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Geburtshilfliche Regionalanästhesie – Gibt es Neues?

Dr. Thomas Heße

2 / 08.05.11 TH / Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin - Universität Greifswald

LEITLINIE

DURCHFÜHRUNG VON ANALGESIE- UND ANÄSTHESIEVERFAHREN IN DER GEBURTSHILFE 2. überarbeitete Empfehlungen der DGAI, des BDA und der DGGG Veröffentlicht Februar 2010

>  S1 –Leitlinie: Handlungsempfehlung mit Entscheidungsspielraum in begründeten Einzelfällen


LEITLINIEN

DURCHFÜHRUNG VON ANALGESIE- UND ANÄSTHESIEVERFAHREN IN DER GEBURTSHILFE 2. überarbeitete Empfehlungen der DGAI, des BDA und der DGGG

Veränderungen (1) - geburtshilfl. Regionalanästhesie: >  Keine Laboruntersuchungen bei unauff. SS-/ und Blutungsanamnese >  alleinige Einnahme von ASS/NSAR keine Einschränkung für RM-

nahe Punktion >  Empfehlung einer frühzeitigen PDA-Anlage bei Risikokonstellation

(Adipositas per magna, bekannt schwierige Intubation, Mehrlinge, schwere Präeklampsie etc.)

>  Ein Anästhesist muß innerhalb von 10 min im Kreißsaal verfügbar sein!


LEITLINIEN

DURCHFÜHRUNG VON ANALGESIE- UND ANÄSTHESIEVERFAHREN IN DER GEBURTSHILFE 2. überarbeitete Empfehlungen der DGAI, des BDA und der DGGG

Veränderungen (2) - geburtshilfl. Regionalanästhesie: >  Niedrigdosiertes LA (Bupivacain, Ropivacain) + Opioid (Sufenta) für

geburtshilfliche PDA >  Max.-Dosis von 30µg Sufenta/24h kann bei Bedarf überschritten

werden >  Verzicht auf Testdosis für geburtshilfl. PDA >  Falls PDK+ZVK: Anschlüsse eindeutig kennzeichnen! >  mgl. keine Dauerinfusion bei geburtshilfl. PDA (motor. Blockaden) >  SpA zur Sectio mit niedrigdosiertem LA+ Opioid


PDA und GEBURTSVERLAUF

Wang FP, Shen X, Guo X Epidural analgesia in the latent phase of labor and the risk of cesarean delivery: a five-year randomized controlled trial. Anesthesiology 2009 111:871–880

§  6274 Primiparae mit früher PDA (MM 1,6 cm) vs. §  6355 Primiparae mit später PDA (MM 5,1 cm) (Pethidin)

>  Keine Unterschiede bzgl. §  Sectiorate §  Rate instrumenteller Entbindungen §  Dauer der Geburt §  Zustand des Neugeborenen


GEBURTSHILFLICHE PDA AUFKLÄRUNG, DOKUMENTATION

Stegers, CM Anaesthesist 2011; 60:257-58 Risikoaufklärung bei einer Periduralanästhesie

>  Conus-medullaris-Schädigung T12/L1 nach geburtshilflicher CSE mit inkomplettem Querschnitt

>  Patn. BMI 38,5; unkooperativ und unruhig; Punktion erschwert >  Klage: Fehlplazierung des PDK; keine ausreichende Aufklärung >  Urteil: Klage abgewiesen. >  Entscheidend:

§  handschriftliche Anmerkungen auf dem Aufklärungsprotokoll incl. Begriff „Querschnitt“

§  Korrekte Dokumentation, incl. Unruhe der Patn. + Punktionsprobleme §  Fehllage des PDK ist nicht beweisbar §  andere Ursachen für RM-Schädigung sind denkbar


GEBURTSHILFLICHE PDA

Sonografie für die (schwierige) geburtshilfliche PDA? >  46 Schwangere BMI 30-79 kg/m2, gewünschte PDA >  Sono: Identifikation Mittellinie, Intervertebralraum und Tiefe des EDR >  76% primär erfolgreiche Punktion >  Enge Korrelation: gemessene + tatsächliche Tiefe des EDR

Balki M, Lee Y, Halpern S, Carvalho JC. Anesth Analg. 2009 Jun;108(6):1876-81. Ultrasound imaging of the lumbar spine in the transverse plane: the correlation between estimated and actual depth to the epidural space in obese parturients.


REMIFENTANIL in der Geburtshilfe

Remifentanil - §  ein ideales Opioid für die Geburtshilfe? §  eine gute/ gleichwertige Alternative zur PDA? §  ...endlich kein nächtlicher Einsatz im Kreißsaal mehr?



Douma et al.; International Journal of Obstetric Anesthesia (2011) 20, 118–123



>  Nachteile und Probleme §  Analgetische Effektivität ê (aber: Zufriedenheit hoch!) §  Nachlassen der Effektivität nach ca. 1 h §  Mütterliche NW: Sedierung, PONV, Atemdepression §  ggf. Depression des Kindes

§  Dosierungsregime/ Timing im Wehenverlauf §  Sehr variabler individueller Bedarf §  Überwachung (Pulsoxy!), ständige Anwesenheit der Hebamme §  O2-Bedarf 20-50% §  Zeitbedarf für Titrationsphase – nicht schneller als PDA! §  Off label – use (Pethidin, Tramal und Meptazinol sind zugelassen)


SECTIO IN SPINALANÄSTHESIE Hämodynamische Stabilität

Flüssigkeitsgabe zur Vermeidung eines RR-Abfalls: >  Kristalloid oder Kolloid?

Tamilselvan P, Fernando R, Bray J, Sodhi M, Columb M. Anesth Analg. 2009 Dec;109(6):1916-21. The effects of crystalloid and colloid preload on cardiac output in the parturient undergoing planned cesarean delivery under spinal anesthesia: a randomized trial.

>  Kristalloid 1500 ml Preload >  Kolloid 500 ml Preload >  Kolloid 1000 ml Preload

Ø  Keine Differenzen bzgl. Hypotension oder Vasopressorbedarf Ø  Keine effektive Reduktion maternaler Hypotension



Flüssigkeitsgabe zur Vermeidung eines RR-Abfalls: >  Preload vs. Coload?

Banerjee A, Stocche RM, Angle P, Halpern SH. Can J Anaesth. 2010 Jan;57(1):24-31. Preload or coload for spinal anesthesia for elective Cesarean delivery: a meta-analysis. 8 Studien, 518 Patienten: It is unnecessary to delay surgery in order to deliver a preload of fluid. Regardless of the fluid loading strategy, the incidence of maternal hypotension is high. Hypotensions-Rate: ca. 60%



Flüssigkeitsgabe zur Vermeidung eines RR-Abfalls:

FAZIT: •  Auch größere Flüssigkeitsmengen verhindern Hypotension nicht •  Kolloide verhindern Hypotension nicht •  Flüssigkeits-Preloading ist ineffektiv

•  rasche Zufuhr von ca. 1000 ml Kristalloid während Anlage der SpA erscheint derzeit angemessen



Therapie mit Vasopressoren

>  Ephedrin ß1/ß2 >  Phenylephrine α1

Ngan Kee WD, Khaw KS, Tan PE, Ng FF, Karmakar MK. Anesthesiology. 2009 Sep;111(3):506-12. Placental transfer and fetal metabolic effects of phenylephrine and ephedrine during spinal

anesthesia for cesarean delivery.

§  Ephedrin mit geringeren umbilicalen pH-Werten assoziiert (7,25 vs. 7,33) §  Stimulation des fetalen Metabolismus über ß-Rezeptoren + éO2-Bedarf ?



Therapie mit Vasopressoren

> Mütterliche Hämodynamik während SpA-bedinger Hypotension: §  MAPê (-20%) §  SVRê (-35%) §  COé (+ 22,5%) §  HR é Dyer R et al. Anesthesiology 2009; 111:753-65

ß-Mimetika (Ephedrin): CO + HR werden weiter erhöht α-Mimetika (Phenylephrine): rasche Normalisierung MAP, CO+HR

Bei mütterlicher Bradykardie (COê) sind eher ß-Mimetika indiziert


UTEROTONIKA HÄMODYNAMIK

Hämodynamische Effekte von Oxytocin

>  SVRê um 50% schon nach 2,5 IE; COé+HRé >  Hypotension, Tachykardie, Rhythmusstörungen, myokardiale

Ischämien (Vasokonstriktion im Koronarkreislauf!) >  Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Flush >  Einzelne Todesfälle v.a. nach 10IE-Boli beschrieben >  V.a. präeklamptische Frauen reagieren sehr unterschiedlich und

nicht vorhersehbar auf Oxytocin >  cave: Patn. mit Herzinsuffizienz / Kardiomyopathie, Klappenfehlern

(Aortenstenose!), Hypovolämie (postpartale Blutung!)


UTEROTONIKA HÄMODYNAMIK

Keine unkritische Anwendung von Oxytocin

„Dreierregel“

>  Max. Bolus 3 IE – langsame Injektion über 15 sec! >  Nach 3 min kann erneuter Bolus gegeben werden, insg. bis zu 3x >  Aufrechterhaltung: 3 IE/ Liter mit 100 ml/h bis zu 8h (?!)

>  Kein Erfolg: alternative Uterotonika (Nalador®) und Oxytocin% !


SECTIO IN REGIONALANÄSTHESIE

O2-Insufflation?

>  Elektive Sectio: O2-Gabe nicht mehr empfohlen §  Kaum Verbesserung des fetalen O2-Angebotes §  Aktivitäté freier O2-Radikale in Mutter und Kind

>  Eilige Sectio: O2-Gabe empfehlenswert §  Fetales O2-Angeboté bei bestehender fetaler Hypoxie §  Verbesserung der mütterlichen Oxygenierung, falls Konversion

zur ITN notwendig wird

Van de Velde M, Br J Anaesth 2009; 102: 1-2 Khaw KS et al, Br J Anaesth 2009; 102: 90-6


ANTIBIOTIKA-PROPHYLAXE SECTIO

Perioperative Antibiotika-Prophylaxe: immer vor dem Hautschnitt Ausnahme Sectio: nach der Abnabelung

•  Keine Belastung des Kindes mit AB? •  Keine Verfälschung mikrobiologischer Untersuchungen beim Kind?

>  Mehrere Studien zeigen geringere Infektionsraten bei Applikation vor

dem Schnitt Sullivan SA, Smith T, Chang E, Hurley T, Vandorsten P, Soper D. Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clamping in preventing postcesarean infectious morbidity: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2007;196:455

>  Fallbeispiel befeuert Diskussion

B.A. Loughnan, M. Grover, P.B. Nielsen Maternal death due to extended spectrum b-lactamaseproducing E. coli: A warning for the future?

International Journal of Obstetric Anesthesia (2010) 19, 327–342


ANTIBIOTIKA-PROPHYLAXE SECTIO

ACOG Committee Opinion no. 465 antimicrobial prophylaxis forcesarean delivery: timing of administration. Obstet Gynecol 2010;116:791–2.

American College of Obstetricians and Gynecologists: Ø  Alle Sectio-Patientinnen sollten das AB vor dem Hautschnitt erhalten

ABER: Es fehlen kindliche Daten!

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