Gangguan Obsesif Kompulsif-2

7/23/2019 Gangguan Obsesif Kompulsif-2

1/19

Gangguan obsesif kompulsif (OCD): strategi praktis untuk pengobatan farmakologis

dan somatik pada orang dewasa

Abstrak

Ulasan naratif ini mengumpulkan sejumlah ahli-ahli internasional untuk secara kritis

mengapresiasi bukti berbasis uji coba yang ada terkait dengan kemanjuran dan tolerabilitas

dari farmakoterapi untuk kelainan obsesif kompulsif pada orang dewasa. Kami

mendiskusikan evaluasi diagnostik dan karakteristik klinis diikuti dengan pilihan terapi yang

cocok untuk dokter yang bekerja dari tingkat primer hingga tingkat perawatan spesialis

psikiatri. Data kuat yang mendukung efektivitas dari pengobatan dengan selective serotonin

reuptake inhibitor(!"# dan clomipramin dalam pengobatan jangka pendek dan jangka

yang lebih panjang dan untuk pencegahan relaps. Karena tolerabilitas yang lebih baik$ !"

diakui sebagai pilihan pengobatan farmakologis lini pertama. Untuk pasien dimana

pengobatan lini bertama tidak efektif$ terdapat bukti yang mendukung penggunaan terapiantipsikotik adjuvan$ dan beberapa bukti mendukung penggunaan !" dosis tinggi. %anyak

komponen yang juga masih diteliti saat ini. &erapi bedah syaraf$ termasuk operasi ablasi lesi

dan stimulasi otak dalam$ diberikan hanya pada individu dengan gejala yang parah yang

belum mengalami respons tetap baik terhadap terapi farmakologis dan terapi perilaku

kognitif.

'. endahuluan

Kelainan obsesif kompulsif merupakan kelainan neuropsikiatrik yang umum dansering kali bertahan lama. enyakit ini mempengaruhi )-*+ populasi orang dewasa (dan '+

dari anak-anak# tanpa memandang etnis$ letak geografis atau status sosioekonomis (!obins

et al.$ ',/ 0eissman et al.$ ',,/ 1eyman et al.$ )22*/ 0ittchen dan 3acobi$ )224#.

%esarnya gangguan psikososial sangat tinggi (1ollander et al.$ )2'2#. 56D merupakan

penyakit yang tidak terlalu disadari dan pasien biasanya datang untuk pengobatan pada

tahap akhir dari perjalanan penyakit. !ata-rata durasi penyakit yang tidak tertangani yang

telah dilaporkan adalah selama sekitar '7 tahun (1ollander dan 0ong$ ',,#. enundaan

pengobatan berkaitan dengan hasil akhir yang lebih buruk$ dimana pengobatan

farmakologis yang efektif meningkatkan kualitas hidup berkaitan dengan kesehatan

(1!859#$ menggarisbawahi pentingnya diagnosis dan intervensi secara cepat. !elaps$ disisi lain$ dikaitkan dengan hilangnya 1!859 (1ollander et al.$ )2'2#$ menekankan

pentingnya pencegahan relaps untuk menjaga kesejahteraan.

3angkauan dari pengobatan farmakologis yang efektif terbatas. Akan tetapi$ hasil

penelitian yang dilakukan di pusat spesialis menyarankan hasil yang lebih baik dapat

diharapkan. :Kegagalan teknik pengobatan; tampaknya merupakan penyebab umum untuk

refrakter yang jelas < yaitu$ pasien tidak mendapat dosis$ durasi$ atau tipe pengobatan yang

memadai. Artikel ini mensintesis bukti yang ada berkaitan dengan dokter yang bekerja di

pelayanan primer$ dan untuk pelayanan spesialis psikiatri. Kami memperluas ulasan kami

untuk memperhitungkan perujukan dari kasus refrakter terhadap pengobatan untuk

pengobatan bedah syaraf pada pusat yang sangat terspesialisasi. 3ika pemberian


2/19

pengobatan farmakologi$ berdasarkan bukti terbaik yang tersedia$ dapat dioptimalkan$

diharapkan bahwa keseluruhan standar pelayanan untuk pasien 56D dapat ditingkatkan

). krining untuk :kemungkinan besar; 56D= lingkungan dan alat

engenalan dan diagnosis yang segera dan akurat merupakan kunci dalam

pengobatan yang efektif. asien dapat enggan mendiskusikan gejala mereka$ dan diagnosis

seringkali terlewatkan. Dokter oleh karena itu perlu waspada dan proaktif menanyakan

mengenai gejala 56D pada pasien yang datang dengan sindroma afektif dan kecemasan$

sebab 56D sering kali komorbid dengan gangguan ini$ dan dengan keberadaan sindroma

tersebut$ diagnosis dapat terlewatkan (>ullana et al.$ )22,#. ?ejala obsesif kompulsif (56#

juga umum pada pasien dengan ski@ofrenia$ mempengaruhi sekitar satu dari lima kasus

(ukhopadhaya et al.$ )22,/ de 1aan et al.$ )2'*#. 56D sangat familial$ dan sekitar '2+

dari keluarga tingkat pertama dari pasien dewasa dengan 56Dprobandterkena gangguan

ini (auls et al.$ ',,4#. &ingkat 56D yang lebih tinggi (sekitar )2+# dilaporkan pada

keluarga dari kasus onset masa kanak-kanak (auls$ )2'2#. enemuan terbaru$ bahwa

individu dengan 56D dari keluarga dimana beberapa anggota terkena gangguan ini akan

cenderung tidak datang untuk pengobatan (Dell;5sso$ )2') B5ral resentation "656C#$

menyarankan bahwa dokter harus memberi perhatian lebih terhadap kemungkinan

gangguan yang tidak diobati pada anggota keluarga dari pasien 56D yang ada$ dimana

:normalisasi; atau penyangkalan dari patologi dapat terjadi.

Mini International Neuropsychiatric Interview (""# (heehan et al.$ ',,#

merupakan wawancara skrining yang terstruktur dan tervalidasi dengan baik yang

kompatibel dengan "6D-'2 dan D-"E. 0awancara ini memiliki keuntungan telah

diterjemahkan ke beberapa bahasa. "nstrumen skrining yang sangat singkat$ seperti five-

item Zohar-Fineberg O !creen$ juga dapat bermakna dalam mengidentifikasi orangdengan peningkatan kemungkinan 56D$ dan dapat juga diaplikasikan dalam lingkungan

pelayanan kesehatan non psikiatri yang dikenal untuk menarik frekuensi yang tinggi dari

pasien dengan 56D atau gangguan tubuh dismorfik (%DD#$ seperti dermatologi atau klinik

bedah kosmetik (>ineberg et al.$ )22#.

*. Diagnosis= D-"E$ D-4$ "6D-'2 dan perkembangan baru

Uji coba pengobatan farmakologi kontemporer telah bergantung pada D-"E

("merican #sychiatrci "ssociation$ ',,# untuk diagnosis dan rekrutmen. 5leh karena itu$

farmakoterapi :berbasis bukti; sebagian besar didasarkan pada kemanjuran pada pasien

dengan D-"E 56D. &erdapat kekurangan dalam kriteria 56D pada D-"E$ sepertikurangnya persetujuan tentang dimana harus menetapkan ambang batas diagnostik$

diferensisasi dari subtipe 56D yang spesifik$ dan durasi yang diperlukan untuk stabilitas

gejala. esuai dengan bukti yang menyarankan hubungan yang kuat antara 56D dan

sekelompok yang lebih dikenal sebagai spektrum gangguan obsesif kompulsif$ meliputi %DD

(gangguan tubuh dismorfik#$ hoarding disorder$ trikotilomania (gangguan menarik rambut#

dan gangguan ekskoriasi (memetik kulit#$ 56D telah dihapus dari D-4 kategori :gangguan

kecemasan; dan dimasukkan ke kategori D-4 yang baru dan tersendiri yaitu :obsesif

kompulsif dan gangguan yang berkaitan; (9eckman et al.$ )2'2/ "merican #sychiatric

"ssociation$ )2'*#. 1anya sedikit perubahan yang dibuat terhadap kriteria diagnosis pada

D-4. Akan tetapi$ dua perubahan bermakna dibuat lebih spesifik sebagai berikut= ('#tambahan kriteria yang lebih spesifik untuk pasien dengan riwayat sekarang atau dahulu


3/19

menderita gangguan tic (yang mungkin dapat lebih responsif terhadap obat antipsikotik

augmentasi dari serotonin reuptake inhibitordaripada mereka yang tidak menderita tic# dan

()# ekspansi dari kriteria penglihatan buruk untuk meliputi penglihatan yang bagus atau

normal$ penglihatan buruk$ dan tanpa penglihatanFdelusi yang berasal dari keyakinan pasien

56D.

Kriteria diagnostik International lassification of $isorders ("6D-'2# dari %orld

&ealth Organi'ation(%orld &ealth Organi'ation$ ',,)# (akan segera diperbarui# secara luas

konsisten dengan kriteria diagnosis yang ada di D-"E dan D-4$ namun dapat

dikatakan lebih deskriptif dan kurang dalam hal perspektif$ yang dapat memberikan fungsi

tambahan bagi dokter namun juga dapat mengurangi spesifisitas. ebagai contoh$ "6D-'2

tidak secara cepat mengeksklusi :kekhawatiran mengenai masalah di kehidupan nyata;

(seperti pada gangguan kecemasan menyeluruh# dan tidak memerlukan obsesi yang

memakan waktu$ oleh karena itu menurunkan ambang batas dari diagnosis "6D-'2 relatif

terhadap D-"E dan D-4 dan mengijinkan penyertaan kasus yang kurang parah atau

mereka dengan kekhawatiran yang berkaitan dengan kecemasan atau ruminasi yangberkaitan dengan suasana hati.

. Gvaluasi tingkat keparahan gejala$ disabilitas global$ dan gangguan fungsional

kala obsesif kompulsif Hale-%rown (H-%56# (?oodman et al.$ ',,a$ ',,b#

muncul sebagai skala penilaian utama untuk tingkat keparahan 56D pada orang dewasa

dan telah digunakan untuk mengevaluasi kemanjuran dari hampir semua pengobatan

farmakologis yang tersedia. H-%56 merupakan instrumen berisi '2 pertanyaan yang dinilai

oleh pengamat. kala ini telah diadaptasi sebagai alat penilaian mandiri (teketee et al.$

',,I#. "nstrumen ini menilai keseluruhan tingkat keparahan dari obsesi dan kompulsi secara

terpisah dan dalam kombinasi. ertanyaan meliputi durasi$ interferensi$ kesulitan$kemampuan untuk melawan dan mengontrol. Dari semua ini$ pertanyaan yang mengukur

resistensi adalah yang paling tidak dapat diandalkan$ namun berbagai usaha untuk merevisi

sifat psikometrik dari skala ini belum disetujui secara umum$ dan skala ini lebih sering

digunakan dalam bentuk aslinya. H-%56 relatif singkat dan sensitif terhadap perubahan

dan telah memberikan fungsi untuk mengukur perkembangan klinis dalam lingkungan klinis

maupun penelitian.

kala lain yang dapat digunakan sebagai alternatif pengukuran hasil akhir 56D$ dan

hal ini juga telah terbukti sensitif terhadap perubahan pada populasi 56D$ meliputi skala

56D omprehensive #sychopathological (ating !cale (6!# (Asberg et al.$ ',7#$

National Institute for Mental &ealth )lobal Obsessive-ompulsive !cale("nsel et al.$ ',*b#$

$imensional *-+O! (!osario-6ampos et al.$ )22I#$ yang mengijinkan evaluasi dimensi-

dimensi seorang 56D$ dan Obsessive-ompulsive Inventory-(evised (56"-!# (>oa et al.$

)22)#. "nstrumen tambahan yang telah digunakan pada populasi 56D meliputi linical

)lobal Impression !everity and Improvement !cale(?uy$ ',7I#$ skala disabilitas heehan

(D# (heehan et al.$ ',,I# dan Medical Outcomes !urvey ,-Item !hort Form !urvey

Instrument(>-*I# (0are dan herbourne$ ',,)#$ yang mengukur$ secara berurutan$ tingkat

keparahan dan perbaikan penyakit secara global$ gangguan psikososial akibat penyakit dan

kualitas hidup sehubungan dengan kesehatan. 56D dikaitkan dengan sejumlah besar

gangguan fungsi dan disfungsi eksekutif. ognitive "ssessment Instrument of Obsessions

and ompulsions (6A"56-'*# (Dittrich et al.$ )2''# merupakan skala baru yang didesain


4/19

untuk mengukur gangguan fungsional akibat 56D pada lingkungan klinis. ensitivitas skala

ini terhadap perubahan masih belum dievaluasi.

4. endefinisikan respons pengobatan$ remisi$ prebaikan$ relaps$ dan resistensi

erbaikan yang bermakna dapat dicapai pada banyak pasien$ namun untuk sekitar

42+ respons pengobatan belum lengkap. allanti et al.()22)# mengadvokasi penggunaan

kriteria operasional terstandarisasi dari semua uji pengobatan$ menyarankan bahwa respons

klinis yang bermakna dapat secara konservatif ditunjukkan dengan perbaikan dari )4-*4+

dari skor H-%56 awal$ atau skor :banyak; atau :sangat berkembang; pada linical )lobal

Impression of Improvement !cale. enurut allanti et al. ()22)#$ :remisi; dinyatakan bila

total skor H-%56 kurang dari 'I (dari total skor 2#. :!espons parsial;$ sebaliknya$

didefinisikan sebagai perbaikan dari nilai awal H-%56 sebesar )4-*4+ dan :relaps; setelah

periode remisi jika mengalami perburukan )4+ dari skor H-%56 saat remisi (atau nilai

6?"-" sebesar enam#. Akan tetapi$ total skor H-%56 '4 tidak menggambarkan remisi klinis

seperti yang telah didefinisikan oleh banyak dokterFpeneliti= pasien memenuhi kriteria untuk

ikut dalam beberapa penelitian pada tahap ini. tein et al. ()227# mengusulkan kriteria

remisi yang lebih ketat$ membutuhkan skor total H-%56 untuk diturunkan hingga '2 atau

kurang$ dan dalam bidang 6%&$ ookman dan teketee ()2'2# mendefinisikan remisi

sebagai tidak lagi memenuhi kriteria D untuk 56D dan H-%56 skor J atau 7.

Definisi dari respons klinis yang lebih bermakna atau remisi dan konsep dari :relaps;

tetap memicu perdebatan dan dapat menjadi susah untuk diaplikasikan pada penyakit yang

biasanya memiliki perjalanan yang kronis dan fluktuatif atau perjalanan penyakit yang

secara progresif memburuk jika tidak diobati$ dan menunjukkan hanya respons parsial

terhadap pengobatan farmakologis jangka panjang (impson et al.$ )22I/ >arris et al.$

)2'*#. Kriteria relaps yang masuk akal meliputi perburukan nilai setelah nilai awal H-%56 L42+$ 4 poin perburukan dari skor total H-%56$ sebuah skor total H-%56 L ',$ dan skor

6?"-" dari :sangat; atau :amat sangat buruk; (>ineberg et al.$ )227a$ )227b#. emua definisi

yang berbeda yang digunakan di lapangan dapat menuntun ke pendapat yang berbeda

tentang kemanjuran dan mengenai relaps (impson et al.$ )224#.

1ollander et al. ()2'2# berusaha memvalidasi yang sebelumnya kriteria perespons

empiris dan relaps (allanti et al.$ )22)# dengan mengorelasikan gangguan fungsional

(menggunakan D# dan kualitas hidup berkaitan dengan kesehatan (1!8o9#

(menggunakan >-*I# dengan perubahan skor H-%56. erbedaan yang secara statistik

signifikan dan secara klinis relevan dari pengukuran fungsionalF1!8o9 diamati antara

perespons dan bukan perespons ketika respons pengobatan didefinisikan sebagai

setidaknya perbaikan )4+ dari skor H-%56 relatif terhadap skor awal. 1al ini

mengindikasikan bahwa perbaikan )4+ dari skor awal H-%56 merupakan perubahan yang

relevan secara klinis dan menggambarkan minimal respons parsial. aka$ relaps$ ketika

didefinisikan sebagai perburukan 4 poin dari skor remisi H-%56 berkorelasi dengan

perburukan yang signifikan dari 1!8o9 dan fungsi sosial/ pasien yang relaps menurut

kriteria ini memiliki hasil akhir yang lebih buruk secara statistik pada D dan >-*I

dibandingkan mereka yang tidak (1ollander et al.$ )2'2#. Akan tetapi$ pendekatan ini

memiliki batasan bila diawali dengan skor H-%56 yang sangat rendah dan$ yang

terpenting$ tingkat perbaikan )4+ sering menggambarkan simtomatologi yang besar dan

berlanjut.


5/19

&ingkat :resistensi pengobatan; didefinisikan sesuai dengan jumlah pengobatan yang

gagal (allanti et al.$ )22)#$ dan istilah :refrakter terhadap pengobatan; dikhususkan untuk

mereka yang tidak berespons terhadap :semua pengobatan yang tersedia.; Kekurangan dari

pendekatan yang terakhir adalah bahwa saat ini tidak jelas dari pengobatan spesifik yang

berbasis bukti manakah istilah :semua pengobatan yang tersedia; mengacu.

I. Dimensi 56D dan subtipe

Data dari faktor analisis$ genetik$ pencitraan fungsional dan penelitian pengobatan

menyarankan sebuah model dimensi untuk 56D (ataiM-6ols et al.$ )2'2# yang

menguntungkan dalam pertimbangan perencanaan pengobatan sebab dimensi-dimensi

dapat menentukan hasil akhir dari pengobatan. Dari semua dimensi yang telah diidentifikasi$

hoardingmungkin yang paling banyak diteliti dan diperkirakan menyebabkan sindroma yang

berbeda (ataiM-6ols et al.$ )2'2# yang diperkenalkan sebagai :hoarding disorder; dalam

D-4 ("merican #sychiatric "ssociation$ )2'*#. ompulsive hoarding seringkali :ego-

sintonik;$ dan H-%56 bukan pengukur spesifik untuk gangguan ini. >rost et al. telah

mengembangkan pengukur spesifik untuk hoarding(>rost et al.$ )2')#. Analisis dari sebuah

bank data uji coba mengindikasikan bahwa dimensi :hoardingFsimetris; memperkirakan hasil

akhir yang lebih buruk terhadap pengobatan !" dibandingkan dengan dimensi 56D

lainnya (tein et al.$ )22#. eskipun demikian$ daya tanggap gejala hoarding terhadap

farmakoterapi tetap tidak jelas$ mengingat bahwa penelitian lain menyarankan hasil yang

positif untuk pasien tertentu (aMena$ )2''#.

enelitian terhadap :onset awal; subtipe 56D sejauh ini terhambat dengan

penggunaan batasan umur yang berbeda untuk mendefinisikannya (ataiM-6ols et al.$

)2'2# dan ketidakjelasan mengenai perkembangan stabilitas dari gejala obsesif kompulsif.

Dan lagi$ masih belum jelas apakah subtipe ini merujuk pada mereka dengan onset awaldari gejala subklinis atau gangguan menyeluruh. &erdapat efek perancu yang signifikan

antara 56D onset awal$ durasi penyakit tidak diobati dan 56D akibat tic(lihat di bawah#.

enelitian telah membuktikan bahwa anak-anak dengan penyakit onset awal berespons

dengan baik terhadap pengobatan$ dibandingkan dengan orang dewasa$ jika pengobatan

diberikan tanpa penundaan (Krebs dan 1eyman$ )2'2#. emakin lama durasi penyakit tidak

diobati telah dikaitkan dengan hasil akhir yang semakin buruk (Dell;5sso et al.$ )2'2#. 5leh

karena itu$ sangat penting untuk memberikan pengobatan pada tahap awal. ecara

keseluruhan$ respons pengobatan pada orang muda dengan 56D mungkin sama dengan

mereka yang memiliki 56D onset lama (9eckman et al.$ )2'2#.

ubtipe 56D sehubungan dengan tic dapat berperan dalam 2+ kasus yang

terdiagnosis pada masa kanak-kanak atau remaja. Anak-anak dengan 56D akibat ticdapat

memiliki insiden yang lebih tinggi dari komorbid attention deficit hyperactivity disorder

(AD1D#$ berlawanan dengan gangguan pemberontak$ dan trikotilomania (diulas dan dipakai

sebagai acuan dalam ?eller et al.$ )2')#. ejumlah besar gejala seperti simetris dan

kompulsi mengaturFmenyusun telah diketahui pada individu dengan subtipe ini dari banyak

budaya. ada penelitian kohort yang besar pada orang %ra@il dewasa$ pasien 56D dengan

komorbid tic$ dibandingkan dengan mereka yang tanpa tic$ menunjukkan gejala yang lebih

agresif$ seksualFreligius dan hoarding$ lebih sering terkena pada laki-laki$ dan menunjukkan

peningkatan komorbiditas dengan gangguan kecemasan$ gangguan kontrol impuls$ dan

memetik kulit (de Alvarenga et al.$ )2')#. eskipun baik 56D yang berkaitan dengan ticdanyang tidak berkaitan dengan ticdapat merespons intervensi perilaku kognitif$ 56D yang


6/19

berkaitan dengan tic dapat merespons lebih baik terhadap augmentasi !" dengan

antipsikotik dibandingkan dengan !" saja (%loch et al.$ )22I/ 9eckman et al.$ )2'2#.

7. Komorbiditas psikiatri pada 56D

56D diasosiasikan dengan cukup banyak komorbiditas psikiatri$ yang juga perlu

diperhitungkan ketika merencanakan pengobatan$ meskipun sayangnya penelitian yang

berfokus pada 56D dengan gangguan komorbid sedikit$ dan kami tidak memiliki bukti kuat

untuk menuntun kami. ?angguan kecemasan dan afeksi terjadi pada lebih dari sebagian

kasus dimana pasien mencari pengobatan. 6ampuran dengan khasiat :spektrum luas; dari

aniolyticdan antidepresan$ seperti !" dan clomipramin$ dapat dipertimbangkan pada

kasus ini. enelitian oleh 1oehn-aric et al. ()222# menunjukkan khasiat yang lebih

menguntungkan dari !" sertraline dibandingkan dengan non !" desipramin pada pasien

depresi dengan 56D$ menekankan pentingnya memilih campuran dengan khasiat intrinsik

pada 56D dengan keberadaan gangguan komorbid.

&erdapat peningkatan prevalensi yang makin tampak dari gejala afeksi bipolar danlabilitas emosi pada beberapa pasien dengan 56D (>ineberg et al.$ )2'*a#. Untuk kasus

dengan komorbiditas seperti ini$ pengobatan adjuvan dengan penstabil mood < seperti

topiramat (%erlin et al.$ )2''# atau Nuetiapin (Denys et al.$ )22# dapat berguna$ meskipun

masih tidak ada cukup bukti uji klinis untuk secara spesifik merekomendasikan

penggunaannya pada pasien dengan komorbid 56D. ?angguan penggunaan senyawa

telah diketahui terjadi pada tingkat yang relatif tinggi pada beberapa sampel epidemiologis

56D (!uscio et al.$ )2'2#$ namun prevalensinya dalam penelitian kohort klinis biasanya

tidak dilaporkan meningkat (diulas dalam >ineberg et al.$ )2'*a#. &ingkat AD1D juga dapat

meningkat (?eller et al.$ )227#. ebagai contoh$ dalam sejumlah individu sampel yang dipilih

dengan onset 56D pada masa kanak-kanak dengan atau tanpa komorbid tic$ tingkat AD1Dlebih tinggi dibandingkan dengan populasi umum$ dan terdapat asosiasi kuat antara AD1D

dan perilaku hoarding yang secara klinis signifikan (heppard et al.$ )2'2#. pektrum

gangguan obsesif kompulsif yang diduga$ meliputi %DD$ hoarding disorder$ trikotilomania$

hipokondriasis$ dan gangguan kepribadian obsesif kompulsif$ sering terjadi bersamaan

dengan 56D dan saling berhubungan dalam keluarga. Dampak dari gangguan ini pada

hasil pengobatan pada pasien komorbid masih belum diketahui.

1ingga 42+ pasien dengan ski@ofrenia mengalami gejala obsesif kompulsif yang

muncul bersama dengan psikosis$ dan antara + dan I+ pasien dengan ski@ofrenia

memiliki 56D full-blown (oyurovsky et al.$ )22/ chirmbeck dan Oink$ )2')#. ?ejala

obsesif kompulsif dapat memiliki onsetnya selama pengobatan dengan antipsikotik generasi

kedua (seperti clo@apin# pada ski@ofrenia. 1al ini dapat berhubungan dengan efek

antagonistik dari reseptor serotonin mereka menyarankan mekanisme farmakodinamik

sebagai kemungkinan etiologi untuk asal gejala ini (chonfelder et al.$ )2''/ chirmbeck

dan Oink$ )2')#. asih tidak jelas hingga sejauh mana pengobatan dengan farmakoterapi

atau 6%& dapat berguna pada kasus komorbid ini$ meski sejumlah kecil data open-label

menyarankan uji pada !" (tryjer et al.$)2'*#$ adjuvan lamotrigin (oyurovsky et al.$

)2'2#$ atau adjuvan aripipra@ol (chonfelder et al.$ )2''# dapat berguna.

. >armakoterapi berbasis bukti untuk 56D

9aporan mendetil dari dasar bukti untuk pengobatan farmakologis yang disarankan

pada makalah ini telah baru-baru ini dipublikasi dan diperbarui oleh beberapa assisten


7/19

penulis (>ineberg dan %rown$ )2''/ >ineberg et al.$ )2')$ )2'*c#. Khasiat yang

dibandingkan dengan plasebo pada 56D masa dewasa telah diperoleh untuk !" yang

ada (fluvoMamin$ fluoMetin$ sertraline$ paroMetin$ citalopram dan escitalopram# pada sejumlah

besar rangkaian penelitian selama hampir )2 tahun (diulas dan dikutip dari >ineberg et al.$

)2')#. ebuah metaanalisis dari !" dibanding plasebo yang meliputi '7 penelitian pilihan

(*27, peserta# secara tegas mendemonstrasikan khasiat !" pada 56D (oomro et al.$)22#. Analisis di atas mengindikasikan bahwa !" hampir dua kali lipat dari plasebo

dalam menghasilkan respon klinis (didefinisikan sebagai L )4+ pengurangan nilai awal H-

%56#. %ukti untuk khasiat clomipramin sebagai agen yang manjur pada orang dewasa dan

anak-anak dan keuntungannya dibanding antidepresan trisiklik dan A5" telah diulas oleh

>ineberg dan ?ale ()224#.

/.0 !!(I atau clomipramin1

eskipun metaanalisis melaporkan ukuran efek yang lebih kecil untuk !" relatif

terhadap clomipramin$ penelitian yang membandingkan langsung cenderung

mendemonstrasikan khasiat yang ekuivalen (diulas dan dikutip dari >ineberg et al.$

)224$)2')#. !"$ dibandingkan dengan clomipramin$ memiliki akseptabilitas dan

tolerabilitas yang lebih baik secara keseluruhan dan oleh karena alasan ini !" secara

umum merupakan opsi yang dipilih sebagai pengobatan lini pertama ketika dibandingkan

dengan clomipramin. Untuk alasan ini$ National Institute for &ealth and linical 2ellence

("6G# "nggris ()22I# merekomendasikan !" sebagai lini pertama pengobatan$ dengan

clomipramin disimpan untuk pasien yang gagal merespons atau tidak dapat menoleransi

!"."merican #sychiatric "ssociation #ractice )uidelines(Koran et al.$ )227/ Koran dan

impson$ )2'*# juga merekomendasikan !" sebagai lini pertama pengobatan.

/.3 !!(I yang mana1

&erdapat sedikit bukti yang mendukung keunggulan tiap !" dalam hal kemanjuran

atau tolerabilitas pada 56D. enelitian single-blindyang tidak cukup kuat (undo et al.$

',,7# tidak mendeteksi perbedaan antara fluvoMamin$ paroMetin$ atau citalopram dengan

hanya '2 pasien per grup. Dalam penelitian pembanding double-blind antara sertraline

(nJ77# dan fluoMetin (nJ7*# (%ergeron et al.$ )22'#$ tidak didapat perbedaan signifikan yang

tampak pada titik akhir ) minggu terhadap berbagai pengukuran khasiat primer. Akan tetapi

terdapat tren non signifikan terhadap efek awal dari grup sertraline$ dan sejumlah besar

pasien yang diobati dengan sertraline mengalami remisi$ didefinisikan sebagai skor 6?"-" P)

dan skor H-%56 P''. ada penelitian ) minggu oleh tein et al. ()227#$ perbaikan

simtomatik dari escitalopram )2mgFhari dan paroMentin 2 mgFhari tampak sama mulai dari

minggu ke ') dan seterusnya.

!"$ akan tetapi$ berbeda satu dengan lainnya dalam hal selektifitas dan potensi

dari efek pada penransport serotonin dan aksi farmakologis sekundernya (tahl$ )22#$ dan

konsekuensinya seseorang dapat memrediksi perbedaan dalam profil khasiat klinis dan efek

samping pada 56D. >luoMetin dapat dipilih untuk mereka dengan kepatuhan pengobatan

yang rendah$ seperti individu yang sangat impulsif$ dikarenakan waktu paruhnya yang

panjang. elain itu$fluoMetin juga cenderung memiliki efek putus obat yang ringan dan$

bersama dengan sertraline$ diduga berkaitan dengan sedikitnya penambahan dosis dari

!" (erretti dan andelli$ )2'2#. ebaliknya$ efek putus obat sangat tampak padaparoMetin. ertraline$ citalopram$ dan escitalopram merupakan pilihan yang rasional juka


8/19

interaksi obat berkaitan dengan sitokrom 42 relevan. Demonstrasi terbaru mengenai

pemanjangan interval 8& pada GK? diasosiasikan dengan tingkat dosis yang lebih tinggi

dari citalopram (dan pada tingkat dosis yang lebih rendah pada escitalopram# ( F$" $rug

!afety ommunication$ )2'*# mendebatkan tingkat kewaspadaan dalam penggunaan dosis

yang lebih tinggi dari citalopram pada 56D$ terutama jika individu tersebut mengonsumsi

obat lain yang meningkatkan 8& interval. Akan tetapi$ penelitian besar baru-baru ini tidakmenemukan peningkatan resiko dari aritmia ventrikel atau semua penyebab mortalitas$

kardiak atau non kardiak dikaitkan dengan dosis citalopram di atas 2mgFhari (Oivin et al.$

)2'*#$ menghilangkan keraguan akan kewaspadaan tersebut.

/., $osis yang mana1

!" fluoMetin$ paroMetin$ sertraline$ citalopram$ dan escitalopram masing-masing

telah diteliti dalam penelitian dosis multipel$ dosis tetap. 1ubungan respons-dosis positif

telah diamati untuk fluoMetin$ paroMetin$ dan escitalopram (diulas dan dikutip dari >ineberg et

al.$ )2') ()2'*c##. aroMetin efektif pada dosis 2 mgFhari dan I2 mgFhari (1ollander et al.$

)22*a#. 1asil yang sama juga dilaporkan untuk fluoMetin$ dengan keuntungan terbesar

diamati pada dosis I2 mgFhari (ontgomery et al.$ ',,*/ &ollefson et al.$ ',,#$ yang juga

secara signifikan lebih efektif dibandingkan dengan dosis )2 mgFhari pada metaanalisis

(0ood et al.$ ',,*#. Demikian juga dosis )2 mgFhari dari escitalopram telah diketahui lebih

manjur dibandingkan '2 mgFhari (tein et al.$ )227#. 1ubungan respons-dosis masih belum

jelas untuk sertraline dan citalopram (?reist et al.$ ',,4/ Ushijima et al.$ ',,7/ ontgomery

et al.$ )22'#. etaanalisis dari sembilan penelitian !" dilakukan untuk menentukan

perbedaan hubungan dosis dengan kemanjuran dan tolerabilitas menggunakan model efek

tetap. Dosis !" tinggi diasosiasikan dengan khasiat yang lebih besar dibandingkan dosis

rendah atau sedang$ menggunakan skor H-%56 atau proporsi responder sebagai

pengukur hasil (%loch et al.$ )2'2#.

&idak ada hubungan respons-dosis yang tampak untuk fluvoMamin atau clomipramin.

>luvoMamin telah terbukti memberikan efek signifikan dibandingkan plasebo pada rentang

dosis dari '42 hingga *22 mgFhari. enelitian dosis tunggal telah menunjukkan kemanjuran

dibandingkan dengan plasebo untuk dosis tetap clomipramin yang relatif rendah (74 mgFhari

dan ')4 mgFhari# (ontgomery et al.$ ',2#. Akan tetapi$ studi kontrol juga menunjukkan

kemanjuran dan tolerabilitas untuk dosis clomipramin setinggi *22 mgFhari (DeEeaugh-?eiss

et al.$',,# dan fluoMetin 2 mgFhari (3enike et al.$ ',,7/ 9iebowit@ et al.$ )22)#. Karena

clomipramin diasosiasikan dengan kardiotoksisitas yang relevan secara klinis dan

menurunkan ambang batas kejang$ obat ini biasanya hanya diberikan dalam batas dosis

yang terlisensi. Dosis clomipramin melebihi )42 mgFhari harus diresepkan dengan waspada

dan monitor GK?Fplasma level dipertimbangkan.

. &itrasi Dosis

Dalam uji 56D randomi'ed controldari !" dan clomipramin$ perbaikan tampak

pada obsesi dan kompulsi dalam ' atau ) minggu setelah inisiasi (arch et al.$ ',,/ !iddle

et al.$ )22'/ 1ollanderet al.$ )22*b/ diulas dalam >ineberg et al.$ )2')#. Gksaserbasi dari

kecemasan pada tahap awal pengobatan 56D jarang terjadi. Akan tetapi$ terlepas dari

dosis$ perbaikan dapat memakan waktu beberapa minggu hingga bulan untuk terjadi.

eskipun penelitian dapat menunjukkan perubahan kecil pada skor gejala di awalpengobatan$ hal ini biasanya tidak menjadi bermakna secara klinis hingga tahap lanjut


9/19

pengobatan/ memang hal ini dapat terjadi beberapa minggu hingga beberapa bulan

sebelum perbaikan disadari oleh pasien. 5leh karena itu$ pasien harus disarankan untuk

tetap menjalani pengobatan$ meskipun hanya terdapat bukti perubahan langsung yang

sangat kecil. Karena keuntungan yang dapat diamati mungkin tidak tampak untuk beberapa

bulan$ dokter dapat merasa tertekan untuk mengubah pengobatan atau meningkatkan dosis

!" secara prematur. Keseimbangan disarankan antara tolerabilitas dan tingkat peningkatandosis.

&idak ada konsensus tentang seberapa cepat titrasi dosis harus dilakukan. +ritish

"ssociation for #sychopharmacology (%aldwin et al.$ )224$ )2'# menyarankan periode

pengobatan awal lebih dari ') minggu mungkin diperlukan untuk menilai kemanjuran.

edoman menyarankan untuk mulai dengan dosis !" harian dengan khasiat terendah$

yang dapat ditingkatkan bila tidak ada respons dari dosis yang rendah. Akan tetapi$

kekurangan dari pendekatan titrasi perlahan adalah jika dosis yang lebih tinggi diperlukan$

ini dapat memakan waktu yang lama untuk mencapai respons$ yang mana dapat menjadi

masalah$ terutama dengan pasien yang lebih sakit berat. ebaliknya$ pedoman AA (Koranet al.$ )227# menyarankan titrasi ke atas dari dosis !" ke dosis maksimum yang diakui

>DA dalam -I minggu$ setelah itu tunggu hingga I minggu untuk mengevaluasi

kemanjurannya. Usaha dalampulse-loading$ menggunakan baik clomipramin oral maupun

intravena$ tidak menghasilkan keuntungan yang bertahan dalam sejumlah kecil penelitian$

meskipun perbaikan dapat terjadi lebih cepat dibandingkan titrasi dosis konvensional (Koran

et al.$ ',,7#.

.4 anajemen respons pengobatan dan tahap awal dari resistensi

1ingga sekarang$ kami tidak memiliki alat ukur sementara yang terpercaya untuk

memrediksi$ jauh di awal perjalanan pengobatan 56D$ pasien yang mana yang mungkinakan atau tidak akan terus merespons pengobatan. elama efek pengobatan memakan

cukup banyak waktu untuk terbentuk$ sangat penting untuk memastikan (a# bahwa sejumlah

uji yang cukup untuk pengobatan telah tercapai$ dan juga untuk mencegah putus obat

prematur yang ternyata bisa jadi efektif$ dan (b# bahwa metode untuk mengevaluasi respons

klinis dilakukan. 1al ini biasanya menyusul setidaknya ') minggu dari dosis !" optimisasi

(maksimum yang ditoleransi# dengan bukti kepatuhan yang baik. Datang ke klinik secara

reguler telah terbukti meningkatkan kepatuhan (antanaet al.$ )2'2#.

enilaian batas awal secara rutin direkomendasikan. etelah fase awal pengobatan$

penilaian kembali mengijinkan diferensiasi ke dalam kategori berdasarkan tingkat respons oa et al.$ )2'*#. erbedaan dalam skor H-

%56 antar kondisi pengobatan tetap signifikan dan sama besarnya pada minggu dan )

minggu selanjutnya (total skor H-%56 pada mereka yang menerima aparan dan revensi

!espons dibandingkan 9atihan anajemen tres= pada minggu= '.* dibanding )).7/pQ2.22' dan pada ) minggu= '.I, dibanding )'.*7/ pJ2.224#$ lebih memperkuat

dukungan untuk peran dari terapi kombinasi pada individu yang memiliki respons parsial

terhadap monoterapi !". Akan tetapi$ tidak ada perbedaan antar kelompok dalam laju

perubahan dalam skor H-%56 selama fase maintenancedan proporsi perespons yang

memasuki fase maintenance dan yang menjaga status respons mereka tidak secara

signifikan berbeda antara kedua kelompok pengobatan. erbedaan kelompok yang diamati

pada akhir fase maintenance dapat disebabkan oleh perbedaan kelompok setelah

pengobatan akut$ dimana dipertahankan selama fase maintenance.

.7 revensi relaps (pengobatan lanjutan dan maintenance#


11/19

erjalanan alami dari 56D secara tradisional dianggap kronis dan akan relaps$ dan

penelitian lanjutan pada penelitian kohort klinis menyarankan bahwa remisi tidak umum

terjadi (Gisen et al.$ )2'*#. Akan tetapi$ penelitian epidemiologis baru-baru ini menyarankan

bahwa sekitar 42+ kasus berbasis komunitas diikuti selama sekitar *2 tahun tampak

mencapai remisi pada usia 42 tahun$ mencatat bahwa hanya minoritas (2+# mencari

pengobatan progesional untuk 56D mereka (>ineberg et al.$ )2'*b#. enyakit yang lebihparah dan durasi yang lebih panjang dari penyakit diasosiasikan dengan kemungkinan kecil

remisi$ menyoroti pentingnya deteksi dini dan pengobatan (arcks et al.$ )2''/ Gisen et al.$$

)2'*/ >ineberg et al.$ )2'*b#. Akhir-akhir ini$ penelitian longitudinal prospektif oleh Gisen et

al. ()2'*#$ partisipan dengan obsesi primer lebih cenderung mengalami remisi$ dimana

mereka dengan primary hoardinglebih jarang untuk remisi$ dan lebih dari sekitar peserta

yang mengalami remisi selanjutnya mengalami relaps. artisipan dengan gangguan

kepribadian obsesif kompulsif dua kali lebih cenderung mengalami relaps. artisipan juga

secara khusus rentan relaps jika mereka mengalami remisi parsial daripada remisi penuh$

menekankan pentingnya mencapai remisi total sebagai target pengobatan.

!angkaian penelitian terkontrol pada orang dewasa dengan 56D telah menunjukkan

bahwa$ terlepas dari durasi pengobatan (hingga ) tahun#$ diskontinuasi farmakoterapi

biasanya$ namun tidak selalu$ dihubungkan dengan relaps simtomatik (diulas dalam

>ineberg et al.$ )2'*c#. ada penelitian clomipramin awal$ gejala muncul kembali dalam

beberapa minggu setelah pemberhentian terapi$ dimana perbaikan ke tingkat yang

mendekati sebelum diskontinuasi diperoleh dengan pemberian kembali clomipramin (diulas

dalam >ineberg et al.$ )227c#. ebaliknya penelitian pencegahan relaps dari obat !"

menggunakan kontrol plasebo pada 56D menghasilkan hasil campuran. enelitian dengan

sertraline (Koran et al.$ )22)# dan fluoMetin (!omano et al.$ )22'#$ yang mungkin kurang

kuat$ tidak menemukan perbedaan signifikan antara kontinuasi pengobatan pada obat aktif

atau plasebo$ meskipun pasien yang tetap pada dosis fluoMetin yang lebih tinggi (I2 mgFhari#

menunjukkan tingkat relaps yang secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan

mereka yang menggunakan plasebo (!omano et al.$ )22'#. &erlebih$ peningkatan terus

menerus dari H-%56$ "1-56$ skor 6?"$ dan pengukuran kualitas hidup dikaitkan

dengan pengobatan sertraline dan menurun dengan diskontinuasi sertraline. Keuntungan

yang lebih jelas untuk tetap pada pengobatan aktif ditunjukkan dalam penelitian

diskontinuasi paroMetin (Dunbar et al.$ ',,4/ 1ollander et al.$ )22*b# dan escitalopram

(>ineberg dan 6raig$ )227a#. ebuah metaanalisis mendeteksi keunggulan menyeluruh dari

!" dibandingkan dengan plasebo dalam mencegah relaps diantara perespons

pengobatan orang dewasa (>ineberg et al.$ )227c#. Dilihat secara kolektif$ hasil dari

penelitian-penelitian menyarankan bahwa !" efektif dalam mencegah relaps dan bahwapengobatan$ selama dilanjutkan$ memberikan proteksi dari relaps. %ukti lebih lanjut juga

menyarankan dampak positif dalam maintenance pengobatan !" (sebaliknya jika

didiskontinuasi# pada kualitas hidup dan fungsi psikososial (1ollander et al.$ )2'2#.

aka dari itu$ pencegahan relaps$ melalui kontinuasi farmakoterapi$ menggambarkan

target pengobatan rasional untuk pasien 56D yang telah berespons terhadap !" atau

clomipramin. edoman (Koran et al.$ )227# dari "merican #sychiatric "ssociation (AA#

merekomendasikan kontinuasi farmakoterapi untuk minimal '-) tahun pada induvidu yang

berespons terhadap pengobatan dan menekankan pentingnya pengobatan jangka panjang

dari awal.


12/19

&erdapat sedikit bukti yang mendukung penurunan dosis sebagai strategi dalam

manajemen jangka panjang 56D. 5bservasi bahwa dosis fluocetin I2 mgFhari tampak

paling efektif (dibandingkan dengan )2 mgFhari dan 2 mgFhari/ 2 mgFhari tidak disertakan#

selama ) minggu dengan kontrol plasebo pada fase ekstensi$ menyarankan pengobatan

harus dilanjutkan pada dosis yang lebih tinggi untuk mereka yang membutuhkannya di awal

(!omano et al.$ )22'#. 3ika diberlakukan diskontinuasi harus secara bertahap= pedomanAA menyarankan pengurangan dosis dengan penurunan '2-)4+ setiap '-) bulan

sementara mengawasi kembalinya gejala atau eksaserbasi$ dimana farmakoterapi dapat

diberikan kembali sebagai strategi penyelamatan$ meskipun perbaikan dengan tingkat yang

sama tidak dapat dijamin (Koran et al.$ )227#.

. anajemen 56D dengan resisten !"

3ika respons terhadap percobaan !" kedua tidak cukup$ pengkajian ulang

diagnosis diperlukan bersama dengan pemeriksaan untuk kelainan komorbid yang mungkin

mengganggu respons pengobatan. emeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan

penyakit neurologis atau penyakit medis yang dapat berkontribusi terhadap gejala obsesif

kompulsif < sebagai contoh ydenham;s korea$ sindroma &ourette$ kelainan seputar autistik$

atau penyakit arkinson pada orang dewasa yang lebih tua < juga dapat diperlukan.

:Kegagalan teknik pengobatan;$ menggambarkan kurangnya respons terhadap pengobatan

sebagai akibat dari kepatuhan yang buruk$ dan tidak adanya tindak lanjut terstruktur dikenal

sebagai kontributor terhadap kegagalan pengobatan pada 56D (akatani et al.$ )2''#.

eperti yang disebut di atas$ pemeriksaan klinis reguler untuk menilai kepatuhan terhadap

pengobatan maka dari itu penting. emantauan level plasma juga dapat berguna < misal

pada kasus metabolisme !" yang abnormal. Uji farmakogenetik untuk en@im metabolik

seperti en@im sitokrom 42 )DI$ 'A) dan )6', menjanjikan$ namun memerlukan validasi

lebih lanjut sebagai alat klinis dan masih belum digunakan atau tersedia secara luas(ra@ek$ )2'2/ %randl et al.$ )2')/ %randl et al.$ )2'#. Kerjasama dengan keluarga pasien

penting$ termasuk diskusi akomodasi dengan ritual pasien.

ilihan pengobatan farmakoterapi untuk 56D resisten !" termasuk sebagai

berikut. 5psi ini dipaparkan tanpa memandang urutan. Data yang ada berdasarkan jumlah

uji randomi'ed controlmendukung tambahan dengan antipsikotik generasi kedua.

..' !" dosis tinggi

trategi yang relatif dapat ditolerir dan pragmatik adalah dengan meningkatkan dosis

!" melebihi yang disetujui pihak yang berwenang (Koran et al.$ )227#. ada tahap ini$disarankan untuk menjelaskan pada pasien bahwa dosis ini :off 4label; dan dimintakan serta

mendokumentasikan informed consent. Akantetapi$ data yang mendukung strategi ini

terbatas. Kasus retrospektif < survey tertulis dari )I pasien dengan 56D menggunakan

berbagai !" dicatat bahwa$ pada evaluasi terakhir$ pasien dengan pengobatan dosis

tinggi !" menunjukkan signifikasi perbaikan dalam kelompok dibandingkan dengan nilai

awal (skor H-%56 )4.*4 dibanding )2.,4#$ meskipun skor akhir untuk kelompok dosis

tinggi tetap lebih tinggi dibanding grup kontrol pasien yang tidak memerlukan pengobatan

dosis tinggi. !" dosis tinggi juga ditoleransi dengan baik (ampaloni et al.$ )2'2#. Dua

penelitian open labelselama 'I minggu menguji dosis escitalopram yang lebih tinggi dari

biasanya. enelitian oleh !abinowit@ et al. ()22# mencatat bahwa I+ pasien yangmendapat dosis rerata **. mgFhari pada titik akhir mencapai status perespons dengan


13/19

pengukuran H-%56. ada studi kedua (Dougherty et al.$ )22,#$ hampir 2+ dari mereka

yang dengan escitalopram (rentang dosis *4-42 mg# merespons pengobatan. enelitian

randomi'ed control (non-plasebo# yang membandingkan dua dosis sertraline mencatat

perbaikan gejala yang lebih baik pada mereka yang diberikan 22 mg dibanding mereka

yang diberi )22 mgFhari dan kedua dosis dapat ditoleransi dengan baik (inan et al.$ )22I#.

edoman 56D AA (Koran et al.$ )227$ diulas dalam Koran dan impson$ )2'*#

memberikan daftar peningkatan dosis yang sering kali diresepkan. Untuk :orang dengan

metabolisme cepat; atau mereka yang gagal merespon dosis konvensional dan tidak

mengalami efek samping yang tidak diharapkan$ edoman (Koran et al.$ )227#

menyarankan dosis :yang seringkali diresepkan; dengan escitalopram hingga I2 mgFhari$

fluoMetin hingga ')2 mgFhari$ fluvoMamin 42 mgFhari$ paroMetin hingga '22 mgFhari dan

sertraline hingga 22 mgFhari. engalaman klinis penulis konsisten dengan dosis

rekomendasi ini/ dosis ini tampaknya paling menjanjikan jika pasien memiliki respons parsial

terhadap dosis yang lebih rendah dan dapat menoleransi pengobatan dengan baik. amun$

pendekatan seperti ini bukan tanpa resiko. ada kasus dimana beberapa !" < misalcitalopram dan mungkin juga escitalopram$ yang diketahui memiliki efek sesuai dosis pada

pemanjangan 8& interval pada GK? (meskipun$ penelitian terbaru tidak menunjukkan

peningkatan resiko kardiak pada dosis tinggi citalopram (Oivin et al.$ )2'*##$ dan pada orang

tua atau mereka dengan riwayat jantung$ kewaspadaan harus diberikan jika melebihi dosis

harian yang diakui dan disarankan untuk memantau efek samping terhadap konduksi

jantung (misal dengan pemantauan GK?#. 5rang tua juga rentan terhadap gangguan

elektrolit akibat !" dan kecenderungan perdarahan$ dan untuk mereka dengan terapi

antikoagulan$ terutama jika menggunakan fluoMetin dosis tinggi$ International Normali'ed

(atio("!# mungkin membutuhkan pemantauan yang lebih ketat.

..) Uji clomipramin

5psi lain adalah mempertimbangkan uji coba clomipramin. eski clomipramin

diketahui semanjur !"$ profil efek sampingnya biasanya lebih bermasalah dibandingkan

dengan !" ("6G$ )22I#. 5bat ini harus digunakan dengan hati-hati pada mereka yang

memiliki riwayat overdosis. Dosis clomipramin melebihi maksimal yang diperbolehkan ()42

mgFhari# harus diberikan dengan hati-hati$ dan pemantauan GK? dan level plasma

dipertimbangkan (@egedi et al.$ ',,I#. Akan tetapi$ pada kasus respons parsial$ pilihan

meningkatkan dosis melebihi batas yang diijinkan terbatas sampai *22 mgFhari dapat

dipertimbangkan$ sebab dosis clomipramin *22 mgFhari telah secara sistematis diteliti pada

56D dan dapat diterima (DeEeaugh-?eiss et al.$ ',,#.

..* %erganti antar !"Fberganti ke !"

3ika respons terhadap !" pertama tidak cukup (dengan asumsi kepatuhan baik#$

atau pasien gagal menoleransinya$ berganti ke !" lain merupakan pilihan lain yang dapat

diterima. arch et al.(',,7# merekomendasikan beralih ke !" lain jika efek klinis tidak

sempurna setelah -') minggu pada dosis maksimal. ereka memperkirakan kemungkinan

berespons terhadap !" kedua pada 2+$ dan yang ketiga pada tingkat yang lebih rendah$

dan menyarankan berganti ke clomipramin setelah dua atau tiga kali gagal uji !".

"merican #sychiatric "ssociation (Koran et al.$ )227# merekomendasikan melanjutkan

dengan !" selama -') minggu$ dimana enam minggu harus pada dosis maksimal yangditoleransi$ sebelum penambahan atau peralihan ke !" lain dipertimbangkan. Akan tetapi$


14/19

terkadang lebih tepat untuk bertahan lebih dari ') minggu dengan !" yang diberikan$

bahkan pada pasien yang menunjukkan sedikit perbaikan$ sebab respons klinis dapat terjadi

setelah beberapa bulan (!asmussen et al.$ ',,7#. &idak ada penelitian dengan kontrol

plasebo yang mendemonstrasikan kemanjuran venlafaMin untuk 56D. &erlebih$ Denys et al.

()22*# menunjukkan bahwa dimana peralihan dari venlafaMin ke !" meningkatkan hasil

pada mereka yang tidak berespons$ sebaliknya tidak dibenarkan.

.. Antipsikotik adjuvan

%ukti yang meyakinkan mendukung penggunaan antipsikotik adjuvan$ yang mungkin

merupakan nilai khusus pada mereka yang dengan 56D akibat tic (%loch et al.$ )22I#.

1aloperidol$ risperidon$ Nuetiapin$ olan@apin$ dan aripipra@ol telah masing-masing

diasosiasikan dengan setidaknya satu hasil positif dari uji randomi'ed dengan kontrol

plasebo (>ineberg dan %rown$ )2''#. Akan tetapi$ strategi ini efektif hanya sekitar sepertiga

kasus (%loch et al.$ )22I#. Gfek menguntungkan secara relatif onsetnya cepat (misal )-

minggu#$ dan oleh karena itu memperlama paparan terhadap antipsikotik adjuvan$ jika

mereka tidak tampak membantu$ biasanya tidak disarankan. &erdapat sedikit bukti untuk

membedakan antar antipsikotik$ meskipun setidaknya sebuah metaanalisis menyarankan

ukuran dampak yang lebih besar dapat diperoleh dengan risperidon (Dold et al.$ )2'*#. Akan

tetapi$ perbandingan terbaru randomi'eddengan kontrol pill plasebo dari adjuvan risperidon

dan 6%& mencatat bahwa mereka yang diberikan 6%& dan !" memiliki performa yang

lebih baik dibandingkan dengan mereka yang diberikan risperidon dan !" (impson et al.$

)2'*#. ada penelitian perbandingan langsung single blind$ adjuvan risperidon diasosiasikan

dengan efek samping relatif terhadap seksual$ dimana olan@apin diasosiasikan dengan efek

metabolik dan peningkatan berat badan pada pasien 56D (aina et al.$ )22#.

ilihan adjuvan agen antipsikotik dapat bergantung pada !" yang digunakan.ebagai contoh$ fluoMetinFclomipramin dapat berinteraksi secara farmakokinetik dengan

risperidon. enelitian untuk menemukan dosis dari antipsikotik pada 56D sejauh ini belum

dilakukan. Akan tetapi$ penelitian yang meneliti campuran ini menurut pertimbangan penulis$

cenderung menggunakan dosis antipsikotik rendah atau sedang. !entang dosis antipsikotik

yang tercatat efektif meliputi/ haloperidol ()- mgFhari#$ risperidon ('-) mgFhari#$ Nuetiapine

('42-I22 mgFhari#$ olan@apine (4-'2 mgFhari# dan aripipra@ol ('4-*2 mgFhari# (diulas dalam

>ineberg et al.$ )2')#.

aat ini tidak jelas berapa lama pengobatan adjuvan antipsikotik diperlukan.

%eberapa bukti$ termasuk dari data tindak lanjut naturalistik (ara@@iti et al.$ )224/

atsunaga et al.$ )22,#$ menyarankan bahwa jika pasien telah merespons mungkin

terdapat keuntungan dalam melanjutkan antipsikotik setidaknya selama ' tahun. enelitian

retrospektif kecil (aina et al.$ )22*# menunjukkan bahwa mayoritas pasien ('4 dari '#$

yang berespons terhadap tambahan antipsikotik terhadap !" mereka$ akhirnya relaps

ketika antipsikotik dihentikan. etelah ') bulan keberhasilan pengobatan antipsikotik$

perencanaan perawatan kolaboratif secara individu$ dengan memperhitungkan tolerabilitas

pengobatan$ profil gejala (misal keberadaan tic#$ dan riwayat relaps$ dapat membantu

menentukan apakah diskontinuasi antipsikotik tepat. Untuk mereka yang memilih untuk

menjalani adjuvan antipsikotik jangka panjang dengan agen generasi kedua$ pemantauan

metabolik dapat disarankan. %ukti diperoleh untuk komplikasi metabolik berkaitan dengan

penggunaan jangka panjang generasi kedua antipsikotik (ramyothin dan Khaodhiar$ )2'2#.ebagai tambahan$ terdapat laporan produksi de novoatau eksaserbasi dari gejala obsesif


15/19

kompulsif dengan antipsikotik generasi kedua pada pasien dengan ski@ofrenia (chirmbeck

dan Oink$ )2')#. Akan tetapi tidak jelas apakah hal yang sama berlaku untuk pasien dengan

56D dengan keberadaan pengobatan !" yang beriringan.

..4 !" parenteral atau clomipramin

emberian intravena dari senyawa meningkatkan bioavailabilitas dengan memotong

first pass hepato-enteric metabolism. ilihan-pilihan termasuk infusi pelan dari clomipramin

atau citalopram intravena dalam normal salin. eskipun beberapa hasil positif tercatat

selama ' hari dari pengobatan harian (>allon et al.$ ',,#$ pengobatan intravena umumnya

tidak efisien dan sulit untuk disiapkan dengan rutin pada klinik kesehatan mental. Dan juga

harus terdapat pemantauan terus menerus dari aktivitas jantung dan tanda vital selama dan

beberapa saat setelah infusi.

..I Kombinasi !" dan clomipramin

trategi ini harus dilakukan dengan berhati-hati/ pemantauan GK? dan level plasmadisarankan$ mengingat potensi interaksi farmakokinetik pada isoen@im hepatik sitokrom

42 yang dapat menyebabkan penumpukan clomipramin yang berbahaya$ terutama

dengan pemberian bersama dengan fluoMetin dan paroMetin dan juga resiko untuk sindroma

serotonin. 6italopram$ escitalopram dan sertraline pada tingkat yang lebih kecil secara teori

lebih jarang berinteraksi secara farmakokinetik dengan clomipramin dibanding !" lain.

!angkaian kasus kecil dan tidak terkontrol telah menunjukkan hasil positif dalam

mengombinasikan !" dan clomipramin (allanti et al.$ ',,,#$ meski perubahan GK? telah

dilaporkan pada kasus yang melibatkan kombinasi clomipramin dan fluvoMamin (@egedi et

al.$ ',,I#. ada uji randomi'ed open-label$ sembilan pasien refrakter terhadap

farmakoterapi diberikan citalopram dengan clomipramin$ dan tujuh teratasi dengan

citalopram saja. eningkatan yang lebih besar secara signifikan pada skor H-%56

dilaporkan pada mereka yang diberikan kombinasi$ yang semuanya mengalami penurunan

L*4+ dari nilai awal. Kombinasi ini dapat ditoleransi dengan baik dan tidak mengubah

metabolisme clomipramin (allanti et al.$ ',,,#. Demonstrasi terbaru dari pemanjangan

interval 8& pada GK? diasosiasikan dengan dosis yang lebih tinggi dari citalopram (dan

lebih rendah pada escitalopram# (F$" $rug !afety ommunication$ )2''# memperdebatkan

derajat kewaspadaan dalam penggunaan kombinasi citalopram dan clomipramin. ada

penelitian lain$ kombinasi fluoMetin dan clomipramin tidak lebih efektif dibandingkan fluoMetin

dan plasebo pada individu yang tidak berespons terhadap !" (Dini@ et al.$ )2''#. &idak

ada studi kontrol mengenai koadministrasi !" lain yang terpublikasi.

..7 Agen baru$ sebagai strategi monoterapi atau augmentasi

Komponen berikut sedang diteliti untuk 56D dan telah menunjukkan beberapa bukti

kemanjuran$ namun karena mereka sejauh ini kurang balidasi dalam penelitian terkontrol$

mereka tidak bisa saat ini ditentukan efektif. enyawa glutamatergik$ memantin tampak

berguna sebagai adjuvan terhadap !" pada beberapa uji open label dan dua uji

randomi'eddengan kontrol plasebo (?haleiha et al.$ )2'*/ 1aghighi et al.$ )2'*#. 1asil awal

dari penelitian open-label menyarankan khasiat untuk rilu@ole (6oric et al.$ )224#$ agen

modulasi glutamat lain$ sejauh ini belum dibuktikan. ada uji dengan kontrol plasebo dari

rilu@ole pada anak-anak dengan 56D refrakter$ tidak ada perbedaan signifikan yang tercatat

dari pengukuran hasil primer atau sekunder (?rant et al.$ )2'#. 1ipotesis glutamatergik

telah lebih jauh diteliti melalui penelitian ketamin pada 56D. Uji randomi'ed control cross-


16/19

overinfusi ketamin dengan plasebo menyebabkan penurunan Q*4+ dari skor H-%56 pada

42+ dari mereka yang diinfusi dengan ketamin (nJ# (!odrigue@ et al.$ )2'*#. Akan tetapi$

dalam uji open label lain selama * hari dari ketamin pada '2 subyek dengan 56D refrakter

dan depresi tidak tampak respons dari pasien 56D dan meskipun gejala depresif membaik$

perbaikan nilai H-%56 dari nilai awal hanya sebesar ')+ (%loch et al.$ )2')#. 9ebih

lanjut$ ketamin harus digunakan secara hati-hati$ mengingat asosiasinya dengan kerusakansaluran kemih bawah (kandung kemih# (0instock et al.$ )2')#. Antagonis reseptor 4-1&*

ondansetron$ diberikan dalam kombinasi dengan fluoMetin$ menunjukkan efek yang lebih

besar dibandingkan plasebo degnan fluoMetin pada H-%56 dalam penelitian pendahuluan

randomi'ed control dalam mengobati pasien dengan resistensi terhadap pengobatan

(oltani et al.$ )2'2#. Akan tetapi$ hasil dari sebuah uji multisenter yang belum dipublikasikan

tidak memenuhi titik tuju dari khasiat primer untuk mendemonstrasikan perbaikan pada

gejala 56D dibandingkan dengan plasebo (+iotechnologyevents.com$ )2'*#. irta@apin

sebagai monoterapi telah dilaporkan meningkatkan secara signifikan hasil pengobatan

dalam penelitian diskontinuasi dengan kontrol plasebo dari '4 responden open-label

mirta@apin. Dalam minggu ke $ double blind$ fase diskontinuasi dengan kontrol plasebo$rerata skor H-%56 dari kelompok mirta@apin mengalami penurunan dengan meanRD

).IR.7 poin sementara skor kelompok plasebo mengalami peningkatan dengan meanRD

,.'R7.4 poin (Koran et al.$ )224#. 6lona@epam$ sebagai adjuvan terhadap !"$ dapat

menghasilkan keuntungan simtomatik (1elwett et al.$ ',,)#$ kemungkinan melalui perbaikan

kecemasan yang berkaitan. 5bat ini tidak cocok untuk mereka dengan riwayat

penyalahgunaan atau ketergantungan pada ben@odia@epin atau substansi lain.

&elah disarankan bahwa penstabil mood antiepileptik dapat$ dalam kombinasi

dengan !"$ memiliki peran dalam pengobatan 56D$ namun bukti pendukung saat ini

tidak kuat dan uji coba lebih lanjut dengan kontrol plasebo diperlukan. 1asil positif diperoleh

dalam uji coba kecil randomi'ed control dari lamotrigin (%runo et al.$ )2')#. Uji coba

randomi'ed dengan kontrol plasebo dari tambahan topiramate menghasilkan efek terapeutik

(mengurangi kompulsi saja# pada sebuah penelitian (%erlin et al.$ )2''# dimana penelitian

lain (owla et al.$ )2'2# mencatat perbaikan signifikan dalam topiramate dibandingkan

dengan kelompok plasebo. Adjuvan pregabalin telah diteliti dalam sebuah rangkaian kasus

open label saja$ dengan beberapa tanda kemungkinan manjur (5ulis et al.$ )2''#$ begitu

juga dengan gabapentin (6ora-9ocatelli et al.$ ',,#. ebuah uji randomi'eddengan kontrol

plasebo dari dosis tunggal d-amphetamine menghasilkan keuntungan yang singkat ("nsel et

al.$ ',*a#$ sementara uji randomi'ed control lain membandingkan d-amphetamine dan

kafein secara menarik mencatat bahwa kedua senyawa diasosiasikan dengan perbaikan

cepat dari gejala obsesif kompulsif dalam seminggu (Koran et al.$ )22,#$ mengisyaratkanbahwa stimulan seperti d-amphetamine dapat memegang peran dalam menangani 56D$

kemungkinan dalam konteks komorbid AD1D.

,. engobatan somatik pada 56D

Kegagalan berespons pada pengobatan farmakologikal di atas$ termasuk

pengobatan kombinasi dengan 6%& intensif secara rawat inap danFatau di rumah$ atau di

klinik$ dengan bantuan terapis$ dapat mengindikasikan refrakter terhadap pengobatan. ada

tahap ini$ jika gejala tetap berat dan sangat mengganggu$ mungkin perlu untuk bekerjasama

dengan jasa spesialis yang menawarkan pengobatan somatis seperti stimulasi otak dalam

atau pembedahan syaraf.


17/19

,.' &erapi elektrokonvulsif (G6

%ukti yang mendukung penggunaan G6& pada 56D terbatas karena masalah

jumlah sampel dan desain penelitian$ dengan tidak adanya uji kontrol blinded. National

Institute for &ealth and linical 2cellence"nggris ("6G )22I# dan edoman praktis AA

untuk 56D (Koran et al.$ )227# menyimpulkan bahwa tidak terdapat cukup bukti untukmendasarkan rekomendasi penggunaan G6& dalam pengobatan 56D$ terutama karena

adanya potensi resiko akibat terapi ini.

,.) (epetitive transcranial magnetic stimulation(r

!epetisi & memodulasi aktivitas neuronal dengan menginduksi gelombang

medan magnet. Gfek inhibisi dari r& pada peningkatan aktivitas neuronal di sirkuit

prefrontal subkortikal diduga menguntungkan dalam pengobatan 56D (%lom et al.$ )2''#.

ebuah ulasan sistematis dari penelitian yang meneliti khasiat dari r& pada 56D antara

',,I dan )2'2 (3aafari et al.$ )2')# dan metaanalisis yang baru saja dipublikasi (%erlim et

al.$ )2'*# memperoleh data dari '2 uji randomi'ed controlmelibatkan )) subyek dengan56D. Ukuran efek untuk skor pre-post H-%56 adalah 2.4, (@J).7*$ pJ2.22I# dan tingkat

respons sebesar *4+ dan '*+ untuk pasien yang mendapat r& aktif dan tipuan secara

berurutan$ yang menjanjikan dalam pengobatan 56D. Area target yang paling menjanjikan

untuk stimulasi meliputi korteks orbitofrontal dan area motorik prasuplementer. r&

umumnya bentuk pengobatan yang aman dan non invasif. 3arang sekali$ frekuensi tinggi

r& menyebabkan kejang. Gfek samping lain yang dilaporkan meliputi nyeri lokal$

parestesia$ perubahan pendengaran$ perubahan hormon stimulasi tiroid dan tingkat laktat

darah$ dan hipomania/ akan tetapi$ masalah ini biasanya transien (%lom et al.$ )2''#.

amun$ saat ini tidak terdapat cukup bukti untuk mendukung penggunaan r& sebagai

pengobatan untuk 56D$ dan hal ini tetap merupakan prosedur eksperimental.

,.* timulasi otak dalam (D%#

timulasi otak dalam (D%# merupakan terapi pembedahan syaraf yang melibatkan

penanaman elektroda yang mengirim impuls listrik ke lokasi yang spesifik dalam otak$

dengan area yang dipilih sesuai dengan tipe gejala yang dimaksud. endekatan ini

mengijinkan fokal$ cenderung resiko rendah$ dan modulasi yang relatif reversibel untuk

penjalaran otak. D% dapat memberikan efek terapeutik pada 56D dengan memodulasi

neurosirkuit kortiko-striatal yang secara luas diusulkan untuk memediasi 56D (%ourne et al.$

)2')#. timulasi dari kapsul ventralFstriatum ventral tampaknya meningkatkan mood$ obsesi

dan kompulsi$ dimana stimulasi ke nukleus subtalamik dapat secara selektif meningkatkankompulsi (ilan et al.$ )2'2#. enelitian kecil dengan desain kontrol parsial terbaik telah

melaporkan rerata dari keseluruhan H-%56 yang turun signifikan berkisar dari I.) hingga

*' poin (pada pasien yang sangat sakit dengan nilai awal H-%56 biasanya melebihi *2#$

dan rerata tingkat perespons keseluruhan adalah 42+. rosedur ini dilaporkan :relatif aman;

dengan efek samping terbatas (de Koning et al.$ )2''#. amun$ efek yang tidak diharapkan

sempat dilaporkan. ada penelitian (?reenberg et al.$ )22I# yang mengikuti hasil akhir

setelah * tahun sesudah stimulasi bilateral pada area kapsul ventralFstriatum ventral pada

'2 pasien 56D dewasa memenuhi kriteria ketat untuk keparahan dan resistensi

pengobatan$ efek buruk dari pembedahan berikut dilaporkan= perdarahan asimtomatik$

sebuah kejang$ dan infeksi superfisial. Gfek buruk psikiatri meliputi gejala hipomania transiendan juga perburukan depresi dan 56D ketika D% disela. Gfek buruk yang akut dari D%


18/19

meliputi kesedihan$ kecemasan$ dan euforia atau rasa pusing yang transien. Kecemasan

lebih sering dengan stimulasi monopolar dibandingkan dengan bipolar. Kejadian bunuh diri

tidak tercatat saat D% disela$ dan kejadian kognitif dilaporkan relatif jinak. ada saat ini$

D% tetap merupakan pengobatan eksperimental yang tinggi$ dengan bukti yang secara

besar berdasarkan serangkaian kasus.

,. embedahan syaraf ablatif

rosedur pembedahan syaraf ablatif modern menggunakan panduan stereotaktikal$

menghasilkan lesi yang kecil dan akurat. 1al ini biasanya didapat menggunakan stimuli

termal$ meskipun terdapat penelitian yang sedang berlangsung mengenai penggunaan

teknik radiosurgikal seperti pisau gamma. &erdapat dua prosedur yang ditawarkan oleh

pusat internasional yang berkaitan dengan ketersediaan terapi tersebut. 6ingulotomi

anterior$ melibatkan lesi yang diletakkan pada korteks cingulum dorsal anterior (heth et al.$

)2'*# dan anterior kapsulotomi$ melibatkan lesi yang diletakkan di dalam hubungan fronto-

talamik inferior dalam tungkai anterior dari kapsula interna (!uck et al.$ )22*$ merupakan

prosedur yang paling umum. Kedua prosedur dipercaya memodulasi fungsionalitas di dalam

penjalaran kortiko-striatal-talamik. Keseluruhan bukti yang tersedia menyarankan bahwa

prosedur seperti ini menawarkan keuntungan terapeutik yang signifikan pada *2-I2+ pasien

dengan kelainan selain refrakter 56D yang tinggi. !eaksi buruk yang serius biasanya tidak

umum$ namun telah dilaporkan pada kedua prosedur (misal perdarahan intrakranial$ kejang

berulang#. 6ingulotomi anterior tampak menawarkan profil keamanan yang lebih tinggi

dibandingkan dengan kapsulotomi anterior. Kualitas bukti yang mendukung tiap prosedur

tampak dari pembedahan syaraf secara keseluruhan. &idak ada uji randomi'ed control$ dan

kebanyakan data berasal dari rangkaian kasus prospektif dan penelitian kohort kecil

unblinded. "ntervensi pembedahan oleh karena itu disimpan untuk pasien dengan 56D

berat dan sangat mengganggu yang telah gagal dalam serangkaian yang melelahkan dariuji pengobatan yang secara handal diberikan dan 6%& berdasarkan bukti yang intensif.

'2. !angkuman

Khasiat dari !" dan clomipramin telah ditegakkan. !" biasanya lebih dipilih

dibandingkan dengan clomipramin$ dengan melihat keuntungan di bidang tolerabilitas$

terutama sebab dosis yang kemungkinan perlu dipertahankan secara konsisten pada tingkat

yang relatif tinggi untuk menjaga keefektifan. erbaikan biasanya akan terjaga setelah

beberapa waktu$ selama pasien patuh terhadap pengobatan. encegahan relaps$ didapat

melalui pengobatan yang dipertahankan$ tampak sebagai tujuan realistik untuk kebanyakan

perespons !". amun$ respons pengobatan terhadap !" sering kali tidak lengkap$ dan

banyak pasien gagal dalam mencapai remisi simtomatik. Uji coba kombinasi 6%& dan

pengobatan !" lebih cocok untuk pasien yang gagal berespons secara adekuat terhadap

monoterapi !". enelitian pada gangguan psikiatri lain menyarankan bahwa untuk

mencapai hasil yang optimal$ dokter perlu tidak hanya meresepkan pengobatan yang tepat

namun juga memotivasi dan memastikan kepuasan dari kepatuhan terhadap pengobatan$

yang memerlukan tindak lanjut klinis yang cukup dan pengkajian ulang (Demyttenaere et al.$

)22'#. enting bagi dokter untuk memastikan bahwa pasien secara tepat diberi informasi

mengenai keuntungan dan resiko dari pengobatan !" terus menerus dan bahwa resiko

diskontinuasi !" juga telah didiskusikan lengkap. 3ika perlu$ diskontinuasi harus

direncanakan dengan matang$ dengan strategi penyelamatan yang diidentifikasisebelumnya. 5ada kasus tersebut dimana respons pengobatan tidak cukup$ berbagai


19/19

strategi farmakologis dapat diperhitungkan$ dimana$ tambahan !" dengan adjuvan

antipsikotik generasi kedua tampak sebagai opsi paling manjur$ berdasarkan bukti yang

tersedia. engobatan somatik non farmakologis dapat memegang peran pada mereka yang

tidak berespons terhadap psikofarmakologikal dan 6%& (kasus refrakter#. D% dan r&$

meskipun menjanjikan$ tetap eksperimental. embedahan syaraf ablatif tetap sebagai usaha

terakhir untuk sekelompok kecil pasien yang sangat sakit yang tidak berespons terhadap ujifarmakoterapi dan 6%& yang diberikan secara handal sesuai dengan dosisFkonten$ durasi$

dan cara pemberian yang optimal seperti yang dievaluasi oleh ahli yang berpengalaman

pada pengobatan khusus untuk 56D.

engakuan

enulis merupakan anggota "ccreditation 5ask Force of the anadian Institute for

Obsessive ompulsive $isorders. %eberapa penulis merupakan anggota dari 2uropean

ollege of Neuropsychopharmacology Obsessive ompulsive and (elated $isorder(esearch Network dan International ollege of Obsessive ompulsive $isorder$ dimana

para anggota memfasilitasi eksplorasi masalah ini. Dan tein didukung oleh Medical

(esearch ouncildi Afrika elatan.

Documents

Gangguan Obsesif Kompulsif-2