Il ruolo della telecardiologia nella gestione dell’emergenza cardiologica

L’esperienza “ Rete di Milano ”

Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – Rete di Milano

M. Marzegalli M.Pala A.O. San Carlo - MI

Sindrome coronarica acutaIMA ST elevated

50 % della mortalità avviene in fase preospedaliera per arresto cardiaco da FV;

La successiva sopravvivenza dipende da quanto più precocemente si pratica la terapia (angioplastica primaria o facilitata, fibrinolisi)

La PCI è la terapia di 1° scelta se....

Solo alcune cardiologie effettuano PCI primaria

Occorre ridurre il “ritardo evitabile”

- Ritardo decisionale : chiamare subito il 118 - rete preospedaliera

- Ritardo operativo : tempi e modalità di trasporto “primario” – TERAPIA PREH

triage diretto al centro più idoneo

trasporto “secondario”- rete interospedaliera

- Ritardo intraospedaliero : dall’ingresso alle cure - rete intraospedaliera

Regione Lombardia

Riorganizzazione del Sistema di Emergenza

Progetto Urbano - Città di Milano (Sottoprogetto emergenza – urgenza :

Network cardiologico)

Piano regionale cardiocerebrovascolare

rete per la SCA – defibrillazione precoce

Gruppi per l’emergenza cardiologica extraospedaliera

DGR 16.484 marzo 04

Ridefinizione del CREU ( 6 Aree ) ACEU 1 : Milano Città e Milano 1

Istituzione dell’Area di Coordinamento per l’Emergenza Urgenza (ACEU) e della Conferenza Generale per l’Emergenza Urgenza (CO.G.E.U.)

Responsabili DEA – EAS – COEU 118 - DS ASL-DS private acc. sede di P.S.

Compiti del CREUElaborazione di protocolli di intervento e di accesso al sistema ospedaliero anche nella prospettiva di programmazione in rete delle funzioni DEA EAS in particolare per le emergenze ed urgenze cardio-cerebro-vascolari, pediatriche e traumatologiche

Analisi di utilizzo dei mezzi di trasporto e soccorso

Progetto urbanoSottoprogetto Emergenza-Urgenza Città di Milano

1 Gestione flotte e traffico (Comune)2 Realizzazione di un network informativo per la

gestione clinica del paziente in emergenza

Flussi informativi tra CO118 e DEAFlussi informativi tra i diversi DEAFlussi informativi tra ALS, CO118, DEA, UTIC

network tele-ECGConsolidamento e potenziamento

Decreto n° 124 14/1/04

Costituzione (rinnovo) di un Gruppo di lavoro per il coordinamento integrato delle Sindromi Coronariche acute nella Città di Milano

Coordinatore: L. Petrovich

Segreteria C.Tridico

Referente clinico M. Marzegalli

Gruppo di lavoro emergenza cardiologica extraospedaliera – “ Rete di Milano ”

Assessorato Regionale Sanità

Responsabile - SUEMM 118 e i Primari delle Cardiologie di

tutti i 17 Ospedali accreditati con DEA, EAS – UTIC :

A.O. Fatebenefratelli IRCCS Ospedale Policlinico

A.O. Niguarda IRCSS San Raffaele

A.O San Carlo Centro Cardiologico Monzino

A.O. San Paolo Istituto Policlinico San Donato

A.O. Sacco Policlinico Multimedica

Humanitas

Cernusco SN - Garbagnate – Magenta – Melegnano

“ATTACCO DI CUORE”

Che cosa fare ?

S Se una persona ha perso conoscenza, non risponde, non respira (sospetto arresto cardiaco)

oppure• Se una persona ha un dolore improvviso e violento

al petto “sul cuore” o grave difficoltà di respiro (sospetto infarto)

- Durata ? 20min ?

CHIAMATE SUBITO

uno - uno - otto

1 - 1 - 8e rispondete con attenzione alle domande che vi verranno

poste.

Solo così il sistema di emergenza sanitario interverrà nel modo più rapido, più sicuro e più efficiente con una ambulanza attrezzata ed in

collegamento con tutti gli Ospedali

Mezzi di soccorso operativiper lo C.O. 118 di Milano

5 (-> 9) automediche “ALS” – 1 elicottero Ospedali di Niguarda, Fatebenefratelli, San Paolo,

San Carlo, Sacco,Garbagnate, Magenta, Melegnano (Cernusco)un medico esperto un infermiere professionale

43 ambulanze “BLS” con soccorritore ed autista ( 21 Milano città)

Progetto Milano Early DefibrillationProgetto Milano Early Defibrillation

66

4646

123123

Implementazione DAE sui MSBImplementazione DAE sui MSB

Programma di intervento1° fase : operativa dal gennaio 2000

defibrillatori semiautomatici sui mezzi ALS (completi di ECG 12d, saturimetro, PA non invasiva)

2° fase : operativa dal febbraio 2001

collegamenti telematici con trasmissione in rete dei dati ed ECG 12d tra mezzi ALS – 118 – UTIC

3° fase : operativa dal 2002 – primi mesi 2003

defibrillatori semiautomatici “semplici” sui mezzi BLS (ed altri operatori dell’emergenza e sul territorio)

Centrale Centrale Operativa 118Operativa 118

Rete pre-ospedaliera

Pazienti : 4067 (FV : 29)

Collegamento in linea telefonica

Via GSM

FAX

Via FAX

Triage territoriale diretto

Centrale Operativa 118

2° Ospedale

Con PTCA primaria

Direttamente al Lab.Emod.

Dati trasmessi dal campo

Iter del paziente

ALS

NO 1° Ospedale

Rete interospedaliera

DEA - UTIC 1°

UTIC 2°

Con PTCA Iter del paziente

Trasporto secondario

BLS

Medico e/o I.P

NO ??

Tele ECG

(senza I.P.)

DAE, teleECG !

Esperienze in Lombardia

Sede ACC FV % Soprav.%

Min

Milano 160

Brescia 372

Monza 165

Como 313

GESTIMAGESTIMAI trasferimentiI trasferimenti

LOV 04

Altri OspedaliAltri Ospedali

60 Ospedali GestIMA60 Ospedali GestIMA

612 Pazienti612 Pazienti

63 Pazienti (10%)63 Pazienti (10%)

108 Pazienti (18%)108 Pazienti (18%)

GESTIMAGESTIMAI trasferimentiI trasferimenti

LOV 04

Altri Ospedali

14 OspedaliGestIMA

164 Pazienti

7 Pazienti (4%)

32 Pazienti (20%)

Milano, Monza,Milano Provincia (Nord)

Protocollo n° 4 dal 5 - 3 – 02

Negli IMA che necessitino PTCA primaria / facilitata

A) Triage diretto dal territorio all’Ospedale più idoneo con laboratorio di emodinamica operativo per PTCA su giudizio del 118 e del cardiologo

B) Passaggio dal 1° Ospedale (più vicino) e trasferimento al 2° con laboratorio di emodinamica operativo per PTCA, dopo conferma diagnostica ed inizio terapia (fibrinolitica : rtPA 50 mg ) da parte del cardiologo di guardia.

Protocollo operativo in atto

Intervento della Automedica ALSEsecuzione di ECG 12d con lettura automaticaTrasmissione dati ed ECG 12 derivazioni alla centrale del 118 e da qui alla UCC di destinazioneSu indicazione del 118, e del cardiologo, trasporto all’Ospedale più idoneo, Trasporto rapido e protetto ( con defibrillatore semiautomatico) Se IMA STE somministrazione della prima terapia M.O.N.A.(morfina, nitrati, ossigeno, antiaggregante)

Elenco laboratori con PCI primaria

17 U.O. Cardiologia1. 9 operativi 24 / 24 ore2. 2 operativi 8 / 24 ore3. 6 senza Laboratorio emodinamica

interventista

Documentazione depositata in Regione sotto la responsabilità del Direttore della U.O. di Cardiologia e del Direttore Sanitario di ogni Ospedale

ECG 12d trasmessi dalle ambulanze ALS (1/2/01 -28/2/04) pz. : 4068

Sospetta IMA STE 11,1 %

STNE 8,8 %

Pregressa necrosi 11,5 %

Normale 23,8 %

FV : 29 pz (durante il soccorso)

TV : 7 pz

PM malf. : 2 pz

ECG 12d trasmessi dalle ambulanze ALS

Dati parziali ECG / mese = 103 (21 - 157)

Errata lettura automatica : 7,8 %

grave (STE) : 1,1 % ( 4 falsi positivi )

non eseguita : 11,1 %

( dati di 435 pz )

Tempo medio tra arrivo ECG / paziente : 24,8 min

Tendenza del numero di rilevamenti

0

500

1000

1500

2000

2500

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N° rilevamento

Nu

me

ro p

azi

en

ti

Tendenza del numero di rilevamenti

0

500

1000

1500

2000

2500

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N° ECG eseguiti

Nu

mer

o p

azie

nti

TEMPISTICA

NUMERO TOTALE DI CASI ESAMINATI: 2916 TUTTI I CASI

ON-OFF ON-PRIMO ECG PRIMO ECG-TRASMISSIONE

TRASMISSIONE - OFF

VALORE MEDIO 00:24:46 00:5:13 00:4:53 00:15:16

DEVIAZIONE STANDARD 00:20:53 00:5:40 00:4:20 00:16:0

% CASI* 4.76 75.20 13.20 0.68

* PERCENTUALE DI CASI IN CUI L'INTERVALLO DI TEMPO PUO' ESSERE CALCOLATO

DATABASE DEL 2/10/2003

Caso Clinico : 1/10/03G.L. a. 52 ST sopraslivellato anteriore

controindicazione a t. fibrinolitica11 : Inizio Angor11,35 : Chiamata al 118 11,49 : ECG12d trasmesso da automedica

Si prepara per PCI primaria12,28 : ingresso in A.O. San Carlo12,35 : arrivo diretto al Lab. Emodinamica12,54 : passaggio sonda, cessa l’angor13,08 : posizionamento stent con

riapertura IVA prossimale

Caso Clinico : 10/01/03

17,10 : Angor

18,08 : ECG12d trasmesso da automedica

18,20 : Visto in UTIC 1° si manda direttamente ad altro ospedale

18,40 : arrivo diretto al 2° ospedale

19,00 : Esame emodinamico

Prossimi traguardiTriage diretto per controindicazioni al fibrinoliticoRaccolta dei dati clinici, con il collegamento in rete del data base del 118, del teleECG, della scheda clinica ospedaliera.

Terapia preospedaliera ( eparina, fibrinolitici o antitrombotici) ? Corsi per personale ALS, PS, CardiologiaTrasferimenti secondari (da Osp. di 1° al 2°)

per l’emergenza cardiologica documentata, secondo protocolli preordinati tra cardiologie

Protocollo interospedaliero(secondo protocolli locali)

Avviso di trasferimento al 2° ospedale raggiungibile il più rapidamente possibileTerapia per PTCA facilitata nel DEA Unità Mobile per trasferimento d’emergenza operativa entro 20’ Partecipazione di cardiologi emodinamisti del 1° Osp. alla attività del 2° centro Ritrasferimento (in giornata o dopo 1-2 g.) al 1° ospedale (se pz. Stabile, con I.P. ?).Raccolta dati (tempi, complicazioni, outcome)Apertura di nuove collaborazioni se inesistenti

Protocollo interospedalieroA.O. San Carlo – A.O. Sacco 2002

Pci primaria : pz trasferiti 41 ( 102 tot)

Rientrati al San Carlo 27

Complicazioni trasporto 1 FV

Tempo door to baloon 109’ (30’ – 5.55)

Timi 2-3 97.6 %

Decessi 1 (shock)

Rete intraospedalieraA.O. San Carlo – MI, 10 / 2000

Triage infermieristico all’accoglienza con ECG entro 5’ dall’arrivo del pz. se sospetta SCA Trasmissione in rete dell’ECG e dati alla Utic per refertazione con codice suggerito di triage, servizio attivo da 6 mesi (media 21 ecg / di)Intervento diretto del cardiologo solo se codice rossoPossibilità di trasferimento diretto in Utic o in laboratorio di emodinamica al 1° piano DEAUn letto “cardiologico” in sala emergenza nel DEALetti di osservazione monitorati nel P.S. (C.P.U.)

Vantaggi riscontratiDiffusione della “cultura cardiologica” nel sistema di emergenza 118 (CO, ambulanze) e nei DEA – PS (medicina d’urgenza)

Lavoro comune per abbattere il “ritardo evitabile” in tutte le sue componenti

Revisione del triage extra (riduzione di circa 60’) ed intra-ospedaliero (dipende dall’OSPEDALE)

Continuità terapeutica dell’intervento

Documentazione di altre emergenze aritmiche

Documentazione di fenomeni transitori (ripetere l’ECG preospedaliero più volte)

CONCLUSIONI

Con una “rete” di emergenzapreospedaliera,

interospedaliera,intraospedaliera

e’ possibile ridurreil “ritardo evitabile”

Problemi evidenziati

Occorre un cambiamento di mentalità

I pazienti e i medici del territorio non sempre chiamano il 118 nel caso di attacco di cuore

Per questo viene distribuito un semplice volantino a tutti i cardiopatici e a tutti i medici del territorio per informare i loro pazienti

Problemi evidenziatiOccorre un cambiamento di mentalità

Gli operatori delle ALS e della centrale 118 spesso (01), a volte (02) non trasmettono l’ECG e i dati alle UCC.

I cardiologi spesso non utilizzano le informazioni ricevute in anticipo

Problemi tecnici

Punti critici : “ hardware non dedicati ” (cellulari centralini, modem, computer, telefoni, cavi di collegamento, ecc.)

Soluzioni : - strumenti dedicati ed automatici (LIFENET RS)- gestore di rete

Risultati soddisfacentiDAE, programma di gestione,

trasmissione GSM

BLS

Riposo,

Aspirina

TNT

AC

SCA

AED

TELE-ECG

Tele-ECG 12d preospedaliero : Fattibilità

Documentata fattibilità L’esecuzione richiede solo 0 – 4 minLettura automatica validataNell’85% dei casi è possibile trasmettere l’ECG12d via cellulareQualità paragonabile tra l’ECG ottenuto e quello trasmesso via cellulare

Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and

Emergency Cardiovascular Care AHA –ILCOR Circulation 2000,102,175

ECG12d preospedaliero

Prehospital ECG monitoring of chest pain patients

“ECG are obtained while the patients is likely to have his most intense pain, whereas the presentation to the hospital was not as clear-cut”

Purvis, Am J Emerg Med, 1999, 17, 604

On-line telemetry: prospective assesment of accuracy in …. EMS

“Field interpretations of arrythmias are frequently incorrect and should continue to be transmitted

Hollander, Acad Emerg Med, 1995, 2, 280

ECG12d preospedalieroEffect of ambulance 12-lead ECG recording on times to hospital reperfusion in acute myocardial infarction

“Little evidence is available to support routine prehospital 12-lead ECG recording if the median hospital time to reperfusion is already less than 30 minutes. Improvement of in-hospital treatment times may be a better initial strategy”

Brown SG, Med J Aust, 2000, 17, 172, 81

Prehospital ECG reduces the delay of thrombolysis in acute myocardial infaction

“Pre-hospital ECGs markedly reduce the time delay from 40 min to 15 min”

Ljosland M, Tidsskr Nor Laegeforen 2000;20:120

Collegamenti ambulanze . 118

• Audio• Video• Dati Paziente

• scheda intervento• ECG – ECO?• misurazioni• altri dati

Strumentibiomedicalivideo

audio

Scheda paziente

Acquisiz. & trasferimento

internetconnection

320X240 * 24Bit * 30f/sec * 3,5 sec ~ 13MB

1,5KB/sec -> 113sec

MPEG4 170KB

dato sperimentale per il trasferimento con un collegamento GPRS Tim ed un cell. Ericsson T39

filmato eco acquisito da un ecocardiografo portatile

(compressione 76:1)

Sindrome coronarica acuta

Ricoveri per SCA nel 2000 (ANMCO) :

Tot. IMA STE NSTE ang.inst.

Milano 4.516 1.674 812 2.030

Lomb. 19.778 7.981 3.139 8.658

Zwolle WZL Zwolle WZL / Sophia hospital (2 km)/ Sophia hospital (2 km)

HeerenveenHeerenveen (70 km)(70 km)

Leeuwarden (100 km)Leeuwarden (100 km)

Hoogeveen (40 km)Hoogeveen (40 km)

Assen (70 km)Assen (70 km)

Emmen (75 km)Emmen (75 km)

Kampen (13 km)Kampen (13 km)

MeppelMeppel(20 km)(20 km)

HarderwijkHarderwijk (40 km)(40 km)

Apeldoorn (45 km)Apeldoorn (45 km)

Deventer (40 km)Deventer (40 km)

Zutphen (55 km)Zutphen (55 km)

Hardenberg (35 km)Hardenberg (35 km)

Hengelo (65 km)Hengelo (65 km)

EmmeloordEmmeloord(36 km)(36 km)

PHIATP(re) H(ospital) I(nfarct) A(ngioplasty) T(riage)

Terapia fibrinolitica / PTCA primaria

0:00

1:12

2:24

3:36

4:48

6:00

7:12

morte IMA Stroke S.emorr.

fibrinolitici

PTCA

Weaver WD JAMA 97;278:2093

138

108 73

67

39

0 60 120 180 240

PTCA, non-transferred

PTCA,transferred

Ischemic Time (min)

presentation transportation door-to-balloon

Value of pre-hospital diagnosis

Zijlstra et al, Heart 1997;78:333-336

28 min

Comparison other PTCA studies

8

5

2,6

0

2

4

6

8

Danami-2 Zwolle-1 On-TIME-1

30 day death/MI/stroke (%)

Rete preospedaliera

Infarto miocardico “National Heart Attack Alert Program” ‘94

“..è stato ben dimostrato che il paziente con attacco cardiaco riceve un trattamento più rapido nel dipartimento di emergenza quando paramedici eseguono un ECG12d sul campo e lo trasmettono al DEA da un telefono cellulare.Idealmente tutti i veicoli dovrebbero avere la capacità di trasmettere un ECG12d da un telefono cellulare”

NIH Publication 93-3304

Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular

CareAHA -ILCOR

Major Guidelines Recommendations: Prehospital Care

Tele ECG 12d diagnostico in fase preospedaliera in sistemi di emergenza

(Classe I)

Circulation 22-8-2000, 102, 172.

Tele-ECG12d preospedaliero Riduce il “ritardo intraospedaliero” ( > 30’)

Consente un “ triage territoriale ”

Aumenta i pazienti trattati nel DEA.

Aumenta i pazienti trattati con fibrinolisi (43% vs.37% p<0.001) o PTCA primaria (11% vs. 7% p<0.001)

Riduce la mortalità ospedaliera dal 12 % all’8 %

Presenta un vantaggioso rapporto costo/beneficio

E’ un sistema sottoutilizzato unicamente per difficoltà organizzative

Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and

Emergency Cardiovascular Care AHA –ILCOR

Circulation 2000,102,175

Pre-hospital ECG12d

ECG12d preospedaliero

Fast-tracking of myocardial infaction by paramedics (with 12-lead ECG)

With ECG : 82 min

Without : 112 min (p< 0.02)

Banerjee S, J R Coll Physicians Lond 1998;32 :36

ECG12d preospedaliero

Studio “Time” (Timely Intervention in Myocardial Infarction) - tempo alla riperfusione con PTCA primaria con e senza ECG trasmesso all’Ospedale:

con teleECG senza teleECG 80 min 109 min

(p=0.002)

Aumentata sensibilità nel DEA ai problemi cardiologiciRidotti i falsi allarmi

(T.Wall NCMJ 2000,6,104)

ECG12d preospedaliero

Prehospital 12-lead ECG. An evolving standard of care in EMS systems

Racht, Emerg Med Serv :2001, May, 30(5), 105

The Prehospital Electrocardiogram“has the potential to improve prehospital and hospital management but...”

Patel, J Emerg Med, 2001, 21, 35

T.F. aa 71. Recidiva di IMA anteriore esteso. Occlusione IVA prossimale. PTCA primaria. 3

stent su IVA ostiale, prossimale, distale.

T.F. aa 71. Recidiva di IMA anteriore esteso. Occlusione IVA prossimale. PTCA primaria. 3

stent su IVA ostiale, prossimale, distale.

Pre-PTCA Post-PTCA

Laboratorio di Emodinamica e Cardiologia Invasiva-Ospedale San Carlo Borromeo- Milano

Evoluzione dei Sistemi Wireless