Upload
eilis
View
238
Download
10
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Glaucome chronique à angle ouvert. Dr HEUSSE Service OPH Rennes. Définition. Neuropathie optique dégénérative liée le plus souvent à une hypertonie oculaire par diminution de l’élimination de l’HA Bilatérale, souvent asymétrique Epidémiologie: Âge: 40- 50 ans ATCD familiaux de glaucome - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Glaucome chronique à angle ouvert
Dr HEUSSE
Service OPH
Rennes
Définition
Neuropathie optique dégénérative liée le plus souvent à une hypertonie oculaire par diminution de l’élimination de l’HA
Bilatérale, souvent asymétrique Epidémiologie:
– Âge: 40- 50 ans– ATCD familiaux de glaucome– Aggravé par fdr cardio-vasculaires
Evolution: lente et insisidieuse, maladie asymptomatique
Maladie cécitante en l’absence de traitement
Rappels
Humeur aqueuse– Formation: par les procès ciliaires, dans la chambre
postérieure de l’œil.– Mécanismes: passif par ultrafiltration à partir du sang des
capillaires des procès ciliaires, et actif par gradient chimique (sécrétion ionique avec appel osmotique)
– Composition: Na+, Ca2+, Cl-, HCO3-, Mg2+, glucose, lactates, ascorbate, protéines.
– Transfert: de la CP à la CA par la pupille– Elimination: par le trabéculum,dans l’angle irido-cornéen.
Rappels
Anatomie de l’angle iridocornéen:– Description: 2 parois, antérieure et postérieure, 1
sommet Paroi antérieure: face interne de la cornée, qui rejoint la
sclère au niveau de l’anneau de Schwalbe. Forme la gouttière scérale, contenant le trabéculum et le canal de Schlemm
Paroi postérieure: base de l’iris qui s’insère sur le corps ciliaire.
Sommet: fibres du muscle ciliaire
Rappels
Anatomie du trabéculum:– Tapisse la gouttière sclérale, entre l’anneau de
Schwalbe en avant et l’éperon scléral en arrière.– Filtre constitué de mailles formées de cellules
contractiles.– En rapport direct avec le canal de Schlemm:
canal circulaire drainant l’HA depuis le trabéculum jusque dans les veines épisclérales.
Rappels
Anatomie de la tête du nerf optique:– Formée par la convergence d’1 million de fibres optiques
(axones des cellules ganglionnaires), qui se coudent à angle droit.
– Contenue dans le canal scléral– Taille variable (petite chez HM, grande chez M)– Contient les vaisseaux centraux de la rétine et un tissu de
soutien– Forme verticale ovalaire, présence parfois physiologique
d’une petite excavation centrale
Examens chez le patient glaucomateux
Acuité visuelle Tonus oculaire (aplanation) Pachymétrie Gonioscopie Fond d’œil (examen de la papille optique) Champ visuel automatique 24-2
Tonométrie- Pachymétrie
Def: mesure du tonus oculaire par déformation de la cornée
Méthodes:– A aplanation au tonomètre de Goldman: référence+++,
examen de contact (goutte d’anesthésique local)– A air: envoi d’un jet d’air pulsé, surestime parfois la tension,
très utile pour dépistage de masse Normale: entre 10 et 21 mmHg Facteur de variation: épaisseur cornéenne
(pachymétrie normale entre 520 et 560 µm. TO sous-estimée si < 520µm; sur-estimée si > 560µm)
Gonioscopie
Def: étude de l’angle irido-cornéen par un verre de contact pupille non dilatée
Permet de classer le glaucome:– Description: recherche degré d’ouverture de
l’angle: ouvert: trabeculum visible pas de fermeture possible Fermé: trabeculum invisible, GAFA possible
– Aspect: pigmenté, synéchies, néovaisseaux
Fond d’oeil
Pupille dilatée si possible Etude de la papille optique
– Taille– Couleur– Excavation: rapport cup/disc (C/D), normalement
<0.3, suspect si > 0.3 et/ou asymétrique– Emergence des vaisseaux centraux de la rétine– Atrophie péripapillaire
Champ visuel automatique 24-2
Etude des 24 degrés centraux du champ visuel Reproductibilité +++ pour comparaison au fil du suivi
du patient Principe: fixation d’une cible, et projection de stimuli
lumineux dans le champ visuel du patient; patient presse un bouton lorsqu’il voit le stimulus
Examen difficile: fiabilité parfois mauvaise et CV non interprétable
Altérations du champ visuel signe la neuropathie optique
Formes cliniques
Hypertonie oculaire isolée:– FO et CV normaux: surveillance
Glaucome à pression normale (GPN):– TO normale mais FO et CV altérés
Glaucome pigmentaire:– Trabeculum obstrué par du pigment irien; angle irido-
cornéen très pigmenté Glaucome pseudo-exfoliatif:
– Matériel blanchâtre se déposant dans l’œil: trabéculum, capsule antérieure du cristallin
Traitement
But: diminuer le tonus oculaire pour protéger le NO– Les fibres optiques déjà perdues ne se régénèrent pas– TTT vise à stabiliser le déficit campimétrique
Moyens: médical, laser, chirurgical
TTT à vie +++
Traitement
Médical:– Collyres hypotonisants– 4 classes:
Analogues des prostanglandines: ouvrent la voie d’élimination uvéo-sclérale de l’HA (Travatan*, Xalatan*)
– CI: inflammation oculaire, OM, herpès– EI: œil rouge, allongement cils, modification couleur iris
Β bloquants: diminuent la sécrétion d’HA (Timoptol*, Cartéol*)
– CI: Asthme, TR cardiaque, migraine, GPN– EI: rougeur œil, bradycardie, baise de la libido,
Traitement
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique: réduisent la formation d’HA (Trusopt*, Azopt*)
– CI: allergie aux sulfamides, dystrophies endothéliales de cornée
– EI: conjonctivite allergique Adrénergiques α2 agonistes: réduisent formation HA et
augmentent élimination uvéo-sclérale (Alphagan*)– CI: enfant, sujet âgé, IMAO, insuff cardio-respiratoire– EI: asthénie, somnolence, céphalées
Traitement
Associations fixes: Xalacom* (β- et Prost)
Cosopt* (β- et IAC)
– Schéma thérapeutique Monothérapie Prost ou β- selon CI Si insuffisant: bithérapie Prost et β- si pas de CI Si insuffisant: trithérapie avec IAC ou α2 agonistes Si ttt médical insuffisant: laser ou chirurgie
Traitement
Laser:– Trabéculoplastie
Argon, verre de gonioscopie
Impacts sur le trabéculum pour l’ouvrir
Réservé au GPAO, G pigmentaire et PEC
Délai d’action environ 4 à 6 semaines
Durée d’action environ 2 ans
Traitement
Chirurgie:– Trabéculectomie: chirurgie perforante
Création d’un passage direct entre la CA et l’espace sous-conjonctival;
– Sclérectomie profonde: non perforante Ablation du toit du canal de Schlemm, pas d’ouverture
de la CA
Traitement
Schéma thérapeutique:– 1- TTT médical – 2- TTT laser (1 intention si observance mauvaise
TTT médical)– 3- TTT chirurgical (1 ou 2 selon observance et
réponse au laser)