Generalizovani anksiozni poremećaj

Ovo predavanje je podržano od kompanije

Cilj izlaganja

• Uspešnije rešavanje problema vezanih za dijagnostiku i lečenje pacijenata sa generalizovanim anksioznim poremećajem - GAP

Sadržaj izlaganja

• Upoznavanje / podsećanje na osnovne elemente – Psihopatologije– Kliničkog toka– Dijagnostike i– Lečenja

generalizovanog anksioznog poremećaja

Dodatna pitanja

• Brza i efikasna dijagnostika GAP• Metode lečenja- vodiči• Lyrica kao psiho-stabilizator?• Duzina trajanja terapije?•  Prevalenca GAP? Da li je u

porastu?• Značaj GAP-a u odnosu na druge

poremećaje, tj. da često predhodi mnogo težim stanjima…?

Generalizovani anksiozni poremećaj

Definicija• Stanje intenzivne i dugotrajne

anksioznosti koja se manifestuje zabrinutošću, strepnjom i napetim iščekivanjem

Osnovni elementi psihopatologije

• Patološka strepnja (briga) • Napetost • Telesni simptomi

Patološka strepnja (briga)

• Stalna briga o brojnim problemima

• Gubitak kontrole nad tom brigom• Najčešće oko svakodnevnog

života – zdravlje, porodica, posao, finansije…

• Stalna pitanja “Šta ako...?”

Patološka strepnja (briga)

• Negativna anticipacija budućnosti• Nepodnošenje nesigurnosti• Težnja za hiperkontrolom i sl. • Nemogućnost pomeranja pažnje

Napetost

• Telesna – mišićna napetost, bolovi u mišićima,

glavobolja, treperenje, trzaji ili grčevi mišića

• Psihička – nervoza, uznemirenost, preteran oprez,

razdražljivost, nemogućnost opuštanja

• Posledice napetosti: – umor, nesanica, teškoće u koncentraciji

Telesni simptomi

• Znatno manje izraženi nego u paničnom poremećaju

• Ipak, javljaju se:– ubrzani rad ili lupanje srca– stomačne tegobe – preznojavanje– hladni ili topli talasi po telu– tremor ili podrhtavanje– bol ili druga nelagodnost u grudima – utrnulost celog ili dela tela– vrtoglavica, nestabilnost ili nesvestica...

Intenzitetstraha

Intenzitet

straha

Vreme

Vreme

Generalizovani anksiozni poremećaj

10 min

Napad panike

Epidemiologija

• Godišnja prevalenca izmedju 3 i 8%, u proseku 6%– 2160/3240 u Vršcu (36000/54000 stanovnika)

• Češće kod žena, i to u odnosu 2 : 1. – Pitanja hormonskog statusa, vaspitanja, socijalne uloge,

statusa, trauma...

• Dve trećine osoba se ne javlja za psihijatrijsku pomoć– Ne uviđaju da im treba pomoć

• (“Normalno je da se brine”)

– Lutaju po somatskim lekarima • (žalbe na somatsko stanje, bolove...)

– Često dođu tek u depresivnoj dekompenzaciji

Somers. Prevalence and incidence studies of anxiety disorders: a systematic review of the literature. Can J Psychiatry. 2006

Kinrys. Anxiety disorders in women: does gender matter to treatment? Rev Bras Psiquiatr 2005

Epidemiologija

• Najčešće javlja u komorbiditetu sa drugim mentalnim poremećajima– Depresija– PL– Drugi anksiozni poremećaji– Supstance...

(Ruscio. Broadening the definition of generalized anxiety disorder: effects on prevalence and associations with other disorders. J Anxiety Disord 2007

Dijagnoza

• Intenzivna, preterana, onesposobljujuća zabrinutost ili strepnja koja se odnosi na više fokusa i koja traje najmanje šest meseci.

• Najmanje 4 od 22 simptoma, među kojima su: – uznemirenost, nervoza ili trzanje; – mišićna napetost; – lako zamaranje; – otežana koncentracija; – razdražljivost; – poremećaj spavanja; – tahikardija; – glavobolja;– autonomno uzbuđenje (obavezan simptom)

• Da anksioznost nije povezana sa napadima panike, fobijama, afektivnim i psihotičnim poremećajima.

Međunarodna klasifikacija bolesti (MKB 10)

Kliničke karakteristike 1

• Osnovni simptomi su – visoka zabrinutost, – motorna napetost, – hiperaktivnost vegetativnog nervnog

sistema i – psihička uznemirenost.

• Ansioznost se pre svega manifestuje preteranom i stalno prisutnom patološkom strepnjom i zabrinutošću – na primer zbog porodičnih, socijalnih ili

profesionalnih problema.

Kliničke karakteristike 2• Patološka strepnja je duža, intenzivnija i teža za

kontrolu od normalne zabrinutosti kod zdravih ljudi. • Ona je uglavnom fukusirana na negativnu

anticipaciju budućnosti. – Šta ako...

• se razbolim?• dobijem otkaz?• mi dete dobije temperaturu?• ne uradim dobro na poslu?

Ili– Sigurno je imao nesreću na putu– Mora da se nešto opasno dogodilo kada se ne

javlja– ... – “Ne daj bože šta ti majka misli”

Kliničke karakteristike 3

• Obično se javlja u III ili IV deceniji života. • Prethode mu nepovoljni životni dogadjaji • Počinje osećanjem zabrinutosti i strepnje

kojoj osoba u početku ne pridaje puno pažnje.

• Simptomi postaju intenzivni, a osoba ih vrlo teško kontroliše.

Kliničke karakteristike 4

• Sve ovo kod obolelog uzrokuje pad opšte funkcionalnosti.

• Ukoliko poremećaj nije tretiran, dobija karakter hroničnog oboljenja

• Pokušaji samolečenja– Benzodiazepini, biljni preparati,

homeopatija...

• Bez tendencije ka spontanoj remisiji. • U daljem toku poremećaja javlja se

depresija.

Kako unaprediti dijagnostiku?

• Idealno – Upotreba instrumenata procene

• Optimalno– Bolje poznavanje psihopatologije

• Minimalno – Korišćenje kratkih upitnika

Kratka pitanja za procenu

• Da li svakodnevno brinete više nego što želite?

• Da li ste svakodnevno jako uznemireni i to ne možete da prekinete?

• Da li zbog nečega od navedenog jako trpite?

• Pozitivan odgovor na bilo koje pitanje upućuje na moguće postojanje GAP

Šta kada prepoznamo?

•Da lečimo!

Opšti princip lečenja

• GAP u većini slučajeva ima hroničan tok, zbog čega kratkoročna terapijska strategija nije dovoljna

Šta ne pomaže?Šta ne pomaže?

• Psihološke intervencije tipa...– Nemojte da mislite o tome– Prestanite da brinete– Morate da se opustite– Nije to ništa strašno– I drugi to imaju– Sve je to normalno u ovoj situaciji– ...

Šta još ne pomaže?Šta još ne pomaže?

• Farmakološke intervencije tipa...– Benzodizapini, betablokeri i to “po

potrebi”• Kada vam je loše uzmite lek za smirenje• Tako nećete da se “navučete”• Pomoći će vam baš kada vam bude

trebalo

Najčešći rezultat

Šta još ne pomaže?Šta još ne pomaže?

• Farmakološke intervencije tipa...– “Prirodni” preparati - homeopatija,

biljni preperati, kantarion• Ne treba uzimati “hemiju”• Prirodno je mnogo zdravije• Ne treba se “trovati” lekovima

Opšti rezultati lečenja

• Potpuno i trajno izlečenje u većini slučajeva nije realan cilj lečenja!

• Ipak, kod većine pacijenata se može postići poboljšanje kojim su oni zadovoljni

Ciljevi lečenja

• Remisija• Zadovoljavajući kvalitet života• Prvencija relapsa odnosno

recidiva

Glavni oblici lečenja

• Farmakološko lečenje (farmakoterapija)

• Psihološko lečenje (psihoterapija)• Kombinovano lečenje

(farmakoterapija + psihoterapija)

Šta nam stoji na raspolaganju?

• Lekovi– Antidepresivi – SSRI/SNRI– Ostali antidepresivi (mirtazapin, trazodon,

bupropion…)– Pregabalin– Buspiron– Antipsihotici (kvetiapin)– Biljni i homeopatski preparati– Beta blokeri...

• Psihoterapija– KBT, psihodinamska, suportivna …

• Kombinacija lekova i psihoterapije•Baldwin. Evidence-based pharmacological treatment of generalized anxiety disorder. Int J

Neuropsychopharmacol 2011.14:697–710.•Garfinkle. Advances in psychotherapy for generalized anxiety disorder. Curr Psychiatry Rep.

2012;14(3):203-10.

Terapijski vodiči

• Zbirke uputstava za lečenje poremećaja• Zasnovane su na rezultatima kliničkih studija• Ukazuju na najadekvatnije načine za procenu i

lečenje pacijenata sa psihijatrijskim poremećajima.

Klinički algoritmi Klinički algoritmi Kliničkog centra SrbijeKliničkog centra Srbije

Britanski Kanadski

Internacionalni

Šta kažu preporuke?

• British Association of Psychopharmacology (Baldwin et al. 2005) i Canadian Psychiatric Association (CPA 2006)– Prva linija:

• SSRI (escitalopram, sertralin, paroxetin, fluoxetin, citalopram)

• SNRI (venlafaxin, duloxetin)– Druga linija: pregabalin, antipsihotici

(kvetiapin)• WFSBP (Bandelow et al. 2008, 2012)

– Prva linija: SSRI/SNRI ili pregabalin– Druga linija: benzodiazepini, TCA

ALGORITAM ZA PACIJENTE SA GENERALIZOVANIM ANKSIOZNIM POREMEĆAJEM

Mogućnost i motivacija za:

PSIHOTERAPIJA FARMAKOTERAPIJA

Kognitivno-bihejvioralna terapija (KBT)•16-20 nedeljnih seansi•Po terapijskom protokolu•Elementi terapije: Psihoedukacija, interoceptivno izlaganje, kognitivna restrukturacija, relaksacija

Antidepresvi - SSRI/SNRI(escitalopram, sertralin, paroxetin, fluoxetin, citalopram/venlafaxin, duloxetin)•Početak sa malim dozama i postepeno povećanje doze•Kombinovano sa benzodiazepinima prvih 4-8 nedelja

Nedovoljno efikasno

Efikasno

Nastaviti po protokolu Nedovoljno efikasno

• Optimizacija doze• Promena leka iz grupe

Nedovoljno efikasno

Nastaviti po protokolu

Završiti KBT

Kombinovanje psiho i farmakoterapije(KBT + SSRI)

Nedovoljno efikasnoEfikasno

• Razmotriti dijagnozu i faktore koji komplikuju tretman (konkomitantno oboljenje, poremećaj ličnosti, dobit…)

• Uključiti triciklični AD (clomipramin)• Dodati pregabalin• Dodati atipični antipsihotik (quetiapine)

• Završiti KBT po protokolu• Završiti farmakoterapiju posle

6-12 meseci

Efikasno

Nastaviti 6-12 meseci

Postepeno smanjivati dozu i završiti lečenje

Klinički centar Srbije (2010): Klinički algoritmi

ALGORITAM ZA PACIJENTE SA GENERALIZOVANIM ANKSIOZNIM POREMEĆAJEM

Mogućnost i motivacija za:

PSIHOTERAPIJA FARMAKOTERAPIJA

Kognitivno-bihejvioralna terapija (KBT)•16-20 nedeljnih seansi•Po terapijskom protokolu•Elementi terapije: Psihoedukacija, interoceptivno izlaganje, kognitivna restrukturacija, relaksacija

Antidepresvi - SSRI/SNRI(escitalopram, sertralin, paroxetin, fluoxetin, citalopram/venlafaxin, duloxetin)•Početak sa malim dozama i postepeno povećanje doze•Kombinovano sa benzodiazepinima prvih 4-8 nedelja

Nedovoljno efikasno

Efikasno

Nastaviti po protokolu Nedovoljno efikasno

• Optimizacija doze• Promena leka iz grupe

Nedovoljno efikasno

Nastaviti po protokolu

Završiti KBT

Kombinovanje psiho i farmakoterapije(KBT + SSRI)

Nedovoljno efikasnoEfikasno

• Razmotriti dijagnozu i faktore koji komplikuju tretman (konkomitantno oboljenje, poremećaj ličnosti, dobit…)

• Dodati pregabalin• Uključiti triciklični AD (clomipramin)• Dodati atipični antipsihotik (quetiapine)

• Završiti KBT po protokolu• Završiti farmakoterapiju posle

6-12 meseci

Efikasno

Nastaviti 6-12 meseci

Postepeno smanjivati dozu i završiti lečenje

Klinički centar Srbije (2010): Klinički algoritmi

Koji antidepresivi?

• U prvom redu antidepresivi koji povećavaju nivo serotonina (SSRI/SNRI) – citalopram, escitalopram, fluoksetin,

paroksetin, sertralin, venlafaxin

• Bilo koji od navedenih• Voditi računa o sporednim efektima,

interakcijama, komorbiditetu...• Potrebno ih je uzimati

– U terapijskoj dozi i – Dovoljno dugo (minimalno 6-12 meseci)

Primena antidepresiva sa benzodiazepinima

Benzodiazepini

AD

Klinički centar Srbije (2010): Klinički algoritmi

Pregabalin

• Relativna novina u lečenju GAP• Samostalna primena ili u

kombinaciji sa SSRI/SNRI• Prepoznat od Fonda za lečenje

GAP – A lista – za pacijente koji nisu reagovali na

SSRI/SNRI terapiju

Pregabalin

• Doziranje 150-300 (450) mg/dan• Primena 2-3 x dnevno• Sporedni efekti – relativno blagi• Interakcije

Bech, Pharmacopsychiatry 2007; 40: 163-8

Najčešći terapijski propusti

Terapija se primenjuje:• Premalo• Prekratko• Prekasno

Opstrukcije u tretmanu

• Dolaze od raznih ljudi i institucija– Sam pacijent – Porodica– Komšiluk– Apotekari– Lekari– Drugi koji su oboleli– Internet, Google, forumi...

Preporuka za terapiju održavanja

• Najmanje 6-12 meseci nakon uspostavljanja remisije

• Kod pacijenata sa riziko faktorima – značajno duža terapija održavanja – Riziko faktori: - hronicitet, rezistentne epizode,

rekurentne i učestale epizode, psihološka i socijalna problematika, komorbiditet

REZIME

• GAP je veoma čest psihički poremećaji sa značajnim posledicama

• Postoje uspešne metode za lečenje pacijenata sa GAP

• Potrebno ga je na vreme dijagnostikovati i adekvatno lečiti

Prikaz slučaja iz prakse

ZoricaOsnovni podaci

Glavne tegobe

• Strah, uznemiranost, briga• Problemi sa uspavljivanjem• Neraspoloženje• Tremor• Malaksalost

Malo o sadašnjoj bolesti

• Javlja se pre oko 2 godine• Dominira nerasploženje, tuga,

malaksalost• Prisutna brižnost “oko svega”

– Ćerkinog braka, zeta koji se zadužuje, sinovog posla, njene penzije, zdravlja, kiše i prokišnjavanja...

• Glavobolje i tremor prisutni duži niz godina– Na terapji i praćenju od neurologa

O toku terapije

• U početku primala fluoksetin 20 mg + bromazepam

• Delovalo par meseci• Racidiv (majka stradala u saobraćajnoj

nesreći)• Promena razne terapije

– Fluoksetin 40 mg– Clomipramin 150 mg– Kombinacija prethodnih– Sertralin 100 mg– Sve uz anksiolitike– ...

U poslednje vreme

• Dominira generalizovana anksioznost

• Terapija• Citalopram 40 mg + alprazolam 2 mg• Prijem u DB + intenzivna suportacija• Dodat pregabalin 150 mg (2 x 75 mg)

– Prvi put, posle duže vremena, kaže da je bolje!

Darko Osnovni podaci

• 43 godine• Iz Beograda• Službenik• Zaposlen• Nije oženjen• Živi sa “devojkom” i njenim sinom

Glavne tegobe

• Bolovi• Briga• Nerasploženje

O sadašnjoj bolesti

• Sve traje duži niz godina– Bolovi u stomaku, mišićima, vratu,

glavi... • somatski nalazi uredni

– Briga o • zdravlju, bolovima, devojci, vaspitanju

njenog sina, putovanjima, roditeljima, lekovima, poslu...

– Nezadovoljan životom, perspektivom....

Dosadašnja terapija

• Prva terapija – fluoksetin + clonazepam– Nije zadovoljan i nastavlja sam da

uzima samo clonazepam

• Uveden venlafaxin 150 mg + clonazepam– Zadovoljniji – bolovi ublaženiji, više

energije ali nastavlja da brine

Sada

• Uveden pregabalin 150 mg + clonazepam– Prvi put zadovoljan terapijom i ne bi

je menjao

Dodatna pitanja

• Brza i efikasna dijagnostika GAP• Metode lečenja- vodiči• Lyrica kao psiho-stabilizator?• Duzina trajanja terapije?•  Prevalenca GAP? Da li je u

porastu?• Značaj GAP-a u odnosu na druge

poremećaje, tj. da često predhodi mnogo težim stanjima…?