G Gelos Tratamiento no farmacológico del dolor facial Dr. Eduardo Padrós Serrat

Existen multiples técnicas no farmacológicas para tratar el dolor en general y facial en particular. Vamos a analizar brevemente algunas de ellas.

Mioterapia. Los orígenes de la mioterapia se inician hace unos 40 años, siendo nombres importantes en ese momento los de los doctores Hans Kraus, y Janet Travell.

El Dr. Travell fue pionero en una disciplina médica denominada inyección en los puntos gatilJo. En ella, se identifican manualmente los puntos gatiJJo y se inyecta en ese lugar una solución salina de procaina.

El Dr. Kraus fue, por su parte, uno de los primeros en observar que presionando de forma adecuada los puntos gatiJJo se llegaba a suprimir el dolor referido.

En 1976 fue cuando todos los componentes de la mioterapia fueron identificados, gracias al Dr. Desmond Tivy. Este profesional recomienda la presión apropiada de los puntos gatiJJos y todos los que se encuentran en el órgano que duele para aliviar el dolor. Las técnicas específicas para cada punto gatiJJo se resumen en varios libros de Bonnie Pruden.

Fisioterapia. Uno de los profesionales que más ha trabajado el aspeao fisioterapéutico de los problemas de dolor facial en general y de la articulación temporomandibular, en particular, es el profesor Maliano Rocabado, de la Universidad de Chile. Este fisioterapeuta de renombre internacional ha desarrollado toda una mOSofía de diagnóstico y tratamiento, basada en la valoración musculoesquelética de la zona, el uso de algunas férulas intraorales y la aplicación de algunos

ejercicios en función del problema que presenta el paciente. Así, recomienda ejercicios específicos para la hiperlaxitud ligamentosa y muscular¡ para los problemas posturales cervico-faciales¡ para el mioespasmo¡ etc...

Otros autores han recomendado también ejercicios para ayudar a eliminar los problemas de dolor facial. Entre ellos cabe destacar la labor del Dr. Marce! Kom, de la Universidad de Tufts (Boston).

Acupuntura. Existen algunos autores, como el profesor Gerardo Coudet, de Buenos Aires, que aplican con gran éxito las técnicas de acupuntura china tradicionales a la práctica odontoestomatológica. Estas técnicas sirven para tratar diferentes alteraciones, como la depresión, la ansiedad, y, lógicamente el dolor. Las aplicaciones más interesantes que se ofrecen en odontoestomatología son las que aporran la escuela francesa (Soulié de Morant-Champfraulr), que considera ocho puntos importantes, y la escuela oriental que distribuye los ocho puntos en la cara de forma distinta (figura 1):

Figura 1: los ocho pumos faciales según la escuela oriental (We We P'lng y Japón) de acupuntura.

Dolor facial

• El punto 1 E: se usa en odontología en la parálisis facial y en la anestesia facial.

• El punto 2 E se utiliza para ayudar en el tratamiento de la periodontitis, gingivits, desviaciones de la comisura bucal, neuralgias del trigérnino y parálisis facial. Está situado 0,3 nun por debajo del anterior.

• El punto 3 E se usa en odontalgias generalizadas, tumefacción de la región maxilar, sinusitis, inflamación labial y de carrillos, y parálisis facial. Si se hace acupuntura sobre este punto, si es doloroso conviene puw..ar del lado opuesto al afectado .

• El punto 4 E es el punto de las algias dentarias, y es también un buen punto para tratar parálisis facial, trismus, y neuralgia del trigérnino

• El punto 5 E se usa para tratar trismus, odontalgias con tumefacción en las mejillas, gingivitis, parálisis facial y espasmo labial.

• El punto 6 E se puede usar en neuralgias del trigérnino, odontalgias, trismus, y convulsiones con desviaciones de la comisura bucal yocular.

• El punto 7 E se usa en odontalgias con trismus, y neuralgias del trigérnino. Se ubica delante de la oreja, bajo el tubérculo zigomático antelior, sobre el masetero. Siempre hay que actuar sobre este punto con la boca cerrada.

• El punto 8 E se usa en odontalgias con tumefacción de las mejillas, sobre todo en dientes inferiores, parálisis facial, trismus, gingiv itis, espasmo orbicular de los labios, y rigidez lingual.

Además de estos puntos, se utilizan de cara a odontoestomatología puntos localizados en la pierna y pie, y puntos de otros "meridianos", como el del bazo­páncreas, etc. Las técnicas de acupuntura pueden aplicarse también, con la ayuda de aparatos que favorecen la aplicación del estímulo en el punto adecuado. Algunos de ellos, incluso detectan los puntos gatillo con sorprendente exactitud (figura 2).

Masajes. Existen profesionales que utilizan determinadas técnicas de masaje para favorecer un aumento en el aporte vascular a la zona, lo cual aumenta la analgesia y puede propiciar una recuperación más rápida.

Electroterapia. Entre las modalidades no fannacológicas para tratar el dolor facial, ha adquirido particular importancia en los últimos años la electroterapia, que incluye diferentes modalidades para restablecer una situación músculoesquelética con ausencia de inflamación, degeneración, contracturas excesivas, etc.

Algunas de las técnicas usadas en este contexto son:

• La estimulaci6n eléctrica transcutánea. Aunque existen clasificaciones más generales que la que veremos a continuación, parece más útil la consideración ele sus propiedades clínicas a efectos didácticos. Con indicaciones más o menos específicas existen diferentes tipos de con'ientes que se pueden utilizar para relajar la

Figura 2: unidad de electroacupuntura con dispositivo de identificación de los puntos gatillo.

musculatura, la degeneración articular u ósea, la inflamación, e incluso para utilizar en el tratamiento del dolor refelido mediante aplicación sobre puntos gatillo:

• El TENS (Transcutaneous electlical neuromuscular stimulator) más utili7..ado es el de baja frecuencia.

Como su efecto es sostenido durante más tiempo, se en repetidas sesiones de entre 30 y 45 minutos para el tra.tamiento del dolor más bien crónico o que se repite con relativa frecuencia (figuras 3 y 4). Según la mayoría de autores, los TENS de baja frecuencia también sÍlven para la estimulación eléctrica del V y VII pares craneales, y colaborar así en la relajación específica de los músculos masticatorios.

• El TENS de alta frecuencia, más utilizado en el pasado, aún se utiliza especialmente en casos con dolor facial agudo o especialmente intenso.

• El uso de microcorriente (rvIENS, figura 5) favorece el alivio sintomático del dolor crónico intratable por ot.ros medios, y también ayuda a controlar el dolor agudo en segunda sesión tras el uso de corriente de alto voltaje.

• La utilización de corriente interferencial: es útil para tratar sintomáticamente el dolor crónico y postquirúrgico. El estimulador interferencial envía impulsos eléctricos a través de la piel del área dolorosa provocando un cosquilleo ligero, como la mayoría de los demás TENS. Puede operar en dos canales distintos, lo cual pennite obtener una estimulación más enfocada y profunda, ,,' \ compara con otras modalidades de estimulación e1éc

• El estimulador galvánico de alto voltaje lo incluimos entre los TENS, aunque no es considerado como una unidad de TENS por algunos autores, porque utiliza corriente con mayor intensidad. Se utiliza sobre todo en casos con espasmo muscular agudo; para prevenir distrofias musculares por falta de uso; para aumentar el flujo sanguíneo local, y para aumentar el rango de movimiento limitado.

• . La coniente estática de alta frecuencia ("Violet Ray")' utiliza un aplicador especial paid el alivio de casos con dolar debido a degeneración articu lar (figura 6). Según el Dr. Edgar Cayce, que desalTolló especialmente esta tecnología a principios de siglo, puede utilizarse con gran éxito para el tratamiento de alteraciones y algias en todas partes del cuerpo.

En el caso específico del dolor facial, se suele combinar con algunas sesiones de magnetoterapia, para potenciar

Figura 3: unidad sencilla de TENS. Figura 4: aplicación de TENS mediante electmdos sobre una paciente.

Figma 7: aplicación de diodo de infrarrojos.

su efecto de aumento de la circulación en la zona por dilatación vascular.

• Aplicación de infrarrojos. Los infrarrojos pueden aplicarse en forma de diodos (figura 7) o láser (figura 8). Normalmente se utiliza el , .,. en casos con sintomatología más florida. Sus

ciones incluyen la disminución del dolor moderado por puntos gatillo; la disminución de la sensibilidad de las vías neurológicas; y la relajación de músculos con contracción aguda o crónica.

• Láser. Además del láser de infrarrojos, se puede utilizar el láser blando de Helio-Neon (figura 9) para disminuir la sensación de dolor, mediante auriculoterapia ­aprovechando el mismo fenómeno de conducción nerviosa que utiliza la acupuntura.

• Magnetoterapia.

Fif,'llra 8: unidad de lfuier de infrallDjos.

La magnetoterapia se utiliza para relajar la musculatura y controlar las molestias y los dolores en diferentes partes del cuerpo. Una de las posibles aplicaciones del uso de ondas magnéticas a nivel del dolor facial se ilustra en las figuras 10 y 11. Sus efectos son: acción antiinflarnatoria clara y aumento de la circulación sanguínea, con la correspondiente acción analgésica. Figura 9: aplicación de láser de He-Ne.

Figura 6: aplicación del "Rayo violeta" (comente estática) según las recomendaciones de Edgar Cayce, para el dolor facial.

Dolor facial

• Diatermia y termoterapia.

Existen tres tipos de diatennia: la diatemúa de onda corta, la diatennia por microondas y la diatemúa capacitiva (figura 12). La que parece ser más efectiva en el control del dolor es la diatemúa capacitiva, ya que tiene un "efecto rebote" que favorece un alivio más sostenido de los problemas. Se aftrma que, en combinación con otras técnicas, proporciona un alivio multisintomático de problemas musculares y ruticulares.

Existen medios para aplicar la termoterapia mediante la ayuda de aparatos eléctricos. El fundamento siempre es la aplicación de calor y/o frio, siendo lo ideal la aplicación alternada de ambas modalidades.

• Ultrasonidos. (Figura 13).

Los ultrasonidos se utilizan para tratar la patología álgica ósea de todo el cuerpo. En el caso de la articulación temporomandibular sólo se pueden usar dosis bajas y con la boca del paciente abierta entre 3 o 4 milímetros.

• Infrasonidos. (Figura 14).

La utilización de infrasonidos en el tratanúento de las diferentes aIticulaciones, incluyendo la ATM que es relativamente reciente, refiriéndose en diferentes trabajos a un gran éxito analgésico y rehabilitador, también para dolor no articular. Algunos autores aftrman que la utilización alternada de los aparatos de infrasonidos con los de ultrasonidos favorece la curación natural de los procesos dolorosos relativamente superftciales.

• Estimuúulores musculares. (Figuras 15 y 16).

Determinadas versiones del TENS, sirven para favorecer la estimulación muscular de musculos infrautilizados y propiciar una situación más ftsiológica en la zona. Una versión utilizada con relativa frecuencia en el resto del cuerpo, y raramente en la ATM, es el estimulador ruso o de Katz. Este autor, observó que a determinadas frecuencias la estimulación muscular era más efectiva. Aunque su aplicación es polémica, sin duda es una ayuda más para favorecer un metabolismo muscular apropiado en zonas alteradas, incluyendo el área facial. Se usa principalmente en áreas con mucha contractura muscular.

• Electrodos de vacW. (Figura 17).

La activación por succión de los mecanismos naturales de regeneración se consigue utilizando los electrodos de succión programada, que efectúan a nivel de la zona con dolor, degeneración o hipoactividad, una disminución moderada del problema local.

• Fisioterapia asistida por electroterapia (FMA Translator) (ftguras 18 Y 19). Existen medios mecánicos, como el FMA Translator, que favorecen la movilización correcta de la mandíbula durante su proceso de rehabilitación funcional.

• Existen aparatos para masaje asistido por electroterapia, como el Thumper o el Magnassager (que combina radiaciones electromagnéticas), que pueden aplicarse a nivel facial o de las articulaciones temporomandibulares siempre siguiendo las recomendaciones del fabricante.

• La iontoforesis y la fonoforesis, aunque son modalidades farmacológicas, las incluimos aquí porque utilizan tecnología electroterapéutica. Consisten en la

aplicación tópica de soluciones hidrosolubles de medicamentos (normalmente cOlticoides o anestésicos apropiados), que se transmiten en la dosis apropiada a través de la piel, mediante la utilización de comentes que las disocian en iones (iontoforesis) u ondas específicas que favorecen una transmisión más profunda en forn1a molecular (fonoforesis).

Otras aproximaciones terapéuticas. • Hipnosis.

Sin duda, las técnicas de hipnosis pueden ayudar a alivar el problema de dolor facial sobre todo de origen psicógeno. De hecho cada vez más profesionales utilizan estas técnicas.

• Sofrolngía.

Las técnicas de relajación-sofrología, propuestas por el Dr. Caycedo, también se utilizan para controlar los problemas de dolor facial.

• Craniopatía - Osteopatía.

Los osteó patas, y por extensión los craniópatas, ütilizan técnicas de manipulación muy especillcas para controlar los dolores en diferentes partes del cuerpo, incluyendo el dolor facial.

Todas estas técnicas pueden utilizarse también como complemento de la terapia farmacológica, con principios activos tales como el paracetamol.

Bibliografía (1). Baar products. Tbe violet ray book, lncluding Edgar Cayce readings and old manuscripts. Downingtown 1995, Edgar Caycé Readings copyright 1971. (2). Bascones A, Manso F). Dolor oro/acial: Diagnóstico y tratamiento. Madrid 1997, Edicidnes Avances. (3). Coudet G). Acupuntura práctica en odontoestomatología. Buenos Aires 1978, Editorial Médica Panamericana. (4). Echani P. Diagnóstico en Ortodoncia: Estudio multidisciplinario. Barcelona 1998, Editorial Quintessence. (5). Prudden, B. Pain erasure tbe Bonnie Prodden Way. New York 1980, Ballantine Books. (6). Walsh DM. TENS· Clinical applicalions and related tbeory. New York 1997, Churchill Livingstone ed.

Figs, 10 Y 11:

.~.

12: unidad de diatennia capacitiva,

Fig, 14: utilización de radiaciones inIi'aSÓnicas.

Fig. 16: estimulador muscular "11.150" o de Katz.

Fig. 18: horquilla con el FMA Translator.

-

::,1 7...1:1J?~~~ .J ~~~ -

--­ 1- -

. .

\

I O VJ; o ' o . SE'1CXXt/T _ _ -,OH '

~ El . ! R. ' 1 8 á • .I _~ _. ~ _'

Fig, 13: ulu-asonidos terapéuticos en el dolor facial.

Fig. 19: controlador de los movimientos de la horquilla, en e l FiV1A Trans!ator. Se puede ajustar el rango de movimiento y la velocidad para ir consigu iendo una fis ioterapia mandibular exitosa,