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GUÍA DE ACCESO A PRESTACIONES DE
ADICCIONES
MATERIAL PARA AFILIADOS/BENEFICIARIOS
Y PRESTADORES
2015-2016
Acción Social – Área de Discapacidad
INSTRUCTIVO ADICCIONES SUR – 2015 Y 2016
Secretaría de Acción Social Lic. Ferrero, Leda - Lic. Navetta, Mauro - Lic. Votta, Roxana - Lic. Zancoli, Cinthia
Atención al Afiliado / Beneficiario / Prestador
SMATA Central: 4340-7412 de Lunes a Viernes de 9 a 17hs Av. Belgrano 665 6º piso Contrafrente, CABA
Sanatorio San Cayetano: 4630-6500
Av. Directorio 4743, CABA
Seccionales / Delegaciones:
http://www.smata.com.ar/secretarias/Interior/seccionales.html
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Instructivo adicciones 2015-2016
Las personas que se encuentren recibiendo tratamiento de adicciones
deberán presentar la siguiente documentación para todas las modalidades para que la obra social pueda cubrirles dicha prestación:
Planilla de conformidad firmada por el afiliado que recibe el tratamiento y por el médico psiquiatra tratante ajeno a la institución donde asiste.
Orden médica del psiquiatra tratante con diagnóstico según DSM IV con
el código correspondiente. Las órdenes médicas deben especificar
nombre, apellido y DNI del afiliado. Los códigos de las adicciones que se
cubren son los siguientes:
F11.2, F12.2, F13.2, F14.2, F15.2, F16.2, F18.2, F19.2
Resumen de Historia Clínica SUR completo firmado por el médico
psiquiatra tratante. El resumen de historia clínica específica al
tratamiento de adicciones de SUR debe ser firmada por el mismo médico
psiquiatra que realice la prescripción médica.
Los tratamientos de alcoholismo no serán cubiertos por la obra social cuyo código es F10, obviar dicho código.
No se aceptarán los resúmenes de historias clínicas sur, ni órdenes
médicas cuyo motivo de tratamiento sea para contención y elaboración de
su problemática, tampoco cuando el afiliado presente riesgo cierto e
inminente para sí mismo y para terceros: (En tales situaciones comunicarse con
el sector de auditoria medica de la obra social)
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Artículo 18.- solamente podrá limitarse el egreso de la persona por su propia
voluntad si existiese una situación de riesgo cierto e inminente, en cuyo caso
deberá procederse de conformidad con el artículo 20 y subsiguientes de la ley nº
26.657. Deberá reiterarse la comunicación al cabo de los ciento veinte (120) días
como máximo y deberá contener los recaudos establecidos en el artículo 16 de la
ley Nº 26.657 a los efectos de evaluar si la internación continúa siendo voluntaria,
el juez solicitará una evaluación de la persona internada al equipo
interdisciplinario dependiente del órgano de revisión.
Articulo 19.- sin reglamentar.
Articulo 20.- entiéndese por riesgo cierto e inminente a aquella contingencia o
proximidad de un daño que ya es conocido como verdadero, seguro e indubitable
que amenace o cause perjuicio a la vida o integridad física de la persona o de
terceros. Ello deberá ser verificado por medio de una evaluación actual, realizada
por el equipo Interdisciplinario, cuyo fundamento no deberá reducirse
exclusivamente a una clasificación diagnóstica.
Sólo se aceptarán las órdenes y los resúmenes de historias clínicas que soliciten tratamiento de la problemática.
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Por ejemplo:
Presupuesto semestral de la institución. De Enero a Junio y de Julio a Diciembre a valores SUR.
Inscripción de la institución en el registro de prestadores de la superintendencia de servicios de salud vigente. La vigencia corre tanto para la institución como para la dirección médica. No se aceptarán instituciones con inscripciones vencidas. En el caso de que haya algún
afiliado realizando tratamiento se pedirá el traslado inmediato del mismo. La
inscripción debe indicar que la institución se dedica al tratamiento de adicciones.
En los casos de internación en comunidad terapéutica la inscripción deberá
especificar cupos y cantidad de camas.
Se aclara que el módulo de internación en comunidad terapéutica se brindará solo a afiliados con familia no continente “sin excepción”.
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La institución debe presentar una hoja de evolución mensual de tratamiento.
La institución deberá notificar si el afiliado abandona el tratamiento.
No se le dará cobertura a los afiliados que no presenten la documentación correspondiente.
LOS MÓDULOS QUE SERÁN CUBIERTOS POR LA OBRA SOCIAL SON LOS SIGUIENTES:
Patología: Drogodependencia
1MÓDULOS DE ATENCIÓN AMBULATORIA
1.1. Admisión y orientación por equipo Multidisciplinario
Médico psiquiatra, psicólogo, asistente social y/u otros actores que se requieran
para establecer diagnóstico. Según DSM IV debiendo considerarse los Ejes para
diagnóstico en Adicciones F11.2x, F12.2x, F13.2x, F14.2x, F15.2x F16.2x, F18.2x
y 19.2x
Evaluar la situación socio ambiental y seleccionar el plan terapéutico y la
modalidad. Con un mínimo de 4 consultas y 6 como máximo.
1.2. Tratamiento ambulatorio de control y seguimiento de la evolución y prevención de recaídas por Equipo Multidisciplinario: Para aquellos pacientes que ya han recibido atención previa (En las modalidades 1.3; 1.4; 2.1 y 2.2) y seguirán en tratamiento en esta modalidad
hasta el alta definitiva.
Período de otorgamiento: Hasta 180 días con posibilidad de renovación por
180 días más, sujeto a evaluación profesional.
1.3. Hospital de Medio Día (4 hs.) Criterios de admisión: Conciencia de situación y enfermedad, red de contención
familiar, actividades laborales o escolares en curso.
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Período de otorgamiento: hasta 180 días con posibilidad de renovación por 180
días más, sujeto a evaluación profesional.
1.4. Hospital de Día (8 hs.) Criterio de Admisión: Conciencia de situación y enfermedad, escasa red de
contención familiar y sin actividades laborales y/o escolares.
Período de Otorgamiento: 180 días con posibilidad de renovación por 180 días
más, sujeto a evaluación profesional.
1.5. Hospital de Noche
Criterio de Admisión: Se constatará mediante análisis profesional de la Historia
Clínica y evolución que el paciente ha cumplido con algún tratamiento previo para
llegar a esta instancia de prestación. Deberán acreditar que el paciente trabaja
efectivamente en forma estable como mínimo de 4 a 8 horas. En este caso el
paciente cumplido el horario de trabajo regresa a la comunidad terapéutica para
un grupo de cierre y sólo reside allí para dormir.
Período máximo de otorgamiento: 2 meses
2. MODULOS TRATAMIENTOS DE INTERNACION
2.1. Internación Psiquiátrica para Desintoxicación: Intoxicación severa, aguda, con descompensación clínico psiquiátrica por uso
indebido de sustancias psicoactivas.
Período máximo de otorgamiento: 30 días con posibilidad de renovación por 30
días más, sujeto a la evaluación profesional.
2.2. Internación en Comunidad Terapéutica Residencial: En casos de intoxicación crónica, severa con falta de contención familiar y cuando no sostiene actividades laborales ni educativas. Deberán presentar
informes evolutivos mensuales por profesional tratante perteneciente al equipo
profesional de la Institución prestadora y avalado por el médico auditor.
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Período máximo de otorgamiento: 12 meses
EL PERÍODO MÁXIMO QUE SE RECONOCERÁ EN CONCEPTO DE REINTEGROS PARA TRATAMIENTO DE DROGODEPENDENCIA SERÁ DE 36 MESES, SUMADAS TODAS LAS MODALIDADES REQUERIDAS PARA UN MISMO PACIENTE. EN CASO DE ABANDONO DE TRATAMIENTO, SE PODRÁ RENOVAR LA PRESTACIÓN, POR EL TÉRMINO QUE RESTE DEL MÓDULO SOLICITADO ORIGINALMENTE PARA ESE PACIENTE.
DOCUMENTACIÓN MÉDICA ESPECÍFICA A PRESENTAR PARA EL REINTEGRO:
Las solicitudes de reintegros específicas para tratamientos de adicciones deberán contener la siguiente documentación:
• Para cada módulo se deberá presentar prescripción médica (emitida por
profesional que no pertenezca a la institución que brinda el tratamiento
prescripto). Dicha prescripción deberá especificar módulo indicado (y su
modalidad en el caso de los módulos ambulatorios) y diagnóstico presuntivo según DSM IV, debiendo considerarse los Ejes para el diagnóstico en adicciones
especificados en el formulario anexo “Resumen de Historia Clínica en Drogodependencia”.
Asimismo explicitar su derivación de la Institución prestadora y tener el aval del
médico auditor de la Obra Social. En el caso de derivaciones por vía judicial: el diagnóstico presuntivo y la Indicación del tratamiento debe ser indicado por un profesional competente, para evaluar un diagnóstico referente a salud mental, es decir no solo indicado por un juez. • La presentación de las solicitudes de reintegro deberá ser semestral, por cada beneficiario y deberá reflejar las prestaciones realizadas en ese semestre calendario.
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• Informe/s evolutivo/s mensual/es. En el caso de abandono del tratamiento
deberá figurar esta información en la Historia Clínica e informe de auditoría
considerando la posibilidad de otorgarse en otra oportunidad, con justificación de
profesional tratante y auditor, el período restante de otorgamiento (en caso de
que el beneficiario retomase el tratamiento).
• En el caso de la solicitud del módulo hospital de noche: Presentar el certificado
de trabajo del beneficiario que acredite esta actividad entre 4 y 8 hs.
• Copia de la resolución completa de habilitación de la Institución en la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD(donde consta el tipo de categorización de la Institución según el tipo de tratamiento de Drogodependencia que puede brindar).
Ley de Salud Mental:
INTERNACIONES ARTÍCULO 14.- La internación es considerada como un recurso terapéutico
de carácter restrictivo, y sólo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores
beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones realizables en su
entorno familiar, comunitario o social. Debe promoverse el mantenimiento de
vínculos, contactos y comunicación de las personas internadas con sus
familiares, allegados y con el entorno laboral y social, salvo en aquellas
excepciones que por razones terapéuticas debidamente fundadas establezca el
equipo de salud interviniente.
ARTÍCULO 15.- La internación debe ser lo más breve posible, en función de
criterios terapéuticos interdisciplinarios. Tanto la evolución del paciente como
cada una de las intervenciones del equipo interdisciplinario deben registrarse a
diario en la historia clínica. En ningún caso la internación puede ser indicada
o prolongada para resolver problemáticas sociales o de vivienda, para lo
cual el Estado debe proveer los recursos adecuados a través de los organismos
públicos competentes.
ARTÍCULO 16.- Toda disposición de internación, dentro de las CUARENTA Y
OCHO (48) horas,.
Debe cumplir con los siguientes requisitos:
a) Evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y motivos que justifican la
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internación, con la firma de al menos dos profesionales del servicio asistencial
donde se realice la internación, uno de los cuales debe ser necesariamente
psicólogo o médico psiquiatra.
b) Búsqueda de datos disponibles acerca de la identidad y el entorno familiar.
c) Consentimiento informado de la persona o del representante legal cuando
corresponda.
Sólo se considera válido el consentimiento: Cuando se presta en estado de
lucidez y con comprensión de la situación, y se considerará invalidado si durante
el transcurso de la internación dicho estado se pierde, ya sea por el estado de
salud de la persona o por efecto de los medicamentos o terapéuticas aplicadas.
En tal caso deberá procederse como si se tratase de una internación involuntaria.
No puede haber ningún afiliado que esté internado en contra de su
voluntad salvo excepciones (ver ley 26657 decreto 603/2012
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ADICCIONES: (PRESTACION SEMESTRAL) TODAS LAS FACTURAS DEBERAN PRESENTARSE DEL 1º AL 10 DE CADA MES HORARIO 9- 14 hs
DEBEN S ER F ACTUR A “ A” Ó “C” Al recibir una factura se deberá controlar en presencia del prestador/proveedor en la Página AFIP Datos de CUIT, y de CAE ó CAI Imprimiendo y adjuntando estos formularios obtenidos a lo controlado. Asimismo controlará:
Fecha de Factura si corresponde el periodo que indica el presupuesto autorizado adjunto, indicando el mes y año de la prestación.
Adjuntar informe evolutivo mensual. En los casos de comunidad terapéutica omitir en los informes la evolución que mantiene el afiliado con la familia, de lo contrario no se justificaría brindar dicha prestación.
Factura a nombre de OSMATA Av. Belgrano 665 – Capital- CUIT 30- 59041263-1,
Nombre y apellido con número de documento del afiliado, que recibe la prestación. Chequear que sea el correcto;
El tipo de prestación. Se debe confeccionar una factura por afiliado y por mes, No se aceptarán facturas que indiquen más de una prestación o que
facturen dos meses en la misma factura No deben estar enmendadas
MODULOS
MODULO DE INTERNACIÓN PSIQUIÁTRICA (1MES) INTERNACION EN COMUNIDAD TERAPEUTICA. HOSPITAL DE DIA 8 HS. JORNADA COMPLETA. HOSPITAL MEDIODIA 4 HS. HOSPITAL DE NOCHE TRATAMIENTO AMBULATORIO DE CONTROL Y PREVENCION DE RECAIDAS.
Todas las facturas deben estar acompañadas de un informe evolutivo Mensual y con copia de Presupuesto autorizado correspondiente al periodo que se factura
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ANEXO
Acción Social – Área de Discapacidad 12
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA ESPECIFICO DE ADICCIONES FECHA / /
Nombre y Apellido:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
DNI:
Nacionalidad:
En el caso de tutor sus datos:
Diagnóstico: Presuntivo según ejes del DSM IV (marcar el/los que correspondan):
F 11.2 x (304.00) (Trastorno de dependencia de opiáceos)
F 12.2 x (304.30) (Trastornos de dependencia de cannabis)
F 13.2 x (304.10) (Trastorno de dependencia relacionado a sedantes hipnóticos, opiáceos o ansiolíticos)
F 14.2 x (304.20) (Trastorno de dependencia de cocaína)
F 15.2 x (304.40) (Trastorno de dependencia de anfetaminas)
F 16.2 x (304.50) (Trastorno de dependencia de alucinógenos)
F 18.2 x (304.60) (Trastorno de dependencia de inhalantes)
F 19.2 x (304.90) (Trastorno de dependencia de Fenciclidina)
F 19.2 x (304.80) (Trastorno de dependencia de varias sustancias)
Tratamiento indicado
Institución a la que es derivado (Razón social y domicilio)
Modalidad de concurrencia:
Módulo consulta y orientación: Cantidad de sesiones requeridas (mínimo de 4 y máximo de 6 consultas):
Internación en comunidad terapéutica:
Requieren más de 12 meses de esta prestación:
Justificar:
Tratamiento ambulatorio. Modalidad: Hospital de día 8 horas
Hospital de medio día 4 horas:
Tratamiento ambulatorio de control y prevención de recaídas:
Hospital de noche: Tratamiento/s previo/s concluido/s:
Presentar certificado de jornada laboral:
Módulo de internación psiquiátrica: Si requiere más de UN(1) mes Justificar:
Período de otorgamiento total solicitado. Especificar la cantidad de días en el caso de los meses no facturado por período completo:
Pronóstico y tiempo estimado del tratamiento:
MEDICO TRATANTE AUDITOR MEDICO
Psiquiatra o psicólogo
PLANILLA DE CONFORMIDAD POR PRESTACIONES DE ADICCIONES
AFILIADO:………………………………………………………….……………………………………….……………………
…………./…………../…………. Tipo:……. Nº………………………….…
(Fecha de Nacimiento) (Doc. de Identidad)
………………..………………… ………….……..……….…… ………………………..…………
(Lugar de Nacimiento) (Nacionalidad) (Estado Civil)
DOMICILIO: ………………………………………… ………………..…. ………….….…… …………………….
(Calle) (Número) (Localidad) (C.P.)
Teléfono:……………………………………………………………………….……………………………………………….
Dirección de Correo Electrónico…………………………………………………………………………………………
En caso de tratarse de Beneficiario Familiar o Adherente: Grado de consanguinidad o parentesco con el Titular:…………….………………………………………..
PRESTO CONFORMIDAD PARA LA ATENCION DE……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..………………………………..…..… …………………………………………………………………………………………………………………………………………. ….……………….……………………………………………………………………………………………………………………. A EFECTUARSE EN……………………………………………………………………………………………………………. ……….………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. EN EL PERIODO…………………………………………………………………………………………………………………
TITULAR: DNI……………. ………………………… ……….………………….. …………………..………
(Tipo) (Número) (Aclaración) (Firma)
MÉDICO TRATANTE …………………………..………..…….……….. …………………………………….………... (Firma) (Sello)
LUGAR Y FECHA:…………………….………………de………………………..……..….de…………………….……..
