GUIA

CONTROL DE CALIDAD DEL DIAGNOSTICO DE PARASITOSIS INTESTINALES

Lima, 2007

ELABORADO:

Bióloga María Beltrán Fabián de Estrada Laboratorio de Enteroparásitos Centro Nacional de Salud Pública Instituto Nacional de Salud mbeltran@ins.gob.pe

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INDICE DE CONTENIDO

I. ANTECEDENTES................................................................. 3

II. Objetivos .............................................................................4

III. Centro Evaluador ................................................................4

IV. Material de control ...............................................................5

V. Documentación.......................................................................8

VI. Calidad .................................................................................8

VII. Validación ...........................................................................12

VIII. Criterios de evaluación ........................................................14

IX. Criterios de aceptabilidad ....................................................16

X. Certificación ........................................................................16

XI. Bioseguridad ........................................................................21

Clases de agentes de riesgo…………………………………..21

Medidas de precaución para evitar accidentes…………… ..24

Clasificación de microorganismos por grupo riesgo……… ..28

Derrames en casos accidentes de material biológico ……...29

XII. Manejo de residuos sólidos.................................................. 31

XIII. Referencias Bibliográficas.....................................................37.

ANEXOS

Glosario .................................................................................38 Fichas 1-5…………………………………………………………40

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I. ANTECEDENTES

El Instituto Nacional de Salud, a través de su Red de Laboratorios de

Referencia en Salud Pública tiene como misión la promoción, desarrollo y difusión de la Investigación Científica Tecnológica alternativa en el diagnóstico prestación de servicios de salud en los campos de la Salud Pública, transferencia tecnológica, el control de las enfermedades transmisibles, la producción de material biológico, el control de calidad de reactivos y equipos, la protección del ambiente centrado en la salud de las personas y la, para contribuir a mejorar la calidad de vida de la población.

El reglamento de la Ley 27657, el INS tiene como objetivo general: fortalecer la capacidad de diagnóstico a nivel nacional para la prevención y control de riesgos y daños asociados a las enfermedades transmisibles y no transmisibles. Las determinaciones en el laboratorio están sometidas a múltiples fuentes de error, que pueden evitarse o minimizarse con el fin de optimizar la calidad de análisis. Para controlar estos errores, el laboratorio debe establecer un sistema de calidad, basado en las buenas prácticas de laboratorio y los procedimientos de control interno, lo cual debe reforzarse con un control externo del desempeño y de control de ensayos intra laboratorio, donde se puede evaluar la competencia técnica de cada laboratorio.

La Norma Técnica Peruana, basada en la experiencia de la implementación de la Guía Peruana GP-ISO/IEC 25 1993 y la 45001, contiene los requisitos que los laboratorios de ensayo y calibración deben cumplir, para demostrar que operan bajo un sistema de calidad, que son técnicamente competentes y capaces de generar resultados técnicamente válidos. La NTP-ISO/IEC 17025, 2001 REQUISITOS GENERALES PARA LA COMPETENCIA DE LABORATORIOS DE ENSAYO Y CALIBRACIÓN, edición 8-03-2001, es una adopción de la norma ISO /IEC de 1999. Las Referencias Normativas Peruanas ISO 9001, 9002 (1995), ahora es denominada NTP ISO 15189 (2004).

El Laboratorio de Enteroparásitos del equipo de Entéricas, IRAS e IIH (antes División de Parasitología) del Centro Nacional de Laboratorios de Salud Pública del INS, inició la Confirmación (pruebas de proficiencia) en el Diagnóstico de Parásitos Intestinales desde 1982. En 1986 se desarrollaron cursos de capacitación a nivel nacional en coordinación con la Escuela de Salud Pública.

El 1992 en el INS, con el propósito de abordar las 5 enfermedades

prioritarias en el Perú: tuberculosis (TBC), malaria, Virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedades parasitarias intestinales (PIN) y la enfermedad diarréica aguda (EDA), inició reuniones mensuales con un grupo multidisciplinario y la DISA Lima, con finalidad de implementar a nivel nacional el Diagnóstico y el control de calidad de los parásitos intestinales, a las que aún, no se daba la debida importancia.

Desde 1996 se desarrollaron cursos de Diagnóstico de las Parasitosis Intestinales en los departamentos de: Tumbes, Piura, Ancash, Cajamarca, Loreto,

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Lambayeque, Huancavelica, Huanuco, Lima – Callao, Cusco, San Martín, Amazonas, Madre de Dios, Ayacucho, La Libertad y Tacna .

En 1998 se capacitó y participó en la instalación del diagnóstico basal de la Intervención Integral de la Desparasitación en la Amazonía Peruana en: Ucayali, Madre de Dios, Loreto y San Martín. En el 2000 se capacitó en el diagnóstico de los Agentes Etiológicos de Diarrea Aguda (EDA) en coordinación con MINSA, DIGESA, OGE y DISA Lima Este, Cajamarca, Lambayeque, Loreto. En el mismo año se capacitó en el Diagnóstico del Parasitismo Intestinal y Nutrición en niños de 6 meses a 3 años de el trapecio andino (Ayacucho, Abancay, Cuzco, Huancavelica y Puno).

El control de calidad o prueba de proficiencia (Proficiencia Testing), en el diagnóstico de los parásitos intestinales se viene realizando en forma periódica desde el 2000, teniendo la participación de los laboratorios de la red, habiendo participado con más frecuencia Cajamarca, Lima-Este, Lambayeque, Ayacucho. II OBJETIVOS 1. Evaluar la eficiencia en la aplicación de métodos diagnósticos e identificación de

los agentes parasitarios intestinales. 2. Determinar la uniformidad operacional para encontrar un proceso reproductivo,

con las mejoras continuas para asegurar la confiabilidad de los resultados. 3. Ser laboratorio adscrito al laboratorio Referencia de Instituto Nacional de Salud. III CENTRO EVALUADOR El Instituto Nacional de Salud a través del laboratorio de Enteroparásitos viene realizando el control de calidad a nivel nacional (repetibilidad del diagnóstico).

3.1 Las técnicas a evaluar son:

a. Método directo, concentración para protozoarios y helmintos la muestra será remitida en vial y en fijador conservador .

b. Método de Graham para Enterobius vermicularis (lámina de frotis perianal).

c. Método de coloración Ziehl Neelsen modificado o Kinyoun para Cryptosporidium sp Cyclospora cayetanensis, Isospora belli y Sarcocystis sp (lámina coloreada).

d. Método de Hematoxilina Férrica de Heidenhain para Entamoeba histolytica y otros protozoarios (lámina coloreada).

e. Método de Kato Katz para geohelmintos: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Ancylostoma/Necator, Strongyloides stercoralis, etc. (lámina frotis con celofán transparente).

f. Identificación o determinación de especimen o fragmento de éste, puede ser nemátode, tremátode o céstode (muestra en frasco o tubo y v con el líquido fijador conservador alcohol 70% o formol 10%).

3.2 La periodicidad de control debe considerarse por lo menos 2 veces al año

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IV. MATERIAL DE CONTROL El material de control de calidad será preparado como un set o panel, que podrá estar compuesto por: frasco o vial con muestra con fijador / conservador, frotis o extendido en lámina coloreada y/o sin colorear, espécimen ó gusano, esto para el análisis cualitativo (determinar el agente etiológico) y efectuar también la repetibilidad y reproducibilidad de los resultados y el análisis cuantitativo para conocer la intensidad o grado de infestación, considerando leve moderada y severa (Método Kato Katz, hpg) y como resultado la etiología observado indicando el número de huevos por gramo de heces (hpg). A. ANALISIS CUALITATIVO A.1 MATERIAL COPROLOGICO PRESERVADO O MANTENIDO

EN FIJADOR CONSERVADOR (FRASCO O VIAL)

Se seleccionarán muestras de los pacientes con parásitos (P) y sin parásitos (N), cuyo concentrado será fijado (1:3 / 2/3) en formalina 10%, formol 10%, fenol – alcohol - formol (PAF), alcohol polivinílico (PVA) o mertiolate - Iodo - formol (MIF) o acetato de sodio – formol (SAF), lo que disponga en el laboratorio. El concentrado de las muestras fijadas y/o conservados serán distribuidas en viales de 3-5 mL y conservarlas a temperatura ambiente hasta su distribución a los laboratorios a evaluar.

A.2 MUESTRAS DE FROTIS O E EXTENDIDO FINO

El control de calidad también se puede realizar a través de frotis, sin colorear, previamente fijado o coloreado para detectar Cryptosporidium sp, Cyclospora cayetanensis, Isospora belli, o E.histolytica, etc. A.3 ESPECIMEN O FRAGMENTO DE GUSANO O HELMINTO El espécimen, verme o gusano debe estar fijado en formol 10%, alcohol 70% en caso de gusano segmentado o cilíndrico respectivamente, sin embargo puede identificarse los céstodes por aplanamiento entre lámina y lámina o la adición del aclarante lactofenol o alcohol fenol (V/v). . A.4 FROTIS PERIANAL La aplicación de la cinta engomada transparente, el método de Graham se utiliza para el descarte de Enterobius vermicularis y Taenia sp A. 5 PORCENTAJE DE MUESTRAS PARA CONTROL DE CALIDAD A.5.1 La remisión para el control de calidad del 100% de las muestras positivas en los casos de Cryptosoporidium spp y otros Coccidios o E.histolytica y el 10% de las

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muestras negativas. Otra alternativa pudiera ser seleccionar por semana 1-2 muestras (4-8 / mes), dependerá de la demanda. A.5.2 La remisión para el control de calidad en caso de muestras como: G.lamblia, B.hominis, A. lumbricoides, T.trichiura, H.nana etc. será el 10% de las positivas. B. ANALISIS CUANTITATIVO

En el análisis cuantitativo, con la finalidad de conocer el grado o intensidad de infección, se indican los agentes y número de huevos por gramo de heces (hpg) por aplicación del método de kato katz. C. TRANSPORTE, CONSERVACIÓN Y ENVIO DE MUESTRAS

Las muestras para diagnóstico son todos los materiales de origen humano o animal (excretas, secreciones, especimenes, sangre y sus componentes, tejidos y líquidos tisulares, entre otros) enviados con fines de diagnóstico.

6. CONTENEDOR:

Para el envío de cualquier espécimen parasitológico deberá emplearse contenedores que tengan doble revestimiento. El vial, que contiene el espécimen, se colocará en un primer contenedor metálico (aluminio), el vial deberá estar envuelto en un algodón o material absorbente en caso de derrames o rotura ; Las fichas correspondientes a la muestra, se colocaran alrededor del contenedor de metal, antes de colocarlo dentro del otro contenedor de cartón u de otro material. En el caso de envío de láminas, tales como frotis fecal, extendido fino de esputo, secreción o fluído, pueden ser colocadas en cajas portaláminas u otras cajas que las proteja de roturas . Las láminas pueden se envueltas individualmente en papel toalla u otro similar. Si las láminas han sido montadas en bálsamo de Canadá deberán estar secas antes de su envío.

Adherir al recipiente secundario (contenedor externo) un ejemplar del formulario de datos relativos a la muestra, así como las recomendaciones prácticas:. . Entre otros datos indicar:

- Nombre, dirección y teléfono del centro que remite el material. - Indicar los organismos contenidos en el paquete o etiología a

determinar. - Indicar que se trata de Material Infeccioso que afecta a

humanos. - Colocar la etiqueta de orientación posicional, especialmente

en el caso de muestras líquidas. - Indicar en la etiqueta si las muestras deben conservarse a temperatura ambiente, refrigeradora (4º C.

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7. RECOMENDACIONES DE OMS EN CASOS DE ACCIDENTES

• Si un paquete que contiene sustancias infecciosas se deteriora durante el transporte, se sospecha que deja escapar el contenido o tiene algún otro defecto, el transportista deberá ponerse en contacto con el remitente y con el destinatario, así como con las autoridades de salud pública

• Si se ven vidrios rotos u objetos punzantes, reunirlos con un recogedor y un cepillo o con pinzas, evitando cortes de las manos o daños físicos.

• Emplear guantes resistentes o introducir las manos en una bolsa de plástico de manera que sirva de guante de protección improvisado.

• Con las manos protegidas de ese modo, coger el paquete y colocarlo en un saco de plástico de dimensiones apropiadas.

• Introducir los guantes o bolsas usadas en la misma bolsa.

• Cerrar la bolsa y colocarla en un lugar seguro.

• Si se ha escapado líquido del paquete, desinfectar la zona contaminada.

• Lavarse las manos con agua y jabón, en lo posible utilizar alcohol etílico 70%.

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V. DOCUMENTACION El laboratorio a evaluar será identificado con un código o clave con la finalidad de conservar el anonimato. Los materiales biológicos para evaluación, deben estar acompañados con los datos de la muestra e indicar el fijador / conservador, resultados por método aplicado y por analista usar la fichas de la presente guía CCPIN y las fichas 1-2 de la norma 37. 5.1 REPORTE DE RESULTADOS El reporte de resultado será por uso de la ficha CCPIN 1 y 2 ó la lista de los parásitos con el código de la nomenclatura internacional de los parásitos (CI) están la clasificación internacional norma 37. Se utilizarán los siguientes siglas y/o abreviaturas (tabla 1 y 2) CI = Clasificación internacional de las enfermedades parasitarias P = Nombre del agente y señalar el estadío evolutivo (huevo, quiste, trofozoíto) N = No se observó quistes trofozoítos ni huevos de parásitos X.x = Iniciales del agente (género o especie) e iniciales de las formas evolutivas observadas por ejemplo G.l (q,t) = Giardia lamblia (quistes, trofozoítos). Los laboratorios en evaluación podrán enviar sus resultados en un plazo máximo de 30 - 40 días, si fuera necesario consultar a través del email: mbeltran@ins.gob.pe Como indicadores se señala la concordancia o discordancia en la identificación morfológica del agente. A su vez en la discordancia hay 4 variantes:

• Error de especie EE, cuando el resultado lo dan un agente por otro. • Error de parcial EP, cuando el resultado es dado sólo con parte de los

agentes. • Positivo por negativo (falso negativo) P/N • Negativo por positivo (falso positivo) N/P

VI. CALIDAD

Calidad, es el conjunto de propiedades o características de un bien físico o servicio que les permite satisfacer los deseos, necesidades del consumidor o usuario y diferenciar de otros. • No ocurre casualmente • Se logra a través de un proceso

6.1 GERENCIA DE CALIDAD • Planear apropiadamente • Controlar en forma óptima • Medir apropiadamente • Mejorar continuamente • Evaluar la calidad

6.2 PERSONAL

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• Biólogos • Tecnólogos médicos • Técnicos de laboratorios • Auxiliares

6.3 INVERSION • Inversión y • Gastos

La calidad del laboratorio es la suma de todos los anteriores (gerencia, personal e inversión). 6. 4 CONTROL DE CALIDAD El control de calidad es una técnica de control de procesos, métodos y técnicas para conocer, cuantificar y ver el comportamiento de los resultados o datos de una patología y o problema de salud. Siempre se debe trabajar con un programa. El programa de calidad del laboratorio, debe comparar las demandas de la calidad interna (brindar un servicio o producto), con las expectativas externas (los usuarios) 6.5 GARANTIA DE CALIDAD Es el conjunto de medidas que cumple el personal de laboratorio para asegurar la calidad de trabajo y contar con resultados confiables, exactos, oportunos a través de los cuales se contribuye a mejorar la calidad de atención. La confiabilidad de los resultados de los análisis clínicos se garantiza solamente con una vigilancia total y permanente, tratando de evitar las posibles causas de errores. Los componentes básicos de un programa de Garantía de calidad son las medidas de control, las que aseguran la validez. 6.5.1 Algunas variables que pueden afectar la calidad:

Competencia del personal Calidad de los reactivos y materiales Mantenimiento de los equipos Condiciones de las muestras o especimenes Muestras control o referencia Interpretación de los resultados Interpretación de los datos Informe y remisión de los resultados.

6.5.2 Vigilar o monitoreo de los procesos:

Observar que el código de la muestra, solicitud de análisis y la ficha coincidan. Registrar condiciones de las muestras Monitorear el desarrollo de las pruebas o ensayos Considerar el ambiente apropiado para los análisis Hablar sobre los problemas con diplomacia para corregirlos en caso de errores.

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6.6 CONTROL DE CALIDAD (QC)

El control de calidad está relacionado con aquellas medidas que deben incluirse durante cada prueba, para verificar que funciona en forma correcta, esto significa que cada corrida o ejecución de los análisis debe dar resultados confiables. 6.1.1 El control de calidad es interno o externo El control de calidad interno, se determina:

La uniformidad operacional Monitorear el proceso productivo Promover las mejoras contínuas Asegurar la confiabilidad de resultados Fases pre analítica, analítica y post analítica Análisis estadístico Discusión multiprofesional.

6.1.2 Evaluación externa del desempeño: Evaluación semestral o anual El control de calidad externo se estaría iniciando el presente año en la que comprenden 3 fases principales:

1ª Fase preanalítica: • Selección para el control de calidad • Recomendaciones al paciente para la obtención de muestra

Condiciones antes y durante la obtención de la muestra • Transporte de la muestra de laboratorio • Almacenamiento antes y después del transporte • Cantidad adecuada de la muestra (3-5 mL) • Temperatura de almacenamiento • Etiquetado e identificación 2ª Fase analítica: • Repetibilidad y reproducibilidad de los resultados • En el diagnóstico: Un solo método por muestra es 30-40% • Dos métodos 41 al 60% • Tres métodos 61-80% • Cuatro métodos 98%

3ª Fase post analítica:

Reproducibilidad de los resultados: concordancia / discordancia o aceptable e inaceptable.

El no cumplimiento de estas fases ocurren los errores: • Las interferencias de tipo físico, causadas por las propiedades físicas

como el mal manejo o exceso de muestras, mezcla con la orina o contenedor o frasco inadecuado.

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• Interferencia de tipo químico, cuando el agente interferente reacciona directa o indirectamente el incremento o la disminución de la formación de productos de reacción, precipitación o deformación de las formas evolutivas que se visualiza al microscopio o por agentes radiactivos que hubiera ingerido el paciente.

• Las interferencias biológicas, efecto causado por individuos originando algún cambio. Los medicamentos pueden tener efectos biológicos, farmacológicos o toxicológicos (problemas, materiales, etc).

Se hace necesario e imperativo la monitorización de procesos: fichas, planes, protocolos y trabajo de no conformidades y su registro correspondiente. 7. CONTROL DE CALIDAD Y MANTENIMIENTO DE EQUIPOS DE LABORATORIO: SE CONSIDERA MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO

• El mantenimiento preventivo es importante para asegurar la exactitud y

longevidad de los instrumentos, se debe realizar en forma periódica con el fin de minimizar la necesidad de servicio de reparaciones.

• Las responsabilidades se pueden asignar al personal de los laboratorios, en coordinación con las empresas proveedoras, casas matrices para puedan realizar el mantenimiento preventivo,.

• Elaborar una Guía con los manuales de operación de los equipos (GMOE): Incluir las instrucciones de operación, precauciones de seguridad, limpieza y cuidado de los instrumentos. Incluir el historial del equipo considerando todos los registros del mantenimiento preventivo, fallas del instrumento, etc. La Guía que deberá dividirse en secciones: refrigeradores, estufas, etc. (indicar series, códigos, localización específica, etc.) debe ser accesible a todo el personal. El proveedor, deberá realizar la instrucción del manejo de los equipos “en servicio” (en el laboratorio).

• Procedimientos de Limpieza de Equipos: Seguir las instrucciones del fabricante, incluir estos procedimientos en la GMOE .Las superficies externas e internas, hechas de acero inoxidable u otro metal deberán ser desinfectadas con lejía al 10% (4-5% Hipoclorito de Sodio), enjuagar con agua. El fabricante deberá indicar que material es corrosible. La limpieza final se puede realizar con un desinfectante tal como fenol 0,5%.

• Validación de Equipos: Los nuevos equipos requieren ser validados con el fin de determinar si su eficacia es similar al equipo existente o a un stándar provisto.

• Elaborar documentos de Control de Calidad para informar incidentes: Incluir información sobre la Fecha y Datos del Incidente, Evaluación del Problema, Medidas Correctivas, Resolución y Presentación de Resultados. (ficha CCPIN).

7.1 Instrumentos que requieren monitoreo de temperatura (Refrigeradores,

Estufas, Baños de agua, etc.):

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• Las temperaturas son registradas diariamente, en formatos. Deberá incluirse el rango de temperaturas aceptables (ficha nº 3).

7.2 Cabinas de Bioseguridad • Cabinas empleadas para manejar patógenos de clase 2 (M.tuberculosis

E.histolytica, P.falciparum, etc.) Cualquier derrame en el interior de la cabina debe ser desinfectado con Fenol 0,5% u otro similar, mientras el sistema este todavía operando. La luz ultravioleta debe estar apagada antes de usar la cabina.

• Evitar el uso de mecheros dentro de la cabina (use un microincinerador) • El servicio de mantenimiento debe considerar principalmente la revisión de: 1.

Revisión de la lámpara UV (reemplazo de bulbo) 2. Ajuste y registro de flujo de aire 3. Revisión del filtro (limpieza o cambio) 4. Sistema de alarma 5. Fuente de iluminación

• El interior de la cabina debe ser limpiado diariamente con 0,5% de fenol. Antes de limpiar semanalmente, se puede tomar una muestra con una torunda y cultivarla en TSB.

7.3 Centrífuga

• Limpiar cualquier derrame inmediatamente con lejía al 10% (u otros similares) y enjuague, para posible corrosión.

• Semanalmente limpie y desinfecte los rotores, soportes de tubos, tapa, etc. • Considerar el sistema de mantenimiento y calibración anual

7.4 Microscopios de Campo claro Un microscopio es un sistema de magnificación , en el cual el observador mira la imagen primaria con los lentes que producen una imagen secundaria (virtual) agrandada. Los dos lentes convexos están alineados en tal forma que el observador mira una imagen agrandada del objeto. La resolución de un microscopio es la distancia más pequeña que permite diferenciar dos puntos separados. Mantenimiento de rutina: Diariamente: • Quitar restos de aceite de los objetivos, condensador, la platina. • Apagar la fuente de luz • Cubrir el microscopio • Quitar el polvo de las superficies ópticas • Limpiar los objetivos, condensadores, diafragma con papel lente embebido en

el liquido limpiador (alcohol isopropílico), no echar directamente el líquido en los lentes.

VII. VALIDACIÓN DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS Actualmente, gran número de pruebas diagnósticas son implementadas y las existentes son continuamente mejoradas, mediante la introducción de nuevas tecnologías. Es necesaria una evaluación rigurosa de las pruebas antes de ser adoptadas por un laboratorio. Una buena prueba diagnóstica es la que ofrece resultados positivos en enfermos y negativos en sanos, sin embargo desde el ángulo práctico en el diagnóstico de los

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parásitos intestinales puede la persona estar infectada y los resultados de laboratorios son negativos, por ello es que generalmente se solicite examenes seriados, más aún en casos de niños menores de 7 años, un examen intestinal completo es cuando se solicita además el examen de Enterobius. Por lo tanto, las características que debe exigírsele a un método de ensayo son:

• Validez: Es el grado en que un ensayo mide, señalando como negativo o positivo, en este último se indica los nombres del género o especie de los agentes observados; en el caso negativo indicar no se observó quistes, trofozoítos ni huevos de parásitos.

• Reproducibilidad: es la capacidad del ensayo para ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicación en diferente lugar y en circunstancias similares. La variabilidad biológica del hecho observado, la introducida por el propio observador y la derivada del propio ensayo, determinan su reproducibilidad.

• Seguridad: La seguridad viene determinada por el valor predictivo de un resultado positivo o negativo. Esta probabilidad está muy influenciada por la prevalencia de la patología.

En los estudios de validación, las nuevas pruebas diagnósticas se deben comparar con la prueba de oro o “gold standard”, es decir el método de referencia establecido, el cual es considerado el mejor método para establecer la presencia o ausencia de la patología, en este caso es el método directo o lámina húmeda.

Las pruebas generalmente no son 100% exactas ( pueden darse falsos positivos o falsos negativos). Una prueba es validada, si detecta mucha gente con la enfermedad (es decir tiene alta sensibilidad) y si excluye más gente sin el desorden o enfermedad (alta especificidad).

El caso más sencillo que se puede plantear es el de una prueba dicotómica, donde un resultado positivo se asocia con la presencia de enfermedad y un resultado negativo con la ausencia de la misma. Cuando se estudia una muestra de pacientes, los datos obtenidos permiten clasificar a los sujetos en cuatro grupos según una tabla 2x2 como la que se muestra. En ella, se enfrenta el resultado de la prueba diagnóstica (en filas) con el estado real de los pacientes (en columnas) o, en su defecto, el resultado de la prueba de referencia o “gold standard” que se utilice. El resultado de la prueba puede ser correcto (verdadero positivo VP y verdadero negativo VN) o incorrecto (falso positivo FP y falso negativo FN). El análisis de su validez puede obtenerse calculando los valores de sensibilidad y especificidad, o haciendo la comparación de métodos o de 2 analistas.

Las siguientes fórmulas corresponden a: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo

Sensibilidad S= a /(a+c) Especificidad E= d/(d+b) Valor predictivo negativo VPN = d/c+d . 100 Valor predictivo negativo VPP = a/(a+b). 100

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Pe = ((a+b) (a+c) ) + ( c+d ) (b+d) N² + - + -

VIII. CRITERIOS DE EVALUACION A. LA CALIDAD TÉCNICA DE LA MUESTRA 8.1. EN CASO DE FROTIS Y/O COLORACION Considerar:

Frotis fino Presencia de precipitado Exceso de colorante Decoloración inadecuada Lámina rayada, etc

8.2 EN CASO DE LA MUESTRA EN FIJADOR / CONSERVADOR Considerar: Concentración adecuada de la muestra y la etiología se indica las iniciales de los agentes y el estadio evolutivo entre paréntesis ( ) El análisis se realiza por aplicación del método de concentración por sedimentación de la muestra original diluída (3-4gr de muestra y 20 mL del solución salina o agua destilada). El sedimento conservado en fijador volumen a volumen (1/3 a 2/3 ). 8.3 EN CASO ESPECIMEN, el helminto o fragmento de este, si está correctamente conservado (fijado, aplanado), es decir que permita observarse sus estructuras internas. En caso de céstodes y trématodes que no estén aplanados, iniciar el proceso en el laboratorio. Ver Norma 37 del INS en fijación y conservación de helmintos. B. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS Los resultados reportados por los laboratorios que están siendo evaluados serán comparados con los obtenidos por el laboratorio de referencia. El laboratorio evaluado debe remitir con los resultados por método; se pueden dar abreviando o con las iniciales del género especie (tabla 1, 2):

A

b

a+b

c

d

c+d

a+c B+d N

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b.1 por aplicación de la fórmula:

No. de diagnósticos correctos x 100

No. de diagnósticos del Lab. Ref. + No. de diagnósticos incorrectos

b. 2. Por comparación con la unidad, considerando el total de agentes del laboratorio evaluador y el porcentaje respectivo % = Nº Concordante / Nº total TABLA 1 RESULTADOS DEL CONTROL DE CALIDAD EXTERNO DE PIN

Método

Nº

Directo Concentración Coloración Graham Identif.verme

aplanamiento

1.

10.

24.

n

A.l (hf)

G.l (q)

H.n (h)

H.n (h)

G.l (q)

E.c (q)

E.h (t)

E.v (h)

D.p (h)

x

En caso que hiciera algún cambio o modificación del manual o guía durante el proceso debe llenar en el formulario 1..

C. INFLUENCIA AL AZAR Esto considerado si observara un parásito diferente, esto debe ser fijado en la lámina con una capa de esmalte, evitar que no queden burbujas entre porta- objetos y cubreobjetos, si no alteraría la muestra. Luego enviarlas junto con la plantilla de resultados para verificar que una posible discordancia sea causada al azar. El hallazgo de nuevos elementos, implica agregarlos en el análisis de evaluación. IX. CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD. El porcentaje mínimo de aceptabilidad, es igual o mayor al 75%. Es el resultado del uso la fórmula b1 ó análisis b2.

BUENO 91% - 100% REGULAR 75% - 90% DEFICIENTE menor del 75%

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X. CERTIFICACION Este documento está en validación desde el 2005 los laboratorios que han

participado en este curso de capacitación, serían los candidatos a la adscripción al Laboratorio de Referencia Nacional, al haber obtenido una buena repetibilidad en los diagnósticos. En caso que de la evaluación obtuvieran un criterio deficiente, se analizará y evaluará al personal del laboratorio donde se encontró la deficiencia, se capacitará y darán las recomendaciones para superar este impase.

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TABLA 2 CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES/AGENTE ETIOLOGICO

* opcional, remitir al INS

CI ENFERMEDAD AGENTE ETIOLÓGICO ABREVIACIÓN

0 06. 0

007.0

007.1

007.2

007.3

007.8

07.9

121.1

121.2

121.3

123.0

123.2

123.4

123.6

123.8

126.0

126.1

127.0

127.2

127.3

127.4

127.5

127.6

134.0

134.8

Amebiosis

Blastocistosis

Balantidiosis

Giardiasis o lambliasis

Coccidiosis (isosporiaiss)

Tricomoniasis intestinal

Criptosporidiosis

Ciclosporiosis

Sarcocistosis

Chilomastiosis

Clonorquiosis

Paragonimiosis o (distomatosis

pulmonar)

Fasciolosis o dist. hepática

Teniasis (intestinal)

Teniasis x saginata

Difilobotriasis

Himenolepiasis

Dipilidiosis

Ancilostomiosis

Necatoriosis

Ascariasis

Estronfiloidiasis

Trichuriasis

Enterobiasis u oxiuriasis

Capilariosis

Trichostrongiliasis

Miasis*

Macracantorrinchosis

Entameba histolytica

Entamoeba coli

Blastocystis hominis

Balantidium coli

Giardia lamblia

Isospora belli

Trichomonas intestinalis

Cryptosporidium parvum

Cyclospora cayetanensis

Sarcocystis hominis

Chilomastix mesnili

Retortamonas intestinaleis

Clonorchis sp

Paragonimus peruvianus =

P.mexicanus

Fasciola hepatica

Taenia solium

T.saginata

Diphyllobothrium pacificum

Hymenolepis nana

Hymenolepis diminuta

Dipylidium caninum

Ancylostoma duodenale

Necator americanus

Ascaris lumbricoides

Strongyloides stercoralis

Trichuris trichiura

Enterobius vermicularis

Capillaria sp

Trichostrongylus sp

Meloidogyne sp

Rhabditis

Dermatobia hominis

Oestrus ovis

Callitroga hominivorax

Macracanthorhynchus

hirudinaceus

E.h

E.c

B.h

B.c

G.l

I.b

T.h

Cryp.sp

C.c

S.h

Ch.m

R.i

Clon

P.p

F.h

T.sol

T.sag

D.p

H.n

H.d

D.c

A.d

N.a

A.l

S.s

T.t

E.v

Cap.

Trichost.

Meloi

Rhab

D.h

O.o

C.h M.h

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Formulario 1 Variaciones de las condiciones de trabajo

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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD FICHA CCPIN 1 CENTRO NACIONAL DE SALUD PUBLICA LABORATORIO DE REFERENCIA DE ENTEROPARASITOS Tlf 4719920 - 137 mbeltran@iins.gob.pe

REGISTRO Y CONTROL DE CALIDAD DE LOS PARASITOS INTESTINALES

Número de remisión del control de

calidad

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Total

N° MUESTRAS N° LAMINAS

N° *+* N° *-*

CI AGENTES: 006,1 E. histolytica E. dispar B. hominis 007,0 Balantid coli 007,1 G lamblia 007,2 Coccidios I.belli 07.8 Cryptosporidium Cyclospora 007,3 T.intestinalis 121.1 Clonorchis sp* 121,2 Paragonimus* 121,3 F. hepatica ** 123.1 T. solium intest 123.2 T.saginata 123,4 D.pacificum. 123,6 H. nana H. diminuta 123.8 D.caninum 126 Ancilost / Necat 126.0 A.duodenale 126.1 N.americanus 127,0 A. lumbricoides 127,2 S.stercoralis 127,4 E. vermicularis 127.5 Capillaria sp 127.6Trichostrongylus

Rhabditis sp Meloidogyne sp 134.0 Miasis 134.8 Macracanthorhy *pulmonar **hepático

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XI. BIOSEGURIDAD Bioseguridad, es el conjunto de medidas preventivas destinadas a proteger la salud del personal frente a los riesgos laborares. Involucra a todo el personal, el cumplimiento requiere:

� Manual de bioseguridad � Inspecciones periódicas de la bioseguridad en relación a las

técnicas, métodos y procesos. � Personal capacitado � Aplicar el método de descontaminación � Asumir la responsabilidad de descontaminación � Llevar adelante un registro � Mantener el registro de material patógeno.

Los riesgos de contaminación pueden clasificarse en, biológicos, físicos, químicos, ergonómicos y accidentes . 11.1 CLASES DE AGENTES DE RIESGO

11.1.1 Agentes biológicos: parásitos, bacterias, virus y hongos

Vías o rutas de contaminación / infección: o Pipeteo o Consumo de alimentos o Bebida de agua y otros líquidos o Contacto directo o Por inoculación con agujas o Contacto en superficies contaminados

Protozoarios intestinales Cryptosporidium sp vía oral y mucosas Cyclospora cayetanensis vía oral Entamoeba histolytica vía oral Giardia lamblia vía oral Helmintos Ascaris lumbricoides por vía oral Enterobius vermicularis por vía oral Taenia sp por vía oral Otros

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Otros Protozoarios parásitos Acanthamoeba por heridas y los ojos Babesia por heridas y los ojos 11.1.2 Agentes físicos:

o Temperatura extremas o falta de confort o Descargas eléctricas, originadas por equipos y conexiones o Radiaciones por exposición a altas dosis en corto tiempo ejm. Luz

ultravioleta. o Ruídos excesivos en frecuentes o en el tiempo producidos por equipos

sin graduaciones o defectuosos. o Vidrios resquebrajados de recipientes dañados 11.1.3 Agentes químicos: Corrosivos

� Acido acético � Acido fórmico � Acido nítrico � Acido sulfúrico � Benceno � Formaldehído � Fenol � Hidróxido de sodio

Por inhalación

� Acido acético � Acido clorhídrico � Alcohol metílico � Anilina � Creosota � Formaldehído

Por ingestión Acetona

• Alcohol • Fenol • Peróxido de hidrógeno

Por contacto

� Anilina � Cresol � Bióxido de carbono (hielo seco) � Insecticidas

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Carcinogénicos

� 2 acetil amino fluoreno � Alfanatilamina � Bencidina � Ortotolouidina

Inflamables explosivos:

� Acetona � Benceno � Etanol � Xileno �

Inestables • Acetileno • Acido pícrico • Azida • Peróxidos

Gase comprimidos

• Dióxido de carbono • Hidrógeno • Oxígeno

1.1.4 Ergonómicos

• Diseño de muebles • Instalación física y ventilación • Trabajo solidario • Trabajo prolongado de pie o sentado • Microscopía contínua

11.2 TECNICAS DE BIOSEGURIDAD En cualquier actividad existen riesgos, por lo que es necesario observar medidas de prevención y protección tanto al personal como al producto o servicio que está atendiendo, existen 3 técnicas: A. Técnicas de identificación de riesgos. - Estas son de seguimiento analítico

para identificar los posibles factores causales, estos son de bajo, mediano y alto riesgo.

B. Técnicas de prevención.- Son técnicas operativas, que intentan la prevención

de accidentes, mediante la eliminación de riesgos o produciendo condicionantes para su disminución, así como mejorar los métodos de trabajo, diseño, desarrollo, aplicación e instalación de normas.

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C. Técnicas de protección.- Están orientadas a evitar o disminuir los daños mediante tratamiento de emergencia y el uso de barreras de protección.

13.3 MEDIDAS DE PRECAUCIÓN PARA EVITAR ACCIDENTES: 13.3.0 De los ambientes. 13.3.1 Obtención de información: Es el área o espacio donde se obtiene los datos de información y/ o registro de los pacientes donde se entrega los resultados. Se debe disponer sólo del material necesario: cuadernos, plumón, fichas, lapiceros, etc. 13.3.2 Obtención de las muestras: Este ambiente debe ser adecuado y ventilado. Todas las muestras deben ser tratadas como altamente contaminantes; para lo cual: * Debe haber un recipiente apropiado para desechar el material contaminado * Debe haber un recipiente con desinfectante para eliminar el material que está utilizando. * Las mesas de trabajo deben ser de material sólido, superficie lisa, impermeable y resistente a las sustancias corrosivas y de fácil limpieza * Las paredes y pisos deben ser lisos e impermeables para facilitar la limpieza con soluciones desinfectantes. Después de cada jornada de trabajo no se debe barrer el piso, ni encerar, usar trapo húmedo. * Las muestras deben estar correctamente identificadas, con su número correlativo, nombre, fecha de obtención hasta el momento de su procesamiento. 13.3.3 Del procesamiento de la muestra: * Disponer con los materiales e insumos necesarios para el procesamiento. * Debe contar con iluminación suficiente. * Debe haber equipo y material apropiado para el disponer el material contaminado o los procesos de esterilización del material contaminado (solución sulfocrómica o lejía), etc. 13.3.4 Ambiente para la decontaminación y/o almacenamiento de desperdicios o residuos: * Los materiales empleados en el manejo de agentes microbiológicos o material contaminado deben ser sometidos a esterilización o descontaminación. * Si no se cuenta con autoclave, hervir el material en un recipiente metálico. * Eliminar al sistema de desagüe los agentes biológicos, químicos o radioactivos, previamente descontaminados, neutralizados e inactivados.

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* Culminado los análisis de la muestra, adicionarle solución desinfectante como fenol 5% o hipoclorito de sodio 5% para inactivarlas por 30-40 minutos, luego eliminarlas como basura común. * No acumular inadecuadamente el material contaminado. 13.3. 1 Del Personal: 13.3.1.1 En el ambiente de obtención de muestras: * El personal debe estar presentable en buenas condiciones higiénicas. * Debe lavarse las manos al inicio de cada jornada de trabajo y después de cada interrupción. * El personal debe estar vacunado contra Hepatitis B y Tétanos, además de las vacunas necesarias para la región/ localidad. * Usar gorro, si tiene pelo largo amarrarlo, usar gorro. * El personal que labora en el procesamiento de muestras, debe conocer los procedimientos y estar calificado para hacerlos. * Debe usar mandil largocon mangas largas, y cuando el caso lo requiera, guantes y mascarilla. * Hacer correctamente la identificación de las muestras. 13.3.1.2 En el procesamiento de las pruebas: * El personal debe estar libre de heridas o mantenerlas muy protegidas y bajo tratamiento. * Sólo el personal autorizado debe ingresar al ambiente de trabajo. * Usar guantes y mascarilla, en el manipuleo de muestras y reactivos que así lo requieran. * No pipetear directamente las muestras, hacerlo con las propipetas o bulbos apropiados o hacer el trasvase directamente. * El material contaminado debe colocarse en solución desinfectante, por ejemplo, lejía al 5% durante 30 minutos como mínimo. Todo material biológico se inactiva o neutraliza antes de ser eliminado. * Esta prohibido comer, fumar, maquillarse o rasurarse en el ambiente del laboratorio. * Evitar el almacenamiento de alimentos, junto a los materiales y reactivos de laboratorio, horno, estufa o refrigeradora.

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* El personal debe estar instruído sobre los peligros potenciales y las medidas de bioseguridad en los laboratorios. * En caso de accidentes, como el derrame de muestras sobre la mesa de trabajo o piso, cubrir el área con papel periódico empapado en fenol al 5%, formol al 2% o creso al 3%, por lo menos durante 30 minutos; luego de lo cual, limpiar y trapear correctamente. 13.3.1.3 Limpieza, desinfección y esterilización 13.1. Limpieza: Es el proceso físico de eliminación de material inorgánico u orgánico, mediante el lavado del material tratado con fenol o hipoclorito con agua con o sin detergente. El propósito de la limpieza es la eliminación del material indeseable mediante el arrastre por lavado. Es una etapa indispensable antes de someterse el material a la desinfección o esterilización. 13.2. Desinfección: Es el proceso físico o químico que elimina a los agentes infecciosos. De acuerdo a la naturaleza de los que se desean eliminar, dependerá el tipo de desinfección a elegirse: desinfectante químico líquido, radiación ultravioleta, pasteurización a 75°C, etc. El grado de desinfección dependerá de varios factores, pero esencialmente del agente antimicrobiano, la naturaleza de la contaminación y el tiempo de exposición. El alcohol 70%, el formol y el fenol al 5%, etc., suelen ser buenos desinfectantes. 13.3. Esterilización: Es el proceso físico o químico en que se destruye toda forma de vida. Las formas más comunes de hacerse son mediante el calor húmedo (autoclave) o calor seco (horno); en ocasiones, para evitar el deterioro que produce el calor en el material que se esteriliza, se usan procedimientos físicos como el ultrasonido, o el hervido,con líquidos. 11.4 BARRERAS DE PROTECCIÓN Los equipos e insumos son las barreras de protección, desde los más simples hasta los más complejos o de alta tecnología. Estos son: 11.4.1 Personal: mandil, guantes, mascarillas, zapatos, gafas, gorros etc 11.4.2 Ambiente: señales o letreros de riesgo. 11.4. 3 Equipos: cubículo, cabinas de bioseguridad.

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TABLA 3 NIVELES DE BIOSEGURIDAD DEL LABORATORIO Grupo de riesgo

Nivel de Bioseguridad

Equipos de seguridad

Prácticas de laboratorio

Ejemplo de laboratorio

1 Laboratorio básico de nivel bioseguridad 1

Ninguno, trabajo en la mesa de laboratorio

Enseñanza básica

Enseñanza básica Centros de salud

2 Laboratorio básico de nivel bioseguridad 2

Trabajo en la mesa de laboratorio y cabi-na de seguridad tipo I y II

Uso de barreras de protección

Atención centros de salud y hospitales de apoyo

3 Laboratorio de contención nivel bioseguridad 3

Uso de cabinas tipo II y III en todas las actividades

Diagnóstico especial

Prácticas nivel 2 y ropa especial, acceso controlado y flujo direccional

4 Laboratorio de contención nivel bioseguridad 4

Uso de cabinas tipo III y IV en todas las actividades

Diagnóstico especial, hay unidades de alto riesgo

Prácticas nivel 3 y ropa y entrada con cámara especial

TABLA 4 NIVELES DE LABORATORIO Y DE BIOSEGURIDAD

NIVELES

LABORATORIO NIVEL DE BIOSEGURIDAD

I Es poco probable que cause enfermedad en el hombre, no se conoce factores de virulencia

Agentes de bajo riesgo I, C.Salud, C.enseñanza

II Puede causar enfermedad en el hombre y supone peligro para los trabajadores, siendo poco probable se propague a la colectividad

Agentes de riesgo II y III, hay cámaras de bioseguridad

III Puede causar enfermedad grave en el hombre y presenta serio peligro para los trabajadores. Implican patología de difícil y largo tratamiento, puede causar secuelas y ocasionalmente la muerte

Agentes de clase III, acceso es restringido.

IV Causa enfermedad grave en el hombre, supone un serio peligro para los trabajadores, muchas probabilidades que se propague a la colectividad

Máxima contención, agentes de riesgo IV

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11.5 CLASIFICACIÓN DE MICROORGANISMOS POR GRUPO DE RIESGO CLASE I Bacillus subtilis Bacillus cereus CLASE II Parásitos Entamoeba histolytica Ascaris lumbricoides Acanthamoeba castellani Cryptosporidium sp Trichuris trichiura Ascaris suum Cyclospora cayetanensis Enterobius vermicularis Babesia microti Giardia lamblia Balanadidium coli Necator americanus Ancylostoma duodenale Bacterias: Aeromonas Pseudomonas Legionella Bordetella Staphylococcus Campylobacter Bartonella bacilliformis Aeromonas Leptospiras Clostridium jejuni Chlamydia trachomatis Shigella Treponema pallidum Brucella Escherichia coli Klebsiella Neisseria Mycobacterium Streptococcus Treponema Pseudomonas aeruginosa Hongos: Aspergillus fumigatus Coccidioides inmitis Candida albicans Cryptococcus neoformans CLASE III Parásitos: Taenia solium Echinococcus granulosus Leishmania Plasmodium falciparum Trypanosoma cruzi Bacterias: Yersinia pestis Mycobacterium leprae Paracoccidioses brasiliensis Yersinia pestis Virus Virus hepatitis B VHB CLASE IV VIH Virus de fiebre hemorrágica Virus ebola Virus dengue Virus rabia

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TABLA 5 CARACTERÍSTICAS DE ALGUNOS DESINFECTANTES AGENTE CARACTERÍSTICAS Glutaraldehído solución acuosa activada Peróxido de hidrógeno estabilizado Formaldehído + alcohol Yodo + alcohol Alcohol Acido acético glacial Compuestos de cloro Compuestos de fenol Compuestos de amonio cuaternario Compuestos de mercurio

Esporocida, tóxico, solución activada inestable. Fecha de expiración 14 días de su preparación Esporocida, solución en uso estable hasta 6 semanas. Escasa inactivación por materia orgánica. Tóxico para ojos y vía oral, es menos tóxico para piel Esporocida, tóxico, volátil, emanaciones nocivas Acción rápida, corrosivo, inflamable, irrita la piel, mancha Acción microbicia rápida, excepto las esporas bacterianas y algunos virus resistentes. Volátil, inflamable, seca e irrita la piel Es irritante, Acción rápida, inactivado por materia orgánica, corrosivo, irrita la piel Estable corrosivo, escasa inactivación por materia orgánica, irritante para la piel Poco irritante, inactivado por jabón y compuestos aniónicos, absorbidos por telas. Soluciones diluidas o antiguas permiten el crecimiento de bacterias Gram negativas Poco irritante, muy inactivadas por materia orgánica, debidamente bactericidas.

11.6 DERRAMES ACCIDENTALES DE MATERIAL BIOLÓGICO CONTAMINADO El manejo de derrames accidentales de materiales biológicos depende del agente infeccioso, la cantidad del material derramado y de la posibilidad de que se hayan generado aerosoles. El empleo de algunos desinfectantes químicos viricidas y tuberculisidas, utilizados en la desinfección de áreas, instrumentos, etc. en los cuales se hayan producido derrames. MATERIALES

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A. Desinfectantes (ver Anexo 1 ) 1. Compuestos clorados: Clorox (5.25% Hipoclorito de sodio ); Alcide

(1.4-2.7% clorito de sodio) 2.Compuestos fenólicos: Fenol 3-5% 3. Glutaraldehido: (2%) 4. Compuestos iodóforos

B. Equipos y otros suplementos

1. Papel toalla 2. Autoclave 3. Bolsas plásticas autoclavables 4. Contenedor de desechos bio-contaminados

C. PROCEDIMIENTO

1. Desinfección de grandes derrames (posible formación de aerosoles) - Evacuar el área , previniendo la aspiración de materiales aerolizados

- Alertar la personal en el laboratorio para evacuar el laboratorio - Cerrar las puertas en el área afectada - Después de 30 – 45 minutos cuando los aerosoles han

asentado,ingresar al área a limpiar: a. La limpieza debe ser realizada por el personal que ocasionó el

derrame o por otro personal asignado. b. Se emplearan guantes, calzado especial, mascarillas, mandiles

largos. c. Para agentes de alto riesgo, deberá emplearse mascarillas con

filtro HEPA. - Remover y descartar cualquier material de vidrio quebrado u otro

objeto y descarte estos materiales en contenedores plásticos para material de riesgo biológico.

- Cubrir el derrame con papel toalla, periódico u otro material similar absorbente.

- Absorbido el liquido, descartar todo el material contaminado en el contenedor de desechos de riesgo biológico.

- Cuidadosamente limpie el sitio de derrame de cualquier material visible, desde la parte externa del derrame hacia la zona central, con una solución detergente acuosa.

- Dejar que el desinfectante permanezca en el sitio por 20-30 minutos. - Recoger el papel usado y dejar que el desinfectante se seque. - Enjuague el sitio del derrame con agua y deje secar al aire. - Descartar todos los papeles toalla, guantes u otros dentro de bolsas

autoclavables o dentro del contenedor de desechos de riesgo biológico.

- Colocar los mandiles o batas en un container para autoclavarlas después de que se haya concluido con el proceso de limpieza.

- Lavarse las manos con agua y jabón.

2. Limpieza de derrames menores. - Se deben emplear guantes y mandiles largos

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- Cubrir el material derramado o contaminante derramado con papel periódico, toalla empapado con desinfectante.

- Dejar unos 20 minutos - Enjuagar los materiales con agua si es necesario - Descartar todos los materiales en un contenedor de desechos

biológicos - Lavarse las manos con abundante agua y jabón

D. LIMITACIONES

- No verter soluciones de hipoclorito dentro de frascos con orina, sangre o heces. Se pueden producir gases altamente irritantes

- No use desinfectantes de bajo nivel, tales como componentes de amonio cuaternario para desinfectar derrames.

- E. CONTROL DE CALIDAD.

- Completar el reporte del incidente ocurrido y reportarlo al Comité de Bioseguridad, usar ficha 1.

XII. MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS Se debe tener en cuenta Aspectos técnicos Guías

Manuales Recipientes Contenedores Etiquetas

*Falta de recursos presupuestales *No hay tecnología para el tratamiento *Desconocimiento de tecnología

Uso de autoclave Trituración

Esterilización

*Desconocimiento de riesgos *Falta de capacidad y entrenamiento

12. 1 FASES DEL CICLO DE VIDA DE LOS RESIDUOS

*Generación: lugar de origen, interviene todo el personal de laboratorios * Neutralización e inactivación: Inactivar todo ser vivo *Almacenamiento primario: lugar o fuente de generación *Almacenamiento secundario: un área común de almacenamiento

*Recolección: es la manipulación de los contenedores, bolsas con residuos modificación y características de los resíduos para que pierdan su peligrosidad. *También se acondicionan para que no sean reconocidos para evitar el reciclaje y comercio informal

*Transporte: diseño de una ruta óptima para eliminación * Disposición final: Inactivación o tratamiento * almacenamiento terciario (acopio central de desechos) * recuperación, neutralización o reciclaje * recolección externa

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* transporte municipal o externa de desechos * tratamiento externo

* botadero o relleno sanitario * Desinfección * fumigación y limpieza

12.2 PARAMETROS PARA EL MANEJO DE RESIDUOS

* Parámetros básicos * Parámetros especiales * Procedimientos para determinar los parámetros básicos *Generación global de resíduos que produce un laboratorio diariamente. Este parámetro se obtiene sumando el peso de generados diariamente en cada división y se expresa en Kilogramo / día . * Tasa de generación de resíduos (TGR) de laboratorio, se define como el peso de los resíduos sólidos y se generan diariamente por cada diagnóstico. * Es un indicador de la tasa de resíduos y se obtiene dividiendo la generación global de resíduos para el Nº total de diagnóstico realizados y se expresa en Kgr./Dx./día.

TGR = Peso total de resíduos x día Nº Diagnósticos realizados Para obtener este parámetro se requiere: a) Pesar por separado los resíduos peligrosos y no peligrosos de cada

uno de los laboratorios o equipo del CNLSP/INS b) Obtener información sobre los tipos de diagnóstico realizado en

cada equipo. c) Realizar el cálculo para cada parámetro

• Tasa de generación de resíduos clasificado por laboratorio por división: La tasa se puede obtener por cada división, dividiendo los pesos parciales de cada división sobre el número de diagnósticos realizados en el mismo

d) Densidad de almacenamiento: * Se define como la relación que existe entre el peso y el volúmen de un cuerpo . Este parámetro se expresa en kilogramos / m3 y sirve para * Estimar los requerimientos de recipientes y bolsas de bioseguridad, para el Almacenamiento; y también para definir el tipo y capacidad del autoclave que la institución necesita. Densidad _ Peso (Kgr) Volumen (m3) El propósito de efectuar estas determinaciones es conocer las diversas características de los resíduos que permitan seleccionar, aplicar y monitorear de manera efectiva las técnicas de inactivación

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Incineración ( uso limitado por la contaminación ambiental) Autoclave (esterilización) Desinfección química

12.3 CLASIFICACION DE LOS RESIDUOS DE LABORATORIO

Los residuos se clasifican de varias formas, por el estado, característica u origen, en cuanto al estado consideramos: sólidos, líquidos y gaseoso. Nos vamos a referir a los resíduos de laboratorio en: sólidos y líquidos

12.3.1 RESIDUOS SOLIDOS

Resíduos solidos común.- Son aquellos que no representan un riesgo para la salud humana, animal o el medio ambiente y que no requieren de un manejo especial y son: papel, cartón, plástico, desechos de alimentos y útiles de escritorio.

Resíduos solidos biocontamiandos.- Son aquellos que tienen gérmenes

patógenos que implican un riesgo inmediato o potencial para la salud humana y no han recibido un tratamiento previo antes de ser eliminados, se incluyen: cultivos de agentes infecciosos (placas petri, tubos, etc), todos los instrumentos usados para manipular, mezclar o inocular microorganismos.

Resíduos anatomopatológicos, de tejidos y órganos humanos o de animales de laboratorio. Insumos usados para obtener las muestras de laboratorio Materiales descartables contaminados con sangre, tejidos, exudados, secreciones, fluídos y heces.

Residuos especiales.- Generado por los laboratorios y servicios especiales que por sus características físico-químicas, representan un riesgo o peligro potencial para los seres humanos, animales o medio ambiente y son los siguientes:

.Resíduos químicos.- Son sustancias o productos químicos con características tóxicas , corrosivas, inflamables y/o explosivas. . Resíduos radioactivos.- Aquellas que contienen uno o varios materiales que irritan espontaneamente partículas radioactivas, electromagnética o que fusionan espontaneamente, son producidos en laboratorios de análisis químicos. .Resíduos farmacéuticos.- Son los medicamentos sólidos caducados, drogas citotóxicas (mutagénicas, terapéutica) etc.

Residuos punzo-cortantes.- Son los materiales u objetos

Utilizados en cuidado de los seres humanos o animales en la investigación como: bisturí, jeringas hipodérmicas, pipetas, materiales de vidrio u otro material corto-punzante, desperdicios que han estado en contacto con agentes infecciosos o materiales rotos.

Almacenaje, descontaminación, transporte y descarte de residuos,

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Materiales y objetos punzo cortantes. Las agujas y otros elementos cortantes usados deben colocarse en un

recipiente rígido, resistente a las punturas y debidamente rotulado.

12.4 RESIDUOS LIQUIDOS

12.4.1 Resíduos liquidos biocontaminados.- Se consideran:

. Cultivos de agentes infecciosos y resíduos líquidos de productos biológicos, vacunas vencidas. . Sangre y derivados, suero, plasma . Muestras de orina, heces y exudados corporales . Vacunas líquidas vencidas/ . Agua contaminadas

12.4.1 Resíduos liquidos quimicos.- Son sustancias inflamables como: Alcohol, fenol. Xilol, creosota, tolueno, etc.

. Sustancias corrosivas.- Acido sulfúrico, ácido: nítrico, acético.

. Sustancias tóxicas.- Bromuro de ethidio

. Colorantes: Fucsina básica, alcohol yodado, azul de metileno, giemsa, verde malaquita, carmín, cristal violeta, Chromotrope, May Grünwald, Hematoxilina Férrica, Allium carmín etc.

12.5 GENERACION Y SEPARACION DE LOS RESIDUOS

. Los desechos deben ser clasificadas y separadas inmediatamente después de su generación, en el mismo laboratorio donde se genera. . Los objetos punzo-cortantes deberán ser colocados en recipientes a prueba de perforación. Se debe usar equipos de recolección y a prueba de perforación. Se debe usar equipos de recolección y destrucción de agujas dentro del servicio que lo genera. . Los resíduos líquidos o semilíquidos especiales. Deben ser colocados en recipientes resistentes en cada etapa para luego ser descontaminado. . Los resíduos sólidos comunes, deberán ser embolsados en bolsas negras para su disposición final. . Los resíduos sólidos biocontaminados, deben ser llamados en bolsas rojas y para su manipulación, se debe usar guantes industriales. Por sus carácterísticas algunos de éllos deberán ser neutralizados en el laboratorio donde se genera. . Los resíduos líquidos biocontaminados deben ser inactivados y luego ser eliminados al desagüe común.

12.6 ALMACENAMIENTO Y CARACTERISTICAS DE LOS RECIPIENTES.

.De acuerdo al nivel de complejidad, el INS tiene 2 sitios de almacenamiento Almacenamiento primario.- Es el que se realiza en el laboratorio o lugar donde se genera. Almacenamiento secundario.- Es aquel área destinado para el acopio de todos los resíduos de la institución previa clasificación, tratados

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adecuadamente donde deben permanecer durante 24 hs para luego ser transportado por el carro recolector. . Deberá contar con dos recipientes reutilizables, como para resíduos comunes ( y otro para los biocontaminados y otros), los recipientes deberán de ser de 20 L más para almacenamiento primario y de 500 L par el secundario (depende la capacidad de servicio. .Los recipientes descartables deben reunir las sgtes. Características: Espesor y resitencia, más de 35 µm (0.035 mm) para volúmenes de 30 Lts, 60 µm para las de mayor tamaño y en casos especiales se usarán de 120 µm. .Material: debe ser opaco, para impedir la visibilidad. .No es reciclable. Los recipientes reutilizables y deshechables deben tener las sgtes colores: a. Rojo..- Biocontaminados y especiales b. Negro.- Desechos comunes c. Los recipientes para objetos cortopunzantes deben ser rígidos, resistentes

de plásti co. La abertura de ingreso debe ser pequeña para que no ingrese las manos su capacidad nunca excederá los 6 litros. Deben estar rotulados “peligro: objetos punzocortantes”

12.7 ALMACENAJE, DESCONTAMINACION, TRANSPORTE Y DESCARTE DE RESIDUOS Descarte de agujas y objetos cortantes

• Las agujas y otros elementos punzo cortantes deben colocarse en recipiente rígido, resistente a las punturas y con rótulo de material contaminado

• Deben ser de fácil accesibilidad en el laboratorio • Las agujas no deben ser envainadas, dobladas, rotas, cortadas ni retiradas

de la jeringa. Debe descartarse la jeringa con su aguja • Si por alguna razón se retira la aguja usar guantes, si se mancha con sangre

debe eliminarlos. 12.8 MANEJO DE RESIDUOS POTENCIALMENTE INFECCIOSOS

• El manejo de residuos potencialmente infecciosos, el uso de guantes es obligatorio hasta que sea colocado en recipiente adecuado.

• Los objetos cortantes deben ser empacados y distribuidos en recipientes de paredes rígidas, resistente a los cortantes y punturas. Colocar su etiqueta material contaminado.

• Otros residuos depositarlos en bolsa, en la etiqueta señalar material para esterilizar.

• Es necesario la descontaminación del resíduo potencial infeccioso antes de la disposición final, hasta donde sea posible estos deben ser descontaminados en el lugar donde se genera.

• La esterilización y desinfección del material reusable o descartable, desinfectar las superficies del área de trabajo.

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• El material contaminado debe autoclavarse a 23 Lb de presión o 121°C por 30 minutos.

• El material reusable puede desinfectarse colocando en desinfectante como hipoclorito de lejía 3-5% o glutaraldehído al 5%.

XIII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Beltrán María, Tello Raúl y Náquira César Manual de Procedimientos de Diagnóstico de los Parásitos del Hombre. Normas Técnicas. 37, 2003. Digesa y Minsa. Manual de manejo de residuos sólidos hospitalarios (MARSSH) Perú. 1995 Guillén Alfredo, Quispe Neyda, Beltrán María y Valverde Ada. Manual de Normas de Bioseguridad. Serie de Normas segunda edición Técnicas Nº 18 1997 Hipólito Niño y Luis A. Barrera. Garantía de Calidad en el Laboratorio Clínico INDECOPI ISO 15189. Norma de los procedimientos de Laboratorios del Insituto Nacional de Salud. 2004. ISO (International Standard Organization = Cumplimiento de normas del sistema de calidad) 15189. Instituto Uruguayo de Normas Técnicas, 1993. Consuelo Meneses. Guía de diagnóstico y caracterización de desechos Hospitalarios. Fundación Natura. Consejo Británico Quito Ecuador. 1998 Miller JM, Holmes H. Specimen collection and storage. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH. Manual of Clinical Microbiology, 7ª ed. Washington DC. American Society for Microbiology; 1999. p. 33-63. Rosa Mostorino y col. Manual de Bioseguridad para los Laboratorios Normas Técnicas Nº 18, 2002 Comité de Bioseguridad. Manual de Procedimientos Bioseguridad en los Laboratorios de Ensayo Biomédicos y Clínicos., 2005

ANEXOS

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1. GLOSARIO 1.1 DEFINICIONES Y ABREVIATURAS 1.1.1 Acreditación: es un instrumento de gestión como medio para crear

confianza en los resultados. 1.1.2 Auditoría: verificación del proceso, registro, análisis e informes es correcto 1.1.3 Almacenamiento primario: lugar o fuente de generación 1.1.4 Almacenamiento secundario: un área común de almacenamiento 1.1.5 Biocontaminado: material que incluye concentración alta de agentes

infecciosos de riesgo potencial 1.1.6 bioseguridad: conjunto de medidas de protección contra cualquier tipo de

acción que ponga en peligro la salud del ser humano. 1.1.7 BPL: buenas prácticas de laboratorio. 1.1.8 Calidad: es trabajar bien, preciso, exacto y confiable. 1.1.9 Céstode, helminto formado por segmentos. 1.1.10 CI: Clasificación Internacional de las enfermedades producidos por

parásitos. 1.1.11 centrifugación: obtención de la sedimentación del contenido de una

suspensión mediante la fuerza centrífuga. 1.1.12 Control de calidad: 1.1.13 Desecho: es producto o subproducto como resultado de los análisis 1.1.14 Desecho contaminado: desechos grandes cantidades de microorganismos

o sus productos potencialmente infecciosos. 1.1.15 Esterilización: es el proceso que se destruye al organismo vivo 1.1.16 fijación: incorporación de un producto químico a la muestra a analizar para

la conservación de las formas parasitarias. 1.1.17 Generación: lugar de origen, interviene todo el personal de laboratorio 1.1.18 HACCP = Hazard, análisis, crítico, control puntos. Análisis y riesgos de

puntos críticos de control. 1.1.19 heces: mezcla de productos de excreción y secreción que se eliminan por el

intestino. 1.1.20 helminto o gusano: ser pluricelular con exoesqueleto flexible, ausencia de

apéndices y de movimientos reptantes. 1.1.21 huevo: producto de la fecundación, con potencialidad de desarrollar un

nuevo ser. 1.1.22 herida: pérdida de piel y potencial puerta de entrada de agentes patógenos. 1.1.23 Inactivar: inactivar o matar todo ser vivo 1.1.24 invasivo(a): Agente infectante que tiene capacidad de invadir tejidos 1.1.25 ISO: organización Internacional de Normalización 1.1.26 larva: estadio evolutivo de algunos seres vivos como los helmintos y los

artrópodos en quienes aún no han desarrollado los aparatos genitales. 1.1.27 Medio de cultivo: componentes apropiados para lograr el crecimiento y

multiplicación los microorganismos 1.1.28 MIF: fijador de Yodo, mertiolate y formol para conservar los parásitos.

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1.1.29 Montar: es fijar al espécimen con bálsamo de canadá entre lámina y laminilla para la conservación permanente y mantenerlo como material de referencia.

1.1.30 Nemátode: gusano o helminto de forma cilíndrica. 1.1.31 Neutralizar: incorporación de un agente químico a la muestra biológica para

matar todo agente vivo. 1.1.32 Ooquiste: quiste que contiene el huevo y su posterior transformación en

esporoblastos y esporoquistes, constituyendo los ooquistes inmaduros y maduros respectivamente.

1.1.33 organoléptico: características orgánicas de una sustancia: consistencia,

color, olor, etc. 1.1.34 PAF: fijador y/o conservador para muestras con parásitos, sobre todo los

protozoarios. 1.1.35 PVA: fijador de alcohol polivinílico para conservar los parásitos en muestras

fecales. 1.1.36 parásito: ser vivo de escala zoológica inferior que vive a expensas de otro

de escala superior. 1.1.37 Peligro: es cualquier elemento físico, biológico o químico que contamine al

producto y pueda causar problema de seguridad. 1.1.38 Punto crítico de control: es el punto de proceso de producción que a falta de

control se produciría un riesgo. 1.1.39 quiste: forma de resistencia de los protozoos, los cuales se rodean de una

membrana dura e impermeable, también es la forma inmóvil. 1.1.40 Reproducibilidad: es la capacidad de la prueba o examen para ofrecer los

mismos resultados, cuando se repite su aplicación en circunstancias similares.

1.1.41 Resíduo: material, medio reactivo como producto de análisis de laboratorio 1.1.42 Resíduo líquido: medios líquidos, orina, sangre. 1.1.43 Resíduo sólido: frascos, contenedores, muestras biológicas 1.1.44 Riesgo: es la fuente o situación potencial de daño. 1.1.45 SAF: Fijador acetato de sodio 1.1.45 Segregación: consiste en convertir el material infeccioso en común para

reducir los riesgos para la salud y el ambiente

39

1.1.46 Seguridad: La seguridad viene en determinado momento con el valor predictivo de su resultado positivo o negativo.

1.1.47 solución sobre-saturada: solución en que el soluto está en su máxima

concentración para su dilución. 1.1.48 trofozoíto: forma vegetativa, libre en movimiento, de los protozoos. 1.1.49 tremátode: Gusano aplanado o platelminto, tiene el cuerpo sin dividir, cuyos

adultos poseen dos ventosas. 1.1.50 Tratamiento: reducir o eliminar el potencial contaminante que tiene el

residuo y lo convierte de contaminante a común. 1.1.51 Validez: es el grado que mide una prueba o ensayo, la validez responde a

los indicadores de petición y análisis. 2. SOLUCIONES DESINFECTANES

a. Glutaraldehido solución 2-12% : No deberá emplearse en desinfección de

superficies en general debido a sus vapores irritantes y prolongado tiempo de contacto.

b. Bicromato de potasio

Bicromato de potasio ..... 100,00 g Acido sulfúrico . ..... 100,00 mL Agua destilada ..... 1000,00 mL Disolver el bicromato de potasio en agua destilada sobre un recipiente

conteniendo agua de caño para enfriar, añadir el ácido poco a poco y agitar continuamente. Nunca añadir agua al ácido.

Ficha 1

40

REPORTE DE INCIDENTE OCURRIDOS EN EL LABORATORIO

REPORTE DE INCIDENTE LABORATORIAL LABORATORIO: FECHA: PROBLEMA / INCIDENTE: PROCEDIMIENTO REALIZADO PARA RESOLVER EL PROBLEMA. ACCION PREVENTIVA CON EL FIN EL EVITAR EL PROBLEMA EN EL FUTURO COMENTARIOS ADICIONALES REPORTADO POR: FECHA: REVISADO POR: FECHA:

Ficha 2

41

: REGISTRO DE CONTROL DE CALIDAD DE CENTRIFUGA

Instrumento: Centrífuga

Modelo: Serie:

Código: Fecha de Recepción:

Laboratorio: Sección:

FECHA VELOCIDAD PROBLEMA ACCION

CORRECTIVA

Ficha 3

42

CONTROL DIARIO DE EQUIPOS

Mes Equipo

Código Serie Laboratorio:

Sección: Fecha Hora Temperat

equipo Temperat. Instrumento referencia

Firma del Responsable

observación

43

FICHA 4 TASA DE GENERACIÓN DE DESECHOS POR SERVICIO DURANTE LOS ANALISIS ESTABLECIMIENTO...................................................Laboratorio...................................... Fecha---------------------------- Laboratorio DESECHOS PELIGROSOS DESECHOS NO PELIGROSOS Responsable

Peso Kg Nº pacientes

Genrc pcte Kg/pcte/día

Peso Kg Nº pacientes

Generac Kg/pcte/día

Desecho peligroso: todo muestra biológica, fluido, secreción, tejido, antígeno de un agente vivo, se incluyen sustancias químicas. Desecho no peligroso: cartón, papel, caja etc.

FICHA 5

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GENERACIÓN DE DESECHOS POR DE LABORATORIO Laboratorio...................................................Institución............................Fecha--------- DENSIDAD DE ALMACENAMIENTO Kg/m DESECHOS PELIGROSOS DESECHOS NO PELIGROSOS FECHA Muestra

1 Muestra 2 Muestra 3 Muestra 1 Muestra 2 Muestra 3

1 2 3 4 5 6 21 TOTAL

(A) (B) (C) (D) (E) (F)

DENSIDAD ALMACENAM POR TIPO DE DESECHO

A + B + C / 21

D + E + F / 21