Giia Practica Para Los Trastornos de Déficit Atencional.doc

1048675104867510486751048675104867510486751048675104867510486751048675104867510486751048675104867510486751048675104867510486751048675104867510486751048675GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOSTRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONALCONSIN HIPERACTIVIDADAlberto Espina y Asuncioacuten Ortego

3GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONAL CONSIN HIPERACTIVIDADIacuteNDICE1 INTRODUCCIOacuteN 52 DIAGNOacuteSTICO 73 ETIOLOGIacuteA 134 EPIDEMIOLOGIacuteA 175 MODELOS EXPLICATIVOS 196 COMORBILIDAD 217 DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL 258 EVOLUCIOacuteN 279 PROCESO DE EVALUACIOacuteN E INTERVENCIOacuteN 2910 PROCESO ASISTENCIAL 4111 LA ESCUELA Y EL TDAH 4512 FAMILIA Y TDAH 5113 INFORMACIOacuteN A LAS FAMILIAS CON HIJOS CON TDAH 55

BIBLIOGRAFIacuteA 61ANEXOS 67Escala de evaluacioacuten de los efectos secundarios de los psicoestimulantes 67Escala de evaluacioacuten de siacutentomas o problemas 68Escala SNAP-IV (versioacuten abreviada) 69Escala de criterios DSM-IV-TR para el trastorno por deacuteficit de atencioacutencon hiperactividad 71Escala de criterios CIE-10 para el trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad 73Carta de solicitud de colaboracioacuten del centro escolar para la evaluacioacuten 74Carta de solicitud de colaboracioacuten del centro escolar para el tratamiento farmacoloacutegico 75Ficha de condicionamiento operante 76

5GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONAL CONSIN HIPERACTIVIDAD

1INTRODUCCIOacuteNEn 1902 Still describioacute a nintildeos laquoproblemaacuteticosraquo en los que apareciacutean conductasimpulsivas y agresivas asociadas a la falta de atencioacuten atribuyendo dichas conductasa defectos del control moral Hohman (1922) Khan y Cohen (1934) alhallar dichos siacutentomas en nintildeos que habiacutean padecido lesiones o infecciones cerebraleshablaron del siacutendrome de lesioacuten cerebral humana En 1962 Clements yPeters describieron la disfuncioacuten cerebral miacutenima caracterizada por hiperactividaddeacuteficit de atencioacuten bajo control de impulsos agresividad fracaso escolar y labilidademocional La Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana (APA) en el DSM-II (1968)introduce el teacutermino Reaccioacuten hiperkineacutetica de la infancia haciendo especial hincapieacuteen la hiperactividad como siacutentoma ajeno a lesiones cerebrales En 1970Douglas sentildealoacute que la dificultad de mantener la atencioacuten y la impulsividad asociadasa una deficiente autorregulacioacuten era la clave de estos trastornos Basaacutendoseen sus afirmaciones la APA introduce en 1980 (DSM-III) el teacutermino deacuteficit de atencioacutencon y sin hiperactividad La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) proponeen 1992 el teacutermino Trastorno hipercineacutetico (CIE-10) En el DSM-IV (1994) se introducentres subtipos que se mantienen en la revisioacuten del 2000El TDAH se conceptualiza como un trastorno del desarrollo de las funciones ejecutivasy del autocontrol debido a deficiencias en el intervalo de atencioacuten y el controlde impulsos acompantildeado o no de hiperactividad Los siacutentomas deben estar presentesantes de los 7 antildeos y provocar dificultades importantes en las actividades

diarias en por lo menos dos ambientes La edad de inicio anterior a los 7 antildeos esmuy importante pues con frecuencia los nintildeos y adolescentes expresan su malestarpsiacutequico y social con conductas semejantes a las del TDAH La presencia endos o maacutes ambientes tambieacuten es destacable pues si soacutelo se da en uno las conductaspueden ser una reaccioacuten a estresores ambientales


2DIAGNOacuteSTICOEl diagnoacutestico se basa en los criterios DSM-IV-TR (APA 2000) y CIE-10 (OMS1992) En el DSM-IV se admite el deacuteficit de atencioacuten sin siacutentomas de hiperactividadimpulsividad Los criterios CIE-10 pueden dar falsos negativos en los inatentosmientras que los DSM-IV pueden dar falsos positivos al diagnosticar formasde hiperactividad e inatencioacuten leves (laquonormalesraquo para la edad) como TDAHTabla 1 Criterios diagnoacutesticos DSM-IV-TR para el TDAH (APA 2000)A (1) oacute (2)1 Seis (o maacutes) de los siguientes siacutentomas de desatencioacuten han persistido por lo menos durante6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacioacuten con el nivel dedesarrolloFalta de atencioacutena a menudo no presta atencioacuten suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido enlas tareas escolares en el trabajo o en otras actividadesb a menudo tiene dificultades para mantener la atencioacuten en tareas o en actividades luacutedicasc a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamented a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares encargos u obligacionesen el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad paracomprender instrucciones)e a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividadesf a menudo evita le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren unesfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domeacutesticos)g a menudo extraviacutea objetos necesarios para tareas o actividades (p ej juguetes ejerciciosescolares laacutepices libros o herramientas)h a menudo se distrae faacutecilmente por estiacutemulos irrelevantesi a menudo es descuidado en las actividades diarias

8Alberto Espina y Asuncioacuten Ortego2 Seis (o maacutes) de los siguientes siacutentomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lomenos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacioacutencon el nivel de desarrolloHiperactividada a menudo mueve en exceso manos o pies o se remueve en su asientob a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera quepermanezca sentadoc a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (enadolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)d a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocioe a menudo laquoestaacute en marcharaquo o suele actuar como si tuviera un motor

f a menudo habla en excesoImpulsividad(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas(h) a menudo tiene dificultades para guardar turno(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p ej se entromete enconversaciones o juegos)B Algunos siacutentomas de hiperactividad-impulsividad o desatencioacuten que causaban alteracionesestaban presentes antes de los 7 antildeos de edadC Algunas alteraciones provocadas por los siacutentomas se presentan en dos o maacutes ambientes (pej en la escuela [o en el trabajo] y en casa)D Deben existir pruebas claras de un deterioro cliacutenicamente significativo de la actividad socialacadeacutemica o laboralE Los siacutentomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado deldesarrollo esquizofrenia u otro trastorno psicoacutetico y no se explican mejor por la presencia deotro trastorno mental (p ej trastorno del estado de aacutenimo trastorno de ansiedad trastornodisociativo o un trastorno de la personalidad)Seguacuten el DSM-IV (APA 1994) y el DSM-IV-TR (APA 2000) existen tres tipos deTrastorno por Deacuteficit Atencional consin Hiperactividadbull Tipo combinado si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los uacuteltimos 6mesesbull Tipo predominantemente Desatento si se satisface el criterio A1 pero noel A2 durante los uacuteltimos 6 mesesbull Tipo predominantemente Hiperactivo-Impulsivo si se satisface el criterioA2 pero no el A1 durante los uacuteltimos 6 meses

9GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONAL CONSIN HIPERACTIVIDADTabla 2 Criterios diagnoacutesticos CIE 10 para el trastorno hipercineacutetico (OMS 1992)Deacuteficit de atencioacuten 1 Frecuente incapacidad para prestar atencioacuten a los detalles junto a errorespor descuido en las labores escolares y en otras actividades2 Frecuente incapacidad para mantener la atencioacuten en las tareas o en eljuego3 A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice4 Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asignadasu otras misiones5 Disminucioacuten de la capacidad para organizar tareas y actividades6 A menudo evita o se siente marcadamente incoacutemodo ante tareas talescomo los deberes escolares que requieren un esfuerzo mental mantenido7 A menudo pierde objetos necesarios para unas tareas o actividadestales como material escolar libros etc8 Faacutecilmente se distrae ante estiacutemulos externos9 Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diariasHiperactividad 1 Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies oremovieacutendose en su asiento2 Abandona el asiento en la clase o en otras situaciones en las que seespera que permanezca sentado3 A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas4 Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenersetranquilamente en actividades luacutedicas5 Persistentemente exhibe un patroacuten de actividad excesiva que no esmodificable sustancialmente por los requerimientos del entorno socialImpulsividad 1 Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se lehagan las preguntas completas2 A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en otras situacionesen grupo3 A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros4 Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las situacionessociales

El inicio del trastorno no es posterior a los siete antildeosLos criterios deben cumplirse en maacutes de una situacioacutenLos siacutentomas de hiperactividad deacuteficit de atencioacuten e impulsividad ocasionan malestarcliacutenicamentesignificativo o una alteracioacuten en el rendimiento social acadeacutemico o laboralNo cumple los criterios para trastorno generalizado del desarrollo episodio maniaco episodio-Depresivo o trastorno de ansiedad

10Alberto Espina y Asuncioacuten OrtegoTabla 3 Siacutentomas primarios y asociados en el TDAHSiacutentomas primarios Siacutentomas asociados1 Deacuteficit de atencioacuten 1 Problemas de conducta2 Hiperactividad 2 Deacuteficit de aprendizaje3 Impulsividad 3 Problemas de relacioacuten4 Bajo nivel de autoestima5 Alteraciones emocionalesLa atencioacuten es la focalizacioacuten de la conciencia su funcioacuten es seleccionar datos yutiliza filtros para dejar de lado estiacutemulos que no son relevantes La capacidad dela atencioacuten es influida por varios factores 1) evaluacioacuten de esfuerzo que requierela tarea 2) disposicioacuten estable orientada a la supervivencia 3) orientacioacuten a objetivostransitorios dependientes de las necesidades del momento y 4) el nivel deactivacioacuten emocional (arousal)Existen dos tipos de atencioacuten a) voluntaria la utilizamos para mantener nuestraconciencia centrada en un objeto requiere un esfuerzo de concentracioacuten b) espontaacuteneasujeta a estiacutemulos externos y asociada al sistema de alerta que nosprotege de peligrosLos elementos que la componen enfoque seleccioacuten y sostenimiento Cada uno deellos hace referencia a tres fases o etapas el enfoque consiste en elegir algo haciadonde dirigir nuestra atencioacuten con la seleccioacuten nos centrarnos en algo que reclamanuestra atencioacuten es ese momento y por uacuteltimo sostenemos la atencioacuten todo eltiempo que sea necesario El sostenimiento de la atencioacuten esta condicionada porla organizacioacuten direccioacuten mantenimiento y el esfuerzo invertido Si esto falla secometen maacutes errores En los TDAH falla la atencioacuten selectiva y sostenidaLa hiperactividad como hemos visto va maacutes allaacute del tiacutepico nintildeo laquomovidoraquo noparan quietos realizan conductas de riesgo se balancean tocan todo hablansin parar etc En relacioacuten con el exceso de actividad se utilizan teacuterminos queconviene distinguir La hiperactividad se asocia a un rasgo de conducta desorganizaday caoacutetica La sobreactividad hace referencia a la excesiva movilidad motivadapor diferentes causas y estaacute presente en condiciones de normalidad y

11GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONAL CONSIN HIPERACTIVIDADcuadros cliacutenicos La hipercinesia suele referirse a un cuadro cliacutenico y englobasiacutentomas de hiperactividad inatencioacuten e impulsividad Puede aparecer al ser estimuladapor factores situacionales o estar presente siempre lo cual conllevamayor deacuteficit cognitivo maacutes comorbilidad aparicioacuten precoz y maacutes alteracionesneuromadurativasLa impulsividad hace referencia a la dificultad para actuar despueacutes de pensar ypara tolerar la frustracioacuten que supone la espera por ello los impulsivos son muyimpacientes interrumpen conversaciones no respetan los turnos e incluso llevana cabo conductas que acarrean riesgos para la integridad propia y ajena Se hadiferenciado una impulsividad cognitiva que hace referencia al estilo de aprendizajey afrontamiento de tareas La persona impulsiva no reflexiona y tiene maacutesprobabilidades de precipitarse y no solucionar adecuadamente los problemas quese le presentan no se para observar y escuchar por lo que toma decisiones precipitadassin valorar las ventajas y desventajas de diferentes opciones Su procesamientode la informacioacuten es pobreMientras que la impulsividad motora se asocia a una falta de control motriz por labuacutesqueda de gratificacioacuten inmediata que hace que les resulte muy difiacutecil esperarLa persona impulsiva puede tener accesos de coacutelera cuando no obtiene lo quedesea lo cual entrantildea riesgo para los que le rodean y para eacutel mismo si se autoagredeo golpea objetos sin prevenir no dantildearse por ej pegar un puntildeetazo o cabezazosen la pared Tambieacuten suelen ser desobedientes confrontativos mienten conmaacutes frecuencia y suelen ser rechazados por los demaacutesComo veremos al hablar de la evaluacioacuten para realizar el diagnoacutestico de TDAH esimprescindible la observacioacuten de los siacutentomas mencionados en diferentes situacionesdel paciente escuela hogar trabajo y ocio por lo que es necesaria la utilizacioacutende fuentes muacuteltiples de informacioacuten Es frecuente que los pacientes con TDAHtengan buen comportamiento en las situaciones nuevas y que en una primeratoma de contacto no muestre las conductas problemaacuteticas por lo que no debemosexcluir el diagnoacutestico de TDAH basaacutendonos en esa primera impresioacuten

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GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONAL CONSIN HIPERACTIVIDAD

3ETIOLOGIacuteAEn la etiologiacutea del TDAH se han hallado factores geneacuteticos congeacutenitos ambientalesalteraciones neuroanatoacutemicas y neuroquiacutemicasLos estudio geneacuteticos muestran que existe mayor susceptibilidad de padecer eltrastorno en familiares de primer orden (5-6 veces maacutes frecuente) concordanciaen gemelos monocigoacuteticos (51-86) y dicigoacuteticos (29-33) (Cornejo CuartasGoacutemez-Uribe y Carrizosa (2004) En su origen se sentildeala la combinacioacuten de factoresgeneacuteticos y ambientales tempranos (por ej consumo de alcohol tabaco drogasestreacutes durante el embarazo) intoxicacioacuten por plomo alergias alimentarias Enel 50 de los casos se encuentra alteraciones en genes pero debemos tener encuenta que la base geneacutetica es modulada en muchos casos por el ambienteNeuroanatoacutemicamente se ha observado que existe menor volumen cerebral (27-32 menor) y cerebeloso (-35) en nintildeos con TDAH que correlaciona positivamentecon la sintomatologiacutea (Castellanos et al 2002) El circuito anatoacutemico implicadoincluye regiones cerebrales prefrontales derechas estriada ganglios basalesy el veacutermix cerebeloso (Castellanos y Acosta 2002) Existe mayor activacioacuten frontaly menor activacioacuten estriada que en los controles (Vaidya et al 1998) El aacutereaprefrontal organiza la informacioacuten inhibe la respuesta planifica la conducta y seleccionala atencioacuten Hace de laquodirector de orquestaraquo de la informacioacuten que le llegadando sentido a pensamiento sentimiento y conducta Los ganglios basales estaacutenasociados al control motor y el cerebelo a la coordinacioacuten motrizA nivel neurobioloacutegico en el TDAH parece existir una inmadurez en los sistemas deneurotransmisioacuten monoamineacutergicos existe menos dopamina en las sinaacutepsis (asociadael comportamiento motor y al sistema de refuerzo de recompensa) noradrenalina(asociada a la atencioacuten vigilancia y funciones ejecutivas) serotonina (regu-

14Alberto Espina y Asuncioacuten Ortegolador del estado de aacutenimo) y GABA que participa en la regulacioacuten del circuitoatencional subcortical Estudios realizados con Potenciales Evocados Cognitivosmuestran que los nintildeos con TDAH tienen alteradas determinadas etapas del procesamientoscognitivo de la informacioacuten (Idiazaacutebal et al 2005)

El TDAH estaacute asociado a deacuteficits de funciones ejecutivas inhibicioacuten de las respuestasplanificacioacuten memoria de trabajo capacidad de retrasar la gratificacioacuten y laflexibilidad mental de manera que estariacutean implicados el cortex prefrontal el cuerpoestriado y la dopamina (The Royal College of Psychiatrists 2004) Los hallazgosneuroanatoacutemicos y neuropsicoloacutegicos destacan los deacuteficit en las funciones inhibitoriasejecutivas y atencionales mediadas por el loacutebulo frontalDebido a estaacutes alteraciones los estiacutemulos se perciben como caoacuteticos y difiacuteciles deorganizar por lo que se producen alteraciones cognitivas afectivas y conductualesEntre los laquoindicadores de hiperactividadraquo tempranos destacan descargas miocloacutenicasdurante el suentildeo alteraciones en el ritmo circadiano elevada reactividadante estiacutemulos auditivos resistencia a los cuidados cotidianos actividad motrizexcesiva poca conciencia del peligro dificultades en la adaptacioacuten social y unestilo cognitivo irreflexivo falta de control motriz fluctuaciones atencionales y agresividad(Risuentildeo 2001)En resumen los estudios bioloacutegicos muestran que existen 1) alteraciones neuroanatoacutemicasen las regiones frontal estriada y cerebelosa 2) alteraciones en losneurotransmisores especialmente dopamina y noradrenalina 3) activacioacuten cerebralanoacutemala asociada a las funciones ejecutivasDesde el punto de vista ambiental algunos autores (Erdman 1998 Newman1996 Clarke et al 2002) sugieren que los estilos de apego inadecuados especialmenteel desorganizado y el inseguro-ambivalente pueden jugar alguacuten papel etioloacutegicoen el TDAH En nintildeos institucionalizados y maltratados en los que el estilo deapego es desorganizado se han hallado maacutes casos de TDAHEl apego (Bowlby 1977) se caracteriza por esfuerzos por mantener la proximidadmantener un contacto sensorial privilegiado exploracioacuten del mundo desde la figura

15GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONAL CONSIN HIPERACTIVIDADde apego como base segura y ansiedad ante la separacioacuten y sentimientos dedesolacioacuten ante la peacuterdida El apego consta de tres componentes las conductasde apego un modelo mental de la relacioacuten y los sentimientos Las conductas deapego incluyen llamadas vigilancia y aproximacioacuten a la figura de apego El modelomental incluye recuerdos de la relacioacuten el concepto que se tiene de la figura de

apego y de siacute mismo las expectativas sobre la relacioacuten y la visioacuten del contexto enel cual se situacutea la relacioacutenExisten 4 tipos de apego (Ainsworth Blehar Waters y Wall 1978 Main y Solomon1986 1990)1 Apego seguro en el cual hallamos sentimientos de seguridad asociados ala proximidad y el contacto y ansiedad ante la peacuterdida El cuidador muestradisponibilidad receptividad y calidez2 Apego inseguro evitativo el nintildeo se muestra desvinculado de la figura deapego no interactuacutea con ella y parece rechazarla la ansiedad que presentacuando eacutesta desaparece es escasa o nula y al regresar en general la ignorao rechaza Loas figuras de apego expresan abiertamente coacutelera resentimientoy una constante oposicioacuten a los deseos de los hijos a quienes rintildeencon mucha frecuencia Suelen tener poco contacto fiacutesico con sus hijospero al tenerlo eacuteste es intenso e intrusivo abrumaacutendole3 Apego inseguro-ambivalente los nintildeos interactuacutean muy poco con su cuidadorel cual se muestra insensible dependiendo de su estado de aacutenimo o delo que desee en el momento Se produce por lo tanto una falta de disponibilidado insensibilidad que crearaacute en el nintildeo una inseguridad respecto a loque pueda suceder lo cual le llevaraacute a expresarse ambivalentemente respectoa la figura de apego4 Apego desorganizado se caracteriza por la total ausencia por parte de lospadres de estrategias que le ayuden a organizar una respuesta ante lanecesidad de confort y seguridad que produce encontrarse en la situacioacutenextrantildea y estresante Esos padres son contradictorios y desorganizados Esfrecuente que los padres pertenecientes a este modelo se hayan visto en

16Alberto Espina y Asuncioacuten Ortegosituaciones de riesgo en las que estaban totalmente indefensos o antecuidadores hostiles y el efecto de estas experiencias lo extrapolan a larelacioacuten con sus hijos mostrando acciones contradictorias desorganizadasy desorientadas Lyons-Ruth (1996) sentildeala que el apego desorganizado enla primera infancia predice conductas violentas en la edad escolar y VanLjzendoorn Schuengel y Bakermans-Kranenburg (1999) concluyen que elapego desorganizado se relaciona con maacutes problemas externos de conductay violencia mantenieacutendose durante periodos extensos de tiempo desdela primera infancia a la edad escolar y posteriormente Por todo ello el apegodesorganizado tipo D se puede considerar como un importante factorde riesgo de desarrollo psicopatoloacutegicoEn los casos de TDAH es frecuente escuchar a las familias que desde que el nintildeonacioacute lloraba mucho era incansable y suponiacutea una carga su crianza Esto puedefavorecer el desarrollo de estados de aacutenimo que no son adecuados para que lavinculacioacuten se establezca de modo seguro y estabilizadorSi los estilos de apego inadecuados son causa o consecuencia del TDAH no ha

sido dilucidado pero las intervenciones dirigidas a mejorar el apego son de granintereacutes especialmente para favorecer el desarrollo del nintildeo y prevenir la patologiacuteaasociadaLos problemas familiares mala relacioacuten de pareja hostilidad hacia el hijo alteracionesde la organizacioacuten y comunicacioacuten familiar pueden influir poderosamenteen la comorbilidad del TDAH


4EPIDEMIOLOGIacuteAEn los meta-anaacutelisis realizados la prevalencia oscila del 3 al 7 (Swanson Sergeanty Taylor 1998 Connor 2002) del 3-5 en el DSM-IV siendo el 4-6 elporcentaje maacutes aceptado en nuestro medio (Soutullo-Esperoacuten 2003)El TDAH tiene validez transcultural habieacutendose estudiado en paiacuteses de culturasdiferentes (Alemania China EEUU India Nueva Zelanda etc) En Espantildea se hanrealizado estudios en diferentes comunidades autoacutenomas Andaluciacutea (Benjumea yMojarro 1993) Navarra (Farreacute y Narbona 1989) Valencia (Andreacutes-Carrasco Catalaacutey Goacutemez-Beneyto 1995 Andreacutes Catalaacute y Goacutemez-Beneyto 1999) La tasa deprevalencia oscila del 2 al 6 (Criado y Romo 2003)Al analizar los subtipos de TDAH encontramos diferencias en la prevalencia asiacute elsubtipo combinado es mucho maacutes frecuente (522) que el inatento (348) yque el hiperactivo (13) (Rhode et al 2000 Barbaresi et al 2002 2004) Lasdiferencias maacutes significativas entre los subtipos de TDAH estaacuten en la memoria detrabajo no verbal previsioacuten de respuesta comprobacioacuten de hipoacutetesis y controlmotrizLos nintildeos son maacutes propensos que las nintildeas a padecer el trastorno 251 mientrasque las nintildeas presentan maacutes problemas de atencioacuten y cognitivos que impulsividad(Gershon 2002 Biederman et al 2004)) La prevalencia maacutes alta se encuentra enel rango de edad de 6-9 antildeos Maacutes del 80 seguiraacuten presentando el trastorno enla adolescencia y el 30-65 lo seguiraacuten padeciendo en la vida adulta

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5MODELOS EXPLICATIVOSDouglas (1983 1984) propone un modelo atencional en el que plantea cuatrofactores predisponentes para el TDAH 1) deacuteficit en la inhibicioacuten de las respuestasimpulsivas 2) buacutesqueda de estimulacioacutengratificacioacuten inmediata 3) poco intereacutespor el esfuerzo que requieren las tareas complejas y 4) poca capacidad para solucionarproblemas En este modelo se da menos importancia la hiperactividadBarkley (1990) desarrolloacute un modelo basado en la desinhibicioacuten conductual seguacutenel cual la hiperactividad y la impulsividad no son elementos aislados sino queambos conforman un patroacuten generado por la dificultad para inhibir la conductaEsta autor sentildeala dos tipos de deacuteficit en el TDAH a) una incapacidad para generarconducta moldeadas por las contingencias que le llevariacutea a fallar en el proceso deinteriorizacioacuten de las normas y b) una respuesta anormal a las consecuencias delmedio El TDAH Posteriormente Barkley (1998) desarrolla el modelo de autorregulacioacutenseguacuten el cual en el TDAH existiriacutea una desinhibicioacuten conductual que leimpediriacutea inhibir respuestas cambiar patrones habituales y controlar las interferenciasEsto dificultariacutea el desarrollo de funciones cognitivas superiores por lo quetendriacutea poca memoria de trabajo un retraso en la internalizacioacuten del habla undeacutebil control del afecto y un deacuteficit motivacional Tendriacutean dificultades para desarrollarconductas orientadas a objetivos para ser persistentes controlar su conductay activacioacuten emocional y para organizarse No nos vamos a extender sobrelos modelos explicativos del TDAH por exceder el objetivo de esta guiacutea remitimosal lector interesado al excelente artiacuteculo de Servera (2005)


6COMORBILIDADEl TDAH se acompantildea frecuentemente de otros siacutentomas o trastornos que puedenagravar el cuadro y dificultar su adecuado diagnoacutestico y tratamiento Los cuadros

comoacuterbidos maacutes frecuentes son- Trastornos de Conducta han causado mucha confusioacuten entre los profesionalesya que el correlato entre ambos es muy similar y los estudios demuestranque la mayoriacutea de los sujetos con trastorno de conducta presentantambieacuten hiperactividad mientras que a la inversa es menos frecuenteTaylor (1986) sentildeala que en los pacientes con TDAH la hiperactividad estaacuteiacutentimamente unida al deacuteficit atencional cosa que no ocurre en los trastornosde conducta En los trastornos de conducta el peso de los factoresambientales negativos es muy significativo Hasta un 40 de los nintildeos conTDAH manifiestan problemas de conducta ya sean conductas oposicionistas(conductas de desafiacuteo desobediencia provocadoras pero sin llegar atransgredir la norma social) o cuadros antisociales (conductas maacutes agresivasque transgreden la norma social y que llevan a un mayor riesgo degraves disfunciones sociales adicciones delincuencia) (Joselevich 2000)- Trastornos del estado de aacutenimo Se encuentra en el 20-40 de los casosEs destacable la baja autoestima el pobre autoconcepto y la presencia dedepresioacuten esta uacuteltima favorecida por una experiencia frustrante y fallida anivel cognitivo afectivo y social En los casos de TDAH es frecuente hallarun estilo de atribucioacuten depresivo consistente en vivir los fracasos desdeatribuciones internas globales y estables mientras que es valorado el eacutexitodesde atribuciones externas Todo ello incide en la autoimagen del nintildeo conTDAH favoreciendo sentimientos de culpa pobre autoestima vivencia deincapacidad ineptitud maldad incapacidad de ser querido y aceptado todo

22Alberto Espina y Asuncioacuten Ortegolo cual provoca inseguridad en siacute mismo y una excesiva dependencia deladulto A su vez la inestabilidad afectiva caracterizada por labilidad emocionalcambios de humor frecuentes intolerancia a la frustracioacuten inmadurezreacciones exageradas y contradictorias hace que la convivencia seamuy complicada y frustrante para padres profesores y compantildeeros En loscasos en los que estaacute presente la depresioacuten se debe dar prioridad a sutratamiento pues los psicoestimulantes pueden no ser efectivos yo agravarla- Trastornos de ansiedad El 25 de los casos de TDAH padecen ansiedad locual puede ser debido a las dificultades que presentan para afrontar estresoresy exigencias ambientales Por ello pueden presentar ansiedad generalizadde separacioacuten fobias no querer ir al colegio etc El diagnoacutesticodiferencial es muy importante pues como ya hemos dicho anteriormentelos nintildeos con trastornos de ansiedad pueden presentar siacutentomas semejantesal TDAH pero el TDAH presenta muchas veces ansiedad La utilizacioacutende psicoestimulantes puede empeorar el cuadro si la base es un trastornode ansiedad por lo que antes de prescribirlos la evaluacioacuten debe hacerla unprofesional experimentado- Trastornos de aprendizaje Shaywitz y Shaywitz (1991) sentildealaron que sontrastornos diferentes pero que es frecuente que se den simultaacuteneamenteEl 40 de los nintildeos con TDAH repiten curso y es maacutes frecuente el abandonoescolar Las dificultades escolares se manifiestan tempranamente siendofrecuentes los problemas de lectondashescritura matemaacuteticas perceptivoespaciales

motivacionales y de lenguaje Rapin (1987) sentildeala que en elfracaso escolar que presentan los nintildeos con TDAH es importante tener encuenta otros factores como la experiencia afectiva ademaacutes de la atencioacuteny la memoria pues existe una gran variabilidad en su rendimiento escolardependiendo del ambiente y de su estado de aacutenimo Esto confunde a padresy profesores los cuales pueden interpretar estos altibajos no comoalgo caracteriacutestico del cuadro cliacutenico sino como una muestra de mala voluntady rentildeir al nintildeo el cual se sentiraacute rechazado e incomprendido

23GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONAL CONSIN HIPERACTIVIDAD- Alteraciones perceptivas motrices y praxias constructivas andar de mododesgarbado poca habilidad para el deporte choques frecuentes con objetoscaiacutedas frecuentes torpeza y falta de ritmo en la motricidad fina dondese encuentran las alteraciones maacutes significativas Peters et al (1973) destacanla laquoinadecuada modulacioacuten de la motilidad no controla su fuerza sumovimiento su tono de voz Por ello resulta un nintildeo torpe brusco desmantildeadoraquo El control de la motricidad fina es esencial para el aprendizaje porello este deacuteficit es el factor maacutes resentildeable en los casos de TDAH y seobserva sobre todo a nivel escolar La falta de orientacioacuten espacio-temporalconlleva una dificultad muy importante en las actividades tanto cotidianascomo acadeacutemicasEl aprendizaje de la lectoescritura es el aacuterea en el que maacutes se observan estasdificultades continua inversioacuten escritura en espejo mala grafiacutea inadecuada organizacioacutendel espacio La dislexia es el doble de frecuente en el TDAH lo cual aumentalas probabilidades de fracasar escolarmente En el aacuterea de las matemaacuteticasal ser complicada la orientacioacuten y los cambios de direccionalidad que suponenlas operaciones aritmeacuteticas se observan serias dificultades en los nintildeos con TDAHEn el estudio de tratamiento multimodal en nintildeos con TDAH (MTA cooperativegroup 1999) al inicio presentaban como uacutenico trastorno TDAH el 31 de loscasos mientras que el 40 presentaban ademaacutes un trastorno oposicional el 34T de ansiedad el 14 T de conducta el 11 tics y el 4 T del aacutenimoPara finalizar haremos referencia a otros trastornos como fobias bruxismo trastornospsicosomaacuteticos alteraciones de suentildeo (dificultad de conciliacioacuten sonambulismohablar dormido) enuresis epilepsia (2004) etc Conforman alteracionesadicionales consecuentes a fracasos o experiencias negativas en la primera infanciay que no son especiacuteficas del trastorno De Negri (1996) dice del nintildeo con TDAHlaquova formando la estructura de una imagen de siacute mismo ambigua desvalorizadaangustiante derivada de la experiencia croacutenica de frustracioacuten y rechazoraquo

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7DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIALEl diagnoacutestico diferencial debe realizarse con trastornos y problemas meacutedicos neuroloacutegicospsiquiaacutetricos y sociales que presentan sintomatologiacutea de TDAH (Catwell1996 American Academy of Child and adolescent Psychiatry 1997 Taylor et al1998)- Meacutedicos- Alteraciones geneacuteticas cromosoacutemicas Siacutendrome de Turner S DeKlineferter S de X fraacutegil- Enfermedades metaboacutelicas hipo o hipertiroidismo enfermedad deCushing- Procesos infecciosos VIH encefalitis meningitis- Neoplasias- Problemas de audicioacuten y visioacuten- Anemia- Desnutricioacuten- Uso de faacutermacos fenobarbital carbamacepina teofilina- Uso de drogas cannabis alcohol- Neuroloacutegicos- Hidrocefalia- Epilepsia- Secuelas de traumatismos craneo-encefaacutelicos- Siacutendrome de Gilles de la Tourette- Enfermedades neurodegenerativas Enfermedad de Wilson coreade Huntington- Retraso mental- Enfermedad de Williams

26Alberto Espina y Asuncioacuten Ortego- Psiquiaacutetricos y psicoloacutegicos- Trastornos de ansiedad- Trastornos del estado de aacutenimo (depresioacuten trastorno bipolar)- Trastornos de conducta- Trastornos de aprendizaje- Psicosis infantiles y pre-psicosis- Trastornos del suentildeo- Trastornos del aprendizaje- Trastornos Generalizados del desarrollo (T del espectro autista)- Maltrato infantil- Estilo de apego desorganizado- Sociales- Situaciones psicosociales anoacutemalas (trastornos mentales de lospadres carencias afectivas estilos de apego inadecuados negligenciasabusos sexuales) y acontecimientos vitales estresantes

(peacuterdidas recientes cambios de domicilio y colegio separaciones)Los siacutentomas de estos cuadros pueden ser semejantes a los del TDAH por lo quehay que hacer un diagnoacutestico diferencial minucioso para saber si nos encontramosante comorbilidad del TDAH o ante un cuadro de otro tipo El que haya que realizarun diagnoacutestico diferencial con estos cuadros no significa que haya que hacer multitudde pruebas diagnoacutesticas para descartar cada uno El meacutedico valoraraacute a traveacutesde la cliacutenica la necesidad de realizar pruebas complementarias para perfilar eldiagnoacutesticoPara el diagnoacutestico diferencial con la deficiencia psiacutequica debemos tener en cuentaque en los TDAH el rendimiento a la hora de cumplimentar las pruebas deinteligencia especialmente en los inatentos y mixtos puede verse mermado Porello suele ser recomendable si la inteligencia es liacutemite o algo por debajo de lonormal pasar otra prueba de inteligencia despueacutes de obtener mejoriacutea en la atencioacutencon tratamiento farmacoloacutegico


8EVOLUCIOacuteNHasta los 5 antildeos presentan un desarrollo motor precoz son inquietos curiososhiperreactivos pueden presentar problemas de suentildeo y alimentacioacuten llaman laatencioacuten no muestran tener nocioacuten de peligro suelen ser desobedientes oposicionistasy desafiantes En la edad preescolar y primaria presentan mayor nuacutemerode accidentes rabietas falta de atencioacuten problemas de aprendizaje e impulsividadque se manifiesta en la falta de tolerancia a la frustracioacuten y dificultad deaceptar las reglas En la pubertad se hacen maacutes evidentes la impulsividad e inatencioacutensigue la hiperactividad la intolerancia a la frustracioacuten La dificultad deplanificar y ejecutar las tareas les lleva al fracaso escolar lo cual disminuye suautoestima y autoconcepto En la adolescencia la hiperactividad suele disminuirpero el 70 siguen presentando problemas de atencioacuten e impulsividad lo cual semanifiesta en conductas desafiantes abuso de substancias y accidentes En laedad adulta el trastorno continuaraacute en el 50-60 de los casos Pueden presentar

problemas laborales y en las relaciones interpersonales baja autoestima y abusode sustancias pero tambieacuten pueden haber aprendido a manejarse con el trastornono presentar problemas y tener una capacidad de trabajo mayor que los demaacutesEl pronoacutestico depende en gran medida de los problemas psicosociales asociados(familiares comorbilidad) y la implementacioacuten del tratamiento adecuado


9PROCESO DE EVALUACIOacuteN EINTERVENCIOacuteNRecepcioacuten del casoLa posibilidad de realizar el proceso propuesto estaraacute determinada por las posibilidadesdel centro y la especializacioacuten del profesional en el tema Se realiza la HistoriaCliacutenica una entrevista preferentemente familiar en la que se recogen los datosde filiacioacuten derivante motivo de consulta historia del inicio y evolucioacuten de lossiacutentomas valoracioacuten y actitudes hacia los problemas presentadosLos antecedentes personales incluyen datos acerca del desarrollo del nintildeo (embarazoparto desarrollo psicomotor y psicoafectivo inicio del lenguaje alimentacioacutensuentildeo control esfinterial autonomiacutea personal inicio de la escolarizacioacuten etc)y la historia meacutedicaAsiacute mismo se incluiraacute una valoracioacuten familiar por parte del entrevistador sobre lascondiciones que rodean a la familia (relaciones familiares calor afectivo normasliacutemites estructura familiar y genograma) valorar la posibilidad de trabajo con lafamilia ndashimplicacioacuten y motivacioacuten- asiacute como la opinioacuten de cada padre sobre lo quele ocurre al hijo Antecedentes familiares sobre hiperactividad y trastornos deldesarrollo psicoloacutegico psiquiaacutetricos y utilizacioacuten de toacutexicos Actitud y expectativaspuestas en el tratamiento Se deben realizar entrevistas con el nintildeo solo Se revisaraacutenlos criterios diagnoacutesticos

30Alberto Espina y Asuncioacuten OrtegoEvaluacioacuten diagnoacutestica y pruebas complementariasTras la elaboracioacuten inicial de la Historia Cliacutenica el paso posterior seraacute la realizacioacuten

de exploraciones psicomeacutetricas que nos ayuden a realizar una evaluacioacuten a diferentesniveles y con multiinformadores (nintildeo padres profesores Equipos de Orientacioacutenescolar otros profesionales de la salud servicios sociales)A Estado neuropsicoloacutegico necesario para conocer posibles deacuteficits neurocognitivospara lo que se utilizan la escala de McCarthy la Escala del Desarrollode Brunet-Leacutezine y el Cuestionario de Madurez NeuropsicoloacutegicaInfantil ndashCUMANIN- de Portellano y otrosB Coeficiente Intelectual (CI) para despistaje se utilizaraacuten preferentementeel Raven y el Factor laquoGraquo Para un estudio maacutes detallado el WISC-R y elWPPSI En nintildeos pequentildeos el Test de la figura humanaC Pruebas psicopatoloacutegicas Cuestionario Espantildeol para la Depresioacuten Infantil(CEDI) Cuestionario de Depresioacuten para nintildeos (CDS) Cuestionario de Depresioacutende Beck (BDI) Escala de Ansiedad-Estado y Ansiedad-Rasgo paranintildeos (STAI-C) escalas de siacutentomas (Child Behavior Check List (CBCL)(Achenbach y Edelbrock 1983) Youth Self Report (YSR) Pruebas proyectivas(Test de la figura humana de la familia casa-aacuterbol-persona)D Valoracioacuten de la atencioacuten y de la hiperactividad Para valorar la atencioacuten serecomienda la realizacioacuten del Continous Performance Test La prueba consisteen la presentacioacuten por ordenador de diferentes figuras en un espaciobreve de tiempo se le pide al nintildeo que ante la coincidencia de un ciacuterculo yun cuadrado pulse el cursor del teclado en funcioacuten de acierto o error secomunica al nintildeo su respuesta acertada omitida o fallada Esta pruebamide la atencioacuten sostenida y la impulsividad Se puede obtener en la paginawwwpaidopsiquiatriacomPara evaluar la valoracioacuten de la hiperactividad se utiliza la observacioacuten envivo y sobre todo si existe discrepancia en la valoracioacuten de la actividadmotora del nintildeo Es importante tener en cuenta que nunca seraacute suficienteuna sola observacioacuten ya que como hemos mencionado los nintildeos con TDAHpueden mostrarse con adultos extrantildeos y en una primera entrevista de

31GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONAL CONSIN HIPERACTIVIDADmodo muy diferente al que mostraraacuten despueacutes La Escala de Conners (parapadres y profesores) para obtener una buena informacioacuten a cerca de lahiperactividad y otros factores asociados como dificultades de aprendizajeansiedad problemas de conducta trastornos psicosomaacuteticos Tambieacuten esuacutetil la Escala para la Evaluacioacuten del Trastorno por Deacuteficit de Atencioacuten conHiperactividad (EDAH) de Farreacute y Narbona (1998) aplicada a los profesoresOtra escala interesante es el cuestionario de capacidades y dificultades(Strengths and Difficulties Questionnaire SDQ) (Goodman 1997) quepermite orientar el diagnoacutestico hacia TDAH problemas de conducta problemasrelacionales o trastornos emocionales Se puede obtener gratuitamenteen (httpwwwsdqinfocom) Test de desoacuterdenes de hiperactividaddeacuteficit de atencioacuten (ADHDT) (Guilliam 1995) Para la valoracioacuten de loscriterios DSM-IV es de utilidad la versioacuten abreviada del SNAP-IV se trata deuna revisioacuten de la escala de Swanson Nolan y Pelham (1983)E Valoracioacuten psicopedagoacutegica para ella es necesaria la coordinacioacuten con los

colegios y Equipos de Orientacioacuten Escolar Se debe recoger- Informacioacuten general sobre la escolarizacioacuten- Informacioacuten sobre rendimiento acadeacutemico- Habilidades de lecturaprelectura- Habilidades de preescritura- Habilidades de caacutelculo- Habilidades de lenguaje- Valoracioacuten del profesor sobre el problema- Soluciones a juicio del profesorF Exploracioacuten neuroloacutegica si existen de signos neuroloacutegicos focales se solicitaun estudio neuroloacutegicoNo siempre es posible la realizacioacuten de una exploracioacuten neurofisioloacutegica ElEEG es necesario si existen sospechas de foco epileacuteptico Si existe retrasosignificativo del desarrollo del lenguaje se puede solicitar la realizacioacuten delaquoPotenciales evocados auditivos de troncoraquo y el procesamiento fonoloacutegicoEn los casos en los que el nintildeo presenta deacuteficit psicomotor debe aplicarse

32Alberto Espina y Asuncioacuten Ortegola Bateriacutea Psicomotora de Lafaye Los Potenciales Evocados Cognitivos (PET)pueden ser de utilidad para evaluar el procesamiento cognitivo de la informacioacuten(Idiazaacutebal et al 2005)Ante la sospecha de problemas auditivos puede ser necesaria la valoracioacutende la lateralidad auditiva para ello se realizaraacute al nintildeo una escuchadicoacutetica consistente en la presentacioacuten de dos estiacutemulos verbales diferentesy simultaacuteneos en cada uno de los oiacutedos que sean parecidos foneacuteticamentey sean bisiacutelabos El nintildeo deberaacute repetir lo que escucha en voz alta yse mediraacuten aciertos y errores en cada oiacutedoG Analiacutetica perfil baacutesico pruebas hepaacuteticas TSHH Control y seguimiento por enfermeriacutea Se llevaraacute a cabo la exploracioacuten fiacutesicaal inicio del tratamiento y antes de implantar tratamiento farmacoloacutegico controladoel peso talla pulso y TA Este control se repetiraacute de forma mensualI Valoracioacuten socialTratamientoEl tratamiento debe ser multimodal e incluir1 Informacioacuten a los familiares profesorado y nintildeo2 Apoyo psicopedagoacutegico en el colegio3 Tratamiento farmacoloacutegico si la sintomatologiacutea lo requiere4 Tratamiento psicoloacutegico si es necesario (individual familiar y grupal)a Tratamiento farmacoloacutegico (disponible en nuestro paiacutes)En primer lugar debemos tener en cuenta que no es necesario medicar a todos losTDAH Si los tres grupos de siacutentomas (inatencioacuten impulsividad e hiperactividad) notienen un impacto negativo de cierta importancia pueden ser suficientes las intervencionespsicopedagoacutegicas en familia y escuela para ello es necesaria una colaboracioacutenestrecha de padres y colegio Si es necesaria la medicacioacuten la primeraeleccioacuten son los psicoestimulantes

33GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONAL CONSIN HIPERACTIVIDADMetilfenidato Muy eficaz en el TDAH siendo la indicacioacuten principal Reduce elumbral de los sistemas de alerta y facilita y agiliza las respuestas debido aliberacioacuten de catecolaminas bloqueo de la recaptacioacuten de dopamina y de noradrenalinaactivacioacuten del sistema reticular activador ascendente y estimulacioacutende los circuitos de premio Todo ello produce efectos positivos a nivel cognitivoconductual acadeacutemico y social Las mejoriacuteas se dan en los procesos de alertala atencioacuten la variabilidad de respuesta la impulsividad el procesamiento de lainformacioacuten la memoria a corto plazo la memoria de trabajo y el tiempo dereaccioacuten Los siacutentomas que mejoran con el metilfenidato son falta de atencioacutenhiperactividad impulsividad agresividad conductas disruptivas estado de alertahellipy secundariamente el deacuteficit de autoestima La atencioacuten mejora con dosisbajas pero la hiperactividad e impulsividad requieren dosis maacutes altasSobre los psicoestimulantes existen desinformaciones que pueden propiciar quelos pacientes no reciban un tratamiento necesario Entre ellas destacan lasfalsas creencias de que son adictivos favorecen otras adicciones y son peligrososEn realidad los TDAH no tratados son maacutes vulnerables al uso de sustanciascomo el caacutennabis alcohol y tabaco pues con ellas consiguen reduciralgunos siacutentomas de su trastorno Es una forma de laquoautomedicacioacutenraquo con efectosnocivosExisten 2 presentaciones- Metilfenidato de accioacuten corta (Rubifeacuten) el efecto dura 3-4 horas lo cualplantea problemas de administracioacuten en el medio escolar al no ser competenciadel profesorado Para su correcta aplicacioacuten debe lograse una colaboracioacutencon alguacuten responsable escolar sensibilizado con el problema y quepueda hacerse cargo de la administracioacuten del faacutermaco El olvido por partede padres y profesores es otra dificultad en su correcta administracioacutenEsta presentacioacuten puede originar un efecto rebote cuando baja el nivel plasmaacuteticoo tolerancia aguda por las fluctuaciones en las concentracionesplasmaacuteticas que obligan a incrementar la dosis a lo largo del diacutea para mantenerel efecto adecuado Otro problema que puede presentarse con elmetilfenidato de accioacuten corta es la ruptura de la confidencialidad En mu-

34Alberto Espina y Asuncioacuten Ortegochos casos los padres no desean que en el colegio se sepa que su hijo tieneun trastorno ya sean los mismos profesores o los compantildeeros por laestigmatizacioacuten posibles burlas y rechazoSe debe prescribir a partir de los 6 antildeos La pauta de dosificacioacuten de iniciopuede ser 5-10 mg 3 veces al diacutea y aumentar 5-10 mgsemana hasta una

dosis maacutexima de 60 mg aunque no suele ser necesario dar maacutes de tresdosis de 10 Mg Dosis oacuteptima de 03-07 mgKg 3 veces al diacutea Dosis totalesde 09-21 mgKgdiacutea- Metilfenidato de liberacioacuten prolongada (Concerta) el efecto dura 12 horasel 22 se libera de forma inmediata (hace efecto en 60-90 minutos) y el78 progresivamente Se inicia con 18 mg al diacutea (con el desayuno) parasubir semanalmente 18 mg hasta 54 mg si es necesario Si tarda en hacerefecto se puede dar al levantarse 12 hora antes de desayunar Si auacuten asiacutetarda en hacer efecto las primeras horas puede ser de utilidad prescribirconjuntamente 5 mg de metilfenidato de accioacuten cortaAdministracioacuten y efectos secundariosEl metilfenidato como todo faacutermaco puede tener efectos secundarios a controlarLos maacutes importantes son la ansiedad aumento de la hiperactividad e insomniotambieacuten podemos encontrar molestias digestivas y disminucioacuten del apetitoLa falta de apetito aparece en algunos casos por ello debemos informar a lospadres y controlar peso y talla al inicio y cada 1-2 meses Si aparece una reduccioacutendel apetito suele ser eficaz la ciproheptadina a las dosis habituales Ante laremota posibilidad de que aparezcan molestias digestivas es conveniente queingieran el faacutermaco con algo de comida Si las molestias no ceden podemosrecurrir a infusiones digestivas (manzanilla poleo-menta) e incluso a protectoresgaacutestricos durante un tiempo pero esto no es necesario en praacutecticamenteninguacuten caso Los efectos secundarios aparecen en un 10-20 de los casosEl metilfenidato no estaacute indicado prescribirlo a menores de 6 antildeosPara pautar el metilfenidato basta con seguir un control rutinario de efectosbeneficiosos y secundarios (ver anexos) Si aparecen efectos secundarios pue-

35GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONAL CONSIN HIPERACTIVIDADde ser necesario realizar pruebas de tolerancia y eficacia que generalmente sepueden realizar en atencioacuten especializada siguiendo las pautas que describimosa continuacioacutena Prueba de tolerancia El objetivo es determinar si el faacutermaco produce efectossecundarios Para ello se prescribe metilfenidato de accioacuten corta durante 4diacuteas iniciando preferentemente el saacutebado para que los padres puedan controlarmejor los efectos durante el fin de semana Se puede pautar el primerdiacutea 5 mg con el desayuno y a las 4 horas los siguientes diacuteas dependiendodel peso del nintildeo subir a 10 mg dos o tres dosis en funcioacuten de la gravedaddel cuadro y del manejo familiar y escolar de los problemas del nintildeo Entregaremosa los padres una ficha sobre efectos secundarios y otra de siacutentomasdel TDAH para que la rellenen en casa (ver anexo) Suele ser uacutetil que lospadres y profesores si es posible marquen el estado del nintildeo antes de tomarla mediacioacuten y cada diacutea vayan sentildealando en la ficha con distintos coloresindicativos de cada diacutea de la semana (por ej Lunes rojo martes azulhellip)coacutemo ven al nintildeo De esta manera es muy graacutefico para el meacutedico ver en queacute

hay cambios Estas indicaciones es conveniente daacuterselas a los padres porescrito para asegurarnos de que van a seguirlas correctamenteSoacutelo quedaraacute explorar si ha habido alguna variable extrantildea que haya podidoinfluir en el nintildeo esos diacuteas por Ej Un acontecimiento vital estresante que lehaya alterado Si sucede algo asiacute deberemos valorar ese estresor retirar lamedicacioacuten un tiempo y volver a pautarla cuando las condiciones ambientalesmejoren El que en un momento del desarrollo del nintildeo el metilfenidatono sea eficaz o presente efectos secundarios no debe llevara a unacontraindicacioacuten absoluta En algunos casos aproximadamente a partir delos 6 meses del primer intento puede ser bien tolerado Otras veces noscuentan los padres laquoque no le iba bienraquo y al explorar hallamos que no sepautoacute adecuadamenteb Prueba de eficacia Si los efectos secundarios no se presentan o son nimiospasamos a valorar la eficacia del faacutermaco Esta fase suele durar unmes Para ello es mejor utilizar el metilfenidato de liberacioacuten prolongadajugando con las dosis de 18 y 36 mg En esta fase necesitamos la colabo-

36Alberto Espina y Asuncioacuten Ortegoracioacuten del colegio pues nos interesa valorar el efecto del faacutermaco en los doscontextos familia y escuelaEn las pruebas de eficacia si existen informaciones contradictorias sobre lamisma y se dispone de tiempo podemos realizar un estudio doble ciego conplacebo dando unos diacuteas el faacutermaco y otros el placebo En caso contrariomarcamos unos diacuteas para dar el faacutermaco y los demaacutes no se administra porEj Lunes martes y mieacutercoles y la semana siguiente al reveacutes En el colegiono deben tener esta informacioacuten y si ambos padres pueden colaborar podemosdecirles que uno de ellos administre el faacutermaco sin el conocimientodel otro y ambos rellenen por separado los cuestionarios de siacutentomas yefectos secundariosDe esta manera podemos conocer el efecto de diferentes dosis del metilfenidatoy valorar adecuadamente su eficaciaEl metilfenidato es eficaz en 75-80 de casos Si no lo es debe valorarse sise estaacute aplicando adecuadamente si la dosis es inadecuada si el diagnoacutesticoes incorrecto o si existe comorbilidad que no responde o empeora conel metilfenidato- Pemolina (Dynamin) En mayores de 6 antildeos iniciar con 375 mgdiacuteay aumentar 1875 mgsemana hasta una dosis maacutexima de 1125gtmgdiacutea- Antidepresivos Triciacuteclicos (ADTC) Clomipramina (anafranil) Amitriptilina(deprelio tryptizol) 25-200 mgdiacutea Imipramina (tofranil)1-5 mgKgdiacutea El maacutes utilizado es la imipramina iniciando con10 mg en el desayuno y 10 mg en la cena hasta 50-100 mgdiacutea sindescanso de medicacioacuten Los efectos secundarios desaconsejan enmuchos casos su uso los maacutes frecuentes son cefalea insomnio yalteraciones cardiovasculares- Clonidina 4 a 5 mgKgdiacutea (dosis habituales entre 150 y 300 mgdiacutea)- Bupropion 50-150 mgdiacutea- Risperidona (Risperdal) 05-3 mgdiacutea En casos rebeldes especialmente

con trastornos de conducta resulta eficaz la asociacioacuten

37GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONAL CONSIN HIPERACTIVIDADde Risperidona con metilfenidato Puede estimular el apetito y aumentarla secrecioacuten de prolactina- Topiramato (Topamax) Es eficaz para reducir la impulsividad Ennintildeos gt 2 antildeos 1-3 mgKgdiacutea en toma nocturna e ir incrementandosemanalmente 1-3 mgKgdiacutea en dos tomas Mantenimiento 5-9mgKgdiacutea Maacuteximo 30 mgKgdiacutea La asociacioacuten con metilfenidatoayuda a controlar la impulsividad Aunque puede producir disfuncioacutencognitiva con un efecto en la atencioacuten y el lenguajeLa primera indicacioacuten seraacute el metilfenidato la segunda los antidepresivos yla tercera los neuroleacutepticos (debido en parte a los efectos secundarios)aunque cuando existen trastornos de conducta asociados puede ser necesariosLos eutimizantes ayudan a controlar la impulsividadLa medicacioacuten se mantiene durante el curso escolar interrumpieacutendola losfines de semana y en las vacaciones si la sintomatologiacutea es tolerada por lafamilia y no le ocasiona excesivos problemas al nintildeo Se deben controlar losefectos secundarios de los faacutermacos y realizar controles perioacutedicos de pesotalla y tensioacuten arterial El control telefoacutenico mensual en el que se recabainformacioacuten de padres y profesores es recomendableb Psicoloacutegico tratamiento individual familiar y grupalEl tratamiento farmacoloacutegico debe acompantildearse de intervenciones psicosocialesEl estudio de tratamiento multimodal en nintildeos con TDAH (MTA cooperative group1999) mostroacute que 1) El metilfenidato 3 veces al diacutea era superior a la terapiaconductual sola 2) no fueron halladas diferencias entre el tratamiento combinado(metilfenidato 3 veces al diacutea maacutes terapia conductual) y 3) el tratamiento combinadoy el de metilfenidato 3 veces al diacutea fueron superiores al de metilfenidato 2veces al diacuteaTratamiento Individual dirigido a los diferentes aspectos de la patologiacutea del nintildeoPara la hiperactividad y deacuteficit de atencioacuten los tratamientos conductuales y cognitivo-conductuales son los que han mostrado maacutes eficacia Para la patologiacutea asociadaansioso-depresiva existe un rango maacutes amplio de tratamientos eficaces como laspsicoterapias dinaacutemica y sisteacutemica ademaacutes de las anteriormente mencionadas

38Alberto Espina y Asuncioacuten OrtegoTerapia grupal especialmente indicada para los problemas de conducta y deacuteficit

de autoestima Son uacutetiles las teacutecnicas psicodramaacuteticas entrenamiento en habilidadessociales y resolucioacuten de problemasEl abordaje con la familia debe estar siempre presente en estos trastornos eincluye informacioacuten sobre el TDAH desculpabilizacioacuten orientacioacuten sobre el manejodel paciente y abordaje de las dificultades familiares asociadas al trastorno (Barkley2000) El formato puede ser unifamiliar multifamiliar o de grupo psicopedagoacutegicoy de apoyo a padresFigura 1 Proceso de evaluacioacuten e intervencioacutenRecepcioacutenHordf Cliacutenica- Expl Fiacutesica- Pruebas complem- Control enfermeriacuteaExpl Neuroloacutegica yNeuropsicoloacutegicaExploracioacutenPsicomeacutetricaValoracioacutenPsicopedagoacutegicaFarmacoloacutegico PsicosocialTratamiento

39GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONAL CONSIN HIPERACTIVIDADFigura 2 Sugerencias de tratamiento para los pacientes con TDAH sin trastorno de conducta(Kutcher et al 2004)TDAH sin TCSi los padres noquieren que su hijoreciba medicacioacutenSi el nintildeo tiene 6 o maacutes antildeos Si el nintildeo tiene menos de 6 antildeos Intervencioacuten psicosocialFormacioacuten de los padresIntervenciones psicosocialesFormacioacuten de lospadres yo intervencioacuten enel aula yo programa deconducta indidualizadoIntervenciones psicosocialesFormacioacuten de los padresyo intervencioacuten en el aulayo programa de conductaindividualizadoYOMedicacioacutenpsicoestimulanteempezar con ladosis miacutenimarecomendadaSi la respuestaes insuficiente alas 8-10 semanasSi aparecenefectos secundarios

mal toleradosSi la respuestaes insuficiente alas 2-4 semanasRecomendar claramentela necesidadde medicacioacutenSi aparecenefectossecundariosAjuste del tratamiento psicoestimulantepara garantizar una cobertura durantetodo el diacutea (utilizar una administracioacutendurante tres veces al diacutea o faacutermacosde accioacuten prolongada) Dejar el tiemposuficiente entre los incrementos dedosis para observar los efectos sobreel siacutentoma o siacutentomas diana Nosuperar la dosis maacutexima recomendadaContinuaraumentar las intervenciones psicosocialespasar a un segundo psicoestimulante y repetir eluso de medicacioacuten como antesSi aparecenefectos secundariosmal toleradosO si la respuesta es insuficientea una dosis maacutexima del segundopsicoestimulante y el mantenimientode las intervenciones psicosocialesRevisar el diagnoacutesticoy las intervencionespsicosociales Si no se disponede un especialistaSi se dispone deun especialistaRemitir al especialistaSi la respuestaes insuficiente alas 8-10 semanasSi la respuesta es insuficiente adosis maacutexima recomendadaAlgunos paiacuteses solo recomiendan el tratamiento psicoestimulante para el TDAH en los casos graves

40Alberto Espina y Asuncioacuten OrtegoFigura 3 Sugerencias de tratamiento para los pacientes con TDAH con trastorno de conducta(Kutcher et al 2004)TDAH con TCValorar si el paciente planteaun riesgo significativo para simismo o para tercerosSi no se disponede un especialistaSi se dispone de un especialistaRemitir alespecialistaRiesgo Sin riesgoIntervenciones psicosociales comoformacioacuten de los padres intervencioacuten en elaula terapia familiar terapia de capacidadessociales terapia cognitiva conductualYOMedicacioacuten psicoestimulanteempezar con la dosismiacutenima recomendadaSi aparecen efectossecundarios mal tolerados

Si la respuesta es insuficiente a las 2-4 semanaSi aparecenefectos secundariosmal toleradosAjuste del tratamiento psicoestimulante para garantizaruna cobertura durante todo el diacutea (utilizar unaadministracioacuten durante tres veces al diacutea o faacutermacos deaccioacuten prolongada) Dejar el tiempo suficiente entre losincrementos de dosis para observar los efectos sobreel siacutentoma o siacutentomas dianaSi aparecenefectos secundariosmal toleradosHospitalizar o considerar un tratamiento de internamientoSi la respuesta es insuficiente a la dosis maacutexima recomendadaAntildeadir Risperidona a la dosis miacutenima recomendada ycontinuar con las intervenciones psicosocialesSi la reduccioacuten de la agresioacuten es insuficiente a las 4- 6 semanasAjuste de la dosis dejando el tiempo suficiente entre losincrementos para determinar la respuesta terapeacuteutica Nosuperar la dosis maacutexima recomendada Continuaraumentarlas intervenciones psicosocialesSi la reduccioacuten de la agresioacuten es insuficiente a las 4-6semanas con las dosis maacuteximas de ambas medicaciones


10PROCESO ASISTENCIALEn Salud habitualmente existen tres niveles asistenciales en los que se atiendenlos casos de salud mental infanto-juvenil1 Atencioacuten Primaria (AP)2 Equipos de Salud Mental (ESM) y3 Unidades de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMI-J)El proceso habitual de derivacioacuten en salud mental es el siguiente la demandainicial es atendida en AP que puede derivar a los ESM y de ahiacute a la USMI-JAtencioacuten PrimariaEn este nivel se puede realizar (dependiendo del grado de manejo del profesional ylos medios disponibles)1 Valoracioacuten meacutedica general en la que se descarta patologiacutea pediaacutetrica yotratamientos que pudieran explicar la sintomatologiacutea que presenta el nintildeo2 Valoracioacuten paidopsiquiaacutetrica en la que se valoran los criterios DSM-IV y CIE-10 subtipo de TDAH y grado de alteracioacuten familiar educativa y social presente3 Informacioacuten (verbal y escrita) a los padres y al nintildeo sobre el TDAH y losrecursos comunitarios

42Alberto Espina y Asuncioacuten Ortego4 Orientacioacuten baacutesica a los padres y profesores sobre el manejo de los problemaspresentados5 Tratamiento farmacoloacutegicos si procede y seguimiento de los casos derivadosdesde salud Mental6 Derivacioacuten a otros servicios neurologiacutea salud mental

61 La derivacioacuten a neurologiacutea se realizaraacute si existen signos de focalizacioacutenneuroloacutegica sospecha de T convulsivo o T degenerativo62 La derivacioacuten a ESM se realizaraacute si- Existen dudas diagnoacutesticas- Necesidad de evaluacioacuten psicoloacutegica- Problemas con el tratamiento farmacoloacutegico (inexperiencia en eltema no respuesta o no seguimiento de la prescripcioacuten aparicioacutende efectos secundarios (tics aumento de nerviosismo insomnioanorexia)- Afectacioacuten de las relaciones familiares- Inadaptacioacuten escolar que no cede con las recomendaciones efectuadas- Comorbilidad psiquiaacutetricaEquipo de salud mentalEn este nivel se puede realizar (dependiendo de los recursos asistenciales)1 Valoracioacuten psicoloacutegica y psiquiaacutetrica a traveacutes de entrevistas diagnoacutesticasy pasacioacuten de pruebas psicomeacutetricas adecuadas y disponibles en elservicio2 Valoracioacuten psicopedagoacutegica a traveacutes del contacto con educacioacuten (colegioequipos de orientacioacuten escolar)3 Valoracioacuten social si fuera necesaria4 Tratamientos psicofarmacoloacutegicos

43GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONAL CONSIN HIPERACTIVIDAD5 Tratamientos psicoloacutegicos (individual familiar y grupal)6 Coordinacioacuten con otros sistemas Educacioacuten Servicios sociales Proteccioacutendel menor fiscaliacutea7 Rederivacioacuten a Atencioacuten Primaria para seguimiento despueacutes del alta y coninforme diagnoacutestico y orientacioacuten terapeacuteutica8 Derivacioacuten a USMI-J si el caso requiere valoracioacuten yo tratamiento que nose puede realizar en el ESMUSMI-JEn este nivel se realizaraacuten intervenciones especiacuteficas y otras que no se hayanpodido realizar en los niveles anteriores1 Valoracioacuten psicoloacutegica y psiquiaacutetrica a traveacutes de entrevistas diagnoacutesticas ypasacioacuten de pruebas psicomeacutetricas adecuadas2 Valoracioacuten psicopedagoacutegica a traveacutes del contacto con Educacioacuten (colegioEquipos de orientacioacuten educativa) y coordinacioacuten en las intervenciones3 Valoracioacuten social y coordinacioacuten con Servicios Sociales Proteccioacuten del MenorFiscaliacutea y otros sistemas si fuera necesario4 Tratamientos psicofarmacoloacutegicos5 Programas para TDAH Control meacutedico baacutesico psicoterapia individual y grupalpara los pacientes teacutecnicas de relajacioacuten entrenamiento en habilidadessociales grupos de apoyo para los padres terapia familiar6 Plan de coordinacioacuten con otros sistemas7 Rederivacioacuten a los otros niveles para seguimiento despueacutes del alta acompantildeadode un informe con el diagnoacutestico proceso seguido en la USMI-J y

recomendaciones terapeacuteuticas

44Alberto Espina y Asuncioacuten OrtegoFigura 4 Estructura y proceso asistencial en TDAHAtencioacuten Primaria- Valoracioacuten meacutedica general- Valoracioacuten paidopsiquiaacutetrica- Informacioacuten a nintildeo padres y profesores- Tratamiento farmacoloacutegico- Derivacioacuten a neurologiacutea salud mentalESM1 Valoracioacuten psicoloacutegica y psiquiaacutetrica2 Valoracioacuten psicopedagoacutegica3 Valoracioacuten social4 Tratamientos psicofarmacoloacutegicos5 Tratamientos psicoloacutegicos6 Plan de coordinacioacuten con Educacioacuten Servicios Sociales Proteccioacuten del Menor7 Rederivacioacuten a Atencioacuten Primaria al alta8 Derivacioacuten a USMI-JUSMI-J1 Valoracioacuten psicoloacutegica y psiquiaacutetrica2 Valoracioacuten psicopedagoacutegica3 Valoracioacuten social4 Tratamientos psicofarmacoloacutegicos5 Programas para TDAH control meacutedico baacutesico psicoterapia individual y grupal paralos pacientes teacutecnicas de relajacioacuten entrenamiento en habilidades sociales gruposde apoyo para los padres terapia familiar6 Plan de coordinacioacuten con Educacioacuten Servicios Sociales Proteccioacuten del Menor7 Rederivacioacuten a los otros niveles al alta


11LA ESCUELA Y EL TDAHLos centros escolares son fundamentales en la deteccioacuten precoz del trastornodado que la estancia de los nintildeos en el centro escolar y las actividades que realizanen el mismo son determinantes en el establecimiento del diagnoacutesticoCuando se observa que un nintildeo interrumpe sistemaacuteticamente en la actividad docenteo estaacute activo todo el tiempo le cuesta terminar su trabajo e interrumpe laactividad de los demaacutes contesta antes de que se le haya formulado la pregunta opresenta una impulsividad desmedida tiene problemas en el desarrollo adecuadodel lenguaje o en actividades de psicomotricidad fina es necesario poner la situacioacutenen manos del Equipo de Orientacioacuten Educativa (EOE) del centro para realizar lacorrespondiente valoracioacuten psicopedagoacutegicaEn el sistema educativo debe realizarse la valoracioacuten del coeficiente intelectual y

o el grado de madurez del nintildeo Esta valoracioacuten es clave porque el deacuteficit de atencioacuteny la hiperactividad son frecuentes en los deficientes y nintildeos con retraso madurativoaunque las causas de los siacutentomas son diferentes y el tratamiento tambieacutenMuchas veces los nintildeos deficientes que no han sido detectados se sienten excesivamentepresionados por las demandas escolares aunque su deficiencia seamiacutenima y manifiestan su ansiedad y sentimiento de fracaso a traveacutes de siacutentomasde TDAH Si se valora su CI carencias y potencialidades y se le ofrece la ayudanecesaria generalmente la sintomatologiacutea desaparece Si no se hace esto y vanpasando los cursos los problemas aumentan y el fracaso escolar estaacute aseguradoCuando un centro escolar tiene un alumno diagnosticado como TDAH es convenienteque se ensentildee al profesorado acerca del trastorno y coacutemo responder antelos desafiacuteos que estos alumnos suponen El conocimiento por parte del profesora-

46Alberto Espina y Asuncioacuten Ortegodo de la cliacutenica mecanismos psicobioloacutegicos y repercusiones en el aprendizaje delTDAH les ayuda a observar y recoger informacioacuten de las conductas del alumno aplanificar y aplicar la intervencioacuten educativa adecuada para estos nintildeosComo hemos sentildealado anteriormente el TDAH suele ir asociado a Trastornos delAprendizaje y el fracaso escolar es frecuente sobre todo en los casos en los que eldeacuteficit de atencioacuten es severo el CI del alumno es medio bajo o no recibe la estimulacioacuteny el control adecuados por parte de la familia y escuelaLas alteraciones perceptivas motrices y en especial el control de la psicomotricidadfina plantean exigencias difiacuteciles de realizar para estos nintildeos asiacute como elaprendizaje de la lectoescrituraEs importante que se ponga en marcha un programa de aprendizaje que modifiqueen algunos aspectos el formato de la clase de referencia Asistir a aula de apoyocon personal terapeacuteutico profesor o pedagogo terapeacuteutico (PT) es necesario en lamayoriacutea de los casos de TDAH En muchos casos son alumnos con necesidadeseducativas especiales ya que el ritmo de adquisicioacuten de los contenidos acadeacutemicosvariacutea mucho del de sus compantildeeros Se deberiacutea valorar la necesidad de elaboraruna adaptacioacuten curricular individualizada (ACI) que adecue los contenidos y

objetivos a sus dificultades Para cualquier intervencioacuten educativa que se vaya allevar a cabo con nintildeos o adolescentes con TDAH la colaboracioacuten-coordinacioacutenentre la familia y la escuela son imprescindiblesLos objetivos a trabajar en estos espacios no son solamente acadeacutemicos el refuerzoen algunas asignaturas o en la adquisicioacuten de conocimientos y habilidadesestaacute mediatizado por los procesos de atencioacuten Ensentildear al nintildeo a laquocoacutemo hacer loque se saberaquo ya que no carece de la capacidad para aprender sino que tienedificultad para organizar lo que ya sabe y reproducirlo del modo y en el momentoadecuado Son tambieacuten objetivos a trabajar las relaciones sociales y la disminucioacutende la hiperactividad e impulsividadLa organizacioacuten del material escolar y la tarea deben sistematizarse hay que insistiren que repase los materiales para la actividad diaria favorecer que llegue a

47GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONAL CONSIN HIPERACTIVIDADmecanizar estas actividades estructurar el trabajo ayudarle a planificarlo Prepararmaterial que sea laquoatractivoraquo y estimulante para que el trabajo en la escuela y elhogar faciliten su motivacioacutenLa posicioacuten que el alumno con TDAH tenga en el aula no puede olvidarse debesituarse en un lugar en el que los distractores sean miacutenimos y en el que el contactovisual con el profesor sea inmediato Desde luego no ponerlo al final de la claselaquopara que no molesteraquo Es conveniente permitir al nintildeo que cada cierto tiempo semueva de la sillaLas estrategias que mejor resultado han dado son- Estructurar la actividad El objetivo es ayudar a que el alumno desempentildeeadecuadamente las actividades que tienen que ver con la memoria de trabajoy sistematice actividades Es conveniente hablar al nintildeo sobre lo quese va a trabajar y queacute se va a lograr con ello cuaacutento tiempo va a durar y sihabraacute o no descanso queacute material va a utilizarse y retirar el que no seanecesario Hay que explicar las normas y dar al nintildeo las instrucciones clarasbreves y si fuera posible utilizar material llamativo como carteles decolores que el nintildeo pueda ver y le recuerden la tarea a realizar- Expresar de modo claro las consecuencias positivas de la realizacioacuten de laactividad Para ello hay que motivar al nintildeo sistemaacuteticamente ya que losprocesos de atencioacuten sostenida suponen un gran reto para eacutel Los premiosno deben ser necesariamente materiales sino de fortalecimiento de la autovaloracioacuteny autoconfianza y deben ser inmediatos a la consecucioacuten de latarea- El profesor llevaraacute a cabo lo que se conoce como atencioacuten estrateacutegica que

consiste en el uso de la atencioacuten del profesor para ayudar al estudiante amantenerse en la realizacioacuten de la tarea o redirigirse a eacutesta si la ha abandonadoLos comentarios de aacutenimo u otras formas de refuerzo (sonrisas fichascanjeables por privilegios etc) han demostrado su efecto positivo enel nintildeo con TDAH y el uso de la retirada de esta atencioacuten positiva ante

48Alberto Espina y Asuncioacuten Ortegoconductas inadecuadas puede hacerlas disminuir Esta ignorancia activahacia el nintildeo exige la retirada total de la atencioacuten- Anticiparse a las laquosituaciones problemaraquo aquellas en las que aparecendificultades para el alumno tanto de atencioacuten como de impulsividad-hiperactividad(cambios de clase salida al recreo) en definitiva cambios en laactividad Para ello hay que establecer las normas a tener en cuenta que elalumno demuestre que las conoce y establecer el estiacutemulo positivo posteriora la buena ejecucioacuten- En todos los procesos que se lleven a cabo las normas consignas consecuenciaspositivas y negativas deben ser conocidas de antemano y consensuadascon la familia ya que en muchas ocasiones seraacute ella la encargadade llevarlas a cabo- Un requisito necesario para poder llevar a cabo las actividades en la escuelaes que el docente tenga un estilo flexible sea dinaacutemico y conozca lascaracteriacutesticas del trastorno- Las correcciones a los errores que haya podido tener tienen que ser clarasdirectas y respetuosas La superacioacuten de las dificultades se consigue conseguridad no con ataques a la autoestima ni con ridiculizaciones puacuteblicas- No deben hacerse comentarios sobre sus dificultades en puacuteblico ni de sustratamientos psicoterapeacuteuticos ni farmacoloacutegicos pueden llevar a estigmatizacioacuteny van en contra del derecho de privacidad del individuoQueda de manifiesto que el objetivo a alcanzar es el desarrollo de programas faacutecilmenteaplicables en el aula Es preferible que los objetivos acadeacutemicos y de socializacioacutense lleven a cabo paralelamente Conocemos la menor sensibilidad a lasrecompensas que tienen los nintildeos con TDAH y su tendencia a fracasar en el mantenimientode la atencioacuten especialmente si los refuerzos positivos no son suficientementeconsistentes o no son inmediatos Por ello se necesitan refuerzos maacutespotentes y frecuentes sobre todo en forma de privilegios especiales o actividadesgratificantes El abordaje con laquoprogramas de economiacutea de fichasraquo puede ser muy


uacutetil Consisten en proporcionar en relacioacuten a la consecucioacuten de los objetivos preestablecidoslaquofichasraquo que luego podraacute cambiar por recompensas preestablecidasPara que la eficacia de esta actividad sea la deseada es imprescindible un buenconocimiento del alumno observar detenidamente sus inquietudes y las actividadesque le motivan y las que no Es conveniente que la planificacioacuten del trabajodesde programas de economiacutea de fichas sea coordinada con la familia del alumnono solamente porque es eacutesta quieacuten en muchas ocasiones tiene maacutes posibilidadespara ofrecer consecuencias positivas yo negativas sino porque el alumno debeaprender que hay mensajes congruentes en los diferentes aacutembitos que le rodeanNo se tratariacutea solamente de la generalizacioacuten de algo aprendido sino de la trascendenciade la vida del sujeto y de una labor de equipo indispensableComo muchas veces se olvidan de los deberes ya sea por el deacuteficit de atencioacuten oporque evitan confrontarse con la dificultad que entrantildean y la sensacioacuten de fracasoPara evitarlo suele ser uacutetil darle un cuaderno en el que el profesor le anote losdeberes y los padres escriban lo que ha hecho en casa De esta manera el nintildeohace de laquocorreoraquo entre padres y profesores los cuales hacen de laquoyo auxiliarraquo paraofrecerle la supervisioacuten y el control que eacutel no tiene con vistas a que eacutel pueda irdesarrollaacutendoloUna herramienta uacutetil para poder llevar a cabo una buena integracioacuten de los objetivosacadeacutemicos y los de socializacioacuten es la llamada laquotutoriacutea por compantildeerosraquo setrata de mejorar el aprendizaje a la vez que se logra que los compantildeeros participenen el proceso ayudando a la consecucioacuten de los objetivos y regulando la conductaSe asigna un compantildeero que se encargaraacute de supervisar la tarea el material y engeneral ayudar a que el alumno con TDAH se integre en el proceso y con losdemaacutes Es obvio que esta funcioacuten debe estar directamente supervisada por elprofesorado y las familias de ambos alumnos deben dan su consentimiento asiacutecomo el nintildeo con TDAH No se debe hacer si el nintildeo lo vive como humillante osimplemente no quiereCabe hacer una mencioacuten especial a los adolescentes con TDAH sobre todo cuandoel diagnoacutestico llega tarde y las carencias del proceso de aprendizaje son graves

50Alberto Espina y Asuncioacuten OrtegoNo es extrantildeo que a esta edad el alumno con TDAH se haya laquodefendidoraquo de un

modo agresivo de lo que considera un medio hostil y alienante y haya sido reiteradamenteexpulsado o sancionado por su comportamiento violento tanto con profesorescomo compantildeerosEn los casos en los que el alumno auacuten se mantenga en el centro escolar es imprescindibleadecuar los objetivos acadeacutemicos a sus capacidades y generalmente llenarlas lagunas presentes en su conocimiento Pero casi siempre va a ser necesarioponer en marcha programas encaminados al control de la impulsividad y lashabilidades sociales (HHSS)En la adolescencia la impulsividad adquiere un riesgo antildeadido ya que los cambiosque el organismo sufre son desestabilizantes para el individuo en general y para elTDAH en particular Las relaciones sexuales prematuras y conductas de riesgoestaacuten muy presentes en este periodo El grupo de iguales puede actuar comososteacuten de la impunidad y facilitador de conductas peligrosasEn los programas de HHSS con adolescentes se trabaja estilos comunicacionalesconocimiento y manejo del mundo emocional control de la impulsividad y resolucioacutende problemas y conflictos Es imposible lograr un trabajo efectivo en esteperiodo de vida del sujeto sin la aprobacioacuten y colaboracioacuten de la familia


12FAMILIA Y TDAHLas familias con hijos con TDAH pueden estar habituadas a escuchar de familiaresamigos profesores y vecinos expresiones desagradables acerca de sus hijos quese les llame la atencioacuten e incluso verse rechazados El cuidado de un nintildeo conTDAH implica un esfuerzo para la familia y en la mayoriacutea de los casos una importantedosis de sufrimiento Todo ello se engloba en el concepto de carga referidaen un inicio a las familias con pacientes psiquiaacutetricos y extendida despueacutes a todoslos trastornos croacutenicos La carga puede ser objetiva y subjetiva La carga objetivase refiere a los problemas praacutecticos como las alteraciones en la vida familiar elaislamiento social y las dificultades econoacutemicas La carga subjetiva hace referenciaa las reacciones que los miembros de la familia experimentan por ej ansiedaddepresioacuten y sentimientos de peacuterdidaCon frecuencia sus hijos les ponen laquoen evidenciaraquo como padres incapaces de contener

su conducta pueden parecer despreocupados de las tareas escolares desus hijos para el hogar ya que nunca estaacuten finalizadas sus hijos son llamados alorden en muacuteltiples ocasiones porque pegan insultan mienten es decir una retahiacutelade quejas cuestionamientos advertencias rechazos que van haciendo mellaen su persona Quizaacute sea esta la razoacuten de que muchos padres asuman con relativatranquilidad el diagnoacutesticoSaber que lo que le ocurre a su hijo no es fruto del mal hacer de sus padres o deuna maldad innata y que puede tener solucioacuten aunque eacutesta pase por tener quedarle tratamiento farmacoloacutegico alivia considerablemente su situacioacuten Sin embargoesto no es maacutes que el principio de una carrera en la que ellos deben ser lospromotores de las acciones que se lleven a cabo para paliar contrarrestar y modificarlos efectos del trastorno en su hijo

52Alberto Espina y Asuncioacuten OrtegoGeneralmente las familias aunque cada vez menos desconocen queacute es lo queocurre a su hijo Es muy habitual que alguacuten pariente haya tenido estos mismosproblemas pero que nunca haya sido diagnosticado Suelen acudir al especialistaporque en el centro escolar se lo han indicado o porque no saben queacute hacer con elnintildeoCuando una familia acude desconociendo queacute es lo que puede estar detraacutes delcomportamiento y dificultades de su hijo hay que acogerla e informarle sobre eltrastorno su origen las implicaciones que conlleva y las necesidades que presentaiquestCoacutemo comunicar el diagnoacutestico Los profesionales debemos orientar a las familiasa entender queacute pasa con sus hijos no solo comunicar un diagnoacutestico Para elloes necesario ponerse en el lugar de quien recibe la informacioacuten hacerse cargo desu preocupacioacuten desconcierto sentimiento de culpa temor a ser criticados porcoacutemo es su hijo La experiencia demuestra que una buena acogida y aproximacioacutena las vivencias de la familia y su contexto ayuda en esta labor Una forma adecuadapara realizar esta tarea es explicar las bases funcionales del trastorno asiacute apartir de los criterios diagnoacutesticos del DSM-IV-TR y del CIE10 podemos ir analizandocon los padres y con el paciente dependiendo de su edad queacute le ocurre ycoacutemo les afecta a todosAl pasar los instrumentos de evaluacioacuten es mejor explicar claramente los objetivos

de los mismos y su fundamento Concluida la fase de evaluacioacuten y en el establecimientodel diagnoacutestico debemos hacernos cargo de lo que esto supone esdecir el diagnoacutestico de un trastorno croacutenico y coacutemo afectaraacute a la familia y al individuoHay que hacer hincapieacute en la sintomatologiacutea y las consecuencias que acarrea paraque ademaacutes de entenderla comprendan su caraacutecter involuntario No es un nintildeomalo o desobediente que pega yo pasa de todo es un nintildeo con una dificultad paracentrar la atencioacuten y por eso se despista y no atiende ademaacutes su hiperactividad lelleva a estar laquomovieacutendoseraquo constantemente lo cual le hace objeto de criacuteticas yfavorece su mal humor

53GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONAL CONSIN HIPERACTIVIDADDar soluciones factibles tanto desde las intervenciones psicosociales como desdelos tratamientos farmacoloacutegicos Informar de las asociaciones que funcionen en suciudad y a las que pueden acudir para encontrar un lugar de reunioacuten colaboracioacuteny apoyo tanto para los padres como para los pacientesLas relaciones familiares y las respuestas que los padres den a los nintildeos con TDAHson de vital importancia es por ello que hay que ensentildearles a mantener pautas deactuacioacuten consistentes y coherentes para afrontar las situaciones con su hijo demodo claro y conciso para ello son uacutetiles las teacutecnicas de condicionamiento operantePor ejemplo la teacutecnica de registro se apuntan las conductas comunes ydisruptivas y los padres marcan objetivos y premios y castigos dependiendo de sise alcanzan o no Los premios preferentemente deben ser relacionales por ejemplojugar a algo con el nintildeo llevarle a alguacuten sitio que le guste Si no cumple se lequitan cosas que le gusten (castigo negativo) por ejemplo TV video juegos peronunca actividades necesarias para su socializacioacuten por ejemplo salir con sus amigoshacer deporte Si la falta es repetitiva yo grave se le puede castigar en suhabitacioacuten sin TV ni juegos durante un tiempo y que al salir pida perdoacuten por lo queha hecho (ver anexo) La eleccioacuten de objetivos a conseguir y las consecuenciasaplicadas es mejor que se realicen con un profesional que oriente a los padressobre su idoneidad

Este recurso para ayudar a regular la conducta incentivar inhibir manejar las contingenciasy en definitiva ayudar al nintildeo a mejorar en las situaciones que le generanun problema es efectivoEl trabajo que se realice con los padres debe tener tambieacuten como objetivo dotarlesde habilidades para manejarse en el contexto escolar y social del nintildeo deben estarcapacitados para colaborar en las propuestas que desde el centro escolar se ponganen marcha e incluso promoverlas si fuera necesario El apoyo profesional ysocial es esencial para las familiasLa red social de apoyo adquiere una importancia capital Sabemos que el apoyosocial es un factor fundamental en la salud fiacutesica y psiacutequica de manera que lossujetos con un buen apoyo social pueden tolerar las situaciones de estreacutes sin

54Alberto Espina y Asuncioacuten Ortegoenfermar mientras que las mismas situaciones pueden provocar graves desarreglossomaacuteticos y psiacutequicos si no se cuenta con una buena red de apoyo que ayudea afrontar los diferentes problemas que genera el trastorno El contacto con asociacionesde afectados es de gran ayudaHouse y Kahn (1985) distinguen 4 tipos de apoyos sociales 1 Apoyo emocional(amor comprensioacuten empaacutetica confianza) que favorezca la expresioacuten de sentimientos2 Apoyo instrumental focalizado en las necesidades materiales 3 Informacioacutensobre la enfermedad y redes de apoyo y 4 Valoracioacuten de las dificultades y coacutemo lasafrontan Las familias con un hijo con TDAH necesitan una red de apoyo familiaresamigos vecinos grupos de autoayuda asociaciones de afectados que lesayude a afrontar de una manera adecuada los problemas que le surgen con su hijoLas necesidades de la familia ante el TDAH se pueden resumir en 1 Informacioacutensobre el trastorno 2 Orientacioacuten en su manejo y tratamiento 3 Compartir susdificultades con otras familias 4 Comunicacioacuten en la familia y con los sistemas deayuda y 5 Apoyo social


13INFORMACIOacuteN A LAS FAMILIASCON HIJOS CON TDAH

Cuando realizamos cualquier actividad nuestro cerebro estaacute atento a lo que hacemosy a otras circunstancias que puedan darse simultaacuteneamente p ej a la hora deexplicar una leccioacuten en la clase puede haber un ruido en el pasillo sonar un teleacutefonoen un despacho cercano o escucharse alguacuten sonido desde la calle ninguno de estosestiacutemulos romperaacute la atencioacuten en la tarea que se lleva a cabo porque los procesosde atencioacuten estaacuten funcionando adecuadamente y priorizan la labor que se estaacuterealizando a otras cuestiones no relevante En el caso de un nintildeo con TDAH todollamaraacute su atencioacuten dificultando que se centre en la leccioacuten que se estaacute explicandoEstaacute alerta laquoa todoraquo lo que ocurre por insignificante que parezca para los demaacutesEste estado de alerta genera una inquietud constante por no poder laquodesconectarraquoe ir perdiendo la informacioacuten que despueacutes deberaacute aplicar en las tareas acadeacutemicasAdemaacutes toda esta inquietud se manifiesta en una actividad constante moverseen la silla que se le caigan las cosas etc y tener que ser amonestadosistemaacuteticamente por elloLa sensacioacuten de estar siempre jugando pero fuera del juego y la de no poder estaral ritmo de los demaacutes puede llevar al nintildeo con TDAH a sentirse malo incapaz ygenerar sensaciones de displacer y trastornos de caraacutecter emocional como la depresioacutensensaciones de no valiacuteaPreguntas maacutes comunes1 iquestQueacute es el TDAHEs un trastorno de inicio en la infancia en el que los nintildeos presentan una actividadmotora que sobrepasa lo adecuado para su edad (hiperactividad) dificultad para

56Alberto Espina y Asuncioacuten Ortegomantener la atencioacuten e impulsividad (no puede esperar actuacutea sin pensar laquosalta ala miacutenimaraquo) Puede presentar los tres siacutentomas falta de atencioacuten hiperactividad eimpulsividad o alguno de ellos y sobrepasan en intensidad a las conductas de unnintildeo laquomovidoraquo o laquodespistadoraquo2 iquestA queacute se debeSu origen se atribuye a un retraso madurativo del cerebro en el que la informacioacutenque pasa de una neurona otra (neurotransmisores) es insuficiente en las aacutereascerebrales que regulan la atencioacuten el comportamiento motor y las funciones ejecutivas

Aparece un autocontrol insuficiente algo asiacute como que el director de orquestade la informacioacuten que llega al cerebro no dirige bien Al fallar el director nose puede memorizar organizar ni planificar las tareas de una manera adecuada yse actuacutea por impulso sin reflexionar3 iquestEs hereditarioEs maacutes frecuente en las familias en las que uno de los padres tiene TDAH pero nose debe uacutenicamente a la herencia El consumo de alcohol tabaco y drogas duranteel embarazo la intoxicacioacuten por plomo y algunas alergias alimentarias puedenfavorecer su aparicioacuten En algunos casos la crianza en un hogar muy caoacutetico conpadres que no pueden hacerse cargo de sus hijos puede favorecer su aparicioacuten4 iquestCuaacutel es su evolucioacutenLos tres aspectos que conforman el trastorno inatencioacuten hiperactividad e impulsividadtienen caminos diferentes a lo largo del desarrollo Asiacute la impulsividad tiendea desaparecer en la edad adulta la hiperactividad baja de intensidad con los antildeosy no siempre desaparece y la inatencioacuten se mantiene en la edad adulta en un 40-70 de los casos Dependiendo de la edad de diagnoacutestico y del tipo de tratamientoque se haya recibido los diferentes siacutentomas que se dan podraacuten mantenerse maacuteso menos

57GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONAL CONSIN HIPERACTIVIDAD5 iquestHay muchos nintildeos con este problemaLos estudios que se han realizado en Espantildea y en otros paiacuteses coinciden en que elTDAH se presenta en un 4-6 de la poblacioacuten infantil Es maacutes frecuente a los 6-9antildeos Maacutes del 80 seguiraacuten presentando el trastorno en la adolescencia y el 30-65 lo seguiraacuten padeciendo en la vida adulta6 iquestLas nintildeas pueden padecer TDAHLos nintildeos son maacutes propensos que las nintildeas a padecer el trastorno 3-4 veces maacutesLas nintildeas presentan maacutes problemas de atencioacuten y cognitivos que hiperactividad eimpulsividad7 iquestTiene curaEn los casos leves basta con orientar a los padres y que en el colegio se les ayudeen sus dificultades de aprendizaje En los casos en los que los siacutentomas interfieren

su desarrollo escolar y social suele ser necesario el uso de medicacioacuten que ayude asu cerebro a atender organizarse y autocontrolarse El tratamiento de eleccioacuten sonlos psicoestimulantes pues hacen que el cerebro funcione de una manera normal ylos siacutentomas desaparezcan o se atenuacuteen de una forma significativa En los casosmaacutes graves o en los que no toleran los psicoestimulantes se pueden utilizar otrostipos de medicacioacuten (Por Ej Neuroleacutepticos antidepresivos eutimizantes) En todoslos casos se debe ayudar a la familia e intervenir en el colegio El trastorno puededesaparecer con los antildeos o ser tan miacutenimo que no interfiere en la vida del sujetoAdulto con TDAH pueden tener una energiacutea y capacidad de trabajo muy superior ala de los demaacutes Hay premios Noacutebel y deportistas de eacutelite con son TDAH8 iquestLos psicoestimulantes crean adiccioacuten y se haraacute un drogadictoLos estudios demuestran todo lo contrario los nintildeos en tratamiento con psicoestimulantes(metilfenidato) presentan menos conductas adictivas que otros nintildeos Sinecesitan medicacioacuten y no la toman tienden a ingerir alcohol tabaco o hachiacutescomo una forma de laquoautomedicarseraquo al conseguir con esas sustancias laquobajar lasrevolucionesraquo de su cerebro

58Alberto Espina y Asuncioacuten Ortego9 iquestSe debe a que lo hemos educado malEn absoluto Pero los nintildeos con TDAH necesitan un sobreesfuerzo por parte depadres y educadores Les hace falta que les pongan las normas muy claras y queno se ceda ante su impulsividad y conductas escapistas ante las dificultades Deesta forma se les da el control del que carecen hasta que aprendan a autocontrolarsey regularse La clave estaacute en la firmeza con carintildeo necesaria para todos losnintildeos pero en ellos con maacutes razoacuten No piensen que por darle todo lo que pide ytransigir le van a hacer maacutes feliz favoreceraacuten que se a un tirano y no le aguantenadie9 iquestVa a ser apto para estudiarEl TDAH generalmente tiene una inteligencia normal e incluso puede ser muy inteligenteSu problema no tiene que ver con la inteligencia sino con la autorregulacioacuteny la atencioacuten Existen dos tipos de atencioacuten la del agricultor que requiere unaobservacioacuten constante y detallada para ver coacutemo estaacute la tierra si las plantas necesitanagua si va a lloverhellip y la atencioacuten raacutepida y refleja del cazador que tiene que

estar pendiente del miacutenimo cambio o movimiento que permita detectar a la piezaque quiere cazar El TDAH tiene atencioacuten de cazador lo cual es muy bueno paramuchas cosas pero plantea dificultades en el colegio pues ahiacute hace falta atencioacutende agricultor Hace falta ayudarle a desarrollar ese tipo de atencioacuten para poderrendir bien en los estudios y ensentildearle a autorregularse Existen adultos con TDAHque han brillado en sus carreras e incluso obtenido el premio Noacutebel10 iquestVa a estar siempre solo y sin amigosEl deacuteficit de atencioacuten la hiperactividad y la impulsividad dificulta el juego colaborativoy la socializacioacuten por ello los compantildeeros le rechazan Si se atenuacutean los siacutentomasles aceptan pues suelen ser nintildeos carintildeosos y aacutevidos de integrase con losdemaacutes

59GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONAL CONSIN HIPERACTIVIDAD12 iquestNo es la hiperactividad algo normal en la infancia por queacute ahora es unproblemaEn la sociedad actual los nintildeos estaacuten hiperestimulados por el consumo los padresno tienen apenas tiempo para ocuparse de los hijos no se les pone liacutemites y se lesdan demasiados caprichos para paliar la falta de tiempo que se les dedica Todoello potencia que presenten problemas de conducta que sean desafiantes y negativistas(trastorno negativista-desafiante 2-16 trastorno disocial 1-10 APA2000) Pero si vemos como estaacuten lo joacutevenes hoy diacutea el porcentaje sube bastantemaacutes Eso no es el TDAH este trastorno se da en el 4-6 de los nintildeos Los nintildeoscon TDAH no tratados pueden presentar maacutes frecuentemente problemas de conductapor eso es importante su diagnoacutestico y tratamiento precoz13 iquestQueacute efectos produce en su desarrollo el tratamiento farmacoloacutegicoLos psicoestimulantes pueden quitar el apetito pero se corrige faacutecilmente conestimulantes del apetito14 iquestQuieacuten puede hacer el diagnoacutesticoPediatra psicoacutelogo escolar y cliacutenico psiquiatra Muchas veces el pediatra lo diagnosticae inicia el tratamiento Los psicoacutelogos escolares y pedagogos tambieacuten losdetectan Los psiquiatras y psicoacutelogos cliacutenicos de salud mental los diagnosticangeneralmente tarde cuando presentan problemas antildeadidos despueacutes de antildeos sinrecibir la ayuda que necesitan15 iquestPuede tener ansiedad y depresioacuten mi hijo con TDAH

Si no se le ayuda desde que es pequentildeo se va sintiendo fracasado y rechazado locual mina su autoestima se siente inseguro y todo ello le puede deprimir y angustiarPero tambieacuten puede suceder que un nintildeo con depresioacuten y ansiedad presentesiacutentomas de hiperactividad e inatencioacuten sin ser un TDAH El diagnoacutestico diferenciallo debe hacer un profesional experto

60Alberto Espina y Asuncioacuten Ortego16 iquestCoacutemo le explico que es hiperactivoSuele ser uacutetil usar el siguiente siacutemil laquocomparado con un coche la mayoriacutea de lagente tiene un cerebro que va a 100 por hora pero el del TDAH va a 300 como unFerrari Eso le dificulta el parar quieto pero cuando aprenda a regular mejor suvelocidad podraacute hacer muchas maacutes cosas que los demaacutes Hay premios Noacutebelprofesionales de eacutexito y deportistas de eacutelite que son TDAH Tienen mucha maacutescapacidad de trabajo que los demaacutes lo que les hace falta es bajar algo la velocidady aprender a conducir tan raacutepidoraquo

61GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONAL CONSIN HIPERACTIVIDADBIBLIOGRAFIacuteAAinsworth MD Blehar MC Waters E Wall S (1978) Patterns of attachment A psychologicalstudy of the strange situation Hillsdalle NJ L EribaunAndreacutes-Carrasco MA Catalaacute MA y Goacutemez-Beneyto M (1995) Studio de la prevalencia delTDAH en nintildeos de 10 antildeos residentes en el municipio de Valencia Actas Luso-Esp NeurolPsiquatr 23 (4) 184-188Andreacutes-Carrasco MA Catalaacute MA y Goacutemez-Beneyto M (1999) Prevalence comorbidityrisk factors and service utilisation of disruptive behaviour disorders in a community simple ofchildren in Valencia (Spain) Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 34 175-179American Academy of Child and adolescents Psychiatry Practice parameters for the assessmentand treatment of children adolescents and adults with attention-deficithyperactivitydisorders Disponible en httpwwwaacaporgclinicalparametersAmerican Academy of Pediatrics Clinical practice guideline diagnosis and evaluation of thechid with attention-deficithyperactivity disorder Pediatrics 2000 105 (5) 1158-70 disponibleen httpwwwguidelinegovAmerican Psychiatric Association (2000) Manual diagnoacutestico y estadiacutestico de los trastornosmentales (DSM-IV-TR) Masson Barcelona 2002Barbaresi WJ Katusic SK Colligan RC Pankratz S Weaver AL Weber KJ et al (2002)How common is attention-deficithyperactivity disorder Arch Pediatr Adolesc Med 156217-24Barbaresi WJ Katusic SK Colligan RC Weaver A Pankratz V Mrazck D et al (2004)How common is attention-deficithyperactivity disorder Towards resolution of the controversyresults from a population-based study Act Pediatr Suppl 93 55-9

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62Alberto Espina y Asuncioacuten OrtegoBenjumea Pino P Mojarro Praacutexedes MD (1993) Trastornos hipercineacuteticos estudio epidemioloacutegicoen doble fase de una poblacioacuten sevillana An Psiquiatriacutea 9 (7) 306-311Bierderman J Faraone SV et al (2004) Gender effects on attention-deficithyperactivitydisorder in adults revisited Biol Psychiatry 55 692-700Bowlby J (1973) Attachment and loss Vol 2 Separation anxiety and anger London HogarthPressCardo E Servera-Barceloacute M (2005) Prevalencia del trastorno de atencioacuten e hiperactividadRev Neurol 40 (supl 1) S11-S15Castellanos FX Acosta MT (2004) Neuroanatomiacutea del trastorno de atencioacuten con hiperactividadRevista de Neurologiacutea 38 (Supl1) S131-136Clarke L Ungerer J y Chahiud K (2002) Attention Deficit Hyperactivity Disorder is Associatedwith Attachment Insecurity Clinical Child Psychology and Psychiatry vol(7) 179-198Conners CK Clinical use of rating scales in diagnosis and treatment of attention-deficithyperactivitydisorder [Review] [35 refs] Pediatric Clinics of North America 46 857-870Connor DF (2002) Preeshcool attention deficit hyperactivity disorder a review of prevalencediagnosis neurobiology and stimulant treatment J Dev Behav Pediatr 23 1-9Cooper P Ideus K (1996) Attention deficithyperactivity disorder A practical Guide for TeachersDavid Fulton Publishers LTD LondonCopeland AP y Reiner EM (1984) The selective Attention of Learning-disabled ChildrenThree studies Journal of Abnormal Child Psychology 12 455-470Cornejo W Cuartas M Goacutemez-Uribe LF y Carrizosa J (2004) Caracterizacioacuten cliacutenica ysimulaciones de poder para ligamiento geneacutetico en el trastorno por deacuteficit de atencioacuten conhiperactividad en familias antioquentildeas Rev Neurol 35 1-10Criado-Alvarez JJ Romo-Barriento C (2003) Variabilidad y tendencias en el consumo demetilfenidato en Espantildea Estimacioacuten de prevalencia del trastorno por deacuteficit de atencioacuten conhiperactividad Revista de Neurologiacutea 37 (9) 806-810De Negri M (1996) Le funzioni e le disfunzioni prattognosiche En De Negri Manuale diNeuropsychiatrie infantile Padua Piccin 416-444Diagnosis and management of attention deficit hyperactivity disorder in primary care for schoolage children and adolescents Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Bloomington(MN) 2003 Disponible en httpwww guidelinegov


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64Alberto Espina y Asuncioacuten OrtegoLyons-Ruth K (1996) Attachment relationships among children with aggressive behaviourproblems The role of disorganized early attachment patterns Journal of Consulting andClinical Psychology 64 64-73Main M y Salomon J (1986) Discovery of a new insecure-disorganized-disoriented attachmentpattern In TB Brazelton y MYogman (eds) Affective development in infancy NorwoodNJ Ablex 95-124Main M y Solomon J (1990) Procedures for identifying infants as disorganizeddisorientedduring the Ainsworth Strange Situation En M T Greenberg D Cicchetti y E M Cummings(eds) Attachment in the preschool years Chicago University of Chicago press 121-160Narbona J (2001) Alta prevalencia del TDAH iquestnintildeos trastornados o sociedad maltrecha RevNeurol 32 (3) 229-231

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65GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONAL CONSIN HIPERACTIVIDADScottish intercollegiate Guidelines Network (2001) Attention Deficit and Hiperkinetic Disordersin children and young People A national Clinical guideline Disponible en httpwwwsignacukpdfsign52pdfServera-Barceloacute M (2005) Modelo de autorregulacioacuten de Barkley aplicado al trastorno pordeacuteficit de atencioacuten con hiperactividad Revista de Neurologiacutea 40 (6) 358-368Shaywitz SE y Shaywitz BA (1991) Comorbidity A critical Issue in Attention Deficit DisorderJournal of Child Neurology 6 suppl S13-S20Soutullo-Esperoacuten C (2003) Diagnoacutestico y tratamiento farmacoloacutegico del trastorno por deacuteficitde atencioacuten e hiperactividad Med Clin (Barcelona) 120 222-6Swanson JM Sergeant JA Taylor E Sonuga-Barke EJS JensenPS Cantwell DP (19998)Attention deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder Lancet 351 429-33Taylor EO (1986) The overactive child Oxford Spastics International Medical PublicationsBlackwell Scientific Publications Trad Esp El nintildeo hiperactivo Barcelona Martiacutenez Roca(1991)The MTA Cooperative Group (1999) A 14-month randomized clinical trial of treatment strategiesfor attention-deficithyperactivity disorder Multimodal Treatment Study of Children withADHD Arch Gen Psychialtry 56 1073-1086Vaidya CJ Austin G Kirkorian G Ridlehuber HW Desmond JE Glover GH Gabrieli JD(1998) Selective effects of methylphenidate in attention deficit hyperactivity disorder Afunctional magnetic resonance study Proc Natl Acad Sci USA 95 14494-14499Van Ijzendoorn M H Schuengel C y Bakermans-Kranenburg M J (1999) Disorganizedattachment in early childhood Meta-analysis of precursors concomitants and squeal Development

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67GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONAL CONSIN HIPERACTIVIDADANEXOSEscala de evaluacioacuten de los efectos secundarios de los psicoestimulantesNombre ________________________________________________ Edad _______Cumplimentado por ___________________________________________________Utilizar la escala para 7 diacuteas del diacutea ______ al ______El 0 indica ausencia de la conducta y el 7 que la conducta se presentoacute de forma muy intensa yo muyfrecuentemente Sentildeale uacutenicamente los aspectos sobre los que tenga informacioacutenConductas L M X J V S DInsomnio problemas de suentildeoPesadillasMirada fijaensontildeacioacutenHabla menos se aiacuteslaCansado apagado somnolientoDisminucioacuten del apetitoIrritabilidadDolor de estoacutemagoDolor de cabezaTriste infeliz deprimidoLloroso sensibleAnsiedad preocupacioacutenMorderse labios untildeas o pellejosEufoacuterico inusualmente felizVeacutertigoTics o movimientos nerviososAumento del nivel de actividadContraer la mandiacutebula sacar la lenguaOtros (describir) _________________________________________________________________________________________________________________________________

68Alberto Espina y Asuncioacuten OrtegoEscala de evaluacioacuten de siacutentomas o problemasNombre ________________________________________________ Edad _______Cumplimentado por ___________________________________________________Utilizar la escala para 7 diacuteas del diacutea ______ al ______El 0 indica ausencia de la conducta y el 7 que la conducta se presentoacute de forma muy intensa yo muyfrecuentemente Sentildeale uacutenicamente los aspectos sobre los que tenga informacioacutenSiacutentoma o problema L M X J V S DNo presta atencioacutenNo mantiene la atencioacutenNo escucha lo que se le diceNo sigue instruccionesno finaliza tareasNo organiza las tareas y actividadesDificultad en mantener esfuerzo mentalPierde las cosasSe distrae con cualquier cosaEs descuidado y olvidadizoMueve manospiesse mueve sentadoSe levanta de su asiento cuando no debeCorre o salta en excesocon riesgoDificultad para jugar tranquilamenteActuacutea como si tuviera un motorHabla en exceso es ruidoso

Contesta las preguntas antes de tiempoLe cuesta guardar el turnoInterrumpe o se mete en lo de los demaacutesOtros (describir) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

69GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONAL CONSIN HIPERACTIVIDADEscala SNAP-IV (versioacuten abreviada)Nombre _______________________________________________ Sexo _______________Edad ________ Curso escolar __________________________________________________Profesor Rellenado por _______________________________________________________Tipo de Colegio Puacuteblico Concertado Privado Nuacutem alumnosclase ____________Padres Rellenada por Padre MadreSituacioacuten familiar Solteroa Separadosdivorciados ViudoaNuacutemero de miembros de la familia que conviven en el mismo domicilio (incluido el paciente) ______Para cada uno de los apartados debe responder y puntuar de acuerdo con lo que mejor describa laactitud del nintildeoa 0= No o no del todo 2= Siacute bastante1= Siacute un poco 3= Siacute muchoPeriodo de tiempo considerado para la evaluacioacuten1ordf EvaluacioacutenLa semana pasada El mes pasado El antildeo pasado Otro periodo _________2ordf EvaluacioacutenLa semana pasada El mes pasado El antildeo pasado Otro periodo _________3ordf EvaluacioacutenLa semana pasada El mes pasado El antildeo pasado Otro periodo _________4ordf EvaluacioacutenLa semana pasada El mes pasado El antildeo pasado Otro periodo _________Puntos de corte Profesores PadresPunto de corte al 5 de la inatencioacuten lt256 lt178(Valor SUMA INATENCIOacuteN 9)Punto de corte al 5 de la hiperactividad lt178 lt144(Valor SUMA HIPERACTIVIDADIMPULSIVIDAD 9)Punto de corte al 5 de la suma total(Valor SUMA TOTAL 18) lt200 lt167

70Alberto Espina y Asuncioacuten OrtegoPor cada apartado evaluacutee de 0-3 de acuerdo con la intensidad que mejor 1ordf 2ordf 3ordf 4ordfcaracterice al nintildeo Puntuacutee todos los apartados Soacutelamente de un valor (012 oacute 3) eval eval eval eval1 Frecuentemente no presta atencioacuten suficiente a los detalles o tiene descuidosen los trabajos escolares o en otras tareas2 Frecuentemente tiene dificultad para permanecer atento en juegos o en tareas3 Con frecuencia parece que no escucha cuando le hablan4 Frecuentemente no sigue bien las instrucciones para poder finalizar una tareaescolar o tareas que se le encomienden5 Con frecuencia tiene dificultad para ordenar6 Frecuentemente evita o no le gusta o se niega a aceptar tareas que exigen unesfuerzo mental sostenido (por ejemplo deberes o tareas de casa)7 Con frecuencia pierde materiales necesarios para hacer sus tareas(por ejemplo libro de deberes juguetes laacutepices o herramientas)8 Frecuentemente se distrae por cualquier ruido o cosas que ocurren a su alrededor9 Con frecuencia es olvidadizo con las tareas diarias10 Frecuentemente mueve los dedos o los pies o semueve en la silla cuando estaacute sentado11 Frecuentemente se levanta de su asiento en clase o en otras situacionesen otras situaciones cuando no debiera hacerlo 12 Frecuentemente da vueltas o se columpia en excesoen situaciones en las que esta actitud no es apropiada13 Frecuentemente tiene dificultades para jugar o hacer actividades en silencio14 Frecuentemente se mueve muy raacutepidamente como laquosi tuviera un motorraquo15 Con frecuencia habla en exceso16 Frecuentemente responde antes de hayan terminado la pregunta17 Frecuentemente tiene dificultad para esperar su turno18 Frecuentemente interrumpe o se inmiscuye en las cosas de los demaacutes(por ejemplo se entromete en una conversacioacuten o en un juego)

Suma totalSuma de puntuacioacuten TDAH-inatencioacuten (apartados 1-9)Suma de puntuacioacuten TDAH-hiperactividadimpulsividad (apartados 10-18)

71GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONAL CONSIN HIPERACTIVIDADEscala de criterios DSM-IV-TR para el trastorno por deacuteficit de atencioacutencon hiperactividadA (1) oacute (2)(1) Seis o maacutes de los siguientes siacutentomas de desatencioacuten han persistido por lo menosdurante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacioacutencon el nivel de desarrolloDesatencioacuten(a) A menudo no presta atencioacuten suficiente a los detalles e incurre en errores pordescuido en las tareas escolares en el trabajo o en otras actividades(b) A menudo tiene dificultades para mantener la atencioacuten en tareas o actividadesluacutedicas(c) A menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente(d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares encargos u obligacionesen el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativo o aincapacidad para comprender instrucciones)(e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades(f) A menudo evita le disgusta es renuente en cuanto a dedicarse a tareas querequieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domeacutesticos)(g) A menudo extraviacutea objetos necesarios para tareas o actividades (laacutepices ejerciciosescolares juguetes libros o herramientas)(h) A menudo se distrae faacutecilmente por estiacutemulos irrelevantes(i) A menudo es descuidado en actividades diarias(2) Seis (o maacutes) de los siguientes siacutentomas de hiperactividad-impulsividad han persistidopor lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa oincoherente en relacioacuten con el nivel de desarrolloHiperactividad(a) A menudo mueve en exceso manos o pies o se mueve en su asiento(b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en las que seespera que permanezca sentado(c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiadohacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos de inquietud)(d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividadesde ocio

72Alberto Espina y Asuncioacuten Ortego(e) A menudo laquoestaacute en marcharaquo o suele actuar como si tuviera un motor(f) A menudo habla en excesoImpulsividad(g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas(h) A menudo tiene dificultades para guardar turno(i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (se entrometeen conversaciones o juegos)B Algunos siacutentomas de hiperactividad-impulsividad o desatencioacuten que causaban alteracionesestaban presentes antes de los siete antildeos de edadC Algunas alteraciones provocadas por los siacutentomas se presentan en dos o maacutes ambientes(escuela trabajo casa)D Deben existir pruebas claras de un deterioro cliacutenicamente significativo de la actividadsocial acadeacutemica o laboralE Los siacutentomas no parecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizadodel desarrollo esquizofrenia u otro trastorno psicoacutetico y no se explican mejor porla presencia de otro trastorno mental (trastorno del estado de aacutenimo ansiedad trastornodisociativo o un trastorno de la personalidad)Criterios A1 y A2 Trastorno con deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad tipo combinado

Criterios A1 y pero no A2 Trastorno con deacuteficit de atencioacuten con hiperactividadtipo con predominio del deacuteficit de atencioacutenCriterios A2 y pero no A1 Trastorno con deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad tipocon predominio hiperactivo-impulsivo

73GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONAL CONSIN HIPERACTIVIDADEscala de criterios CIE-10 para el trastorno por deacuteficit de atencioacuten conhiperactividadF90 Trastornos hipercineacuteticosF900 Trastorno de la actividad y de la atencioacutenDesatencioacuten(j) Interrupcioacuten prematura de la ejecucioacuten de tareas y su abandono sin terminarlas(k) Cambian frecuentemente de una actividad a otra dando la impresioacuten de quepierden el intereacutes en una tarea porque pasan a distraerse con otra(l) Estos deacuteficit en la persistencia y en la atencioacuten deben ser diagnosticados soacutelo sison excesivos respecto a la edad y el CI del nintildeoHiperactividad(j) Implica una inquietud excesiva en especial en situaciones que requieren unarelativa calma Dependiendo de las circunstancias puede manifestarse con saltary correr sin rumbo fijo la imposibilidad de permanecer sentado cuando esnecesario verborrea y alboroto o una inquietud general acompantildeada de gesticulacionesy contorsiones Este rasgo comportamental es maacutes evidente en lassituaciones bien estructuradas y organizadas que requieren un alto grado deautocontrol del comportamientoRasgos asociadosApoyan el diagnoacutestico no son suficientes ni incluso necesarios pero ayudan a realizarlo(a) desinhibicioacuten en la relacioacuten social(b) imprudencia en las situaciones de peligro(c) quebrantamiento impulsivo de las normas sociales (como por ejemplo la intromisioacuteno interrupcioacuten de la actividad de otras personas respuestas prematuras apreguntas sin permitir que se hayan terminado de formular o la imposibilidad deesperar a que le toque su turno)El diagnoacutestico requiere la presencia de los dos primeros (desatencioacuten e hiperactividad)debieacutendose manifestar en mas de una situacioacuten(por ejemplo en casa en clase en laconsulta)No tiene un inicio agudo No son siacutentomas de un trastorno generalizado del desarrollotrastorno de ansiedad o depresivo Solo podraacute hacerse un doble diagnoacutestico cuandoesteacute clara la presencia independiente de un trastorno hipercineacutetico puesto de manifiestopor siacutentomas que no formen parte del trastorno ansioso o afectivoCuando esteacuten presentes tanto los rasgos de trastorno hipercineacutetico como de trastornodisocial si la hiperactividad es intensa y generalizada el diagnoacutestico seraacute trastornohipercineacutetico disocial (F901)

74Alberto Espina y Asuncioacuten OrtegoCarta de solicitud de colaboracioacuten del centro escolar para la evaluacioacutenElla nintildeoaEstaacute siendo atendido en esta Unidad Con el objetivo de realizar una evaluacioacutenlo maacutes completa posible solicitamos su colaboracioacuten para conocer lasituacioacuten del nintildeoa en el aacutembito escolarPara este fin les adjuntamos unas pruebas diagnoacutesticas que nos ayudariacuteana tener una visioacuten maacutes amplia de sus problemaacuteticasAgradecieacutendole su colaboracioacuten y quedando a su disposicioacuten para cualquieraclaracioacuten (teleacutefono ___________________________)Le saluda atentamente

75GUIacuteA PRAacuteCTICA PARA LOS TRASTORNOS DE DEacuteFICIT ATENCIONAL CONSIN HIPERACTIVIDADCarta de solicitud de colaboracioacuten del centro escolar para el tratamientofarmacoloacutegicoEl nintildeoEstaacute siendo atendido en esta Unidad Padece un Trastorno de Deacuteficit deAtencioacuten con Hiperactividad (TDAH) Creemos que las dificultades escolaresy su desmotivacioacuten se deben a este trastornoAcaba de iniciar un tratamiento con Metilfenidato y necesitariacuteamos querellenen unas fichas para estudiar la tolerancia y el efecto que le produceUna vez cumplimentadas se las pueden dar a los padres para que nos lastraigan (ellos rellenaraacuten las mismas en casa) Los padres tienen la indicacioacutende no decirles queacute diacuteas toma la medicacioacuten y queacute diacuteas no para hacerun ensayo ciego sobre los siacutentomas con y sin medicacioacuten Si tolera bien lamedicacioacuten y es beneficiosa para eacutel les informaremos de lo prescritoAgradecieacutendoles su colaboracioacuten y quedando a su disposicioacuten para cualquieraclaracioacuten (teleacutefono ___________________________)Le saluda atentamente

76Alberto Espina y Asuncioacuten OrtegoFicha de condicionamiento operanteREGISTRO SEMANAL Nombre _____________________________________________________________________________DEL DIA _______ de ________________________ de ______ AL _______ de ________________________ de ______(Si no es suficiente el espacio puedes escribir en la parte posterior de esta hoja)Lunes Martes Mieacutercoles Jueves Viernes Saacutebado Domingo1 Conducta o tareaPremiocastigo2 Conducta o tareaPremiocastigo3 Conducta o tareaPremiocastigo4 Conducta o tareaPremiocastigo5 Conducta o tareaPremiocastigoPoner cada diacutea una pegatina sobre el cumplimento de la tarea Punto verde si cumple Punto rojo si no cumple1048675104867510486751048675104867510486751048675104867510486751048675104867510486751048675104867510486751048675104867510486751048675104867510486751048675104867510486951048695104869510486951048695104869510486951048695104869510486951048695104869510486951048695104869510486951048695104869510486951048695

BIBLIOGRAFIacuteA 61ANEXOS 67Escala de evaluacioacuten de los efectos secundarios de los psicoestimulantes 67Escala de evaluacioacuten de siacutentomas o problemas 68Escala SNAP-IV (versioacuten abreviada) 69Escala de criterios DSM-IV-TR para el trastorno por deacuteficit de atencioacutencon hiperactividad 71Escala de criterios CIE-10 para el trastorno por deacuteficit de atencioacuten con hiperactividad 73Carta de solicitud de colaboracioacuten del centro escolar para la evaluacioacuten 74Carta de solicitud de colaboracioacuten del centro escolar para el tratamiento farmacoloacutegico 75Ficha de condicionamiento operante 76


1INTRODUCCIOacuteNEn 1902 Still describioacute a nintildeos laquoproblemaacuteticosraquo en los que apareciacutean conductasimpulsivas y agresivas asociadas a la falta de atencioacuten atribuyendo dichas conductasa defectos del control moral Hohman (1922) Khan y Cohen (1934) alhallar dichos siacutentomas en nintildeos que habiacutean padecido lesiones o infecciones cerebraleshablaron del siacutendrome de lesioacuten cerebral humana En 1962 Clements yPeters describieron la disfuncioacuten cerebral miacutenima caracterizada por hiperactividaddeacuteficit de atencioacuten bajo control de impulsos agresividad fracaso escolar y labilidademocional La Asociacioacuten Psiquiaacutetrica Americana (APA) en el DSM-II (1968)introduce el teacutermino Reaccioacuten hiperkineacutetica de la infancia haciendo especial hincapieacuteen la hiperactividad como siacutentoma ajeno a lesiones cerebrales En 1970Douglas sentildealoacute que la dificultad de mantener la atencioacuten y la impulsividad asociadasa una deficiente autorregulacioacuten era la clave de estos trastornos Basaacutendoseen sus afirmaciones la APA introduce en 1980 (DSM-III) el teacutermino deacuteficit de atencioacutencon y sin hiperactividad La Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) proponeen 1992 el teacutermino Trastorno hipercineacutetico (CIE-10) En el DSM-IV (1994) se introducentres subtipos que se mantienen en la revisioacuten del 2000El TDAH se conceptualiza como un trastorno del desarrollo de las funciones ejecutivasy del autocontrol debido a deficiencias en el intervalo de atencioacuten y el controlde impulsos acompantildeado o no de hiperactividad Los siacutentomas deben estar presentesantes de los 7 antildeos y provocar dificultades importantes en las actividades










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Giia Practica Para Los Trastornos de Déficit Atencional.doc