Upload
opimadridista
View
88
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
uyi
Citation preview
Gangguan Hemostasis
dr. Ardhiyanti PR
Bagian BiokimiaFakultas Kedokteran
Universitas Islam Al Azhar2014
1
Hemostasis
mempertahankan darah tetap: cair mencegah hilangnya darah berlebihan → pembentukan sumbat hemostatik menstabilkan kembali aliran darah selama proses penyembuhan luka
2
eritrosit
trombosit
lekosit
Pembuluh darah
Faktor koagulasi
Inhibitor
.. ..
.. ..
..
Fibrinolisis
3
SISTEM HEMOSTASIS
Pembulu
h dar
ah Trombosit
Faktor koagulasi
koagulasi fibrinolisis
KESEIMBANGAN
Inhib
itor
4
SISTEM HEMOSTASIS
Koagulasi >>fibrinolisis
Trombosis
TIDAK SEIMBANG
Trombosit
Faktor koagulasiIn
hibito
r
Pembulu
h dar
ah
5
SISTEM HEMOSTASIS
Koagulasi
Fibrinolisis >>
TIDAK SEIMBANG
Trombosit
Faktor koagulasiIn
hibito
r
Pembulu
h dar
ah
Perdarahan6
Hemostasis PRIMER
Dipacu oleh luka kecil pada pembuluh darah
(tusukan kecil, deskuamasi sel endotel yang
hampir mati atau rusak)
Melibatkan vaskuler intima dan trombosit
Cepat, “short-lived response”
Aktivasi sel endotel (vasokonstriksi) dan trombosit(adhesi, agregasi, sekresi,) sumbat trombosit reversibel
7
Dipacu oleh luka besar pada pembuluh darah dan jaringan lain Melibatkan trombosit dan sistem koagulasi Lambat, “long-term response”
• Aktivasi faktor koagulasi dan formasi jendalan fibrin• Stabilisasi sumbat hemostasis primer
Hemostasis SEKUNDER
8
• Merupakan sistem kontrol agar tidak terjadi sumbat trombosit dan proses koagulasi lanjut • Penghancuran fibrin• Diatasi dengan mekanisme FIBRINOLISIS
Hemostasis TERSIER
9
luka
Sel endotel Melepaskan endothelin
VASOKONSTRIKSI
Kolagen terpapar
Adesitrombosit
Tr teraktivasi
Perubahan btk
Reaksi pelepasan
Agregasi trombosit)
Sumbat hemostatik
HEMOSTASIS PRIMER10
Faktor jaringan / tissue factordilepaskan dr. perlukaan
Aktivasi sistim koagulasidg tujuan akhir: aktivasi trombin
Fibrin polimerisasi
fibrinogen fibrin
Deposit jaringan fibrin
HEMOSTASIS SEKUNDER
Induksi tr & reaksi pelepasan
Polimerisasi fibrin & agregat trmembtk sumbat hemostatik permanen
Utk keseimbangan:t-PA & trombomodulin dilepaskan
FIBRINOLISIS
11
Anak tangga koagulasi
‘waterfall’
PT
APTT
TT
Sistim fibrinolisis12
Anak tangga koagulasi
‘coagulation cascade’
PT
APTT
TT
AT IIIProtein C
Protein Cinhibitor
Sistim fibrinolisis13
Sistim fibrinolisis
PlasminFDPFDP
D-DimerD-Dimer
dipecah
14
Perdarahan
Perdarahan sukar berhenti sebelumnya• Lokasi perdarahan• Riwayat perdarahan serupa pd satu /
bbrp angg.klg• Diderita hanya ♂ atau ♀ & ♂
ANAMNESIS
15
Anamnesis: Riwayat Pemakaian Obat
- Aspirin & preparat nonsteroid : ggn kualitas
Trombosit
- Antikoag : warfarin & coumarin, heparin menghambat aktivitas faktor koagulasi
- Obat-obatan toksik thd SSTL : trombositopenia
16
Riwayat Penyakit Dahulu• Riwayat Penyakit HatiDefisiensi/gangguan sintesis faktor2 koagulasi
• Gagal Ginjal trombositopenia & DIC, an.hemolitik
17
2. Pemeriksaan fisik
mereka sepenuhnya normal seperti kita
Di luar episode perdarahan
18
Dari ringan s/d mengancam jiwanya Datang ‘sewaktu- waktu’ seumur hidupnya
KETIKA PERDARAHAN
19
MANIFESTASI KLINIS KELAINAN HEMOSTASIS
1. Perdarahan dalam kulit dan mukosa (spontan): – petekia,purpura,ekimosis (jar superfisial) kelainan
trombosit, vaskuler – Hingga ke jaringan yg >>> dalam bengkak
(memar/hematoma) kelainan fakt koagulasi
2. Perdarahan & bengkak pada sendi (hemarthrosis) dan pd otot
defisiensi faktor kongenital, mis: Hemofilia
20
3. Perdarahan sesudah trauma, operasi,post ekstraksi gigi segera: trombositopenia, penyakit Von
Willebrand terlambat (delayed): defisiensi faktor
kongenital,mis: hemofilia4. Hematemesis & melena :
– perdarahan tract.gatrointest, kel:lokal, trombosit,obat2 antikoag,peny hati,vaskuler,von.Willebr
MANIFESTASI KLINIS KELAINAN HEMOSTASIS
21
5. Epistaksis: kel:lokal,peny2.trombosit, vaskuler,von Willebrand
6. Perdarahan gusi: def vit C, dysproteinemia, trombosit, uremia, peny von willebrand
7. Perdarahan uterin: kel trombosit,def.faktor koagulasi
MANIFESTASI KLINIS KELAINAN HEMOSTASIS
22
Trombosit
Faktor koagulasiPembuluh darah
Faktor penghambat(inhibitor)
Faktor kendali(fibrinolisis)
15 macam:IIIIIIIVVVIVIIVIIIIXXXIXIIXIIIPre KallikreinHMWK
Hemofilia A
Hemofilia B
Kekurangan:
23
Faktor Nama Sinonim
I Fibrinogen -
II Prothrombin -
III Tromboplasti jaringan Tissue factor
IV Ca 2+ -
V Proaccelerin Faktor labil
VII Proconvertin Faktor stabil
VIII Anti Hemophilic Factor (AHF) Anti Hem Glob (AHG)
FAKTOR KOAGULASI
24
Faktor Nama Sinonim
IX Plasma Tromboplastin Componen (PTC)
Christmas factor
X Stuart Factor Prower Factor
XI Plasma tromboplastin Antecedent (PTA)
Anti hemophilic factor C
XII Hageman Factor Contact Factor
XIII Fibrin Stabilizing Factor (FSF) Fibrinase
- Fletcher Factor Pre Kallikrein
- Fitzgerald Factor High Molecular Weight Kininogen (HMWK)
FAKTOR KOAGULASI
25
Proses koagulasi: Serangkaian reaksi enzimatik yg melibatkan:1. Protein plasma sbg faktor koagulasi/prokoag2. Fosfolipid 3. Ca ++
SISTEM KOAGULASI
Mekanisme koagulasi konversi satu faktor koag. (zymogen) menjadi btk aktif (enzim/protease) yg akan mengaktifkan faktor koagulasi berikutnya dlm serangkaian reaksi enzimatik
teori kaskade
jendalan fibrin sebagai produk akhir
26
ENDOTELIUM• Antitrombotik 1. Antitrombosit - prostacyclin (PGI2) - NO - ADPase 2. Antikoagulan - membran - heparin-like mol - trombomodulin 3. Fibrinolitik - tPA• Protrombotik - kolagen - vWF - TF - PAIs
PEMB DRH
1. Adesi tr & perubhn btk- vWF, GPIb, exp coll
2. Reaksi pelepasanGran alfa: fibrinogenfibronectin, V, VIII, PF4PDGF, TGFαGran delta (dense):ADP & ATP, Ca, histaminserotonin, epinefrin
3. Agregasi tr - ADP, TXA2,,trombin
- fibrinogen, GPIIb/IIIa
TROMBOSIT
1. Koagulasi - Prot C, S, ATIII 2. Fibrinolisis - PAI
FIBRINOLISIS
- tPA- plasminogen- plasmin- FDP, D-Dimer
Faktor koagulasi/protein plasma• I – XIII• sistim kinin• fosfolipid• Ca• TF
INHIBITOR
27
Skrining HEMOSTASIS
CT
BT PPT
TT
APTT
3. Pemeriksaan laboratorium
28
Pemeriksaan laboratoriumTambahan/khusus
• APTT substitusi• Faktor VIII dan IX
29
Masa perdarahan / Bleeding time (BT)
Mendeteksi kualitas dan kuantitas trombosit serta integritas pembuluh darah
Masa jendal / Clotting time (CT)
Mendeteksi kualitas dan kuantitas faktor koagulasi secara keseluruhan
Jumlah trombosit kuantitas trombosit
30
Kelainan koagulasi
Herediter:• Hemofilia A & B
Didapat:• DIC
• Penyakit hati• Defisiensi vitamin K
• dll
31
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• CT memanjang• BT normal• APTT memanjang• PT normal• F VIII atau IX rendah
Hemofilia A & B
32
HEMOFILIA A
Penyakit perdarahan herediter yg disebabkan krn defisiensi atau penurunan aktivasi faktor
koagulasi F. VIII Paling sering tjd. : 50 kasus/juta populasi
Lokasi gena F. VIII : kromosom x Penyakit diturunkan berdasarkan jenis
kelamin (sex-linked) Delesi, insersi dan point mutation
>> inversi intragena
33
HEMOFILIA B Penyakit perdarahan herediter yg disebabkan krn
defisiensi atau penurunan aktivasi faktor koagulasi F. IX
Gb klinik mirip Hem. A tp lbh ringan Sex-linked
HEMOFILIA CHEMOFILIA C Penyakit perdarahan herediter yg disebabkan krn defisiensi atau penurunan aktivasi faktor koagulasi F. XI
34
35
• Perdarahan spontan berat :perdarahan pada sendi (haemarthrosis) dan otot
• Perdarahan sedang• Onset terjadi pada awal masa anak2 (post
sirkumsisi)• Meningkatkan resiko perdarahan post-operatif atau
post-trauma• Persendian lemah ok perdarahan berulang
MANIFESTASI KLINIK hemofili
36
Masalah pada hemofilia
1.Sifat diwariskan, seumur hidup 2.Diagnosis 3.Penanganan & efek terapi 4.Pemantauan lanjutan 5.Prognosis
Usaha mengatasinya???
37
Pemeriksaan faktor VIII dan IX• Kekurangan faktor VIII : HEMOFILIA A• Kekurangan faktor IX : HEMOFILIA B• Untuk menentukan berat ringannya penyakit• Untuk menentukan pengobatan
DD/ hemofilia A ---- penyakit von WillebrandDD/ hemofilia A ---- penyakit von Willebrand
38
Aktivitas F VIII
• Nilai normal : 50 - 150 %
• Hemofilia A berat : F VIII < 1 %
• Hemofilia A sedang : F VIII 1 - 5 %
• Hemofilia A ringan : F VIII 5 - 25 %
• Penyakit von Willebrand F VIII bisa rendah
• F VIII >> : reaksi fase akut, risiko trombosis
39
Aktivitas F IX
• Nilai normal 50 - 150%• Hemofilia B berat : F IX < 1%• Hemofilia B sedang : F IX 1 - 5%• Hemofilia B ringan : F IX >5 - 25%• Aktivitas F IX rendah :
– defisiensi vitamin K– antikoagulan oral– penyakit hati
40
DD/ hemofilia A dan hemofilia B
Hemofilia A
• APTT memanjang
• aktivitas F VIII rendah
• aktivitas F IX normal
• TGT/diff. APTT dg. plasma abnormal
Hemofilia B
• APTT memanjang
• aktivitas F VIII normal
• aktivitas F IX rendah
• TGT/diff. APTT dg. serum abnormal
41
Pemeriksaan laboratorium
• CT normal• BT memanjang• Jumlah trombosit normal• APTT normal• PT normal• TT normal
Penyakit Von Willebrand
Skrining
42
Untuk membedakan hemofilia A dan penyakit von Willebrand
• Masa perdarahan
• Kadar faktor von Willebrand
• Aktivitas kofaktor Ristosetin
43
DD/ hemofilia A dan penyakit von Willebrand
Hemofilia A
• F VIII rendah
• masa perdarahan normal
• kadar vWF normal
• aktivitas kofaktor Ristosetin normal
Penyakit v. Willebrand
• F VIII N / rendah
• masa perdarahan memanjang
• kadar vWF rendah
• aktivitas kofaktor Ristosetin rendah
44
Gambaran klinik
• Bervariasi, perdarahan superfisial• Perdarahan
– Membran mukosa: epistaksis, mulut, menorrhagia– Mudah memar, hematoma, gusi, tr gastr intest– Perdarahan sesudah trauma sering terjadi
• Jarang tjd. haemartrosis dan perdarahan otot
Penyakit Von WillebrandPenyakit Von Willebrand
45
Pemeriksaan laboratorium
• Antigen vWF : rendah• Aktivitas F VIII : normal kec tipe 3• Aktivitas kofaktor ristocetin : rendah• TAT dgn ristocetin : menurun
Penyakit Von Willebrand
Diagnosis
Analisis multimer vWF: menentukan tipe
46
Tipe I : - penurunan kadar vWF ringan - sedang- herediter autosom dominan- perdarahan karena trauma
Tipe II : - kadar normal, ada disfungsi vWF -
aktivitas <<<pengikatan platelet – vWF<<<Tipe III :
- herediter, autosomal resesif- vWF (-) agregasi platelet (-)
47
Perbedaan antaraPeny von Willebrand dan Hemofilia
Pemeriksaan Peny VW HemofiliaCT Normal >>>
BT >>> Normal
Jumlah trombosit Normal NormalPT Normal Normal
APTT Normal >>>
Antigen VWF normal
Aktivitas F VIII (F. VIII) % Normal ( tu. tipe 3)
F. VIII C normal F. VIII R (F. VIII R Ag) normal
Aktivitas kofaktor Ristocetin
normal
RIPA normal48
Kelainan Trombosit
Kuantitatif : trombositopenia gagal sumsum tulang
trombositosis primer & sekunder mieloproliferasi ss tl
Kualitatif : gangguan fungsi platelet
49
50
Kelainan fungsi trombosit
Ditandai : • Masa perdarahan memanjang (BT >>)• Jumlah trombosit normal (AT: N)• Agregasi trombosit abnormal
Diturunkan:• jarang • penyakit von Willebrand (VWD)
Didapat:
• aspirin• non-steroidal anti-inflamatory drugs (NSAID)
51
FAKTORIIIVVIIX
FAKTORIIIVVIIX
PRINSIP PEMERIKSAAN PRINSIP PEMERIKSAAN PTPTPRINSIP PEMERIKSAAN PRINSIP PEMERIKSAAN PTPT
• IN VIVO– JLR EKSTRINSIK– JLR BERSAMA
• IN VIVO– JLR EKSTRINSIK– JLR BERSAMA
• IN VITROIN VITRO– SAMPEL + SAMPEL +
ANTIKOAGULANANTIKOAGULAN
IKAT CaIKAT Ca
– + TROMBOPLASTIN & Ca+ TROMBOPLASTIN & Ca
JENDALANJENDALAN
DETEKSI SECARA DETEKSI SECARA
FOTOOPTIKALFOTOOPTIKAL
• IN VITROIN VITRO– SAMPEL + SAMPEL +
ANTIKOAGULANANTIKOAGULAN
IKAT CaIKAT Ca
– + TROMBOPLASTIN & Ca+ TROMBOPLASTIN & Ca
JENDALANJENDALAN
DETEKSI SECARA DETEKSI SECARA
FOTOOPTIKALFOTOOPTIKAL
52
PRINSIP PEMERIKSAAN PRINSIP PEMERIKSAAN APTTAPTTPRINSIP PEMERIKSAAN PRINSIP PEMERIKSAAN APTTAPTT
• IN VIVO– JLR INTRINSIK– JLR BERSAMA
• IN VIVO– JLR INTRINSIK– JLR BERSAMA
• IN VITROIN VITRO– SAMPEL + SAMPEL +
ANTIKOAGULANANTIKOAGULAN
IKAT CaIKAT Ca
– + FOSFOLIPID, + FOSFOLIPID,
AKTIVATOR AKTIVATOR & Ca & Ca
JENDALANJENDALAN
DETEKSI SECARA DETEKSI SECARA FOTOOPTIKALFOTOOPTIKAL
• IN VITROIN VITRO– SAMPEL + SAMPEL +
ANTIKOAGULANANTIKOAGULAN
IKAT CaIKAT Ca
– + FOSFOLIPID, + FOSFOLIPID,
AKTIVATOR AKTIVATOR & Ca & Ca
JENDALANJENDALAN
DETEKSI SECARA DETEKSI SECARA FOTOOPTIKALFOTOOPTIKAL
FAKTORIIIVVIIIIXXXIXII
FAKTORIIIVVIIIIXXXIXII
53
PRINSIP PEMERIKSAAN TTPRINSIP PEMERIKSAAN TTPRINSIP PEMERIKSAAN TTPRINSIP PEMERIKSAAN TT
• IN VIVO• IN VIVO • IN VITROIN VITRO– SAMPEL + SAMPEL +
ANTIKOAGULANANTIKOAGULAN
IKAT CaIKAT Ca
– + TROMBIN & Ca+ TROMBIN & Ca
JENDALANJENDALAN
DETEKSI SECARA DETEKSI SECARA FOTOOPTIKALFOTOOPTIKAL
• IN VITROIN VITRO– SAMPEL + SAMPEL +
ANTIKOAGULANANTIKOAGULAN
IKAT CaIKAT Ca
– + TROMBIN & Ca+ TROMBIN & Ca
JENDALANJENDALAN
DETEKSI SECARA DETEKSI SECARA FOTOOPTIKALFOTOOPTIKAL
54
55