GUÍAS DE MANEJO DE 30 REVASCULARIZACIÓN CORONARIA · stents liberadores de medicamentos en los procedimientos percutáneos y el uso de injertos arteriales en la cirugía. Este progreso

Mauricio Atehortúa Trujillo, MDSergio Franco Sierra., MDMaría Juliana Correa Blandón, MD

303030GUÍAS DE MANEJO DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA

La enfermedad isquémica del corazón continúa siendo la patología que con más frecuencia deben enfrentar cardiólogos y cirujanos cardiovas-culares. Constituye la principal causa de muerte en el mundo, situación que es particularmente cierta en los países industrializados y cuya inci-dencia viene en aumento debido al envejecimiento progresivo de la po-blación. La prevalencia y severidad de la enfermedad, así como el adve-nimiento de la derivación cardiopulmonar, impulsaron a los cirujanos a desarrollar los procedimientos de revascularización en busca de mejorar la sintomatología, la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes.

La revascularización miocárdica ha sido considerada el pilar en el tratamiento de la enfermedad coronaria. En el año 2014 se celebró el 50.º aniversario de la primera cirugía de revascularización, realizada en 1964. 13 años después se realiza el primer procedimiento de interven-ción coronaria percutánea. Estas técnicas tienen diferencias importantes que deben ser claramente reconocidas. Por un lado, en la revasculariza-ción quirúrgica, el injerto coronario es ubicado en una zona del vaso que está distal a la lesión culpable, proveyendo de esta manera una fuente extra de fl ujo sanguíneo al miocardio y ofrece protección contra las po-sibles consecuencias de una progresión en la enfermedad obstructiva. En contraste, el objetivo de los stents coronarios es restaurar el fl ujo de la vasculatura coronaria nativa tratando de manera local las lesiones obstructivas, sin ofrecer una protección contra la progresión de la enfer-medad proximalmente al stent. Por otro lado, ambas técnicas han sufri-do signifi cativos avances tecnológicos, en particular, la aparición de los stents liberadores de medicamentos en los procedimientos percutáneos y el uso de injertos arteriales en la cirugía. Este progreso ha permitido una disminución constante de los eventos adversos relacionados con el procedimiento, que da como resultado excelentes resultados clínicos con ambas técnicas de manejo de la enfermedad coronaria.

El proceso de toma de decisiones sobre el manejo ideal de cada pa-ciente deberá incorporar la evaluación de la presentación clínica, la res-

GUÍAS DE MANEJO EN ENFERMEDADES CARDÍACAS Y VASCULARES. ESTADO ACTUAL 2017

708

puesta a la terapia médica, la extensión y el compromiso anatómico de la enfermedad determinados por angiografía y, adicionalmente, debe tener en cuenta consideraciones de tipo sociocultural. La idoneidad en este proceso debe involucrar, sin duda, un trabajo interdisciplinario en-tre cardiólogos clínicos o no invasivos, cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardiovasculares, reconociendo en esta interacción lo que se ha deniominado el heart team o equipo de corazón.

La revascularización coronaria ha sido sujeta a más estudios clínicos aleatorizados que cualquier otro procedimiento en medicina y desde 1980 se han publicado guías de manejo comparando las diferentes estrategias: cirugía, angioplastia con balón, angioplastia con stents desnudos o con-vencionales, y varios tipos de stent medicados aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) contra el manejo médico óptimo (Figura 1).

Los procedimientos de revascularización miocárdica se considerarán apropiados cuando los beneficios esperados (en términos de sobrevida, mejoría de los síntomas y de calidad de vida) superen los resultados adversos calculados, a través de diferentes modelos desarrollados para estratificar el riesgo. Entre los más usados están: • Euroscore II: es una actualización del Euroscore logístico y, compa-

rado con este, tiene mejor habilidad en predecir mortalidad periope-ratoria, que es aquella que se presenta dentro de los primeros 30 días posteriores al procedimiento. Puede ser usado tanto para tratamien-tos quirúrgicos (su valor ha sido demostrado precisamente en co-hortes de pacientes llevados a cirugía de revascularización coronaria [recomendación I, nivel de evidencia B]) como para intervenciones percutáneas (recomendación IIb, nivel de evidencia B).

• SYNTAX score: fue desarrollado para clasificar la complejidad de la anatomía coronaria y se encontró que era un predictor indepen-diente de complicaciones mayores (MACCE) en pacientes tratados percutáneamente, pero no en cirugía; y facilita la selección óptima del método de revascularización recomendado para cada paciente (recomendación IIa, nivel de evidencia B), pero no en pacientes tra-tados quirúrgicamente.

• STS score: validado para calcular mortalidad a 30 días y morbilidad intrahospitalaria de pacientes llevados a cirugías cardíacas (no solo revascularización) (recomendación I nivel de evidencia B).

Basándose en estos análisis, el equipo de corazón, o heart team, deberá definir si es apropiado recomendar al paciente un procedimiento de revascularización coronaria y, de la misma manera, podrá recomendar cuál de las opciones, qui-rúrgica o percutánea, es la más indicada en cada caso.

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30 · GUÍAS DE MANEJO DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA

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Toda la información relacionada con los procedimientos, sus riesgos y be-neficios a corto, mediano y largo plazo, deben ser claramente explicados y discutidos con el paciente y sus acompañantes por el equipo de corazón (heart team), con suficiente tiempo previo a la intervención y en condiciones clíni-cas y socioculturales que garanticen el entendimiento de todo el proceso por parte de los involucrados. Aquellos pacientes considerados no urgentes y que sean potenciales candidatos para procedimientos percutáneos de alto riesgo deberían ser intervenidos por grupos de alta experiencia, en centros de refe-rencia donde se tenga acceso a soporte circulatorio extracorpóreo, unidad de cuidados intensivos (UCI) y cirugía cardiovascular on site. Sociedades cientí-ficas del corazón americanas (American Heart Association -AHA-, American College of Cardiology -ACC-, American Association for Thoracic Surgery -AATS-, Society for Thoracic Surgeons -STS-, Society for Cardiovascular An-giography and Interventions -SCAI-) y europeas (European Association for Cardio-Thoracic Surgery -EACTS-, European Society of Cardiology -ESC-) dictan unas recomendaciones generales de tratamiento para los escenarios comunes; sin embargo, aquellos casos más complejos deben discutirse de manera individual para buscar la mejor alternativa para cada paciente.

En cuanto a los resultados de cirugía comparados con los del manejo percutáneo, existen múltiples ensayos clínicos que no han logrado demos-trar diferencias significativas en términos de mortalidad, infarto agudo de miocardio (IAM) o accidente cerebrovascular (ACV), pero que de manera consistente también han demostrado menor recurrencia de angina y menor necesidad de intervenciones repetidas en los grupos sometidos a revascu-larización quirúrgica, fundamentalmente en pacientes con compromiso aislado de arteria descendente anterior (ADA), enfermedad multivaso y es-tenosis del tronco de la coronaria izquierda, todo a expensas de que las com-plicaciones tempranas son mayores que en las intervenciones percutáneas, especialmente el ACV. En el estudio SYNTAX (synergy between pci with taxus and cardiac surgery) se demostró un claro beneficio de la cirugía sobre el ma-nejo percutáneo en los subgrupos de pacientes con enfermedad de 3 vasos y severa complejidad de la anatomía coronaria definida por el Syntax score.

Recientemente se publicaron los estudios EXCEL (everolimus-eluting stents or bypass surgery for left main coronary artery disease) y NOBLE (nor-dic-baltic-british left main revascularization study) que reportan resultados no inferiores en sobrevida con revascularización percutánea del tronco de la coronaria izquierda comparados con los de revascularización qui-rúrgica, pero con hallazgos similares a los de estudios previos, en tér-minos de complicaciones tempranas asociadas con los procedimientos que son mayores en los grupos quirúrgicos y de necesidad de reinter-venciones posteriores que son más frecuentes en los grupos de manejo percutáneo. Se requieren estudios clínicos adicionales y seguimientos a largo plazo que permitan generar nuevas recomendaciones de manejo

711


en subgrupos de pacientes, pero desde ya aparece este tipo de alterna-tivas en el horizonte del manejo de la enfermedad coronaria compleja.

Este capítulo se centra en las recomendaciones de manejo quirúrgico de la enfermedad coronaria, pero no se defi nen ni recomiendan abordajes diagnósticos de la enfermedad. Se presentan las recomendaciones de mane-jo frente a las situaciones clínicas más frecuentes, comparando en cada caso las recomendaciones dadas por las últimas guías americanas (2011 ACCF/AHA guidelines for coronary artery bypass graft surgery) y las últimas guías europeas.(2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization).

Revascularización para enfermedad coronaria estable o isquemia silente

La angina estable es, por defi nición, aquella que aparece con el esfuerzo y en la que no ha habido cambios en su forma de presentación en el últi-mo mes. En general, no se asocia con la aparición de complicaciones de forma inminente o evolución desfavorable en un futuro inmediato. Por otro lado, la isquemia silente no presenta síntomas; sin embargo, se ha establecido que si una persona tiene episodios de angina estable o ines-table, posiblemente también tenga episodios de isquemia silenciosa. La AHA calcula que entre 3 y 4 millones de estadounidenses sufren episo-dios de isquemia silente. Los pacientes con antecedentes de IAM previo y los diabéticos corren un mayor riesgo de sufrir una isquemia de este tipo. La cardiomiopatía ocasionada por una isquemia silenciosa es una de las causas más comunes de insufi ciencia cardíaca en los Estados Unidos.

Antes de la revascularización, los pacientes con enfermedad coronaria estable deben recibir tratamiento médico recomendado por guías, pues tie-ne claros y establecidos benefi cios en términos de pronóstico y liberación de los síntomas. La revascularización está indicada ante la persistencia de los síntomas a pesar del manejo médico, pues la angina se asocia con deterioro en la calidad de vida, reduce la tolerancia al ejercicio, produce depresión y conlleva hospitalizaciones y consultas médicas repetidas.

En el grupo de pacientes con enfermedad isquémica estable o con isquemia silente cuando se comparan los resultados entre revasculari-zación y manejo médico en términos de: sobrevida o de prevención de infartos agudos, los benefi cios no han logrado establecerse con claridad. Sin embargo, un metaanálisis publicado en Lancet (Yusuf S, et al. Lan-cet 1994;344(8922):563-70.) que reunió 7 estudios, reportó benefi cios en sobrevida con la revascularización quirúrgica en pacientes con enfer-medad del tronco de la coronaria izquierda o enfermedad de 3 vasos, particularmente cuando existe compromiso de la ADA proximal, con mayores benefi cios en el subgrupo de pacientes con síntomas severos, pruebas de esfuerzo positivas tempranamente o deterioro de la función ventricular. En ese mismo sentido, el estudio FAME-2 mostró mejores


712

resultados en el grupo de pacientes con isquemia importante y que fue-ron llevados a revascularización percutánea frente a los pacientes del grupo de manejo médico.

La isquemia miocárdica es de importancia pronóstica en pacientes con angina estable, particularmente cuando el síntoma aparece con pe-queños esfuerzos. Del mismo modo, la extensión, localización y severi-dad de las lesiones coronarias evidenciadas en la coronariografía o TAC coronario y la presencia de compromiso de la función ventricular son considerados importantes en la definición del pronóstico de la enferme-dad definida como estable.

Entre las sociedades estadounidenses y europeas existen algunas di-ferencias en sus recomendaciones para revascularizar pacientes con an-gina estable o isquemia silente, que se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1. Recomendaciones de revascularización coronaria en angina estable o isque-mia silente

Subgrupo Recomendaciones europeas y nivel

de evidencia (ESC/EACTS)

Recomendaciones americanas y

nivel de evidencia (AHA/ACC)

Estenosis del tronco coronario izquierdo >50%

I A I B

Cualquier compromiso de ADA proximal >50%Compromiso de ADA proximal ³70% con compromiso o no de más vasos mayores

I AI B

Lesión de 2 o 3 vasos con estenosis >50% con deterioro de la función ventricular (<40%)Lesión de 2 o 3 vasos con deterioro de la función ventricular izquierda (FE 35%-50%)

I A

IIa B

Áreas de isquemia comprobadas mayores del 10% Es razonable revascularizar pacientes con lesiones significativas (³70%) en 2 vasos con isquemia comprobada >20%

I B

IIa B

Cualquier estenosis >50% con angina li-mitante o equivalente de angina que no responde al manejo médicoEstenosis ³70% de 1 o más vasos con an-gina limitante a pesar del manejo médi-co, según guías

I A

I A

ADA: arteria descendente anterior; FE: fracción de expulsión.

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Una vez se defi ne que un paciente es candidato a revascularización, se debe analizar por parte del heart team cuál de las alternativas es la más adecuada en cada caso de acuerdo con la extensión de la enferme-dad coronaria. El uso sistemático del Syntax score constituye una valiosa herramienta para valorar la severidad de la enfermedad coronaria y la complejidad de la anatomía, de manera que la toma de la decisión esté libre de sesgos y se base en la mejor evidencia disponible. En la Tabla 2 se resumen las recomendaciones en cada caso, mostrando las diferencias entre cirugía y manejo percutáneo.

Tabla 2. Recomendaciones sobre el tipo de revascularización usada en enfermedad estable o isquemia silente

Cirugía Manejo percutánea

Recomendaciones de acuerdo con la extensión de la enfermedad coronaria

Clase Nivel de evidencia

Clase Nivel de evidencia

1 o 2 vasos sin compromiso de ADA proximal

IIB C I C

1 vaso con compromiso de la ADA proximal

I A I A

2 vasos con compromiso de la ADA proximal

I B I C

Tronco de la coronaria izquierda con Syntax score <22

I B I B

Tronco de la coronaria izquierda con Syntax score 23-32

I B IIa B

Tronco de la coronaria izquierda con Syntax score >32

I B III B

Enfermedad de 3 vasos con Syntax score <22

I A I B

Enfermedad de 3 vasos con Syntax score 23-32

I A III B

Enfermedad de 3 vasos con Syntax score >32

I A III B

ADA: arteria descendente anterior.

En resumen, los estudios concluyen lo siguiente:1. Los pacientes sometidos a revascularización quirúrgica miocárdica

cursan con un mayor tiempo libre de angina y un menor requeri-miento de nuevos procedimientos de revascularización.

2. Los pacientes sometidos a manejo percutáneo requieren inicialmente menos tiempo de hospitalización y de recuperación; sin embargo, requieren más procedimientos de revascularización repetida y, por tanto, reingresos hospitalarios subsecuentes.


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3. No hay diferencia a largo plazo en relación con aspectos como mor-talidad, IAM o ACV, excepto en el subgrupo de pacientes diabéticos, enfermedad de 3 vasos con compromiso de la función ventricular o enfermedad de tronco izquierdo, quienes tienen mejores resultados con cirugía.

Revascularización en síndromes coronarios agudos (SAA) sin elevación del ST o angina inestable

El infarto sin elevación del ST es la manifestación más frecuente de los SAA. Su mortalidad y morbilidad continúan siendo altas y equivalentes a las de pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMST).

La estratificación temprana es esencial para la selección de la estrate-gia de manejo adecuada. Los objetivos de la revascularización en estos pacientes incluyen la liberación de los síntomas y la mejoría del pronós-tico a corto y largo plazo. Las estrategias invasivas tempranas (que se inician con la arteriografía coronaria) han demostrado, en los diferentes estudios, una reducción en la mortalidad y en la aparición de IAM re-petidos en seguimientos hechos a 5 años. Los pacientes en choque car-diogénico o después de resucitación deberían ser llevados de manera inmediata a angiografía coronaria (dentro de las 2 horas siguientes).

La evaluación del riesgo en este grupo de pacientes, tan heterogéneo, debería ser orientada basándose en puntajes de riesgo y en las carac-terísticas clínicas del evento: cambios en el electrocardiograma (ECG) y biomarcadores. Las guías europeas recomiendan el uso del puntajes de riesgo GRACE, y los pacientes considerados de alto riesgo (GRACE >140) deberían ser sometidos a arteriografía coronaria dentro de las pri-meras 24 horas del evento. En aquellos pacientes considerados de bajo riesgo, la angiografía y subsecuente revascularización pueden retrasarse sin incremento en los riesgos. Se recomienda, sin embargo, hacerlo en la misma hospitalización y dentro de las 72 horas después de la admisión.

Se han comparado los diferentes tipos de intervención en este grupo de pacientes: estrategias tempranas frente a las tardías, invasivas frente al manejo médico y manejo percutáneo frente a la cirugía; sin embargo, no existen trabajos aleatorizados y prospectivos que evalúen el modo específico de intervención. En los pacientes que se han estabilizado después del evento agudo no hay razón para usar criterios diferentes a los utilizados para paciente con enfermedad coronaria estable, de acuerdo con la severidad y distribución de la enfermedad coronaria. Por otro lado, los beneficios de la revascularización percutánea son altos si se realiza tempranamente, mientras que los de la cirugía son mayores si se realiza después de va-rios días de la estabilización médica.

715


Dentro de los criterios considerados de alto riesgo y que indican un ma-nejo invasivo están:• Criterios primarios

- Elevación relevante de troponinas - Cambios dinámicos del ST y de la onda T (con o sin síntomas) - GRACE score >140

• Criterios secundarios - Diabetes mellitus - Insufi ciencia renal (tasa de fi ltración glomerular <60 mL/

min/1,73 m2) - Disminución de la función ventricular (FE <40%) - Angina postinfarto de aparición temprana - Intervención coronaria percutánea reciente - Cirugía cardíaca previa - Score de GRACE de riesgo intermedio-alto

De acuerdo con lo mencionado, las recomendaciones para el uso de es-trategias invasivas en SAA sin elevación del ST se resumen con el tipo de evidencia disponible en la Tabla 3.

Tabla 3. Recomendaciones para el uso de estrategias invasivas en SAA sin elevación del ST

Especificación Clase de recomendación

Nivel de Evidencia

Estrategia invasiva recomendada en: Score de GRACE >140 o con un criterio de alto riesgoSíntomas recurrentesIsquemia inducible en pruebas de estrés

I A

Estrategia invasiva temprana (<24 horas) en pacientes con GRACE >140 o varios criterios de alto riesgo

I A

Estrategia invasiva tardía (dentro de las 72 horas) en pacientes con score de GRACE <140, con síntomas recurrentes o isquemia inducible con pruebas de estrés

I A

No existen estudios aleatorizados que comparen la estrategia de cirugía de revascularización coronaria temprana frente a la tardía, pero el consenso general recomienda esperar entre 48 y 72 horas en pacientes llevados a manejo percutáneo de una lesión culpable y que tienen enfermedad co-ronaria residual importante. En el análisis de una gran base de datos de pacientes no seleccionados con SAA llevados a cirugía de revasculariza-ción temprana, aun en pacientes de alto riesgo se asoció con bajas tasas de mortalidad hospitalaria. Estudios adicionales no muestran diferencias en


716

los resultados de pacientes llevados a cirugía tempranamente (<48 horas) o tardía en la misma hospitalización (>48 horas). Esta estrategia tardía fue más frecuente en el grupo de pacientes de alto riesgo.

El momento ideal de la intervención quirúrgica se deberá definir de ma-nera individual por parte del grupo de corazón de acuerdo con los sínto-mas, estabilidad hemodinámica, anatomía coronaria y signos de isquemia.

Cuando se identifica isquemia persistente o recurrente, arritmias ventriculares o inestabilidad hemodinámica, la cirugía debería desarro-llarse de manera inmediata. Los pacientes con lesión del tronco de la coronaria izquierda o lesiones de 3 vasos con compromiso de la arteria descendente anterior deberían ser llevados a cirugía durante la misma hospitalización; sin embargo, es preciso considerar el riesgo de sangra-dos asociados con el uso agresivo de antiagregantes plaquetarios. De to-dos modos, cabe mencionar que el uso de antiagregación dual debe con-siderarse una contraindicación relativa para la cirugía temprana y no requiere de medidas quirúrgicas especiales para minimizar el sangrado.

Revascularización en IAMST

El IAM con elevación del ST es un problema de salud pública en los países desarrollados y lo será en los países en vías de desarrollo. La angioplastia primaria como estrategia de manejo se define como aquella intervención percutánea realizada previa o concomitantemente con el tratamiento fi-brinolítico y ha demostrado, en varios estudios clínicos y metaanálisis, que realizada en centros de experiencia dentro de las 6 a 12 horas del inicio de los síntomas logra una restauración más efectiva de la permea-bilidad del vaso, menos tasas de reoclusión, mejores resultados clínicos y mejor restauración en la función ventricular que los logrados con la terapia fibrinolítica sola. Bajo este concepto, todos los esfuerzos deben estar encaminados a lograr una intervención coronaria percutánea (PCI) dentro de las primeras 2 horas de inicio de los síntomas, trasladando este grupo de pacientes a centros de referencia con amplia experiencia, donde se pueda realizar la intervención del vaso culpable.

Si esta situación, que es ideal, no se logra, se deberá iniciar terapia fibrinolítica lo antes posible hasta trasladar al paciente al centro de re-ferencia donde debería ser sometido a PCI hasta dentro de las 24 horas después del primer contacto médico (tiempo de ventana). Aquellos pa-cientes que se presenten entre las 12 y 24 horas, e incluso después de 60 horas, de inicio del evento, aun sin dolor, pueden todavía beneficiarse de angiografía temprana y posiblemente de PCI. Este beneficio se pierde después de los 3 días. Si un paciente se presenta después de varios días del evento agudo, con ondas Q ya desarrolladas, será candidato a revas-cularización mecánica solamente si tiene angina recurrente, isquemia residual y presencia de viabilidad miocárdica.

717


En casos en los cuales la anatomía no es favorable para PCI o esta es fallida, hay compromiso del tronco de la coronaria izquierda o de 3 va-sos, complicación mecánica del IAM o choque cardiogénico. La cirugía emergente podría ser una alternativa, pero solo debería ser considera-da si puede ser completada antes de que la zona infartada se vuelva necrótica, es decir, en las primeras 3 a 6 horas después del inicio de los síntomas. La necesidad de cirugía emergente en IAMST es relati-vamente poco común, solo entre el 3,2% y el 10,9% de los pacientes. La mortalidad del procedimiento es alta (hasta el 26% en aquellos con cho-que cardiogénico o complicaciones mecánicas del IAM) y la evidencia actual demuestra una relación inversa entre la mortalidad quirúrgica y el tiempo transcurrido del IAMST. Así, en ausencia de dolor persistente o de deterioro hemodinámico, esperar de 7 a 10 días para la revasculari-zación es lo recomendado (Tabla 4).

Tabla 4. Recomendaciones de revascularización en pacientes con IAMST

Subgrupo Recomendaciones americanas y nivel de evidencia (AHA/ACC)

Cirugía de emergencia es recomendada en pacientes con IAM cuando:PCI primaria falló o no se puede realizarAnatomía coronaria con características para cirugíaIsquemia persistente de un área de miocardio significativaInestabilidad hemodinámica refractaria

I B

Cirugía urgente en complicaciones mecánicas del infarto (ruptura del septum interventricular, insuficiencia mitral aguda o ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo)

I B

Cirugía emergente recomendada en pacientes con choque cardiogénico, candidatos a cirugía independiente del tiempo de inicio del choque a la cirugía

I B

Cirugía emergente recomendada en arritmias ventriculares que amenacen la vida en presencia de lesiones del tronco de la coronaria izquierda ³50% y/o lesión de 3 vasos

I C

La cirugía es razonable en pacientes con enfermedad coronaria multivaso que tengan angina recurrente o IAM dentro de las primeras 48 horas de inicio del IAMST como alternativa a una opción más demorada

IIa B

Revascularización temprana con PCI o cirugía es razonable para pacientes seleccionados mayores de 75 años con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda, quienes sean candidatos a revascularización independiente del tiempo entre el IAM y el choque

IIa B

IAM: infarto agudo de miocardio; IAMST: infarto agudo de miocardio con elevación del ST; PCI: intervención coronaria percutánea.


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Revascularización en pacientes con disfunción ventricular

La enfermedad coronaria continúa siendo la causa más común de falla cardíaca crónica y la depresión ventricular es un factor de riesgo para muerte súbita de origen cardíaco con o sin revascularización. La revascu-larización con cirugía o percutánea está indicada para mejorar la angina en pacientes con falla cardíaca. Varios estudios viejos y metaanálisis han reportado que los pacientes con disfunción ventricular sistólica (predo-minantemente moderada a severa) tienen mejor sobrevida con bypass coronario que con manejo médico solo; sin embargo, en pacientes con disfunción ventricular severa (<35%) no existía evidencia que soportara estos resultados. En el estudio STICH (surgical treatment for ischemic heart failure) los pacientes con función ventricular izquierda <35% con o sin es-tudios de viabilidad miocárdica mostraron iguales resultados en términos de sobrevida cuando (resultado primario) se comparó cirugía contra el manejo médico óptimo después de 5 años de seguimiento; sin embargo, un número de resultados secundarios que incluyen: 1) muerte por cual-quier causa u hospitalizaciones por falla cardíaca, 2) muerte por cualquier causa u hospitalizaciones por causas cardiovasculares, 3) muerte por cualquier causa o 4) muerte por cualquier causa o revascularización con PCI o cirugía, mostraron que la cirugía fue superior al manejo médico.

Con frecuencia, los pacientes con falla cardíaca de origen isquémico se asocian con remodelaciones del ventrículo izquierdo, presencia de aneu-rismas ventriculares, insuficiencia de la válvula mitral y grados variables de miocardio viable que deben valorarse con cuidado antes de definir una estrategia de revascularización y la necesidad de procedimientos adicio-nales como aneurismectomía, cirugías de restauración del ventrículo o intervenciones de la válvula mitral. El manejo de la insuficiencia mitral isquémica debe ser objeto de análisis en un capítulo diferente.

Todos los datos disponibles con respecto a la revascularización en pacientes con disfunción ventricular son más robustos para la opción de cirugía que para PCI, de manera que la elección del método de re-vascularización se debe basar en variables clínicas como anatomía de las lesiones, presencia de diabetes o falla renal, grado de la disfunción ventricular y preferencias del paciente.

Las recomendaciones para revascularización miocárdica en pacientes con falla cardíaca crónica y disfunción ventricular (FE <35%) se presen-tan en la Tabla 5.

719


Tabla 5. Recomendaciones de revascularización miocárdica en pacientes con falla cardiaca y FE <35%

Recomendaciones Clase de recomendación

Nivel de evidencia

La cirugía está recomendada para pacientes con es-tenosis del tronco de la coronaria izquierda o equi-valente de tronco con estenosis proximal de arteria descendente anterior y circunfleja

I C

Cirugía está recomendada para pacientes con este-nosis significativa de la ADA y enfermedad multivaso para reducir la mortalidad y la hospitalización por causas cardiovasculares

I B

La aneurismectomía durante la cirugía de revascu-larización debería ser considerada en pacientes con grandes aneurismas del ventrículo izquierdo si hay riesgos de ruptura, formación de grandes trombos o son causa de origen de arritmias

IIa C

La revascularización coronaria debería ser considera-da en presencia de miocardio viable

IIa B

La cirugía con restauración ventricular puede ser con-siderada en pacientes con territorios cicatrizados de la ADA, especialmente si se considera que después de cirugía el índice del volumen de fin de sístole del ventrículo izquierdo será menor de 70 mL/m2

IIb C

ADA: arteria descendente anterior.

Estrategias de manejo perioperatorio

Control de los factores de riesgo

El uso de ácido acetilsalicílico (ASA) en las primeras 24 horas postope-ratorias ha demostrado reducir la oclusión de los injertos venosos en el primer año luego de cirugía. La recomendación clase I con nivel de evidencia A es iniciar la misma dentro de las 6 horas después de la ci-rugía en aquellos pacientes alérgicos al ASA, el clopidogrel (75 mg al día) puede considerarse una alternativa razonable. En cuanto al uso de antiagregación plaquetaria en el preoperatorio, se recomienda no sus-pender el ASA; sin embargo, en pacientes electivos, una recomendación clase I (C) es suspender el clopidogrel por lo menos 5 días y el prasugrel 7 días antes del procedimiento. En pacientes urgentes, si la condición lo permite, sería ideal suspenderlos por lo menos 24 horas antes.

El uso de estatinas es una recomendación clase I (nivel de evidencia A), pues se ha demostrado que un control agresivo de los niveles de li-poproteína de baja densidad (LDL) (entre 60 y 85 mg/dL) se asocian con una reducción en las tasas de ateroesclerosis de los injertos y necesidad de revascularización repetida.


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La suspensión del consumo de cigarrillo es el factor de riesgo más simple e importante susceptible de modificación en los pacientes que son llevados a revascularización. Su cesación se asocia con una reduc-ción substancial en las complicaciones mayores -MACE- incluidos el IAM y muerte.

La aparición de fibrilación auricular en el posquirúrgico puede ocu-rrir en un 30% de los pacientes que son llevados a bypass coronario; se presenta en el segundo a tercer día postoperatorio e incrementa de 2 a 3 veces el riesgo de eventos cerebrovasculares, incrementa el número de días de estancia en UCI, días de hospitalización y, por tanto, los costos de atención. La administración pre y postoperatoria de bloqueantes β reduce el riesgo de aparición de fibrilación atrial (FA) luego de cirugía de revascularización miocárdica. La administración preoperatoria de amiodarona reduce la incidencia de FA postoperatoria en pacientes de alto riesgo y en quienes está contraindicado el uso de bloqueantes β.

En relación con la presencia de IAM anteroapical reciente y trombo mural ventricular izquierdo, con la presencia de evento neurológico, se puede determinar que con persistencia de alteración de la movilidad de pared (trombo ventricular izquierdo en un 30%, acinesia apical mayor de 10 días post-IAM), se recomienda anticoagular de 3 a 6 meses luego de la cirugía (evidencia IIA, tipo C), al igual que pacientes que presenten trombo ventricular izquierdo, se recomienda redefinir el tipo de aborda-je quirúrgico (evidencia IIB, tipo C).

Frente a la presencia de un evento neurológico previo (ACV o accidente isquémico transitorio [TIA]), con lesión confirmada con estudio tomográ-fico, se recomienda dar como mínimo 1 mes de espera para la cirugía ya que, durante la anticoagulación para la circulación extracorpórea (CEC), la lesión puede incrementarse. Esto si la anatomía coronaria y la sinto-matología lo permiten. Esta recomendación es absoluta en los casos de eventos neurológicos hemorrágicos. En cuanto a los eventos isquémicos, los riesgos de transformación hemorrágica dependen de características propias del área cerebral infartada, pero en general los pacientes pueden ser llevados más tempranamente a cirugía de revascularización.

Se recomienda realizar tamizaje ecográfico para identificar la pre-sencia de enfermedad carotídea asociada en pacientes mayores de 65 años, lesión de tronco izquierdo, enfermedad vascular periférica severa, fumador, sexo femenino, ataque cerebral transitorio y la presencia de soplo carotídeo. La enfermedad carotídea hemodinámicamente signifi-cativa se asocia con un 30% de los eventos neurológicos luego de bypass coronario; cuando ocurre son devastadores y casi siempre se presentan entre el segundo y noveno día. Ante la presencia de enfermedad caro-tídea en pacientes programados para cirugía de revascularización, se recomienda realizar endarterectomía carotídea previa o simultánea con

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el bypass coronario en pacientes hombres asintomáticos con estenosis del 70% al 99% bilateral o unilateral con oclusión contralateral (IIb, C) o sintomáticos con estenosis carotídea del 70% al 99% (I C). La endarterec-tomía carotídea antes o simultánea a la revascularización quirúrgica se asocia con una mortalidad de 3,5%, un riesgo postoperatorio de evento cerebral <4%, y a 10 años libre de eventos neurológicos en un 95%.

Nuestro grupo realiza tamizaje de enfermedad carotídea en todos los pacientes de riesgo, siguiendo los criterios previamente presentados. En caso de enfermedad signifi cativa carotídea y coronaria, realizamos durante la misma intervención ambos procedimientos iniciando, con la endarterectomía, bajos niveles de anticoagulación para CEC y, ulterior-mente, se sigue con la revascularización miocárdica.

Alternativas en cirugía de revascularización miocárdica: técnicas, resultados e indicaciones

Cirugía sin CEC (o cirugía off pump)

Los créditos de tal progreso corresponden a cirujanos como Antonio Calafi ore de Italia, Ennio Buffolo de Brasil y Benetti de Argentina, que motivaron el interés por esta forma de revasculizar quirúrgicamente a un paciente con enfermedad coronaria y han estimulado el desarrollo de las técnicas actuales de revascularización miocárdica sin CEC con la utilización de estabilizadores cardíacos.

La morbilidad y la mortalidad asociadas con la revascularización co-ronaria convencional se atribuyen en gran medida a la esternotomía, el uso de CEC, el paro cardíaco con la utilización de cardioplejia y la hipo-termia. Es por esta razón que la cirugía off pump se pensó, por lo menos desde el punto de vista teórico, que disminuiría los riesgos asociados con la CEC. Inicialmente se demostró en muchos estudios la menor inciden-cia de problemas neurológicos, con una menor presencia de disfunción cognitiva en comparación con los pacientes intervenidos con la ayuda de la circulación extracorpórea.

Sin embargo, estudios recientes no han logrado demostrar esos bene-fi cios teóricos de la cirugía off pump en la población general, aunque sí en algunos subgrupos de alto riesgo (pacientes con falla renal o patologías pulmonares crónicas).

Finalmente, la utilización de este tipo de técnica dependerá de la deci-sión de cada grupo quirúrgico de acuerdo con sus preferencias y, sobre todo, de su experiencia, pues los buenos resultados, comparables con los de la cirugía con CEC, son dependientes del operador.


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Revascularización todo arterial

La permeabilidad a largo plazo de los conductos venosos empleados para la revascularización coronaria se estima en un 50% a los 10 años, resultado poco satisfactorio si se compara con la permeabilidad de la arteria mamaria interna izquierda a la arteria descendente anterior, que es de 93% y 90% a 10 y 20 años, respectivamente.

Con la utilización de la arteria mamaria izquierda se ha logrado obte-ner una mayor sobrevida a largo plazo y una mayor permeabilidad de las anastomosis. Los resultados actuales con la utilización de la arteria mamaria interna izquierda han promovido la utilización de la mamaria interna derecha como una alternativa importante, fundamentalmente en pacientes jóvenes con lesiones muy severas (<70% de estenosis) de los vasos objeto de revascularización. Recientemente se publicó un tra-bajo aleatorizado en el que se comparan los resultados del uso de 1 fren-te a 2 mamarias en pacientes llevados a cirugía de revascularización co-ronaria sin encontrar ninguna diferencia significativa en los resultados de mortalidad o tasas de eventos cardiovasculares en el seguimiento a 5 años. Hubo mayores tasas de complicaciones esternales que incluyen la mediastinitis en el grupo en el que se usó doble mamaria, comparado con el de solo la arteria mamaria interna izquierda, sobre todo en el subgrupo de pacientes diabéticos en los cuales no se recomienda su uso.

Por otro lado, el uso de otro tipo de injertos arteriales, como la arteria radial o gastroepiploica, no demostró beneficios si se comparaban con el uso de injertos venosos.

Revascularización híbrida

Dado que, con el envejecimiento de la población, los cirujanos de cora-zón y cardiólogos se ven enfrentados con mayor frecuencia a pacientes con múltiples comorbilidades consideradas de alto riesgo, el adveni-miento y desarrollo del concepto de heart team ha fortalecido el trabajo interdisciplinario y la tendencia cada vez más establecida a la realización de procedimientos menos invasivos; la revascularización híbrida brinda un escenario ideal para grupos de pacientes seleccionados a quienes se les pueden brindar alternativas de manejo con excelentes resultados.

La revascularización hibrida es definida como la combinación pla-neada de revascularización con injerto de la arteria mamaria interna izquierda a la arteria descendente anterior (idealmente a través de técni-cas de mínima invasión: minitoracotomía lateral izquierda y cirugía off pump) y la revascularización percutánea de 1 o más vasos diferentes a la arteria descendente anterior, intentado combinar los avances importan-tes logrados en el bypass y en PCI. Los pacientes con enfermedad coro-naria multivaso con indicación de revascularización son potencialmente

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elegibles para este abordaje y es ideal en aquellos en quienes existen limitaciones técnicas o anatómicas para cirugía o para PCI aislados, o en quienes se desean alternativas con menor invasividad, como aquellos con comorbilidades importantes (IAM reciente, ausencia de hemoduc-tos para los injertos, aorta severamente calcifi cada entre otros aspectos).

El procedimiento puede ser realizado en un intento en una sala híbri-da o por estadios en salas diferentes separados desde horas hasta 2 días. Cuando se usa el procedimiento por estadios se prefi ere hacer primero la cirugía y después el procedimiento percutáneo, pues de esta manera el cardiólogo puede verifi car la permeabilidad de la arteria mamaria interna y minimizar los riesgos de sangrado, que serían más altos si la cirugía se desarrollara después del PCI.

Lecturas recomendadas

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• Bansilal S, Farkouh ME, Hueb W, et al. The future revascuarization evaluation in patients with diabetes mellitus: optimal management of multivessel disease (FREEDOM) trial: clinical and angiographic profi le at study entry. Am Heart J. 2012;164(4):591-9.

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• Park SJ, Kim YH, Park DW, et al. Randomized trial of stents versus bypass sur-gery for left main coronary artery disease. N Engl J Med. 2011;364(18):1718-27.

• Patel M, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 appropriate use criteria for coronary revasculariza-tion focused update: a report of the American College of Cardiology Founda-


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GUÍAS DE MANEJO DE 30 REVASCULARIZACIÓN CORONARIA · stents liberadores de medicamentos en los procedimientos percutáneos y el uso de injertos arteriales en la cirugía. Este progreso