Geperforeerde DiverticulitisLaparoscopische Lavage versus Sigmoidresectie

Diverticulitis• Divertikel: herniatie van mucosa, submucosa en

serosa

• Diverticulosis coli: divertikels zonder symptomatologie

• Diverticulitis coli: ontsteking van divertikels (10-25%)

• Gecompliceerde -itis (abces/fistelvorming/perforatie)

• Hinchey classificatie

• 0: klinisch milde diverticulitis

• Ia: beperkte pericolische inflammatie• Ib: abces peri/mesocolisch <5cm nabij

diverticulitis• II: abces retroperitoneaal of in kleine bekken• III: gegeneraliseerde purulente peritonitis (vrij

lucht)• IV: faecale peritonitis

Diverticulitis

I Pericolic phlegmon with small associated abscess.

II Large intra-abdominal abscess

III Small amounts of free air and fluid

IV Massive pneumoperitoneum and free fluid

Hinchey classification of diverticulitis: Stage I: perforated diverticulitis with a confined paracolic

abscess. Stage II: perforated diverticulitis with distant abscess formation. Stage III: noncommunicating perforated diverticulitis with fecal

peritonitis Stage IV: perforation and free communication with the peritoneum, resulting in fecal peritonitis.

Radiologische classificaties:CT-bevindingen gecorreleerd aan Hinchey scores

Behandeling Niveau 4

• Hinchey III/ IV

• Algemeen: indicatie tot chirurgisch ingrijpen, afhankelijk van leeftijd, conditie en comorbiditeit

• Standaard behandeling: Resectie

Methods of surgical management of complicated diverticular disease. (1) Drainage, omental pedicle graft, and proximal diversion. (2) Hartman's procedure. (3) Sigmoid resection with coloproctostomy. (4) Sigmoid resection with coloproctostomy and proximal diversion.

Operatieve Therapie Niveau 2

• PRA vergelijkbare resultaten als HP(mits HD stabiele pt!)▫ Anastomose altijd combineren met lavage colon

en/of ontlastend stoma (mits ontledigd colon)▫ morbiditeit (20-40%), mortaliteit (10-20%)

• Laparoscopische peritoneale lavage & AB mogelijk lagere mortaliteit en morbiditeit

PICOP: Patiënten met acute gecompliceerde

diverticulitis (Gr. III/IV)

I: Laparoscopische Peritoneale Lavage

C: Resectie met primaire anastomose met/zonder deviërend stoma (RPA+/- DS) of Hartmann procedure (HP)

O: Effectiviteit, Morbiditeit & Mortaliteit

Zoek strategie• Pubmed, Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE• Zonder taal restrictie• Restrictie: Humans, clinical trial, MA, RCT, clinical study • Keywords:(’’Diverticulitis’’ [Mesh] OR ’’diverticulitis’’ [ All fields]) AND(’’Laparoscopy’’ [All Fields] OR ’’peritonitis’’ [All Fields])AND(’’Lavage’’ [All Fields] OR ’’laparoscopy’’ [All Fields])

Toorenvliet, et al

•Level of Evidence:▫Niveau 1: 2 onafhankelijke SR’s of

meta-analyses▫Niveau 2: RCT of 2 case-control

studies▫Niveau 3: 1 case-control of niet

vergelijkend onderzoek▫Niveau 4: mening van

deskundige…..

Richtlijn 2012 Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis van het colon

Patiënten kenmerken

Resultaten lavage

•rerec

Conclusie

• Laparoscopische peritoneale lavage & AB effectieve en veilige behandeling bij Hinchey III

▫ Minimaal invasief, Morbiditeit 10,4%, Mortaliteit 1,7%▫ Onvoldoende bewijs bij Hinchey IV (niveau 4)

Discussie• Retrospectieve studies mogelijk lage methodologische

kwaliteit• Ontbreken RCT’s• Selectiebias & publicatiebias

Ernst klinisch beeld Gespecialiseerde centra Leeftijd relatief laag

• Heterogeniteit studies• Strategieën m.b.t. secundaire resectie (37,7%) verschilden

per studie• Geen info over follow-up duur van alle studies (gem 38mnd)

Aanbevelingen • RCT waarin beide operatiestrategieën worden

vergeleken: • April 2010 LADIES-TRIAL

Bronnen • RICHTLIJN DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING ACUTE DIVERTICULITIS VAN HET COLON, 2012• Alamili, M., Gogenur, I., Rosenberg, J. (2009). Acute complicated diverticulitis managed by laparoscopic lavage. Dis

Colon Rectum.Jul;52(7), 1345-9.• Toorenvliet, B.R., Swank, H., Schoones, J.W., Hamming, J.F., Bemelman, W.A. (2010). Laparoscopic peritoneal lavage for

perforated colonic diverticulitis: a systematic review. Colorectal Dis.Sep;12(9), 862-7 .• Abbas, S. (2007). Resection and primary anastomosis in acute complicated diverticulitis, a systematic review of the

literature. Int J Colorectal Dis;22, 351-7• Constantinides, V.A., Tekkis, P.P., Athanasiou, T., Aziz, O., Purkayastha, S., Remzi, F.H., Fazio, V.W.• (2006). Primary resection with anastomosis vs. Hartmann's procedure in nonelective surgery for• acute colonic diverticulitis: a systematic review. Dis Colon Rectum;49, 966-81.• Salem, L. & Flum, D.R. (2004). Primary anastomosis or Hartmann's procedure for patients with• diverticular peritonitis? A systematic review. Dis Colon Rectum;47, 1953-64.• Vermeulen, J., Akkersdijk, G.P., Gosselink, M.P., Hop, W.C., Mannaerts, G.H., van der Harst, E., Coene,• Zingg, U., Pasternak, I., Dietrich, M. Seifert, B., Oertli., D., Metzger, U. (2010). Primary anastomosis vs• Hartmann’s procedure in patients undergoing emergency left colectomy for perforated diverticulitis. Colorectal

Disease, 12, 54–60.