PORTOFOLIO

DIARE AKUT PADA ANAK

OLEH :

DR. ANGGITA MADHYARATRI

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

PUSKESMAS SWADANA KOTABUMI II

KOTABUMI LAMPUNG UTARA

PERIODE 1 JULI 2013 31 OKTOBER 2013KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat limpahan Rahmat dan Hidayah-Nya, penulis dapat menyelesaikan penulisan portofolio dengan judul Diare Akut pada Anak.Melalui kesempatan ini pula, penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah banyak berjasa dalam memberikan bantuan baik ilmu, pengalaman dan pelajaran, teristimewa kepada :

1. Kepala Puskesmas Kotabumi II, dr. Maya Metissa, DK, M.kes2. Pendamping Intership, dr. Yoane Lisa, DK3. Para dokter di Puskesmas Kotabumi II, dr Artyka, dr. Shinta Amelia, drg. Noor Afia4. Para staf pegawai Puskesmas Kotabumi II5. Teman-teman sejawat dokter IntershipPenulis menyadari bahwa penulisan ini masih jauh dari sempurna, dan memiliki kelemahan dan keterbatasan. Oleh karena itu kritik dan saran yang sifatnya membangun dalam rangka penyempurnaan skripsi ini, dari berbagai pihak sangat penulis harapkan demi kesempurnaan skripsi ini.

Harapan penulis semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan Rahmat dan Taufik-Nya kepada kita semua, Amin.Kotabumi, 30 Agustus 2013 Penulis FORMAT PORTOFOLIONama Peserta

: dr. Anggita Madhyaratri

Nama Wahana

: Puskesmas Swadana Kotabumi II Lampung Utara

Topik : Diare Akut pada Anak

Tanggal (kasus) : 17 Juli 2013Presenter : dr. Anggita Madhyaratri

Tanggal Presentasi :

September 2013Pendamping :

dr. Yoane Lisa, DK

Tempat presentasi : Puskesmas Swadana Kotabumi II Lampung Utara

Obyektif presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi :Seorang anak, usia 2 tahun 5 bulan, dengan keluhan buang air besar cair disertai sedikit ampas, tanpa lendir, busa, maupun darah, disertai muntah, demam, tidak disertai tanda-tanda dehidrasi

Tujuan :Dapat mengetahui penyebab diare, dapat mengetahui transmisi penyakit diare, dapat menentukan penatalaksanaan penyakit diare, dan mengetahui cara pencegahan penyakit diare.

Bahan bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien : Nama : An. EUmur : 2 tahun 5 bulanTanggal lahir : 29 Maret 2011

No. Reg : 07Alamat : Gunung Angger, RT 001/RW 007, Mulang MayaTanggal berobat : 17 Juli 2013

Data utama untuk bahan diskusi:1. Diagnosis/ Gambaran Klinis :

Buang air besar cair + 5 kali/hari selama 2 hari, sedikit ampas, tidak terdapat lendir, busa, dan darah, disertai demam, terdapat muntah 2x/hari selama 2 hari, dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi

2. Riwayat Pengobatan :

Pasien belum menerima pengobatan apapun

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :

Pasien jarang mengalami diare. Diare saat ini dirasakan setelah pasien makan jajanan di luar rumah. Pasien tidak ada riwayat alergi makanan/obat.4. Riwayat keluarga/masyarakat :

Tidak ada keluarga atau tetangga yang mengalami sakit seperti pasien

5. Riwayat pekerjaan :

Pasien masih belum bersekolah

6. Riwayat Lingkungan Rumah :

Setelah dikunjungi, rumah pasien di Gunung Angger, berukuran 6 x 9 m2, dengan halaman depan yang luas dan kosong. Ketika masuk ke dalam rumah pasien, lantai terbuat dari semen, tertata rapi, terdapat 1 ruang tamu di bagian depan, 1 ruang TV di bagian tengah, dan disamping kanan-kiri terdapat 3 kamar tidur. Pada bagian belakang rumah, terdapat 1 ruang makan yang bergabung dengan dapur. Di dapur, alat-alat makan diletakkan rapi dan bersih di rak piring. Air untuk minum diletakkan dalam wadah tertutup, makanan ditutup dengan tutup saji. Di halaman belakang, terdapat sumur dan kamar mandi. Sumur tidak menggunakan penutup, menggunakan air dari sumur dengan menggunakan pompa air. Kamar mandi digunakan untuk mandi, MCK, mencuci pakaian, maupun mencuci alat-alat makan. Terdapat jamban dengan saluran pembuangannya ke dalam tanah yang dicor, dengan jarak < 10 m. Pasien merupakan masyarakat dari kalangan ekonomi rendah.

Daftar Pustaka:

1. Juffire M, Mulyani NS. Modul Pelatihan Diare. UKK Gastro-Hepatologi IDAI. 2011.2. Firmansyah. Agus, dkk. Modul Pelatihan Tata Laksana Diare pada Anak. Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia. Jakarta. 2007

3. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSCM. Jakarta.2007

4. Markum, dkk. Buku Ajar llmu Kesehatan Anak. FK UI.Jakarta.1991

5. Hasan. Rusepno, dkk. Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Jakarta. 1985.

Hasil pembelajaran:

1. Dapat mengetahui penyebab diare2. Dapat mengetahui transmisi penyakit diare3. Dapat menentukan penatalaksanaan penyakit diare4. Mengetahui cara pencegahan penyakit diare

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolioa) Subjektif (Alloanamnesis dengan ibu pasien)Pasien dibawa oleh ibunya dengan keluhan BAB cair selama 2 hari sebanyak + 5x/hari. BAB cair, terdapat sedikit ampas, tidak terdapat lendir, busa, maupun darah. BAB berwarna kekuningan. Keluhan disertai muntah + 2 kali sehari, selama 2 hari, jumlah kira-kira sebanyak seperempat gelas air mineral dalam sekali muntah. Muntah berisi air dan makanan. Pasien juga mengalami demam sejak 2 hari, demam tidak terlalu tinggi. Keluhan ini dirasakan setelah pasien makan gorengan yang dijual di pinggir jalan. Nafsu makan berkurang. Minum seperti biasa. BAK seperti biasa. Batuk, pilek, dan sesak disangkal.Pasien saat ini minum susu formula. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien memiliki 2 botol susu di rumah. Sebelum dipakai, botol susu tersebut dibersihkan oleh ibu, kemudian dikocok dengan air panas terlebih dahulu. Pasien tidak alergi susu dan tidak terdapat riwayat alergi dalam keluarga.

Ibu pasien mengatakan keadaan lingkungan di rumah cukup bersih. Sumber air minum berasal dari sumur, yang airnya dimasak dahulu sebelum digunakan. Air yang sudah dimasak diletakkan di dalam wadah yang bersih dan tertutup.Untuk MCK sekeluarga dilakukan di kamar mandi sendiri. Pasien sering lupa untuk mencuci tangannya setelah BAB. Pasien juga jarang mencuci tangan setelah bermain atau sebelum makan.b) Objektif

Berat badan sebelum sakit: 12 kgBerat badan sekarang: 11 kg

Tinggi badan

: 88 cmLingkar Kepala

: 47 cm

Status Gizi

: Normal

Status Imunisasi

:

Jenis imunisasiIIIIIIIV

BCGDPTPolioCampakHepatitis B+++++-++---++---++--

Keadaan umum

: BaikKesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

:

TD

: Tidak dilakukan

Nadi

: 112 x/menit, teratur, isi cukup.

RR

: 22 x/menit, teratur

Suhu

: 37,7 0C (axilla)

Mata

: Conjunctiva anemis -/-, Cekung -/-, air mata +/+Hidung

: Mukosa hiperemis -/-, sekret -/-, napas cuping hidung -/-Mulut : Mukosa bibir basah, lidah tidak kotor dan tidak tremor, faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenangThoraks

: Normochest, simetris, tidak ada retraksi

Paru

: Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung

: Bunyi jantung I-II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak adaAbdomen

: datar, BU +/, supel, nyeri tekan tidak ada, turgor kembali cepatEkstremitas

: Akral hangat, perfusi perifer baikc) Assessment (Penalaran Klinis)Pemakaian botol susu yang tidak bersih, penggunaan sumber air yang tercemar, buang air besar di sembarang tempat, juga pencemaran makanan oleh serangga (lalat, kecoa, dll) atau oleh tangan yang kotor, dapat menyebabkan mikroorganisme masuk ke dalam saluran pencernaan. Paling banyak mikroorganisme yang menyerang anak usia < 5 tahun ialah virus rotavirus (40%). Virus masuk ke dalam traktus digestivus bersama makanan dan minuman, kemudian berkembang biak di dalam usus. Setelah itu masuk ke dalam epitel usus halus dan menyebabkan kerusakan bagian apikal vili usus halus. Sel epitel usus halus bagian apikal akan diganti oleh sel bagian kripta yang belum matang, yang berbentuk kuboid atau gepeng, akibatnya sel-se1 epitel ini tidak dapat berfungsi untuk menyerap air dan makanan. Pada saat inilah biasanya diare akan timbul. Virus juga dapat mengiritasi mukosa lambung, sehingga timbul muntah.

Selain virus, diare pada anak < 5 tahun juga dapat disebabkan oleh bakteri. Bakteri yang masuk melalui makanan/minuman yang terkontaminasi dapat berkembang biak dalam usus halus dengan awalnya menempel pada mukosa untuk menghindarkan diri dari penyapuan. Contohnya bakteri E. coli enterotoksigenik dan Vibrio cholera, penempelan ini menyebabkan perubahan epitel usus sehingga terjadi pengurangan kapasitas penyerapan atau menyebabkan sekresi cairan. Bakteri-bakteri tersebut juga dapat mengeluarkan toksin yang menghambat fungsi sel epitel sehingga absorpsi natrium melalui vili berkurang dan sekresi klorida dari kripta meningkat, yang menyebabkan sekresi air dan elektrolit. Penyembuhan terjadi bila sel yang sakit diganti dengan sel yang sehat setelah 2-4 hari. Bakteri-bakteri lain seperti Shigella, C. jejuni, E. coli enteroinvasive dan Salmonella dapat menyebabkan diare berdarah melalui invasi dan perusakan sel epitel mukosa. Ini terjadi sebagian besar di kolon dan bagian distal ileum. Invasi mungkin diikuti dengan pembentukan mikroabses dan ulkus superficial yang menyebabkan adanya sel darah merah dan sel darah putih atau terlihat adanya darah dalam tinja. Toksin yang dihasilkan oleh bakteri ini menyebabkan kerusakan jaringan dan kemungkinan juga sekresi air dan elektrolit dari mukosa.Kehilangan air dan elektrolit dapat menyebabkan dehidrasi, berat badan turun, ubun-ubun besar cekung pada bayi, tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir tampak kering. Kehilangan cairan dan elektrolit yang berlebihan dapat menimbulkan gejala klinik kejang dan kesadaran menurun.

Di bawah ini merupakan perbedaan gejala diare akut oleh berbagai sebab.

Gejala klinikRotavirusShigellaSalmonellaETECEIECKolera

Masa tunas12-72 jam24-48 jam6-72 jam6-72 jam6-72 jam48-72 jam

Demam+++++-+++

Enek & MuntahSeringJarangSering--Sering

Nyeri perutTenesmusTenesmus

krampTenesmus

kolik+Tenesmus

krampKramp

Nyeri kepala-++---

Lamanya sakit5-7 hari> 7 hari3-7 hari2-3 hariVariasi3 hari

Sifat tinja

VolumeSedangSedikitSedikitBanyakSedikitBanyak

Frekuensi5-l0x/hari> 10x/hariSeringSeringSeringTerus

Menerus

KonsistensiCairLembekLembekCairLembekCair

Lendir & Darah-Sering+-+-

Bau-Busuk+TidakAmis khas

WamaKuning-

hijauMerah-hijauKehijauanTak

berwamaMerah-

hijauSeperti air

cucian beras

Leukosit-++-+-

Lain-lainAnorexiaKejang Sepsis meteorismusInfeksi

sistemik

Ket :ETEC : Enterotoxigenic Escherichia coli

EIEC : Enteroinvasive Escherichia coli

Penurunan berat badan pada pasien < 5 %, tidak ditemukan tanda dehidrasi, termasuk dalam diare akut tanpa dehidrasi.

Derajat dehidrasi dapat ditentukan berdasarkan :

a) Kehilangan Berat BadanTanpa dehidrasi

: bila terjadi penurunan berat badan 10%.

b) Berdasarkan MTBS ( Managemen Terpadu Balita Sakit )

Terdapat dua atau lebih dari tanda- tanda berikut : Letargis atau tidak sadar

Mata cekung

Tidak bisa minum atau malas minum

Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambatDEHIDRASI BERAT

Terdapat dua atau lebih dari tanda- tanda berikut : Gelisah, rewel/marah

Mata cekung

Haus, minum dengan lahap

Cubitan kulit perut kembalinya lambatDEHIDRASI RINGAN-SEDANG

Tidak cukup tanda - tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan-sedangTANPA DEHIDRASI

c) Skor Maurice King

Bagian tubuh yang diperiksaNilai untuk gejala yang ditemukan

012

Keadaan umumSehatGelisah, cengeng, apatis, mengantukMengigau, koma/syok

Kekenyalan kulitNormalSedikit kurangSangat kurang

MataNormalSedikit cekungSangat cekung

UUBNormalSedikit cekungSangat cekung

MulutNormalKeringKering & sianosis

Denyut nadi/menitKuat < 120Sedang (120-140)Lemah > 140

Berdasarkan nilai skor dapat ditentukan derajat dehidrasi :

Nilai 0 -2: dehidrasi ringan

Nilai 3 -6: dehidrasi sedang

Nilai 7 -12: dehidrasi beratd) Penilaian Diare AkutPenilaianABC

Lihat : Keadaan umumBaik, sadarGelisah, rewelLesu lunglai/tidak sadar

MataNormalCekungSampai cekung & kering

Air mataAdaTidak adaTidak ada

Mulut dan lidahBasahKeringSangat kering

Rasa hausMinum biasa,tidak hausHaus,

ingin minum banyakMalas minum atau tidak bisa minum

Periksa : Turgor kulitKembali cepatKembali lambatKembali sangat lambat

Hasil pemeriksaanTanpa dehidrasiDehidrasi ringan/sedang. Bila ada 1 tanda di atas ditambah 1/lebih tanda lainDehidrasi Berat. Bila ada 1 tanda di atas ditambah 1/ lebih tanda lain

TerapiRencana terapi ARencana terapi BRencana terapi C

d) Plan Diagnosis:Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap ( Hb, Hematokrit, Leukosit, Trombosit, dan hitung jenis), serta pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik feses. Pengobatan:Menggunakan Rencana Terapi A, yaitu terapi dilaksanakan di rumah, dengan beberapa hal yang harus diajarkan kepada ibu untuk mencegah dehidrasi, malnutrisi dan saat merujuk :

Berikan anak cairan lebih dari biasanya untuk mencegah dehidrasi. Cairan yang dianjurkan ialah Cairan Rehidrasi Oral (CRO). CRO merupakan cairan kombinasi gula dan garam yang dapat meningkatkan penyerapan cairan di usus. CRO yang dapat diberikan, seperti oralit (cara membuat oralit ialah 1 sachet dilarutkan dengan 2 gelas/400 mL) air), atau dengan membuat larutan oralit sendiri di rumah dengan cara mencampurkan 1 sdt garam dapur dengan 8 sdt gula pasir degan 1 Liter air, maka didapatkan 5 gelas larutan oralit (@200 mL). Berikan cairan 10 mL/kgBB tiap diare dan 25 mL/kgBB tiap muntah. Teruskan pemberian makanan pada anak untuk mencegah malnutrisi. Pada diare tanpa dehidrasi, susu formula tidak perlu diganti. Pemberian sedikit-sedikit dan sering lebih dapat diterima dibanding jumlah besar tetapi jarang. Beri suplemen zinc 1 x 20 mg selama 10 14 hari, berguna untuk mengurangi lama dan beratnya diare, mencegah berulangnya diare selama 2 3 bulan, serta dapat mengembalikan nafsu makan anak. PendidikanDilakukan kepada ibu pasien untuk membantu proses penyembuhan dan pencegahan diare.

Anak kecil mudah mengalami dehidrasi, oleh karena itu mereka butuh cairan yang diberikan sedikit namun sering. Berikan anak yang lebih besar satu cangkir (150-200 ml) cairan untuk setiap muntah banyak atau diare.

Bagi anak yang minum susu formula, susu tetap diberikan. Teruskan pemberian makanan yang seimbang untuk menjaga status gizi yang baik.

Jangan sampai anak tidak mendapat asupan makanan sama sekali dalam 24 jam.

Anak sangat infeksius, jadi cuci tangan sampai bersih dengan sabun dan air hangat khususnya sebelum memberi makan dan sesudah mengganti popok atau celana. Ingatkan anak untuk mencuci tangan dengan sabun sampai bersih setiap selesai bermain, sebelum makan, sesudah makan, dan buang air besar. Pisahkan anak yang terkena diare dari anak lain sebisa mungkin, sampai diare berhenti. Sterilisasi botol setiap sebelum pemberian susu formula. Persiapan dan penyimpanan makanan secara bersih (hygiene).

Gunakan air bersih dan matang untuk minum.

Kebiasaan mencuci tangan terutama sebelum menyiapkan dan memberi makan.

Membuang tinja di jamban.

KonsultasiBelum diperlukan konsultasi ke dokter spesialis anak. RujukanBawa ke dokter / tenaga kesehatan bila terdapat tanda-tanda dehidrasi atau masalah lainnya seperti :

Anak tidak mau minum dan tetap muntah dan diare Anak dengan diare yang sangat banyak (8-10 kali atau 2-3 kali diare dalam jumlah yang banyak), atau diare berlangsung lebih dari sepuluh hari Anak muntah terus-menerus dan tidak bisa menerima asupan cairan Anak dengan gejala dehidrasi, seperti terlihat lemah, gelisah, mata cekung, terlihat sangat haus. Anak dengan sakit perut hebat