G Gelos Dolor mucoso. Dr. Eduardo Padrós Serrat

~Ex isten una serie de lesiones de la mucosa oral que suelen cursa r con dolor. Conviene recordarlas para hacer el diagnóstico diferencial con otras alte raciones que pueden provoca r a lgias faciales. Las lesiones mucosas que pueden cursar con dolor podemos es­quematizarlas como sigue (modificado de Peñarrocha).

Infecciones. Lesiones víricas.

Herpes simple. Herpes zoster-Varicela zoster. Coxsackievirus.

Lesiones bacterianas. Lesiones micóticas.

Lesi07teS cancerosas. Lesiones iatrogénicas.

Lesiones traumáticas. Lesiones por agentes químicos. Lesiones por agentes físicos.

Aftas recidivames. Enfermedades mucocutáneas.

Liquen plano erosivo. Pénfigo vulgar. Eritema mu ltiforme . Lupus e ritematoso. Penfigoide ben igno.

Infecciones. - Lesiones víricas. Básicamente los virus capaces de producir vesículas dolorosas en la mucosa oral son el vims del herpes simple, el vin¡s de la varicela zoster y e l coxsackie­vims.

• Herpes simple. Algunos autores llaman gingivoestomatitis herpética a la infección causada por el virus del herpes simple. Durante los primeros días de evolución, presenta un

Lesió n lahial asociada ti primoinfección herpética intraoraJ.

período prodrómico, con fiebre baja, astenia general y alteraciones gastrointestinales. En la cavidad oral se presenta acompañada de un área rojiza en el mar­gen gingival , y eritema con edema en la encía inser­tada . Además, los pacientes afectos suelen sufrir dis­fagia y linfoadenopatías cervicales. La lesión puede llega r al paladar blando, mucosa sublingual y lengua . A las 24 horas de la infección las vesículas suelen romperse, formándose úlceras dolorosas pequeñas que impiden la masticación, fonación y deglución. Normalmente el proceso dura de siete a diez días y puede aparecer de forma loca lizada o generalizada. Por esta razón, e l dolor suele ser variable en la mu­cosa bucal, en función de la aparición de las úlceras. El vims del herpes simple es un virus neurotrópico que permanece latente en los tejidos nen/iosos, como por ejemplo el ganglio del trigémino. La reactivación del virus hace que el cuadro pueda presentarse varias veces. Aunque la reactivació n del herpes labial es bastante frecuente (40 %), la reactivación del herpes de la cavidad bucal es poco común (I a 1,5%). Las lesiones en el labio suelen cursar con erupciones ve­siculares en la mucosa labial que no dejan inmunidad. Algunos factores favorecen la aparición del proceso en la zona de los labios: la exposición al sol, la fatiga , e l estrés, emociones, fiebre, menstru ación , etc ...

• Herpes zoster-Varicela zoster. Algunos autores llaman a este vims "herpes zona". Se debe tener en cuenta siempre que exista un pro­ceso flictenular, para realizar el diagnóstico diferencial con los procesos derivados de la patología producida por el virus del herpes simple. Es mucho menos fre­cuente, y la edad de afectación suele corresponder a personas de edad avanzada. Cursa con f1icténulas pequeñas, de aparición brusca, próximas entre sí, nu­merosas y agrupadas en forma de racimo. El proceso suele cursar en brotes , por lo que a veces se ven le­siones en vías de curación a la vez que surgen otras nuevas alrededor. El dolor que produce es un dolor intenso, como de quemazón. Las lesiones suelen apa­recer a lo largo de un territorio concreto de un nervio craneal, sobre todo el trigémino. y es poco frecuente que aparezca en territorio mucoso, aunque a veces coincide con su presentación cutánea. Junto con los signos propios de este proceso, existe una afecración general más o menos importante, con fiebre, y par­ticipación de los ganglios regionales m{¡s importan­tes, en e l caso de la patología derivada del vims del herpes simple. Cuando el virus"se acumula en el gan­glio genicu lado, produce una otitis externa vesicu lar y una parálisis fac ial (Síndrome de Ramsay-Hunt). Tanto para el herpes simple como para el herpes zos­ter, el tratamiento puede ser complejo. Se deben uti­lizar antivÍficos, antibióticos, vira minas Bl y B12 a la máxima dosis tolerada (dado el neurotropismo del vÍnIs causal). En ocasiones, analgésicos, como el para­cetamol, asociado o no a codeína, pueden hacer más llevadero e l proceso.

Dolor facial

• Coxsackievirus. El cuadro que produce este virus se conoce con el nombre de herpangina o "enfermedad pie-mana-boca". Suele oca­sionar una inflamación mucosa con vesículas, que al rom­perse producen ulceraciones orales que provocan cuadros de dolor leve o moderado, en función de la extensión de las lesiones. En el caso de la herpangina , el periodo de incubación es de dos a diez días, presentándose las lesiones en el paladar blando y úvula. La enfermedad pie-mano­boca cursa con erupción variceliforme (de KaposD. Suele desa parece r e n una semana aproximadamente, pero es convenienre duranre ese tiempo tratar el dolor con analgé­sicos, como el paracetamol.

- Lesi011es bacterianas. Las infecciones bacterianas de la mucosa oral son poco frecuentes , si exceptuamos la gingivoestomatitis ulcero­necroti za nte aguda, que será tratada en un próximo mo­nográfico sobre dolor periodontal. Esta condición es el proceso clínico que provoca un dolor gingival más impor­tante.

- Lesiones micóticas. La Candida albicans reside normalmente en la cavidad bucal, sin causar ninguna alteración. Sin embargo, cuando se altera el equilibrio de la microbiota bucal o bajan los mecanismos de defensa del huésped, puede presentarse candidiasis, que es la lesión micótica más importante en la mucosa oral. Es frecuente en cieltas condiciones, como embarazo, xerostomía, diabetes descontrolada, mal nutrición o síndrome de inmunodenciencia humana (VIH). La infec­ción por Candida albicans puede presentarse bajo dife­rentes cuadros , como la pseudomembranosa (que es la más frecuente), ca racterizada por una placa blanquecina­oscura ; la va riedad eritematosa, que se ca racteriza por una intensa coloración rojiza; y la hiperplásica , de carácter exofítico y que no debe confundirse con la leucoplasiapilosa propia del SIDA. La candidiasis atrófica crónica , en sus formas clínicas (es­tomatitis pro tésica, queilitis angular y glositis atrófica cró­nica candidiásica) no produce sintomatología clínica o únicamente escozor con pequeñas molestias. El tratamiento suele ser a base de la aplicación tópica o sistémica de an­timicóticos, tales como la nistatina , e l ketoconazol o el fluocona zol.

Lesiones cancerosas. Los procesos neoplásicos en la cavidad oral, como el carci­noma epidermoide, pueden limitar seriamente la calidad de vida del paciente, incluso comprometiendo su supervi­vencia. Dada su importancia, serán objeto de un mono­gráfico completo sobre "dolor neoplásico".

Lesiones latrogénicas. - Lesiones traumáticas. Se originan por traumatismos, como mordeduras mientras dura la anestesia loca l; por irritación mecánica de prótesis mal adaptadas y dientes mal posicionados o con caries. Provocan dolor leve o moderado en la zona correspon­diente a la ulceración. Las lesiones agudas que aparecen en estos casos curan rápidamente cuando desaparecen las causas que las producen. Si las lesiones se prolongan durante varias semanas, es importante e l diagnóstico dife­rencial con lesiones malignas.

- Lesiones por agentes qufmicos. Diferentes agentes químicos pueden provocar lesiones en la mucosa , siendo el ácido acetilsalicíJico el que las produce con mayor frecuen cia , ya que en contacto con la mucosa

Lesión lingual por mordida .

oral lleva a su necrosis química. A pesar de ello, el dolor que produce es leve. Entre las estomatitis alérgicas, las medicamentosas pre­sentan lesiones en la mucosa oral después de la adminis­tración de fármacos por vía oral. Las lesiones que aparecen pueden ser de diferente tipo: eritemas , vesículas, ampollas y ulceraciones . La sintomatología álgica suele ser propor­cional a la extensión de la superficie de la mucosa afectada. Las estomatitis alérgicas por contacto acontecen tras la colocación, en contacto directo con la mucosa oral , de metales u otros materiales, por un mecanismo de hipersen­sibilidad retardada. Suelen cursar con eritemas, vesículas y ulceraciones en un área muy localizada. El dolor referido a la mucosa oral puede resultar galvanismo, por estar en contacto proximal o funci dos metales en un medio líquido como es la saliva. Como consecuencia de esto, se han descrito eritemas, manchas blancas e incluso ulceraciones, con cuadros de dolor muy localizado.

- Lesiones por agentes fisicos. Cuando hay quemaduras térmicas y eléctricas, el paciente suele recordar bien el incidente , lo cual suele facilitar el diagnóstico. El dolor es menos importante de lo que cabría esperar. En la mucositis por irradiación, se suele referir sequedad, pérdida del gusto y baja tolerancia a las prótesis removibles. La reducida vitalidad de los tejidos mucosos en estas con­diciones favorece la aparición de mucositis.

Aftas Recidivantes. Son las lesiones vesiculares más importantes, y son muy frecuentes. En este grupo hay que incluir las aftosis crónicas recidivantes, y otros cuadros, como las aftas bipolares de Newman, las aftas de Bednar, el síndrome de Beh<;et, el síndrome de Reiter, y la periadenitis mucosa necrótica recidivante de SuUon. En el cuadro típico, la lesión dura una semana, y en la enfermedad de Sutton, alrededo un mes. Este tiempo es el período doloroso que desa rece al epitelizar la úlcera. El dolor es intenso, pudiendo alterar las funciones normales de la boca , como son la fo­nación, masticación y deglución. El cuadro aftoso más frecuente es la esto matitis aftosa recurrente menor, que constituye de un 70 a un 80% de las lesiones. Sus lesiones vesiculoulcerosas tienen un diá· metro de 2 a 4 mm, redondeadas u ovaladas, claras, neta­mente definidas y de color blanco, debido a la necrosis, y con bordes algo eritematosos. Son poco profundas. Su cicatrización no suele durar más de 5 a 6 días. No deja cicatriz. La estomatitis aftosa recurrente mayor representa del 10 al 20 DIo de las aftas. Son propias de la edad meuia ue la vida, y en ella, las lesiones son mayores ue 1 cm. La apa­rición suele precederse de una sensación de tensión o picor en la mucosa. Suelen aparecer una o dos lesiones aisladas. Suelen ser ulceraciones más profundas que en las formas menores. El dolor es intenso, dificultando nota· blemente la masticación, el habla o la deglución. Y, finalmente, la estomatitis aftosa herpetiforme, que re· presenta del 6 al 10 DIo de las aftas, cursa con lesiones muy pequeñas y numerosas. Requiere el diagnóstico diferencial con el herpes simple recidivante intraoral. Suelen ser lesio­nes muy molestas.

Para el dolor puede ser necesaria la aplicación de anestésicos tópicos o anal­gésicos por vía sistémica, como el paracetamol , recomendándose a veces el enjuague con bicarbonato sódico para combatir un grado de acidez que puede aumentar la sensación de dolor.

Enfermedades Mucocutáneas. - Liquen plano erosivo. Es una enfermedad de etiología desconocida que afecta a la piel, uñas, cuero cabelludo y mu cosa oral, con histología característica, curso crónico y que a veces puede malignizarse. Sus manifestaciones orales son muy frecuentes, apareciendo a menudo antes que las cutáneas. Silverman clasifica e l liquen plano erosivo en reticular, atrófico y erosivo. En los pacientes con liquen plano

• erosivo, es importante descartar una hepatopatía crónica.

énfigo vulgar. Es una enfermedad de natural eza autoinmune, que cursa con producción de ampollas y que presenta un curso evolutivo altamente agresivo, si bien hoy, con el empleo de corticoides y otros fármacos, se controla con bastante eficacia. Es más frecuente en la quinta década de la vida, manifestándose clínicamente por la aparición de ampollas en la piel y/o en las mucosas. Las les iones son especialmente frecuentes en las zonas sometidas a traumatismos por roce, como la mucosa yugal, la lengua , e l paladar y e l labio inferior. Las lesio nes son más dolorosas si se infectan de forma secundaria. Las lesiones cutáneas del pénfigo también son ampoUas, que suelen romperse, formando erosiones que se pueden infectar y que producen mucho dolor.

- Eritema muUiforme. Es una e nfermedad aguda caracterizada po r presentar lesiones cutáneas eritematosas de va rios tipos, afectación de tejidos mucosos con vesículas y ampollas, afectación general con cansancio extremo, fiebre, y frecuentemente adenopatías regionales. Sobre todo se da en jóvenes adultos varones. Las lesiones orales aparecen en e l 80 a 90% de los casos , y lo más significativo de ellas es el dolor, que a veces es muy importante. Las lesiones orales suelen ser máculas hiperémicas, pápulas y vesículas-ampollas que se rompen muy fácil­mente, dejando erosiones que sangran mucho y ocasionan costras serohemáticas. Se loca lizan en la lengua, paladar, mucosa yugal, encía y mucosa labial.

- Lupus eritematoso. En el lupus eritematoso discoide crónico, las lesiones orales asientan con mayor

lencia en la mucosa yugal y luego en los labios. En la mucosa yugal, las es varían , consistiendo en general en una zona atrófica central que puede

ulcerarse con un dolor leve, y que se rodea de zona queratósica periférica. En los labios suele aparecer una zona de descamación dura y queratótica que casi no produce molestias. En el lupus eritematoso sistémico, las les iones orales son más extensas, hemorrágicas y edematosas que en el discoide. Destaca el eritema, asociado frecu entemente a pequeñas ulceraciones orales. La sintomatología dolorosa suele ser poco importante , dependiendo de la existencia de ulceraciones.

- Penfigoide benigno de las mucosas. Es una enfermedad crónica, con posible afectación cutánea o mucosa, que se caracteriza por lesiones vesiculoampollosas. Aparece después de los 50 años, empezando con una o varias lesiones en la mucosa oral y ocular. En la boca , sus loca lizaciones preferentes son la encía, mucosa bucal y palada r. La lesión elemental es una ampolla que no se altera durante 24 a 48 horas. Después de este tiempo, suele romperse , dejando una erosión cubierta por el techo roto. La sintomatología clínica aparece cuando la ampolla se rompe, apareciendo escozor o dolor. Su intensidad estará en función de la extensión de la lesión.

Bibliografía (1). Bascones A, Mano FJ: Dolor oro/acial. Diagnóstico y tratamiento. Madrid 1997, Ediciones Avances. (2). Laskaris G. Color atlas o/oral diseases. New York 1988, Thieme Medical Publishers Ine. (3) . Lucas Tomás, M. Medicina oral. Barcelona 1990, 2" ed. , Salvat Editores. (4). Peñarrocha M. Dolor oro/aCial. Etiología, diagnóstico y lratamiento. Barcelona 1997, Masson Ed.