CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN

CORONARIA

CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN

CORONARIA

Servicio Cirugía Cardíaca. H 12 de Octubre.

Cardiopatía isquémicaCardiopatía isquémicaOpciones de tratamientoOpciones de tratamiento

• Tratamiento médico

• Intervencionismo:– Revascularización percutánea (ACTP, Stent)– Cirugía

Cardiopatía isquémicaCardiopatía isquémicaOpciones QuirúrgicasOpciones Quirúrgicas

AA Opciones quirúrgicas:Opciones quirúrgicas:

– Derivación aortocoronaria (CABG).

– Endarterectomía

– Parches safena

– Láser (TMRL)

Cardiopatía isquémicaCardiopatía isquémicaOpciones QuirúrgicasOpciones Quirúrgicas

BB Protección miocárdica:Protección miocárdica:

– Circulación extracorpórea (CEC)

– No CEC (off-pump)

Cardiopatía isquémicaCardiopatía isquémicaOpciones QuirúrgicasOpciones Quirúrgicas

CC Abordaje:Abordaje:

– Esternotomía media

– Mínimamente invasivo: LASTHeart-PortRobótica

Cirugía coronaria en pacientes enclase funcional I

Clase I Lesión del TCIEquivalente de tronco.Lesión de tres vasos (supervivencia mayor en pacientes con FE<50 )

Clase IIa Lesión proximal de DA + uno o dos vasos. ( Clase I si isquemia documentada y/o FE<50)

Clase I: Evidencia y/o general acuerdo que un determinado procedimiento es efectivo.Clase II: Conflicto en la evidencia o divergencias de opinión sobre la utilidad.

Clase IIa: Evidencias u opinión en favor de la utilidad/eficacia.Clase IIb: Utilidad /eficacia más dudosa.

Cirugía coronaria en pacientesANGINA ESTABLE

Clase I Lesión de TCI.Lesión de 3 vasos (=)Lesión de 2 vasos con:

Afectación proximal de DA y FE <50 o isquemia valorable.

1 o 2 vasos (sin afectación de DA), pero con:Área extensa de miocardio viable y criterios de alto riesgo en test no invasivos.

Angina incapacitante a pesar de máximo tratamiento no invasivo, cuando el riesgo quirúrgico es aceptable.

Clase IIa 1 vaso con DA proximal (clase I si se documenta isquemia extensa)1 o 2 vasos (sin afectación de DA), pero con un área moderada de miocardio viable e isquemia demostrable en test no invasivos.

Cirugía coronaria en pacientesANGINA INESTABLE/ IAM noQ

Clase I Lesión de TCI.Equivalente de tronco.Isquemia progresiva refractaria a máximo ttº no quirúrgico.

Clase I Ia Lesión de DA proximal con lesión de uno o dos vasos(Clase I si isquemia documentada y/o FE<50)

Cirugía coronaria en pacientesElevación ST (IAM con onda Q)

Clase I Ninguna.

Clase IIa Isquemia/infarto progresivo sin respuesta a máxima terapia no quirúrgica.

Cirugía coronaria tras ACTP fallida

Clase I Isquemia progresiva o oclusión con miocardio significativo en riesgo.Compromiso hemodinámico.

Clase IIa. Cuerpo extraño en una posición anatómica crucial.Compromiso hemodinámico en pacientes con alteración de la coagulación y sin esternotomía previa.

Mortalidad en AE

Beneficio del tratamiento revascularizador

1910 CarrelPrimera derivación aortocoronaria experimental.

1935 Beck Revascularización miocárdica indirecta (uso de pediculados de grasa pericárdica, epiplón y músculo pectoral).

1946 VinebergImplantación de la arteria mamaria interna pediculada a superficie miocárdica.

1958 LongimireRevascularización miocárdica directa realizando endarterectomías.

1962 EfferPrimera angioplastia coronaria con parche de pericardio.

1967 FavaloroPrimera derivación aortocoronaria con safena invertida.

1968 GreenPrimera serie de pacientes con arteria mamaria interna a coronaria.

Técnicas quirúrgicas ISafenectomía y anastomosis distal

Técnicas quirúrgicas IIAnastomosis proximal e injertos venosos

Técnicas quirúrgicas IIIInjertos arteriales

Anastomosis en T(técnica de Tector)

Revascularización arterial completa

• Posibilidades:

Arteria mamaria interna + mamaria radialotros

Características biológicas de los injertos arteriales más utilizados.Características biológicas de los injertos arteriales más utilizados.

Tamaño Grosor Estructura Longitud Pediculo espasmo Ateroma

AMI Adecuado +++ Elástica Adecuada Sí Baja Baja

EPI Pequeño + Muscular Limitada No Baja Alta

AGE Adecuado ++ Muscular Adecuada Sí Alta Baja

AR Adecuado ++++ Muscular Adecuada No Alta Desconocida.

Injertos arteriales más utilizados.Injertos arteriales más utilizados.A.mamaria

Arteria gastroepiploica

Injertos arteriales más utilizados.Injertos arteriales más utilizados.

A. epigástrica inferior

A. radial

Revascularización arterial completaDoble arteria mamaria

• Total revascularization with T grafts.( Ann Thorac Surg 1994; A.Tector et al )

- 287 pacientes. Injertos 4,4

- Mortalidad 1,9%- IAM peri 1%- Infección 2,9%

Revascularización arterial completaDoble arteria mamaria

• Buxton et al. Circulation , 1998

1557 pacientes AMII1269 “ bilateral

• Supervivencia 10 años única 71% bilateral 86% p<0,001

Revascularización arterial completaDoble arteria mamaria

• Ioannidis et al. JACC 2001

830 pacientes AMI + safena867 “ doble mamaria

• Mortalidad: 2,3 % ( doble) vs 3,1%

• Mayor riesgo de infección en > 70 años y/o cirugía de emergenciaen doble mamaria

Revascularización arterial completaDoble arteria mamaria

• Two internal thoracic artery grafts are better than one. (Lytle, BW. JTCS 1999; 117: 855-72)

8123 pacientes AMI 2001 “ BITA Mortalidad hospitalara 0,7%

Supervivencia 5 a 10 a 15 aAMI 92% 79 64BITA 94% 84 67

p< 0,001 p< 0,001 p< 0,001

Revascularización arterial completaMamaria + Radial

• 1973 Carpentier• 1992 Acar relanzó su utilización.

• Permeabilidad en casi todas las series del 80% a 10 años

Revascularización arterial completaMamaria + Radial

• Mid term results of the Australian Randomized Radial artery study. Buxton. ATS 2002, Washington

427 pacientes con CEC. Todos AMI a DA (Prospectivo, randomizado)

I 285 ( < 70 años ) 140 RA145 RITA

II 153 ( > 70 ) 73 RA80 SV

Permeabilidad a 5 años AMI 97%FRITA 91%RA 86% SV 86%

Revascularización arterial completa¿cuál es nuestra actitud?

• Valorar riesgo de mediastinitis en nuestro medio ( edad > 70, DM, obesidad )

• Elección en pacientes jóvenes• En pacientes mayores no está claro el beneficio

Permeabilidad de los injertosPermeabilidad de los injertos

0

20

40

60

80

100

120

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

AMISafena

Loop et al.

Safena 80% al año, 60% a los 10 años.AMI 90% permeable a los 10 años.Radial 80% a los 10 años.

Permeabilidad de los injertos• Posiblemente la permeabilidad a 10 años de los injertos venosos

actualmente no es del 60% clásico

- Terapia antiagregante más agresiva- Terapia hipolipemiante- Actuación más agresiva en malos vasos ( endarterectomía)

Técnicas quirúrgicas IVCirugía minimamente invasiva

• Cirugía sin CEC:• Esternotomía media• LAST

• Heart-Port

Técnicas quirúrgicas VCirugía sin CEC

Ventajas Menor agresión miocárdicaMenor tiempo quirúrgico

Técnica Estabilizadores coronariosEstabilización farmacológicaShunts

Opciones LASTEsternotomía

Cirugía sin CECNuestra serie 1996-2002

• 950 pacientes desde 1996

1 vaso, 9 % 2 vasos, 30% 3 vasos, 58 % 3 vasos, 3%

IAM peri 4%Mortalidad hospitalaria 3,2%

Endarterectomía coronaria• Cooley, Frazier et al. Early and late results of coronary

endarterectomy. Analysis of 3369 patients. JTCS 1986 ; 92:649-60

• 1970-84: 3369 pacientes CABG + EC ( 12% total de CABG)• Mortalidad hospitalaria: 4,4 % vs 2,6% ( p< 0,001)• Mortalidad aumenta significativamente en EC en la DA ( 8,5%)• IAM poeri 5,4 % vs 2,6% p< 0,001

• Supervivencia a 5 años 86% vs 90%• Libres angina “ 52% vs 58%

Endarterectomía coronaria• Shumway et al. Adjuntive coronary endarterectomy: improved safety

in modern cardiac surgery. ATS 95.

• 64 pacientes• IAM peri 5%• Mortalidad 3%• Supervivencia 1, 5 años. 89 71%.

Endarterectomía coronaria• Marinelli et al. Bypass grafting with coronary endarterectomy

.Inmediate and long term results. JTCS 2002 Sep

• 107 pacientes ( 1989-00)• Revascularización completa.• DA:74%• Mortalidad 4,7%• Supervivencia 72 meses 91%• 83% asintomáticos.

Endarterectomía coronariasin CEC. Nuestra serie

(1996-2002)

• 30 pacientes desde 1997• DA 64%, Cx 21%, CD 15%• IAM peri 4,7%• Mortalidad hospitalaria 4%

Técnicas quirúrgicas VILáser (TMRL)

YAG láser de CO2 / Holmium, 800-1000w.

Canales transmurales en el miocardio isquémico vía ablación.Perfusión directa del miocardio isquémico.Neovascularización ( explicación de la mejoría de clínica

anginosa tras 3-6 meses).

Mecanismo exacto desconocido.

Técnicas quirúrgicas VILáser (TMRL)

• Corso PJ et al. One year outcome after combined coronary artery bypass grafting and TMRL for refractory angina pectoris. AmJ Cardiol 2002

169 pacientesSupervivencia actuarial 1 año 85%Libres de angina a 1 años 90%

Técnicas quirúrgicas VILáser (TMRL)

• JACC 2002 May (Oslo)

100 pacientes randomizados con angina refractaria no revascularizable

I MédicoII Médico + TMRL

A los 43 meses, angina e ingresos hospitalarios disminuyeron significativamente en grupo II.FE y mortalidad sin diferencias.

Técnicas quirúrgicas VILáser (TMRL)

• Técnica no validada• Ausencia de estudios prospectivos randomizados• Ausencia de seguimiento a largo plazo

CABG (n) CABG por millón hab.

ACTP(n) ACTP por millón hab.

Europa 184.330 360 247.409 483Rusia 1.829 6 785 3Asia 28.705 9 27.462 33Africa 48.000 7 2.299 3Sudamérica 24.115 65 31.004 83Norteamérica 324.034 863 383.699 1.022Australia 15.415 571 7.766 288España 7.065 190 12.359 313Total mundo 583.228 106 700.424 127

Realidad y Futuro

• Cirugía híbrida

• Ingeniería genética

• Cirugía robótica

• Sutura mecánicaSutura convencional

Sutura mecánica