GLANDÜLER LEZYONLARDA YÖNETİM DR. ZELIHA FıRAT CÜYLAN

SBÜ. VAN EĞITIM VE ARAŞTıRMA HASTANESI

GLANDÜLER LEZYONLAR • Tüm servikal sitolojilerin % 0.1- 2.1’si

• En sık ≥40 yaş

• Tekrarlanabilirliği kötü

• Yorumlanması zor

•AGC sitolojisi %30 vakada premalign ve malign lezyonlarla ilişkilidir

• Polip, metaplazi, neoplazi ( endometrium, serviks, over, tuba ve diğer bölgeler)

•AGC favor neoplazi ve AIS’de neoplazi riski daha fazla

Marques JP, Rev Assoc Med Bras 2011, Insinga RP, Am J Obstet Gynecol.

2004, Lee KR, Am J Clin Pathol 2002, Zhao C, Gynecol Oncol 2009

BETHESDA 2014 •Epithelial Cell Abnormalities •Glandular Cell : • Atypical • Endocervical cells (NOS or specify in comments) • Endometrial cells (NOS or specify in comments) • Glandular cells (NOS or specify in comments)

• Atypical • Endocervical cells, favor neoplastic • Glandular cells, favor neoplastic

• Endocervical adenocarcinoma in situ

AGC Not otherwise specified (NOS), AGC favor neoplastic, Adenocarcinoma in situ

ATİPİK GLANDÜLER HÜCRELER (AGC) •AGC sitolojisi sonrası histolojik tanılar;

• Adenokarsinoma in situ

• Skuamöz intraepitelyal lezyon

• AGC ile birlikte olan en sık patoloji

• SCC

• Adenokarsinom

• Serviks, endometriyum, tuba, over, metastatik

• Reaktif değişiklikler, polip, metaplazi

• Mikroglandüler hiperplazi

• Adenozis

•24 çalışmanın meta-analizi, 3890 AGC sitolojisi sonrası histolojik sonuçları; • %11.1 HSIL • % 2.9 AIS • % 1.4 Endometrial Hiperplazi • % 5.2 Malign [Endometriyum, Serviks , Over ve Tuba Adenokarsinomu,

Serviks SCC, Metastatik (Kolon, Meme Adenokarsinom)]

•AGC favor neoplazi • %13 AIS • %21 Malign

Schnatz et.al Obstet Gynecol 2006

AGC

3.024.340 kadın ,31 yıl takip

14.625 AGC:

% 1.4 Cx CA

% 73.2 Adenoca

65.633 HSIL :

% 2.5 Cx CA

% 86.8 SCC

244.168 LSIL :

% 0.2 Cx CA

% 86 SCC

•Takipte 15.5 yıl içinde AGC sitolojisine sahip kadınlar, normal sitolojisi olanlarla karşılaştırıldığında adenokarsinom saptanma riski 9 kat fazla •Takipte 10.5 yıl içinde AGC sitolojisi sonrası adenokarsinom saptanma riski HSIL sitolojisi sonrası SCC saptanma riskinden daha fazla

AGC/ASCUS N: 102

AGC/ASC-H N:41

AGC/HSIL N:28

AGC-EM N:99

AGC-EC N:131

AGC-NOS N:261

Toplam N:662

CIN 2 + 3 (%2.9) 3 (%7.3) 18 (%64.3) 0 9 (%6.9) 9 (%3.5) 42 (%6.3)

AIS+ 1 (%1.0) 3 (% 7.3) 5 (%17.9) 0 8 (%6.1) 4 (%1.5) 21 (%3.2)

KAH + 3 (%2.9) 0 1 (%3.6) 22 (%22.2) 1 (%0.8) 15 (%5.7) 42 (%6.3)

Over CA

1 (%1.0) 0 0 1 (%1.0) 1 (%0.8) 1 (%0.4) 4 (%0.6)

Toplam 7 (%6.9) 5 (%12.2) 19 (%67.9) 23 (%23.3) 18 (%13.7) 29 (%11.1) 105 (%15.3)

•12 çalışma, 3633 AGC ve 213 AGC&ASCUS+ sitolojisine sahip hasta

•AGC’de hrHPV testi

•CIN2+/AIS+ belirlemede %90 sensitivite ve %75 spesifisiteye sahip

•AGC

•CIN2+/AIS+%20

•Cx CA %4

•Diğer CA (endometrial, ekstra-uterin )%4

•AGC & ASCUS+

•CIN2+/AIS+%56

hrHPV testinin kolposkopi

triyajı için kullanılması

önerilmemekte

•238/1422 (%16.7, %95 CI % 7.7-13.8) AGC hastada CIN2+, endometriyum ca veya diğer maligniteler

•AGC sitolojisine sahip 50 yaş ve üstü hastalarda hrHPV testinin serviks CA ve endometriyum CA ayırımında kullanılabilir

hr HPV (+) N: 77

hr HPV ( -) N: 420

Endometriyum Ca 0 (0.0 ) 44 ( %10.5)

Serviks Ca 8 (%10.4) 2 (% 0.4)

AGC - YÖNETİM •Reflex HPV testi yapılması ve sitoloji tekrarı önerilmez

•Gebede kolposkopi yapılır, ECC ve endometrial örnekleme yapılmaz

•21-24 yaş grubunda yönetim diğer yaş gruplarıyla aynıdır

ADENOKARSİNOMA İN SİTU (AIS) •Ortalama görülme yaşı 36 •29-46 yaş

•İnsidansı artmakta

•% 5-15 multifokal skip lezyon

•Saptanması zor •Pap smear sensivitesi % 55-72 •Kolposkopik bulgular standartlara uygun değil

•AIS %50’si CIN ile birlikte

Wang SS.Cancer 2004, Lee KR, Am J Clin Pathol 1997

AIS - KONİZASYON TEKNİĞİ • Transformasyon zonunu ve derin glandları içine almalıdır

• En az 25 mm boyunca endoservikal kanala paralel şekilde uzanmalıdır

• Silindirik bir konizasyonun komplet eksizyon oranı daha yüksektir

• Rezidü hastalığı predikte etmede en değerli klinik bulgu “cerrahi sınırın durumu”dur

• 10 mm’lik negatif cerrahi sınır rezidü hastalık ihtimalini azaltır Bertrand M. Am J Obstet Gynecol 1987, Goldstein NS. Am J Clin Pathol 1998

AIS - KONSERVATİF TEDAVİ •18 çalışmanın meta-analizi; CKC vs. LEEP

•Cerrahi sınır pozitifliği • LEEP % 44 (267/607)

• CKC % 29 (274/952) , RR: 1.55; %95 CI:1.34-1.80; p<0.00001

•Rekonizasyon veya histerektomi sonrası rezidü • LEEP %9.1 ( 17/186)

• CKC % 11 (39 /350), RR:1.02; %95 CI: 0.60-1.2 ; p:0.95

•Rekürrens • LEEP % 7 ( 10/142)

• CKC % 5.6 ( 10 /177) RR: 1.13; %95 CI : 0.46-2.79; p:0.79 Jiang Y, PLoS One. 2017

AIS - CERRAHİ SINIR •33 çalışmanın meta-analizi, 1278 hasta •Ortalama takip süresi 39.2 ay •607 hastaya ikinci işlem •93 konizasyon / 499 histerektomi

•Rezidüel hastalık •Negatif % 20.3 (54/266) •Pozitif % 52.8 (180/341) •RR: 4.0 (%95 CI 2.62- 6.33) p< 0.001

•Negatif cerrahi sınır varlığı rezidü hastalık ihtimalini dışlamaz

Salani et al Am J Obstet Gynecol 2009

AIS - CERRAHİ SINIR •671 hasta konservatif tedavi sonrası takip •Rekürrens •Negatif % 2.6 (15/573) •Pozitif % 19.4 (19/98) •RR: 2.5 (%95 CI 1.05- 6.22) p< 0.001

•Yüksek rekürrens riski nedeniyle konservatif tedavi sonrası cerrahi sınır negatif olsa dahi hastalar uzun süreli takip edilmeli

Salani et al Am J Obstet Gynecol 2009

AIS - CERRAHİ SINIR • 671 hastanın konservatif tedavi sonrası takibinde 8 (%1.2) hastada invaziv adenokarsinom gelişmiş •Pozitif 6 •Negatif 2

•Histerektomi yapılan hastalardan 21’inde(%3.5) invaziv adenokarsinom saptanmış ; •Pozitif 17 •Negatif 4

Salani et al Am J Obstet Gynecol 2009

AIS - CERRAHİ SINIR •Konservatif tedavi yapılacak hastalar rezidü hastalık, rekürrens ve invaziv adenokarsinom riski açısından bilgilendirilmeli •Hasta ailesini tamamladığında histerektomi yapılmalıdır

Salani et al Am J Obstet Gynecol 2009

GLANDÜLER LEZYONLARDA YÖNETİM – SONUÇ •Nadir görülürler

•Neoplazi saptanma riski yüksektir

•Tüm subgruplarda kolposkopi+ECC ± endometrial

örnekleme yapılması önerilir

•hrHPV testi yapılması veya sitololoji tekrarı önerilmez

•AIS’da konservatif tedavi sonrası uzun süreli takip

Teşekkürler…