GAMBARAN TENTANG ISI PENDOKUMENTASIAN PELAYANAN KEBIDANAN …
71
GAMBARAN TENTANG ISI PENDOKUMENTASIAN PELAYANAN KEBIDANAN SEBAGAI BUKTI AKUNTABILITAS BIDAN DI PRAKTIK MANDIRI BIDAN WILAYAH KABUPATEN BANDUNG 2018 LAPORAN TUGAS AKHIR Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat guna menyelesaikan Pendidikan program Studi DIII Kebidanan STIKes Bhakti Kencana Bandung Disusun Oleh : ENENG SUMIATI NIM : CK.1.15.008 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BHAKTI KENCANA PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN BANDUNG 2018
GAMBARAN TENTANG ISI PENDOKUMENTASIAN PELAYANAN KEBIDANAN …
KABUPATEN BANDUNG 2018
LAPORAN TUGAS AKHIR
Pendidikan program Studi DIII Kebidanan
STIKes Bhakti Kencana Bandung
PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN
Bidan dalam melakukan pengisian dokumentasi kebidanan harus lengkap
karena
dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan
tindakan yang
dilakukan dan juga bila ada kejadian gunggatan, maka dokumentasi
kebidanan dapat
membantu bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan
kebidanan. Tujuan
penelitian ini Mengetahui kelengkapan isi dokumentasi asuhan
kebidanan di Praktik
Mandiri Bidan di wilayah Kabupaten Bandung tahun 2018.
Penelitian ini menggunakan penelitian deskriftif kategorik.
Populasi dan sampel
penelitian ini adalah praktik mandiri bidan yang sudah
tersertivikasi bidan delima di
wilayah Kabupaten Bandung yang berjumlah 50 Bidan tahun 2018.
Tehnik pengambilan
sampel menggunakan teknik Stratifikasi Random Sampling. Data yang
digunakan
menggunakan data primer yang diperoleh dengan observasi melalui
lembar ceklis.
Hasil penelitian didapatkan pendokumentasianAntenatal Care (ANC)
lebih dari
setengahnya tidak lengkap, pendokumentasian Post Natal Care (PNC)
lebih dari
setengahnya tidak lengkap, pendokumentasian BBL dan Bayi lebih dari
setengahnya
tidak lengkap, pendokumentasian keluarga berencana (KB) lebih dari
setengahnya tidak
lengkap, pendokumentasian Intra Natal Care (INC)lebih dari
setengahnya lengkap,
pendokumentasian gawatdarurat Ibu dan Bayi lebih dari setengahnya
lengkap.
Berdasarkan hasil penelitian di atas dapat disimpulkan
pendokumentasian ANC, PNC,
Neonatus dan Bayi, dan KB sebagian besar tidak lengkap dan untuk
INC dan
Gawatdarurat Ibu dan Bayi sebagian besar lengkap.
Disarankan bagi organisasi profesi untuk membuat dokumentasi
kebidanan yang
baku agar dapat memudahkan bidan dalam melakukan pengisian
dokumentasi pelayanan
kebidanan.
Keputakaan : 21 Pustaka
ABSTRACT
The midwife in filling dokumentation obstetrics must befully
because it can be used as
a to be accountable for the act done and if there is anlawsuit,
then documentation
obstetrics and implementation. The purpose of this research know
the completeness of
the contents of the documentation obstetrics care service providers
mandiri a midwife in
Bandung areas the year 2018 .
This research using deskriftif categorical research. Population and
those research is
independent the practice already midwives pomegranate in the
bandung 50 years as the
2018. the sample used technique stratified random sampling. The
data used primary
obtained by observation through sheets chekliset.
The results of the study obtained documentation antenatal care (
ANC ) more than half
of whom incomplete , documentation of post christmas care ( PNC )
more than half of
whom incomplete , documentation of newborn baby and babies more
than half of whom
incomplete , family planning ( KB ) documentation of more than half
of whom incomplete
, documentation of inter christmas care ( INC ) complete more than
half of whom ,
documentation of emergency for mothers and their babies more than
half of whom
complete .
Based on the research done above it can be concluded documentation
of the Antenatal
Care , Post Natal Care , of neonates and babies , and family
planning most are complete
and to inc and emergency for mothers and their babies the majority
of complete .
Advised for professional organization to make format documentation
obstetrics the
default in order to facilitate the in filling documentation
obstetrics service.
Keywords: Content of documentation, midwifery services, independent
midwife practice
Decrees: 21 literature
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT sebagai pencipta alam semesta
karena atas
rahmatnya dan hidayah-Nya, saya dapat menyelesaikan Proposal yang
berjudul
“Gambaran Tentang Isi Pendokumentasian Pelayanan Kebidanan Sebagai
Bukti
Akuntabilitas Bidan Di Praktik Mandiri Bidan Wilayah Kabupaten
Bandung
2018”.
Penulis menyadari dalam penyusunan Laporan Tugas Akhir ini masih
jauh
dari sempurna, untuk itu dengan segala kerendahan hati penulis
mengharapkan
kritik serta saran yang bersifat membangun agar penyusunan laporan
kedepan
menjadi lebih baik.
mahasiswa maupun bagi semua yang membaca. Pada kesempatan ini
penulis
ingin mengucapkan terimakasih atas segala bimbingan, saran dan
dukungan baik
materil maupun spiritual dari segenap pihak. Maka dengan ketulusan
hati, penulis
ingin menyampaikan ucapan terimakasih kepada :
1. H.Mulyana, SH.,M.Pd,.M.H.Kes selaku Ketua Yayasan Adhiguna
Kencana.
2. R. Siti Jundiah, S.K.,M.Kep selaku Ketua STIKes Bhakti
Kencana
Bandung.
3. Dewi Nurlaela Sari, M.Keb, selaku Ketua Program Kebidanan
Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Bhakti Kencana Bandung.
ii
Bandung.
5. Dewi Nurlaela Sari, M.Keb, selaku penguji 1 Tugas Akhir
Kebidanan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Bhakti Kencana
Bandung.
6. Neng Fitriana, S.ST selaku penguji 2 Tugas Akhir Kebidanan
Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Bhakti Kencana Bandung.
7. Ketua IBI Kabubaten Bandung yang telah membantu meberikan
informasi
tentang pendokumentasian bidan.
8. Anggota IBI Kabupaten Bandung beserta jajarannya yang sudah
banyak
membatu memberikan informasi tentang pendokumentasian.
9. Bidan Delima yang telah bersedia menjadi responden dalam
penelitian
Laporan Tugas Akhir.
10. Kedua orang tua dan keluarga yang telah memberikan dukungan dan
do’a
sehingga penyusunan Laporan Tugas Akhi ini dapat dibuat.
11. Rekan-rekan seperjuangan yang juga turut serta membantu
dalam
memberikan semangat kepada penyusun sehingga Laporan Tugas Akhir
ini
dapat diselesaikan.
Penulis sadar bahwa dalam penulisan Laporan Tugas Akhir ini
masih
banyak kekurangan, oleh karena itu penulis mohon maap serta
mengharapkan
kritik juga saran guna perbaikan pembuatan tugas selanjutnya,
semoga semua
dapat bermanfaat bagi penulis dan pembaca pada umumnya.
iii
yang telah membantu, semoga Allah SWT melimpahkan rahmat serta
hidayah-nya
kepada kita semua. Amin.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Bidan Delima
.......................................................................................................
8
v
2.3 Pelayanan
Kebidanan............................................................................................
11
2.4 Dokumentasi
........................................................................................................
19
2.4.3 Aspek Legal Dalam Dokumentasi
..............................................................
32
2.5 Metode Dokumentasi
............................................................................................
36
2.6 Prinsip Pendokumentasian Manajemen kebidanan
.............................................. 45
2.6.1 Konsep Manajemen Kebidanan
.................................................................
45
2.6.2 Tujuh Langkah Manajemen Kebidanan Menurut Varney
.......................... 47
2.6.3 Pendokumentasian Manajemen Kebidanan Dengan Metode SOAP
.......... 49
2.7 Rekam Medik
......................................................................................................
50
Rekam
Medis...............................................................................................
52
Praktik Bidan
..............................................................................................
55
2.8 Akuntabilitas
........................................................................................................
56
3.5.1 Kerangka Pemikiran
...................................................................................
61
3.5.2 Kerangka Konsep
.......................................................................................
63
3.6 Definisi operasional `
............................................................................................
64
3.7.1 Tehnik Pengumpulan Data
......................................................................
68
3.7.2 Pengolahan Data
......................................................................................
69
3.8 Analisis Data
.......................................................................................................
70
3.9.1 Lokasi Penelitian
........................................................................................
72
3.9.2 Waktu Penelitian
........................................................................................
72
4.1 Hasil Penelitian
....................................................................................................
73
4.1.3 Hasil Penelitian Pendokumentasian BBL dan Bayi
................................... 74
4.1.4 Hasil Penelitian Pendokumentasian KB
..................................................... 75
vii
4.1.6 Hasil Penelitian Pendokumentasian Gawatdarurat Ibu atau Bayi
.............. 76
4.2 Pembahasan
.........................................................................................................
76
4.2.3 Pembahasan Pendokumentasian BBL dan Bayi
......................................... 78
4.2.4 Pembahasan Pendokumentasian KB
.......................................................... 79
4.2.5 Pembahasan Pendokumentasian INC
......................................................... 79
4.2.6 Pembahasan Pendokumentasian Gawatdarurat Ibu atau Bayi
.................... 80
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
......................................................................................................
..... 83
5.2 Saran
................................................................................................................
..... 84
DAFTAR PUSTAKA
Mandiri Bidan Wilayah Kabupaten Bandung
...................................................... 73
2. Tabel 4.1.2 Distribusi Frekuensi Pendokumentasian PNC di Praktik
Mandiri
Bidan Wilayah Kabupaten Bandung
...................................................................
74
3. Tabel 4.1.3 Distribusi Frekuensi Pendokumentasian BBL dan Bayi
di
Praktik Mandiri Bidan Wilayah Kabupaten Bandung
......................................... 74
4. Tabel 4.1.4 Distribusi Frekuensi Pendokumentasian KB di Praktik
Mandiri
Bidan Wilayah Kabupaten Bandung
...................................................................
75
5. Tabel 4.1.5 Distribusi Frekuensi Pendokumentasian INC di Praktik
Mandiri
Bidan Wilayah Kabupaten Bandung
...................................................................
75
6. Tabel 4.1.6 Distribusi Frekuensi Pendokumentasian Gawatdarurat
Ibu dan
Bayi di Praktik Mandiri Bidan Wilayah Kabupaten Bandung
............................ 76
1
kesehatan ibu yang berkualitas, terutama pelayanan kegawatdaruratan
tepat
waktu yang dilatarbelakangi oleh terlambat mengenal tanda bahaya
dan
mengambil keputusan, terlambat mencapai fasilitas kesehatan,
serta
terlambat mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan. (1)
Untuk itu bidan
Manajemen Asuhan Kebidanan yang lain. Menurut hukum jika
pelayanan
yang sudah diberikan tidak didokumentasikan berarti pihak
yang
bertanggung jawab tidak melakukan apa yang seharusnya dilakukan.
Jika
bidan tidak melaksanakan/ atau tidak menyelesaikan suatu aktivitas
dan
mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisa dituntut malpraktik.
(2)
Dalam Peraturan Mentri Kesehatan No.28 tahun 2017 tentang Izin
dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan Bab V pasal 45 tentang Pencatatan
dan
Pelaporan. Bidan wajib melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan
pelayanan yang diberikan. (3)
Intranatal Care (INC), Postnatal Care (PNC), BBL dan Bayi,
keluarga
berencana dan Gawatdarurat pada Ibu atau bayi. Hasil pelayanan
yang
2
asuhan pada pasien, dan menguatkan akuntabilitas (tanggung jawab)
bidan
dalam mengimplementasikan serta mengevaluasi pelayanan yang
diberika
dan membantu institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum.
(2)
Disamping itu, dokumentasi berperan sebagai pengumpul,
penyimpan,
dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta
yang
penting secara terus menerus pada suatu waktu terhadap jumlah
kejadian.
Dengan kata lain, sebagai suatu keterangan baik tertulis, maupun
terekam,
mengenai identitas, anamnesis, penentuan fisik laboraturium,
segala
diagnosis pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada
pasien, serta
pengobatan rawat inap, dan rawat jalan maupun pelayanan
gawatdarurat. (4)
Menurut PermenKes RI No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis pada bab II jenis dan isi rekam medis pada pasal
3
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana
pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat : identitas pasien; tanggal
dan
waktu; hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat
penyakit; hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;diagnosis;
rencana
penatalaksanaan; pengobatan dan/atau tindakan.
penunjang medik; diagnosis; rencana penatalaksanaan; pengobatan
dan/atau
tindakan; persetujuan tindakan bila diperlukan; catatan observasi
klinis dan
3
kesehatan.
memuat: identitas pasien; tanggal dan waktu; hasil anamnesis,
mencakup
sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan
fisik
dan penunjang medik; diagnosis; pengobatan dan/atau tindakan; nama
dan
tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan
pelayanan kesehatan; sarana transportasi yang digunakan bagi pasien
yang
akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan surat
Rujukan. (5)
Studi Pendahuluan yang dilakukan di IBI Kabupaten Bandung
yaitu
jumlah bidan di Kabupaten Bandung tahun 2017 sebanyak 1046 bidan
dan
bidan delima 98 bidan. Berdasarkan hasil wawancara terhadap ketua
IBI
Kabupaten Bandung permasalahan yang muncul adalah masih
didapatkannya bidan yang tidak patuh terhadap pendokumentasian
yang
sesuai standar.
Pendokumentasian Asuhan Kebidanan di Bidan Praktik Swasta
Wilayah
Kerja Kecamatan Singaparna Tahun 2015, dari 20 responden
didapatkan
hasil pendokumentasian yang kompeten sebanyak 9 orang (45%) dan
tidak
kompeten sebanyak 11 orang (55%) dilihat dari kelengkapan
pendokumentasian Antenatal Care (ANC).
Bandung tentang kelengkapan isi dokumensi ditemukan 6 dari 10
bidan
dalam pengisian dokumentasi sebagian besar tidak lengkap dan
diisi
seadanya.
tulis ilmiah ”Gambaran tentang Isi Pendokumensian Pelayanan
Kebidanan
Sebagai Bukti Akuntabilitas Bidan di Praktik Bidan Mandiri
Wilayah
Kabupaten Bandung 2018”.
1.2 Rumusan masalah
Sebagai Bukti Akuntabilitas Bidan Wilayah Kabupaten Bandung”?
1.3 Tujuan
Mandiri Bidan.
3. Mengetahui isi pendokumentasian Bayi Baru Lahir di Praktik
MandiriBidan
5
5. Mengetahui isi pendokumentasian Keluarga Berencana di
Praktik
MandiriBidan
bayi di Praktik MandiriBidan
penulis sebagai peneliti pemula dalam proses penelitian serta
mengaplikasikan ilmu pengetahuan yang selama ini didapat dari
kampus
dengan keadaan yang ada dilapangan.
1.4.2 Bagi Institusi Pendidikan
Bandung.
pendokumentasian oleh bidan sehingga dapat dilakukan
peningkatan
pendokumentasian.
6
perempuan yang lulus dari pendidikan bidan yang diakui pemerintah
dan
organisasi profesi di wilayah Negara Republik Indonesia serta
memiliki
kompetensi dan kualifikasi untuk diregister, sertifikasi atau
secara sah
mendapat lisensi untuk menjalankan praktik kebidanan. (6)
2.1.1 Standar Praktik Kebidanan
Asuhan kebidanan dilaksanakan dengan metode manajemen
kebidanan
dengan langkah pengumpulan data dan analisis data, penentuan
diagnosa perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan dokumentasi.
2. Standar II: Pengkajian
dianalisis.
Diagnosa kebidanan dirumuskan berdasarkan analisis data yang
telah
dikumpulan.
7
Rencana asuhan kebidanan dibuat berdasarkan diagnosa
kebidanan.
5. Standar V: Tindakan
perkembangan keadaan klien tindakan kebidanan dilanjutkan
dengan
evaluasi keadaan klien.
Tindakan kebidanan dilaksanakan bersama-sama partisipasi klien
dan
keluarga dalam rangka peningkatan pemeliharaan dan pemulihan
kesehatan.
8. Standar VIII: Evaluasi
tindak kebidanan yang dilaksanakan dan evaluasi dari rencana
yang
telah dirumuskan.
8
1. Pembinaan peningkatan kualitas pelayanan bidan dalam
lingkup
Keluarga Berencana (KB) dan kesehatan reproduksi
2. Merk dagang brand
memiliki hak paten
5. Menganut sistem pengembangan diri atau self development
dan
semangat tumbuh bersama melalui dorongan dari diri sendiri,
mempertahankan dan meningkatkan kualitas dapat memuaskan
pasien
dan keluarga.
6. Jaringan yang mencakup seluruh bidan praktik swasta dalam
pelayanan
keluarga berencana dan kesehatan reproduksi. (8)
Bidan Delima melambangkan Pelayanan berkualitas dalam
Kesehatan
Reproduksi dan Keluarga Berencana yang berlandaskan kasih sayang,
sopan
santun, ramah-tamah, sentuhan yang manusiawi, terjangkau,
dengan
tindakan kebidanan sesuai standar dan kode etik profesi. (9)
2.2.1 Proses Menjadi Bidan Delima
Ada beberapa tahap yang harus dilalui seorang Bidan/BPS yang
ingin
menjadi Bidan Delima, yaitu:
1. Untuk menjadi Bidan Delima, seorang Bidan Praktek Swasta
harus
memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan, yaitu : memiliki
SIPB,
9
2. Melakukan pendaftaran di Pengurus Cabang.
3. Mengisi formulir pra kualifikasi.
4. Belajar dari Buku Kajian Mandiri dan mendapat bimbingan
fasilitator.
5. Divalidasi oleh fasilitator dan diberi umpan balik.
Prosedur validasi standar dilakukan terhadap semua jenis
pelayanan
yang diberikan oleh Bidan Praktek Swasta yang bersangkutan. Bagi
yang
lulus, yaitu yang telah memenuhi seluruh persyaratan minimal dan
presedur
standar, diberikan sertifikat yang berlaku selama 5 tahun dan tanda
pengenal
signage, pin, apron (celemek) dan buku-buku. Bagi yang belum
lulus,
fasilitator terus mementor sampai ia berhasil lulus jadi Bidan
Delima. (10)
2.2.2 Form 3 Daftar Tilik Klinik Bidan Delima
1. Pencegahan Infeksi
No Kriteria Pengamatan
kotoran, debu, sampah,sarang laba-laba) di klinik.
2 Ketersediaan dan kecukupan air bersih
3 Ketersediaan, kondisi dan penempatan sabun
4 Keberadaan dan praktik protap PI di tempat pemerosesan
alat
kukus atau outoklaf)
tanggal proses instrumen)
(medis dan non medis)
ketempat lain dalam tempat tertutup
2. Konseling
sebagai pilihan (Imformed choise)
3. Pelayanan KB
No Kriteria Pengamatan
4. Asuhan Antenatal
No Kriteria Pengamatan
tinggi/kasus komplikasi dan melakukan
5. Asuhan Persalinan Normal
sesuai ketentuan yang berlaku
menggunakan partograf
pendokumentasian pelayanan SOAP
No Kriteria Pengamatan
kelahiran bayi.
2 Kelengkapan rekam medik atau catatan kondisi bayi saat
lahir
(Asfiksia, APGAR, dan temuan penting lainnya)
3 Kelengkapan rekam medik atau catatan untuk mengenali
penatalaksanaan penyulit atau gawat darurat bayi serta upaya
rujukan (bila belum diatasi dengan baik)
4 Kelengkapan rekam medik atau catatan IMD
7. Kunjungan Nifas dan Bayi
No Kriteria Pengamatan
dan ibu pada saat kunjungan
2 Kelengkapan rekam medik atau catatan tentang pemberian ASI
Eksklusif
atau pengenalan dini tanda bahaya atau gawat darurat bayi dan
bayi
(8)
dikelompokkan sebagai berikut:
1) Standar I Persiapan untuk kehidupan sehat
2) Pencatatan Pelaporan
1) Identifikasi ibu hamil
3) Palpasi abdominal
5) Pengelolaan dini hipertemi pada kehamilan
6) Persiapan persalinan
1) Asuhan persalinan kala I
2) Persalinan kala II yang aman
3) Penatalaksanaan persalinan aktif kala III
4) Penanganan kala II dengan gawat janin melalui episiotomi
4. Standar Pelayanan Nifas (3 standar)
1) Perawatan bayi baru lahir
2) Penanganan pada 2jam pertama setelah persalinan
3) Pelayanan bagi ibu dan bayi pada masa nifas
5. Standar Penanganan Kegawatdaruratan Obstetri-neonatal (9
standar)
1) Penanganan perdarahan dalam kehamilan pada trimester III
2) Penanganan kegawatan dan eklamsi
3) Penanganan kegawat daruratan dengan partus lama
4) Persalinan dengan menggunakan vacum estractor
5) Penanganan retensio plasenta
13
8) Penanganan sepsis puerpurelis
Berdasarkan standar dalam praktik pelayanan kebidanan standar
2
tentang pencatatan dan pelaporan memiliki tujuan:
1. Mengumpulkan, mempelajari dan menggunakan data untuk
pelaksanaan penyuluhan, kesinambungan pelayanan dan penilaian
kinerja.
dengan seksama seperti yang sesungguhnya yaitu, pencatatan semua
ibu
hamil di wilayah kerja. Bidan hendaknya mengikutsertakan kader
untuk
mencatat semua ibu hamil dan meninjau upaya masyarakat yang
berkaitan dengan ibu hamil, ibu dalam proses melahirkan,ibu
dalam
masa nifas,dan bayi baru lahir. Bidan meninjau secara teratur
catatan
tersebut untuk menilai kinerja dan menyusun rencana kegiatan
pribadi
untuk meningkatkan pelayanan.
4. Tersedia data untuk audit dan pengembangan diri.
5. Meningkatkan keterlibatan masyarakat dalam kehamilan, kelahiran
bayi
dan pelayanan kebidanan.
dan kematian ibu dan bayi.
14
7. Sistem pencatatan dan pelaporan kelahiran dan kematian ibu dan
bayi
dilaksanakan sesuai ketentuan nasional atau setempat.
8. Bidan bekerja sama dengan kader/tokoh masyarakat dan
memahami
masalah kesehatan setempat.
9. Register Kohort ibu dan Bayi, Kartu Ibu, KMS Ibu Hamil, Buku
KIA,
dan PWS KIA, partograf digunakan untuk pencatatan dan
pelaporan
pelayanan. Bidan memiliki persediaan yag cukup untuk semua
dokumen yang diperlukan.
pencatatan tersebut diatas.
jumlah kasus dan jadwal kerjanya setiap hari.
13. Pencatatan dan pelaporan merupakan hal yang penting bagi bidan
untuk
mempelajari hasil kerjanya.
pelayanan. Menunda pencatatan akan meningkatkan resiko tidak
tercatatnya informasi pentig dalam pelaporan.
15. Pencatatan dan pelaporan harus mudah dibaca, cermat dan
memuat
tanggal, waktu dan paraf. (11)
15
Republik Indonesia Nomor 938/Menkes/SK/VIII/2007 tentang
Standar
Asuhan Kebidanan. Standar asuhan kebidanan adalah acuan dalam
proses
pengambilan keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh bidan
sesuai
dengan wewenang dan ruang lingkup praktik berdasarkan ilmu dan
kiat
kebidanan. Mulai dari pengkajian, perumusan diagnosa dan/atau
masalah
kebidanan, perencanaan, implementasi, evaluasi dan pencatatan
asuhan
kebidanan.
dan lengkap dari semuasumber yang berkaitan dengan kondisi
klien.
(2) Terdiri dari data subyektif (hasil anamnesa: biodata,
keluhan
utama, riwayat obstetri, riwayat kesehatan, dan latar
belakang
sosial budaya).
pemeriksaan penunjang).
1) Pernyataan Standar.
diagnosa dan masalah kebidanan yang tepat.
2) Kriteria Perumusan Diagnosa dan atau Masalah Kebidanan.
(1) Diagnoa sesuai dengan nomenklatur kebidanan.
(2) Masalah dirumuskan sesuai dengan kondisi klien.
(3) Dapat diselesaikan dengan asuhan kebidanan secara
mandiri,
kolaborasi, dan rujukan.
dan masalah yangditegakkan.
2) Kriteria Perencanaan.
secara komprehensif.
klien/keluarga.
klien berdasarkan evidence based dan memastikan bahwa
17
(5) Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku,
sumber daya serta fasilitas yang ada.
4. STANDAR IV: Implementasi.
komprehensif, efektif, efisien dan aman berdasarkan evidence
based kepada klien/pasien, dalam bentuk upaya promotif,
preventif,
kuratif dan rehabilitatif. Dilaksanakan secara mandiri,
kolaborasi,
dan rujukan.
sosial-spiritual-kultural.
klien dan atau keluarganya (inform consent).
(3) Melaksanakan tindakan asuhan berdasarkan evidence based.
(4) Melibatkan klien/pasien dalam setiap tindakan.
(5) Menjaga privacy klien/pasien.
(7) Mengikuti perkembangan kondisi klien secara
berkesinambungan.
(8) Menggunakan sumber daya, sarana dan fasilitas yang ada
dan
sesuai.
18
(10) Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan.
5. STANDAR V: Evaluasi.
berkesinambungan untuk melihat keefektifan dari asuhan yang
sudah diberikan, sesuai dengan perubahan perkembangankondisi
klien.
kondisi klien.
dan atau keluarga.
(4) Hasil evaluasi ditindak lanjuti sesuai dengan kondisi
klien/pasien.
1) Pernyataan Standar.
dilakukan dalam memberikan asuhan kebidanan.
19
(1) Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan
pada formulir yang tersedia (Rekam Medis/KMS/Status
Pasien/Buku KIA).
(3) S adalah data subyektif, mencatat hasil anamnesa.
(4) O adalah data obyektif, mencatat hasil pemeriksaan.
(5) A adalah hasil analisis, mencatat diagnosa dan masalah
kebidanan.
penatalaksanaan yang sudah dilakukan seperti tindakan
antisipatif, tindakan segera, tindakan secara komprehensif,
penyuluhan, dukungan, kolaborasi, evaluasi/follow up dan
rujukan. (16)
2.4 Dokumentasi
diungkapakan, dan disebarluaskan kepada masyarakat. Terbuka
apabila
dokumen tersebut selalu berinteraksi dengan lingkungannya yang
menerima
dan menghimpun informasi. Pendokumentasian dari asuhan kebidanan
di
rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik. Dokumentasi
berisi
20
atau suatu pencatatan tentang sesuatu. (2)
2.4.1 Tujuan Dokumentasi
dokumentasi memiliki fungsi yang sangat penting. Fungsi
pentingnya
melakukan dokumentasi kebidanan meliputi dua hal berikut ini.
1. Untuk mempertanggungjawabkan tindakan yang telah dilakukan
bidan.
2. Sebagai bukti dari setiap tindakan bidan bila terjadi
gugatan
terhadapanya.
masing-masing instansi berbeda. (12)
sarana komunikasi. Komunikasi terjadi dalam tiga arah sebagai
berikut :
1. Ke bawah untuk melakukan instruksi.
2. Ke atas untuk member laporan.
3. Ke samping (lateral) untuk member saran. (12)
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap
dapat
berguna untuk beberapa hal berikut ini.
21
kesehatan.
mungkin tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan
meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan
pada
pasien.
karena dengan pendokumentasian, bidan tidak banyak
menghabiskan waktu untuk berkomunikasi secara oral. Contoh:
Seorang bidan melakukan pencatatan asuhan kebidanan yang
telah
dilaksanakanya sehingga bidan lain dapat mengetahui asuhan
kebidanan tersebut dari catatan.
terhadap pasien sebagai upaya untuk melindungi pasien
terhadap
kualitas pelayanan kebidanan yang diterima dan perlindungan
terhadap
keamanan bidan dalam melaksanakan tugasnya. Hal ini penting
berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan
pasien
terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek
hukum
yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi
dapat
digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan
yang
diterima secara hukum.
merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana,
prasarana, dan teknis. Penting kiranya untuk terus menerus
memberi
informasi kepada orang tentang apa yang telah, sedang, dan
akan
dilakukan, serta segala perubahan dalam pekerjaan yang telah
ditetapkan.
benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa
kesehatan
lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan
pengetahuan
dan membandingkannya, baik teori maupun praktik lapangan.
5. Sebagai sumber data penelitian.
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan
sebagai
sember data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang
dilakukan
terhadap asuhan kebidananyang diberikan, sehingga melalui
penelitian
dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan
kebidanan
yang aman, efektif, dan etis.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
Melalui dokumentasi yang diakukan dengan baik dan benar,
diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai,
karena
jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan
pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan
tanpa
23
dokumentasi yang kontinu, akurat, dan rutin baik yang dilakukan
oleh
bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas
membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan
kebidanan
dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.
7. Sebagai sumber data asuhan kebidanan berkelanjutan.
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan
konsisten mencakup seluruh asuhan kebidanan yang dilakukan.
(11)
8. Untuk menetapkan prosedur dan standar.
Prosedur menentukan rangkaian kegiatan yang akan
dilaksanakan,
sedangkan standar menentukan aturan yang akan dianut dalam
menjalankan prosedur tersebut.
9. Untuk mencatat.
sistem, dan sumber daya manusia. Dari dokumentasi ini,
manajemen
dapat memutuskan atau menilai apakah departemen tersebut
memenuhi
atau mencapai tujuannya dalam skala waktu dan batasan sumber
dayanya.
Selanjutnya, tujuan dari dilakukannya dokumentasi kebidanan
menurut
Fauziahmeliputi dua hal berikut ini.
24
kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan,
mengevaluasi tindakan.
memiliki tujuan sebagai berikut.
(2) Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada
klien.
(4) Bukti aplikasi standar praktik kebidanan.
(5) Sumber informasi statistik untuk standar dan riset
kebidanan.
(6) Pengurangan biaya informasi.
(8) Komunikasi konsep risiko tindakan kebidanan.
(9) Informasi untuk mahasiswa.
etik.
(12) Suatu data keuangan yang sesuai.
(13) Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa yang akan
datang. (2)
teliti, berdasarkan fakta, logis dan dapat dibaca. Masing-masing
prinsip
tersebut akan dijelaskan sebagai berikut.
1. Lengkap
memenuhi prinsip lengkap. Prinsip lengkap di sini berarti:
1) Mencatat semua pelayanan kesehatan yang diberikan.
2) Catatan kebidanan terdiri dari semua tahap proses
kebidanan.
3) Mencatat tanggapan bidan/perawat.
4) Mencatat tanggapan pasien.
6) Mencatat kunjungan dokter.
1) Mencatat setiap ada perubahan rencana kebidanan.
2) Mencatat pelayanan kesehatan.
4) Mencantumkan tanda tangan/paraf bidan.
5) Setiap kesalahan dikoreksi dengan baik.
6) Catatan hasil pemeriksaan ada kesesuaian dengan hasil
laboratorium/instruksi dokter.
memenuhi prinsip berdasarkan fakta. Prinsip berdasarkan fakta
mencakup hal berikut ini:
2) Mencatat informasi yang berhubungandalam
bagan/laboratorium.
3) Menggunakan bahasa aktif.
1) Jelas dan logis.
2) Catatan secara kronologis.
4) Penulisan dimulai dengan huruf besar.
5) Setiap penulisan data memiliki identitas dan waktu (jam,
hari,
tanggal, bulan dan tahun).
memenuhi prinsip dapat dibaca. Prinsip dapat dibaca meliputi:
1) Tulisan dapat dibaca.
3) Menggunakan tinta.
27
melakukan pendokumentasian, ada persyaratan dokumentasi
kebidanan
yang perludiketahui, diantaranya sebagai berikut:
1. Kesederhanaan
dan menghindari istilah yang sulit dipahami.
2. Keakuratan
yang telah dikumpulkan. Selain itu terdapat kejelasan bahwa data
yang
diperoleh berasal dari pasien. Dengan demikian, dapat ditarik
kesimpulan yang otentik dan akurat serta terhindar dari
kesimpulan
yang menyimpang.
3. Kesabaran
meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaaran terhadap data
pasien
yang telah atau sedang diperiksa.
4. Ketepatan
memperoleh ketepatan diperlukan ketelitian penggunaan seperti
penilaian gambaran klinis pasien, hasil laboratorium,
pemeriksaan
tambahan, pencatatan terhadap setiap rencana tindakan,
pelayanan
kesehatan, observasi yang dilakukan pada lembar atau bagan
yang
ditentukan, dan kesesuaian hasil pemeriksaan dengan hasil atau
intruksi
28
dengan baik dan pada tanda bukti pencantuman ditandatangani
oleh
pihak-pihak yang berwenang.
tanggapan pasien, alasan pasien dirawat, kunjungan dokter, dan
tenaga
kesehatan lainnya beserta advisnya yang terdiri dari 5 atau 7
tahap
asuhan kebidanan.
Dokumentasi kebidanan memerlukan kejelasan dan keobjektifan
dari
data yang ada, bukan merupaka data fiktif dan samar yang
dapat
menimbulkan kerancuan. Data untuk dokumentasi kebidanan harus
logis, jelas, rasional, kronologis, serta mencantumkan nama dan
nomor
register. Penulisan dimulai dengan huruf besar dan setiap penulisan
data
memiliki identitas dan waktu. (13)
Menurut Fauziahprinsip prinsip dokumetasi adalah sebagai
berikut:
1. Dokumentasi secara lengkap tentang suatu masalah penting
yang
bersifat klinis.
penting tentang pasien. Rekam medis dipergunakan dalam
pendokumentasian asuhan kebidanan untuk memenuhi
kewajibanprofesional bidan dalam mengomunikasikan informasi
penting. Data dalam catatan tersebut harus berisi informasi
spesifik
29
kebidanan, juga tentang evaluasi status pasien.
2. Lakukan penandatanganan dalam setiap pencatatan data.
Setiap kali melakukan pencatatan, perlu dicantumkan nama
bidan
yang bertugas serta waktu pencatatan.
3. Tulislah dengan jelas dan rapi.
Tulisan yang jelas dan rapi akan menghindarkan kita dari
kesalahan persepsi. Selain itu, dapat menunjang tujuan dari
pendokumentasian, yakni terjalinnya komunikasi dengan tim
tenaga
kesehatan pain. Tulisan yang tidak jelas dan tidak rapi
akanMenimbulkan kebingungan serta menghabiskan banyak waktu
untuk dapat memahaminya. Lebih bahaya lagi dapat menimbulkan
cidera pada pasien jika ada informasi penting yang disalahartikan
akibat
ketidakjelasan tulisan tangan.
4. Gunakan ejaan dan kata kata baku serta tata bahasa medis yang
tepat
dan umum.
Pencatatan yang berisi kata kata yang salah dan tata bahasa
yang
tidak tepat akan memberi kesan negatif kepada tenaga kesehatan
lain.
Hal tersebut menunjukkan kecerobohan dalam pendokumentasian.
Apabila muncul akan sulit dicari kebenarannya karena tidak
adanya
bukti yang jelas. Untuk menghindarikesalahan dalam penggunaan
kata
baku, dapat dilakukan dengan menggunakan kamus kedokteran,
kebidanan dan keperawatan, menuliskan daftar kata yang sering
salah
30
kalimat.
5. Gunakan alat tulis yang terliha jelas, seperti tinta untuk
menghindari
terhapusnya catatan.
Bila mengguanakan alat tulis yang bersifat mudah terhapus dan
hilang
seperti pensil, akan dapat menimbulkan kesalahan-kesalahan
interprestasi dalam pencatatan.
Sebagian besar rumah sakit atau pelayanan kesehatan mempunyai
daftar singkatan yang disepakati. Daftar ini harus tersedia bagi
seluruh
petugas kesehatan yang membuat dokumentasi dalam rekam medis,
baik tenaga medis maupun mahasiswa yang melakukan praktik di
institusi pelayanan.
Catatan dalam bentuk grafik dapat digunakan sebagai pengganti
penulisan tanda vital dari laporan perkembangan. Hal ini
memudahkan
pemantauan setiap saat dari pasien terkait dengan
perkembangan
kesehatannya.
31
Pencatatan nama pasien pada setiap halaman bertujuan untuk
mencegah terselipnya halaman yang salah ke dalam catatan
pasien
dengan cara memberi stempel atau label pada setiap halaman
dengan
menginformasikan identitas pasien.
rekam medis, termasuk di kardeks/catatan rawat jalan, atau catatan
lain.
10. Hindari menerima intruksi verbal dari dokter melalui telepon,
kecuali
dalam kondisi darurat. Mengingat banyaknya kesalahan dalam
pendokumentasian melalui telepon karena ketidakjelasan
penyampaian,
maka sebaiknya hal ini dihindari kecuali dalam kondisi darurat
ketika
dokter tidak berada di tempat.
11. Tanyakan apabila ditemukan intruksi yang tidak tepat.
Bidan hendaknya selalu memiliki kemampuan berpikir kritis dan
memiliki analisis yang tajam. Apabila muncul ketidakjelasan
dalam
menerima instruksi atau tugas limpahan dari dokter, bidan
sangat
dianjurkan untuk bertanya tentang kejelasannya untuk
menghindari
terjadinya kesalahan persepsi.
12. Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan.
Segala
bentuk tindakan atau obat yang tidak boleh diberikan harus
didokumetasikan secara lengkap disertai dengan alasan yang
lengkap,
untuk menetukan tindakan selanjutnya.
13. Catat informasi yang lengkap tentang obat yang diberikan.
Mencatat
segala bentuk manajemen obat pada pasien adalah suatu hal yang
harus
dilakukan dalam proses dokumentasi kebidanan. Diantaranya
tentang
jenis obat, waktu pemberian obat, dan dosis obat.
14. Catat keadaan alergi obat atau makanan.
Pencatatan ini sangat penting karena menghindari tindakan
yang
kontraindikasi dapat memberi informasi yang berguna untuk
tindakan
antisipasi.
15. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi atau suntikan
Hal ini karena tempat atau area suntikan yang tidak diketahui
dapat
emnimbulkan dampak yang tidak diketahui dapat menimbulkan
dampak
yang tidak diketahui sebelumnya seperti adanya cedera atau
lainnya.
16. Catat hasil laboratorium yang abnormal.
Hal ini sangat penting karena dapat menentukan tindakan segera.
(14)
2.4.3 Aspek Legal dalam Dokumentasi
Tujuan utama dokumentasi kebidanan adalah untuk menyampaikan
informasi penting tentang pasien. Rekam medis digunakan untuk
mendokumentasikan proses kebidanan dan memenuhi kewajiban
profesional bidan untuk mengkomunikasikan informasi penting. Data
dalam
33
harus dimasukkan dalam catatan tersebut. Aspek legal dalam
pendokumentasian kebidanan terdiri dari dua tipe tindakan legal
sebagai
berikut.
2. Tindakan sipil ini berkaitan dengan isu antar individu.
3. Tindakan kriminal
masyarakat secara keseluruhan. (2)
bertanggungjawab tidak melakukan apa yang seharusnyan dilakukan.
Jika
bidan tidak melaksanakan ataumenyelesaikan suatau aktivitas
atau
mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisadituntut
melakukan
malpraktik. Dokumentasi kebidanan harus dapat dipercaya secara
legal,yaitu
harus memberikan laporan yang akurat mengenai perawatan yang
diterima
klien.Menurut Wildanbeberapa hal yang harus diperhatikan agar
dokumentasidapat diterapkan sebagai aspek legal secara hukum
adalah
sebagai berikut.
1) Catatan kebidanan pasien/ klien diakui secara legal/
hukum.
34
suatu pekerjaan.
ringkas tentang riwayat perawatan pasien.
4) Dokumentasi perlu akurat sehingga sesuai dengan standar
kebidanan yang telah ditetapkan.
2. Petunjuk untuk mencatat data yang relevan secara legal.
Berikut ini tiga petunjuk untuk mencatat data yang relevan secara
legal:
1) Mengetahui tentang malpraktek yang melibatkan bidan
(1) Klien menjadi tanggung jawab perawat yang bersangkutan.
(2) Bidan tidak melaksanakan tugas yang diemban.
(3) Bidan menyebabkan perlukaan atau kecacatan pada klien.
2) Memperhatikan informasi yang memadai mengenai kondisi
klien
dan perilaku, mendokumentasikan tindakan kebidanan dan medis,
follow up, pelaksanaan pengkajian fisik per shift, dan
mendokumentasikan komunikasi antara bidandokter.
proses kebidanan. (14)
mendokumentasikan asuhan kebidanan. (12)
tulisan yang salah, sebaiknya tulisan yang salah diberi garis
lurus,
tulis salah lalu beri paraf.
2) Jangan menuliskan komentar yang bersifat mengkritik klien
atau
tenaga kesehatan lainya.
melengkapi catatan. Pastikan informasi akurat.
4) Pastikan informasi yang ditulis adalah fakta.
5) Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat. Jika
dibiarkan
kosong, oranglain dapat menambah informasi lain. Untuk
menghindarinya, buat garis lurus dan paraf.
6) Catatan dapat dibaca dan ditulis dengan tinta (untuk
menghindari
salah tafsir).
sebelum tindakan bidan dapat dikenakan sanksi. (13)
1. Melalaikan tugas bidan.
Bidan adalah sebuah profesi yang mempunyai peran dan fungsi
sebagai
pendidik serta pelaksana dalam memberikan pelayanan asuhan
kebidanan kepada individu, keluarga, maupun masyarakat.
Tuntutan
dapat dijatuhkan apabila peran tersebut tidak dijalankan
dengan
sepenuhnya atau lalai dan ceroboh dalam melaksanakan tugas.
36
Standar praktik kebidanan telah ditentukan oleh organisasi
bidan.
Mereka menata aturan atau batasan bagi praktik bidan dalam
memberikan asuhan kebidanan, baik praktik individu maupun
berkelompok.
tindakannya dapat menyebabkan kerusakan pada sistem tubuh
seperti
adanya luka atau kerusakan lainnya.
4. Kerugian yang aktual (hasil lalai).
Bidan dalam menjalankan perannya selalu berusaha memberikan
kenyamanan dan rasa aman pada pasien. Namun, sangat mungkin
tindakannya tersebut dapat mengakibatkan kerugian secara nyata
pada
pasien. Dengan demikian, tindakan tersebut menunjukkan
kecerobohan
yang memungkinkan tuduhan dan dijatuhkan dalam tuntutan. (12)
2.5 METODE DOKUMENTASI, PRINSIP PENDOKUMENTASIAN
2.5.1 Metode, Dokumentasi Subjektif, Objektif, Assesment,
Planning,
Implementasi, Evaluasi, Reassessment (SOAPIER)
klien. Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya
yang
dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan
berhubungan
37
ketidaksempurnaan dalam wicara, dibagian data di belakang huruf
“S”,
diberi tanda huruf “O” atau “X”. Tanda ini akan menjelaskan
bahwa
klien adalah penderita tuna wicara. Data subjektif ini nantinya
akan
menguatkan diagnosis yang akan disusun.
2. Data Objektif
laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain. Catatan medik dan
informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam
data
objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan
bukti
gejala klinis klien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosis.
3. Analysis
pendokumentasian hasil analisis dan intrepretasi (kesimpulan) dari
data
subjektif dan objektif. Karena keadaan klien yang setiap saat
bisa
mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam
data
subjektif maupun data objektif, maka proses pengkajian data
akan
menjadi sangat dinamis.
yang akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil
analisis
dan intrepretasi data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk
38
mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu
tertentu.
Tindakan yang akan dilaksanakan dalam batas waktu tertentu.
5. Implementation
rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam
rangka
mengatasi masalah klien. Pelaksanaan tindakan harus disetujui
oleh
klien, kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan
membahayakan
keselamatan klien. Sebanyak mungkin klien harus dilibatkan
dalam
proses implementasi ini. Bila kondisi klien berubah, analisis
juga
berubah, maka rencana asuhan maupun implementasinya pun
kemungkinan besar akan ikut berubah atau harus disesuaikan.
6. Evaluation
dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai
efektivitas
asuhan/hasil pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil
yang
telah dicapai dan merupakan fokus ketepatan nilai tindakan/asuhan.
Jika
kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi ini dapat menjadi
dasar
untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga tercapai
tujuan
yang diharapkan.
dengan cepat, memperhatikan hasil evaluasi, serta implementasi
yang
telah dilakukan. Hasil evaluasi dapat dijadikan petunjuk perlu
tidaknya
melakukan perubahan rencana dari awal maupun perlu tidaknya
melakukan tindakan kolaburasi baru atau rujukan. Implementasi
yang
sesuai dangan rencana, berdasarkan prioritas dan kebutuhan klien,
akan
mengoptimalkan hasil yang akan dicapai. (2)
2.5.2 Metode, Dokumentasi Subjektif, Objektif, Assesment,
Planning,
Implementasi, Evaluasi (SOAPIE)
1. Data Subjektif
klien. Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya
yang
dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan
berhubungan
langsung dengan diagnosis. Pada klien yang mempunyai
ketidaksempurnaan dalam wicara, dibagian data di belakang huruf
“S”,
diberi tanda huruf “O” atau “X”. Tanda ini akan menjelaskan
bahwa
klien adalah penderita tuna wicara. Data subjektif ini nantinya
akan
menguatkan diagnosis yang akan disusun.
2. Data Objektif
laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain. Catatan medik dan
40
informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam
data
objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan
bukti
gejala klinis klien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosis.
3. Analysis
pendokumentasian hasil analisis dan intrepretasi (kesimpulan) dari
data
subjektif dan objektif. Karena keadaan klien yang setiap saat
bisa
mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam
data
subjektif maupun data objektif, maka proses pengkajian data
akan
menjadi sangat dinamis.
yang akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil
analisis
dan intrepretasi data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan
mempertahankan kesejahteraanya. Rencana asuhan ini harus bisa
mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu
tertentu.
Tindakan yang akan dilaksanakan dalam batas waktu tertentu.
5. Implementation
rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam
rangka
mengatasi masalah klien. Pelaksanaan tindakan harus disetujui
oleh
klien, kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan
membahayakan
41
proses implementasi ini. Bila kondisi klien berubah, analisis
juga
berubah, maka rencana asuhan maupun implementasinya pun
kemungkinan besar akan ikut berubah atau harus disesuaikan.
6. Evaluation
dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai
efektivitas
asuhan/hasil pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil
yang
telah dicapai dan merupakan fokus ketepatan nilai
tindakan/asuhan.
Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi ini dapat
menjadi
dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga
tercapai
tujuan yang diharapkan. (13)
Implementasi, Evaluasi, Dokumentasi (SOAPIED)
klien. Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya
yang
dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan
berhubungan
langsung dengan diagnosis. Pada klien yang mempunyai
ketidaksempurnaan dalam wicara, dibagian data di belakang huruf
“S”,
diberi tanda huruf “O” atau “X”. Tanda ini akan menjelaskan
bahwa
klien adalah penderita tuna wicara. Data subjektif ini nantinya
akan
menguatkan diagnosis yang akan disusun.
42
Data objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang
jujur, hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain. Catatan medik dan
informasi
dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif
ini
sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala
klinis
klien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.
3. Analysis
pendokumentasian hasil analisis dan intrepretasi (kesimpulan) dari
data
subjektif dan objektif. Karena keadaan klien yang setiap saat
bisa
mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam
data
subjektif maupun data objektif, maka proses pengkajian data
akan
menjadi sangat dinamis.
yang akan datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil
analisis
dan intrepretasi data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan
mempertahankan kesejahteraanya. Rencana asuhan ini harus bisa
mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu
tertentu.
Tindakan yang akan dilaksanakan dalam batas waktu tertentu.
43
rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam
rangka
mengatasi masalah klien. Pelaksanaan tindakan harus disetujui
oleh
klien, kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan
membahayakan
keselamatan klien. Sebanyak mungkin klien harus dilibatkan
dalam
proses implementasi ini. Bila kondisi klien berubah, analisis
juga
berubah, maka rencana asuhan maupun implementasinya pun
kemungkinan besar akan ikut berubah atau harus disesuaikan.
6. Evaluation
dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai
efektivitas
asuhan/hasil pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil
yang
telah dicapai dan merupakan fokus ketepatan nilai tindakan/asuhan.
Jika
kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi ini dapat menjadi
dasar
untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga tercapai
tujuan
yang diharapkan.
7. Dokumentasi
Documentation/dokumentasi adalah tindakan mendokumentasikan
seluruh langkah asuhan yang sudah dilakukan. Kalau Anda baca di
metode
dokumentasi yang lain (SOAPIER, SOAPIE dan SOAP) tindakan
mendokumentasikan juga dilaksanakan. Dalam metode SOAPIED
ini,
langkah dokumentasi lebih dieksplisitkan (dilihatkan), agar
terlihat
44
Urutan kejadian sejak klien datang ke sebuah tempat layananan
kesehatan,
sampai pulang (dalam keadaan sembuh, pulang paks (APS) atau
alasan
lain) kemudian didokumentasikan secara utuh. (12)
2.5.4 Metode, Dokumentasi Subjektif, Objektif, Assesment, Planning
(SOAP)
1. Data Subjektif
klien. Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya
yang
dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan
berhubungan
langsung dengan diagnosis. Pada klien yang mempunyai
ketidaksempurnaan dalam wicara, dibagian data di belakang huruf
“S”,
diberi tanda huruf “O” atau “X”. Tanda ini akan menjelaskan
bahwa
klien adalah penderita tuna wicara. Data subjektif ini nantinya
akan
menguatkan diagnosis yang akan disusun.
2. Data Objektif
Data objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang
jujur, hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain. Catatan medik dan
informasi
dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif
ini
sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala
klinis
klien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.
45
pendokumentasian hasil analisis dan intrepretasi (kesimpulan) dari
data
subjektif dan objektif. Karena keadaan klien yang setiap saat
bisa
mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam
data
subjektif maupun data objektif, maka proses pengkajian data
akan
menjadi sangat dinamis.
penatalaksanaan yang sudah dilakukan seperti tindakan
antisipatif,
tindakan segera, tindakan secara komprehensif; penyuluhan,
dukungan,
kolaborasi, evaluasi/follow up dan rujukan. Tujuan
penatalaksanaan
untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal
mungkin
dan mempertahankan kesejahteraanya. (2)
2.6.1 Konsep Manajemen Kebidanan
definisi bidan secara internasional adalah “A midwife is a person
who
having been regularly admitted to an educational programme,
fully
recognised in the country in which this located, has successfully
completed
the prescribed course of studies in midwifery and has acquired the
requisite
qualifications to be registered and/or legally licensed to
practice
midwifery”.
46
praktik pelayanan kebidanan, antara lain sebagai berikut.
1. Pelayanan kebidanan adalah seluruh tugas yang menjadi
tanggung
jawab praktik profesi bidan dalam sistem pelayanan kesehatan
yang
bertujuan meningkatkan kesehatan ibu dan anak dalam rangka
mewujudkan kesehatan keluarga dan masyarakat. Pelayanan
kebidanan
merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan dan
bertujuan
untuk mewujudkan kesehatan keluarga dalam rangka tercapaianya
keluarga kecil bahagia sejahtera.
memberikan pelayanan/asuhan kebidanan kepada klien dengan
pendekatan manajemen kebidanan
dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis
mulai
dari pengkajian, analisis data, diagnosa kebidanan, perencanaan
dan
evaluasi
4. Asuhan kebidanan, adalah penerapan fungsi dan kegiatan yang
menjadi
tanggung jawab bidan dalam memberikan pelayanan kepada klien
yang
mempunyai kebutuhan/masalah di bidang kesehatan ibu pada masa
kehamilan, persalinan, nifas, bayi setelah lahir serta keluarga
berencana.
(15)
47
Terdapat 7 langkah manajemen kebidanna menurut Varney yang
meliputi langkah I pengumpuan data dasar, langkah II interpretasi
data
dasar, langkah III mengidentifikasi diagnosa atau masalah
potensial,
langkah IV identifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan
segera,
langkah V merencanakan asuhan yang menyeluruh, langkah VI
melaksanakan perencanaan, dan langkah VII evaluasi.
1. Langkah I : Pengumpulan data dasar
Dilakukan pengkajian dengan pengumpulan semua data yang
diperlukan untuk megevaluasi keadaan klien secara lengkap.
Mengumpulkan semua informasi yang akurat dari sumber yang
berkaitan dengan kondisi klien.
Dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa atau
masalah
klien atau kebutuhan berdasarkan interpretasi yang benar atas
data-data
yang telah dikumpulkan. Kata “masalah dan diagnose” keduanya
digunakan karena beberapa masalah tidak dapat diselesaikan
seperti
diagnosa tetapi membutuhkan penanganan yang dituangkan dalam
rencana asuhan kebidanan terhadap klien. Masalah bisa
menyertai
diagnose.
Mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial lain
berdasarkan
rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi.
48
untuk melakukan asuhan yang aman.
4. Langkah IV: Identifikasi kebutuhan yang memerlukan
penanganan
segera.
dan atau untuk dikonsultaikan atau ditangani bersama dengan
anggota
tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien.
5. Langkah V: Merencanakan asuhan yang menyeluruh
Merencanakan asuhan yang menyeluruh, ditentukan oleh langkah-
langkah sebelumnya. Rencana asuhan yg menyeluruh meliputi apa
yang
sudah diidentifikasi dari klien dan dari kerangka pedoman
antisipasi
terhadap wanita tersebut seperti apa yangdiperkirakan akan
terjadi
berikutnya.
Melaksanakan rencana asuhan pada langkah ke lima secara
efisien
dan aman. Jika bidan tidak melakukannya sendiri ia tetap
memikul
tanggung jawab untuk mengarahkanpelaksanaanya.
7. Langkah VII: Evaluasi
terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah
diidentifikasikan
didalam masalah dan diagnosa. (2)
49
2.6.3 Pendokumentasian Manajemen Kebidanan Dengan Metode Soap
Di dalam metode SOAP, S adalah data subjektif, O adalah data
objektif, A adalah analysis, P adalah penatalaksanaan. Metode
ini
merupakan dokumentasi yang sederhana akan tetapi mengandung
semua
unsur data dan langkah yang dibutuhkan dalam asuhan kebidanan,
jelas,
logis.
dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan
berhubungan
langsung dengan diagnosis. Pada klien yang menderita tuna
wicara,
dibagian data dibagian data dibelakang huruf “S”, diberi tanda
huruf
“O” atau”X”. Tanda ini akan menjelaskan bahwa klien adalah
penederita tuna wicara.
2. Data Objektif
jujur, hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium.
Catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain
dapat
dimasukkan dalam data objektif ini sebagai data penunjang.
3. Analisis
intrepretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif.
Karena
keadaan klien yang setiap saat bisa mengalami perubahan, dan
akan
50
maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis.
4. Penatalaksanaan
penatalaksanaan yang sudah dilakukan seperti tindakan
antisipatif,
tindakan segera, tindakan secara komprehensif; penyuluhan,
dukungan,
kolaborasi, evaluasi/follow up dan rujukan. Tujuan
penatalaksanaan
untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal
mungkin
dan mempertahankan kesejahteraanya. (2)
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa
rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Kemudian diperbaharui dengan PERMENKES No:
269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah
berkas
yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien,
hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. (5)
51
merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan
pengobatan,
perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada
pasien.
Bentuk pelayanan Rekam Medis
rekam medis manual (paper based dokumen) adalah rekammedis
yang berisi lembar administrasi dan medis yang diolah ditata/
assembling dan disimpan secara manual.
2. pelayanan rekammedis manual dan registrasi komputerisasi.
Pelayanan berbasis komputer, namun masih terbatas pada sistem
pendaftaran (admission), data pasien masuk (transfer) dan pasien
kelua
masuk meninggal (discharge) pengolahan masih terbatas pada
sistem
registrasi komputerisasi, sedangakan lembar administrasi dan
medis
yang diolah secara manual.
pelayanan rekam medis yang diolah menjadi informasi dan
pengelolanya secara komputerisasi yang berjalan dalam atau
satusistem
secara otomatis di unit kerja menejemen informasi kesehatan.
4. pelayanan sitem informasi terpadu
computerized patient record (CPR) yang disusun dengan
mengambil dengan dokumen langsung dari sistem image dan
struktur
sistem dokumen yang telah berubah.
52
sistem pendokumentasian telahberubah dari electrronic medical
record (EMR) menjadi electronic patient record sampai dengan
tingkat
yang paling akhir dari pengmbangan health information sistem
yakni
EHR (electronic health record)- rekam kesehatan elektronik.
(5)
2.7.1 Menurut PermenKes RI No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam MedisBAB II Jenis dan Isi Rekam Medis
Pasal 2 Jenis Rekam Medis
1. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau
secara
elektronik.
informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan
tersendiri.
Pasal 3 Isi Rekam Medis
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana
pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat
a. identitas pasien
riwayat penyakit
e. diagnosis
53
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu
hari
sekurang-kurangnya memuat:
riwayat penyakit
e. diagnosis
i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. ringkasan pulang (discharge summary)
k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehalan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat
sekurang-kurangnya
memuat:
c. identitas pengantar pasien
d. tanggal dan waktu
riwayat penyakit
g. diagnosis
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan tertentu
yang
memberikan pelayanan kesehatan
k. surat rujukan.
4. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain
memenuhi
ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan:
a. jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan
b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
c. identitas yang menemukan pasien;
5. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter
gigi
spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
6. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan
masal
dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur
pada
ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang
merawatnya. (5)
Praktik Bidan
Penyelenggaraan Praktik Bidan Bab V pasal 45 tentang Pencatatan
dan
Pelaporan
pelayanan yang diberikan.
2. Pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan ke
puskesmas
wilayah tempat praktik.
disimpan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
4. Ketentuan pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dikecualikan
bagi Bidan yang melaksanakan praktik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan selain Praktik. (3)
Penyelenggaraan Praktik Bidan Bab VI pasal 46 tentang Pembinaan
dan
Pengawasan
Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pembinaan dan pengawasan
terhadap pelaksanaan praktik bidan sesuai dengan kewenangan
masing-
masing.
56
Menteri, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
dapat mengikutsertakan organisasi profesi.
diarahkan untuk meningkatkan mutu pelayanan, keselamatan
pasien,
dan melindungi masyarakat terhadap segala kemungkinan yang
dapat
menimbulkan bahaya bagi kesehatan. (4) Dalam rangka
pelaksanaan
pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Menteri, Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat
memberikan tindakan administratif kepada bidan yang melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan penyelenggaraan praktik.
4. Tindakan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan
melalui:
1) teguran lisan;
2) teguran tertulis;
3) pencabutan SIP untuk sementara paling lama 1 (satu) tahun;
atau
4) pencabutan SIPB selamanya. (3)
2.8 Akuntabilitas
penting dan dari suatu profesi yang berhubungan dengan keselamatan
jiwa
manusia adalah pertanggung jawaban atau tanggung gugat
(accountability)
atas semua tindakan yang dilakukannya. Sehingga semua tindakan
yang
57
dilakukan oleh bidan harus berbasis kompetensi dan didasari suatu
evidence
based. Accountability diperkuat dengan suatu landasan hukum
yang
mengatur batas-bataswewenang profesi yang bersangkutan. (17)
Dengan adanya legtimasi kewenangan bidan yang lebih luas,
bidan
memilki hak otonomi dan mandiri untuk bertindak secara profesional
yang
dilandasi kemampuan berfikir logis dan sitematis serta bertindak
sesuai
standar profesi dan etika profesi. Praktik kebidanan merupakan inti
dan
berbagai kegiatan bidan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan
yang
harus terus menerus ditingkatkan mutunya melalui:
1. Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan.
2. Pengembangan ilmu dan tekhnologi dalam kebidanan.
3. Akreditasi.
4. Sertifikasi.
5. Registrasi.
6. Ujikompetensi.