““Gastroözofageal Reflü Hastalığında Gastroözofageal Reflü Hastalığında Güncel Tedavi”Güncel Tedavi”

ABD’deki insanların yaklaşık %50 den ABD’deki insanların yaklaşık %50 den

fazlasında reflü yakınmaları olurken bu fazlasında reflü yakınmaları olurken bu

hastalarda özofajit bulunma oranı sadece hastalarda özofajit bulunma oranı sadece

%3’dür. Yani insanların çoğunda GÖRH %3’dür. Yani insanların çoğunda GÖRH

olmasına karşın doktora başvuran hasta oranı olmasına karşın doktora başvuran hasta oranı

yaklaşık % 3 civarındadır.yaklaşık % 3 civarındadır.

Quigley E M. M., Am J Gastroenterol, 2003;98:526

Semptom Analizi

ENDOSKOPİ

24 saat pH monitörü

Semptomatik GÖRH•GÖRH+Dispepsi

•Atipik GÖRH•Ekstraözofagial GÖRH

1. NÖRH2. Eroziv Ezofajit3. Barret

1. Anormal AET2. Normal AET3. “Fonksiyonel Heartburn”

GÖRH’da tedavi kararını etkileyen parametreler

24 saatlik pH kayıtlarına göre noneroziv reflü 24 saatlik pH kayıtlarına göre noneroziv reflü

hastalığı olanlarda üç farklı grub vardır.hastalığı olanlarda üç farklı grub vardır.

1.1. Anormal “acid exposure time” olanlar; Anormal “acid exposure time” olanlar;

“Minimal özofajit”. Tedaviye yanıtları iyidir. “Minimal özofajit”. Tedaviye yanıtları iyidir.

2.2. Normal “acid exposure time” i olanlar; “Sensitiv Normal “acid exposure time” i olanlar; “Sensitiv

özofagus”. Tedaviye orta derecede yanıt verirler. özofagus”. Tedaviye orta derecede yanıt verirler.

3.3. Tipik reflü semptomları olan hastalar; Tipik reflü semptomları olan hastalar;

“Fonksiyonel heartburn”. Tedaviye oldukça “Fonksiyonel heartburn”. Tedaviye oldukça

dirençli hastalardır. dirençli hastalardır. (Quigley , EMM Am J Gastroenterol (Quigley , EMM Am J Gastroenterol

2003)2003)

(Fass R, et al. Am J Gastroenterol 2001)(Fass R, et al. Am J Gastroenterol 2001)

GÖRH’nın tedavisindeki asıl amaç:GÖRH’nın tedavisindeki asıl amaç:a)a) Hastalığa neden olan durumun Hastalığa neden olan durumun

ortadan kaldırılmasıortadan kaldırılması

b)b) Komplikasyonların gelişiminin Komplikasyonların gelişiminin önlenmesiönlenmesi

c)c) Hastanın semptomsuz yaşamasının Hastanın semptomsuz yaşamasının sağlanmasısağlanması

d)d) Yaşam kalitesinin bozulmamasıdır.Yaşam kalitesinin bozulmamasıdır.

GÖRH’da TEDAVİ YAKLAŞIMIGÖRH’da TEDAVİ YAKLAŞIMI

Evre I: Evre I: Basit önlemler; Hafif olgularBasit önlemler; Hafif olgular

Evre II:Evre II: İlaç tedavisi; Orta-ağır olgularİlaç tedavisi; Orta-ağır olgular

Evre III: Evre III: Endoskopik Tedavi-Cerrahi Endoskopik Tedavi-Cerrahi TedaviTedavi

Evre I: HAFİF OLGULAR da Tedavi YaklaşımıEvre I: HAFİF OLGULAR da Tedavi Yaklaşımı

1.1. Semptomlar diyetle ilişkili ise diyeti değiştirSemptomlar diyetle ilişkili ise diyeti değiştir

2.2. Aşırı kilolu ise zayıflatAşırı kilolu ise zayıflat

3.3. Sigara ve alkol kullanımını azalt yada kesSigara ve alkol kullanımını azalt yada kes

4.4. Noktürnal semptomlar var ise yatağın başucunu Noktürnal semptomlar var ise yatağın başucunu yükseltyükselt

5.5. Semptomlarla ilişkili ise bazı ilaçlardan kaçın. Semptomlarla ilişkili ise bazı ilaçlardan kaçın. (Nitratlar, kalsiyum kanal antagonistleri, (Nitratlar, kalsiyum kanal antagonistleri, antikolinerjikler vs.)antikolinerjikler vs.)

6.6. Antasidler-Aljinik asidAntasidler-Aljinik asid

   EVRE II: İLAÇ TEDAVİSİEVRE II: İLAÇ TEDAVİSİ

1.1. AntasidlerAntasidler

2.2. Aljinik asidAljinik asid

3.3. SukralfatSukralfat

4.4. ProkinetiklerProkinetikler

5.5. HH22 reseptör antagonistleri reseptör antagonistleri

6.6. PPROTON POMPA İNHİBİTÖRLERİ: Kısa ve uzun ROTON POMPA İNHİBİTÖRLERİ: Kısa ve uzun

süreli tedavide tercih edilen en uygun seçenektir. süreli tedavide tercih edilen en uygun seçenektir.

Orta ve şiddetli olgularda genellikle hastanın Orta ve şiddetli olgularda genellikle hastanın

durumuna göre değişmekle birlikte ortalama 12 durumuna göre değişmekle birlikte ortalama 12

haftalık tam doz PPI tedavisi uygulanır. Daha sonra haftalık tam doz PPI tedavisi uygulanır. Daha sonra

doz yarıya düşürülerek tedaviye devam edilir. doz yarıya düşürülerek tedaviye devam edilir.

Yeni İlaçlarYeni İlaçlar

İlaprazolİlaprazol : Omeprezole göre daha güçlü: Omeprezole göre daha güçlü TenataprozolTenataprozol : Asit kontrol zamanı daha uzun: Asit kontrol zamanı daha uzun BaklofenBaklofen : Asit salınımı normal olanlarda : Asit salınımı normal olanlarda

denenebilir. FDA onayı yok.denenebilir. FDA onayı yok. TegaserodTegaserod : Prokinetik. : Prokinetik. Kullanımdan kaldırıldı.Kullanımdan kaldırıldı. Revaprazon, Soraprazon: H-K ATPaz inhibitörleri. Gece- gündüz asid Revaprazon, Soraprazon: H-K ATPaz inhibitörleri. Gece- gündüz asid

salınımını inhibe ediyor. Çalışılıyor.salınımını inhibe ediyor. Çalışılıyor. SukralfatSukralfat : Safra reflüsü olanlarda tercihi.: Safra reflüsü olanlarda tercihi. H3 antagonistleriH3 antagonistleri : R-alfa-metilhistamin. Mukoza koruyucu+ asid : R-alfa-metilhistamin. Mukoza koruyucu+ asid

salınım kontrolünü sağlar.salınım kontrolünü sağlar. Aşı, İtriglutimidAşı, İtriglutimid : Antigastrin ajanlar. Mukoza koruyucu etki : Antigastrin ajanlar. Mukoza koruyucu etki

sağlayacak.sağlayacak. TGF TGF αα, mukozin, mukozin : Protektif faktörler.: Protektif faktörler.

Bu üç farklı grub hastada da medikal Bu üç farklı grub hastada da medikal

tedavinin vazgeçilmez ajanı proton tedavinin vazgeçilmez ajanı proton

pompa inhibitörleridir. pompa inhibitörleridir.

PPI’leri bugün için kısa ve uzun süreli PPI’leri bugün için kısa ve uzun süreli

tedavide en uygun seçenektir. tedavide en uygun seçenektir.

  Günümüzde reflü özofajitin medikal tedavisinin Günümüzde reflü özofajitin medikal tedavisinin

esasını proton pompa inhibitörleri (PPI) ile esasını proton pompa inhibitörleri (PPI) ile

yapılan asid süpresyonu teşkil eder. Ancak reflü yapılan asid süpresyonu teşkil eder. Ancak reflü

özofajitli hastaların %79’dan fazlasında günde iki özofajitli hastaların %79’dan fazlasında günde iki

kez PPI almalarına rağmen gece asid salınımı kez PPI almalarına rağmen gece asid salınımı

(“nocturnal acid breakthrough”) görülmektedir. (“nocturnal acid breakthrough”) görülmektedir.

Kısa süreli uygulamalarda ilâve HKısa süreli uygulamalarda ilâve H22 reseptör reseptör

antagonistleri antagonistleri

(H(H22RA ) gece asid salınımını kontrol etmektedir. RA ) gece asid salınımını kontrol etmektedir.

Ancak uzun süreli tedavilerde HAncak uzun süreli tedavilerde H22RA’nin bu RA’nin bu

etkileri açık değildir. Bu tip olgularda Hetkileri açık değildir. Bu tip olgularda H22RA’ni RA’ni

aralıklı tedavi şeklinde vermek daha uygun aralıklı tedavi şeklinde vermek daha uygun

olabilir. olabilir. (Fackler WK, et al. Gastroenterology 2002 122:625-632)(Fackler WK, et al. Gastroenterology 2002 122:625-632)

Barret özofagusunda displazi mevcut ise Barret özofagusunda displazi mevcut ise

PPI tedavisi ile bunu geriye döndürmek PPI tedavisi ile bunu geriye döndürmek

mümkün değildir. Ancak PPI’lar ağır mümkün değildir. Ancak PPI’lar ağır

özofajitlilerde ülser yada striktür gibi özofajitlilerde ülser yada striktür gibi

komplikasyonların gelişimini engeller.komplikasyonların gelişimini engeller.

Noneroziv reflü hastalığının doğal seyri Noneroziv reflü hastalığının doğal seyri

konusunda tam bir ortak fikir olmamasına konusunda tam bir ortak fikir olmamasına

rağmen bu grub hastaların genelde bening rağmen bu grub hastaların genelde bening

seyirli olduğu hakkında fikir birliği seyirli olduğu hakkında fikir birliği

mevcuttur. mevcuttur.

Reflü özofajitli hastaların büyük Reflü özofajitli hastaların büyük

çoğunluğunda (>%80) medikal tedavi ile çoğunluğunda (>%80) medikal tedavi ile

etkili bir iyileşme sağlanabilmekle beraber etkili bir iyileşme sağlanabilmekle beraber

tedaviye yanıt verenlerin %60-90’da uzun tedaviye yanıt verenlerin %60-90’da uzun

süreli idame tedavisine gereksinim süreli idame tedavisine gereksinim

duyulmaktadır.duyulmaktadır.

PPI yanıtı olmayan GER (Refrakter GERD)PPI yanıtı olmayan GER (Refrakter GERD)

Nocturnal acid breakthroughNocturnal acid breakthrough Yemeklerin etkisiYemeklerin etkisi Etkili doz aralığıEtkili doz aralığı Metabolizmadaki değişiklikler: Hepatik sitokrom CYP2C Metabolizmadaki değişiklikler: Hepatik sitokrom CYP2C

izoenziminde ki gen mutasyonlarıizoenziminde ki gen mutasyonları Gastrik asid hipersekresyonuGastrik asid hipersekresyonu İlaç rezistansıİlaç rezistansı Helikobakter pyloriHelikobakter pylori

H. Pylori pozitif olan GÖRH’larında eradikasyon H. Pylori pozitif olan GÖRH’larında eradikasyon gerekli midir? Bu sorunun yanıtı tam açık gerekli midir? Bu sorunun yanıtı tam açık olmamakla birlikte eğerolmamakla birlikte eğer

a)a) GÖRH ile birlikte peptik ülser varsaGÖRH ile birlikte peptik ülser varsa

b)b) GÖRH ile birlikte atrofik gastrit varsaGÖRH ile birlikte atrofik gastrit varsa

c)c) GÖRH ile birlikte eşlik eden dispeptik GÖRH ile birlikte eşlik eden dispeptik yakınmaların Hp’ye bağlı olduğu düşünülüyor ise,yakınmaların Hp’ye bağlı olduğu düşünülüyor ise,

d)d) Ailede mide kanseri öyküsü varsa eradikasyon Ailede mide kanseri öyküsü varsa eradikasyon gereklidir. Bunların dışında H.pylori eradikasyonu gereklidir. Bunların dışında H.pylori eradikasyonu hekimin tercihine bağlıdır. hekimin tercihine bağlıdır.

(Noriaki Manabe, et al. J Gastroenterol Hepatol. (Noriaki Manabe, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2002)2002)

Standart PPI tedavisine yeterli cevap alınamayan tipik reflü semptomlu Standart PPI tedavisine yeterli cevap alınamayan tipik reflü semptomlu hastalarda pH ve Bilitec monitorizasyonu sonuçları (n=65).hastalarda pH ve Bilitec monitorizasyonu sonuçları (n=65).

Safra reflüsü

Karışık reflü

Asit reflüsü

Patolojik olmayanreflü

%25

%26

%11

%38

Tack J, et al. Am J Gastroenterol 2004

Aynı şartlarda aynı tip asid-pepsin salınımına Aynı şartlarda aynı tip asid-pepsin salınımına

(acid-exposure) maruz olan kimselerin bir (acid-exposure) maruz olan kimselerin bir

kısmında semptomatik (non-eroziv) reflü kısmında semptomatik (non-eroziv) reflü

hastalığı, bir kısmında eroziv özofajit bir hastalığı, bir kısmında eroziv özofajit bir

kısmında ise Barret özofagusu gelişmektedir. kısmında ise Barret özofagusu gelişmektedir.

Acaba niçin böyle olmaktadır? Acaba niçin böyle olmaktadır?

Bu sorunun yanıtı tam bilinmiyor. Ancak ileri Bu sorunun yanıtı tam bilinmiyor. Ancak ileri

sürülen ve son zamanlarda oldukça kabul gören sürülen ve son zamanlarda oldukça kabul gören

hipoteze göre; Her insanda farklı olan bir hipoteze göre; Her insanda farklı olan bir

““GÖRH fenotipiGÖRH fenotipi”” vardır. Kişilerdeki GÖRH vardır. Kişilerdeki GÖRH

fenotipinin özelliğine göre mevcut zeminde fenotipinin özelliğine göre mevcut zeminde

GÖRH’nın subtiplerinden birisi gelişmektedir. GÖRH’nın subtiplerinden birisi gelişmektedir. (Fass R, Am J Gastroenterol 2003)(Fass R, Am J Gastroenterol 2003)

Eğer gerçekten GÖRH fenotipi mevcut ise; Eğer gerçekten GÖRH fenotipi mevcut ise;

tedavi perspektifide ona göre tedavi perspektifide ona göre

yönlendirilecektir. Yani örneğin noneroziv yönlendirilecektir. Yani örneğin noneroziv

reflü hastalığı olan bir hastada eroziv özofajit reflü hastalığı olan bir hastada eroziv özofajit

yada Barret progresyonu önceden yada Barret progresyonu önceden

belirlenebilecektir. belirlenebilecektir. (Lagergren J. et al. N Engl J Med 1999)(Lagergren J. et al. N Engl J Med 1999)

Tüm GÖRH olanlarda tedavi öncesi Tüm GÖRH olanlarda tedavi öncesi endoskopi ve pH çalışması gerekli midir? endoskopi ve pH çalışması gerekli midir? Hayır.Hayır.

Bu hem pratik değil hem de gerekli değildir. Bu hem pratik değil hem de gerekli değildir.

Buna alternatif; PPI testi yapılabilir. Buna alternatif; PPI testi yapılabilir.

GÖRH’nın Endoskopik Tedavisinde GÖRH’nın Endoskopik Tedavisinde

Uygulanan YöntemlerUygulanan Yöntemler

1.1. Gastrik valvüloplasti (Gastroplasty) (Endochinc)Gastrik valvüloplasti (Gastroplasty) (Endochinc)

2.2. Radiofrekans enerji uygulaması (Stretta)Radiofrekans enerji uygulaması (Stretta)

3.3. Alt özofagus sfinkterinin çeşitli maddelerin injeksiyonu Alt özofagus sfinkterinin çeşitli maddelerin injeksiyonu ileile güçlendirilmesigüçlendirilmesi

* Etylen vinyl alcool polymer injection (Enteryx)* Etylen vinyl alcool polymer injection (Enteryx)

* Plexiglas microspher implantasyonu* Plexiglas microspher implantasyonu

* Expandable hydrogen prosthesis* Expandable hydrogen prosthesis(Galmiche JP, Lancet (Galmiche JP, Lancet

2003)2003)

Kardia ve skuamokolumnar bileşkeye radyofrekans enerji uygulaması (Stretta)

Endoskopik gastrik valvuloplasti (EndoChine)

Enteryx prosedürü

Kronik ilaç kullanımını azaltmaya yada ortadan Kronik ilaç kullanımını azaltmaya yada ortadan

kaldırmaya yönelik endoskopik yeni tekniklerin kaldırmaya yönelik endoskopik yeni tekniklerin

bazılarının tek bir seansta uygulanabilmeleri ve işlem bazılarının tek bir seansta uygulanabilmeleri ve işlem

sonrası komplikasyon riskinin çok düşük olması GÖRH sonrası komplikasyon riskinin çok düşük olması GÖRH

tedavisinde yeni endoskopik tekniklerin kullanımını tedavisinde yeni endoskopik tekniklerin kullanımını

giderek daha çekici hâle getirmektedir. giderek daha çekici hâle getirmektedir.

Ancak bu yeni teknikler henüz rutin kullanıma Ancak bu yeni teknikler henüz rutin kullanıma

girmediğinden dolayı sonuçlar hakkında sağlıklı yorum girmediğinden dolayı sonuçlar hakkında sağlıklı yorum

yapmak pek olası gözükmemektedir. yapmak pek olası gözükmemektedir.

(Johnson DA, et al. Am J Gastroenterol 2003)(Johnson DA, et al. Am J Gastroenterol 2003)

GÖRH’da Terapötik Yaklaşım (2003)GÖRH’da Terapötik Yaklaşım (2003)

Asid süpressif

tedavi

Devamlı

Aralıklı

İhtiyaç halinde

FundoplikasyonKomple (Nissen)

Parsiyel (Toupet)

Endoskopik Tedavi

Gastropilikasyon

Radyofrekans enerji uygulaması

AÖS içine madde injeksiyonu

Ethylen vinyl alcool polymerinjection (Enteryx)Plexiglas microspherİmplantasyonuExpandable hydrogen prosthesis

(Quigley EMM, Am J Gastroenterol 2003)

GÖRH’da Gastroenterolog YaklaşımıGÖRH’da Gastroenterolog Yaklaşımı

Endoskopi

NormalHafif-orta

(grade I-II) özofajitŞiddetli (grade III-IV) özofajit veya Barrett

Non-GÖRH tanısı

Ambulatuar pH

Diğer tanıları araştır

Uzun süreli tedavi•H2RA•PPI•Cisapride•Cerrahi

Yoğun tedavi•Yüksek doz PPI•PPI plus•Cerrahi

Uygun tedavi-GÖRH +GÖRH

Katz PO, Am J Gastroenterol 1999

GÖRH’da CERRAHİ YAKLAŞIMGÖRH’da CERRAHİ YAKLAŞIM

Devamlı ilaç tedavisi gereksinimi İlaç dozunda artış

Genç hastaFinans sorunu

İlaca uyumsuzlukHastanın cerrahi tercihi

24 saatlik özofagial pH monitorizasyonuÖzofagial manometri

Endoskopi

+GÖRH -GÖRH

Antireflü cerrahi Diğer tanıları araştır

(Katz PO, Am J Gastroenterol 1999)

SONUÇSONUÇ 1) 1) GGünümüzde Reflü özofajitin medikal tedavisinin ünümüzde Reflü özofajitin medikal tedavisinin

esasını PPI’leri teşkil eder. Kısa ve uzun süreli esasını PPI’leri teşkil eder. Kısa ve uzun süreli tedavide en uygun tedavi seçeneğidir. Uzun süreli tedavide en uygun tedavi seçeneğidir. Uzun süreli idame tedavisi hastaların %60-90’da gerekli idame tedavisi hastaların %60-90’da gerekli olmaktadır.olmaktadır.

2)2) Hastalığın şiddetine bağlı olarak basamaklı tedavi Hastalığın şiddetine bağlı olarak basamaklı tedavi şemaları uygulamak daha rasyoneldir. şemaları uygulamak daha rasyoneldir.

3)3) İ İleride “GÖRH fenotipi” tayini yapılarak tedavi leride “GÖRH fenotipi” tayini yapılarak tedavi ona göre yönlendirilecek ve olası ona göre yönlendirilecek ve olası komplikasyonların (Barret gibi) önceden tedbirini komplikasyonların (Barret gibi) önceden tedbirini almak mümkün olabilecektir. almak mümkün olabilecektir.

44)) Medikal tedaviye yanıtı iyi olmayan sorunlu Medikal tedaviye yanıtı iyi olmayan sorunlu olgularda “Acid exposure time”, tespit etmek tedavi olgularda “Acid exposure time”, tespit etmek tedavi yanıtı ve prognoz yönünden önemlidir.yanıtı ve prognoz yönünden önemlidir.

55)) Non eroziv reflü hastalığının doğal seyri konusunda Non eroziv reflü hastalığının doğal seyri konusunda tam bir konsensus olmamasına rağmen bu grup tam bir konsensus olmamasına rağmen bu grup hastaların genelde bening seyirli olduğu hakkında hastaların genelde bening seyirli olduğu hakkında fikir birliği mevcuttur.fikir birliği mevcuttur.

66)) Yeni endoskopik teknikler henüz rutin kullanıma Yeni endoskopik teknikler henüz rutin kullanıma girmediğinden dolayı sonuçlar hakkında sağlıklı girmediğinden dolayı sonuçlar hakkında sağlıklı yorum yapmak pek olası gözükmemektedir. Ancak yorum yapmak pek olası gözükmemektedir. Ancak bunlardan en az bir tanesinin yakında cerrahiye bunlardan en az bir tanesinin yakında cerrahiye alternatif olarak rutin kullanıma gireceği tahmin alternatif olarak rutin kullanıma gireceği tahmin edilmektedir. edilmektedir.