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Gilles ORLIAGUETDAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris
Prise en charge des voies aériennes
chez l’enfant
Gilles ORLIAGUETDAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris
Prise en charge
des voies aériennes
chez l’enfant
Gilles ORLIAGUETDAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris
Intubation préhospitalière en urgence :Comparaison adultes-enfants
• Etude rétrospective sur des patients traumatisés, GCS < 8
• 358 adultes et 63 enfants inclus sur 6 ans
Adultes Enfants
Non intubés 24 % 40 % *
Non intubés/Echec 34 % 80 % *
Boswell WC. Air Med J 1995
Gestes techniques les plus redoutés
chez l’enfant < 5ans Réanimation respiratoire % Réanimation circulatoire %
Intubation trachéale 22 VV périphérique 42
Intubation difficile 5 VV centrale 5
Ventilation 4 VV fémorale 33
Drainage thoracique 63 Voie intra-osseuse 21
MCE 4
Analgésie et / ou sédation 23
Tous 1 Aucun 8
• 28% des médecins n’ont jamais intubé d’enfant < 5ans
• > 25% ne savent pas choisir une sonde d’IT de taille adaptée
• Grande variabilité des techniques d’IRS
Gerson P & Orliaguet G. JEUR 2004 (in press)
• Particularités anatomo-physiologiques
• Matériel
• Techniques
• Intubation difficile
Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant
Particularités anatomiques
• Tête volumineuse
• Cou court
• Macroglossie
• Epiglotte longue, large et rigide
• Larynx haut (C3-4) et antérieur
• Trachée courte
• Occiput proéminent
Anatomie du larynx
Cartilagethyroïde
Cartilagethyroïde
cricoïdecricoïde
Antérieur
Postérieur
Postérieur
Antérieur
Enfant
Adulte
Vision des cordes vocales rendue difficile par :1) larynx antérieur2) incisives supérieures proéminentes3) macroglossie
Axes oraux (O), pharyngés (P) et trachéaux (T) et position de la tête chez l'enfant
Position normale : les 3 axes divergent
Surélévation de la tête: T et P s'alignent
Sniffing position : les 3 axes s'alignent
L’installation, un des (le) secrets des intubations trachéales réussies
chez l’enfant
• Particularités anatomo-physiologiques
• Matériel
• Techniques
• Stratégie en cas d’intubation difficile
Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant
Matériel • Masques faciaux
• Canules oropharyngées
• Sondes d’intubation
• Lames de laryngoscope
• BallonsAdaptés à la taille de l’enfant
Plateau intubation : spécificités pédiatriques
• Lames droites : Miller 0, 1, 2
• Lames courbes : MacIntosh 1, 2, 3
• Jeu de pinces de Magill : adulte, enfant
• Jeu de mandrins atraumatiques
• Système de fixationLame d’Oxford
Sondes d’intubation • Tailles : 2,5 à 6,5
• DI (mm) chez l’enfant > 2 ans
– à ballonnet = [(âge en années / 4) + 3] => 4 à 4 ans
– sans = [(âge en années / 4) + 4] => 5 à 4 ans
Khine HH, Anesthesiology 1997
• Repère de sonde chez l'enfant (cm)
– à l’arcade dentaire = (DI x 3)
– à la racine du nez = [(DI x 3) + 2]
Masque laryngé
Sonde ITCompatible(DI mm)
12
2,534
< 6,56,5-1515-25> 25> 40
510152030
5,257
8,41010
3,5- 4 5-5,5
66,56,5
DI (mm)
Poids (kg)Taille Volumegonflage (ml)
• Particularités anatomo-physiologiques
• Matériel
• Techniques
• Stratégie en cas d’intubation difficile
Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant
Contrôle des Voies Aériennes
Liberté des voies aériennes
Oxygénation
Intubation trachéale
Masque laryngéMasque facial
Masque facial
• Pour l’induction
• La ventilation manuelle
• Avec une canule oropharyngée
Age (ans)
Pre
ssio
n t
élé-
insp
irat
oire
(cm
H2O
)
0 2 4 6 8 10
25
20
15
10
5
0
Place du masque laryngé
• Chirurgie programmée avec ALR
• A la place du masque facial
• Ventilation mécanique possible
=> Pr insufflation < 20 cmH2O
• Principale CI = estomac plein
• Problématique de l’usage unique
Ecoffey C. CARORL 2002
Sonde d’intubation à ballonnet ?
• + en + utilisées en anesthésie pédiatrique âge Khine HH. Anesthesiology 1997
risque d’inhalation bronchique et pollution
• > 15000 enfants sans complications Murat I. Paed Anaesth 2001, 11: 745
• Risque de lésions trachéales
Ballonnet grand volume/basse pression
Vérifier Pr. ballonnet => manomètre
Pi (cmH2 O)
120
100
80
60
40
20
0
3,5 64,5 5,554
Taille des sondes
Pression initiale des ballonnets (Pi) ML Felten et Orliaguet G.
Anesth Analg 2003
Curares et intubation trachéale de l’enfant
• La curarisation ne facilite pas l’IT chez l'enfant (B)
• Incidence des complications d’IT : NS avec ou sans curare
• Curarisation peropératoire :
– non nécessaire = IT le + souvent sans curare (B)
– nécessaire = IT possible après curare
atracurium si < 1 an et acte > 30 min
mivacurium si acte < 30 min (C)
• Estomac plein = succinylcholine ± précédée d'atropine (C)
Indications de la curarisation en anesthésie. Conférence de consensus. Sfar 1999
Intubation en urgence d’enfants médicaux Etude rétrospective sur 60 enfants intubatés aux
urgences Curare+ Curare
(%) (%)
Intubation réussie 100 82* Complications totales 28 88 *
- Essais multiples 12 53 *- Inhalation 2.3 5.9 - Intubation sélective 4.7 17.6
Gnauck K, Ann Emerg Med, 23: 1242, 1994.
Contrôle des voies aériennes et estomac plein
• Enfants à risque :
– Urgence
– Occlusion digestive/Iléus
– Troubles de conscience
• Précautions :
– 6 h de jeûne en cas trauma mineur
– ISR pour tous les autres
Induction en séquence rapide • Pré-oxygénation
• Sellick
• Injection agents anesthésiques
• Intubation trachéale
• Gonflage ballonnet
• Vérification de l’IT
• Relacher Sellick
Murat I. CARORL 2002
Durée de la préoxygénation chez l’enfant FiO2 1 (6 L/min) et objectif FEO2 0,9 => non atteint chez 6
enfants
Morrison JE. Paediatr Anaesth 1998, 8: 293-8
0%
5%
10%
15%
20%
Toux/spasm
eD
ésadaptationIT
sélectiveV
omissem
entInhalationH
ypercapnieH
ypoxie < 50H
ypocapnie < 25
Complications de l’IET
préhospitalière chez l’enfant TCG
Meyer P & Orliaguet G. Paed Anaesth 2000
Amélioration :Capnographie
SpO2
94 enfants : 7,5 ans
GCS: 6 & ISS: 28Succès : 98%
Amélioration : protocole d’ISR et sédation
Intubation extra-hospitalières des enfants traumatisés : ISR
• Sauf si ACR, instabilité HD ou intubation difficile
• Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans
• Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans
• Suxaméthonium (2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg)
• Intubation + stabilisation en ligne du rachis cervical
• Sédation d’entretien : midazolam (1-2 g/kg/min)
+ fentanyl (0,5-2 g/kg/h)Conférence d’Experts SFAR 1999
0
10
20
30
40
N
NormoV PaCO2 > 45 PaCO2 < 35
EtCO2 +
EtCO2 -
• Particularités anatomo-physiologiques
• Matériel
• Techniques
• Intubation difficile
Prise en charge des voies aérienneschez l’enfant
Intubation difficile (ID) chez l’enfant
• Particularités anatomo-physiologiques de l’enfant:
IT + difficile chez les + petits
Hypoxie plus précoce
Conséquence plus rapidement grave
• ID chez l’enfant : rare sauf centres spécialisés
Plaintes USA: ID 4% vs 6% adulte (Morray. Anesthesio 1993)
ID: 13% des ACR périopératoires (Morray. Anesthesio 2000)
Dépistage de l’ID
• Histoire et examen clinique
• Critères cliniques prédictifs
• Critères radiologiques prédictifs
– Non recommandés en systématique
– Pas mieux que l’examen clinique !
Histoire et examen clinique
• Antécédent d’ID
• Antécédents de stridor, laryngite, IT prolongée
• Cyanose / apnée du sommeil => obstruction
• Dysmorphie faciale parfois évidente
• Difficultés avec l’âge pour certaines dysmorphies
Critères cliniques prédictifs
• Scores adultes : pas toujours applicables !
• 3 tests " simples " qui évaluent :
– La taille relative langue/pharynx
– L’espace mandibulaire
– L’extension de l’articulation atlanto-occipital
Taille relative de la langue et du pharynx :
Classification de Mallampati
• Corrélée aux grades de Cormack & Lehane• Examen simple en théorie !
– examen de la cavité buccale assis– bouche ouverte au maximum– langue tirée
• Grande variabilité inter-observateur !
Valeur chez
l’enfant ?
Espace mandibulaire <=> Facilité d’alignement des axes pharyngo-laryngé
• Difficulté laryngoscopique selon disproportion entre surface de déplacement potentiel et quantité de tissus mous à déplacer
• Distance thyromentale : Valeur prédictive d ’ID ?
Patil : distance thyromentale
NN > 1 doigt (1,5 cm) et Enfant > 1,5 doigt
Neelakanta G. Sem Anaesth 1992.
Extension de l’articulation atlanto-occipitale
35°
Belhouse CP et Doré C. Anaesth Intens Care 1988
Intubation difficile
• Algorithme pour intubation difficile
• Maîtriser au moins une
– technique d’attente
– technique de sauvetage
• Matériel adapté au poids de l’enfant
Petits moyens associés à la laryngoscopie • Pression externe du cricoïde
• Mobilisation du larynx : BURP
• Stylet malléable
• Trans-illumination : lightwand Enfants < 10 kg : échec 25 %
Fisher. J Clin Anesth 1997
• Bullard pédiatrique > 5 ans 17 publications : 1 cas pédiatrique !!!
• Publiée chez le NRS Boufflers AFAR 1990/Schwartz Anesthesio 1992
• Cathéter central, kit de Péri (19 G), kit de Cook®
• Ponction cricoïdienne discutée si NRS/inflammation
• Ponction sous-cricoïdienne
• Rétrograde assistée par fibro : 20 enfants après échec du reste Audenaert. Anesth Analg 1991
Techniques d’intubation : Intubation rétrograde
• Utilisé seul pour l’IT difficile en pédiatrie Chadd Anaesthesia 1989 ; Selim Can J Anaesth 1999
• Passage d’une sonde d’IT dans le ML White Paediatr Anaesth 1992
• Bascule postérieure de l’épiglotte => fibroscopie Dubreuil. Anesth Analg 1993
Techniques d’intubation : Masque laryngé
Fastrach
Type de
Poids
patient
Taille
Taille du Fastrach™
30-45 kg
45-70 kg
< 70 kg
<155 cm
156-170 cm
< 170 cm
3
4
5
• Cricothyroïdotomie (méthode de Seldinger)
– CI chez NRS et difficile chez NN (mb crico : 3 mm)
– Melker (DI 3,5 mm), MiniTrachII (DI 4 mm)
• Trachéotomie : derniers recours => ORL
Méthodes trans-trachéales
Ventilation au masque efficace
Succès Échec
Masque laryngé
Succès
Transport sans ITou renfort
Échec ou CI
Petits moyens (2 essais < 5 min)
IT à traversLe LMA
Transport :Pr Insuff
< 15 mmHg
Masque laryngé
Ventilation au masque inefficace
Succès Échec ou CI
O2 trans-trachéal
Succès Autres
techniques d’IT
Succès
Cricotomie/trachéo
Échec
Échec
IT à traversLe LMA
• Ne pas rendre difficile une IT simple– Installation
– Matériel adapté à l’âge
– Curarisation
• Monitorage de la Pr des ballonnets
• Algorithme personnel en cas d’ID
• Entraînement à froid
Prise en charge des voies aérienneschez l’enfant : Conclusion