Metabolik Onkolojik Acilller

Dr Gökhan Demir İstanbul Üniversitesi

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Onkolojik Acil Tanımı

• Kanser hastasında görülen hayatı tehdit eden

veya kalıcı sekele neden olan komplikasyonlardır

– Doğrudan kanserin kendisine bağlı veya

– Uygulanan tedavilere bağlı gelişebilmektedir

Metabolik Onkolojik Aciller

• Hiperkalsemi

• Hiponatremi

• Akut Hiperürisemi

• Tümör Lizis sendromu

Hiperkalsemi

HİPERKALSEMİ

• Malinitenin en sık metabolik komplikasyonlarından

bir tanesi (%8-10)

• İlk kez 1924 yılında Zondek ve ark. tarafından

tanımlanmış

• Gutman ve ark 1936 da ilk büyük seriyi

yayınlamışlardır

Hiperkalsemi Sıklığı

Akciğer (epidermoid) %35

Meme ca %25

Hematolojik (Multipl Miyelom, Lenfoma) %14

Genitoüriner (Böbrek,Prostat kanseri) %6

Diğer %20

Kemiğe sık metastaz yapan bazı tümörler KHAK,

prostat ca, kolon ca , mide ca nadir hiperkalsemi

yaparlar

Kalsiyum Metabolizması

• Plazma kalsiyumunun %50 si serbest

• %40 albumin ve paraproteinlere bağlı

• %10 Bikarbonat ve sitrat ile kompleks yapmış

Kalsiyum Metabolizması

Düzeltilmiş Ca: Ca (ölçülen) + (0.8 X (4-Albumin kons))

Kalsiyum Homeostazı

• Parathormon

• Kalsitonin

• 1,25 (OH2)D3

Hiperkalsemi Tipleri

• Humoral Hiperkalsemi

• Lokal Osteolitik Hiperkalsemi

• Vitamin D ye bağlı Hiperkalsemi

• Diğer ( Psödohiperkalsemi, MEN,

Tamoksifen)

Humoral Hiperkalsemi

• 1980 yılında Stewart ve ark 50 hastalık

malinite ve hiperkalsemili grupta

• Hastaları nefrojen cAMP eksresyonlarına

göre iki gruba ayırmışlar

• NcAMP eksresyonu fazla olanlarda primer

hiperparatiroidinin diğer bulguları da

gözlenmiş (düşük renal fosfat eşiği)

• “Humoral Hypercalcemia of Malignancy’

Paratiroid Hormonla ilişkili Protein

• 1941 de NEJM klinikopatolojik vaka tartışmasında böbrek hücreli kanseri olan az sayıda kemik metastazı olmasına rağmen hiperkalsemi ve hipofosfatemisi ağır bir vaka tartışılıyor ve tablonun daha çok hiperparatiroidiye benzediği iddaa ediliyor

• 1966 da Lafferty literatürden kemik metastazı olmamasına rağmen hiperkalsemisi olan 50 hastanın tümör dokusu ekstrelerinden immunreaktif PTH benzeri bir molekül gösteriyor

• 1987 de Burtis ve ark immun reaktif PTH benzeri yapının polipeptid yapısını tanımlıyorlar

• PTH ile benzer N-terminal homolojisi nedeniyle Parathormone related peptid (PTHrP ) olarak adlandırılıyor

Lokal Osteolitik Hiperkalsemi

• Yaygın kemik metastazları olduğunda

kalsiyumun osteoklastik aktivite ile

kemikten mobilize olmasına bağlıdır

• MM da TNF-a, IL-1, IL-6, %20 hastada

böbrek yetmezliği ile beraber

• Meme kanserinde TGF-a, PgE, PTHrP

Receptor Activator of Nuclear Factor kB

Ligand (RANKL)

• Kemik hücre biolojisindeki kontrolü anlamamıza yardımcı son yıllardaki en önemli gelişme

• Receptor Activator of Nuclear Factor kB Ligand (RANKL) ve osteoprotegrin karşılıklı ilişkisi

• RANKL osteoblastlar tarafından yapılıyor osteoklast diferansiyasyonundan ve işlevinden sorumlu

• RANKL infüzyonu hayvan modellerinde ağır hiperkalsemi ve osteoporoza yol açıyor

• Solid tümör modellerinde ve MM da RANKL induksiyonu gösterilmiş

Vitamin D ye bağlı Hiperkalsemi

• 1985 yılında Davie ve ark bozuk D vitamini

metabolizmasına bağlı hiperkalsemiyi Hodgkin

Hastasında tanımladılar

• Canellos 217 hastalık seriden 4 hastada bozuk

D-vitamini metabolizması gösterdi

• T-hücreli NHL de aşırı RANKL ekspresyonu

hiperkalsemiden sorumlu bulundu

Diğer Nedenler

Psödohiperkalsemi

• Nadir bir tablodur kalsiyumun albumin dışı

plazma proteinlerrine bağlanması ile

karakterizedir

• İonize kalsiyum miktarları normaldir

• MM ve benign monoklonal gammopatide

bildirilmişitir

• Düzeltilmiş kalsiyum formülü de yanlış

sonuç verebilir

Multiple Endokrin Neoplazi

• MEN-1 ve MEN-2 de hiperparatiroidi ve

paratiroid hiperplazisi görülmektedir

• Hiperkalsemi genellikle hafif ve

asemptomatiktir

• Paratiroidektominin rolü belli değildir

• MEN-2A da tiroid medullar karsinomu ile

birlikte daha sık görülür

Tamoksifene Bağlı Hiperkalsemi

• Tamoksifene bağlı hiperkalsemi bazen

ağır semptomatik olabilir

• Mekanizması tam belli değil

• Pg ler olasılıkla rol oynuyor

• Hiperkalsemi genellikle kemik ağrısı ile

birliktedir

Hiperkalsemi semptomları

Genel: Dehidratasyon, anoreksi, pruritus, kilo kaybı, yorgunluk

MSS: Halsizlik, hipotoni, proksimal miyopati, konfüzyon,

konvulziyon, koma

Kardiyak: Bradikardi, QT kısalması, PR uzaması, geniş T, atriyal veya

ventriküler aritmi

Sindirim:Bulantı, kusma, konstipasyon, ileus, pankraetit,

dispepsi

Renal: Poliüri, nefrokalsinoziz

Hiperkalsemili hastayı yatırmadan ayaktan

tedavi edebilir miyiz?

• Hafif düzeyde kalsiyum yüksekliği olan asemptomatik

olgular hospitalize edilmeden tedavi edilebilir.

– Ancak yakın kalsiyum takibi gereklidir.

– Oral sıvı alımının arttırılması,

– Mobilizasyon ve

– Hiperkalsemiyi arttırabilecek diğer ilaçların alınmaması şarttır.

• Semptomlu olan veya kalsiyum düzeyi >12mg/dl olan

tüm olgular hospitalize edilmeli ve tedavi uygulanmalıdır

Akut tedavi

Izotonik NaCl

250-500ml/saat

CVP>10 cm H2O

Furosemid 20-40mg

2-4 saatte bir

İdrar 150-200cc/saat

Zoledronat 4mg 15 dakika

Prednizon 80 mg IV 8 saatte bir

Sonra 10-100mg P.O

YANITSIZ

Mitramisin

25mikrogr/kg Kalsitonin2-8u/kg

SC 6-12 saatte bir

Galyum nitrat

100-200mg/m2 CI IV

Kronik tedavi

Altta yatan hastalığın tedavisi

Hipovolemiden korunma

Mobilizasyon

Duyarlı tümörlerde steroid

Prednizon 10-100mg

Zoledronat 4mg ayda bir

Etidronat 5-10mg/kg/gün P.O.

<6 ay

Hiperkalsemide bisfosfonatlar

• Pamidronat (Aredia) 90 mg/ 2 saatlik infüzyon izotonik NaCl içinde

• Zoledronik asit 4 mg(izotonik NaCl veya %5

dextroz solüsyonu içinde) 15 dakikalık infüzyon

• Her durumda hiperkalsemi bisfosfonata yanıt verir mi? – Eğer PTH ile ilşkili peptid artışına bağlı hiperkalsemi ise bisfonat

yanıtı KÖTÜ

Hiponatremi

Hiponatremi

• Tüm hastanede yatan hastalarda sıklık %2.5-5

(<135 mEq/L)

• Çoğu kez hafif vakalar gözden kaçar

• KHAK de %10-30

• Hiponatremi genellikle hücre volumünün

artmasına yol

• Beyin dokusunda %10 hacim artışı mortaldir

Osmolalite -Tonisite

• Plazma osmolalitesi sabittir 275-290 mOsm/kg arasında tutulur

• ADH(arginin-vazopresin) en hassas düzenleyici %1-2 değişime duyarlı

• Osmolalitede artışla birlikte sekresyonu artar

• Distal toplayıcı tubuluslarda suyun pasif geri emilimini arttırır

• 280mOsm/kg altında salgılanmaz

• Hesaplanması

2 X( Na + K + BUN/2.8 + Glukoz/18) genellikle ölçülen hesplanandan 10mOsm/kg daha fazladır

• Karotis baroreseptörleri de efektif dolaşan volüm azaldığında (malign assit) ADH sekresyonunu uyarabilirler

• Anterior hipotalamusta susama merkezi artan osmolalite tarafından uyarılır

Osmolalite-Tonisite

Psödohiponatremi

• Serum osmolalitesini arttıran diğer bir

neden olduğunda gözlenir

• Hiperglisemi

• Hiperlipidemi

• Multiple Miyelom (Bence-Jones proteini)

Hipotonik Hiponatremi

Klinikte en sık rastlanılan

Hiponatremi formudur

Algoritma

SIADH Tanı Kriterleri

• Hipotonik hiponatremi diğer nedenleri ekarte edilmeli ( özellikle tiroid ve adrenal yetmezlik)

• Hasta klinikte izovolemik olmalı. Ödem ve klinik sıvı yüklenmesi bulguları SIADH ta olmaz

• Plazma osmolalitesi 280mOsm/kg dan düşük olmalı

• İdrar osmolalitesi plazmadan yüksek olmalı ( 500 mOsm/kg ve üstü)

• İdrar Na atımı 20-30 mEq/L 40mEq/L üstü değerler nadirdir

Semtomlar

• Hiponatreminin derinliğine ve oluşum hızına bağlıdır

• 48st daha yavaş gelişen hiponatremilerde sadece hafif laterji, anoreksi, kas semtomları olabilir

• 125mEq/L üzeri değerlerde kusma, halsizlik, ajitasyon görülür

• Kas krampları, güçsüzlük, laterji, baş ağrısı, konfüzyon

• 120mEq/L konvülsiyonlar ve koma

Tedavi

• Ozmotik demiyelinizasyondan kaçınılmalı

en önemli tedavi komplikasyonudur,

• 24st te 12mEq/L den

• 48st te 18-24mEq/L den daha hızlı

düzeltmede oluşur Sodyum Açığı ( mEq): (İstenen Na - Ölçülen Na) X 0.6 beden ağırlığı (kg)

Na açığı (mEq) : hız (cc/saat)

Na (mEq/L)

Asemptomatik Hiponatremi

• Genellikle sadece %0.9 Nacl perfüzyonu

yeterlidir

• 12mEq/L gün eşiği aşılmamalıdır

• SIADH ta altta yatan hastalığın tedavisi, ek

medikasyonun kesilmesi, %30-70 sıvı

restriksiyonu, isotonik saline+furosemide,

democycline 300-600 mg bid

Akut Semptomatik Hiponatremi

• Amaç beyin ödemini azaltacak ve nöbetleri durdururacak düzeyde sodyumu yükseltmektir

• Serum sodyumunda %5 lik artış beyin ödemini, 3-6mEq/L lik artış nöbet aktivitesini geriletebilmektedir.

• Bu nedenle ilk 4-6 saatte 1-1.5mEq/st hızında sodyumun arttırılması hedeflenmelidir

• Antikonvülzanlar kullanılabilir

• İnisyalde %3 lük hipertonik salin kullanılabilir.

• Akut hiponatremide osmotik demiyelinizasyon riski daha az (48 st’ten uzun )olmasına rağmen hipertonik sodyum 3-6mEq/L artış sağlandığına ya da Na 120-125mEq/L ulaşıldığında kesilmelidir

İntravenöz Solusyanlarda Na

Solüsyon Na( mEq/L) Na(mEq/cc)

%3 NaCl 513 0.513

%0.9 NaCl 154 0.154

Ringerli Laktat 130 0.130

AKUT HİPERÜRİSEMİ VE

ÜRAT NEFROPATİSİ

• Hiperkalsemiye göre daha az riskli

Altta yatan nedenler

– Akut lösemi, high grade lenfoma, polisitemia

vera’da özellikle tedavi sonrası

– İlaçlar: Furosemid, tiyazidler, etakrinik asid,

pirazinamid, etambutol, nikotinik asid

– Daha önceden böbrek hastalığı olanlarda.

Semptom ve bulgular

• Serum ürik asid artışı

• Eşlik eden gut artriti

• Böbrek yetersizliği

• Laboratuvar:

– Serumda BUN, kreatinin, ürik asit artışı

– Hiperürikozüri

• Prognoz: Altta yatan hastalığa bağlı

TEDAVİ

• Profilaktik önlemler

– Öncelikle İdrar miktarı arttırılmalı: Konsantrasyon azalır

– İdrar alkalinizasyonu pH >7 olmalı

• İdrarı asidik yapan ilaçlar kesilir: tiyazid, aspirin gibi.

• Sodyum bikarbonat 50-100 mmol/l

• Asetazolamid

• Allopurinol: kemoterapiden 1-2 gün öncesinde başlatılmalı. 300-600 mg/gün

• Akut oligüri:

– Ürat taşına bağlı üreteral obstrüksiyon

– IVP çekilmemeli

– Sonografi veya BT ile değerlendirilmeli

• Diyaliz

TÜMÖR LİZİS SENDROMU

TÜMÖR LİZİS SENDROM

Tanım • Uygulanan tedaviler sonrasında intrasellüler içeriğin

dolaşıma hızla geçmesi sonucunda hayatı tehdit edici

konsantrasyonlara ulaşması

• Düzeltilmezse renal yetersizlik ve ölümle sonuçlanır.

TLS her tümörde görülür mü?

• HAYIR

– High grade lenfoma, lösemide sık

– Solid tm’lerde daha az.

• İyatrojeniktir: kemoterapi, radyoterapi, steroid,

tamoksifen, interferon??

• Risk altındaki hastalar

– <25 yaş, erkek, LDH yüksek, ileri evre abdominal hastalık varlığı.

– Dehidratasyon, asidik idrar pH’sı, idrarda fazlaca ürik asit atılımı

Semptom ve bulgular

• Hiperürisemi

• Hiperkalemi

• Hiperfosfatemi

• Hipokalsemi

• Oligürik böbrek yetersizliği

Tanı ve prognoz

• Biyokimyasal değişikliklerin saptanması ile tanı

koyulur

• Prognoz metabolik bozuklukların düzeltilmesi ve

altta yatan hastalığa bağlıdır.

TLS’da tedavi

• Profilaktik

– Kemoterapi öncesi TLS riski olan hastalar belirlenmeli

– Yeterli hidratasyon ve alkalinizasyon uygulanmalı

– Allopurinol

– Kemoterapiyi takiben 3-4 günde bir biyokimya kontrolü

• Yerleşmiş TLS tedavisi

– Hidratasyon, elektrolit bozukluğunun düzeltilmesi, hemodiyaliz