Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente...de Análisis Clínicos con un único responsable de la gestión y organización del mismo desde el punto de vista técnico

Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“ Laboratorio de análisis clínicos del hospital “

Proyecto realizado por:

Miguel Noblezas Castellanos

Ministerio de Sanidad y Política Social

ABRIL 2010

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Indice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 5

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 6

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 8

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 14

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 20

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 23

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 31

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 34

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 39

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 43

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 47

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 50

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 55

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 67

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 70


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

Nombre: Laboratorio de análisis clínicos del Hospital General La Mancha

Centro.

El laboratorio de Análisis Clínicos forma parte, como Servicio Central, del

Hospital General La Mancha Centro, ubicado en la Avenida de la

Constitución 3.- 13600 – Alcázar de San Juan (Ciudad Real).

Desde el momento de su puesta en marcha en el año 1994 se optó por una

organización única que comprendía la especialidad de Análisis Clínicos,

dentro de la cual se distribuyen las secciones de Bioquímica, Hematología y

Microbiología como partes integrantes del mismo y sin funcionamiento

autónomo ó independiente. Como tal, debería estructurarse en un Servicio

de Análisis Clínicos con un único responsable de la gestión y organización

del mismo desde el punto de vista técnico y organizativo, capaz de dar

soluciones en su ámbito, no solo a las necesidades del propio Hospital del

que forma parte como Servicio Central, sino, además, a todas las

necesidades de los clínicos de Atención Primaria del Área Sanitaria La

Mancha Centro. Ello supone la asistencia en la especialidad de

aproximadamente 185.000 habitantes distribuidos en 13 Centros de Salud,

15 Consultorios y 2 Centros de Especialidades. Ello supone la existencia de

28 puntos de extracción periférica que envían diariamente sus muestras al

Servicio debiendo dar este respuesta adecuada a las necesidades

planteadas por estos.

A lo largo de los años se han ido poniendo en marcha iniciativas

encaminadas a mejorar la asistencia y la calidad de nuestros resultados.

Presidiendo nuestro modelo de gestión del laboratorio clínico los conceptos

de consolidación y automatización, se planificaron sistemas que permitieran


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dichos conceptos, consiguiendo un grado de automatización muy importante

que lograba realizar una mejor gestión de los recursos humanos.

Una de las grandes apuestas de la mejora de la calidad se centró en una de

las fases del proceso analítico a nuestro juicio mas importante y en la que se

producen, de acuerdo con los datos de sucesivas encuestas, el mayor

número de errores, la fase pre-analítica.

Inicialmente se contaba con una plantilla de 5 analistas Clínicos, 1

Hematólogo y 1 Microbiólogo si bien las necesidades posteriores como

consecuencia del aumento de la actividad del Servicio, han aumentado la

plantilla que en la actualidad está formada por 12 Analistas Clínicos, 4

Microbiólogos y 1 Hematólogo, además del personal no facultativo, que

alcanza el numero de 45 entre las distintas categoría profesionales de DUE,

Técnicos de Laboratorio, Auxiliares de Clínica y Auxiliares administrativos.


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su

Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

Objeto del Proyecto

El Sistema de Gestión de riesgos que se quiere establecer será aplicable a

aquellos procesos, actividades y servicios desarrollados por el laboratorio de

análisis clínicos, de acuerdo con los requisitos que se deben cumplir de cara

a los clientes y a la propia organización Las actividades para las cuales se

deberán integrar las herramientas del sistema de gestión de riesgos serán e

el ámbito que se describe a continuación:

o La realización de análisis clínicos en las áreas de bioquímica,

microbiología, hematología e inmunología.


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización

(menos de 4 líneas)

b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización

(menos de 4 líneas)

c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos

enunciados y no otros.

Misión, Visión y Valores

MISIÓN, VISIÓN Y VALORES

“La Misión define lo que hacemos, la Visión nos propone una mirada hacia

donde nos gustaría llegar, una dirección, y los Valores muestran nuestra forma,

nuestro estilo de trabajo. Estos tres elementos conforman la esencia de nuestro

laboratorio y por tanto la de su Plan Estratégico. Son el punto de partida de

todas las medidas que se van a llevar a cabo, una referencia para su desarrollo

y una guía para la consecución de los objetivos propuestos.”

Misión . Somos una organización pública de salud, que presta servicios

sanitarios de diagnóstico a las diferentes servicios y áreas del hospital, y con

ello a sus profesionales, con el fin de que el proceso asistencial de los

pacientes sea lo más eficaz, seguro, ágil y fiable.


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Visión . Queremos ser y que nos reconozcan como una organización

comprometida con el profesional, el paciente y sus necesidades. Nuestra

proceso asistencial quiere ser, seguro, accesible, con garantías, fiable y ágil,

profesional y responsable, coordinada , eficiente en el uso de los recursos

disponibles, innovador y en permanente búsqueda de la mejora de sus

resultados.

Valores , nuestros principios de actuación.

• Orientación al paciente: El paciente es el centro de todas nuestras

actuaciones.

• Calidad: Los mejores resultados. La excelencia.

• Eficiencia: Utilización de nuestros recursos de la manera más adecuada.

• Continuidad asistencial: Mediante la interrelación con otros niveles

asistenciales.

• Respeto: A las personas, al entorno y al medioambiente.

• Compromiso conjunto: Trabajamos en equipo para lograr nuestros

objetivos. Comunicación e implicación de todos. Desarrollo profesional y

personal.


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).

Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien

diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

a.- El Laboratorio es consciente de los distintos clientes en la organización, y

de sus distintas expectativas y requisitos, y orienta su actividad a satisfacer

siempre, y a intentar exceder cuando es posible, estas demandas y

expectativas:

- El cliente con quien se tiene el trato fundamental es el Servicio

demandante, ya sea de áreas de hospitalización del propio hospital o

de los centros de Atención Primaria o Atención Especializada: de él

parten las especificaciones del servicio y con él se pactan los

parámetros fundamentales del mismo: cartera de servicios, tiempos,

condiciones de obtención y preparación de muestras,

particularidades de solicitudes urgentes, etc.

- El Paciente, cliente último del Hospital.

Encuestas:


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Ser realizaron encuestas a todos los tipos de usuarios del laboratorio, tanto

pacientes como profesionales.

Para el desarrollo del QFD se ha elegido los profesionales, y en concreto el

personal médico y derivado de este estudio se ha desarrollado todos los

elementos del QFD.

b.- Que quieren mis clientes:

1. Cuales son la pruebas que hace el laboratorio. Ampliar nº de

pruebas disponibles.

2. Tiempo de entrega de resultados en el día (rutina)

3. Tiempo de entrega de resultados de urgencias en el tiempo

mínimo.

4. Información completa en los informes de resultados.

5. Disponibilidad para la atención de consultas o dudas

6. Información para la recogida de muestras clara y concisa, y

sencilla de entender.

7. Fiabilidad de los resultados.

8. Identificación clara, rápida y concreta del paciente a la hora de

buscar los resultados.

9. Agilidad de cita par analíticas

c.- Cómo lo hacemos:

1. Desarrollo de una cartera de servicios del laboratorio.

2. Petición electrónica para el médico.

3. Creación de un teléfono de atención 24 horas

4. Plan de controles de calidad externos de determinaciones.

5. Plan de control de calidad interno de determinaciones en equipos.

6. Calibraciones de equipos.

7. Introducción en informes de identificación única de pacientes.

8. Entrega de resultados on-line, a tiempo.


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9. Tubo neumático a todas las áreas del hospital.

10. No existe sistema de citación, esta es libre por turnos.

11. Protocolización de todos las tomas de muestras a través de

imágenes y esquemas, así como traducidos en tres idiomas

(árabe, rumano, castellano)

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso.


cartera de servicios

peticion electrónica

efono de atención 24 h

es de calidad externos

les de calidad internos

alibraciones de equipos

ción unica de pacientes

de resultados en tiempo

tubo neumático

citacion libre

olización toma muestras

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Cuales son la pruebas que hace el laboratorio 9 3 3 1 1 5 3 3 1

2 Tiempo de entrega de resultados en el dia 1 3 3 1 1 1 1 9 3 1 4 4 2 2

3 Tiempo de entrega de resultados urgentes mínimo 1 9 3 1 1 1 1 9 9 1 4 4 4 3

4 Informacion que continen los informes 3 9 3 3 3 3 4

5 Atención a consultas o dudas, disponibilidad 1 1 9 3 1 3 4 3 4 5

6 Información de recogida de muestras clara 3 3 1 9 2 3 3 6

7 Fiabilidad de los resultados 9 9 9 1 3 4 3 3 7

8 Identificacion rápida y correcta del paciente 9 9 1 4 5 3 8

9 Agilidad de citación de pacientes 9 3 2 4 4 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

ABSOLUTA 63 103 90 44 44 44 83 94 54 18 61 0 0 0 0 0 0 0 0 0

RELATIVA (%) 9 15 13 6 6 6 12 13 8 3 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0

x x x x

OR

GAN

IZAC

IÓN

2

EVALUACION COMPARATIVA 5 = MEJOR 1 = PEOR

Impo

rtanc

ia p

ara

el c

lient

e (1

- 5)

NO

SOTR

OS

OR

GAN

IZAC

IÓN

1

CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR

PRIORIDAD

DIFICULTAD (1 - 5)

EVALUACIÓN CARACT. DE

NUESTRO SERVICIO

CÓMO´s →

QUE´s

↓

Formato de QFD

Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

Petición electrónica

Teléfono 24 horas

Identificación única de pacientes

Resultados on-line en tiempo y forma.

Estos aspectos son los que hemos detectado como los más importantes para el

cliente “Profesional médico”.

Como primer análisis constatamos que para el lo más importante está basado

más con sus prioridades que con lo que puede ser para el paciente el proceso

total, puesto que da menos importancia a aspectos más relacionados con otros

elementos (enfermería o el propio paciente) que sin embargo en el proceso

asistencial influyen mucho.

Por otro lado da por hecho el que los aspectos técnicos del laboratorio

relacionados con la técnica a usar o controles, deben ser correctos, sin darles

mayor importancia. Es decir, centra sus necesidades en lo que para el puede

ser un problema no tenerlo o disponer de ello.

Elementos que los profesionales no dan mucha importancia como procesos de

citación, preparación del paciente, control de técnicas, sería conveniente quie

vieran y se situaran en la cadena de estos aspecto para ver que influyen mucho

en el proceso global, y que desde su situación pueden hacer una gran mejora,

aportando e incidiendo en la disminución de errores de toma de muestras,

citaciones etc...


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f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar

la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal

♦ Difundir entre los profesionales las sistemáticas de citación, toma

demuestras y control de los equipos respecto de las técnicas.

♦ Dar más información a los profesionales sobre el tipo y número de

incidencias relacionadas con la citación y toma de muestras.

♦ Preguntar a los profesionales sistemáticas alternativas para la

identificación de pacientes, y accesibilidad a resultados.


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de

5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

DEBILIDADES

1. Baja participación del personal en temas no analíticos (p.e.

gestión)

2. No crecimiento del laboratorio

3. Desmotivación de personal

4. Instalaciones antiguas

5. Coste del reactivo elevado respecto de otros laboratorios

FORTALEZAS

1. Alta tecnificación del personal

2. Gente con menor antigüedad

3. Bajos costes por determinaciones

4. Alta productividad de los recursos

5. Implantación de un sistema de gestión por procesos

AMENAZAS

1. Posibilidad de demanda derivada potencial mayor.

2. Salarios por debajo de otros

3. Hospitales más grandes cerca del nuestro.

4. Implantación de cambios en sistemas informáticos

5. Crecimiento del hospital y de otros servicios


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OPORTUNIDADES

1. Necesidades de que otros laboratorios opten por el desarrollo de

sistemas en el que somos pioneros(p.e. compras)

2. Necesidades de que otros laboratorios necesiten optimizar

recursos.

3. Pioneros en la petición electrónica 100%

4. Unificación gerencias primaria y especializada

5. Necesidades de recortar costes

b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su Centro/Organización.


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EDICIÓN: 11/03/2010

3210

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2)

[de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0

a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 1. Baja participación del personal en temas no analíticos (p.e. gestión) 15 0 0 0 0 0 1 1. Posibilidad de demanda derivada potencial mayor. 15 2 30 1 15 0

2 2. No crecimiento del laboratorio 40 1 40 2 80 0 2 2. Salarios por debajo de otros 5 1 5 2 10 03 3. Desmotivación de personal 20 1 20 2 40 0 3 3. Hospitales más grandes cerca del nuestro. 10 2 20 2 20 04 4. Instalaciones antiguas 20 1 20 3 60 0 4 4. Implantación de cambios en sistemas informáticos 40 2 80 3 120 0

5 5. Coste del reactivo elevado respecto de otros laboratorios 5 1 5 2 10 0 5 5. Crecimiento del hospital y de otros servicios 30 3 90 2 60 0

6 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 85 190 0 Suma 100 225 225 0

Peso (suma 100) Valora-ción I1

(Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)Peso

(suma100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de

0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de 0

a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 1. Alta tecnificación del personal 15 3 45 2 30 0 11. Necesidades de que otros laboratorios opten por el desarrollo de sistemas en el que somos pioneros(p.e.

compras)15 3 45 1 15 0

2 2. Gente con menor antigüedad 5 2 10 2 10 0 22. Necesidades de que otros laboratorios necesiten

optimizar recursos. 10 3 30 1 10 03 3. Bajos costes por determinaciones 40 3 120 1 40 0 3 3. Pioneros en la petición electrónica 100% 50 3 150 0 0 04 4. Alta productividad de los recursos 20 3 60 0 0 0 4 4. Unificación gerencias primaria y especializada 20 1 20 2 40 0

5 5. Implantación de un sistema de gestión por procesos 20 3 60 0 0 0 5 5. Necesidades de recortar costes 5 3 15 0 0 06 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 295 80 0 Suma 100 260 65 0

PROYECTO / SERVICIO: LABORATORIO DE ANÁLIIS CLÍNICOS

No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar

Debilidades Amenazas

Fortalezas Oportunidades

ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACIONIdeal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial

Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitualEn la media - Suficiente - Expectativa mejorable

REVISIÓN: FECHA:


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DAFO

DA

FO

DA

FO

DAFO0

50

100

150

200

250

300

0 50 100 150 200 250 300

DEBILIDADES-FORTALEZAS

AM

EN

AZ

AS

-OP

OR

TU

NID

AD

ES

NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3

Zona de Riesgo

Zona de Ventaja Competitiva

Terreno de Juego


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e. Analice los resultados del Análisis DAFO.

Podemos comprobar que, de manera general estamos muy por encima de la

competencia con la que nos hemos comparado. Aun así hay que tener en cuenta

que nuestra posición respecto a las amenazas y debilidades, está incluso en

desventaja, aunque el motivo principal no es el resultado, sino que en ese análisis

interno y externo, la competencia ya entrado y desarrollado el cambio, cuestión que

nosotros todavía estamos esperando.

Esto puede ser debido a que el cambio que supone las amenazas y las debilidades

no tiene por que ser mejor en nuestro caso, y sin embargo lo ha sido para la

competencia. Posiblemente nosotros estemos en un grado de avance mayor que el

que supone el cambio.

Teniendo en cuenta que cuando nos encontramos en una situación de este tipo el

cambio llegará antes o después, habría que plantearse que el objetivo no sea una

mejora sustancial, si no un menor perjuicio posible en nuestra situación. (esta

conclusión se entenderá mejor en el análisis del benchmarking)

f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de

nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien

robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

♦ Una perfecta y organizada planificación de los cambios que se puedan

producir y que afecten de manera directa la tecnología (cambios

informáticos) intentando acoplar las diferencias de la mejor manera posible.


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♦ Planificar acciones de liderazgo y grupos de trabajo del cambio, que hagan

una mayor implicación y participación del personal, intentando la

incentivación del éxito de estos grupos.

♦ Adecuar las instalaciones y superficie del laboratorio a las demandas

actuales y futuras según las ampliaciones de otros servicios y posible

demanda asistencial.

♦ Presentar las herramientas innovadoras de las que disponemos

tecnológicas (sistemas de información) y de gestión (gestión por procesos)

de manera que podamos clonar nuestras sistemáticas a otros servicio

como el nuestro, adelantándonos a que sean otros los que nos obliguen a

cambiar las nuestras en un % mayor.


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá en

identificar (en forma de tabla):

o grupo con que se podría comparar dentro de su sector

o indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores seleccionados

Se dispone de un estudio de benchmarkin realizado durante el año 2009, en el cual

se comparan los resultados de varios laboratorios participantes de diferentes

categorías y características.

En el se estudian los datos relativos a 4 aspectos:

Demanda derivada

Demanda

Recursos

Actividad

La demanda derivada hace referencia la potenciabilidad de actividad que puede

surgir respecto a la población de referencia, del número de camas que se disponen,

facultativos, CCEE, altas urgencias, hospital de día, unidades de producción

hospitalaria, etc. En este aspecto somos un laboratorio que estamos por debajo de

la media en casi todos estos datos, por lo que este hecho puede ser un motivo por el

que se considere cargar de más producción los servicios que tenemos actualmente.


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Por otro lado, si lo que analizamos es la demanda real que tenemos, es superior

tanto en valor absoluto como en % al resto de laboratorios, lo que sería un

argumento para no tomar la decisión anteriormente comentada. Tenemos unos

“suministradores” de actividad, que a pesar de ser menos que en otras áreas,

demandan más trabajo.

Sin embargo si vemos como se gestiona esta demanda en relación a los recursos

humanos y a la actividad, las conclusiones son muy claras y sólidas. Tanto el

personal, como los salarios están por debajo del estándar haciendo que la

productividad del laboratorio esté en todos sus ítems por encima de la de la media.

La tecnificación del personal está por encima de la media, mientras que el dato más

similar a la media es la complejidad.

Los costes por determinación están por debajo de la media, al igual que los costes

de personal. El único dato que se va de manera negativa es el coste de reactivo por

determinación, que es equilibrado en los costes totales, que siguen por debajo de la

media.

En conclusión estamos hablando de un laboratorio que de manera general tiene un

buen grado de eficacia y eficiencia basándose en la productividad. Esto sólo debe

ser fruto de una buena gestión de todos los elementos, desde los RRHH hasta los

sistemas de información y equipamiento.

Consideramos que el funcionamiento de los laboratorios no deben basarse

exclusivamente en datos de producción, puesto que lo importante es ser productivos

pero cumpliendo el fin para el que existen las organizaciones: el cumplimiento de los

requisitos y necesidades de sus clientes (profesionales y pacientes)


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Por ello, existen algunos datos que deberían meterse en este tipo de estudios

relacionados con la eficacia de los procesos y actividades d los laboratorios (tiempos

de respuesta, incidencias en preanalítica, información de los resultados, etc...). Se

puede ser muy productivo a costa de entregar resultados en una semana y viceversa,

o entregarlos muy pronto sin establecer controle de calidad de las técnicas, etc...


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el año en

curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos, Indicadores

anuales para su Centro/Organización, de forma que estén alienados con el Plan

Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

INDICADORES Y OBJETIVOS

El laboratorio cuenta actualmente con un cuadro de mando de 188 indicadores que

miden la capacidad de los diferentes procesos identificados. Entre los procesos

identificados se detectan procesos analíticos (prenalítica, orinas, bioquímica,

microbiología, etc) y otros no analíticos (compras, mantenimiento, RRHH, etc)

Se adjuntan como muestra los indicadores de dos procesos, uno analítico y otro no

analítico


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PROCESO MANTENIMIENTO CORRECTIVO

INDICADORES DEL PROCESO

id INDICADOR CÁLCULO PERIODO DE

MEDICIÓN

RESPONSAB

LE DE

MEDICIÓN

CRITERIO

ACEPTABILIDA

D

Nº de averías totales Valor absoluto CUATRIMESTR

AL

JEFE DE

SERVICIO < O > QUE ¿

Nº de reparaciones realizadas

internas

Valor absoluto CUATRIMESTR

AL

JEFE DE


Nº de averías realizadas por

mantenimiento


AL

JEFE DE


Nº de averías realizadas por

empresas externas


AL

JEFE DE


Índice de nº de averías por equipo Suma total de averías dividido por

el número de equipos existentes CUATRIMESTR

AL

JEFE DE


Tiempos medios de respuesta en

averías internas

se calcularán por fechas y horas

los tiempos de respuesta cuando CUATRIMESTRJEFE DE



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las averías son solucionadas por el

propio laboratorio

AL

Tiempos medios de respuesta en

averías de mantenimiento

Se calcularán por fechas y horas

los tiempos de respuesta cuando

las averías son solucionadas por el

servicio de mantenimiento del

hospital.

CUATRIMESTR

AL

JEFE DE


Tiempos medias de respuesta en

averías empresas externas

Se calcularán por fechas y horas

los tiempos de respuesta cuando

las averías son solucionadas por

las empresas externas.

CUATRIMESTR

AL

JEFE DE


Costes totales de averías Valor absoluto CUATRIMESTR

AL

JEFE DE


Costes totales media por equipo Costes totales del laboratorio en

mantenimiento correctivo/entre el

número total de equipos.

CUATRIMESTR

AL

JEFE DE


Tiempos de parada totales por

actividades de mantenimiento

correctivo


AL

JEFE DE


Tiempos de media de parada por Valor absoluto CUATRIMESTR JEFE DE < O > QUE ¿


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equipos AL SERVICIO

Equipo que más tiempo ha estado

parado

Nombre equipo CUATRIMESTR

AL

JEFE DE


Equipo que más costes ha tenido Nombre equipo CUATRIMESTR

AL

JEFE DE


Equipo que más averías ha tenido Nombre equipo CUATRIMESTR

AL

JEFE DE


Registros de mantenimiento

correctamente cumplimentados

Muestreo aleatorio por equipo una

vez al mes. CUATRIMESTR

AL

JEFE DE



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PROCESO DE ORINAS



MEDICIÓN

RESPONSAB

LE DE

MEDICIÓN

CRITERIO

ACEPTABILID

AD

Muestras área de orinas sin

petición

Nº muestras área de orinas sin

petición*100/total de muestras en

el área de orinas

Mensual TEL ORINAS < O > ¿

Muestras área de orinas recibidas

en vial no apto

Nº muestras área de orinas en

vial no apto*100/total muestras

área de orinas


Muestras área de orinas no

remitidas

Nº muestras área de orinas no

remitidas*100/total de muestras

área de orinas


Muestras área de orinas mal

identificadas

Nº muestras área de orinas mal

etiquetadas*100/total de

muestras área de orinas


Muestras insuficientes Nº de muestras insuficientes Mensual TEL ORINAS < O > ¿

Muestras no pasan UF teniendo

sedimento Nº absoluto Mensual TEL ORINAS < O > ¿


Página 28 de 72



MEDICIÓN

RESPONSAB

LE DE

MEDICIÓN

CRITERIO

ACEPTABILID

AD

Peticiones del área de orinas

pendientes al final del día Número absoluto Mensual TEL ORINAS < O > ¿

Peticiones del área de orinas

pendientes al final del día

respecto peticiones totales

Peticiones de orinas pendientes

*100/Nº total de orinas Mensual FEA < O > ¿

Número de validaciones

facultativas no aceptadas Nº absoluto Mensual FEA < O > ¿

Calibraciones aceptadas

Nº calibraciones

aceptadas*100/Nº total de

calibraciones

Mensual FEA < O > ¿

Controles correctos Nº controles correctos*100/Nº

total de controles Mensual FEA < O > ¿

Nº de incidencias diarias Número absoluto Mensual FEA < O > ¿

Nº de peticiones en las que se

repite el análisis Número absoluto Mensual FEA < O > ¿

Controles programados no Número absoluto Mensual FEA < O > ¿


Página 29 de 72



MEDICIÓN

RESPONSAB

LE DE

MEDICIÓN

CRITERIO

ACEPTABILID

AD

introducidos

Calibraciones programadas no

introducidas Número absoluto Mensual FEA < O > ¿


Página 30 de 72

OBJETIVOS

Una vez analizados los datos, y con carácter anual, los responsables del

servicio se plantean una serie de mejoras basadas en estos datos y

estableciéndose objetivos de mejora que se planifican a lo largo de todo el año.

Generalmente se eligen tres áreas de mejora que se planifican en un plan de

objetivos incluyendo las metas necesarias para los objetivos, los plazos, los

recursos y los responsables de consecución de cada uno de estos objetivos.


Página 31 de 72

Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de

su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo

para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice

el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.

• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.

1 PROCESO.- PREANALÍTICO

FP.- Se han considerado que para este proceso el único riesgo se encuentra

en los problemas de idioma en algunas poblaciones de pacientes inmigrantes.

FI.- No se detectan

FT.-Se han considerado tres riesgos diferentes relacionados con la gestión de

protocolos a seguir.

FC.- Riesgos relacionados con el canal de comunicación, que en ocasiones y

debido a intentar ser más ágiles no se siguen los canales establecidos.

FES.-Se han detectado riesgos en relación al liderazgo debido a que el

personal que actúa en casi todo el proceso o bien es de una empresa


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subcontratada (transporte) o por el contrario son sanitarios que pertenecen a

otra gerencia diferente a la del hospital.

FFE.- El mayor riesgo se produce en periodos vacacionales donde el personal

sustituto carece en muchas ocasiones de la formación o del tiempo para

formarse adecuadamente en sus tareas. Los sistemas de control no son

preventivos, puesto que en estos casos, cuando se detecta esta mala

formación es por errores producidos identificados.

FER.- En este aspecto, y debido a lo que se ha comentado anteriormente, no

tenemos conocimiento de si los mantenimientos de los equipos utilizados es

correcto o no, además esto incide en una posible falta de normalización en

algunas actividades que no podemos controlar desde el laboratorio.

CT.- Los riesgos al igual que en otras categorías, o bien se identifican

relacionados con el personal, o con el desconocimiento de si se están

gestionando algunas actividades, por ejemplo las temperaturas de material y

caducidades antes de que se transporten.

FOE.- Aunque el resultado es responsabilidad del laboratorio, el personal a la

hora de la toma de la muestra si es inadecuada puede influir en este, sin

embargo no tiene potestad de establecer sus sistemáticas de manera

jerárquica


Página 33 de 72

FES FP

FFE

FOE11

FOE12

FFE13

FFE21

FFE33

FESS33

FES22

FES23

FP23

FOE

PRE

ANALITICO

FC

FC15

FER

FER25

FER45

FT

FT16FT16FT16FT16

FT31

FT11

CT

CT46

CT45

CT32


Página 34 de 72

ESPINA DE PESCADO

1 PROCESO.- ANALÍTICA URGENTE

FP.- Se han considerado que para este proceso riesg os relacionados con

el estado de la tipología de los pacientes que entr en en los servicios de

urgencias del hospital.

FI.- Los riesgos se encuentran centrados en dos ext remos, o bien las

situaciones de estrés que produce la actividad de u n servicio de

urgencias en momento de “pico”, o por el contrario situaciones de relax,

en las que la actividad es casi nula.

FT.-Se han considerado tres riesgos diferentes rela cionados con la

gestión de protocolos a seguir.

FC.- No se detectan riesgos actualmente.

FES.-Se han detectado riesgos en relación al lidera zgo. Los propios

líderes no están convencidos del funcionamiento, po r lo que no se

trasmite al resto del personal, por ejemplo en aspe cto concretos como la

realización de la petición.

FFE.- No se detectan riesgos actualmente.

FER.- No se detectan riesgos actualmente


Página 35 de 72

CT.- Los riesgos al igual que en otras categorías, o bien se identifican

relacionados con el personal. Por otro lado el uso incorrecto o mal

funcionamiento en ocasiones de los sistemas de comu nicación afectan a

la agilidad del resultado.

FOE.- No se siguen las instrucciones de manera general por la comodidad del

personal clínico, en cuanto a las norma administrativas de la petición del

análisis


Página 36 de 72

FES FP

CT

CT46

CT45

CT61

FESS33

FES21

FES32

FP13

FP12

FP22

URGENCIAS

FI

FI21

FI24

FOE

FOE42

FOE13

FT

FT16FT16FT16FT16

FT32

FT31


Página 37 de 72

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las

columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer

medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,

utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el

AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.

El problema que se ha atacado era variado en sus consecuencias pero similar

en sus causas.

Debido a esta similitud en la causa, estábamos ante una serie de problemas

que podía eliminarse todos con una misma acción, sobre una sola causa, o que

debiera haber permitido la solución, o al menos reducción de las tres

consecuencias planteadas .

Una vez realizado el AMFE correspondiente y basándonos en los indicadores

que tenemos en el proceso de urgencias, se ha comprobado que se siguen

produciendo en una proporción similar los retrasos en las muestras, y que en el

registro de petición e estos casos sigue siendo casi igual de deficiente que

antes de poner las medidas recomendadas.

Esto nos lleva a pensar que, aunque sea coincidente ahora la causa del

problema es otra diferente, o por el contrario, estamos hablando de pacientes

en los que solo se tenía el volante, o sólo la muestra, que, después de una

larga búsqueda se consiguen mandar al laboratorio completos, pero con el

retraso correspondiente.

Esto es lo que hay que seguir de manera específica, por que en picos de

actividad del área de urgencias se siguen produciendo, debido sobre todo a la

sobrecarga y prisas con las que se actúa.


Página 38 de 72

Respecto a los análisis de problemas 1º y 2º, podemos decir o que se han

eliminado o bien que han sido sustituidos por casos del tipo 3, auque en

número total los errores se han disminuido casi 2/3.

Respecto al último caso se sigue pensando en que la medida debe tener

impacto positivo, pero es muy difícil detectar los casos en los que se produce

este fallo, sobre todo si las etiquetas se han puesto de manera equivocada


Página 39 de 72

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE)

Nombre del Sistema

(Título): Responsable (Dpto. / Área):

Respnsable de AMFE (persona):

Función o Componente del

Servicio Modo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3

Método de detección

GG GG gra

vedad

OO OO

ocurren

cia

DD DD detecció

n

NPRNPRNPRNPR inicial

Acciones recomend.

Responsable Acción Tomada

GG GG gra

vedad

OO OO

ocurren

cia

DD DD detecció

n

NPRNPRNPRNPR final

No llega el volante

No se sabe de quien

es la muestra

la impresión

del volante

se realiza antes de tiempo

FT FT1 FT16 recepcion

en el laboratorio

4 10 4 160

Formación del personal,

protocolización y seguimiento

Labortaorio/servicio de urgencias

La recomendada 4 7 4 112

Petición de analítica desde el

Área de urgencias

No llega la muestra

No se puede

hacer el analisis

la impresión

del volante


FT FT1 FT16 recepcion

en el laboratorio

4 10 4 160




La recomendada

4 7 4 112


Página 40 de 72

llegan con mucho retraso

muestra y volante

resultados con

demora excesiva

la impresión

del volante


FT FT1 FT16

en el momento

de la extraccion

4 10 4 160





Muestra y volante no son

del mismo paciente

Fallo en el diagnostico

la impresión

del volante


FT FT1 FT16

No se detecta

siempre a no ser

evidencia clara

7 7 10 490





0 0 0 0 0 0 0

Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 1 0; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valora ción en el tutorial)


Página 41 de 72

AMFE NPR inicial y final

0

100

200

300

400

500

600

laimpresióndel volantese realizaantes detiempo




Causas

Val

ores

NP

R

NPR inicial

NPR final


Página 42 de 72

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

MATRIZ DE RIESGOS LEYENDA

GRAVEDAD (IMPACTO)

RIESGO MUY

BAJO 1 BAJO

2 MEDIO

3 ALTO

4 MUY

ALTO 5

Que las muestras lleguen sin volante 2 3 6 Apreciable

MUY ALTA 5 5 10 15 20 25

Que los volantes lleguen sin muestra 2 3 6 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20 Que las muestras y volantes lleguen con

mucho retraso 3 4 12 Importante

MEDIA 3 3 6 9 12 15 Muestra y volante no son del mismo

paciente 2 5 10 Importante

BAJA 2 2 4 6 8 12

0 Marginal

APARICIÓN (probabilidad)

MUY BAJA 1 1 2 3 4 5

0 Marginal

0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal 0 Marginal

ApariciónApariciónApariciónAparición

probabilidadprobabilidadprobabilidadprobabilidad GravedGravedGravedGraved

adadadad

Valor Valor Valor Valor

dedededel l l l

Nivel de Nivel de Nivel de Nivel de

RiesgoRiesgoRiesgoRiesgo

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.


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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario E sperado (VME)

COSTE DEL FALLO RIESGO

URV-RRHH-

LAB

URV-RRHH-

URG URV-material

COSTE

CONSECUENCIAS

DEL FALLO

VALOR PROBABILIDAD VALORES

ESPERADOS

Muestras sin

volante

0,3 1,4 0,2 Reclamación (21, 5

euros de mínimo

coste)

(0,3*159)+

(1,4*234)+

(0,2*64) +

21,5 =

409,6

2

819,2

EUROS

Volante sin

muestras

0,3 1,4 0,2 Reclamación (21, 5

euros de mínimo

coste)

(0,3*159)+

(1,4*234)+

(0,2*64) +

21,5 =

409,6

2

819,2

EUROS


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Retraso de

volantes y

muestras

0,3 1,4 0,2 Reclamación (21, 5

euros de mínimo

coste)

(0,3*159)+

(1,4*234)+

(0,2*64) +

21,5 =

409,6

3

1228,8

EUROS

Muestra y

volante de

diferente

paciente

Despreciable 1,4 0,2 Demanda Patrimonial

(hasta 100.000 euros)

(0*159)+

(1,4*234)+

(0,2*64) +

100000 =

100340,4

2

200680,8

EUROS


Página 45 de 72

Se ha planteado medir una serie de elementos que pueden intervenir en los

costes de los riesgos y se ha considerado estos (podría haber más o menos).

A partir de ellos y a través de calculaos de unidades relativas de valor de cada

aspecto, se ha dado un valor muy orientativo (no real) con el que poder trabajar,

siendo los datos los que se explican abajo.

Sumando estos valores y multiplicando por la probabilidad calculada del riesgo

se ha desarrollado la herramienta EVM.

URV-RRHH- LAB.- Unidad relativa de valor de personal de laboratorio

calculada con los datos del 2009 para usar en el 2010. Se calcularía: Cálculo

de nº de muestras/día y dividido entre profesionales que están trabajando, de

esta manera se calcula el tiempo de dedicación media por muestra. DATO

2009.- 0,3 horas COSTE de 1 URV-RRHH- LAB.- 159 euros

URV-RRHH- URG.- Unidad relativa de valor de personal de urgencias

calculada con los datos del 2009 para usar en el 2010. Se calcularía: Cálculo

de nº de pacientes/día y dividido entre profesionales y horas que están

trabajando, de esta manera se calcula el tiempo de dedicación media por

paciente. DATO 2009 1,4 horas (no se cuenta la estancia total solo el

tiempo de dedicación) COSTE de 1 URV-RRHH- URG.- 2 34 euros

URV-material.- Unidad relativa de valor de costes de compra de material

calculada con los datos del 2009 para usar en el 2010. Se calcularía: Coste de

los tubos + coste de fungible + coste de papelería + coste de gestión del pedido

(calculado con el personal de la unidad de suministros). DATO 2009 0,2 horas

COSTE de 1 URV-material.- 64 euros

CONCLUSIONES

Se ha planteado una manera lo más completa posible pero que está abierta a

la inclusión de nuevos parámetros a tener en cuenta, para poder hacer una


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estimación de lo que pueden suponer los errores. Las cantidades finales son

ficticias y lo importante es tener claro como se pueden llegar a ellas.

Lo que también está claro, es que este sistema, como todos, nos da una

información de los que nos puede suponer, pero la decisión no tiene porque ser

siempre consecuente con los datos. La evidencia clara es el riesgo que puede

dar como consecuencia una demanda patrimonial, el cual aunque así se

pudiera dar, no es rentable ni viable el poder crear este tipo de fondos. Por lo

que en este caso la decisión podría ser el acumulo de un fondo con lo que

supone el riesgo sin incluir lo relacionado con la demanda.

Las cantidades son las que son, pero no pedo hacer ningún análisis sobre ellas

ya que si se sumaran las cantidades de un análisis de riesgos de todo un

centro, el fondo de reserva a realizar podría ser mayor que el presupuesto total

de un centro para un año, con lo cual los cálculo y parámetros que se incluyan

en el cálculo de costes debe ser coherente.

La herramienta es muy buena para dar valor a lo que suponen las prácticas, y

se puede llegar incluso a la conclusión de que lo mejor es que se produzca el

error has un número de veces, donde la rentabilidad empieza a ser baja,

aunque esto en sanidad es peligroso.


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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR

RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

No se imprime el

volante en el momento

de la extracción

Se va a poner un

sistema de

alarma en el

laboratorio para

saber que cuando

se hace la

impresión se

debe hacer la

alto

Que al personal de

urgencia le salte

alguna alarma en

caos donde la orden

de petición es muy

anterior a cuando

debe ser la

extracción

alto

Desarrollo de la

modificación en

la aplicación

informática:

1500 euros

Jefe de servicio de

laboratorio


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RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

extracción y el

laboratorio a

intervalos de 15

minutos le salte

una alarma para

que compruebe si

le ha llegado la

muestra

No se imprime el

volante en el momento

de la extracción

Protocolizar en

consenso con el

área de urgencias

la tarea de

petición,

impresión de

medio Formación del

personal medio 600 euros

Jefe de Servicio de

laboratorio y

Coordinador de

urgencias.


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RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACTO

(Alto/Med

/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS A

LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA IMPLEMENTACIÓN

volante y

extracción


Página 50 de 72

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que

prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido

en este caso de Evento Adverso.


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A.- TABLA CRONOLÓGICA

FECHA 1 FECHA 2 A 24 h 4 días 1 mes 2 mes 3 mes 6 mes

QUE SE HIZO Solicitud

Antecedentes

vacunales

Administración

de vial

Consulta

en

centro

Eritema e

induración

Fiebre,

astenia,

etc

Drenaje Desaparición

fiebre,

astenia.

Desaparición

cicatriz

INFORMACIÓN

ADICIONAL

Cultivo

negativo

Cultivo

negativo

OK Tratamiento tratamiento Tratamiento Recuento Ig

NO OK No se solicitaron

antecedentes que

podrían ser útiles.

P.e.

inmunocompetencia

Totalidad del

vial e

subcutánea


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b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su

centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un

número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o

factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis

del caso presentado.

♦ Etiquetado incorrecto del vial

♦ Existencia de varios viales con apariencia similar.

♦ Falta de atención y/o confianza del personal.

♦ Falta de formación y/o experiencia del personal.

♦ Mala planificación y descripción del estudio

♦ No realización de pruebas de inmunocompetencia como criterio de admisión en el

estudio. (Según bibliografía)

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las

Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento

Adverso descrito en el caso.

FI.- FI24

FES.- FES32

FC.- FC23

FT.- FT11, FT12, FT16, FT21

FFE.- FFE12

FER.- FER24

CT.- CT13, CT43, CT45, CT46

FOE.- FOE21, FOE42

TP.- No se identifican


Página 53 de 72

FTFTFTFT FIFIFIFI

FFEFFEFFEFFE

FOE42

FOE21

FFE12

FT 16

FT11 y 12

FT21

FI24

FOEFOEFOEFOE

VACUNACIO

N BCG

FCFCFCFC

FC23

FERFERFERFER

FER24

FESFESFESFES

FES32

CTCTCTCT

CT45 y

46

CT43

CT13


Página 54 de 72

d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.

QUE BARRERAS

HABÍA

FUNCIONARON

LAS

BARRERAS

EXISTENTES

PORQUÉ FALLARON LAS

BARRERAS

IMPACTO DEL

FALLO: EA O

INFLUENCIA

RECOMEDACIÓN

Aportar información de

vacunaciones o

confirmación serológica

NO

Porque esta barrera no

detecta el efecto adverso:

reacción contra la vacuna

EA Estudio de inmuno

competencia

Etiquetado del vial NO

No debía describir

correctamente que no era

para una única dosis

EA Hacer viales de

administración única.

Formación del personal NO El personal pudo confiar en

exceso de su competencia Influencia Hacer un checklist


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Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de

datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas

de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que

pudiera tener.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.


Página 56 de 72

DIAGRAMA DE PARETO 1

Diagrama de Pareto

42%

29%

8%

5%3% 3% 3%

2% 2% 2% 2%2%

42%

71%

78%

83%86%

89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 57 de 72

DIAGRAMA DE PARETO 2

Diagrama de Pareto

20%

18%

12%

10%

8%

6% 6%

4% 4%

2% 2% 2%

4%20%

39%

51%

61%

69%

76%

82%86%

90%

94%96%

98%100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


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Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y

las implicaciones que pudiera tener

1. Mientras que en el ejemplo 1 el 80% de los sucesos de deben a 3

causas, en el segundo ejemplo, tenemos hasta 7 causas diferentes.

2. Si las causas son la misma según la numeración dada, en su globalidad

la causa 5 es la que más riesgos puede dar con un 42% + 10% en el

total de los dos análisis.

3. En el ejercicio 2 las frecuencias en general son mucho menores y más

repartidas (la máxima tiene un 20%), esto que puede verse de manera

positiva, desde la toma de acciones y decisiones para eliminar

problemas esto condiciona mucho los planes de actuación. Si tenemos

en cuenta que cada causa necesita un plan o acción correctiva diferente,

para conseguir disminuir la frecuencia de los errores, en el primer caso

amos a necesitar tres planes de actuación para atacar tres causas que

m,e producen el 80% de los riesgos, mientras que en el segundo caso,

necesito hasta siete planes para cada una de las causas. Luego

continuaríamos viendo la viabilidad de cada plan en función de los

costes y su repercusión así como la probabilidad del éxito.

4. Por último entender que desde un punto de vista de gestión, un 40% de

riesgos o errores, pueden ser mucho menos costosos en sus

consecuencias y peligrosidad que un 2% que hay en algunas causas. La

herramienta debe ser comparada con otras herramientas aprendidas

para la toma de decisiones finales.

Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).


Página 59 de 72

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias


Página 60 de 72

HISTOGRAMA 2

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 -4

5 -5

6 -6

7 -7

8 -8

9 -9

10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Fre

cuen

cias

HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Fre

cuen

cias


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En el histograma 1 podemos ver que la distribución de los datos no es

homogénea. No se pueden ver valores residuales, y no sigue “norma” clara.

No hay una gran dispersión de los datos, y tampoco nos encontramos con

datos fuera de los rangos normales.

En el histograma 2, tenemos una norma identificada por dos picos

claramente diferenciados, son dos “montañas” muy bien diferenciadas, y

posiblemente sigan un ciclo homogéneo. Tampoco hay dispersión, ni

valores fuera de rango. Es muy fácil identificar un centro de la totalidad del

gráfico y otros dos “subcentros” coincidentes con los picos descritos.

En el histograma 3, existe una norma hasta el valor 7, teniendo en cuenta

que los valores 10 y 12 están fuera de rango y dispersos. El centro lo

situaríamos e el valor 5.

Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los

gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más

notables entre los 2 diagramas de cajas).

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00

Min 18,00 12,00 17,00 19,00

Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00

Max 25,00 18,00 25,00 24,00

Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00


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Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 12,00 11,50 11,50

Min 11,00 10,00 10,00

Mediana 12,00 12,00 12,00

Max 14,00 23,00 14,00

Quartil 3 13,00 18,00 13,00


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Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

Diagrama A .- Son grupos con diferente centro, y en general muy dispares

en sus datos. No coinciden ni en el centro ni en la dispersión. El grupo 2

difiere en exceso de lo que representan los grupos 1, 3 y 4. Los datos

mínimos están muy alejados de la norma.

Diagrama B.- En este caso aunque los datos son de diferente dispersión,

nos encontramos con cierta homogeneidad en las medianas. Los datos

mínimos están cercanos a la norma de las cajas. Los grupos 1 y 3 son

mucho más similares entre si, que lo que representa el grupo 2.


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Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice

los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3).

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


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Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


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Gráfico A.- Estamos ante un proceso que demuestra a través de sus datos

una cierta estabilidad. Se ve un valor en el periodo 30 que puede ser debido

a una casualidad o a un error puntual, el cual no describe una desviación

clara de las actividades. Si que se observa, aunque de manera leve, una

tendencia ascendente que haga en un plazo medio, que el proceso se salga

de los rangos recomendados, o criterios de aceptación, siendo conveniente

el análisis y estudio con el fin de establecer las medidas preventivas

adecuadas.

Gráfico B.- Tenemos un proceso el cual, si bien, no ha salido en ningún

momento de los criterios de alarma establecidos, ha cambiado radicalmente

su funcionamiento, elevando sus datos a un escalón superior, aunque igual

de estable. Lo que habría que analizar si este escalonamiento va a ser una

tendencia, y en futuros periodos se puede producir de nuevo esta elevación,

suponiendo un mal funcionamiento del proceso. Si fuera así, y este proceso

y tendencia fuera cíclica, el tiempo que nos quedaría para tomar alguna

acción preventiva es escaso, apenas dos datos.

Gráfico C.- Estamos ante un proceso que podemos decir, “no hay por

donde cogerlo”. Muy inestable, con datos fuera de rangos, muy dispares y

sin una tendencia clara, o por el contrario, aunque muy dispersa,

homogénea. Puede que esté funcionando mal, se estén tomando acciones

y estas no sirvan para nada. O por el contrario, carece de control. También

cabe la posibilidad de tener que hacer un estudio que replanteara la forma

de trabajar y de medir dicho proceso.


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Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga

respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

RIESGO/ACTIVIDADES

EVITAR RIESGO Alarma en laboratorio a los 10 minutos de que se haya

dado a impresión de volante y no se haya

recepcionado la muestra.

CONTROLAR O

MITIGAR EL RIESGO

Creación de protocolo y formación del mismo.

Que la impresión se realice en el laboratorio y sea este

personal el que vaya a recoger la muestra a la

urgencia.

TRANSFERIR EL

RIESGO

Responsabilidad civil. Seguro

Establecer protocolo aceptado por todas las partes

interesadas y si el profesional no lo ha seguido, y este

hecho es evidenciado, la responsabilidad puede caer

sobre el propio profesional y no sobre el centro.

ACEPTAR EL

RIESGO

El coste es despreciable para hacerlo correctamente,

el perjuicio puede ser grande aunque en ocasiones se

pueda dar el error y no conocerse.


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b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.

A.- No llega la muestra

1. Llamar al servicio de urgencias en el momento.

2. Localizar al paciente

3. Preguntarle, si es posible, si se le ha extraído la muestra.

a. Caso negativo, extraerla y enviarla al laboratorio previo aviso por

teléfono

b. Caso positivo, abrir incidencia, buscar donde puede estar la

muestra, sacar segunda muestra pidiendo disculpas.

4. Si no se le puede preguntar por estado de inconsciencia, sacar

directamente otra muestra y buscar la perdida.

5. Revisar todas las muestras procesadas desde la hora de impresión del

volante y anotar cualquier indicio de error.

B.- No llega el volante

1. Ver si a través de código de barras e informáticamente se identifica al

paciente.

2. Localizar el volante

3. En caso de no localizarlo, llamar al médico responsable para que dicte el

volante.

4. Revisar todos los volantes desde la hora y fecha de impresión supuesta

marcada en el registro informático.

5. Anotar cualquier indicio de error.

C.-Retraso en la llegada de la muestra y volante

1. Todo volante impreso debe estar extraída la muestra en un tiempo no

superior a 15 minutos.

2. En caso de saltar la alarma llamar al servicio de urgencias y preguntar

que pasa.


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3. Si la impresión se hizo antes de tiempo anotar la incidencia y registrar la

alarma, y “Pendiente de muestra”

4. Recepcionar y registrar la entrada de la muestra y volante con fecha y

hora.

D.- Volante y muestra intercambiados

1. En caso de detectar claramente este hecho, comunicar rápido a servicio

de urgencias los nombres de los posibles pacientes.

2. Revisar todos las muestras procesadas y no procesadas desde la hora

más antigua respecto del volante o la muestras equivocadas.

Asegurarse de evidencias sobre los que no estén equivocados, y anotar

y avisar de cualquier dato raro respecto de las que se tenga algún indicio

o duda de posible error.


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

A.- Seguridad del paciente en 7 pasos.

1.- La gestión de la seguridad del paciente se basa en el montaje de un buen

sistema de organización enfocado a este aspecto. No existen culpables, sino

mejoras o correcciones del sistema. Si el sistema funciona las personas

también.

2.- El conocimiento del sistema es fundamental que llegue a todas las personas,

y el mejor canal de comunicación son las propias personas. Los líderes son los

responsables de que esto sea así. Su papel en el enfoque y despliegue de las

políticas son las que darán los resultados esperados.

3.- Como un sistema más de una organización debe estar integrado en el día a

día. No deben existir trabajos adicionales ni paralelos que supongan esfuerzos

añadidos. El sistema de gestión para la seguridad de los pacientes es parte de

nuestro trabajo, al igual que lo es la parte asistencial, administrativa, etc. Todo

el mundo forma parte de este sistema, no sólo los profesionales que dan

asistencia directa.

4.- La seguridad del paciente depende de la seguridad de la información a la

hora de comunicar los fallos. El profesional debe ser el que delate “su propio

error”, por lo que hay que crear herramientas que preserven de culpa. Como se

comenta en el punto 1, la culpa debe ser del sistema no del individuo, y esto se

consigue con adecuados canales de información.


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5.- ¿Si el proceso asistencial no termina en el centro asistencial, porque los

sistemas de gestión si?. Gran parte del proceso depende en exclusiva del

paciente, por lo que debemos tenerlo en cuenta como un eslabón más de la

cadena. Hay que comunicarle sus funciones, responsabilidades y darle las

mismas herramientas para comunicar los posibles fallos.

6.- Todo sistema necesita de datos para la toma de decisiones. Todos los

sistemas basados en la mejora continua deben medir esta mejora. Por ello hay

que implantar herramientas que nos permitan obtener, procesar y observar

nuestros procesos a través de datos para tomar decisiones.

7.- Fin del ciclo de mejora continua tan usado en los sistemas de gestión de

calidad P-D-C-A. Hemos establecido un sistema, lo hemos comunicado, lo

hemos medido y ahora nos toca implantar las decisiones tomadas, con el fin de

corregir, mejorar y prevenir. Ahora debemos comenzar un nuevo ciclo.

b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,

presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen

viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

I.- Claves para que la SP sea una prioridad en la organización.

Estamos hablando de un sistema de organización, en el que se debe

conseguir como primer objetivo el que todo el personal se involucre.

Como cualquier gran proyecto, debemos comenzarlo por los cimientos, y

esto se basa en un buen liderazgo, que viene desde lo más alto del

organigrama.


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II.- Papel de la colaboración y comunicación para prevenir errores.

“Lo que se mide y se comunica, mejora”. En principio no hay otro camino

en la gestión de cualquier elemento o aspecto organizativo. La

información debe llegar en cantidad y en calidad para que podamos

entender la criticidad de los hechos. A partir de una información

adecuada se puede planificar, desarrollar, y actuar con una visión fiable

de las necesidades de la organización en esta materia.

III.- Cultura de calidad y cultura de seguridad están vinculadas.

Las organizaciones están formadas por múltiples sistemas de gestión:

calidad, seguridad, prevención, financiero-contable, etc. Todos estos

sistemas deben estar perfectamente integrados y en sintonía, de lo

contrario el fin será un caos de herramientas similares gestionadas de

manera independiente. Además se gastarán recursos de manera

indebida lo que harán que la organización muera. Las empresas deben

estar enfocadas a los usuarios. Para ello hay que conocer cuales son

sus necesidades, y una vez conocidas podemos identificar que una de

ellas es su seguridad, por esto, gestionar la seguridad de los pacientes

es gestionar la calidad de su asistencia en todos los aspectos.

IV.- Tópicos a desechar

La cultura no debería elegirla la organización, sino los usuarios. Ningún

usuario puede esperar a tener seguridad dependiendo si “mi cultura”

está preparada para atender este aspecto o todavía “tengo que

acostumbrarme”. En mi opinión creo que lo peor que le puede pasar a la

seguridad del paciente, es que tengamos que crear una disciplina

diferencial e independiente para que esta se de en los procesos

sanitarios. No debe ser un cambio, sino una realidad, y el coste se

puede asumir, o en caso contrario debemos decírselo al usuario y que el

decida.

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Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente...de Análisis Clínicos con un único responsable de la gestión y organización del mismo desde el punto de vista técnico