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COMISIÓN DE CUIDADOS DEL ÁREA ZONA NORTE ALMERÍA

GUÍA DE ACTUACIÓN COMPARTIDA PARA ENFERMERÍA EN EL ABORDAJE

DE PACIENTES CON TRASTORNO MENTAL GRAVE

Fecha de realización: 25-Octubre-2007 Actualización : anual

ÍNDICE • INTRODUCCIÓN • EXPECTATIVAS DEL USUARIO • OBJETIVOS • PACIENTE CON TRASTORNO MENTAL GRAVE • VALORACIÓN INICIAL • PLAN DE ACTUACIÓN COMPARTIDA • PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO • PLAN DE CUIDADOS • SISTEMAS DE INFORMACIÓN • ACTUALIZACIÓN Y EVALUACIÓN

• BIBLIOGRAFÍA • COMUNICACIÓN Y DOCUMENTOS BÁSICOS

INTRODUCCIÓN

El Contrato Programa del Servicio Andaluz de Salud con sus centros asistenciales, recoge como uno de los elementos a desarrollar por todas las Áreas para mejora de la continuidad asistencial, la Comisión de Cuidados de Enfermería del Área (CCA).

Entre la población diana prioritaria que precisa abordaje integral y estandarizado de cuidados enfermeros se encuentran los pacientes con Trastorno Mental Grave (TMG).

Uno de los objetivos específicos de la CCA es la elaboración de Guías de Actuación Compartida sobre cuidados enfermeros en pacientes con especiales necesidades de cuidados, entre ellos las personas con TMG.

Como primer paso antes de realizar cualquier intervención, se hace necesaria tener definida e identificada la población que será incluida en el Proceso Asistencial de TMG.

Las personas con trastorno mental constituyen un colectivo de especial vulnerabilidad en nuestra sociedad, precisando intervenciones no sólo sanitarias, sino también ocupacionales, de desarrollo personal, sociofamiliares, de integración, residenciales,… Se pretende que la atención pueda proporcionarse el mayor tiempo posible en el entorno del paciente, siendo la familia un pilar fundamental del cuidado a estos pacientes. Este enfoque comunitario, hace necesaria una relación directa entre Atención Primaria y los dispositivos de Salud Mental en todos sus niveles. Por tanto, para dar respuesta a las expectativas y necesidades reales de estos pacientes y sus cuidadores, se va a requerir un abordaje multidisciplinar e integral complejo.

Dada la complejidad de pacientes con TMG en categorías diagnósticas, sintomatología y evolución de la enfermedad, se hacen necesarios unos cuidados enfermeros estandarizados y continuos, con mecanismos de coordinación, cooperación y transmisión de información, definidos y eficaces, que garanticen la calidad asistencial al enfermo mental grave en todos los dispositivos y niveles de nuestra Área Sanitaria.

EXPECTATIVAS DEL USUARIO Presentamos el análisis de las expectativas o demandas expresadas por los usuarios de los servicios de atención a la Salud Mental recogidas en el Plan Integral de Salud Mental. Fundamentalmente se pretende saber lo que conocen, piensan y sienten las personas que sufren problemas de Salud Mental y sus familiares.

Para este fin se han realizado 13 técnicas grupales en las que han participado 80 personas, así como 3 entrevistas en profundidad a familiares de pacientes con TMG. La información obtenida se ha analizado e identificado las principales demandas de pacientes y familiares.

1. ACCESIBILIDAD. Facilidad para el contacto con los profesionales. Hace referencia al acceso físico y telefónico, tiempos de espera, horarios, …

2. COMUNICACIÓN. Comprensión del lenguaje. Escucha. Pedir opinión. Hacerlos partícipes de los cuidados. Información a la familia sobre la afectación de la enfermedad, la ayuda, los recursos disponibles,…

3. CORTESÍA. Amabilidad.

4. COMPETENCIA. Preparación, experiencia y conocimiento científico-técnico de los profesionales sanitarios en temas de Salud Mental.

5. CAPACIDAD DE RESPUESTA. Capacidad para contestar a tiempo con adaptación flexible a las demandas. Exactitud. Realización correcta de las acciones. Atención personalizada.

6. TANGIBILIDAD. Percepción sobre los recursos de que se dispone y si éstos son adecuados y suficientes

OBJETIVOS • GENERAL: Garantizar la continuidad asistencial y abordaje integral en los cuidados a pacientes con TMG entre distintos niveles asistenciales del Área de Salud Mental y de éstos con Atención Primaria. • ESPECÍFICOS: 1. Elaboración de Planes de Cuidados estandarizados y únicos consensuados que garanticen

la normalización de la práctica enfermera en el Área.

2. Disminuir la variabilidad en la asistencia mediante implantación de registros unificados.

3. Garantizar mecanismos eficaces de coordinación entre los distintos dispositivos de Salud Mental y Atención Primaria.

4. Promover actividades conjuntas de formación e investigación en TMG.

5. Garantizar la identificación, clasificación y evaluación de los pacientes con TMG mediante elaboración y actualización del Censo de pacientes con TMG del Área.

6. Facilitar la implantación y funcionamiento del Proceso Asistencial para pacientes con TMG. EL PACIENTE CON TRASTORNO MENTAL GRAVE • CONCEPTO

Definimos al paciente con Trastorno Mental Grave (TMG) como aquel que:

1. Presenta una sintomatología que genera problemas de captación y comprensión de la realidad; distorsiona la relación con los demás; supone o puede suponer riesgo para su vida y tiene repercusiones negativas en diferentes áreas del funcionamiento personal (educación, empleo, relaciones sociales,...)

2. Necesitan un abordaje complejo que incluya:

a. Atención sanitaria directa con intervenciones biológicas, psicosociales y de rehabilitación.

b. Intervenciones sobre el medio social y apoyo a la familia. c. Atención intersectorial: social, laboral, educativa y judicial.

3. Presentan una evolución prolongada en el tiempo, con importantes necesidades de continuidad de atención.

• CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Los criterios diagnósticos según la CIE-10 que incluyen a estos pacientes son:

F20: Esquizofrenias. F21: Trastorno Esquizotípico. F22: Trastorno de Ideas Delirantes persistentes. F23: Trastornos Psicóticos agudos y transitorios. F24: Trastornos de Ideas Delirantes inducidas. F25: Trastornos Esquizoafectivos. F28; 29: Psicosis no orgánicas. F30: Episodio Maníaco. F31: Trastorno Bipolar. F32.2; 32.3; 33.2; 33.3: Trastornos Depresivos graves. F60: Trastorno Paranoide. F60.1: Trastorno Esquizoide de la Personalidad. F60.3: Trastorno de inestabilidad emocional de la Personalidad.

ESTRUCTURA DE LA RED DE SALUD MENTAL

VALORACIÓN INICIAL Será realizada en el momento en que el paciente entre en el circuito, ya sea en Atención Primaria o bien en alguno de los dispositivos de Salud Mental del Área.

Se recogerán datos mediante entrevista directa al paciente y/o familiares, además de la información recopilada de la Historia Clínica y otros profesionales.

En ella identificaremos las necesidades alteradas según el modelo de Virginia Henderson y utilizaremos las Escalas de Valoración de Salud Mental según las necesidades individuales de cada paciente.

La Valoración Inicial de Enfermería debe ser el punto de partida desde el que se evalúen los cambios en la evolución del paciente con trastorno mental. En Salud Mental, la Valoración de Enfermería debe destacar el plano psicopatológico, sociofamiliar y ocupacional del paciente, de manera que hemos visto necesario la elaboración de un registro de valoración distinto al instaurado en nuestra Área para el resto de pacientes (VER ANEXO I). PLAN DE ACTUACIÓN COMPARTIDA DE ENFERMERÍA Será el conjunto de intervenciones a realizar de manera coordinada entre Enfermería de Salud Mental y Atención Primaria en aquellos pacientes catalogados como TMG e incluidos en el proceso.

Este plan utiliza las herramientas del Proceso de Atención de Enfermería como método sistemático, dinámico, interactivo y flexible. Incluye actividades asistenciales, de coordinación y de formación entre los distintos dispositivos del Área.

• ÁMBITO DE ACTUACIÓN - Consulta programada. - Consulta a demanda. - Visita domiciliaria. - Hospitalización.

• INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA A. INTERVENCIONES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS

- Administración de medicación. - Revisión farmacológica. - Monitorización de signos vitales. - Apoyo y asesoramiento. - Control y seguimiento.

B. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS Actuación integral basada en el proceso enfermero, con utilización de taxonomía NANDA, NOC, NIC, que incluya valoración de necesidades del paciente y familia.

C. INTERVENCIÓN EN CRISIS Y URGENCIAS Se deberán poner en práctica técnicas de contención verbal así como física y psicofarmacológica indicadas por el facultativo referente, tanto en los dispositivos como en el domicilio del paciente.

D. PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN Estos programas irán dirigidos al paciente, la familia y la Comunidad.

E. PROGRAMA DE INTERENLACE Dirigido a garantizar el acceso a la información, la continuidad de cuidados y la coordinación entre enfermeros/as de dispositivos implicados.

El OPERATIVO DE COORDINACIÓN, teniendo en cuenta los dispositivos con que contamos en nuestra Área, sería el siguiente: 1. EBAP ESMD 2. ESMD USM-HG TORRECÁRDENAS 3. ESMD HDSM 4. HDSM USM-HG

En nuestra Área, los MECANISMOS DE ACCESO AL PROGRAMA DE INTERENLACE son los siguientes:

• INTERENLACE ATENCIÓN PRIMARIA – EQUIPO SALUD MENTAL - Primer contacto telefónico de la Enfermera de Familia y/o Comunitaria de Enlace con la

Enfermera del Equipo de Salud Mental (ESM). Si procede se enviará informe. - Valoración del caso. Decisión de derivación por parte del equipo multidisciplinar de

Salud Mental. Las derivaciones programadas deberán incluir Informe de Continuidad de Cuidados (ICC) de Enfermería.

- Seguimiento con Plan de Cuidados conjunto entre Enfermera Referente en Atención Primaria y Enfermera del ESM de pacientes, sobre todo en zonas rurales.

- Reuniones programadas entre Enfermería del ESM y Enfermeros de Enlace Comunitarios (EEC) de carácter mensual, para abordar coordinación.

- Contactos a demanda cuando se requieren respuestas puntuales a los problemas de un paciente.

• INTERENLACE EQUIPO SALUD MENTAL – HOSPITAL DE DÍA SALUD MENTAL - Derivación con ICC de Enfermería desde el ESM a Hospital de Día de Salud Mental

(HDSM). - Reuniones de coordinación quincenales y a demanda entre Enfermería de los ESM y

HDSM para seguimiento de pacientes ingresados en Hospital de Día. - Reuniones y/o contactos telefónicos para planificar alta con Enfermera Referente en su

ESM así como con EEC cuando sea preciso. - Alta planificada del paciente desde HDSM, con ICC de Enfermería dirigido a Enfermera

Referente del ESM y a EEC correspondiente.

INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS La CCA tiene como uno de sus objetivos específicos la implantación del ICC estandarizado y bidireccional, entre los niveles asistenciales, como canal básico en la continuidad asistencial. En los mecanismos de coordinación quedan especificadas las vías de comunicación para envío de ICC. (VER ANEXO III)

F.- PROGRAMA DE FORMACIÓN Y ASESORAMIENTO La Enfermería de Salud Mental ofertará a los enfermeros-as de AP (Enfermeros de Familia y EEC) y de Unidades de Hospitalización General, sesiones de formación y revisión de casos con contenidos relacionados con el TMG.

PLAN DE ACTUACIÓN COMPARTIDA. ARQUITECTURA IV ENFERMERÍA PARA PACIENTES CON TMG

ACTIVIDADES PROFESIONAL CUÁNDO DÓNDE

SOSPECHA / DETECCIÓN (Valoración de enfermería)

- Enfermería AP - Enfermería ESMD - Enfermería Enlace Comunitario - Enfermería Enlace Hospitalario - Enfermería Urgencias Hospitalarias - Otras instituciones sociales

Solicitud: - Paciente - Familiares - Otros

- ESMD - EBAP - Domicilio

- Enfermería AP En el momento de la demanda EXPLORACIÓN FUNCIONAL, FAMILIAR Y SOCIAL - Enfermería ESMD Tras valoración y derivación por psiquiatra o

psicólogo < de 7 días

- ESMD - EBAP - Domicilio

INTERVENCIONES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS - Administración medicación - Signos vitales - Apoyo / Asesoramiento - Control y seguimiento

- Enfermería ESMD - Enfermería EBAP - Enfermería HDSM - Enfermería USMHG

Según planificación individual de cuidados

- ESMD - EBAP - Domicilio - HDSM - USMHG

- Enfermería ESMD < 15 días tras diagnóstico de TMG

- Enfermería HDSM < 48 horas tras el ingreso

Planificación de cuidados - NANDA - NIC - NOC - Enfermería USMHG < 48 horas tras el ingreso

- ESMD - Hospital de Día - USMHG

INTERVENCIÓN EN CRISIS Y URGENCIAS - Enfermería:

EBAP, ESMD,HDSM, USMHG, Urgencias

En el momento de la crisis Donde se presenta la situación

PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

- Enfermería: EBAP, ESMD,HDSM, USMHG, Urgencias

- Servicios Comunitarios

Según programas y Planes de cuidados individuales

- ESMD - EBAP - Domicilio - HDSM - USMHG

EBAP ESMD Mensual – Demanda - EBAP - Vía telefónica

ESMD HDSM Quincenal – Demanda - HDSM - Vía telefónica

ESMD USMHG Al ingreso y al alta (ICC) – Demanda - ESMD - Domicilio

PROGRAMA DE INTERENLACE

HDSM USMHG Al ingreso y al alta (ICC) – Demanda - HDSM - Vía telefónica

EBAP ESMD Mensual EBAP ESMD USMHG HDSM USMHG Trimestral Aula de formación

Bola Azul HDSM EBAP 5 Sesiones anuales Teleenfermería

FORMACIÓN Y ASESORAMIENTO

ESMD HDSM Mensual HDSM

PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO Se trata de una herramienta consensuada entre los distintos dispositivos y profesionales que intervienen en la atención al paciente con TMG, que va a requerir la coordinación entre todos ellos para lograr la continuidad asistencial.

La inclusión de un paciente en el Proceso de TMG, implica la realización del Plan Individualizado de Tratamiento (PIT), que conlleva la valoración Facultativa, Social y de Enfermería, con planificación posterior de todas las actividades a realizar con el paciente, indicando quién las realiza, cuando, etc...

En el PIT se van a especificar las necesidades detectadas y, en función de las mismas, las intervenciones que habrán de aplicarse. Para garantizar su cumplimiento, se establece la Comisión de TMG, estructura de Área cuya misión será conocer y ratificar los PIT de las personas afectadas. Se asignan responsabilidades individuales, como el Facultativo Responsable del caso y el Referente Personal del paciente (VER ANEXO IV).

PLAN DE CUIDADOS Con el fin de cumplir los objetivos generales y específicos de esta Guía, se hace necesario establecer un Plan de Cuidados para pacientes con TMG, único y consensuado para toda el Área, estableciéndose como instrumento de continuidad asistencial y coordinación, evitando así duplicidades, omisiones o contradicciones en la transmisión de la información interniveles.

Hemos elaborado un Plan de Cuidados Estandarizado teniendo en cuenta los Diagnósticos de Enfermería más frecuentes en pacientes con TMG: Manejo inefectivo del régimen terapéutico, Afrontamiento familiar comprometido, Déficit de autocuidados, Deterioro de la interacción social, Déficit de actividades recreativas; con los criterios de resultados (NOC) y las intervenciones de Enfermería (NIC) más usuales.

Además, incluimos en la Parrilla del Plan de Cuidados aquellas intervenciones que derivan de Problemas Interdependientes, agrupándolas en Intervenciones que facilitan el ingreso, estancia y alta del paciente e Intervenciones que apoyan la detección de complicaciones. (VER ANEXO II)

SISTEMAS DE INFORMACIÓN El Área contará con una base de datos referida a pacientes incluidos en el proceso de TMG que pondrá a disposición de la Comisión de Cuidados, además de servir como herramienta en la coordinación periódica entre los diferentes dispositivos de Atención Primaria y Salud Mental.

Serán los Equipos de Salud Mental los responsables de tener actualizado de forma permanente el Censo de Pacientes incluidos en el proceso de TMG. (VER ANEXO V)

ACTUALIZACIÓN Será llevada a cabo por la Comisión de Cuidados, evaluando los censos de pacientes, las reuniones y sesiones clínicas conjuntas entre los dispositivos y la consecución de los objetivos específicos, realizando, en caso de ser necesarias, las modificaciones pertinentes, según el análisis de las evaluaciones realizadas.

EVALUACIÓN • Nº de pacientes con TMG • Nº de pacientes con TMG con Valoración Inicial y Plan de Cuidados atendidos en E.B.A.P.,

E.S.M. y H.D.S.M. en el último año • Nº de pacientes derivados con I.C.C. enfermeros • Nº de problemas de continuidad de cuidados enfermeros • Nº de sesiones clínicas en Salud Mental • Nº de coordinaciones en Salud Mental

BIBLIOGRAFÍA • Proceso asistencial para TMG. Ed.: Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. • Protocolos de enfermería del Área Gestión Sanitaria Norte de Almería. • Plan Integral de Salud Mental 2003-2007. Ed.: Consejería de Salud de la Junta de

Andalucía. • NANDA. NIC.NOC. COMUNICACIÓN Y DOCUMENTOS BÁSICOS Los documentos básicos utilizados son los siguientes:

I. Valoración de Enfermería en Salud Mental

II. Plan de Cuidados para pacientes con TMG

III. Informe de Continuidad de Cuidados

IV. Documento PIT

V. Sistema de Información de Pacientes con TMG (Censo)

VI. Protocolo de Conductas Disruptivas y Agresivas

VII. Técnicas de Modificación de Conducta para Enfermería

VIII. Hoja de Ruta

IX. Hoja Resumen

AUTORES:

- Sandra Martín Flores. Enfermera ZBS Cuevas del Almanzora - Paqui Rojas Segura. Enfermera Equipo de Salud Mental Huércal-Overa - Charo Maldonado Lozano. Enfermera Hospital de Día de Salud Mental Huércal-Overa

ANEXO I VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA

PACIENTE Nº HISTORIA

Nº SEGURIDAD SOCIAL

ENFERMERO/A REFERENTE FACULTATIVO REFERENTE

APELLIDOS

NOMBRE

FECHA INGRESO

INGRESO ANTERIOR No Sí Fecha:

FECHA NACIMIENTO DNI

DOMICILIO

POBLACION

C.P.

TELEFONOS

DIAGNOSTICO MEDICO (CIE-10) MOTIVO DE INGRESO PROCEDENCIA ESMD Huércal Overa ESMD Albox UHSM Torrecárdenas Otros INFORME DE CONTINUIDAD CUIDADOS No Sí CUIDADOR PRINCIPAL: ANTECEDENTES FAMILIARES ANTECEDENTES PERSONALES

MEDICACION HABITUAL EFECTOS 2OS

HABITOS TOXICOS Tabaco No Sí Cantidad

Alcohol No Sí Cantidad Drogas No Tipo Cantidad

Sí Otras

EXPLORACION FISICA T.A. Tª F.C. Peso Talla I.M.C.(P/T2)

1. NECESIDADES DE RESPIRACION Normal Disnea Tos Secreciones Observaciones Áreas de dependencia (Escala de Fragestron) 2. NECESIDAD DE ALIMENTACION E HIDRATACION Sin alteraciones observadas Alergias/Intolerancias No Sí A: Estado nutricional Obesidad Normopeso Delgadez Prótesis dental No Sí; Nauseas No Sí; Vómitos No Sí Provocados No Dificultad masticación No Sí; Dificultad deglución No Sí Autoalimentación Autónomo Dependiente Inadecuada Dieta:

Nº ingestas/día Horario: Apetito No Sí Ingesta hídrica Observaciones Áreas de dependencia (Escala riesgo nutricional/MNA) 3. NECESIDAD DE ELIMINACION Urinaria Frecuencia Incontinencia No Sí Intestinal Frecuencia Incontinencia No Sí Otras alteraciones Menstruación No Sí Duración Frecuencia Observaciones Áreas de dependencia 4. NECESIDADES DE MOVILIZACION A.V.D. Dependiente Independiente Ejercicio físico No Sí Cuál:

Movilización Dependiente Independiente

Psicomotricidad Sin alteraciones Estereotipias motoras Tics Temblor Acatisia Inquietud psicomotora Agitación Estupor Catalepsia Ecosíntomas Catatonia Amimia Hipomimia Hipermimia Manierismos Ceremoniales y rituales obsesivos Inhibición psicomotora Negativismo Otros

Observaciones Áreas de dependencia (Escala índice de Barthel/Escala de Lawton y Brody) 5. NECESIDADES DE REPOSO / SUEÑO Horas de sueño Nocturno Siesta Reparador No Sí Insomnio No Sí Ayuda para dormir (Medicación) No Sí Cuál Observaciones Áreas de dependencia 6. NECESIDAD DE VESTIRSE / DESVESTIRSE Autónomo No Sí Ayuda parcial Ayuda total Adecuado No Sí Observaciones Áreas de dependencia 7. NECESIDAD DE TERMORREGULACION Termorregulación Adecuada Inadecuada Observaciones Áreas de dependencia 8. NECESIDAD DE HIGIENE / PIEL Higiene Correcta Incorrecta

Autónomo Ayuda parcial Ayuda total Tipo de aseo Ducha Baño Otros Frecuencia Higiene bucal No Sí Frecuencia Piel y mucosas Integra/Hidratada Deshidratada

Ulcera/Herida Estado Localización

Observaciones Áreas de dependencia 9. NECESIDAD DE SEGURIDAD / CONFORT Estado de consciencia Consciente Obnubilado Otros Orientación: Halopsíquica Orientado Desorientado Espacio Tiempo

Autopsíquica Orientado Desorientado Percepción: Sensopercepción Sin alteraciones

Alt. Cuantitativas Hiperestesias Hiperalgesias Hipoestesias Hipoanalgesias

Alt. Cualitativas Desrealización Despersonalización Ilusiones Pseudoalucinaciones Alucinosis Alucinaciones Cuál

Percepción amenazante del entorno No Sí Autopercepción Positiva Negativa Voluntad cambio Posibilidad cambio

Contenido del pensamiento Sin alteraciones Alt. Cuantitativas Inhibido Mutismo Lentificado Divagatorio

Prolijo Perseverante Fuga de ideas Alt. Cualitativas

Tono Hipotonía Pensamiento disgregado Contenido Ideas delirantes

Autorreferenciales De persecución Perjuicio Influenc Signific De dobles Celotípicos Erotomaníacos Hipocondríacos Nihilistas De transportación Megalomaniacos Mesiánicos Fantásticos

Propiedad Divulgación del pensamiento Eco del pensamiento Robo Imposición Automatización

P. Obsesiva Ideas obsesivas Compulsión Ritual obsesivo

Conductas violentas Ideas de autolesión No Sí Planes de suicidio No Sí Potencial agresión a los demás No Sí

Dolor No Sí Localización Observaciones Áreas de dependencia

10. NECESIDAD DE COMUNICACIÓN / RELACION Atención Atento Distraído Labilidad Inhibición Fatigabilidad Aprosexia

Alucinatoria Pseudoaprosexia Paraprosexia Afectividad Eutímico Distímico

Depresivo Reactivo / Vital Anhedonia Astenia Maniaco Hipomaniaco Colérico Temor Desconfiado Miedo Perplejo Pánico Irritable Ansiedad Normal Neurótica Psicótica Culpable Otras

Lenguaje Sin alteraciones Mutismo Ritmo Taquifemia Verborrea Bradifemia Musitación

Espasmofemia/Tartamudez Parafemia/Balbuceo neurótico Articulación Disartria Disfonía Dislalia Iteración Polilalia Estereotipia verbal Significación Neologismo Paralogismo Glosomanía Paragramatismos

Incoherente Disgregado Pararrespuestas Parafasia Relación familiar

Convivencia Solo Familia propia Familia de origen Otro Dinámica familiar Buena Regular Mala Participación en la dinámica familiar Activa Pasiva Agresiva Indiferente Actitud de la familia ante la enfermedad Buena Regular Mala

Relación social Vivienda Buena Deficitaria Mala Amistades No Sí Observaciones Habilidades sociales Uso de teléfono No Sí Manejo de dinero No Sí

Uso de transporte público No Sí Otros Equipamiento/Recursos Suficiente Insuficiente

Sexualidad Pareja No Sí Estable Esporádica Disminución del deseo sexual Aumento del deseo sexual Impotencia Dispareunia Vaginismo Anorgasmia Eyaculación precoz Otros

Observaciones Áreas de dependencia 11. NECESIDAD DE CRENCIAS / VALORES Creencias No Sí Tipo Observaciones Áreas de dependencia 12. NECESIDAD DE TRABAJAR / REALIZARSE Nivel cultural Mínimo Primario Medio Superior Profesión Motivación No Sí Perspectivas No Sí Situación laboral Activo Paro Estudiante Pensionista No contributiva ILT ILP Situación económica. Ingresos Paciente Familia Autonomía No SíSituación Legal Incapacidad No Sí Otros Observaciones Áreas de dependencia 13. NECESIDAD DE OCIO

Lectura TV Música Manualidades Deporte Social Observaciones Áreas de dependencia

14. NECESIDAD DE APRENDER Inteligencia Normal Retraso Otros Memoria Normal Hipermnesia Hipomnesia

Amnesia Fijación Conservación Evocación Lacunar Confabulación Recuerdos delirantes Otros

Relación con la enfermedad Conocimiento No Sí Consciencia No Sí Adherencia tto. Aceptación Activa Pasiva Rechazo Activo Pasivo

Observaciones Áreas de dependencia

RESUMEN VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA

GRADO DE ALTERACION DE LAS NECESIDADES ___RESPIRACION ___ALIMENTACION / HIDRATACION ___ELIMINACION ___MOVILIZACION ___REPOSO / SUEÑO ___VESTIRSE / DESVESTIRSE ___TERMORREGULACION

___HIGIENE / PIEL ___SEGURIDAD / CONFORT ___COMUNICACIÓN / RELACION ___CREENCIAS / VALORES ___TRABAJAR / REALIZARSE ___OCIO ___APRENDER

1. Independiente 2. Necesita ayuda 3. Amplia dependencia 4. Total dependencia

Datos obtenidos de: PACIENTE FAMILIA Hª CLINICA OTROS FECHA:___/____/______ A.E.: ______________________________________________ HORA:_______________ D.U.E. REFERENTE__________________________________ Firma:

ANEXO II

APELLIDOS: NOMBRE: Nº HISTORIA: EDAD:

PLAN DE CUIDADOS AL PACIENTE CON TRASTORNO MENTAL GRAVE

IND 1-5 FECHA

INICIO FIRMA DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA NOC

I ANIC X ACCIONES FECHA

INICIO FECHA CESE FIRMA

1. Escuchar inquietudes, sentimientos y preguntas 2. Favorecer relación de confianza 3. Asesorar a los miembros de la familia 4. Enseñar el plan de cuidados 5. Facilitar oportunidades de visita

7140 Apoyo a la familia

6. Informar de cómo contactar con cuidador 1. Identificar la disposición familiar 2. Proporcionar información sobre paciente 3. Animar a centrarse en aspectos + del paciente

7110 Fomento implicación familiar

4. Comentar opciones existentes según cuidados 1. Controlar problemas de interacción 2. Proporcionar información estado paciente 3. Proporcionar ayuda de seguimiento

7040 Apoyo al cuidador principal

4. Identificar fuentes cuidados prolongados 1. Ayudar a identificar objetivos realistas 2. Construir escala de consecución objetivos 3. Poner en claro los roles

00074.- AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO

2605 Participación familia en la asistencia

260506.-Colabora en la determinación del tratamiento

4410 Establecimiento objetivos comunes

4. Coordinar fechas revisiones periódicas 1. Determinar con paciente objetivos de cuidados 2. Ayudar a identificar interferencias ambiente

4420 Acuerdo con el paciente 3. Facilitar redacción escrita de acuerdos

1. Establecer relación terapéutica confianza 2. Proporcionar información objetiva 3. Favorecer expresión de sentimientos

5240 Asesoramiento

4. Utilizar herramientas de valoración 1. Formular objetivos del programa 2. Desarrollar materiales educativos a emplear 5510

Educación sanitaria 3. Utilizar debates de grupo y juego de roles 1. Establecer metas realistas 2. Identificar objetivos de enseñanza necesarios 3. Fomentar participación activa del paciente

5520 Facilitar el aprendizaje

4. Utilizar instrucción adaptada a la persona 1. Valorar nivel conocimientos 2. Establecer metas de aprendizaje 3. Identificar objetivos de enseñanza necesarios 4. Seleccionar métodos de enseñanza

5606 Enseñanza individual

5. Instruir al paciente cuando corresponda 1. Evaluar el nivel de conocimiento enfermedad 2. Proporcionar información sobre enfermedad 3. Describir recomendaciones de la terapia y Tto

00078 MANEJO INEFECTIVO DEL REGIMEN TERAPEUTICO

1609 Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

160902 Cumple el régimen terapéutico prescrito

5602 Enseñanza del proceso de la enfermedad 4. Reforzar información de otros miembros Equipo

IND 1-5 FECHA

INICIO FIRMA DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA NOC

I A NIC X ACCIONES FECHA

INICIO FECHA CESE FIRMA

1. Informar del nombre genérico y comercial 2. Evaluar capacidad de autoadministración 3. Ayudarle a desarrollar un horario de ingesta 4. Recomendar llevar Tto por escrito

5616 Enseñanza: Medicamentos prescritos

5. Determinar capacidad obtención medicamentos 1. Mantener registros y estadísticas precisos 2. Determinar los sistemas de apoyo comunitario 3. Determinar el estado educativo

6610 Identificación de riesgos

4. Determinar cumple Tto medico y de cuidados 1. Comprobar capacidad paciente automedicarse 2. Desarrollar estrategias de cumplimiento

00078 MANEJO INEFECTIVO DEL REGIMEN TERAPEUTICO (Cont.)

1813 Conocimiento: régimen terapéutico

181307 Descripción de la actividad prescrita

2380 Manejo de la medicación

3. Proporcionar paciente y familia información escrita 1. Comprobar la capacidad del paciente 2. Animar a realizar AVD según capacidad 1800

Ayuda al autocuid 3. Establecer rutina de autocuidados

030006 Higiene

1. Observar nivel de responsabilidad asumido 2. Ayudar a identificar nuevas áreas responsabilidad.

4480 Facilitar la autorresponsabilidad 3. Ayudar creación calendario actividades

00108 DEFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAÑO E HIGIENE VESTIDO Y ACICALAMIENTO

0300 Cuidados personales: AVD 030012

Adecuación de ropa

5220 Potenciación imagen corporal 1. Ayudarle a identificar mejoras en su aspecto

1. Animar expresar problemas interpersonales 2. Proporcionar modelos de conducta

4362 Modificación con

3. proporcionar seguridad al paciente 1. Animarle a identificar sus virtudes 2. Proponer actividades que aumenten autonomía 3. Ayudarle a aceptar la dependencia de otros

6400 Potenciación de la autoestima

4. Explorar consecuencias de éxitos anteriores 1. Determinar sistemas apoyo en uso 2. Animar participar actividades socio comunitarias 3. Evaluar conveniencia de recursos comunitarios

00052 DETERIORO DE LA INTERACCIÓN SOCIAL

1502 Habilidades de interacción social

150412 Relaciones

5440 Aumentar los sistemas de apoyo

4. Implicar a cuidadores informales en cuidados 1. Animar paciente que elija técnica distracción 5900

Distracción 2. Sugerir técnicas según su energía y capacidad 1. Animar compartir conocimientos y percepciones 2. Estructurar la sesión de juegos 4430

Terapia de juegos 3. Continuar sesiones regularmente 1. Comprobar capacidad para actividad recreativa 2. Incluirle en planificación recreativa 3. Disponer actividades recreativas

5360 Terapia de entretenimiento

4. Proporcionar afirmación + a su participación 1. Animar paciente desarrollar relaciones 2. Fomentar relaciones con personas de afinidad 3. Fomentar actividades sociocomunitarias 4. Solicitar y esperar comunicaciones verbales

5110 Potenciación de la socialización

5. Animarle a cambiar de ambiente 1. Informar beneficios físicos y psíquicos 2. Instruir sobre el ejercicio adecuado

00097 DEFICIT DE ACITIVIDADES RECREATIVAS

1503 Implicación social

150311 Participación en actividades de ocio

0200 Fomento del ejercicio

3. Controlar respuesta al programa de ejercicios

INTERVENCIONES QUE FACILITAN EL INGRESO, ESTANCIA Y ALTA DEL PACIENTE

NIC X ACCIONES FECHA INICIO

FECHA CESE FIRMA

1. Realizar plan de acogida paciente y familia 2. Gestión de dietas 3. Realizar valoración inicial

7310 Cuidados de enfermería al ingreso

4. Diseñar plan cuidados individualizado 1. Ayudar paciente y familia a preparar el alta 2. Identificar que comprenden conocimientos 3. Planificar apoyos fuera del hospital 4. Establecer coordinación interniveles (ESMD; EEC;SS; UHSM)

7370 Planificación del alta

5. Establecer el alta al siguiente nivel de cuidados, enviando informe de continuidad de cuidados (ESMD; EEC;SS; UHSM) 1. Comentar experiencia emocional con enfermo 2. Animarle a expresar sentimientos 3. Escuchar sentimientos y creencias

5270 Apoyo emocional

4. Remitir a servicios de asesoramiento si precisa 1. Reconocer las percepciones del paciente 2. Declarar la propia percepción 3. Mantener ambiente libre de peligros 4. Comunicar con frases simples y directas

6440 Manejo del delirio

5. Centrar la interacción en lo familiar 1. Mantener ambiente seguro 2. Registrar las conductas que indiquen alucinaciones 3. Ofrecer oportunidad de expresarlas 4. Evitar discutir sobre validez de alucinaciones

6510 Manejo de las alucinaciones

5. Confirmar que no las experimentamos 1. Disponer de un enfoque consistente 2. Permitir acceso a sucesos de noticias actuales 4820

Orientación a la realidad 3. Involucrar al paciente en actividades concretas 1. Hacerle sentir responsable de comportamiento 2. Establecer límites con el paciente 3. Evitar proyectar imagen amenazadora 4. Evitar discusiones con el paciente

4350 Manejo de la conducta

5. Alabar los esfuerzos de autocontrol 1. Ayudar a valorar las alternativas 2. Facilitar toma decisiones en colaboración 3. Proporcionar información solicitada

5250 Apoyo en la toma de decisiones

4. Servir de enlace entre paciente y cuidadores 1. Desarrollar procedimientos admón. seguros 2. Ayudar al paciente a tomar medicación 3. Instruir sobre efectos terapéuticos y adversos

2300 Administración de medicación

4. Registrar toma según protocolo del servicio

INTERVENCIONES QUE APOYAN LA DETECCIÓN DE COMPLICACIONES

NIC X ACCIONES FECHA INICIO

FECHA CESE FIRMA

1. Atención actitud física en comunicación no verbal 2. Escuchar (sentimientos no expresados) 4920

Escucha activa 3. Atención al tono, volumen, inflexión de voz 1. Observar alteraciones en la función física o cognitiva que conduzcan a conducta insegura 2. Vigilar peligros potenciales del ambiente 3. Determinar grado de vigilancia requerido 4. Proporcionar nivel adecuado supervisión/vigilancia 5. Paciente en lugar que pueda ser observado

6654 Vigilancia: seguridad

6. Comunicar riesgos a otros miembros equipo 1. Tratar comprender la perspectiva del paciente 2. Permanecer con paciente para dar seguridad 3. Animar manifestar percepciones y miedos 4. Establecer actividades que bajen tensión

5820 Disminución de la ansiedad

5. Administrar ansiolíticos si están prescritos 1. Crear ambiente seguro para el paciente 2. Retirar del ambiente objetos peligrosos 6480

Manejo ambiental 3. Disminuir estímulos ambientales si procede 1. Escuchar preocupaciones del paciente 2. Permanecer con paciente para dar seguridad 5340

Presencia 3. Mostrar aptitud de aceptación 1. Disponer de ambiente de apoyo 2. Salvaguardar del riesgo de lesiones físicas 3. Favorecer expresión de sentimientos

6160 Intervención en caso de crisis

4. Ayudar a identificar actuaciones alternativas

ANEXO III

INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS NOMBRE Y APELLIDOS

Nº SS Nº HISTORIA

FECHA NACIMIENTO EDAD

FECHA INGRESO FECHA ALTA

DOMICILIO

TELÉFONO POBLACIÓN • ALERGIAS: • MOTIVO ALTA / DERIVACION: • SITUACIÓN AL INGRESO: • DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS: • INTERVENCIONES REALIZADAS Y SITUACIÓN AL ALTA: • PLAN DE CUIDADOS:

• OBSERVACIONES D.U.E DE REFERENCIA:

FECHA: D.U.E. REFERENTE:

FIRMADO:

ANEXO IV

PLAN INDIVIDUAL DE TRATAMIENTO (P.I.T.) Nombre: Nº. S.S.:

CIE-10 Fecha de inicio Dx. Clínico

NANDA Fecha de alta

AREAS PROBLEMAS OBJETIVOS INTERVENCIONES CRONOGR. PROGRAMA

EVALUACION DIFICULTADES

REFE-RENTE

AUTO-NOMIA (Actividades diarias, toma decisiones...)

FAMILIAR

OCUPA-CIONAL SOCIO-LABORAL

ANEXO V

SISTEMA DE INFORMACION DE PACIENTES CON T.M.G. AÑO 2007

Nombre Fecha naci-miento

CIE-10 NANDA Z.B.S. C.S.

Enfermera referente A.P.

Enfermera referente S.M.

Fecha ingreso UHSM HDSM

Cuidador principal ICC PIT Observaciones

ANEXO VI PROTOCOLO DE CONDUCTAS DISRUPTIVAS Y CONDUCTAS AGRESIVAS

Introducción. Existen una serie de interacciones entre el personal de Enfermería y los pacientes, que pueden producir ciertos cambios en el comportamiento de estos. Estas interacciones se llaman técnicas. De la multitud de técnicas al uso, aquí vamos a describir las más básicas.

Definición de Conducta Conducta según el enfoque funcional es todo aquello que una persona hace, dice, siente, piensa. Distinguiendo entre conducta pública y conducta privada.

Conducta anormal y normal. Semejanzas y Diferencias. Semejanzas.

Tanto las conductas anormales como las normales se rigen por los mismos principios de desarrollo y mantenimiento. Ambos tipos de conductas se aprenden y desaprenden en las condiciones de medio social. La conducta normal se modifica de la misma manera que la conducta anormal

Diferencias. En la conducta anormal hay parámetros en exceso o déficit que molestan a los demás o al propio sujeto. Mientras que en la conducta normal los parámetros están normalizados, son adecuados. La conducta anormal no se ajusta a los criterios predeterminados (sociales u otros), mientras que la conducta normal sí.

Conductas disruptivas más frecuentes en nuestras unidades.

Gritos prolongados y/o frecuentes Discusiones alzando la voz Roturas de objetos y enseres Insultos y amenazas Acusaciones al personal Expresiones verbales desafiantes No aceptar las normas del centro Tirar objetos al suelo Ensuciar el entorno

Conductas agresivas

Peleas físicas entre dos o más pacientes Agresiones físicas a los miembros de personal

Las conductas disruptivas, cuando tienen lugar, suelen causar mucha molestia, tanto en el personal como en el resto de pacientes. Como consecuencia de la molestia que causan al ser esta una situación aversiva, los humanos según nuestra historia de aprendizaje vamos a intentar que cese lo más rápidamente posible y en ese afán porque cese, vamos a utilizar las estrategias que nos han funcionado en la vida; ya sea en experiencias previas etc.

No es de extrañar que entre estas estrategias utilicemos lo mismo que queremos solucionar.

Por ejemplo si queremos reducir un episodio de gritos, no es de extrañar que queramos hacerlo gritando más aún. Llevando la situación a crear un círculo del que es difícil salir; prolongando la situación, teniendo que utilizar estrategias extremas.

Por ello, para solucionar esto, lo primero que debemos de hacer, es entender porqué se producen este tipo de conductas; no utilizando explicaciones circulares que hace que las situaciones se perpetúen. Teniendo en cuenta las semejanzas y diferencias del la conducta normal y anormal.

Un ejemplo de explicación circular sería: Grita porque está loco y como está loco pues grita. Insulta porque es un enfermo y como es un enfermo insulta.

La explicación que va a la raíz del problema tiene en cuenta al organismo que se comporta (lo que piensa, cree, interpreta) durante el proceso. Es comportamiento que no se puede parcelar. Además no podemos separar al individuo del contexto social en el que vive.

Según esto grita en la porque inmediatamente a este grito se le va a pedir explicaciones de ello, se le va a preguntar qué le pasa, se le va a acompañar un rato, se le va a dar algo que demandaba antes del grito, o simplemente va a evitar o escapar de algo que no le gusta (grupo, taller, salida terapéutica) etc.

Y posiblemente si no grita pues no nos vamos a dirigir a él o ella para nada.

Como vemos esta forma de entender la conducta, se centra en la función y no en la forma; es decir que no le da tanta importancia a si esta triste, si insulta; sino que donde se centra es en para que le sirve esa conducta.

Normalmente lo que queremos conseguir con este tipo de conductas es que disminuyan, para lo que se pueden aplicar una serie de técnicas para que ello ocurra, eso sí el personal debe de formarse en ellas, primero para conocerlas y a continuación para saber utilizarlas.

Ejemplo. Queremos que disminuyan los insultos y hemos observado que siempre que insulta un paciente, inmediatamente después le reñimos, o se le pide una explicación, y vemos que no disminuyen, pues el próximo insulto no habrá que reñirle o pedirle explicaciones, pues es eso precisamente lo que hace que insulte. Ahora, eso sí en el momento en que haga o diga algo que es normal, le debemos dar una respuesta normal sin tener en cuenta lo que ha ocurrido anteriormente.

En el caso anterior esto de no reñir o pedir explicaciones hay que repetirlo muchas veces, ya que si solo se hace un par de veces no vamos a solucionar el problema; pues pensar el número de veces que cada vez que gritaba le habrán pedido explicaciones, por ejemplo; pensar el tiempo que lleva en los Dispositivos de Salud Mental y el tipo de interacciones que habrá tenido; para que ahora saquemos la varita mágica y en un abrir y cerrar de ojos, queramos solucionar el problema, el comportamiento es más complejo que todo eso.

Las conductas agresivas generalmente son peor toleradas. Debemos referirnos a este hecho como una persona que se comporta de forma agresiva, y no como a una persona que es agresiva. Si decimos esto último damos por hecho de que toda la persona es agresiva, pero si nos referimos a la agresión como conducta, nuestra referencia es a esa conducta y no lo hacemos refiriéndonos a toda la persona. Luego otras conductas tendrá que sean normales. Solo en unos pocos casos todo el repertorio de una persona es desadaptativo, anormal.

En este caso debemos de proteger al agredido y a nosotros mismos.

Normalmente se usaran técnicas con componentes de castigo. Pero que realmente cumpla función de castigo para ese individuo en cuestión. Aquí no me refiero a producir daño físico, eso jamás. Pues castigo puede ser por ejemplo después de la conducta hacerle una llamada al orden o retirar un privilegio; pero hay que tener cuidado de que esto no sea reforzador para la persona. Pues solo tiene función de castigo si esa conducta queda reducida, en caso de persistir esa conducta puede ser que adquiera el carácter de refuerzo positivo.

Castigo también puede ser una sonrisa, una palmadita en la espalda etc. Y nunca utilizar el castigo como revancha o venganza contra el paciente.

Esto se aprende formándose en las técnicas básicas para el personal de enfermería, además sirven para contextos clínicos, educativos, laborales o de otra índole donde haya personas que se comporten de esta forma.

ANEXO VII Técnicas Básicas de Modificación de Conducta para personal de Enfermería. Técnicas para fortalecer conductas mediante contingencias directas Reforzamiento Procedimiento para incrementar o fortalecer una conducta.

• Reforzamiento positivo Cuando un estímulo se presenta inmediatamente después de una respuesta e incrementa o mantiene la probabilidad de esa respuesta.

• Reforzamiento negativo Cuando un estímulo se retira inmediatamente después de una respuesta e incrementa o mantiene la probabilidad de esa respuesta. Técnicas para debilitar conductas mediante contingencias directas Extinción Procedimiento mediante el cual la conducta que ha sido reforzada previamente ya no vuelve a reforzarse.

Castigo • Castigo Positivo

Presentación de una estimulación aversiva, molesta, de forma inmediata a la presentación de una conducta, para disminuir dicha conducta.

• Castigo Negativo Retirada del reforzador que ya estaba en poder del sujeto de forma inmediata a la presentación de una conducta.

Tiempo fuera de reforzamiento Retirar temporalmente la situación reforzante de forma contingente a la conducta problema.

Sujeción Tiene contacto físico, se recomienda romper el contacto ocular

Exposición Cuando ve que los demás tiene derecho a reforzadores y el no puede acceder a ellos.

Interrupción Comienza a emitir la conducta problema y no se deja que termine.

Prevención Modificar las condiciones en que se da las conductas para que estas no sedeen dándose la conducta que queremos.

Corrección Se corrige la conducta problema volviéndolo al principio, quedando la situación como estaba antes de que se emitiera la conducta problema.

Sobrecorrección La corrección se hace más veces o se corrige más de lo que se ha estropeado o cambiado

Práctica negativa Emite numerosas veces la conducta problema hasta que produzca cansancio.

Saciación Detectar que reforzador mantiene la conducta que queremos elimina r y darle ese reforzador continuamente...no tiene porque ser contingente a la conducta.

Reforzamiento diferencial Refuerzo (positivo) selectivo de la conducta adoptada/seleccionada.

ANEXO VIII

ANEXO IX

HOJA RESUMEN GUÍA DE ACTUACIÓN COMPARTIDA EN PACIENTE CON TRASTORNO MENTAL GRAVE

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL

Garantizar la continuidad asistencial y abordaje integral de pacientes con TMG en todos los dispositivos del Área

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Normalizar la práctica clínica con elaboración de registros unificados: Valoración inicial, Plan de cuidados, Informe de continuidad de cuidados

• Garantizar mecanismos eficaces de coordinación

• Garantizar el registro y evaluación de todos los pacientes con TMG del Área

• Facilitar la implantación y funcionamiento del Proceso Asistencial para pacientes con TMG

PACIENTE CON TRASTORNO MENTAL GRAVE

Paciente que:

• Presenta sintomatología relacionada con la distorsión de la realidad, la relación con los demás y con repercusiones negativas en las distintas áreas de funcionamiento.

• Precisa abordaje integral complejo con atención sanitaria, sociofamiliar, laboral, educativa y judicial

• Conlleva evolución prolongada en el tiempo por lo que necesitan importante continuidad en la atención

1er nivel • E.B.A.P. • Servicios Sociales

2º nivel • E.S.M. - Albox - Huércal-Overa

ESTRUCTURA DE LA RED DE SALUD MENTAL

3er nivel • H.D.S.M. • U.R.A. • C.T. • U.S.M.I.J. • U.S.M.H.G.

F.A.I.S.E.M. – Red de apoyo Social

Red Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental

VALORACIÓN INICIAL • Punto de partida desde el que se evalúan los cambios en la evolución del paciente con TMG

• Modelo de necesidades alteradas de Virginia Henderson • En TMG destaca la valoración psicopatológica, sociofamiliar y

ocupacional

Se realizará en el momento en que el paciente entre en el circuito en cualquiera de los dispositivos implicados

PLAN DE ACTUACIÓN COMPARTIDA DE ENFERMERÍA

Conjunto de intervenciones coordinadas entre los distintos dispositivos para aquellos pacientes catalogados como TMG e incluidos en el proceso: • Intervenciones diagnósticas y terapéuticas • Planificación de cuidados • Intervención en crisis y urgencias • Prevención y promoción • Interenlace A.P. E.S.M. H.D.S.M. • Formación y asesoramiento

• Planificación de la derivación o alta de forma conjunta por Enfermer@ Referente de ambos dispositivos implicados

• Coordinación de intervenciones enfermeras a través de Enfermería de Enlace, de A.P. y de Salud Mental

PLAN DE CUIDADOS • Estándar de cuidados de Enfermería de todo el Área encaminado a lograr el mayor nivel de bienestar bío-psico-social del paciente con TMG a partir de la identificación y satisfacción de sus necesidades alteradas, con metodología enfermera (diagnósticos NANDA), criterios de resultados (NOC) e intervenciones de Enfermería (NIC)

Diagnósticos NANDA: • Manejo inefectivo del régimen terapéutico • Afrontamiento familiar compartido • Déficit de autocuidados • Deterioro de la interacción social • Déficit de actividades recreativas

PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO

Valoración facultativa, social y de enfermería con planificación posterior de todas las actividades a realizar por el paciente. (ANEXO IV)

MECANISMOS DE COMUNICACIÓN

El Área contará con una base de datos sobre pacientes incluidos en el proceso de TMG que los ESM mantendrán actualizados (ANEXO V)

PROGRAMA DE INTERENLACE

Garantía de acceso a la información, continuidad de cuidados y coordinación entre enfermeros de los distintos dispositivos implicados: E.E.C.

E.B.A.P. E.S.M.D. E.S.M.D. H.D.S.M. E.S.M.D. U.S.M.H.G. H.D.S.M. U.S.M.H.G.

Es necesario: • I.C.C. en cada derivación o alta de paciente

con TMG de un dispositivo a otro • Contactos a demanda • Coordinaciones periódicas • Sesiones clínicas conjuntas