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24. Regionalan24. Regionalanäästhesieworkshop in sthesieworkshop in NeubrandenburgNeubrandenburg
Geburtshilfliche RegionalanästhesieJens Wegwerth
KAI Neubrandenburg
19.Januar 184719.Januar 1847
Professor James Young Simpson
– Erste geburtshilflicheAnästhesie in Edinburgh
AufklAufkläärungsproblemerungsprobleme
Eine Hebamme begibt sich zu ihrer Kundin Karikatur von Rowlandson, 1811.
PostpartalePostpartale EinschEinschäätzung des tzung des NeugeborenenNeugeborenen
1953: Virginia Apgar
Vergleichbarkeit von Anästhesieverfahren durch einen leicht reproduzierbaren Score
Zustand des Neugeborenen nach Zustand des Neugeborenen nach SectioSectio caesareacaesarea
AnAnäästhesieverfahren und msthesieverfahren und müütterliche Mortalittterliche Mortalitäät t bei der bei der SectioSectio caesareacaesarea
Fazit:Fazit:
Wesentlich geringere Komplikationshäufigkeit der
rückenmarknahen Anästhesie im Vergleich zur Allgemeinanästhesie für
Mutter und Kind
Vorteile der SpinalanVorteile der Spinalanäästhesiesthesie
Schnelle Anschlagzeit, hohe ErfolgsquoteSchneller OP-Beginn Intravasale Injektion und toxische Effekte seltenGeringe Morbidität und Mortalität (Vgl. AA)
Weniger postpartale Depression des KindesPatientin wach, positives Geburtserlebnis, schneller Kontakt zum Kind, schnelles StillenWeniger intraoperative Blutverluste
Nachteile der SpinalanNachteile der Spinalanäästhesiesthesie
Blutdruckabfälle bei schneller BlockausbreitungAortokavale Kompression erleichtert, damit Gefahr der Minderung der UterusperfusionPotentielle Gefahr des LiquorverlustsyndromsUnzureichende Analgesie, Unruhe, Übelkeit, JuckreizHämatom, Abszess, hohe Spinalanästhesie
RegulRegulääre Aufklre Aufkläärung rung üüber rber rüückenmarksnahe ckenmarksnahe AnAnäästhesieverfahren:sthesieverfahren:
Kopf- und RückenschmerzenBlutdruckabfälleVersagermöglichkeit/ Option Allgemeinanästhesie
+ Forderung des Bundesgerichtshofes (JZ 2000, 899)Aufklärung über das Risiko einer Querschnitts-lähmung.
ML Mona Lisa vom 9. MML Mona Lisa vom 9. Määrz 2003rz 2003
GeschGeschäädigt durch Geburtshilfedigt durch Geburtshilfe
Wenn im Kreißsaal gepfuscht wird
Eine junge Frau erwartet gesunde Zwillinge. Die Schwangerschaft verläuft problemlos, die Geburt soll ihr durch eine sogenannte PDA erleichtert werden. Die schrecklichen Folgen: Infektion, Hirnhautentzündung, am Ende verlässt sie die Klinik im Rollstuhl.
Stand der Stand der geburtshilflichengeburtshilflichen AnAnäästhesiesthesie
Unterstützende Verfahren– Geburtsvorbereitungskurse– Entspannungsübungen– Aroma- und Musiktherapie– Akupunktur
Goldstandard: Katheterepiduralanästhesie
WehenschmerzWehenschmerz
Physiologisch :– Regulation der
Wehentätigkeit– Eröffnung des
Muttermundes
IntensitIntensitäät des Geburtsschmerzest des Geburtsschmerzes
Vergleich des Wehenschmerzes zu akuten und chronischen Schmerzen
Melzack R: The myth of painless childbirth. Pain 1984; 19: 321-337
Vergleich ErstVergleich Erst-- und Mehrgebund Mehrgebäärenderende
– Schwerer bis intolerabler Schmerz: 61% versus 46 %
nach Melzack et al im Lehrbuch von Chestnut (17, p315)
Pathologischer Wehenschmerz
Vorhersagbarkeit ?!
Pathologischer GeburtsschmerzPathologischer Geburtsschmerz
Gesteigerte Katecholaminliberation mit Vasokonstriktionder uterinen Gefäße Hyperventilation mit Linksverschiebung der mütterlichen Sauerstoffbindungskurve Verschlechterung der Sauerstoffversorgung des Kindes(metabol. Azidose, Hypoxämie, Hyperkapnie)
Dystokie, Wehenschwäche, Verlängerung der GeburtAllgemeine Erschöpfung der MutterHöhere Frequenz operativer GeburtsbeendigungNegatives Geburtserlebnis!
Der pathologische Geburtsschmerz ist eine gravierende Notfallsituation sowohl für die Mutter als auch für das Kind.
Das Streben nach einer sanften Geburt als positives, aktives Erleben kollidiert mit der Tatsache, dass rund die Hälfte aller Geburten in unangenehmer Erinnerung verbleiben.
Option bei pathologischem Option bei pathologischem GeburtsschmerzGeburtsschmerz
Rückenmarksnahe Blockade der Schmerzleitung
Bedingung:– Suffiziente Analgesie– Sicherheit für Mutter und Kind– Beeinträchtigung des physiologischen Geburtsverlaufes
so gering wie möglich
Kontinuierliche Kontinuierliche lumbalelumbaleKatheterepiduralanKatheterepiduralanäästhesiesthesie
Goldstandard– Gleichmäßiges Analgesieniveau
Sonderform: PCEA• Wunsch der Patienten nach aktiver Mitwirkung,• Titration des analgetischen Effektes
Weiterentwicklung: „walking epidural“• Wirksame Analgesie ohne begleitenden Motorblock
AufklAufkläärungsproblemerungsprobleme
Fehlende Vorhersagbarkeit– 70 % der ärztlichen Aufklärungen für rückenmarknahe Verfahren
erfolgen unter Wehentätigkeit
Indikation zur Vornahme einer Schmerztherapie stellt der Geburtshelfer
Aber: Pathologischer Wehenschmerz = Notfall für– Mutter (Dystokie, Hyperventilation, Geburtsstillstand)– Kind (drohende intrauterine Asphyxie, Gefahr bleibender
zerebraler Schäden)
SchlussfolgerungSchlussfolgerung
Eine rückenmarksnahe Analgesie bei pathologischem Geburtsschmerz ist eine dringliche Maßnahme, um unmittelbare Gefahren für Mutter und Kind abzuwenden.
Zur forensischen Absicherung wird dringend die Dokumentation des Ausmaßes der Notfallsituation geraten. (VAS- Score, Diagnose)
Bei der Notfallsectio sollten die speziellen Umstände aufgeschrieben werden, warum ein reguläres und ausführliches Gespräch nicht möglich war.
PDA und GeburtsverlaufPDA und Geburtsverlauf
Thorp JA: The effect of intrapartum epidural anästhesia on nulliparous labor: A randomized, controlled, prospective trial. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:851-8
Phillips JC: Epidural analgesia and ist effects on the„normal“ progress of labor. Am J Obstet Gynecol1977; 129:316-23
Moir DD: Managment of incoordinate uterine action undercontinous epidural anästhesia. BMJ 1967; 2:396-400
ErklErkläärungenrungen
Selektionsbias: Zusammenhang zwischen Schmerzstärke in der frühen Phase der Geburt und SectiorateReduktion des MuskeltonusBehinderung von fetaler Rotation und DeszensusVerringertes mütterliches Pressen
TheThe American College of American College of ObstetritiansObstetritians and and GynecologistsGynecologists::
... Wenn es m... Wenn es mööglich ist, sollte die PDA erst ab glich ist, sollte die PDA erst ab einer Muttermundweite von 4einer Muttermundweite von 4--5 cm durchgef5 cm durchgefüührt hrt werden. Vorher sollten andere Formen der werden. Vorher sollten andere Formen der AnalgesieAnalgesie verwendet werden...verwendet werden...
GoetzlGoetzl LM. ACOG LM. ACOG PracticePractice Bulletin no. 36: Bulletin no. 36: clinicalclinical managementmanagement guidelinesguidelinesforfor obstetricianobstetrician--gynecologistsgynecologists: : obstetricobstetric analgesiaanalgesia and and anesthesiaanesthesia. . ObstetObstet GynecolGynecol 2002; 100:1772002; 100:177--91.91.
Welche Rolle spielt die Welche Rolle spielt die LokalanLokalanäästhetikakonzentrationsthetikakonzentration??Comparative Obstetric Mobile EpiduralTrial (COMET I) Study Group UKCSE vs. Low-dose infusion vs. Traditional1054 Erstgebärende (350/ Gruppe)
Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial Study Group UK. Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniqueson mode of delivery: a randomised contolled trial. Lancet 2001; 358:19-23
CometComet 11-- datadata
Mode of Delivery
Traditional epidural(n=388)
Combinedspinal/ epidural(n=335)
Low-doseinfusion(n=331)
Spontaneousvaginal
118(30%)
153(46%)
159(48%)
Instrumental vaginal
160(41%)
107(32%)
105(32%)
Caesareansection
110(28%)
75(22%)
67(20%)
Ergebnisse Ergebnisse CometComet 11
Low-dose-Techniken erhöhen den Anteil normaler vaginaler EntbindungenKeine Beeinträchtigung der Analgesiequalität5-Minuten-APGAR ohne signifikanten Unterschied
AlternativenAlternativen
Benhamou D: Are local anestetics needed for localanesthesia? Anesthesiology 2004; 101:271-2
RoelantsRoelants F: F: EpiduralEpidural Administration of Administration of NeostigmineNeostigmine and and ClonidineClonidine to to InduceInduce Labor Labor AnalgesiaAnalgesia. Evaluation of . Evaluation of EfficacyEfficacy and and
LocalLocal AnestheticAnesthetic--sparingsparing EffectEffect. . AnesthesiologyAnesthesiology 2005; 2005; 102:1205102:1205--1010
Single Single ShotShot--EffekteEffekte von von ClonidinClonidin und und NeostigminNeostigmin
RoelantsRoelants F: F: EpiduralEpidural Administration of Administration of NeostigmineNeostigmine and and ClonidineClonidine to to InduceInduce Labor Labor AnalgesiaAnalgesia. Evaluation of . Evaluation of EfficacyEfficacy and and LocalLocal AnestheticAnesthetic--sparingsparing EffectEffect. . AnesthesiologyAnesthesiology 2005; 2005; 102:1205102:1205--1010
Single Single ShotShot--EffekteEffekte von von ClonidinClonidin und und NeostigminNeostigmin
RoelantsRoelants F: F: EpiduralEpidural Administration of Administration of NeostigmineNeostigmine and and ClonidineClonidine to to InduceInduce Labor Labor AnalgesiaAnalgesia. Evaluation of . Evaluation of EfficacyEfficacy and and LocalLocal AnestheticAnesthetic--sparingsparing EffectEffect. . AnesthesiologyAnesthesiology 2005; 102:12052005; 102:1205--1010
VorteileVorteile
Synergistischer Effekt beider MedikamenteEffektive, dosisabhängige AnalgesieKeine Zunahme von Übelkeit und Erbrechen44 – 64% weniger RopivacainverbrauchKein Hypotension bei Clonidindosen bis 75 µg Selektive Analgesie ohne Motorblock und SympathikolyseHöhere analgetische Potenz bei Frauen
Sollen Frauen bis zum Sollen Frauen bis zum Erreichen einer Erreichen einer
Muttermundweite von 4 Muttermundweite von 4 –– 5 5 cm ohne adcm ohne adääquate quate
Schmerztherapie bleiben?Schmerztherapie bleiben?
Neuroaxial Neuroaxial AnalgesiaAnalgesia in in EarlyEarly LaborLabor
Outcomes IntrathecalAnalgesia (CSE)
SystemicAnalgesia
P Value
Cesarean 65/ 366/(17,8%) 75/ 362/(20,7%) 0,31Instrum. Vag. 59/ 301/(19,6%) 46/ 287/(16,0) 0,13VRS median 2 6 <0,001Duration (min) 398 479 <0,001Nausea 26/366/(7,1%) 159/ 362/(44%) <0,001Vomiting 7/ 366/ (1,9%) 62/ 362/ (17,1) <0,001APGAR< 7 (1) 61/ 366/(16,7%) 87/ 362/(24%) 0,01
Wong CA, The Risk of Cesarean Delivery with Neuraxial Analgesia Given Early versus Late in Labor. N Engl J Med 2005;352:655-65
WongWong CA. CA. TheThe RiskRisk of of CesareanCesarean Delivery Delivery withwithNeuroaxial Neuroaxial AnalgesiaAnalgesia GivenGiven EarlyEarly versusversus LateLate in Laborin Labor
N N EnglEngl J J MedMed 2005; 352:6552005; 352:655--6565
Kein Einfluss der CSE auf „Sectiorate“Verkürzung der Eröffnungsphase bei der CSEEs gibt kein „not ready yet“!
Vorteile einer CSEVorteile einer CSE
Schnelle Anschlagzeit (2-3 Wehen)Differenzierte Schmerztherapie– Opioide in der Eröffnungsperiode– Opioide + LA in der Austreibungsperiode
„Walking CSE“Kontinuierliches VerfahrenHoher Komfort für die PatientinPositives Geburtserlebnis
Technik der CSE Technik der CSE aus D. aus D. JankovicJankovic; Regionalblockaden und Infiltrationsan; Regionalblockaden und Infiltrationsanäästhesie, ABW ; 2004sthesie, ABW ; 2004
Technik der CSE (II)Technik der CSE (II)aus D. aus D. JankovicJankovic; Regionalblockaden und Infiltrationstechniken: ABW; 2004; Regionalblockaden und Infiltrationstechniken: ABW; 2004
IntrathekaleIntrathekale OpioideOpioide
VorteileKurze Anschlagzeit
Verlängerung der Analgesie
Weniger LA-Verbrauch
Reduzierte postspinale Schmerzintensität
NebenwirkungPruritus
Selten:– Übelkeit/ Erbrechen– Blutdruckabfall– Harnretention– Mütterliche Atemdepression
ÜÜberarbeitete Leitlinien der DGAI zur berarbeitete Leitlinien der DGAI zur DurchfDurchfüührung von Regionalanhrung von Regionalanäästhesien in der sthesien in der
GeburtshilfeGeburtshilfeAnAnäästhsth IntensivmedIntensivmed 2004; 45: 1512004; 45: 151--153153
Negative Blutungs- und unauffällige Schwangerschaftsanamnese → Laboruntersuchungen nicht erforderlichPräeklampsie, HELLP, therap. Antikoagulation: Bestimmung der Thrombozytenzahl, (TFSC), plasmat. GerinnungEs gibt keine absolute untere Thrombozytenzahlgrenze.Alleinige ASS-Einnahme zur sekundären Präeklampsieprophylaxe ist keine Kontraindikation (Cave! Zusätzl. Antithrombotika) Rückenmarksnahe Regionalanästhesieverfahren bei vaginaler Entbindung auch bei Z.n. Sectio caesarea (Verschleierung)
Dosierungsschema bei kDosierungsschema bei k--PDAPDAi.v. Vol.-preload 1000 ml Volle`lyt-Lösung
Lagerung Sitzend, 15°LSL
Punktionshöhe L3/4
Periduralnadel 18 G- Tuohy-Nadel
Lokalanästhetikum Ropivacain 0,1%,Bolus: fraktioniert 15 ml kontinuierlich: 10 ml/h
Opioid Sufentanil: Bolus: 0,5-1 µg/ mlkontinuierlich: 0,2 – 0,3 µg/ ml
Technische DurchfTechnische Durchfüührunghrung
i.v.-preload 1.000 ml Volle`lyt-Lösung
Lagerung Sitzend/ später keine Rückenlage
Punktionshöhe L3/4
CSE-Nadel Nadel in Nadel, z.B Espocan® mit 18 G Tuohy-, 27 G Spinalnadel
Spinalanästhesie 5 – 7,5 µg Sufentanil (MM< 5cm)
PDA Ropivacain 0,1% + Sufentanil0,2 - 0,3 µg/ml; 10 ml/h