1

Tạp chí Y học thực hành 1(696)/2010: 39-41.

GIẢM ÁP ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG BẰNG LASER QUA DA

KINH NGHIỆM SAU MƯỜI NĂM

Trần Công Duyệt

1,2, Hà Viết Hiền

1,2, Võ Hồng Hạnh

1,2, Vũ Công Lập

2

1Viện Ngoại khoa Laser

2 Phân viện Vật lý Y Sinh học

I. MỞ ĐẦU

Thoát vị đĩa đệm cột sống là một bệnh lý tương đối thường gặp, chiếm đa số các

trường hợp bệnh nhân nhập viện do đau liên quan đến cột sống. Bệnh thường xuất hiện ở

người lớn, tuy nhiên đôi khi cả ở trẻ em. Một số thống kê ở nước ngoài cho thấy ở

khoảng 1/3 dân số trên tuổi trưởng thành có thoát vị đĩa đệm, 1% có các triệu chứng lâm

sàng ở mức cần điều trị tích cực.

Đĩa đệm thoát vị có thể chèn ép lên bao màng cứng và/hoặc các rễ thần kinh, gây các

triệu chứng đau, tê, teo hay liệt cơ ở các vùng phân bố của rễ thần kinh, rõ nhất là tứ chi.

Các triệu chứng này làm giảm rõ rệt khả năng lao động và chất lượng cuộc sống của bệnh

nhân.

Khi các phương pháp điều trị bảo tồn như nghỉ ngơi, uống thuốc, châm cứu, vật lý trị

liệu, nắn bóp v.v không còn có tác dụng thì bệnh nhân có thể được chỉ định can thiệp

ngoại khoa. Mổ hở là phương pháp kinh điển, đến nay vẫn được áp dụng nhiều. Tuy

nhiên, phương pháp mổ hở cũng chứa nhiều rủi ro và phá hủy một phần cấu trúc cột

sống. Vì vậy, một số phương pháp can thiệp ít xâm lấn hơn được áp dụng như mổ nội soi,

ăn mòn bằng men, thấu nhiệt bằng sóng radio v.v.

Giảm áp đĩa đệm cột sống bằng laser qua da (gọi tắt là PLDD, từ thuật ngữ tiếng Anh

Percutaneous Laser Disc Decompression) là một phương pháp can thiệp tối thiểu được

Choy và Ascher đề xuất và thực hiện đầu tiên vào năm 1986 tại Áo. Nhóm tác giả bài này

bắt đầu thực hiện kỹ thuật này từ tháng 6 năm 1999. Bài viết này tổng kết và rút kinh

nghiệm trên số bệnh nhân được điều trị trong vòng 10 năm đầu tiên.

Nghiên cứu dùng phương pháp thống kê hồi cứu không có nhóm chứng.

II. BỆNH NHÂN

Kỹ thuật PLDD được nhóm tác giả bắt đầu thực hiện tại Trung tâm Vật lý Y Sinh học

(nay là Phân viện Vật lý Y Sinh học – Bộ Quốc Phòng) và hiện nay chuyển sang Viện

Ngoại khoa Laser. Trong vòng 10 năm, từ 01/6/1999 đến 31/5/2009, 3173 bệnh nhân đã

được điều trị. Đặc điểm phân bố bệnh nhân như Bảng 1.

Bảng 1. Đặc điểm phân bố bệnh nhân

Tổng số 3173

2

Nam 1592

Nữ 1581

Tuổi trung bình 45,5

Trẻ nhất 14

Già nhất 91

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân dựa vào khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Cụ thể:

- Hình ảnh MRI hoặc CT cho thấy có thoát vị đĩa đệm nhưng bao xơ chưa rách hẵn

(thoát vị trong bao).

- Các triệu chứng lâm sàng phù hợp với đĩa đệm thoát vị.

- Có ít nhất 2 tháng điều trị bảo tồn không hiệu quả, trừ trường hợp thoát vị do chấn

thương mà hình ảnh và triệu chứng thoát vị cho tiên lượng kém nếu điều trị bảo

tồn.

- Bệnh nhân có nguyện vọng được điều trị bằng kỹ thuật PLDD.

Chống chỉ định tuyệt đối:

- Bao xơ bị vỡ nhân nhầy thoát ra ngoài, có mảnh vỡ tự do.

- Viêm xương nặng.

- Chít hẹp ống sống nặng do gai xương hoặc vôi hóa.

- Trượt cột sống trên độ I tại vị trí định can thiệp.

- Ung thư, lao xương.

- Gãy, vỡ xương.

Chống chỉ định tương đối:

- Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bản sống (laminectomy).

- Bệnh nhân đã được can thiệp tiêu nhân bằng men chymopapain hoặc sóng radio.

- Thoát vị lớn, chiếm trên 70% thiết diện ngang ống sống.

- Dày dây chằng vàng.

- Thoái hóa đĩa đệm nặng, có bọt khí ở nhân nhầy.

- Viêm dính cột sống.

- Bệnh nhân có bệnh tim mạch, chức năng gan thận kém.

- Bệnh nhân không ổn định về tâm lý.

Trong số các bệnh nhân được điều trị, có 28 bệnh nhân đã được mổ hở (laminectomy)

trước đó nhưng không thành công, vẫn còn đau nhiều.

Trước can thiệp, bệnh nhân được giải thích về nguyên lý kỹ thuật PLDD, tiên lượng

điều trị và ký cam kết tự nguyện điều trị. Xét nghiệm tiền phẫu cơ bản. Các bệnh nhân có

các bệnh lý khác thì được chỉ định thêm một số xét nghiệm cần thiết như X-quang tim

phổi, điện tim, điện cơ v.v.

Tổng số đĩa đệm được can thiệp là 5909, trung bình 1,86 đĩa cho một bệnh nhân.

Bệnh nhân được can thiệp nhiều nhất là 6 đĩa.

Bảng 2. Phân bố bệnh nhân theo số đĩa đệm được can thiệp

Số đĩa đệm được can thiệp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

1 1095 34,50

2 1532 48,28

3 458 14,43

4 66 2,08

3

5 20 0,63

6 2 0,06

Bảng 3. Phân bố bệnh nhân theo vị trí đĩa đệm được can thiệp

Vị trí đĩa đệm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

C2-C3 2 0,06

C3-C4 350 11,03

C4-C5 632 19,91

C5-C6 704 22,18

C6-C7 254 8,00

C7-D1 3 0,09

Các đĩa đệm cột sống ngực

khác

11 0,35

D12-L1 3 0,09

L1-L2 18 0,57

L2-L3 49 1,54

L3-L4 427 13,46

L4-L5 2123 66,91

L5S1 1333 42,01

III. PHƯƠNG PHÁP

Nguyên lý của kỹ thuật PLDD là dùng năng lượng laser bốc bay một lượng nhỏ nhân

nhầy, tạo ra một sự giảm áp suất nội đĩa giải phóng sự chèn ép lên các cấu trúc thần kinh.

Có thể coi đĩa đệm như một hệ thủy lực kín, gồm bao xơ tương đối cứng và dai và

nhân nhầy là một chất keo có độ nhớt cao ở bên trong. Do tính cứng của bao xơ nên hệ số

ứng suất khối của đĩa đệm rất cao. Một sự thay đổi nhỏ về thể tích cũng dẫn đến thay đổi

rất lớn về áp suất.

Để thực hiện kỹ thuật PLDD, chúng tôi sử dụng các laser Nd:YAG có bước sóng

1064 nm. Loại laser này được đa số đồng nghiệp sử dụng làm PLDD do độ hấp thụ cao

của nhân nhầy ở bước sóng của nó. Các thiết bị được dùng là laser CL50 (Nhật Bản) và

CLMD (Hoa Kỳ).

Kỹ thuật PLDD được thực hiện dưới gây tê tại chổ. Một số ít tác giả thực hiện dưới

gây mê, nhưng chúng tôi cũng như nhiều tác giả khác cho rằng gây tê có ưu thế hơn.

Năng lượng laser được truyền bằng dây quang dẫn đường kính 400 micron luồn qua

các kim chọc từ ngoài da vào nhân nhầy đĩa đệm, định vị 3 chiều bằng X-quang C-arm.

Với các đĩa đệm cột sống thắt lưng và ngực, dùng kim chọc tủy #18 đi từ phía sau bên,

theo góc chếch khoảng 45 độ. Đối với các đĩa đệm đốt sống cổ và C7-D1, dùng kim #20

chọc từ phía trước bên. Dây quang dẫn nhú ra khỏi đầu kim từ 2 – 5 mm, tránh hiện

tượng truyền nhiệt theo kim.

4

Đối với đĩa đệm cột sống cổ dùng công suất 10-15W, phát theo xung 1s, với tổng

năng lượng 300 – 700J. Đối với đĩa đệm cột sống thắt lưng dùng công suất 12 – 27W,

phát theo xung 1s, tổng năng lượng 400 – 1900J.

Sau can thiệp, bệnh nhân được cho nghỉ ngơi 30 phút đến 1 giờ và có thể về nhà sau

đó. Các thuốc kháng sinh phòng ngừa, giảm đau, giãn cơ được cho thông thường 5 – 10

ngày. Một số bệnh nhân được cho vật lý trị liệu bổ sung.

IV. KẾT QUẢ

Đánh giá kết quả dựa vào sự cải thiện của các triệu chứng lâm sàng, qua các lần tái

khám của bệnh nhân, hoặc qua trao đổi bằng điện thoại, theo các ti êu chí:

- Cảm giác đau, tê chủ quan;

- Cảm giác đau khi thầy thuốc kiểm tra;

- Tầm vận động của các chi;

- Cơ lực;

- Khả năng làm việc, sinh hoạt của bệnh nhân.

Thời gian theo dõi ngắn nhất là 2 tháng, dài nhất là 122 tháng.

Phân loại kết quả theo bốn mức:

Xuất sắc: + hết các cảm giác đau, tê có trước khi làm PLDD

+ không có cảm giác đau khi thầy thuốc kiểm tra

+ tầm vận động của cột sống, các chi trở lại bình thường

+ cơ lực bình thường

+ bệnh nhân trở lại được với công việc trước đó, không có trở ngại

trong sinh hoạt

+ không phải dùng thuốc giảm đau

Khá: + cảm giác đau, tê chủ quan giảm rõ rệt

+ ít có cảm giác đau khi thầy thuốc kiểm tra

+ tầm độ vận động cột sống, các chi cải thiện nhiều

+ cơ lực khá hơn trước khi làm PLDD (đối với những bệnh nhân có

yếu cơ)

+ bệnh nhân có khả năng lao động và sinh hoạt tương đối bình

thường

+ ít khi phải dùng thuốc giảm đau

Trung bình + các triệu chứng lâm sàng giảm khoảng 20-50%

+ phải dùng thuốc giảm đau một số đợt

+ bệnh nhân lao động chân tay nặng phải chuyển nghề

+ chất lượng cuộc sống có bị ảnh hưởng

Kém + các triệu chứng lâm sàng giảm dưới 20%

+ có thể phải mổ hở.

Số bệnh nhân theo dõi được là 2745 người. Kết quả như sau:

Bảng 4. Kết quả thống kê trên 2745 bệnh nhân

Phân loại Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

5

Xuất sắc 906 33,01

Tốt 1305 47,54

Trung bình 487 17,74

Kém 47 1,71

Tổng tỷ lệ bệnh nhân đạt kết quả xuất sắc và tốt, tức là những người về cơ bản khỏi

bệnh là 80,55%. Trong số 47 bệnh nhân kết quả kém có 21người đi mổ hở.

Nếu xét riêng những người chỉ có thoát vị đĩa đệm cột sống cổ thì các tỷ lệ kết quả

tương ứng là 31,01; 54,28; 12,71, 2,00. Tỷ lệ kết quả xuất sắc có thấp hơn trung bình,

nhưng tổng tỷ lệ xuất sắc và tốt lại cao hơn.

Về biến chứng của kỹ thuật, trong mưới năm qua chúng tôi gặp hai trường hợp có

abcess cạnh màng cứng, được xử lý bằng xẻ rạch dẫn lưu và kháng sinh ổn thỏa, không

có di chứng. Không có trường hợp tử vong hoặc biến chứng để lại di chứng vĩnh viễn

nào. Có hai trường hợp bệnh nhân đau mạnh kéo dài sau PLDD, nhưng các xét nghiệm và

chẩn đoán hình ảnh sau đó phát hiện bị ung thư di căn vào cột sống mà hình ảnh MRI

chụp trước lúc thực hiện PLDD không có dấu hiệu nghi ngờ gì cả. Bệnh nhân tử vong do

bệnh lý ung thư.

Thời gian hồi phục tùy thuộc vào tuổi, thời gian mắc bệnh và mức độ bệnh. Nói

chung bệnh nhân trẻ và thời gian mắc bệnh ngắn có thường có khả năng hồi phục nhanh

hơn và tốt hơn. Kết quả xuất sắc và tốt cũng giảm dần theo số đĩa đệm bị thoát vị. Các

thống kê theo các tiêu chí này đã được chúng tôi thực hiện ở một số nghiên cứu trước.

Tỷ lệ xuất sắc và tốt ở các bệnh nhân có tiền sử mổ hở cũng thấp hơn tỷ lệ chung, tuy

nhiên vì số bệnh nhân này hơi ít nên nhận xét chỉ có tính tham khảo.

V. BÀN LUẬN

Trung tâm Vật lý Y Sinh học (Phân viện Vật lý Y Sinh học) và hiện nay Viện Ngoại

khoa Laser là nơi thực hiện đầu tiên kỹ thuật PLDD ở Việt Nam. Trong mười năm qua

cũng có một vài đơn vị khác thực hiện, nhưng mới dừng lại ở mức độ thử nghiệm. Thực

tế 10 năm đã củng cố kết luận rằng PLDD là một kỹ thuật can thiệp ngoại khoa tối thiểu

có nhiều ưu điểm trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống, nếu được thực hiện bài bản. Ưu

thế nổi bật của PLDD so với mổ hở là:

- Thực hiện dưới gây tê. Hậu phẫu nhẹ nhàng.

- Bệnh nhân ngoại trú, không phải lưu viện.

- Không tạo sẹo, không gây xơ dính thần kinh.

- Không làm mất vững cột sống.

- Thời gian hạn chế vận động ngắn.

- Có thể lặp lại và không cản trở phẫu thuật hở, nếu cần.

- Có thể thực hiện một lúc ở nhiều tầng, nhiều vị trí cách xa nhau.

- Độ an toàn cao.

- Có thể thực hiện cho các bệnh nhân có tình trạng tim mạch, gan, thận, tiểu đường

và tình trạng sức khỏe chung kém mà mổ hở có thể trở ngại hoặc không thực hiện

được.

Về đánh giá kết quả, tất cả các tác giả trên thế giới đều dựa vào mức độ cải thiện trên

lâm sàng. Vì dựa vào lâm sàng nên khó định lượng và cũng có một số sự khác nhau trong

6

tiêu chí đánh giá. Tuy vậy, có thể nói kết quả của chúng tôi cũng tương đương với kết

quả trung bình của thế giới.

Cái khó của kỹ thuật PLDD là phẫu thuật viên không quan sát trực tiếp được các hiệu

ứng tương tác laser – mô. Hiệu ứng này chỉ có thể phán đoán một cách gián tiếp qua tình

trạng thoái hóa, mất nước của đĩa đệm, các dấu hiệu thoát hơi, thoát dịch, than hóa trong

quá trình thực hiện kỹ thuật. Vì vậy, việc chọn các thông số bức xạ laser tối ưu đóng vai

trò quyết định thành công. Để chọn được thông số tối ưu cần có hiểu biết sâu sắc về hiệu

ứng tương tác của bức xạ laser với mô sinh học và kinh nghiệm. Có lẽ đây cũng là

nguyên nhân làm một số trung tâm khác bỏ cuộc.

VI. LỜI CÁM ƠN

Để triển khai thành công kỹ thuật PLDD, chúng tôi nhận được sự hỗ trợ to lớn và vô

tư của TS. Masashi Marumo (Nhật Bản) và Hội Laser Y học và Ngoại khoa Châu Á-Thái

Bình Dương. Nhân dịp này xin gửi đến TS. Masashi Marumo, GS. Narong Nimsakul, TS.

Norio Daikuzono lời cám ơn chân thành nhất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Choy D.S.J. Percutaneous laser nucleolysis of lumbar disks. New England J. Med.

Sept 1987 (Letter).

2. Choy D.S.J. Percutaneous Laser Disc Decompression (PLDD): 352 Cases with an

81/2 – Year Follow–up .J. Clin. Laser Med. & Surg. Vol.13 No. 1 (19 95), 17 -21.

3. Ha Viet Hien, Tran Cong Duyet. Some comments on indication for percutaneous

laser disc decompression., 10th

Congress Asian- Pacific Association for Laser

Medicine & Surgery, Shanghai, China 2004. Free paper.

4. Hà Viết Hiền, Vũ Công Lập, Trần Công Duyệt, Lê Đức Tố.Ý nghĩa của việc chụp

cộng hưởng từ kiểm tra sau kỹ thuật giảm áp đĩa đệm cột sống bằng laser qua da.

Tạp chí Y học thực hành 2000;8(385):45-47.

5. Hà Viết Hiền, Trần Công Duyệt. Giảm áp đĩa đệm cột sống bằng laser qua da cho

bệnh nhân đã phẫu thuật hở. Tạp chí Y học thực hành 2001;6(398):29-31.

6. Hellinger J. Nonendoscopic Percutaneous 1064-Nd-YAG-Laser Disk

Decompression. Mechanism, Technique and Experience. Abstract of XII.

International Congress of the International Society of Laser Medicine & Surgery.

Rostock Germany (1997). 40.

7. Hellinger S. and J. Hellinger. Percutaneous Laser Disk Decompression and

Nucleotomy in Cases of Postnucleotomy Syndromes. Abstract of XII. International

Congress of the International Society of Laser Medicine & Surgery. Rostock

Germany (1997). 38.

8. Hiraishi K., N. Ohmori, R. kosaka, T. Yonezawa, T. Onomura, I. Adachi, T.

Matsuoka, G. Honghan, I. Narabayashi. Serial Changes on MR Imaging of Herniated

Lumbar Disc Treated by Percutaneous Laser nucleotomy: Correlation with Early

Clinical Results. JMRM Vol. 16 No. 5 (1999), 176-186.

7

9. Horwitz J, E. Kardon. Lumbar (Intervetebral) Disk Disorders (Web page ). 1998

10. Kanayama T. Limits of Efficacy of Percutaneous Laser Disc Decompression

(PLDD) for Lumbar Disc Herniation. X. Congress of International YAG Laser

Symposium.Ho Chi Minh City Vietnam (1998).

11. Lehrich J.R. Neurologic Approach to Diagnosis of Low Back Pain. Contemporary

Neurology Abstract-Pavkalis 12/1996.

12. Lehric J.R. Laboratory Evaluation of Low Back Pain. J. Contemporary Neurology

Vol 1996, No.5 (1996), 2-5.

13. Marumo M. PLDD on the disc herniation. 7th

Congress Asian- Pacific Association

for Laser Medicine & Surgery, 10th

Congress International YAG Laser Symposium.

Ho Chi Minh City, Vietnam 1998. Abstracts:33.

14. Perina D., E.S. Bessman. Back Pain, Mechanical (Web page). 1998..

15. Smith L. Enzyme Dissolution of The Nucleus Polpossus in Human. JAMA 187

(1964), 137-140.

16. Tran Cong Duyet, Le Duc To, Ha Viet Hien, Vu Cong Lap, Masashi Marumo. Initial

results of PLDD in Vietnam. 8th

Congress Asian- Pacific Association for Laser

Medicine & Surgery, 12th

Congress International YAG Laser Symposium.

Singapore, 2000. Programme Book.

17. Tran Cong Duyet, Ha Viet Hien. Percutaneous Laser Disc Decompression (PLDD)

Results after Three Years at Center for Bio-Medical Physics. 9th

Congress Asian-

Pacific Association for Laser Medicine & Surgery, Pattaya, Thailand, 2002. Free

paper.

18. Trần Công Duyệt, Hà Viết Hiền. Một số nhận xét về kết quả giảm áp đĩa đệm cột

sống bằng laser qua da theo độ tuổi. Tạp chí Y học thực h ành 2004;2(472):40-42.