo contra un plano detenido o en movimiento con aplastamientos de las partes blandas, tejidos a vascularizados, sucios con cuerpos extraños (ropa, suciedad, etc.) y con mayor riesgo de infección.

CUADRO CLÍNICO Dolor (hasta shock neurogénico)

Hemorragia (hasta shock hipovolémico)

Impotencia funcional

Deformidad

Disminución de la movilidad

Lesión de partes blandas (colgajos, pérdida tegumentaria, etc.)

Clasificación de Gustilo y AndersonTipo I Herida usualmente menor de 1 centímetro de largo, causada por una

fuerza de baja energía, producida por lo general de dentro hacia afuera, con compromiso muy leve de los tejidos blandos vecinos. La fractura es simple, transversa u oblicua.

Tipo II La herida de la piel es mayor de un centímetro (de 1 a 10 cms). La fractura se asocia a un moderado daño muscular debido a la energía absorbida en el momento del trauma. La fractura generalmente es simple, transversa, oblicua o con poca conminución. La lesión puede estar contaminada, aunque no severamente.

Tipo III Se caracteriza por severo y extenso daño en los tejidos blandos y alto grado de contaminación de los mismos. Por lo general la piel, los músculos y en ocasiones los tejidos neurovasculares, están comprometidos. La fractura es producida por un trauma de alta energía que causa una lesión ósea conminuta e inestable.

III A El cubrimiento de la fractura por tejidos blandos es adecuado. La fractura en sí puede ser conminuta y en ocasiones es segmentaria. Por lo general no requiere de cirugías plásticas mayores para cubrir el tejido óseo expuesto.

III B El trauma es extenso y hay pérdida de los tejidos blandos, con compromiso del periostio y exposición ósea, contaminación masiva y conminución severa de la fractura. Estas fracturas usualmente requieren procedimientos reconstructivos

III C Son las fracturas abiertas asociadas a trauma vascular, no importa cual sea el daño de los tejidos blandos.

Clasificación de Gustilo y Anderson

TRATAMIENTOPrevención de la infección: •Todas las fracturas abiertas serán tratadas como una urgencia.•El tx. ATB se debe iniciar tan pronto como sea posible.•El desbridamiento de la herida y los desbridamientos repetitivos se realizarán tantas veces como sea necesario.•Se debe estabilizar la fractura.•El cierre definitivo de la herida se realiza dentro de la primera semana tras el traumatismo.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• Evitar la infección del hueso y tegumentos vecinos.

• Lograr la consolidación de la fractura.

• Restaurar la función del miembro afectado.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTOTratamiento del Shock y examen radiográficoAnestesia general Lavado y cepilladoResección de la piel y desbridamientoResección de todos los tejidos desvitalizadosConsiderar las condiciones de reducción de la fracturaCobertura y cierre de la herida Inmovilización rigurosa y elevación del miembro Suero antitetánico y antibióticos de amplio espectroObservación diaria de la herida

TRATAMIENTO DEL SHOCK• Una vez conseguida la estabilización del paciente:

• Aplicar toxoide antitetánico y pasados los 30 minutos la gamma globulina antitetánica.

• Realizar radiografía de tórax, columna vertebral, pelvis, articulación por encima y por debajo de la lesión.

• Hacer un recuento sanguíneo completo, creatinina, monograma y análisis de orina.

• También grupo sanguíneo y gases en sangre.

• Tratamiento antibiótico.

Tiempo de Frederick:

Menor de 6 horas: los gérmenes se mantienen en la superficie, la herida está contaminada.

Mayor de 6 horas: los gérmenes profundizan en los tejidos, la herida está infectada.

Excepto en casos especiales de exposición ambiental significativa, las bacterias que se encuentran en la herida en el momento de la recepción del paciente no son las que ocasionan la infección.

La mayoría de las infecciones están causadas por patógenos adquiridos en el hospital, principalmente Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos aeróbicos.

Tratamiento antibiótico

Las siguientes 3 observaciones constituyen los principios del tratamiento antibiótico de las fracturas abiertas:

a)los antibióticos reducen la incidencia de infección;

b) el riesgo de infección es proporcional a la severidad del traumatismo, y

c) la mayoría de las infecciones está causada por patógenos adquiridos en el propio hospital.

Tratamiento antibióticoTipo I Cefazolina de 100mg/kg/día dividida en dosis administradas cada ocho

horas, hasta una dosis máxima de 2 g cada ocho horas) por 48-72 horas.

Tipo II y III Cefazolina 100-200 mg/kg/dosis, Aminoglucósidos 3 a 5 mg/kg al ingreso; gentamicina (5 a 7,5 mg/kg/día dividida en dosis administradas cada ocho horas), además de cefazolina.

Se continua con el doble plan ATB durante 3 días.La penicilina (150.000 unidades / kg / día dividida en dosis administradas cada seis horas, hasta una dosis máxima de 24 millones de unidades al día) se añade a las especies de Clostridium y anaerobios en pacientes con finca o lesiones vasculares.

La clindamicina (15 a 40 mg/kg/día dividida en dosis administradas cada seis a ocho horas, hasta una dosis máxima de 2,7 g / día) se utiliza comúnmente en lugar de cefazolina para los pacientes con alergia a las cefalosporinas o penicilina.

Tratamiento antibiótico

• La antibioticoterapia precoz ha permitido extender en general a las 12 horas el plazo quirúrgico del desbridamiento. El tratamiento con antibióticos con el tratamiento de las fracturas abiertas debe ser automática, la administración precoz es fundamental, lo ideal sería menos de 3 h de la lesión. El riesgo de infección se ha demostrado que disminuye seis veces con esta práctica.

• Los antibióticos se aplican nuevamente con cada acto quirúrgico.

Toma de cultivo Cultivos de rutina antes o después del desbridamiento no está

indicado para pacientes con una fractura abierta. Los cultivos deben realizarse sólo después de que una infección se ha desarrollado.

Así, la cultura de cultivo de rutina para pacientes que no tienen la infección es más probable que identifique un organismo que no es responsable de una infección posterior y puede conducir a la administración de antibióticos incorrectos.

ANESTESIA

• Se considera que la Anestesia General es mejor que la Troncular o la Raquídea porque permite un mejor manejo de la hemodinamia del paciente y mayor relajación muscular.

LAVADO Y CEPILLADOLa intervención médica consta de 2 tiempos:

SUCIO•Limpieza mecánica: Agua y cepillado, junto a irrigación con suero fisiológico o antes y después del mismo.

•Primero se realiza en las zonas aledañas a la lesión (por arrastre) y luego en la lesión misma.

•no colocar medios de hemostasia preventiva, para evaluar la vitalidad del tejido.LIMPIO

IRRIGACIÓN

DESBRIDAMIENTO El tratamiento antibiótico es el complemento de un

desbridamiento meticuloso.

Un desbridamiento adecuado con abundante irrigación es el aspecto técnico más importante en el manejo de las fracturas abiertas.

El riego inicial y desbridamiento de fracturas abiertas en los niños pequeños debería ser diferente del de las heridas similares en los adultos, en gran parte debido a la posibilidad de curación mejor en los niños.

DESDRIDAMIENTO

• En la PIEL se hace una ampliación de los márgenes de la herida, siempre paralelos al eje del miembro, en el caso que la herida sea transversal al eje del miembro se hace una incisión elíptica. Se eliminan los bordes contaminados y/o desvitalizados.

DESDRIDAMIENTO• Se hace una resección amplia del TEJIDO CELULAR

SUBCUTÁNEO este tejido se caracteriza por estar muy mal irrigado.

• Los MÚSCULOS poseen buena irrigación, por lo tanto poseen mayor capacidad para defenderse de las infecciones, pero frente al compromiso vascular son los que primero sufren los signos de isquemia y necrosis. Estos cumplen la función de movilidad, es por eso que hay que ser muy cauteloso con la resección amplia de los mismos, ya que no se regeneran tras su extirpación y ésta puede dejar como secuela impotencia funcional del miembro.

DESDRIDAMIENTO

ESTABILIZACION DE LA FRACTURA

• Preservar la integridad de los tejidos blandos y de las estructuras neurovasculares viables.

• Un mejor cuidado de las heridas abiertas.• Mantener el alineamiento de las fracturas y evitar

contracciones musculares antálgicas.• Mejor profilaxis de la infección.• Que el paciente se sienta cómodo durante su movilización.• Comenzar precozmente un programa de ejercicios

musculares isométricos y realizar una movilidad articular temprana.

VENTAJAS FIJADORES EXTERNOS

• Aplicación sencilla• Estabilizan rígidamente la fractura• Permiten el examen y limpieza de la herida y facilitan la

realización de procedimientos secundarios de cobertura con injertos o colgajos.

• Este método de fijación es ideal en fracturas abiertas tipo II y III.

• La estabilización escogida debe tener en cuenta factores como: tipo de fractura, sitio anatómico de la misma, grado de contaminación de la herida, facilidades hospitalarias y por último conocimiento y experiencia del cirujano tratante.

INDICACIONES DE FIJACION INTERNA

• Pacientes politraumatizados, en quienes la fijación precoz de sus fracturas facilita su manejo en unidades de cuidados intensivos y disminuye la morbimortalidad asociada.

• Lesiones que comprometen la superficie articular del hueso.

• Fracturas con compromiso vascular.

• Pacientes con lesiones severas de los miembros y alto riesgo de amputación, los cuales necesitan fijación interna para reimplantarlos.

COBERTURA Y CIERRE

Objetivos:•Lograr un cierre seguro y precoz (en 3 a 7 días).•Evitar infección nosocomial.•Cerrar el espacio muerto y lograr una cobertura duradera.•Facilitar la futura reconstrucción.

Injerto de hueso esponjoso

INDICACIONES•Gran pérdida de tejido blando•Mucho hueso expuesto•Radiografía a los 3 meses sin evidencia de callo óseo

REQUERIMIENTOS •Estabilidad de la fractura•Aporte sanguíneo adecuado•Ausencia de infección activa

Amputación traumática

• La amputación traumática es la forma más grave de lesión abierta.

• Debido a la mayor capacidad de curación de las heridas en los niños, cada esfuerzo debe hacerse para preservar todas las extremidades de los niños, incluso aquellos con graves fracturas abiertas de tipo III.

• Cuando se requiere la amputación, la fisis debe ser preservada con longitud tanto como sea posible.

Amputación traumática

• Incluso una extremidad que en un principio parece muy corta después de una amputación traumática, en un niño en crecimiento puede alcanzar la longitud sustancial de la madurez esquelética si la fisis se conserva.

• Los niños tienen notable potencial regenerativo que permite la reimplantación de algunas partes amputadas que no serían recuperables en los adultos. La decisión de intentar la reconstrucción depende de varios factores, incluyendo lesiones asociadas, la complejidad de la lesión y la experiencia quirúrgica.

Amputación traumática• Existe una pobre correlación entre la puntuación de severidad

de la extremidad mutilada (MESS) y la necesidad de amputación en un niño en algunas situaciones.

• Los resultados superiores en niños con fracturas abiertas sugieren resultados potencialmente diferentes con el MESS, la edad es una variable en el cálculo MESS, pero todos los pacientes menores de 30 años reciben una puntuación de 0 en la categoría de edad.

• Por lo tanto el MESS funcionalmente sólo tiene 3 variables en niños.

Amputación traumática

• Los estudios de fractura abierta han demostrado que la transición entre niños y adultos en el comportamiento de la fractura se produce en los primeros años de la adolescencia.

• La asignación de puntos para la categoría lesión de tejidos blandos y óseos crea una problemática en algunos casos. Cuatro puntos se asignan para la lesiones masiva por aplastamiento, como los accidentes industriales. La extremidad de un niño golpeado por un vehículo en movimiento puede absorber rápidamente energía comparable, aunque el MESS permite la asignación de solamente dos puntos en esta situación.

MESS

“ El abordaje correcto y la reconstrucción precoz de los tejidos blandos es la clave para lograr el éxito en el tratamiento de las fracturas expuestas ”…..

Dr. Ramón B. Gustilo

Bibliografía1. Artículo JBJS Revisión de Conceptos Actuales |Diciembre 01, 2005 : Open Fractures in Open Fractures in

Children: Principles of Evaluation and ManagementChildren: Principles of Evaluation and Management, David G. Stewart Jr, MD. ; Robert M. Kay, MD, David Skaggs L., MD. (http://jbjs.org/article.aspx?articleid=26834).

2. Artículo JANO Fracturas abiertas: evaluación, clasificación y tratamientoFracturas abiertas: evaluación, clasificación y tratamiento|Septiembre 24-30, 2004, J.A. Fernández-Valencia Laborde, G. Bori Tuneu y S. García Ramiro. (http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/67/1533/57/1v67n1533a13066325pdf001.pdf)

3. Artículo IJO Treatment principles in the management of open fracturesTreatment principles in the management of open fractures|Octubre-Diciembre, 2008, Cross William W, and Swiontkowski Marc F. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2740354/).

4. Artículo JPO Mangled Extremity Severity Score in ChildrenMangled Extremity Severity Score in Children|2002, Fagelman Mitchell F., M.D., Epps Howard R., M.D., and Rang Mercer, M.B.B.S., F.R.C.S.C. ( http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11856926).