Embed Size (px)
Citation preview
8
BAB II
LANDASAN TEORI
II.1. Ginjal
II.1.1 Struktur Anatomi
Pada potongan sagital ginjal terdapat 2 bagian, yaitu bagian tepi luar
ginjal yang disebut korteks dan bagian dalam ginjal yang berbentuk segitiga
disebut piramid ginjal atau bagian medulla ginjal. Di dalam ginjal terdapat
satuan fungsional ginjal yang paling kecil, yaitu nefron. Tiap ginjal tediri
dari sekitar satu juta nefron. Setiap nefron terdiri dari komponen vaskuler
yaitu glomerulus dan komponen tubulus, keduanya secara struktural dan
fungsional berkaitan erat (Leeson, 1996).
Nefron terdiri dari beberapa bagian yaitu :
1. Glomerulus
Glomerulus adalah masa kapiler yang berbentuk bola yang terdapat
sepanjang arteriol. Fungsinya untuk filtrasi air dan zat terlarut dalam
darah. (Leeson, 1996)
2. Kapsula bowman
Kapsula bowman merupakan suatu pelebaran nefron yang dibatasi
oleh epitel yang menyelubungi glomerulus untuk mengumpulkan zat
terlarut yang difiltrasi oleh glomerulus. (Leeson, 1996) ; (Sherwood,
2006)
3. Tubulus kontortus proksimal
Cairan yang difiltrasi akan mengalir ke tubulus kontortus proksimal.
Letak tubulus ini didalam korteks ginjal, panjangnya 14 mm dengan
diameter 50-60nm. Bentuknya berkelok-kelok dan berakhir sebagai
saluran yang lurus yang berjalan kearah medulla, yaitu ansa henle.
(Leeson, 1996)
9
4. Ansa henle
Ansa henle merupakan nefron pendek yang memiliki segmen yang
tipis yang membentuk lengkung tajam berbentuk hufuf U. Bagian
pars desendens dari ansa henle terbentang dari korteks ke bagian
medulla, sedangkan pars asendens berjalan kembali dari medulla ke
arah korteks ginjal. (Leeson, 1996)
5. Tubulus distal
Setelah melewati ansa henle, maka akan berlanjut ke bagian nefron
tubulus distal. Tubulus kontortus distal lebih pendek dari tubulus
proksimal dan bagian tubulus distal ini berkelok-kelok di bagian
korteks dan berakhir di duktus koligens. (Leeson, 1996) ; (Sherwood,
2006)
6. Duktus koligentes
Duktus koligens merupakan saluran pengumpul yang akan menerima
cairan dan zat terlarut dari tubulus distal. Duktus koligens berjalan
dari dalam berkas medulla menuju ke medulla. Setiap duktus
pengumpul yang berjalan ke arah medulla akan mengosongkan urin
yang telah terbentuk ke dalam pelvis ginjal (Sherwood,2006)
10
Gambar 1. Struktur Ginjal (Nefron) (http//en.wikipedia.org/wiki/nefron)
II.1.2 Fisiologi
Ginjal menjalankan fungsi yang vital sebagai pengatur volume dan
komposisi kimia darah dengan mengeksresikan zat terlarut dan air secara
selektif. Fungsi utama ginjal ada dua, yaitu fungsi eksresi dan fungsi non
eksresi (Price SA, 2006). Komposisi dan volume cairan ekstraseluler ini
dikontrol oleh filtrasi glomerulus, reabsorpsi, dan sekresi tubulus.
(Sherwood, 2006)
II.1.2.1 Filtrasi glomerulus
Merupakan proses pertama dalam pembentukan urin. Air, ion dan zat
makanan serta zat terlarut di keluarkan dari darah ke tubulus proksimal.
Cairan yang difiltrasi dari glomerulus ke dalam kapsula Bowman harus
melewati tiga lapisan yang membentuk membran glomerulus, yaitu dinding
kapiler glomerulus, membrana basal dan lapisan dalam kapsula bowman.
11
Sel darah dan beberapa protein besar atau protein bermuatan negatif seperti
albumin secara efektif tertahan oleh karena ukuran dan muatan pada
membran filtrasi glomerular. Sedangkan molekul yang berukuran lebih kecil
atau yang bermuatan postif, seperti air dan kristaloid akan tersaring. Tujuan
utama filtrasi glomerulus adalah terbentuknya filtrat primer di tubulus
proksimal (Sherwood, 2006).
Tekanan yang berperan dalam proses laju filtrasi glomerulus adalah
tekanan darah kapiler glomerulus, tekanan onkotik koloid plasma, dan
tekanan hidrostatik kapsula bowman. Tekanan kapiler glomerulus adalah
tekanan cairan yang ditimbulkan oleh darah di dalam kapiler glomerulus.
Tekanan darah glomerulus yang meningkat ini mendorong cairan keluar dari
glomerulus untuk masuk ke kapsula bowman di sepanjang kapiler
glomerulus dan merupakan gaya utama yang menghasilkan filtrasi
glomerulus (Sherwood, 2006).
GFR dapat dipengaruhi oleh jumlah tekanan hidrostatik dan osmotik
koloid yang melintasi membran glomerulus. Tekanan onkotik plasma
melawan filtrasi, penurunan konsentrasi protein plasma, sehingga
menyebabkan peningkatan GFR. Sedangkan tekanan hidrostatik dapat
meningkat secara tidak terkontrol dan dapat mengurangi laju filtrasi. Untuk
mempertahankan GFR tetap konstan, maka dapat di kontrol oleh otoregulasi
dan kontrol simpatis ekstrinsik (Sherwood, 2006).
Mekanisme otoregulasi ini berhubungan dengan tekanan darah arteri,
karena tekanan tersebut adalah gaya yang mendorong darah ke dalam
kapiler glomerulus. Jika tekanan darah arteri meningkat, maka akan diikuti
oleh peningkatan GFR. Untuk menyesuaikan aliran darah glomerulus agar
tetap konstan,maka ginjal melakukannya dengan mengubah kaliber arteriol
aferen, sehingga resistensi terhadap aliran darah dapat disesuaikan. Apabila
GFR meningkat akibat peningkatan tekanan darah arteri, maka GFR akan
12
kembali menjadi normal oleh konstriksi arteriol aferen yang akan
menurunkan aliran darah ke dalam glomerulus (Sherwood, 2006).
Selain mekanisme otoregulasi, untuk menjaga GFR agar tetap konstan
adalah dengan kontrol simpatis ekstrinsik GFR. Diperantarai oleh masukan
sistem saraf simpatis ke arteriol aferen untuk mengatur tekanan darah arteri
sehingga terjadi perubahan GFR akibat refleks baroreseptor terhadap
perubahan tekanan darah(Sherwood, 2006).
Dalam keadaan normal, sekitar 20% plasma yang masuk ke
glomerulus di filtrasi dengan tekanan filtrasi 10 mmHg dan menghasilkan
180 L filtrat glomerulus setiap hari untuk GFR rata-rata 125 ml/menit pada
pria dan 160 liter filtrat per hari dengan GFR 115 ml/menit untuk wanita
(Sherwood, 2006).
II.1.2.2 Reabsorpsi Tubulus
Reabsorpsi tubulus merupakan proses menyerap zat-zat yang
diperlukan tubuh dari lumen tubulus ke kapiler peritubulus. Proses ini
merupakan transport transepitel aktif dan pasif karena sel-sel tubulus yang
berdekatan dihubungkan oleh tight junction. Glukosa dan asam amino
direabsorpsi seluruhnya di sepanjang tubulus proksimal melalui transport
aktif. Kalium dan asam urat hampir seluruhnya direabsorpsi secara aktif
dan disekresi kedalam tubulus distal. Reabsorpsi natrium terjadi secara aktif
disepanjang tubulus kecuali pada ansa henle pars descendens. H2O, Cl-,
dan urea direabsorpsi dalam tubulus proksimal melalui transpor pasif
(Sherwood, 2006).
Berikut ini merupakan zat-zat yang di reabsorpsi di ginjal :
a. Reabsorpsi Glukosa
Glukosa direabsorpsi secara transport aktif di tubulus proksimal. Proses
reabsorpsi glukosa ini bergantung pada pompa Na ATP-ase, karena
molekul Na tersebut berfungsi untuk mengangkut glukosa menembus
13
membran kapiler tubulus dengan menggunakan energi (Sherwood,
2006).
b. Reabsorpsi Natrium
Natrium yang difiltasi seluruhnya di glomerulus, 98-99% akan
direabsorpsi secara aktif di tubulus. Sebagian natrium 67% direabsorpsi
di tubulus proksimal, 25% di reabsorpsi di lengkung henle dan 8% di
tubulus distal dan tubulus pengumpul (Sherwood, 2006). Natrium yang
direabsorpsi sebagian ada yang kembali ke sirkulasi kapiler dan dapat
juga berperan penting untuk reabsorpsi glukosa, asam amino, air dan
urea (Corwin, 2009)
c. Reabsorpsi Air
Air secara pasif direabsorpsi melalui osmosis di sepanjang tubulus. Dari
H2O yang difiltrasi, 80% akan direabsorpsi di tubulus proksimal dan
ansa henle. Kemudian sisa H2O sebanyak 20% akan direabsorpsi di
tubulus distal dan duktus pengumpul dengan kontrol vasopressin
(Sherwood, 2006).
d. Reabsorpsi Klorida
Ion klorida yang bermuatan negatif akan direabsorpsi secara pasif
mengikuti penurunan gradien reabsorpsi aktif dari natrium yang
bermuatan positif. Jumlah Cl- yang direabsorpsi ditentukan oleh
kecepatan reabsorpsi Na (Sherwood, 2006).
e. Reabsorpsi Kalium
Kalium difiltrasi seluruhnya di glomerulus, kemudian akan direabsorpsi
secara difusi pasif di tubulus proksimal sebanyak 50%, 40% kalium
akan direabsorpsi di ansa henle pars asendens tebal, dan sisanya
direabsorpsi di duktus pengumpul (Corwin, 2009).
f. Reabsorpsi Urea
Urea merupakan produk akhir dari metabolisme protein. Ureum akan
difiltrasi seluruhnya di glomerulus, kemudian akan direabsorpsi
14
sebagian di kapiler peritubulus, dan urea tidak mengalami proses
sekresi. Sebagian ureum akan direabsorpsi di ujung tubulus proksimal
karena tubulus kontortus proksimal tidak permeable terhadap urea. Saat
mencapai duktus pengumpul urea akan mulai direabsorpsi kembali
(Sherwood, 2006).
g. Reabsorpsi Fosfat dan Kalsium
Ginjal secara langsung berperan mengatur kadar kedua ion fosfat dan
kalsium dalam plasma. Kalsium difiltrasi seluruhnya di glomerulus,
40% direabsorpsi di tubulus kontortis proksimal dan 50% di reabsorpsi
di ansa henle pars asendens. Dalam reabsorpsi kalsium di kendalikan
oleh hormon paratiroid. Ion fosfat yang difiltrasi, akan direabsorpsi
sebnayak 80% di tubulus kontortus proksimal kemudian sisanya akan di
eksresikan ke dalam urin.
II.1.2.3 Sekresi Tubulus
Sekresi adalah proses perpindahan zat dari kapiler peritubulus kembali
ke lumen tubulus. Proses sekresi yg terpenting adalah sekresi H+,K+ dan
ion2 organik. Proses sekresi ini melibatkan transportasi transepitel. Di
sepanjang tubulus, ion H+ akan disekesi ke dalam cairan tubulus sehingga
dapat tercapai keseimbangan asam basa. Asam urat dan K+ disekresi ke
dalam tubulus distal. Sekitar 5% dari kalium yang terfiltrasi akan
dieksresikan dalam urine dan kontrol sekresi ion K+ tersebut diatur oleh
hormon antidiuretik (ADH).
15
Gambar 2. Fungsi filtrasi, reabsorpsi dan sekresi ginjal
(www.shore.net/labask_nephron)
II.1.2.4 Pembentukan Urin Yang Dihasilkan Oleh Filtrasi Glomerulus,
Reabsorpsi Tubulus dan Sekresi Tubulus.
Banyak zat yang harus dibersihkan dari darah terutama produk
akhir metabolisme seperti urea, kreatinin, asam urat yang hanya sedikit
direabsorpsi, dan disekresikan ke dalam lumen tubulus, sehingga laju
eksresinya tinggi. Elektrolit seperti natrium, klorida, bikarbonat dan
kalium banyak yang direabsorpsi, namun hanya sedikit yang dieksresikan
ke urin. Kecepatan eksresi urin bergantung pada 3 proses dalam ginjal
yaitu filtrasi, reabsorpsi dan sekresi yang dinyatakan dengan persamaan
(Guyton, 2006) :
Kecepatan ekskresi urin = Laju filtrasi – laju reabsorpsi + laju sekresi
16
Jika suatu zat difiltrasi secara bebas oleh glomerulus, tetapi
tidak di reabsorpsi atau disekresi menunjukkan bahwa laju eksresinya
sama dengan laju filtrasi glomerulus. Zat tersebut adalah inulin dan
kreatinin, yang akan dieksresi di urin seluruhnya setelah di filtrasi.
Berbeda dengan ion elektrolit, karena elektrolit setelah di
filtrasi bebas, akan direabsorpsi sebagian kembali ke sirkulasi. Oleh
karena itu, laju eksresi urin pada elektrolit lebih rendah daripada laju
filtrasi glomerulus. Zat seperti asma amino dan glukosa setelah difiltrasi,
seluruhnya akan direabsorpsi oleh tubulus. Jika suatu zat setelah difiltrasi
tidak direabsorpsi, namun disekresi di tubulus maka zat tersebut
dibersihkan dari darah dan dieksresi dalam jumlah besar ke urin.
Kecepatan eksresi dihitung sebagai laju filtrasi ditambah dengan laju
sekresi tubulus.
II.2 Gagal ginjal kronik
II.2.1 Definisi dan Klasifikasi
Gagal ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal yang bertahap,
progresif, menahun dan ireversibel. Gangguan fungsi yang menetap pada
kedua fungsi glomerulus dan tubulus yang sangat berat sehingga ginjal tidak
dapat mempertahankan lingkungan dalam tubuh tetap normal. Batasan ini
dapat meliputi fungsi ringan tanpa keluhan, sering disebut penurunan fungsi
ginjal kronik. (Syahbani, 1996)
17
Tabel 1. Kriteria penyakit ginjal kronik (NKF KDOQI Guidelines of CKD,
2002)
1. Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan
struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi
glomerulus, dengan manifestasi :
- Kelainan patologis
- Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi
darah atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan.
2. Laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1.73m2 selama 3
bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
Pada pasien dengan gagal ginjal kronik, klasifikasi stadium ditentukan
oleh nilai laju filtrasi glomerulus, yaitu stadium yang lebih tinggi menunjukan
laju filtrasi glomerulus yang lebih rendah. Klasifikasi tersebut membagi
penyakit ginjal kronik dalam 5 stadium. Stadium pertama adalah kerusakan
ginjal dengan fungsi ginjal yang masih normal, stadium 2 adalah kerusakan
ginjal dengan penurunan fungsi ginjal ringan, stadium 3 kerusakan ginjal
dengan penurunan sedang fungsi ginjal, stadium 4 kerusakan ginjal dengan
penurunan berat fungsi ginjal, dan stadium 5 adalah gagal ginjal.
Tabel 2. Laju Filtrasi Glomerulus dan Stadium Penyakit Ginjal Kronik
Stadium
1
2
3
4
5
Fungsi ginjal
Kerusakan ginjal dengan LFG normal
Penurunan ringan LFG
Penurunan sedang LFG
Penurunan berat LFG
Gagal ginjal
LFG (ml/menit/1.73m2)
≥ 90
60-89
30-59
15-29
<15
Sumber : Sudoyo et al, 2009 ; (NKF KDOQI Guidelines of CKD, 2002)
18
Proses kerusakan ginjal oleh berbagai macam penyebab dapat
mengakibatkan kerusakan yang progresif berupa kelainan seperti hiperfiltrasi
glomerular, mikroalbuminuria, albuminuria, fibrosis tubulus distal dan
glomerulosklerosis. Sesuai dengan tahapannya, akan terjadi perubahan yang
semakin berat dari biokimiawi darah atau manifestasi klinik antara lain,
terjadi kenaikan tekanan darah, penurunan Hemoglobin, kenaikan kadar
fosfat, penurunan kalsium, kenaikan kadar hormone paratiroid, peningkatan
ueum, kreatinin, gangguan keseimbangan asam basa dan lain-lain (Naskah
Lengkap Penyakit Dalam–PIT, 2010).
II.2.2 Etiologi
Gagal ginjal kronik merupakan keadaan klinis kerusakan ginjal yang
progresif dan ireversibel yang berasal dari berbagai penyebab. Penyebab
gagal ginjal kronik yang tersering adalah diabetes (34%) dan hipertensi (21%)
(Price, 2005). Pielonefritis kronik dan penyakit ginjal polikistik sebanyak
3.4% dari ESRD (U.S Renal Data System, 2000). Penyebab ESRD tersering
yang ketiga adalah glomerulonefritis sebanyak 17% kemudian 21% penyebab
ESRD yang jarang terjadi adalah uropati obstruktif, dan lupus eritematosus
sistemik. Penyebab gagal ginjal kronik lainnya adalah penyakit ginjal
hipertensif. Insiden hipertensi esensial berat yang berakhir dengan gagal ginjal
kronik kurang dari 10%. Pada orang dewasa, gagal ginjal kronik yang
berhubungan dengan infeksi saluran kemih dan ginjal (pielonefritis) jarang
dijumpai (Sukandar, 2006).
II.2.3 Faktor Resiko
Faktor risiko gagal ginjal kronik, yaitu pada pasien dengan diabetes
melitus atau hipertensi, obesitas atau perokok, berumur lebih dari 50 tahun,
dan individu dengan riwayat penyakit diabetes melitus, hipertensi, dan
penyakit ginjal dalam keluarga (National Kidney Foundation, 2009).
19
II.2.4 Patofisiologi
Menurut teori nefron yang utuh (intac nephron), ginjal harus
mempertahankan homeostasis dengan cara mengeksresi zat terlarut yang
dikendalikan oleh nefron. Pada gagal ginjal kronik terjadi kerusakan unit
nefron fungsional dan pengurangan masa ginjal mengakibatkan hipertrofi
struktural. Hal ini akan mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi yang
diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus.
Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang
progresif. Perubahan fungsi nefron yang tersisa setelah kerusakan ginjal
menyebabkan pembentukan jaringan ikat, sedangkan nefron yang masih
utuh akan mengalami peningkatan beban eksresi sehingga terjadi
lingkaran setan hiperfiltrasi dan peningkatan aliran darah glomerulus.
Demikian seterusnya, keadaan ini berlanjut menyerupai suatu siklus yang
berakhir dengan Gagal Ginjal Terminal (GGT) atau End Stage Renal
Disease (ESRD) (Price et al, 2005).
Pada stadium gagal ginjal terminal terjadi penurunan laju
filtrasi glomerulus yang progresif. Akibat adanya penurunan laju filtrasi
glomerulus, maka akan terjadi gangguan fungsi eksresi dan menyebabkan
penurunan eksresi kalium (hiperkalemia), peningkatan ureum dan
kreatinin dalam darah dan terjadi penurunan reabsorpsi zat lain seperti
fosfat, asam urat, HCO3-, Ca2+, urea, asam amino. Gangguan dari fungsi
ginjal tersebut menimbulkan hiperfosfatemia, hiperurikemia, dan asidosis
metabolik. Anemia yang terjadi pada pasien GGK akibat gangguan
pembentukan eritropoietin di ginjal. Gejala anemia tersebut ditandai
dengan penurunan kadar Hb dan diikuti dengan penurunan kadar
hematokrit darah (Price et al, 2005); (Silbernagl, 2007).
20
II.2.5 Gambaran klinik
Pada gagal ginjal kronis, gejala-gejalanya berkembang secara
perlahan. Pada awalnya tidak ada gejala sama sekali, kelainan fungsi
ginjal hanya dapat diketahui dari pemeriksaan laboratorium. Sejalan
dengan perkembangan penyakit, maka lama kelamaan akan terjadi
peningkatan kadar ureum darah semakin tinggi (uremia). Pada stadium ini,
penderita menunjukkan gejala-gejala fisik yang melibatkan kelainan
berbagai organ seperti :
- Kelainan saluran cerna : Nafsu makan menurun, mual, muntah,
dan fetor uremik
- Kelainan kulit : Urea frost dan gatal di kulit
- Kelainan neuromuskuler : Tungkai lemah, parestesi, kram otot, daya
konsentrasi menurun, insomnia, gelisah.
- Kelainan kardiovaskuler : Hipertensi, sesak nafas, nyeri dada, edema.
- Gangguan kelamin : Libido menurun, nokturia, oligouria
GGK stadium awal terjadi penurunan GFR ringan. Kemudian
secara perlahan tapi pasti akan terjadi penurunan fungsi nefron yang
progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin
serum. Sampai pada GFR sebesar 60%, pasien masih belum merasakan
keluhan (asimptomatik), tetapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan
kreatinin serum. Sampai pada GFR sebesar 30% mulai terjadi penurunan
berat badan, hilangnya nafsu makan, gejala mual, badan lemah serta
nokturia. Sampai GFR dibawah 30% pasien memperlihatkan gejala dan
tanda uremia yang nyata seperti anemia, peningkatan tekanan darah,
gangguan metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah, dan
lain sebagainya. Juga terjadi gangguan keseimbangan air seperti
hipovolemia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan
kalium. Pada LFG dibawah 15% akan terjadi gejala dan komplikasi yang
21
lebih serius dan pasien sudah harus menjalani terapi pengganti ginjal
antara lain dialisis atau transplantasi ginjal (Sukandar, 2006).
II.2.6 Gambaran Laboratorium
Gambaran laboratorium pada gagal ginjal kronik ditemukan peningkatan
kadar ureum dan serum kreatinin, dapat juga dijumpai gambaran
laboratorium lain sebagai berikut :
II.2.6.1 Anemia
Anemia merupakan salah satu komplikasi GGK terjadi pada
80-90% penderita gagal ginjal kronik. Apabila terjadi kerusakan pada
parenkim ginjal akibat gagal ginjal kronik, maka akan mengakibatkan
penurunan produksi eritropoietin sehingga tidak terjadi proses
pembentukan eritrosit. Jika terjadi penurunan jumlah eritrosit, konsentrasi
hemoglobin dan hematokrit, selama volume darah masih dalam batas
normal disebut dengan anemia (Sudoyo, 2009).
Disamping defisiensi eritropoietin, ada beberapa faktor lain
yang turut berperan terhadap terjadinya anemia pada GGK, seperti anemia
defisiensi besi yang biasanya terjadi pada 25-45% pasien GGK.
Defisiensi besi pada GGK disebabkan oleh berbagai faktor seperti
perdarahan dan nutrisi yang kurang. Selain itu, GGK dapat menyebabkan
gangguan mukosa lambung (gastropati uremikum) yang sering
menyebabkan perdarahan saluran cerna. Adanya toksin uremik pada
penderita GGK akan mempengaruhi masa paruh dari sel darah merah
menjadi pendek, pada keadaan normal 120 hari menjadi 70-80 hari dan
toksin uremik ini dapat mempunyai efek inhibisi (menekan) eritropiesis.
Kelainan morfologi darah paling sering ditemukan pada pasien GGK
adalah bentuk anemia normositik normokrom (MCHC 32-36%, MCV 78-
94%) (PIT IPD-2010).
22
II. 2.6.1.2 Patofisiologi Anemia
Penyebab utama anemia pada GGK adalah defisiensi hormon
eritropoietin. Kira-kira 90% eritropietin dibentuk di ginjal, sisanya
dibentuk dalam hati. Sel-sel darah merah yang dibentuk di sumsum
tulang berasal dari pluripoten stem cell. Hormon eritropoietin berfungsi
untuk merangsang pertumbuhan dan diferensiasi dari progenitor eritroid,
burst-forming-unit-erythroid (BFU-E) dan colony-forming-unit erythroid
(CFU-E) menjadi eritroblast. Pada tahap proliferasi dan maturasi dari
eritroblast menjadi pronormoblast dan retikulosit dibutuhkan zat besi,
asam folat, vitamin B12, piridoksin dan asam askorbat. Hormon
eritropoietin dibentuk oleh sel fibroblast yang spesifik pada jaringan
interstisium tubulus proksimal ginjal sebagai respon terhadap keadaan
hipoksia. Pada GGK, jumlah nefron berkurang dan akibatnya terjadi
insufisiensi eritropoietin yang menyebabkan respon eritropoiesis terhadap
hipoksia tidak efektif sehingga terjadi anemia. (PIT IPD-2010)
II.2.6.1.3 Manifestasi klinis Anemia pada GGK
Berat derajat anemia sejalan dengan penurunan fungsi ginjal. Anemia
umumnya terjadi jika LFG <60ml/menit, akan tetapi manifestasi klinis
yang nyata biasanya timbul pada LFG <30ml/mnt. Menurut WHO,
anemia pada wanita bila Hb <12g/dL atau hematokrit <37% pada wanita,
dan Hb <14 g/dL atau hematokrit <40% pada laki-laki (PIT IPD-2010).
2.6.1.4 Evaluasi Anemia pada GGK
Evaluasi anemia dimulai bila kadar Hb <10g% :
- Hb, Ht, trombosit
- Morfologi eritrosit: MCV (Mean Corpuscular Volume),
MCH(Mean Corpuscular Hemoglobin), dan sediaan apus
- Hitung retikulosit
- Analisis status besi meliputi: kadar besi serum, total iron binding
capacity (TIBC), saturasi transferin dan kadar feritin serum
23
II.2.6.2 Hiperurikemia
Hiperurikemia sering terjadi pada GGK. Pada gagal ginjal
terjadi gangguan eksresi ginjal sehingga asam urat terakumulasi di dalam
darah (hiperurikemia). Kadar asam urat yang tinggi akan menyebabkan
pengendapan kristal urat dalam sendi, sendi akan terlihat membengkak,
meradang dan nyeri (Price et al, 2006).
II.2.6.3 Hiponatremia
Keseimbangan natrium masih dapat dipertahankan pada
sebagian penderita GGK. Berdasarkan konsep intac nephron hypothesis,
untuk mempertahankan keseimbangan natrium dalam tubuh akan
diimbangi oleh peningkatan eksresi natrium melalui ginjal (Sukandar,
2006). Mekanisme peningkatan eksresi natrium ini dapat disebabkan
oleh pengeluaran hormon peptida natriuretik yang dapat menghambat
reabsoprsi natrium pada tubulus ginjal. Bila fungsi ginjal terus memburuk
disertai dengan penurunan jumlah nefron, natriuresis akan meningkat.
Hiponatremia yang disertai dengan retensi air yang berlebihan
akan menyebabkan dilusi natrium di cairan ekstraseluler. Keadaan
hiponatremia dapat ditandai dengan gangguan saluran pencernaan berupa
kram, diare, dan muntah. Pemberian garam natrium pada pasien GGK
harus dalam batas toleransi maksimal dengan tujuan untuk
mempertahankan volume cairan ekstravaskuler. Oleh karena itu
pengawasan terhadap terjadinya hiponatremia sangat penting untuk
dilakukan pemeriksaan laboratorium elektrolit Na+ dalam darah dan urin
(Price et al, 2006) ; (Sukandar, 2006).
II.2.6.4 Hiperkalemia
Hiperkalemia dapat terjadi pada pasien dengan gagal ginjal
kronik apabila ginjal tidak mampu mensekresi kalium melalui tubulus
ginjal. Gambaran klinis dari kelainan kalium ini berkaitan dengan sistem
saraf dan otot jantung, rangka dan polos. Sehingga dapat menyebabkan
24
kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon dalam, gangguan motilitas
saluran cerna dan kelainan mental (Price et al, 2006).
Pada keadaan asidosis metabolik dapat memicu terjadinya
hiperkalemia. Apabila konsentrasi ion H+ plasma meningkat, maka ion
hidrogen tersebut akan berdifusi ke dalam sel-sel ginjal sehingga
mengakibatkan kebocoran ion K+ ke dalam plasma. Peningkatan
konsentrasi ion H+ dalam sel ginjal akan menyebabkan peningkatan
sekresi hidrogen, sedangkan sekresi kalium di ginjal akan berkurang.
Hiperkalemia yang berat terjadi saat GFR <10ml/menit/1.73m2 (Corwin,
2009). Faktor-faktor yang dapat menyebabkan hiperkalemia pada GGK
antara lain (Sukandar, 2006):
a. Diuretika
Golongan spironolakton akan menyebabkan penurunan
sekresi kalium melalui tubulus ginjal.
b. Asupan Kalium berlebihan
c. Asidosis
Pada keadaan asidosis akut, ion K+ dapat berpindah dari
cairan intraseluler ke cairan ekstraseluler sehingga konsentrasi
kalium meningkat (hiperkalemia)
d. Keadaan gagal jantung kongestif, hipertensi berat, deplesi
garam dan air
II.2.6.5 Proteinuria
Proteinuria merupakan penanda untuk mengetahui penyebab
dari kerusakan ginjal pada GGK seperti diabetes melitus,
glomerulonefritis dan hipertensi. Proteinuria glomerular berkaitan dengan
sejumlah penyakit ginjal yang melibatkan glomerulus. Beberapa
mekanisme menyebabkan kenaikan permeablilitas glomerulus dan
memicu terjadinya glomerulosklerosis. Sehingga molekul protein
berukuran besar seperti albumin dan imunoglobulin akan bebas melewati
25
membran filtrasi. Pada keadaan proteinuria berat akan terjadi
pengeluaran 3,5 g protein atau lebih yang disebut dengan sindrom
nefrotik (Price et al, 2006) ; (Baron, 1995).
II.2.6.6 Hiperfosfatemia
Penurunan faal ginjal mengakibatkan penurunan eksresi fosfat
sehingga fosfat banyak yang berada dalam sirkulasi darah. Hal ini akan
menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder. Kerusakan yang
ditimbulkan adalah kalsifikasi pada jaringan lunak seperti otot, pembuluh
darah dan ginjal (Sukandar, 2006).
II.2.6.7 Hipokalsemia
Hipokalsemia pada GGK disebabkan oleh gangguan
penyerapan kalsium di usus akibat gangguan pembentukan metabolit
aktif vitamin D di ginjal yaitu 1,25-dihidroksikalsiferol. Kelainan yang
berkaitan dengan hipokalsemia adalah hiperfosfatemia, osteodistrofi
renal dan hiperparatiroidisme sekunder (Sukandar, 2006).
II.2.6.8 Asidosis
Pada gagal ginjal kronik, asidosis metabolic dapat terjadi akibat
penurunan kemampuan ginjal untuk mengeksresikan ion H+ disertai
dengan penurunan kadar bikarbonat (HCO3) dan pH plasma. Patogenesis
asidosis metabolic pada gagal ginjal kronik :
a. Penurunan eksresi amonia karena kehilangan sejumlah nefron
b. Penurunan eksresi fosfat
c. Kehilangan sejumlah bikarbonat melalui urin
Derajat asidosis ditentukan oleh penurunan pH darah. Apabila penurunan
pH darah kurang dari 7.35 dapat dikatakan asidosis metabolic. Asidosis
dapat menyebabkan gejala saluran cerna seperti mual, muntah, anoreksia
dan lelah. Salah satu gejala khas akibat asidosis metabolik adalah
pernafasan kussmaul yang timbul karena kebutuhan untuk meningkatkan
26
ekskresi karbon dioksida untuk mengurangi keparahan asidosis
(Sukandar, 2006) ; (Price et al, 2006).
II.2.6.9 Uremia
Kadar urea yang tinggi dalam darah disebut uremia. Penyebab
dari uremia pada GGK adalah akibat gangguan fungsi filtrasi pada ginjal
sehingga dapat terjadi akumulasi ureum dalam darah. Urea dalam urine
dapat berdifusi ke aliran darah dan menyebabkan toksisitas yang
mempengaruhi glomerulus dan mikrovaskularisasi ginjal atau tubulus
ginjal (Sacher, 2004); (Sukandar, 2006).
Bila filtrasi glomerulus kurang dari 10% dari normal, maka
gejala klinis uremia mulai terlihat. Pasien akan menunjukkan gejala
iritasi traktus gastrointestinalis, gangguan neurologi, nafas seperti amonia
(fetor uremikum), perikarditis uremia, dan pneumonitis uremik. Ganguan
pada serebral dapat terjadi pada keadaan ureum yang sangat tinggi dan
menyebabkan koma uremikum (Baron, 1995).
II.2.7 Diagnosis
Pendekatan diagnosis gagal ginjal kronik adalah sebagai berikut :
- Memastikan adanya penurunan faal ginjal (GFR)
- Memastikan etiologi GGK yang mungkin dapat dikoreksi
- Mengidentifikasikan semua faktor yang memperburuk faal ginjal
- Menentukan strategi terapi rasional
- Meramalkan prognosis
2.7.1 Anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis
Anamnesis harus terarah dengan mengumpulkan semua
keluhan yang berhubungan dengan retensi atau akumulasi toksin
azotemia, etiologi GGK, perjalanan penyakit termasuk semua factor
yang memperburuk faal ginjal. Gambaran klinik makin nyata bila
27
pasien sudah masuk ke fase terminal yaitu gagal ginjal terminal
dengan melibatkan banyak organ seperti system hemopoiesis, saluran
cerna, saluran nafas, mata, kulit, selaput serosa, sistem kardiovaskuler
dan neuropsikiatri. Semua factor etiologi yang mungkin dapat
dikoreksi biasanya sulit terungkap pada anamnesis dan pemeriksaan
fisik diagnosis. Tetapi informasi ini sangat penting sebagai acuan
penetapan diagnosis dengan memakai sarana penunjang laboratorium
dan pemeriksaan yang lebih spesifik (Sukandar, 2006).
2.7.2 Pemeriksaan Laboratorium kimia darah untuk faal ginjal
Tujuan pemeriksaan laboratorium yaitu memastikan dan
menentukan derajat penurunan GFR, identifikasi etiologi, menentukan
perjalanan penyakit termasuk semua faktor yang memperburuk faal
ginjal yang sifatnya reversibel.
2.7.2.1 Kreatinin
Merupakan produk akhir dari metabolisme kreatin otot
dan kreatin fosfat. Dapat ditemukan dalam otot rangka. Kreatinin
serum telah menjadi penanda umum untuk mengetahui fungsi
ginjal. Karena proses filtrasi kreatinin terutama di ginjal. Apabila
produksi kreatinin konstan dan eliminasi kreatinin melalui ginjal
berkurang, maka akan terjadi peningkatan serum kreatinin.
Peningkatan kreatinin serum 3 kali lipat menandakan kehilangan
fungsi ginjal 75%.
Nilai normal kreatinin dalam darah :
Pria : 0.6 - 1,3 mg/dl atau 45-132.5 mmol/L
Wanita : 0.5 - 0.9 mg/dl
28
2.7.2.2 eGFR
Penyakit ginjal kronik ditentukan berdasarkan adanya
penurunan laju filtrasi glomerulus yang terjadi selama 3 bulan atau
lebih. Laju filtrasi glomerulus merupakan pengukuran spesifik
untuk mengetahui kapasitas filtrasi glomerulus dan fungsi ginjal.
Cara yang paling sering digunakan dalam menghitung GFR adalah
dengan menggunakan klirens. Klirens adalah jumlah volume
plasma yang dibersihkan dari glomerulus pada periode waktu
tertentu. Nilai klirens zat yang dibersihkan di glomerulus dengan
cara difiltrasi, tanpa di reabsorpsi dan di sekresi dapat digunakan
untuk mengukur besarnya GFR. Klirens setara dengan konsentrasi
suatu substansi dalam urin (Uc), dikalikan laju aliran urin (Uvol),
dan dibagi konsentrasi plasma (Pc) dengan hasil
mL/menit/1.73m2.
National Kidney Foundation (NKF)/Kidney Disease
Outcome Quality (KDOQi) menggunakan estimasi GFR (eGFR)
untuk menentukan tahapan penyakit ginjal kronik dengan formula
eGFR yang didasarkan pada nilai serum kreatinin. Dasar pemilihan
rumus ini karena kadar kreatinin yang berbeda-beda yang dapat di
pengaruhi oleh masa otot yang berbeda tiap orang berdasarkan
usia, jenis kelamin, ras, luas permukaan tubuh. Pada usia tua
terjadi penurunan masa otot dan pengaruhnya akan merendahkan
kadar kreatinin. Kadar kreatinin darah laki-laki lebih tinggi
29
daripada perempuan, karena masa otot laki-laki lebih banyak.
Pengaruh luas permukaan tubuh atau berat badan terhadap kadar
kreatinin, pada keadaan malnutrisi akan terjadi penurunan masa
otot dan merendahkan kadar kreatinin. Ras juga mempengaruhi
kadar kreatinin, pada ras orang Amerika-Afrika masa otot lebih
banyak daripada ras Kaukasia, sehingga kadar kreatinin orang
Amerika-Afrika cenderung meningkat. Rumus yang paling sering
digunakan pada orang dewasa adalah rumus Cockroft-Gault karena
relatif sederhana dan akurat (AJKD, 2002) ; (Sudoyo, 2009).
Rumus Cockroft-Gault :
LFG (mL/mnt/1.73m2) = (140-umur) x Berat Badan *
72x kreatinin plasma (mg/dL)
*Pada perempuan dikalikan 0.85
Alasan pemilihan rumus Cockroft-Gault dalam
penelitian ini adalah karena rumus tersebut banyak di gunakan
oleh paramedis dan rumus tersebut sangat mudah dan sederhana,
serta variabel yang digunakan untuk menghitung eGFR seperti
serum kreatinin, usia, jenis kelamin dan luas permukaan tubuh
terdapat dalam rekam medis pasien gagal ginjal kronik.
Persamaan lain yang digunakan untuk menghitung eGFR adalah
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) bagi pasien usia
>18 tahun :
eGFR = 175 x (serum creatinin) -1.154 (Usia)-0.203 x (0.742 jika
wanita) x (1.212 jika African-American)
Dari hasil perhitungan estimasi GFR tersebut
digunakan untuk mengetahui derajat GGK berdasarkan stadium
gagal ginjal kronik menurut NKF-KDOQI. Jika hasil estimasi GFR
kurang dari 60mL/menit/1.73m2, maka sudah terjadi kerusakan
ginjal.
30
II.2.8 Komplikasi
Gagal ginjal kronik dapat menyebabkan berbagai komplikasi sebagai
berikut (Tierney Lawrance et al, 2005):
a. Hiperkalemia
b. Asidosis metabolik
c. Komplikasi kardiovaskuler (hipertensi dan gagal jantung kongestif)
d. Kelainan hematologi (anemia)
e. Osteodistrofi renal
f. Gangguan neurologi (neuropati perifer dan ensefalopati)
g. Tanpa pengobatan akan terjadi koma uremik
II. 3 Tinjauan Karakteristik Pemersiksaan Laboratorium Gagal Ginjal
Kronik dan Hubungannya dengan GFR (Glomerular Filtration Rate)
II.3.1 Ureum
Pemeriksaan kadar ureum digunakan untuk mengetahui gangguan
fungsi ginjal. Ureum merupakan substansi endogen yang merupakan
metabolit dari protein. Protein makanan dipecah menjadi asam amino,
kemudian akan dipecah menjadi senyawa amonia oleh bakteri. Di dalam hati,
senyawa amonia tersebut akan diubah menjadi ureum dan masuk kedalam
sirkulasi kemudian di eksresikan ke urin melalui ginjal. Lebih dari 90% ureum
darah dibersihkan lewat ginjal (Baron, 1995); (Sacher, 2004).
Ureum sangat bergantung pada filtrasi glomerulus di ginjal. Karena
ureum seluruhya akan difiltrasi di ginjal, dan sedikit di reabsorpsi dengan
masuk ke kapiler peritubulus, namun tidak mengalami sekresi di tubulus.
Kadar ureum akan meningkat jika terjadi kerusakan fungsi filtrasi, sehingga
ureum akan berakumulasi dalam darah. Peningkatan kadar ureum ini akan
seiring dengan menurunnya fungsi filtrasi ginjal pada gagal ginjal kronik.
Kadar Ureum normal : 10-50 mg/dL
31
II.3.2 Asam Urat
Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Purin (adenine dan
guanine) merupakan konstituen asam nukleat. Didalam tubuh pertukaran
purin terjadi terus menerus seiring dengan sintesis dan penguraian RNA dan
DNA. Asam urat disintesis di hati dalam suatu reaksi yang dikatalisis oleh
enzim xantin oksidase. Asam urat dalam sirkulasi yang difiltrasi oleh ginjal
hampir seluruhnya direabsorpsi di tubulus ginjal dan di eksresikan melalui
urin (Sacher, 2004); (Baron, 1995).
Jika terjadi penurunan filtrasi glomerulus pada gagal ginjal kronik
dapat menyebabkan gangguan eksresi asam urat dan terjadi akumulasi asam
urat dalam darah (hiperurikemia). Selain itu, Peningkatan kadar asam urat
dalam urin dan serum dapat bergantung kepada fungsi ginjal, kecepatan
metabolisme purin, dan asupan diet makanan yang mengandung purin
(Sutedjo, 2007). Pemeriksaan asam urat darah tidak dapat dijadikan indikator
untuk deteksi dini dari GGK, karena tidak mempunyai hubungan erat dengan
derajat penurunan fungsi ginjal dan banyak dipengaruhi oleh banyak faktor
dalam metabolisme asam urat tersebut. Namun dapat digunakan untuk
mengetahui manifestasi klinik dari gagal ginjal kronik berupa hiperurisemia
(Sukandar, 2006).
Nilai normal dalam darah :
Pria : 3.4 - 8.5 mg/dl
Wanita : 2.8 – 7.3 mg/dl
II.3.3 Natrium
Natrium adalah kation terdapat banyak pada cairan elektrolit
ekstraseluler, mempunyai fungsi untuk mempertahankan cairan tubuh.
Elektrolit ini memiliki banyak fungsi dalam tubuh, termasuk konduksi impuls
neuromuskuler melalui pompa natrium, aktivitas enzim, osmolalitas cairan
intravaskular, pengaturan keseimbangan asam-basa, dan lain-lain. Keadaan
32
hiponatremia dapat disebabkan oleh adanya penurunan volume plasma
disertai dengan peningkatan osmolalitas cairan ekstravaskuler. Ion natrium
yang di filtrasi di glomerulus, hampir seluruhnya di reabsorpsi di tubulus dan
kembali ke darah. Oleh karena itu, laju eksresi urin terhadap ion natrium lebih
rendah daripada laju filtrasi glomerulus. Pemeriksaan adanya hiponatremia ini
dapat digunakan untuk mendeteksi gangguan keseimbangan elektrolit pada
pasien GGK.
Nilai normal dalam serum : 135-145mEq/L atau 135-145mmol/L
Dalam urin : 40-220mEq/L/24jam
II.3.4 Kalium
Kalium adalah elektrolit yang berada pada cairan vaskuler, dan 90%
dikeluarkan melalui urin, rata-rata 40mEq/L. Dalam proses eksresi urin, laju
ekresi kalium dipengaruhi oleh laju filtrasi kalium (GFR dikali dengan
konsentrasi kalium plasma), laju reabsorpsi kalium oleh tubulus dan laju
sekresi kalium oleh tubulus. Peningkatan kadar kalium (hiperkalemia) pada
GGK dapat disebabkan karena adanya kegagalan reabsorpsi dan sekresi
kalium di cairan ekstraselular. Sehingga, pada penurunan GFR yang berat
akan disertai dengan hiperkalemia berat.
Nilai normal Kalium : 3.5-5.0mEq/L atau 95-105 mmol/L
II.3.5 Proteinuria
Proteinuria adalah keadaan terdapatnya protein dalam urin. Pada gagal
ginjal kronik, kerusakan ginjal yang mengakibatkan perubahan pada endotel
pembuluh darah, sel otot polos pembuluh darah maupun pada sel mesangial
ginjal yang dapat meningkatkan tekanan glomerular, sehingga berkurangnya
filtrasi pada ginjal akan menyebabkan terjadinya perubahan yang mengarah
kepada terjadinya glomerulosklerosis yang berakhir dengan gagal ginjal.
Protein plasma dengan berat molekul rendah mudah disaring melalui
mebrana basalis glomerular dan direabsorpsi oleh sel tubuler, adanya
33
peningkatan eksresi protein dalam urin menunjukkan kerusakan tubuler. Jika
protein dengan berat molekul tinggi seperti albumin dapat melewati membran
glomerulus, maka laju filtrasi dari membran glomerulus itu akan berkurang
dan menyebabkan proteinuria. Pemeriksaan proteinuria dapat dijadikan
penanda dari penurunan fungsi ginjal yang progresif. Kriteria proteinuria :
Proteinuria ringan : <0.5gr/hari
Proteinuria sedang : 0.5-3gr/hari
Proteinuria berat : >3gr/hari
II.4 KERANGKA KONSEP
Keterangan :
Variabel yang diteliti
Variabel yang tidak diteliti
Pemeriksaan
laboratorium gagal
ginjal kronik
GFR
Elektrolit darah :
- Natrium
- Kalium
Proteinuria
Anemia
(kadar Hb)
Kadar Ureum
Kadar Asam
Urat eGFR - Cystatin C
- Inulin
- PAH
- PSP
- Creatinin
Clearance
- Ureum
Clearance
- Serum kreatinin - Usia
- Jenis Kelamin - Luas Permukaan
Tubuh (BB)
34
II.5 HIPOTESIS PENELITIAN
a. Terdapat hubungan antara eGFR dengan kadar ureum pada pasien GGK di
RS.Bhaktiyudha Depok
b. Terdapat hubungan antara eGFR dengan kadar Hb pada pasien GGK di
RS.Bhaktiyudha Depok
c. Terdapat hubungan antara derajat GGK dengan kadar asam urat pada pasien
GGK di RS. Bhakti Yudha Depok
d. Terdapat hubungan antara derajat GGK dengan kadar natrium pada pasien
GGK di RS. Bhakti Yudha Depok
e. Terdapat hubungan antara derajat GGK dengan kadar kalium pada pasien
GGK di RS. Bhakti Yudha Depok
f. Terdapat hubungan antara derajat GGK dengan terjadinya proteinuria pada
pasien GGK di RS. Bhakti Yudha Depok
