PATOLOGA DE GLNDULAS SALIVALES

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE

ESCUELA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGA

Patologa de Glndulas Salivales

DR. DAVID JOFR P.

DRA. MARCELA PAZ ARREDONDO A.

DRA. CLAUDIA GONZLEZ G.

Existen glndulas salivales mayores y menores. El primer grupo est compuesto por 3 pares de glndulas: partida, submandibular o submaxilar y sublingual. Las glndulas salivales menores son numerosas (700 a 1000) y se distribuyen en las mucosas orofarngea, nasal, sinusal, larngea y traqueal.

PARTIDAEs la glndula salival de mayor tamao, pesa 25 a 30 gr. y se ubica en la fosa parotdea. Produce el 45% del total de saliva, la cual es principalmente serosa.

El conducto de Stenon o Stensen es el conducto excretor parotdeo, tiene una longitud aproximada de 6 cm. Sale del borde anterior de la glndula, atraviesa el msculo masetero y perfora el msculo buccinador y la mucosa oral. Se abre en la boca a nivel del cuello del 2do molar superior.Posee relaciones anatmicas importantes:

1. Nervio Facial: penetra el parnquima glandular, dividiendo la glndula en una porcin superficial y una profunda. Estando en el espesor de la partida, se divide en 2 a 3 ramas principales, las cuales originarn mltiples ramas terminales que inervan al platisma y a los msculos que permiten la mmica facial.2. Espacio parafarngeo: se relaciona con la porcin profunda de la glndula.

3. Ramas de arteria carotida externa: se encuentran mediales al nervio Facial.

La irrigacin de la glndula est dada por ramas de la arteria cartida externa. El drenaje venosos se realiza a travs de la vena yugular externa. Es importante mencionar que existen ganglios linfticos intra y extraparotdeos, un aumento de volumen de ellos puede confundirse con un aumento de volumen parotdeo propiamente tal. El drenaje linftico es va submandibular a ganglios cervicales superiores profundos.

SUBMANDIBULAR O SUBMAXILARSe ubica en el tringulo submandibular o submaxilar que est limitado por los vientres anterior y posterior del digstrico y el ngulo de la mandbula. Pesa entre 10 a 15 gr y posee 2 porciones: una superficial y una profunda al milohioideo. Esta disposicin anatmica es importante ya que cuadros infecciosos pueden extenderse a la parte posterior del piso de la boca, causando un flegmn o absceso del piso de la boca.

El conducto submandibular o de Wharton tiene alrededor de 5 cm de largo, se dirige hacia anterior, bajo la mucosa del piso de la boca para abrirse al lado del frenillo, en la carncula sublingual. La saliva que produce es mixta (serosa y mucosa) y corresponde al 45% del total.

Sus relaciones importantes son:1. Ramas del Nervio Facial: las ramas mandibular y cervical corren sobre la glndula y pueden ser daadas en los procedimientos quirrgicos submandibulares.

2. Nervio Lingual: el conducto de Wharton pasa sobre este nervio. Esto debe tenerse presente cuando se canula el conducto para extraer un clculo.

3. Nervio Hipogloso: se relaciona con la cara profunda de la glndula.

La glndula es irrigada por ramas de las arterias facial y submentoniana, el drenaje venoso es a travs de la vena facial. Los ganglios submaxilares y la cadena yugular interna reciben el drenaje linftico.

SUBLINGUAL

Ubicada debajo el piso de la boca, sobre el milohioideo. Su peso aproximado es 2 gr y produce el 5% de la saliva, principalmente mucosa. La parte posterior contacta con la glndula submandibular.

Tiene 8 a 20 conductos de drenaje que se abren en el piso de la boca. El ms voluminoso se llama de Rivinus y se abre en el vrtice de la carncula sublingual. La obstruccin de uno de los conductos de drenaje producen un quiste de retencin que es llamado rnula.

GLNDULAS SALIVALES MENORES

Son de pequeo tamao. Como se dijo anteriormente, estn dispersas en la mucosa de la va area superior, principalmente en la mucosa orofarngea. Segn su ubicacin se clasifican en glndulas labiales, linguales, palatinas, sublinguales menores, bucales y glosopalatinas. Todas ellas poseen conductos independientes que se abren directamente en la cavidad oral.

Estas glndulas tienen mayor riesgo de patologa tumoral maligna.

Permiten realizar biopsias para el diagnstico de la Enfermedad de Sjren, por obtencin de muestra de mucosa de labio inferior o paladar

FUNCIONES DE LA SALIVA

La saliva est compuesta en un 99,5% por agua. El resto son electrolitos, protenas (enzimas y otras), vitaminas, hormonas y material celular. Al da se producen 1000 a 1500 cc. de saliva, su produccin est regulada por factores fsicos, qumicos y mental. Cuando existe una produccin aumentada se llama sialorrea, si est disminuida se denomina xerostoma.

Las funciones son variadas:

1. Funcin Protectora: lubrica las mucosas, favorece la limpieza local, protege los dientes, regula el pH y permite excrecin de material autgeno y extrao (virus, factores coagulacin, etc). En resumen, es una defensa mecnica e inmunolgica, ya que la saliva normal es asptica y posee lisozima e IgA.

2. Funcin Digestiva: lubrica el bolo y posee amilasa, de esta manera, participa en 1 fase de la deglucin.

3. Funcin Sensorial: ayuda en el sentido del gusto.

MTODOS DE INVESTIGACINA. Anamnesis: Los sntomas y signos no permiten diferenciar entre patologa benigna y maligna.

Aumento de volumen: es el motivo ms frecuente de consulta. Puede corresponder a lesiones de las glndulas o ser originados en otra estructura. Por ejemplo: aumento de volumen en regin parotdea puede corresponder a una adenopata o a un tumor parotdeo propiamente tal. Hay que tener presente que algunos aumentos de volumen pueden ser un hallazgo al examen fsico.

Gnero: en las mujeres es ms frecuente la sialoadenopata linfoepitelial benigna.

Dolor: est presente en la sialoadenitis aguda y sialolitiasis. Los tumores malignos pueden presentarse con dolor o ser indoloros.

Lateralidad: la sialoadenitis crnica recurrente y los tumores son preferentemente afecciones unilaterales. La sialoadenitis aguda viral y la sialoadenosis, afectan a las glndulas de manera bilateral. La litiasis puede presentarse tanto uni como bilateralmente.

Velocidad de crecimiento: los tumores benignos habitualmente tiene un crecimiento lento. En general, los cuadros inflamatorios y los tumores malignos crecen rpidamente.

Relacin con la alimentacin: los pacientes con sialolitiasis relatan que los sntomas se asocian a la alimentacin.

Recurrencia: la historia de la sialoadenitis crnica y la sialolitiasis revela episodios sintomticos recurrentes.

Xerostoma: se puede ver en la sialoadenopata linfoepitelial benigna. Compromiso facial: se produce en las lesiones traumticas y en algunos casos de tumores malignos. Edad: cuando las lesiones se presentan en los recin nacidos deben plantearse como hiptesis diagnostica los hemangiomas y linfangiomas. En la edad escolar son frecuentes la parotiditis aguda viral y parotiditis crnica recurrente. Los adenomas y la sialoadenosis se presentan en adultos. Debe recordarse que en las lesiones tumorales, la proporcin de malignidad aumenta con la edad.

B. Examen fsico: Se deben examinar todas las glndulas con palpacin bimanual. Normalmente no se palpan la partida ni la sublingual.

Glndula partida: para diferenciarla de msculo masetero hay que pedir al paciente que junte fuerte los dientes. Un aumento de volumen parotdeo puede producir aumento de volumen facial, cervical u orofarngeo (medializacin de la amgdala). Cavidad oral: examinar toda la mucosa oral, el piso de la boca y los conductos excretores (ver el Stenon). Caractersticas de la saliva: deben analizarse al exprimir las glndulas.

C. Estudios radiolgicos

Radiografa simple: es til para el estudio de las litiasis radioopacas. Permite tambin excluir la patologa sea mandibular que asemeja la enfermedad glandular.

Sialografa: se realiza inyectando un medio de contraste yodado radioopaco de manera retrgrada a travs del Stenon o Wharton. Este procedimiento siempre debe ser bilateral. Idealmente el medio debe ser hidrosoluble ya que los oleaginosos, si se extravasan, puede producir granulomas.

Sus indicaciones son:

1. Evaluar el sistema canalicular: identificando litiasis, tapones mucosos, estenosis.

2. Estudiar de enfermedades crnicas: la sialoadenitis crnica recurrente da una imagen en cuentas de rosario (dilataciones de canalculos intraglandulares con formacin de estenosis y dilataciones variables en tamao y localizacin ) y en la sialoadenopata linfoepitelial benigna se observan mltiples cavidades pequeas uniformes, distribuidas difusamente.

3. Quistes4. FstulasSon contraindicaciones: la inflamacin aguda y la alergia al yodo. Actualmente, en la medida en que otros medios, principalmente la ecografa han adquirido mayor eficacia diagnstica, su uso es muy limitado.

Ecografa: es muy til en lesiones qusticas como rnulas y quistes parotdeos. Hay que tener presente que es operador dependiente. Se ha demostrado que puede ser de gran utilidad en el estudio del ectasia ductal o alteraciones propias de parotiditis recurrente, que hasta ahora se estudiaban preferentemente con sialografa.

Tomografa Computada (TC): es utilizada para:

1. Evaluar el parnquima glandular y tejidos blandos adyacentes2. Ver si existe compromiso de las estructuras seas adyacentes (base de crneo, mandbula)3. Distinguir la presencia de adenopatas no palpables4. Evidenciar litiasis

5. Evaluar los espacios parafarngeo y retromandibularResonancia Magntica (RM): en general sus indicaciones son las mismas de la TC, pero tiene mayor resolucin de las partes blandas:

permite mejor delimitacin de las lesiones tumorales

evala las estructuras nerviosas puede diferenciar un tumor superficial de uno profundoD. Biopsia: Puede ser por aguja fina, sin embargo, sta requiere de un citlogo experimentado y sirve slo si los hallazgos son positivos. La biopsia incisional, en general no se utiliza, ya que la mayora de las veces aumenta la recurrencia de los tumores. La biopsia excisional es la que da mayor informacin. En muchas ocasiones puede ser un procedimiento diagnstico y teraputico. En el caso de la glndula partida la biopsia mnima de partida es la parotidectoma suprafacial. Idealmente siempre pedir una biopsia rpida intraoperatoria.

PATOLOGA DE LAS GLNDULAS SALIVALES

1. SIALOADENITIS VIRAL

Esta infeccin viral afecta principalmente a la partida. Pueden comprometerse tambin la submandibular y/o la sublingual, sin que exista compromiso parotdeo. Los virus que producen esta enfermedad son: virus Parotiditis, Citomegalovirus (CMV), Sarampin, Coxsackie A y B, Echo, Herpes Zoster, Influenza A, Parainfluenza 1 y 3, virus Epstein Barr (VEB) y VIH. En el 80% de los casos el virus cusal es el Parotidtis. En pacientes inmunodeprimidos aumenta la frecuencia de Citomegalovirus.

Sialoadenitis por virus parotiditis

Este cuadro se vea con mayor frecuencia en nios entre 5 y 9 aos, sin embargo, con el programa de vacunas, ahora es ms frecuente en adultos.

Se contagia a travs de la saliva y su perodo de incubacin es de 14 a 20 das. Se ha detectado virus en la saliva 7 dias antes de la aparicin de los sntomas, hasta 9 dias con posterioridad al inicio de estos. El prodromo est caracterizado por anorexia, astenia, fiebre y odinofagia. El nico reservorio es el hombre

Clnicamente hay aumento de volumen parotdeo sbito, doloroso y difuso, que se asocia a fiebre moderada y compromiso del estado general. En el compromiso parotdeo es bilateral, pudiendo comprometerse las otras glndulas tambin. El aumento de volumen disminuye gradualmente en un plazo que va desde 3 a 10 das. Este cuadro es subclnico en 25 a 30% de los casos.

Al examen fsico se evidencia aumento de volumen parotdeo difuso y doloroso. Se desplaza el lbulo auricular hacia fuera y hacia arriba, el orificio del Stenon est congestivo y edematoso y la saliva es de aspecto seroso. Dentro de los exmenes de laboratorio, el hemograma presenta linfocitosis.

El diagnstico por lo general es clnico, pero puede ser confirmado con estudio serolgico:cualquier ttulo de IgM, aumento de ttulos de IgG 4 veces indica infeccin aguda.

El tratamiento es sintomtico, comprende hidratacin, analgesia, lquido abundante y supresin de alimentos que estimulen la salivacin. El reposo es adecuado mientras el paciente est decado o febril, la actividad fsica no influye en la orquitis u otra complicacin. Siempre hay que desinfectar los objetos contaminados con saliva del enfermo para evitar contagio.

La evolucin es generalmente benigna, pero puede complicarse con:

Orquitis 20 30%

Ooforitis 5%

Meningitis 10%

Pancreatitis 5%

Hipoacusia neurosensorial 0,05 4%Los criterios de hospitalizacin son orquitis, ooforitis, meningitis, pancreatitis y vmitos incoercibles.

La inmunidad del virus parotiditis dura toda la vida, por lo tanto, frente al segundo episodio de parotiditis, hay que sospechar otro virus como agente etilogico o una sialoadenitis crnica. 2. SIALOADENITIS BACTERIANA

Cuadro infeccioso que se presenta habitualmente en pacientes con edad avanzada, deshidratados, nefrfatas, inmunodeprimido, que tienen foco sptico oral, litiasis o estn ingiriendo frmacos que disminuyen flujo salival como los antihistamnicos y los diurticos.

Los agentes etiolgicos son: Stafilococo aureus, Streptococo pneumoniae, Streptococo pyogenes, H. influenzae, anaerobios (Bacteroides, fusobacterium,) y gram negativos en pacientes hospitalizados.

La clnica est caracterizada por aumento de tamao glandular brusco y doloroso, eritema de la piel, fiebre y trismus. Al comprimir la glndula puede no fluir saliva o salir saliva purulenta. El compromiso, a diferencia de la sialoadenitis viral, es con frecuencia unilateral.

El tratamiento en general, es mdico. Incluye hospitalizacin, cobertura antibitica adecuada (cefalosporinas de 2 generacin, clindamicina, ampicilina/sulbactam), manejo de la patologa de base, suspender antisialogogos (antihistamnicos, antidepresivos), usar sialogogos (jugo de limn o naranja), masaje glandular y calor local con compresas. El estudio comprende: hemograma, VHS, PCR, cultivo de secrecin (si es posible), TAC de cuello con medio de contraste. Cuando las condiciones del paciente lo permiten, puede manejarse ambulatoriamente con antibiticos como amoxicilina/cido clavulnico.

El tratamiento quirrgico es muy raro, siendo necesario slo en algunos casos.

Esta patologa puede complicarse, produciendo compromiso de los tejidos faciales por extensin directa. Generar un absceso parafarngeo que puede propagarse y comprometer la va area, producir una mediastinitis, trombosar la vena yugular interna o erosionar la cartida. La paresia facial es poco frecuente y revierte con el tratamiento mdico. Puede haber sepsis y falla orgnica mltiple con una mortalidad que alcanza 20 a 50%.

Frente a una sialoadenitis bacteriana recurrente, refractaria a tratamiento mdico o en la que existen dudas diagnsticas, debe descartarse litiasis, linfoma o infeccin dental.

3. SIALOADENITIS CRNICA RECIDIVANTE

Patologa de etiologa desconocida que en general afecta a nios de 2 a 7 aos. Cuando se presenta en adultos hay que descartar enfermedad subyacente como: VIH, sialoadenopata linfoepitelial benigna, tumor, etc.

La partida es la glndula que se ve ms afectada. El compromiso es habitualmente unilateral o alternante.

Son episodios repetidos de aumento de volumen glandular difuso, asociado a dolor de intensidad variable (frecuentemente indoloro o moderadamente doloroso). Al comprimir la glndula , la saliva es grumosa y espesa. Se observa una mejora espontnea hacia la pubertad.

El estudio sialogrfico muestra un patrn de cuentas de rosario (dilatacin y sialectasia que varan en tamao y localizacin). Frecuentemente los hallazgos son bilaterales aunque los sntomas sean unilaterales. Actualmente es posible estudiar estos casos con ecografa realizada por radilogo experimentado, evitando la sialografa que es difcil de realizar en nios

El tratamiento mdico es el de eleccin: antibiticos, intiinflamatorios, hidratacin, sialogogos y masaje glandular en cada episodio, cuya frecuencia en general tiende a disminuir con el crecimiento del nio, lo que es necesario explicar a los padres. La sialografa muchas veces teraputica ya que elimina los tapones mucosos. Excepcionalmente la ciruga es necesaria

4. SIALOADENOPATA LINFOEPITELIAL BENIGNA

Lesin de glndulas salivales de etiologa desconocida, se cree que es de origen autoinmune, por lo tanto, puede encontrarse en enfermedades reumatolgicas. Se produce un infiltrado linfocitario que reemplaza al parnquima glandular, como consecuencia hay una disminucin gradual de la produccin de saliva. Esto lleva a un aumento de volumen glandular y xerostoma. La compresin de la glndula da salida a saliva espesa en la que se cultiva frecuentemente streptococo viridans

Es ms frecuente en mujeres mayores de 55 aos y por lo general hay compromiso clnico de la partida. A pesar de lo anterior, histolgicamente el resto de las glndulas tambin estn afectadas .Es frecuente su asociacin con carcinoma mucoepidermoide y su transformacin en linfoma o carcinoma

Sndrome de SjgrenEs una exocrinopata autoinmune de origen desconocido. Se presenta como aumento de volumen glandular firme, levemente doloroso, puede ser local o difuso y generalmente es bilateral. Hay saliva espesa o ausencia de ella, esto lleva a xerostoma, caries, disfagia, disgeusia y queilitis angular. Tambin hay xeroftalmia.

En la sialografa se ve retardo en el vaciamiento y una imagen de cerezo en flor (sialectasia difusa puntiforme).

Para el diagnstico se evala la produccin lagrimal con el Test de Schirmer y se realiza una biopsia de glndula salival menor.

El tratamiento comprende antibiticos, masaje e hidratacin. Es importante siempre tener una evaluacin reumatolgica

5. SIALOLITIASIS

Es el resultado del depsito de sales de calcio alrededor de un nido central (clulas epiteliales, bacterias, cuerpo extrao). El clculo est formado por un cuerpo inorgnico cristalino de fosfato de calcio, magnesio, carbonato y amonio, y una matriz orgnica de carbohidratos y aminocidos. Su frecuencia vara segn la glndula afectada:

- Submaxilar 92%

- Partida 6%

- Sublingual 2%Los sntomas son: aumento de volumen recurrente, sbito y doloroso que se asocia a la alimentacin. Si no cede la obstruccin, puede generarse una inflamacin secundaria y aparecer fiebre y saliva purulenta.

Los clculos no son todos radioopacos, en la glndula submaxilar el 80% lo son y en la partida slo el 60%. Por lo anterior, una radiografa simple negativa, no descarta litiasis glandular.

El manejo de la litiasis requiere de abundante lquido, calor local, analgesia y antibiticos si existe sobreinfeccin. El tratamiento quirrgico debe ser realizado por un especialista .

En la submaxilar: si el clculo est en el conducto excretor: extirpacin va oral mediante incisin de la mucosa. Si est en el parnquima: extirpacin de la glndula. En la parotida, si la litiasis est prxima al orifico de desembocadura: extirpacin va oralSi est en el parnquima: parotidectoma suprafacial o total. En casos de litiasis recidivante, operada previamente por va oral: extirpacin de la glndula

Las complicaciones de la sialolitiasis son: fstula salival, sialoadenitis aguda o crnica, abscesos, estenosis 2 y atrofia glandular.6. SIALOADENOSIS

Es una alteracin no especfica, no inflamatoria del parnquima glandular que se manifiesta como aumento de volumen bilateral, crnico, recurrente e indoloro. Su causa es desconocida.

Afecta principalmente a pacientes mayores de 40 aos y generalmente se presenta como un aumento de volumen asintomtico que compromete a las partidas. La clula acinares son 2 a 3 veces ms grande que lo habitual por infiltrado adiposo.

Se ha visto que se asocia a malnutricin (desnutricin, bulimia, obesidad, cirrosis heptica), patologas endocrinas o metablicas (alcoholismo, hipotiroidismo, DM, enfermedad de Cushing), embarazo y fibrosis qustica.

7. RNULALesin ubicada en el piso de la boca, secundaria a obstruccin en la glndula sublingual o glndula menor. Se ve como un aumento de volumen traslcido, azuloso en el piso de la boca, generalmente es indoloro. Puede cruzar la lnea media, producir desviacin de la lengua y extenderse hacia el cuello.

La TAC muestra una estructura qustica. El tratamiento es quirrgico a travs de un abordaje oral y dependiendo del tamao de la lesin se hace uno cervical.

8. TUMORES DE GLNDULAS SALIVALES

Representa el 3% de todos los tumores benignos y malignos del cuerpo.Son ms frecuentes en el adulto. Solamente el 2 - 5% ocurrren en menores de 16 aos.Pacientes con radioterapia previa pueden presentar malignizacin de glndulas salivales.

Se asocia con: alcohol, factores raciales, cancergenos (fbrica de calzados, leadores). El 90% de los tumores de las glndulas salivales ocurren en glndula salival mayor. De estos el 70 - 80% ocurre en la partida (30 % maligno) y el 10 - 20 % en la glndula submaxilar (50% maligno). Existe una mayor proporcin de malignidad a menor tamao glandular En general, por cada 100 tumores parotdeos, hay 10 en glndula submaxilar y 1 en la sublingual.El 80% de los tumores de glndulas salivales ocurren en la partida, el 80% de los tumores parotdeos son benignos y el 80% de los tumores benignos son tumor mixto.El 90% de los tumores son epiteliales. En el nio existe mayor proporcin de tumores vasoformativos y cuando existe un tumor slido es ms frecuente que sea maligno que benignoTumores BenignosTumores Malignos

Adenoma pleomorfo (tumor mixto)Tumor mucoepidermoide

Adenoma monomorfo Tumor de clulas acinares

Tumor de WhartinAdenocarcinoma

Otros adenomasTumor adenoidoqustico

Los elementos que deben hacer sospechar malignidad son:

Tumor de consistencia ptrea

Dolor

Compromiso de la piel

Parlisis facial9. Parotiditis epidmica (paperas).10. Sialadenitis agudas bacterianas (pigenas).11. Adenitis parotdeas agudas.12. Sialadenitis crnica.

Las parotiditis y submaxilitis, o sialitis en general, son inflamaciones de estas glndulas. Cuando la inflamacin es primaria o esencialmente del parnquima, se trata de una sialadenitis y cuando es canalicular se denomina sialodocitis. PAROTIDITIS EPIDMICA (paperas). Es una enfermedad viral, generalizada, aguda y contagiosa, que afecta sobre todo a las glndulas partidas inflamndolas. Etiologa. Durante mucho tiempo se ha considerado al virus de la parotiditis epidmica como el nico tipo de patologa vrica de las glndulas salivares. Hoy se sabe que un gran nmero de virus pueden producirlas, aunque con mucha menor frecuencia que el virus de la parotiditis epidmica. El agente causal es del genero paramyxovirus del grupo II de los mixovirus. Es un virus RNA de simetra helicoidal, provisto de una cubierta con tropismo glandular y nervioso, inmunizante y dotado de poder hemaglutinante. El virus se transmite por contacto directo y por las gotas de la saliva. Su va de penetracin es la boca. Puede encontrarse en la saliva de 1 a 6 das previos a la tumefaccin glandular y durante todo el tiempo que dura sta. Puede ser aislado en sangre, orina y LCR de los pacientes. La infeccin es endmica en zonas templadas, manifestando sobre todo en forma de pequeas epidemias al final del invierno y durante la primavera y con mayor frecuencia en colectividades de individuos susceptibles y hacinados. Es altamente contagiosa. La edad de paricin ms frecuente es la segunda infancia (5-15 aos). Rara antes de los dos aos. La inclusin en el calendario vacunal del preparado con virus atenuados de Jeryl-Lynn ha disminuido su incidencia en torno a un 38%. La vacuna fue descubierta en 1967, se administra por va subcutnea y crea una infeccin asintomtica no transferible. El nivel de Ac producidos es slo como un 20% de los que produce la enfermedad natural, pero se muestra eficaz en el 97% de los casos y su efecto se prolonga durante 10 aos. Las reacciones adversas a la vacuna, tanto locales como generales, son excepcionales. La vacunacin con virus muertos no es eficaz. Histologa. La arquitectura histolgica de la glndula est preservada. Esta se muestra edematizada con densos infiltrados linfocitarios y de cc plasmticas. Las cc acinares muestran vacuolizacin intracitoplsmica. Los conductos estn dilatados y contienen cc epiteliales de descamacin. Pueden formarse pequeos focos necrticos. Clnica. Tras una incubacin silenciosa de unos 18-21 das, tiene un comienzo insidioso prodrmico de unas 72 horas, manifestado por un malestar febril y, a veces, una otalgia uni o bilateral. En este estadio se puede observa ya un enrojecimiento y turgescencia del orificio del conducto de Stnon. Estos datos, junto a una frecuente cefalea, pueden orientar hacia el diagnstico e investigar: -Ausencia de antecedentes de parotiditis epidmica. -Investigacin del contagio. -Dolor provocado en los puntos de Rillet y Barthez (regin tmporo-maxilar, regin mastoidea y retro-tmporo-maxilar). Si el diagnstico parece probable, se aconseja aislar al nio del contagio e indicarle reposo en cama. Generalmente, a las 24-48 horas despus, el diagnstico ya no ofrece dudas al aparecer el signo cardinal de la enfermedad que es la tumefaccin de las partidas. Esta tumefaccin es bilateral y generalmente simtrica. La tumefaccin, segn su intensidad, afecta al surco retromaxilar, rechaza el pabelln auricular y puede incluso sobrepasar los limites de la regin parotdea dando a la cara un aspecto piriforme al verse afectadas el resto de las glndulas salivares. La piel del rea parotdea aparece tensa, reluciente y caliente, pero de color normal. La palpacin es dolorosa, dando una sensacin de resistencia elstica y no habiendo fluctuacin. El dolor es espontneo y sordo en toda la regin auricular, suelen aparecer adenopatas submandibulares y pretragueales de un tamao moderado y una faringitis-estomatitis con inflamacin de la papila de Stnon. La saliva, aunque disminuida de volumen, permanece clara. La analtica muestra con frecuencia una linfocitosis y ms frecuentemente ligera leucopenia con descenso de granulocitos. Suele aparecer una hiperamilasemia, aunque no siempre, y amilasuria. La evolucin por norma general es benigna, desapareciendo los signos generales en 4-5 das, si bien la tumefaccin parotdea puede persistir por ms tiempo. La restitucin ad integrum es lo normal, pero hay que tener en cuenta que si se han producido focos de necrosis intraparotdeos, estos pueden favorecer la evolucin a una parotiditis crnica bacteriana recidivante del nio. Formas clnicas. -Formas frustradas: el cuadro clnico es incompleto, afectndose a veces una sola partida, o incluso pueden afectarse ms las submaxilares y sublinguales que las partidas. En estos casos hay que recurrir a exmenes complementarios para confirmar el diagnstico y puede plantearse diagnstico diferencial con otras infecciones salivares: enfermedad de Mikulicz, tumores, tumefacciones medicamentosas y litiasis. Un 25-30% de los casos son totalmente asintomticos. Otras formas clnicas han sido consideradas como complicaciones, pero en realidad son otras localizaciones de la enfermedad: -Orquitis epidmica, aparece despus de la pubertad. Puede ser causa de esterilidad. -Laberintitis, con cuadro vertiginoso asociado, que puede evolucionar hacia la sordera con o sin alteraciones vestibulares. Suele ser caracterstica su afectacin unilateral sin conocer su motivo. -Localizaciones ms raras: pancretica, miocrdica, ovrica, prosttica, lacrimal, mamaria o tiroidea. -Meningitis: se puede producir una reaccin menngea, a veces solo en forma de inicio, acompandose de cefalea y bradicardia. Se presenta en 25 de cada 1.000 casos, semeja una meningitis linfocitaria aguda de importancia variable. Se puede acompaar de neuritis ptica y ms frecuentemente del VII par, pudiendo dejar como secuela una sordera perceptiva permanente. -Las recadas son muy raras, pero pueden suceder a las dos semanas. Diagnstico. Los datos fundamentales para el diagnstico son los que aporta la clnica en pocas epidmicas. Para los casos de diagnstico difcil se puede realizar el aislamiento del virus en los lquidos biolgicos (LCR y saliva) en los tres das posteriores a la tumefaccin glandular. Las reacciones inmunlogicas para determinar la tasa de Ac dan sus resultados a los 20 das. Se puede realizar reacciones de hemaglutinacin o fijacin del complemento. Tratamiento. No existe tratamiento especfico y ste es exclusivamente sintomtico. Reposo en cama, aislamiento y analgsicos. No se ha demostrado que la actividad fsica influya en la aparicin de complicaciones. Higiene bucal y dieta blanda. No esta justificada la administracin de antinflamatorios. Si se pueden dar analgsicos. Los sialogogos parasimpaticomimticos pueden aliviar la fase de dficit salivar. En paciente inmunodeprimidos pueden estar indicadas las gammaglobulinas especficas y los sueros de convalecencia. Las gammaglobulinas especficas se administran para conferir inmunidad pasiva a las personas susceptibles pero no disminuye la frecuencia de aparicin de la parotiditis ni de otras localizaciones de la enfermedad. Confiere inmunidad permanente. Profilaxis: aunque se recomienda el aislamiento del paciente hasta que disminuya la inflamacin parotdea, esta medida tiene poco valor para evitar la extensin de la enfermedad, especialmente en comunidades cerradas. Otras parotiditis vricas: Adems del epidmico, otros virus pueden afectar a las glndulas salivares: - Virus de la gripe. Puede producir una parotiditis similar a la epidmica. Puede producirse en pacientes vacunados contra la gripe y en pacientes que ya han padecido la parotiditis epidmica. Los test serolgicos muestras que se trata de un virus influenza. -Virus Coxsakie tipo A. Es el responsable de la herpangina. Excepcionalmente puede producir una parotiditis semejante a la epidmica, uni o bilateral. El virus puede aislarse en la saliva o en las heces. Es capaz de producir necrosis del acino por lo que ha sido involucrado en la patogenia de las parotiditis bacterianas crnicas. -Virus Echo. Pertenece tambin al grupo de los enterovirus y puede producir un cuadro tan similar a la parotiditis epidmica que slo mediante exmenes complementarios inmunolgicos se pueden diferenciar. -La mononucleosis infecciosa y la coriomeningitis linfocitaria son virasis que pueden complicarse con una parotiditis. Raramente puede producirse una recada al cabo de dos semanas. -Viriasis citomeglica. La sialadenitis vrica aguda citomeglica se presenta en recin nacidos y en adultos inmunodeficientes. Se manifiestan desde el primer da de vida. Se trata de una infeccin vrica, inaparente para la madre, que franquea la barrera placentaria y pude producir un retraso mental y psquico en el recin nacido. Clnicamente presenta una hepatomegalia, ictericia y prpura trombocitopnica, asociando a veces una alteracin del SNC. Esta viriasis afecta a las glndulas salivares slo de forma espordica, por lo que la afectacin de las glndulas salivares suele pasar desapercibida, y suele ser un hallazgo de las autopsias. En adultos inmunodepremidos, p.e. en el SIDA y en el transcurso de quimioterapia antitumoral, la afectacin pulmonar es la ms frecuente, pero tambin puede localizarse el virus en la saliva. En las formas menores el pronstico es excelente y el tratamiento puramente sntomtico. En las formas severas del recin nacido y en inmunodeprimidos, se requiere quimioterapia antiviral e inmunoterapia (Interfern). En la infeccin congnita la mortalidad es del 20-30% y cuando sobreviven quedan secuelas. Los casos de SIDA infectados por megalovirus presentan una mortandad del 7%. SIALADENITIS AGUDAS BACTERIANAS (pigenas). Tambin se las conoce como sialadenitis agudas bacterianas pigenas, supuradas, spticas o gangrenosas. Se trata de una afectacin aguda del parnquima glandular y deben de diferenciarse de las reagudizaciones de una sialoadenitis crnica. La partida es la glndula ms frecuentemente afectada. Hacia 1955 fue descrita como una enfermedad en desaparicin. Sin embargo desde entonces se ha observado un aumento de la misma. Etiologa. En condiciones normales la saliva es estril. -La va ascendente canalicular, o retrgrada, es la propagacin ms frecuente, as ha sido confirmado por numerosas pruebas bacteriolgicas, clnicas y experimentales, siendo factores favorecedores la septicemia bucal, deshidratacin, etc. -La va hematgena indiscutiblemente existe, pero es excepcional. -Propagacin de una infeccin de vecindad a la glndula: arteritis tmporo-maxilar, celulitis de la cara, osteitis mandibular. -Existen otra serie de factores que son predisponentes a este tipo de infecciones como la hiposialia o asialia de los operados que es debida una disminucin en los movimientos de masticacin lo que produce un stasis salivar, a una cierta deshidatracin y a la utilizacin de frmacos que secan la boca. Los clculos y las estenosis ductales. Los traumatismos de la mucosa oral y las ortodoncias. La inmunodepresin de los caqucticos o de los pacientes tratados con inmunosupresores. Tambin se ha considerado como factor etiolgico una disfuncin de antienzimas salivares similar a la que se produce en la necrosis de ciertas pancreatitis hemorrgicas. Es frecuente que se aparicin se produzca en el postoperatorio de pacientes ancianos. Los grmenes productores pueden ser aerobios y con menor frecuencia anaerobios y bacterias Gram (-). Entre los aerobios: estafilococo aureus y viridans, estreptococos pneumoniae, e. Coli y H influenzae. Entre los anaerobios: bacterioides melanogenicus, stretotocos micros, Prevotella, Porphyromonas spp, Fusobacterium, Pectostreptococcus ssp. Anatoma patolgica. La va ascendente, que es la ms frecuente, produce primero una sialodocitis y luego la sialoadenitis. Macroscpicamente es una glndula voluminosa, edematosa, dejando escapar un poco de pus al corte. Los estudios histolgicos, si bien se realizan muy raramente, permiten diferenciar dos fases: una primera llamada catarral y la segunda supurada. En el estadio catarral, los canales, sobre todos los interlobulares, estn dilatados, con su luz repleta de desechos celulares, polinucleares y macrfagos; asocia adems un infiltrado leucocitario pericanal, edema interticial y congestin; los acinis generalmente aparecen normales. La evolucin puede ser hacia la curacin sin secuelas, pero en algunos casos la lesin llega a la supuracin. El epitelio de los canales se necrosa y aparecen focos supurados lo que va a producir en mayor o menor grado una mutilacin de la glndula. En algunos casos excepcionales puede tratarse de una inflamacin gangrenosa con necrosis masiva del parnquima. Clnica. El comienzo suele ser brusco o progresivo en uno o dos das. Suelen ser unilaterales, afectando a varias glndulas a la vez. En el estadio inicial de sialodocitis aparece una discreta inflamacin indurada con dolor espontneo y un ligero trismus cuando se trata de la partida. El orificio del canal excretor est enrojecido y a la expresin de la glndula se aprecia salida de muy poca saliva o alguna gota de saliva lechosa. Un tratamiento antibitico precoz puede evitar la evolucin al siguiente estadio supurativo. Si se alcanza el estadio supurativo la inflamacin glandular va siendo mayor, se va afectando el estado general y puede aparecer fiebre. El dolor aumenta con la masticacin y el trismus es evidente. La palpacin glandular es muy dolorosa. Es raro poder palpar fluctuacin, pero s se aprecia afectacin inflamatoria de los tejidos periglandulares. El signo ms importante es la salida de pus por el orificio glandular debiendo hacerse una toma del mismo para su estudio bacteriolgico. Se aconseja igualmente la realizacin de una Rx simple para descartar una posible litiasis. Analticamente se ha de descartar una posible diabetes y en el recuento hematolgico aparece leucocitosis con neutrofilia. Sialografa: aparece un aumento de tamao de la glndula con conductos de morfologa normal, pero estirados, separados y estrechos al estar repartidos por una glndula de mayor volumen. Otras tcnicas de imagen, TAC y RM se utilizan cuando surgen problemas de complicaciones o de diagnstico diferencial. La evolucin normal con tratamiento antibitico es a la curacin en algunos das. La obtencin de muestra de pus para bacteriologa a travs del Stenon puede ser necesaria en casos de resistencia antibitica. En casos de mala evolucin y cuando tras las oportunas pruebas complementarias se evidencia una coleccin purulenta ser necesaria la evacuacin quirrgica. Formas clnicas. -Parotiditis urmica terminal: es una parotiditis aguda-infecciosa consecuencia de la deshidratacin y estomatitis. -Parotiditis postoperatorias: son relativamente frecuentes y aparecen tras una intervencin del tipo que sea con anestesia general. -Formas gangrenosas: son excepcionales. Son graves por la posibilidad de difusin infecciosa loco-regional. Si el proceso alcanza la articulacin temporomandibular puede producirse ulceracin de la cartida externa o trombosis de la yugular interna con riesgo de muerte. -En el transcurso de enfermedades generales: pueden aparecer durante unas fiebres tifoideas, fiebre amarilla o de una listenosis. -Parotiditis supurada neonatal: es una entidad que slo afecta al recin nacido, siendo ms frecuente en prematuros. Se afecta con mayor frecuencia la partida lo que se ha incriminado a que en el neonato en las submaxilares existe un mayor contenido de moco con sustancias protectora de tipo inmunitario. Se trata de una parotiditis supurada similar a la del adulto, aunque con frecuencia son bilaterales. Aparecen entre los 7-14 das despus del nacimiento. El germen ms frecuente es el estafilococo, tambin puede estar producida por un colibacilo. La evolucin con un tratamiento antibitico parenteral adecuado al germen productor y rehidratacin, es favorable. Complicaciones. Las formas gangrenosas pueden ser mortales por afectacin general. Absceso de partida con o sin fistulizacin cutnea de la supuracin, es rara. Necrosis glandular. Parlisis facial. Diagnstico diferencial. El diagnostico positivo normalmente es fcil. Se ha de descartar una litiasis que suele ser visible en una Rx simple. Pueden presentar problemas de diagnstico diferencial con: -El adenoflemn intraparotdeo producido por la infeccin de un ganglio parotdeo. No se trata de una infeccin directa del parnquima glandular si bien ste es invadido progresivamente por la infeccin. La puerta de entrada infecciosa cutnea o mucosa en los territorios correspondientes, la ausencia de pus en el orificio de Stnon, la evolucin en un solo foco de supuracin y la hialografa mostrando el asiento limitado de la supuracin, realizan el diagnstico. -Con reagudizaciones de sialoadenitis crnicas. Tratamiento. Como tratamiento preventivo se indicar una buena higiene bucal en personas de riesgo as como una buena hidratacin. En pacientes con boca seca se pueden prescribir parsimpaticomimticos, si no hay contraindicacin para ello. Calor local y sialogogos naturales como lquidos cidos. Como tratamiento curativo se ha de instaurar de forma inmediata antibioterapia usando normalmente la espiromicina por su excrecin salivar o penicilinas antiestafiloccicas (amoxi+clavulnico), ajustndola inmediatamente a tenor de los hallazgos del antibiograma. Si se sospechan anaerobios se aconseja administrar clindamicina. En general esta afeccin es signo de un debilitamiento general del organismo y el porcentaje de fracasos de la antibioterapia es pequeo. Se pueden aadir antispticos bucales y recomendar chicle para aumentar la secrecin salivar. Se puede realizar un masaje excretor muy suave tres o cuatro veces al da. Se ha propuesto la inyeccin local por va retrgrada canalicular de antibiticos. La corticoterapia est contraindicada. Los antienzimas se han utilizados pero sus resultados no han sido probados suficientemente. La ciruga est solamente indicada cuando se llega a formar absceso intraglandular. En estos casos se aconseja que el drenaje sea precoz. Se ha de evitar llegar a una fase de gangrena. Tras una puncin con aguja, confirmando la presencia de pus, se realiza una incisin de drenaje y descompresivaen la zona ms declive del absceso yque no debe de sobrepasar los 10 mm. A travs de la incisin se realiza un desbridamiento en la direccin de los filetes nerviosos y se deja un pequeo drenaje. En otros casos esta intervencin ha de ser ms agresiva, teniendo que realizar una incisin de parotidectoma, disecar un colgajo anterior por la dermis, incidir la cpsula y perforando la partida, se varetirando el parnquima glandular esfacelado de color negro-verdoso, con el fin de salvar el resto de la glndula.Se insiste en que la divulsin de la glndula se ha de realizar siempre en la direccin terica de las ramas del facial y nunca perpendicular a ellas. Se dejan uno o varios drenajes. Puede producirse como complicacin una fstula salivar que suele cerrar por si misma en algunas semanas si la incisin realizada ha sido estrictamente cutnea. En la partidapuede quedar una cicatriz antiesttica. ADENITIS PAROTIDEAS AGUDAS. En la glndula partida el tejido linfoide y el parnquima glandular guardan una relacin muy estrecha entremezclndose tisularmente. Esto hace que sea muy difcil diferenciar una adenitis parotdea de una parotiditis, ya que una adenitis produce una periadenitis del tejido glandular y una parotiditis se complica fcilmente con una adenitis parotdea. La adenitis parotdea aguda o subaguda, se produce por bacterias pigenas banales, existiendo en muchos casos una puerta de entrada cutnea o mucosa regional. Inicialmente se manifiesta por un ndulo parotdeo inflamatorio doloroso, desarrollando una parotiditis aislada o parcial. La saliva ser clara y en la sialografa se observar una zona mal repleccionada de contraste en el conjunto de un sialograma de los denominados parenquimatosos de tipo inflamatorio. El edema periganglionar explica el defecto de replecin localizada. Segn evoluciona el cuadro, una imagen posterior puede mostrar que la opacificacin es completa. Ecogrficamente las adenopatas se muestran como ndulos hipoecicos, a veces el contorno puede ser algo irregular y en ocasiones puede llegar a identificarse el hilio del ganglio que aparece como una pequea zona ecognica. La PAAF muestra un material purulento con macrfagos y detritus celulares. En la fase supurativa el diagnstico diferencial con una parotiditis puede ser todava ms difcil, ya que la supuracin puede evacuarse por va canalicular como en la parotiditis. La sialografa puede dar el diagnstico cuando muestra imgenes de lagunas de contraste, objetivando zonas de necrosis en el seno de un parnquima desigualmente opacificado por la inflamacin. El tratamiento de antibioterapia, realizado bajo la orientacin del antibiograma, debe de evitar la fistulizacin a la piel. Si se demuestra puerta de entrada, debe de ser igualmente tratada. La reticulosis benigna de inoculacin (enfermedad del araazo del gato) puede plantear los mismos problemas de diagnstico que la adenitis parotdea aguda cuando el araazo ha sido nasal, palpebral, frontal, o temporal. La evolucin es ms larga, uno o dos meses, con la percepcin de un ndulo redondeado, muy evocador de una adenitis, y la persistencia durante varias semanas de la puerta de entrada en forma de lesin eritematosa inflamada. La sialografa muestra igualmente lagos de contraste correspondientes a las reas de supuracin intraparotdea. La prueba de dermorreaccin especfica es la nica que puede aportar un diagnstico definitivo. Cuando se detecta coleccin purulenta se ha de evacuar igual que en la parotiditis aguda. Una forma un tanto peculiar de adenitis parotdea es la que se puede producir en la conjuntivitis de Perinaud. Es una formacin vegetante de la conjuntiva, normalmente unilateral, que produce una adenitis periauricular de evolucin variable segn la causa productora: linforreticulosis benigna, sarcoidosis, tuberculosis, o tularemia. SIALADENITIS CRONICA. Tambin conocida como recidivante, se caracteriza por la aparicin de episodios subagudos de retencin salivar. Existe una forma recidivante de la infancia en la que pueden intervenir factores malformativos, alrgicos o sobreinfecciones de lesiones glandulares, soliendo aparecer tras una parotiditis vrica y llegando a la pubertad tiende a su resolucin. En el adulto pueden presentarse como continuacin de una forma aguda recidivante o tambin puede ser secundaria a una parotiditis crnica recidivante del nio que no ha curado con la pubertad. Se han descrito como causa el desequilibrio neurovegetativo de origen reflejo provocado por la caries dental, piorrea alveolar, estomatitis, prtesis dentales mal adaptadas, otitis crnicas, infecciones orofarngeas, etc, capaces de determinar una irritacin en el rea trigeminal. Cuando se asocian accidentes de retencin e imgenes sialogrficas de dilatacin canalicular se ha de sospechar una etiologa canalicular del cuadro: sialodocitis o magacanales. En la glndula submaxilar es excepcional. En cuanto a su etiologa se han expuesto numerosas hiptesis: malformaciones congnitas, alergia y factores inmunolgicos. Histologa. Las glndulas suelen estar aumentadas de tamao y firmes. El estudio histolgico no es necesario para el diagnstico. Puede mostrar diversas lesiones dependiendo del estadio evolutivo. Un infiltrado linfoideo pericanalicular ms o menos denso, asociado a una hipertrofia del epitelio canalicular; posteriormente se produce una atrofia de acinis que pueden llegar a desaparecer totalmente en algunos lbulos, siendo sustituidos por una esclerosis y, a veces, una infiltracin adiposa muy importante. En algunos casos el parnquima glandular puede llegar a desaparecer por completo siendo remplazado por un tejido esclero-adiposo con algunos apelotonamientos de cc mononucleadas, es decir, que la glndula tiende a la esclerosis. En la parotiditis recidivante del nio, los canales distales estn a veces dilatados, lo que explica la imagen sialogrfica. Clnica. Las crisis de inflamacin parotdea son desencadenadas muchas veces por fro, menstruacin, infecciones de vecindad, y sobre todo por la ingesta de alimentos. Como en las agudas puede acompaarse de trismus, fiebre y quebrantamiento general. Ms frecuentemente unilateral. En algunos casos dan como sintomatologa nica una supuracin salivar intermitente generalmente bilateral. Los periodos intercrisis cursan totalmente asintomticos, o con discreta xerostomia por el escaso o nulo drenaje de saliva. En otros casos este proceso se va mostrando como tumefacciones parotdeas de instauracin lenta y progresiva, bilateralmente, habitualmente con imgenes sialogrficas parenquimatosas dando la impresin de una sialoadenitis aguda que no ha curado del todo. Las crisis se van haciendo ms frecuentes, intensas y largas durante meses o incluso aos, regresando la glndula a la normalidad pero con el tiempo queda una inflamacin persistente durante los intervalos. Una forma clnica de estos cuadros son las parotiditis nodulares localizadas que por su condicin semejan tumores. Pruebas complementarias. -Las extensiones de PAAF muestran un material poco abundante con linfocitos y plasmocitos aislados, fibroblastos y algunos elementos de epitelio ductal o acinar asilados. En este tipo de lesiones obstructivas tambin pueden aparecer cc ductales con metaplasia escamosa o mucosa. En los ltimos aos estn apareciendo una serie de hipertrofias de las glndulas salivares, sobre todo en paciente con SIDA, que asocian una lesin qustica linfoepitelial y una infeccin por citomegalovirus, lo que puede inducir a falsos positivos o tambin a las infecciones por hongos que aparecen en las extensiones del material aspirado. -Sialografa: suele mostrar una dilatacin ductal central, estenosis focales del conducto principal, conductos perifricos y acinis normales, si bien con el tiempo estn destruidos o comprimidos, y lo ms tpico son imgenes de contraste en gotas redondas, o lacunares, consideradas casi patonogmnicas de sialitis bacterianas excepto en los nios. Estas imgenes se han atribuidos a pequeos abscesos comunicados con el sistema ductal o a extravasaciones por rotura de conductos perifricos. Diagnostico. Se realiza por la clnica y la sialografa. El dficit salival que conlleva y las imgenes de extravasacin pericanalicular y parenquimatosas del contraste hacen sospechar un sndrome de Sjgren Igualmente puede plantearse diagnstico diferencial con tumores y litiasis. Tratamiento. Antibioterapia y masaje durante los episodios agudos. Los corticoides han demostrado una mejora a corto plazo de la sintomatologa, pero no vara el nmero de recurrencias en el tiempo. Dilatacin y lavados de los canales excretores sistemticamente con framicetina, eliminando tapones mucosos. Se recomienda calor local, masaje glandular y administracin de sialogogos. La ligadura de los canales excretores que conducira a la atrofia glandular ha comunicado resultados positivos, si bien es controvertida. Lo mismo ocurre con la radioterapia glandular. La ciruga plantea el problema que ha de ser bilateral, por lo que solo se realiza excepcionalmente en casos severos.La regin parotdea est ocupada por la GP y el NF, y est situada en la parte alta y lateral del cuello, sobre el ramo ascendente de la mandbula, considerndose en ella una cara externa, cutnea cervicofacial, y otra interna, inmediata a la faringe. Con realacin al meato auditivo se sita pre e infra-auricularmente. Entre estas dos estructuras, piel y faringe, la regin parotdea ocupa un desfiladero osteomuscular estrecho en el que penetran yde el quesalen diversos vasos y nervios a travs de sus intersticios laterales. Es la mayor de las glndulas salivares, est rodeada de una cpsula fibrosa y su peso oscila entre los 15-30 grs. PAREDES DE LA CELDA PAROTDEA. La celda parotdea forma parte del espacio laterofarngeo que est dividido y compartimentado por el diafragma estleo. Este se desarrolla en dos planos y divide este espacio en tres celdas o compartimentos: Retroestleo, o espacio subparotdeo posterior. Para-amigdalino, o espacio subparotdeo anterior, o espacio pre-estleo. Parotdeo o espacio interestleo. El espacio parotdeo se encuentra limitado as: - Por delante: la rama ascendente de la mandbula. -Por detrs: la apfisis mastoides y estiloides, la masa lateral del atlas y los msculos que se insertan en ella. -Por arriba: el hueso timpnico del temporal. -Por abajo la regin esternocleidomastoidea del cuello. -Por dentro: la faringe. Este espacio o celda parotdea tiene forma de prisma y en sus limites describe tres caras (externa, nterointerna y posterointerna), tres bordes (anterior, posterior e interno) y dos extremidades (superior e inferior) que a continuacin se describen. Pared externa de la celda parotdea: Es la cara cutnea de la celda. Es estrecha, situada verticalmente y segn la morfologa del sujeto convexa o deprimida, entre la prominencia del ECM y de la mastoides por detrs, y la rama ascendente de la mandbula y el masetero, por delante. La importancia de esta cara externa reside: -Al ser la cara deformable de la celda, todo proceso expansivo que se desarrolle en ella, se manifestar, ms pronto o ms tarde, en su morfologa. Por esto se la considera la cara clnica de la celda. -Es la cara quirrgica. pues es la va de abordaje de la partida y del espacio laterofarngeo. Es igualmente el campo quirrgico en la ciruga de la ptosis cutnea de la cara. -Puede presentar una patologa particular: el sndrome de Lucie Frey. -Sus lneas de tensin cutnea son verticales, lo que ha de tenerse en cuenta al realizar incisiones en la misma. Est formada de fuera a adentro por: -La piel: mvil, y en el hombre, pilosa. -El panculo adiposo, esdelgado. En la parte ms baja de la glndula, sta puede estar adherida a la fascia superficial y a algunas fibras musculares del musculocutneo del cuello y del risorio. -El tejido celular subcutneo, denso y adherente, con uno o dos ganglios linfticos y los ramos anteriores de la rama auricular del plexo cervical superficial. -La aponeurosis cervical superficial que recubre la cara externa de la glndula. Se extiende entre el borde anterior del msculo ECM por detrs y la aponeurosis masetrica por delante. En la parte inferior, la vena yugular externa perfora la aponeurosis para seguir caminando por ella. Pared anterior (antero-interna) de la celda parotdea: Cncava hacia delante, est constituida de fuera hacia adentro por: -El borde posterior del masetero, recubierto por su aponeurosis. -El borde posterior de la rama ascendente de la mandbula. -El msculo pterigoideo interno, revestido por dentro de su propia aponeurosis y por fuera (debajo de su insercin mandibular) por la aponeurosis inter-epterigoidea, cuyo borde posterior grueso constituye el ligamento esfeno-maxilar, que va desde la espina de Spix a la espina del esfenoides. El ligamento esfeno-maxilar presenta una prolongacin que se inserta por arriba en la cisura de Glaser y que es conocida como ligamento tmpano-maxilar. Esta pared, en su parte ms alta, presenta una abertura denominada ojal retrocondleo de Juvara. Este ojal est situado entre el ligamento esfenomaxilar por dentro y el cuello del cndilo por fuera, permitiendo el libre paso al pedculo retrocondleo que est formado por el nervio aurculo-temporal, la vena maxilar interna y la arteria maxilar interna. Esta pared interna de la celda est atravesada, por fuera del cndilo, por la vena transversa de la cara y por las venas del plexo auricular, y por dentro del gnion, por un pedculo venoso retroangular, cuya hemostasia quirrgica puede ser delicada por su difcil acceso, al estar situado entre huesos.

Pared posterior (pstero-interna) de la celda parotdea: Es un tabique osteomucular-aponeurtico que tiene una direccin oblicua hacia abajo, hacia delante y hacia adentro. Su lmite es el borde anterior del msculo ECM por fuera y el ligamento estilo-maxilar por dentro. Esta pared se identifica ms fcilmente cuando se propulsa la mandbula, por lo que en la ciruga parotdea, para conseguir una buena exposicin de esta pared posterior, es preferible una intubacin nasal que permita manejar la apertura bucal. La pared esta constituida por dos relieves seos que son la mastoides y la estiloides, ms los msculos y ligamentos que en ellos se insertan y que de fuera a dentro son: -El msculo esternocleidomastoideo. -El vientre posterior del msculo digstrico. -El msculo estilohioideo.-El ligamento estilohioideo. -El ligamento estilomaxilar que es la entrada para la apertura del espacio subparotdeo anterior. Los msculos estilofarngeo y estilogloso, que son otros elementos del ramillete de Riolano, no pertenecen a las paredes de la celda propiamente dichas. Los msculos y ligamentos que forman esta pared posterior delimitan entre ellos tres espacios: -Entre el esternocleidomastoideo y el digstrico. -Entre el digstrico y el msculo estilohioideo, ste es el tringulo retroestilohioideo o estilodigstrico, por la parte alta del cual el NF penetra en la celda. -Entre el msculo y el ligamento estilohiohideo, ste es el tringulo pre-estilohioideo, por la parte baja del cual la arteria cartida externa penetra en la celda parotdea. Borde anterior de la celda parotdea: Est formado por el borde posterior del msculo masetero, donde se renen la aponeurosis cervical superficial y la aponeurosis masetrica. Esta unin aponeurtica est perforada de arriba abajo por: -La arteria transversa de la cara. -El conducto de Stnon. -Las ramas bucales del NF. Los movimientos de masticacin modifican la posicin y la direccin de este borde. Borde posterior de la celda parotdea: Est formado por el borde anterior de la mastoides por arriba y se prolonga hacia abajo por el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, cuyo borde grueso y adherente, se rene con la aponeurosis cervical superficial que se desdobla para abarcar el msculo y la aponeurosis del diafragma estleo. Los movimientos de rotacin, flexin y extensin de la cabeza y del cuello modifican la posicin y direccin de este borde. Borde interno de la celda parotdea: Constituido por una delgada y estrecha hoja aponeurtica triangular que se extiende entre el ligamento estilomaxilar por detrs y el ligamento esfenomaxilar por delante. El lado inferior de este tringulo esta formado por la insercin baja de estos dos ligamentos a nivel, respectivamente, del borde posterior de la rama ascendente de la mandbula y de la espina de Spix; su base o lado superior est formado por la base del crneo, desde la estiloides hasta la espina del esfenoides, pasando por la cisura de Glaser. Polo superior: Es un techo con dos vertientes, que est formado por: -Por delante, la cara posterior de la articulacin tmporomandibular. -Por detrs, el CAE cartilaginoso por fuera y el seo por dentro. Est atravesado superficialmente por el pedculo tmporo-superficial, el cual lleva en su parte posterior el nervio aurculotemporal. Polo inferior: Est constituido por una lmina fibrosa, oblicua hacia abajo y hacia fuera. Esta lmina est formada por el tabique intermaxiloparotdeo o fascia maxilar, que se extiende entre el gnion, el borde anterior del esternocleidomastoideo y la parte baja del diafragma estleo. Esta lmina aponeurtica est reforzada por: la fascia esternomaxilar, la cara maxilar del msculo estilogloso y la parte baja del ligamento estilomaxilar. Esta aponeurosis es atravesada por la vena comunicante intraparotdea o vena retromandibular, frecuentemente acompaada del ramo mandibular del VII par. Aponeurosis parotdea. Las paredes de la celda parotdea estn tapizadas por una lmina fibrosa ms o menos individualizada y que se denomina aponeurosis parotdea. En realidad, ms que una aponeurosis nica, se trata de la yuxtaposicin de segmentos aponeurticos, como un mosaico aponeurtico, formado por la aponeurosis cervical superficial por fuera, la aponeurosis estlea por detrs, la aponeurosis masetrica, la epterigoidea y el ligamento esfenomaxilar por delante. Quirrgicamente se aprecian zonas de fcil despegamiento junto con zonas ntimamente adheridas al parnquima glandular. Las formaciones vasculonerviosas que atraviesan la celda, constituyen elementos de amarre que han de ser tenidos en cuente al realizar la ciruga de esta glndula. CONTENIDO DE LA CELDA PAROTIDEA. La glndula partida. Aspecto lobulado, coloracin amarillenta, pero algo ms griscea y de consistencia ms firme que el tejido graso adyacente. Se amolda a las paredes de la celda por lo que sus bordes son irregulares y con prolongaciones que tienden a desbordar los lmites de la celda: -Hacia delante, hacia la cara externa del masetero, est la prolongacin masetrica de la glndula que es muy frecuente, pudiendo constituir una autentica partida accesoria; con menor frecuencia esta prolongacin se puede desarrollar a travs del ojal retrocondleo. -Hacia atrs por fuera del esternocleidomastoideo y entre las estructuras que rodean la estiloides. -Hacia arriba, por delate del trago. -Hacia abajo, hacia la bifurcacin carotdea, a lo largo de la cartida externa. -Hacia adentro, la prolongacin farngea es frecuente, insinundose entre el ligamento estilomaxilar por detrs y el esfenomaxilar por delante. La fina cpsula conjuntiva que rodea la glndula enva finos tabiques al interior del tejido glandular que hacen que la glndula esta ms adherida a su cpsula, pero en algunas zonas de la glndula los tabiques pueden faltar. La cpsula suele estar adherida a algunas estructuras vecinas: -Por detrs, al borde anterior del esternocleidomastoideo y la mastoides. -Por dentro, a la aponeurosis cervical superficial. -Por arriba a la articulacin tmporomandibular.La glndula posee un canal excretor llamado conducto parotdeo o canal de Stnon, conducto blanquecino de 3 mm de dimetro por 4 mm de longitud. Nace en el interior de la glndula, en su parte psteroinferior, bien por la confluencia de un ramillete de ramas o de dos races, superior e inferior, y se dirige hacia delante, hacia el borde anterior de la glndula, casi horizontal, recibiendo nuevos canales aferentes. No existen territorios de drenaje diferenciados para la parte superficial y para la parte profunda. El canal sale de la glndula cerca de su borde anterior, entre el masetero por dentro y la prolongacin masetrica por fuera, ms o menos a nivel de la unin del tercio superior con el tercio medio de la glndula, 15 mm por debajo de la arcada cigomtica. Por delante de la glndula el canal de Stnon presenta un trayecto en bayoneta que sigue clsicamente una lnea trago-borde inferior de la nariz (Farabeuf), pudiendo dividirse en tres partes: -Una parte horizontal masetrica, alojada en un desdoblamiento de la aponeurosis del msculo y en la que el canal es acompaado por la arteria transversa de la cara, situada por debajo de l. En esta porcin el canal puede ser palpado. Esta porcin se proyecta en el tercio medio de un tringulo de base inferior, limitado por arriba por una lnea trago-ala de la nariz y por abajo por otra lnea trago-borde superior del labio superior. La palpacin puede confundir en algunos casos el canal con la arteria transversa de la cara, estando situados ambos elementos prcticamente contiguos, lo que ha de ser tenido en cuenta de cara a la ciruga. -Porcin geniana, en la que el canal se dirige hacia adentro cruzando sucesivamente el borde anterior del masetero y la cara anterior de la bola grasa de Bichat, despus atraviesa el bucinador. -Porcin submucosa, en la que el canal, enderezndose, vuelve a tomar una direccin pstero-anterior y se desliza bajo la mucosa yugal. El canal termina en una serie de sifones por un orificio tallado oblicuamente, situado en frente del segundo molar superior, a veces del primero, a unos 35 mm por detrs de la comisura labial y a 4 mm por debajo de surco gngivolabial superior. Vasos y nervios. Nevio facial: ver tema de neuroanatoma para ORL. Venas. El plexo venoso se encuentra en una situacin ms profunda que el plexo nervioso, el cual tiene una presencia constante y muy incmoda para el cirujano, esclavo del plano nervioso. Se forma de la unin de la vena temporal superficial con la maxilar interna, unin que se realiza en la parte alta de la partida y se enriquece con las venas auricular posterior, extracondlea y transversa de la cara. Este plexo drena a travs de un tronco venoso que l forma, constituyendo la vena yugular externa. Este tronco venoso desciende por la glndula verticalmente, un poco oblicuo hacia atrs y hacia fuera y cruza por dentro al NF en la proximidad de su divisin, zona en la que ambos, vena y nervio, ocupan el mismo intersticio glandular. En este trayecto la yugular externa recibe las venas parotdeas y, a veces, la vena occipital. Tras cruzar al NF, la vena se superficializa, abandona la celda parotdea por su polo inferior, y se dirige hacia la base del cuello, a la confluencia ygulo-subclavia. Esta va de drenaje de la extremidad ceflica (vena yugular externa) se anastomosa a la va de drenaje ms interna (yugular interna) a travs de la vena comunicante intraparotdea, tambin denominada retromandibular. Esta comunicante intraparotdea une la vena yugular externa con la vena facial, atravesando la fascia maxilar, y en su trayecto suele tener una estrecha relacin con el ramo cervical del VII par. A veces, puede existir una va accesoria de anastomosis, la vena carotdea externa de Launay, que une la vena yugular externa al tronco tirolinguofacial; esta vena inconstante es satlite de la arteria cartida externa. Existe por tanto un balance fisiolgico entre el drenaje yugular externo e interno, e incluso entre las dos vas anastomticas, siendo la de la comunicante intraparotdea de mayor importancia y frecuentemente nica. Arteria cartida externa y sus ramas. Esta arteria nace de la bifurcacin de la cartida comn, en la regin esternocleidomastoidea, asciendo por la parte inferior del espacio retroestleo en un corto trayecto alcanza y se mete por debajo del vientre posterior del digstrico siendo esta una referencia quirrgica de suma importancia en el cuello para la ligadura de esta arteria. La arteria atravesando la bifurcacin de los estleos penetra en la celda parotdea por su borde inferior, por la parte baja del tringulo pre-estilohioideo entre los msculos y ligamentos estilohioideos. La arteria se encuentra firmemente adherida al parnquima glandular situndose profundamente en la parte medio facial de la glndula. Es la estructura ms profunda de las que atraviesan la glndula. A veces se acompaa en su borde externo por la inconstante vena carotdea externa. Una vez en la celda parotdea da una serie de ramas arteriales: -Arteria auricular posterior, que asciende por delante del msculo estilohioideo y del digstrico dirigindose luego a la cara anterior de la mastoides. Ella d una colateral que es la arteria estilomastoidea que penetra en el agujero estilomastoideo. -Arteria occipital, no siempre, siendo su origen ms bajo. -Ramos parotdeos, generalmente dos. Tras dar estas colaterales la arteria cartida externa al llegar a la altura del cuello del cndilo, 4 cm por encima del gnion, se divide en sus dos ramas terminales. -La arteria temporal superficial, de direccin vertical, oblicua hacia arriba y hacia fuera; por delante de su vena satlite, d lugar a la arteria transversa de la cara que se dirige hacia delante para cruzar la cara externa del masetero. -Arteria maxilar interna, profunda, de direccin horizontal, que pasando por el ojal retrocondleo se sita por encima de la vena satlite y da la arteria timpnica. La situacin profunda de la arteria maxilar interna, su entorno venoso rico y frgil, su tendencia a retraerse en el ojal retrocondleo, son datos que hacen difcil su hemostasia. Por tanto existe un autentico plano arterial enriquecido por la presencia de mltiples ramas pequeas por todo el parnquima glandular. Este plano arterial situado en la parte profunda de la glndula, es subyacente al plano venoso y al plano nervioso. Nervio aurculo-temporal. Penetra en la celda parotdea, por encima de los vasos maxilares internos, por el ojal retrocondleo. Horizontal, atraviesa el polo superior de la glndula, despus, cruzando la cara profunda de los vasos temporales superficiales, cambia su rumbo hacindose vertical y sale de la celda parotdea entre el trago por detrs, y el pedculo temporal superficial por delante. Da filetes nerviosos para la articulacin tmporo-mandibular y un filete anastomtico con la rama tmporo-facial del VII par. Rama auricular del plexo cervical superficial. El ramo anterior de esta rama, ramo aurculo-parotdeo camina por la cara externa de la partida y uno de sus filetes se anastomosa con la rama crvico-facial del NF. Ganglios linfticos. El grupo ganglionar parotdeo formael tercer grupo del circulo ganglionar pericervical de los linfaticos de cabeza y cuello.Estn situados en la celda, en las paredes de la celda y en el espesor de la glndula. Se localizan, por tantoen tres niveles: -Supra-aponeurtico: son inconstantes, siendo preauriculares, situados junto a los vasos temporales superficiales, en la proximidad del trago. -Subaponeurticos: situados en la superficie de la glndula bajo la aponeurosis cervical superficial, es decir, entre la aponeurosis y la superficie externa de la gndula. Se reparten en un grupo anterior situados por delante del trago y como satlites de la arteria temporal superficial y otro grupo inferior satlite de la yugular externa a nivel de su salida de la glndula. -Intraparotdeos, o profundos, pueden estar situados a lo largo de los vasos o separados de ellos en el seno del parnquima glandular.

Reciben los linfticos de las regiones temporales y frontal del cuero cabelludo, de los prpados, de la raz de la nariz, del odo externo, del odo medio, de la partida y de la mucosa de las fosas nasales. Sus vas eferentes son: la cadena yugular interna, algunos ganglios submaxilares y los ganglios cervicales transversos, que son los ms inferiores de la cadena yugular externa.

RELACIONES EXTRINSECAS DE LA GLANDULA PAROTIDA.La regin parotdea, a travs de las paredes de su celda, est en relacin con las regiones anatmicas vecinas. Por dentro y por delante: espacio subparotdeo anterior. El borde interno y la parte interna de la pared anterior de la celda, a veces descrita como cara interna, estn en relacin con el espacio subparotdeo anterior o regin para-amigdalina y sus diferentes estructuras: msculo estilogloso, msculo estilofarngeo, constrictor superior de la faringe, arteria farngea ascendente, arteria palatina ascendente, nervio glosofarngeo, nervio periestafilino externo, nervio del msculo del martillo y nervio pterigoideo interno. Esta regin desde el punto de vista anatomoclnico, constituye una autentico espacio para-amgdalo-subtubrico. Por dentro y por detrs: espacio subparotideo posterior. La pared posterior de la celda est relacionada con el espacio subparotdeo posterior o retroestleo, que contiene: la arteria cartida interna, la arteria occipital (en su trayecto ascendente cruza el borde externo de la vena yugular interna), la vena yugular interna (por fuera de la cartida interna y con sus ganglios linfticos satlites), el simptico cervical (frente a la C2-C3, en un desdoblamiento de la aponeurosis prevertebral est el ganglio cervial superior), el nervio glosofarngeo (cruzando la cara externa de la cartida interna, alcanza la regin para-amigdalina siguiendo el msculo estilogloso), el pneumogstrico (en el ngulo diedro posterior yugulo-carotdeo, donde tiene su ganglio plexiforme, punto donde emerge el nervio larngeo superior), la rama externa del espinal (cruza anteriormente la vena yugular interna), el hipogloso (cruza por detrs de la cartida interna) y el NF(aparece en un corto trayecto en la parte alta y externa del espacio retroestleo). Por delante: regin infratemporal y regin masetrica. Por dentro de la rama ascendente de la mandbula, la pared anterior de la celda est en relacin con la regin infratemporal (antes denominada celda pterigomaxilar) o espacio mxilo-farngeo que contiene los vasos maxilares internos y la divisin del nervio mandibular en un tronco anterior y otro posterior. Del tronco posterior nace el nervio aurculo-temporal que se dirige de adelante hacia atrs, a la regin parotdea. Por fuera de la rama ascendente de la mandbula, la pared anterior de la celda y su borde anterior estn en relacin con la regin masetrica en la cual se encuentra el canal de Stnon acompaado de la arteria transversa de la cara y de la rama bucal del VII par. Por abajo. El extremo inferior de la celda parotdea se relaciona: por delante con el polo posterior de la celda submandibular, y por detrs con la parte superior de la regin bicarotdea (zona de la bifurcacin).Por arriba. El extremo superior de la celda se relaciona con la regin temporal, donde se aloja el pedculo temporal superficial y el nervio aurculo-temporal que se disemina en sus ramas cutneas.Actualizado ( Domingo, 26 de Diciembre de 2010 22:57 )ANATOMIA DE LA GLANDULA SUBMAXILAR.Su forma es ovoidea aplanada y se encuentra alojada en la fosa o celdadel mismo nombre (regin suprahioidea lateral, submaxilar o submandibular). La fosa submaxilar. Est situada en la regin submaxilar, bajo la rama horizontal de la mandbula, en la conjuncin crvico-facial: situacin suprahioidea y sublingual. Es constituida por un revestimiento fascial. En su parte superior la fosa esta perfectamente delimitada por la rama horizontal de la mandbula por fuera y el msculo pterigoideo interno por dentro. Su cara externa est limitada por la cara interna mandibular que la protege (fosa submandibular del maxilar inferior)y los msculos digstrico y estilohioideo. El resto de la superficie externa, libre, de la glndula esta cruzada por la vena facial y recubierta por el msculo cutneo del cuello. La parte superior, en contacto con la cara interna mandibular, determina la llamada fosita submandibular. Esta fosita est delimitada por el hueso y por la parte inferior del pterigoideo interno, que se inserta en el ngulo de la mandbula. Por arriba, el polo superior de la glndula, en su parte anterior y media, esta recubierto hacia el interior por la mucosa del surco gingivolingual. En la parte posterior, el polo superior esta en contacto con los msculos de las paredes farngeas, alcanzando la base de la lengua y comunicando libremente con la regin para-amigdalina. A este nivel la glndula puede presentar la prolongacin posterior de Sappey, que en caso de hipertrofia o de procesos tumorales, puede forma un relieve visible por detrs del ultimo molar. La cara o paredinterna es la que tiene un mayor inters quirrgico. Su lmite inferior es la hoja profunda de la aponeurosis cervical superficial, pegada a la aponeurosis media, y que llega a insertarse en el borde externo del asta mayor del hueso hioides, puede descender muy baja hacia atrs por una prolongacin de la glndula, incluso se ha descrito su prolongacin hasta la bifurcacin carotdea. Por encima del hueso hioides esta paredest formada por el revestimiento fibrocelular de los msculos que cierran la celda, vientre posterior del digstrico,estilohioideo e hiogloso en su mitad posterior y vientre anterior del digstrico y milohioideo en su mitad anterior. Ms profundamente estar ya la pared farngea que corresponde a la base de la laengua. Todos estos msculos estn separados de la cavidad de la celda por sus revestimientos fibrocelulosos. En esta pared el msculo digstrico es el ms superficial de los tres. Su vientre posterior est axompaado por el estilohioideo y su tendn intermedio est unido al hueso hioides, subyacente, por expansiones tendinosas y por la corredera fibrosa queforma la hoja refleja de la aponeurosis. El milohioideo est cubierto en parte por el digstrico y cubre en parte al hiogloso. Sobre el hiogloso se extiende una delgada capa clulofibrosa que se une, en general, a lo largo del tendn intermedio del digstrico, a la hoja refleja de la aponeurosis cervical superficial. Los dos msculos hiogloso y mielohioideo se separan el uno del otro de abajo a arriba y dejan entre ellos un espacio que es la celda sublingual. De este modo la celda submaxilar comunica con la regin sublingual por dentro del borde posterior del milohioideo. El nervio hipogloso se encuentra sobre el msculo hiogloso cruzando de atrs a adelante la cara externa del msculo. el nrvio est contenido en un desdoblamiento de la fascia clulofibrosa que cubre el msculo y dentro de la cual va tambin la vena lingual principal. el nervio y el vaso se introducen por delante en la regin sublingual. En esta cara internala glndula puede presentar su prolongacin anterointerna (tambin llamada unciforme), que acompaa al canal de Wharton. Esta prolongacin de desarrollo variable, contornea el borde posterior del msculo milohioideo, pudiendo llegar con frecuencia acompaando al conducto submaxilar, hasta la glndula sublingual. En esta pared interna se pueden reconcer dos tringulos: - Tringulo de Bclard: espacio triangular limitado por el borde posterior del hiogloso, vientre posterior del digstrico y hasta mayor del hioides. Por dentro del mismo pasa el msculo hiogloso, la arteria lingual, y por fuera de l, el nervio hipogloso mayor. Por la dificultad de identificar el borde posterior de hiogloso, algunos autores lo denominan simplemente ngulo de Bclard coincidiendo todos en su importancia para localizar la arteria lingual. - Triangulo de Pirogoff: esta limitado por el tendn intermedio del digstrico, por abajo; el nervio hipogloso, por arriba y el borde posterior del milohioideo, por delante. Por l pasa la arteria lingual y en el fondo se encuentra el msculo hiogloso. En el intervalo que separa los dos tringulos, enfrente del vientre posterior del digstrico,de la arteria lingual se desprende la arteria dorsal de la lengua. La pared inferoexterna de la celda est formada por la apneurosis cervical superficial. Esta aponeurosis se divide a lo largo del borde inferior de la glndula submaxilar, un poco por debajo del hueso hioides, en dos hojillas: una, profunda, refleja, pasa por debajo de la glndula y se inserta en el hueso hioides; la otra, superficial, directa, pasa por fuera de la glndula y va insertarse en el borde inferior de la mandbula. Esta hojilla directa es la que forma la pared infero-externa de la celda submaxilar. En su borde o extremidadposterior, llega a menudo hasta la proximidad de la partida, de la que queda separada por la cintilla maxilar o tabique interglandular. Ocupa parte del espacio paraamigdalino. La celda en este borde esta limitada, por detrs por el tabique inter.mxilo-parotdeo, que separa esta celda del la celda parotdea. Este tabique est constiuido de diferente marnera por encima y por debajo del ngulo de la mandbula, porque la celda submaxilar est en contacto con la partida, por una parte , por debajo y por detrs del ngulo de la mandbula, y por otra, por encima y por dentro, y llena el espacio comprendido entre estos dos ligamentos. Por encima y por dentro del ngulo, el tabique est constituido por el haz maxilar del msculo estilogloso o por la hoja fibrosa que le prepresenta, y ms arriba por el ligamento estilo-maxilar y por la por aponeurtica, delgada, de la pared parotdea anterior; esta parte del tabique est unida por debajo y por detrs, por este mismo ligamento estilo-maxilar, a la porcin subyacente y retromandibular. Por arriba, la extremidd posterior de la celda submaxilar comunica libremente con la regin paraamigdalina. La extremidad anterior de la celda est un poco por fuera del vientre anterior del digstrico, donde se ve el revestimiento del milo-hioideo unirse a la aponeurosis cervical superficial. El contenido de esta fosa submandibular es: La glndula: es la primera de las glndulas salivares en madurar. Su peso oscila en el adulto entre 10-15 gr., aunque con la edad puede aumentar algo de tamao de modo fisiolgico. en su forma se adapta perfectamente a la celda que la contiene, y sus caras y sus extremidades se adaptan a las caras y a las extremidades de la celda.. Su conducto excretor, o de Wharton, nace en la cara medial o interna de la glndula, a nivel del borde posterior del msculo milohioideo, y se dirige medialmente hacia delante, hacia adentroy hacia arriba relacionndose por dentro, de delante atrs, con el hipogloso y despus con el nervio lingual inferior. Continua hacia delante por el espacio sublingual, siguiendo la cara interna de la glndula sublingual, pasando por el espacio que serpara el milohioideo del hiogloso, hasta desembocar en el suelo de la cavidad oral a ambos lados del frenillo lingual en la carncula sublingual. La glndula puede tener una prolongacin anterior que est siempre por fuera del conducto y se coloca, cuando sobresale de la extremidad posterior de la sublingual, por dentro de esta glndula. Su borde inferior sobresale con frecuencia por debajo del asta mayor del hueso hioides. El borde superior sigue por delante la insercin del maxilar del milohioideo. Por detrs se corresponde con el surco alvololingual y el espacio paraamigdalino; entre la mucosa de este surco y la glndula pasa el nervio lingual. El ganglio submaxilar, pendiente de este nervio, descansa sobre la glndula. La glndula esta envuelta por una vaina de origen discutido, como si fuese una prolongacin de la aponeurosis cervical superficial, pero que caractersticamente permite despegarla y se encuentra con facilidad. Aponeurosis cervical superficial: situada en la parte inferior de la glndula, constituye un elemento importante en la va de abordaje quirrgico. Su despegamiento de la glndula es fcil. La fascia cervical superficial segn asciende desde el cuello, al llegar al borde inferior de la glndula, se desdobla, a un nivel un poco inferior al hioides. Al desdoblarse, enva una hoja profunda que recubre todo el polo inferior de la glndula, envuelve al tendn intermedio de msculo digstrico y contina hasta insertarse en el hioides. La otra hoja superficial constituye la fascia submandibular, que desde el hioides, asciende recubriendo la cara externa de la glndula sin adherirse a ella, llegando a insertarse al borde inferior de la mandbula, despus de envainar al msculo disgstrico. Esta insercin mandibular varia en su nivel de insercin y tiene cierta importancia para la preservacin quirrgica de la rama mandibular del NF. La arteria y la vena faciales perforan esta aponeurosis penetran do en la celda submandibular algunos milmetros por debajo de esta insercin.

Arteria facial:asciende primero aplicada a la pared farngea, y penetra en la celdasubmaxilar atravesando la aponeurosis que une el vientre posterior del digstrico y del estilohioideo,por dentro y por encima de estos dos msculos. Contornea la cara profunda y despus la cara speroexterna de la glndula, cerca de su extremidad posterior, y sale de la celda por debajo del borde inferior de la mandbula y enfrente del ngulo ntero-inferior del masetero. En esta curva, alrededor de la glndula, la arteria toca la pared farngea en la vecindad de la extremidad inferior de la amgdala, y da a este nivel la arteria palatina ascendente. Dentro de la celda la arteria da ramos glandulares y la arteria submental. Vena facial: cruza la cara nfero-externa de la glndula. Por lo general, est aplicada directamente sobre sta; algunas veces, pero raramente, camina en un desdoblamiento de la aponeurosis cervical superficial. Rama mandibular del NF ( rama comisural): sale de la celda parotdea tras cruzar la cara externa de la vena comunicante intraparotdea, por fuera de la vena facial, pero su nivel de salida con relacin al borde inferior de la mandbula es variable. Se coloca siempre por debajo de la piel y de la fascia cervical superficial. Es casi imposible hacer una buena relacin topogrfica de este nervio. Es muy frecuente la presencia de ganglios pre y retrovasculares casi en contacto con esta rama del NF. Nervio lingual: al netrar en la celda submaxilar, est situado en el borde supeior de la glndula y por debajo de la mucosa. Desciende en seguida por la cara interna de la submaxilar, donde encuentra el conducto Wharton; contornea este conducto de fuera a dentro, pasando por debajo de l, y penetra en la regin sublingual. Ganglios linfticos: los linfticos submaxilares se dividen en grupos: preglandular, prevascular y retrovascular. Se encuentra situados generalmente en el borde inferior de la mandbula. El ganglio submaxilar est situado, como el nervio lingual, al cual est unido, sobre el borde superior de la glndula. Pedculos: se enumeran segn el orden de encuentro quirrgico: -Vena facial a su salida. -Arteria facial a su entrada. -Pedculo arteriovenoso facial, referenciable en su cruce con la mandbula. -Pedculo submentoniano. -Canal de Wharton. La vena facial a su salida de la celda emerge por el polo psteroinferior encontrndose con frecuencia en contacto con un ganglio subdigstrico. La arteria facial a su entrada en la celda parotdea se ralaciona en profundidad con el polo inferior de la glndula, emergiendo por encima del vientre posterior del digstrico y del estilohioideo y por debajo del tabique interpartido-maxilar. Contornea la glndula por su cara profunda, sigue por encima bordeando su polo superior. Da dos ramas, la palatina ascendente y la submentoniana. El pedculo arteriovenoso facial, al cruzar la mandbula, est situado en el borde anteroinferior del masetero, a dos traveses de dedo del ngulo de la mandbula. La arteria, la ms profunda, frecuentemente marca su impronta en el hueso. La vena, ms superficial, a veces est desdoblada. En contacto con el pedculo y cruzndolo en ngulo recto al pedculo, se encuentra frecuentemente la rama mandibular del NF. El pedculo submentoniano est formado fundamentalmente por la arteria que nace de la facial bajo el reborde seo, en su celda aponeurtica y continua hacia delante su prolongacin ntero-externa en el borde anterior de la cual se encuentra. El canal de Wharton suele estar acompaado por una prolongacin glandular y cruza al nervio lingual. Este nervio cruza el canal por debajo, lo contornea de fuera adentro y de delante a atrs. Es un punto anatmico importante: las anastomosis entre el lingual el hipogloso es deseable seccionarlas antes de efectuar el cruce como se expondr en la tcnica quirrgica. El nervio gran hipogloso circula ms abajo, situado sobre el msculo hiogloso, en su cara externa es vulnerable tanto ms cuanto est ms o menos oculto por las venas linguales que lo acompaan, estando algunas veces adherido directamente a la vena facial. Ganglios linfticos submaxilares.Tienen un gran importancia en la ciruga de esta regin.y estn formados por cinco grupos: -Preglandular: uno o dos en conexin con los ganglios submentonianos.- Prevascular: uno slo, el ms grande. -Retovascular: en el ngulo entre la vena facial y la vena comunicante intraparotdea. -Retroglandular: inconstante. -Intracapsular: en contacto directo con la glndula. Su territorio de drenaje es muy extenso y debe de ser explorado sistemticamente antes de cualquier ciruga en busca de una posible tumefaccin de alguno de ellos: -Parte lateral del mentn y labio inferior. -Labio superior, mejilla, nariz y parte anterior de las fosas nasales y parte interna de los prpados. -Encas, dientes, velo y bveda del paladar. -La mayor parte de los colectores linguales por delante de la V lingual. -Los colectores de la glndula submaxilar y del suelo de la boca. A partir de los ganglios submaxilares el drenaje linftico se realiza: -Por los grupos posteriores directamente al grupo subdigstrico. -Por los grupos anteriores y submentonianos hacia los ganglios yugulocarotdeos situados ms bajos y en particular al ganglio subhomohioideo. ANATOMIA DE LA GLANDULA SUBLINGUAL.Glndula oblonga, estrecha, alargada en direccin sagital, muy variable, situada inmediatamente por debajo de la mucosa de la porcin ms anterior del suelo de la boca, en la regin o espacio sublingual mucoso. Su peso oscila entre 1,5 a 2,5 gr. Mide sobre unos 3cm de longitud, 15mm de altura y 6 a 7 mm. de anchura. Esta formada por dos porciones, la dorsolateral o posterointerna y la ventral o glndula sublingual mayor. Sus relaciones externas son de escaso inters: fosita sublingual situada entre la cara interna de la mandbula por arriba y el msculo milohioideo por abajo. Por arriba la glndula esta recubierta por la mucosa del surco gngivo-lingual o pliegue sublingual y es la va de abordaje quirrgica. El canal de Wharton, los vasos y los nervios sublinguales situados por dentro de la glndula son elementos a tener en cuenta en la ciruga de la misma. Entre la glndula y la masa muscular lingual (geniogloso, genihioideo) circular: -El conducto de Wharton, separa primero de la sublingual por la prolongacin de la glndula submaxilar, entra despus en contacto directo con ella. -El nervio lingual, cruza por debajo del conducto de Wharton, da algunos ramos a la glndula sublingual para dirigirse luego a la lengua. -El nervio hipogloso con sus divisiones terminales. -La arteria sublingual camina a lo largo del borde infero interno de la glndula y est acompaada de sus venas satlites. Por su extremidad dorsal o posterior puede limitar con la glndula submaxilar. La porcin dorsolateral esta integrada por 5 a 20 glndulas menores que desembocan mediante otros tantos pequeos orificios por fuera y por detrs de la carncula sublingual. La porcin ventral forma el conducto excretor sublingual mayor o de Rivinus que se extiende hacia delante y hacia arriba siguiendo la cara interna de la glndula, situndose por debajo del conducto de Wharton, en el cual termina casi siempre y con menos frecuencia lo hace aisladamente a nivel de la papila sublingual. Cuando se une al conducto de Wharton, lo hace a travs de un conducto comn, denominado Bartholino. GALNDULAS SALIVARES MENORES. Son muy numerosas localizndose en la mucosa oral, sobre todo en la cara interna de la mejilla, labios y paladar, tambin en ciertas reas gingivales, mucosa lingual (glndulas de von Ebner), mucosa farngea, porcin posterior y marginal anterior de la lengua, larngea e incluso nasal. Toman el nombre del lugar anatmico donde asientan.PAGE 39