Guia Esp Aorta

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ETIOLOGA Y CLASIFICACIN DE LA DISECCIN ARTICA

La diseccin artica se caracteriza por la creacinde una falsa luz en la capa media de la pared artica.Dependiendo de la presencia y localizacin de los des-garros primitivos, as como la extensin retrgrada oantergrada de la diseccin, se clasifican los tipos dediseccin. El grupo de Stanford habla de tipos A y Bsegn la aorta ascendente est afectada o no por la di-seccin, respectivamente. DeBakey diferencia entre eltipo I cuando la aorta ascendente y descendente estnafectadas, tipo II cuando slo interesa la aorta ascen-dente y tipo III cuando slo se afecta la aorta descen-dente.

La diseccin artica (DAo) tpica comienza con laformacin de un desgarro en la ntima de la aorta, queexpone la capa media subyacente enferma al flujo san-guneo pulstil. ste penetra en dicha capa media, di-secndola y extendindose distalmente en longitud va-riable, creando una falsa luz; de forma ocasional seextiende proximalmente.

Fuerzas de cizallamiento pueden producir desgarrode la parte interna de la pared artica disecada (flap in -timal) produciendo zonas de salida o entrada adiciona-les. La distensin de la falsa luz puede llegar a esteno-sar y distorsionar la luz artica verdadera.

La localizacin del desga rro intimal pri m a rio msf recuente es la aorta ascendente, e n t re 1-5 cm por enci-ma del seno de Va l s a l va dere cho en el 65% de los casos,en la aorta descendente proximal debajo de la subcl av i ai z q u i e rda en el 20%, en el arco artico tra n s ve rso en10% y en aorta distal tora c o abdominal en el 5%.

Recientemente se han descrito otras dos formasetiolgicas de DAo: el hematoma intramural (HI) y lalcera artica aterosclertica penetrante (UP).

El HI, tambin conocido como DAo sin desgarro in-timal, es esencialmente una hemorragia contenida enla capa media artica, extendida hasta la adventicia,que es producida por rotura de los vasa vasorum. Co-rrespondera al 3-13% de las disecciones sin desgarrointimal de los estudios patolgicos antiguos.

La UP, como su nombre indica, sera una ulcera c i nde una lesin art e ri o s clertica artica que penetra en la lmina elstica intern a , fo rmando un hematoma en lac apa media de la aorta torcica descendente, p e rm a n e-ciendo localizado o extendindose unos centmetro s ,sin fo rmar una segunda luz.

ART C U L O S ES P E C I A L E S

Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en enfermedades de la aortaJos Luis Zamorano (coordinador), Juan Mayordomo, Arturo Evangelista, Jos Alberto San Romn, Camino Bauelos y Manuel Gil Aguado

Sociedad Espaola de Cardiologa.

Correspondencia: Dr. J.L. Zamorano.Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario San Carlos.Prof. Martn Lagos, s/n. 28040 Madrid.

La patologa artica aguda es una situacin clnica crti-ca cuyo pronstico suele depender de un diagnstico cer-tero y rpido, as como de la instauracin temprana de sutratamiento.

En el siguiente captulo se realiza una revisin de lapatologa artica centrada en la diseccin de la aorta. Sedescriben sus agentes etiolgicos, presentacin clnica ymtodos diagnsticos. Asimismo, se describen la actitudmdica y las indicaciones quirrgicas de los aneurismas,de la diseccin artica y del hematoma intramural artico.

Palabras clave: Diseccin artica. Aneurisma artico.Hematoma intramural. Guas.

(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 531-541)

Guidelines of the Spanish Society of Cardiology on Aortic Diseases

Acute aortic pathology is an urgent clinical situation, ofwhich prognosis is mainly related to prompt and acuratediagnosis as well as a quick treatment.

In this paper we review the aortic pathology, speciallyfocused on aortic dissection. We review its etiology, clini-cal presentation and diagnostic methods. In addition themedical therapy and the surgical indications of aorticaneurysm, dissection and aortic intramural haematomaare described.

Key words: Aortic dissection. Aortic aneurysm. Intramu -ral haematoma. Guidelines.

(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 531-541)

Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 07/08/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Frecuentemente originan aneurismas articos sacu-lares o fusiformes. En el 25% de los casos causanpseudoaneurisma artico y en un 8% conducen a rotu-ra artica. La progresin a una DAo extensa es rara.

Existen fa c t o res predisponentes de diseccin art i c a ,como la edad, h i p e rtensin sistmica art e rial (HTA ) ,anomalas congnitas de la vlvula art i c a , t ra s t o rn o sh e re d i t a rios del sistema conectivo , t raumticos y otro s .La DAo afecta a pacientes entre la quinta y sptima d-cadas de la vida, siendo ms frecuente en va rones (3/1).En menores de 40 aos la frecuencia es similar en am-bos sex o s , d ebido a la mayor frecuencia de DAo enmu j e res durante el tercer tri m e s t re del embara zo .

La HTA es encontrada en el 80% de los casos, sien-do el segundo factor predisponente en importancia. Ladegeneracin medial qustica es un signo intrnseco devarios trastornos hereditarios del tejido conectivo, msnotablemente el sndrome de Marfan y el de Ehlers-Danlos, donde se produce un deterioro del colgeno yla elastina medial que sera el factor predisponenteprincipal de la mayora de las DAo no traumticas.Los pacientes con sndrome de Marfan, adems de supropensin al desarrollo de aneurismas articos torci-cos, tienen alto riesgo de DAo en una edad relativa-mente joven. La ectasia anuloartica con dilatacinidioptica de la aorta ascendente e insuficiencia articatiene su origen en la degeneracin medial qustica, ypredispone igualmente a la DAo.

Las DAo iat r genas son complicaciones infre c u e n-t e s , p e ro potencialmente serias despus de angi ogra f a so ciruga. Las pri m e ras son secundarias a coro n a ri ogra-f a s , a o rt ogra f a s , i n s e rcin de baln de contrap u l s a-c i n , se localizan en el seno de Va l s a l va , a rt e rias bra-q u i a l e s , c e f l i c a s , ilacas y fe m o rales; la mayora sonre t r gradas y disminu yen de tamao por trombosis dela falsa luz, m i e n t ras que las antergradas persisten enel seguimiento y pueden ser tratadas de fo rma mdica.Las DAo secundarias a ciruga cardaca son intra o p e ra-t o rias y se diagnostican y tratan de fo rma pre c o z .

Los traumatismos articos directos tienden a causardesgarros localizados, hematomas o roturas articasfrancas ms que DAo clsicas. Otros factores y enfer-medades asociadas a DAo seran: sndromes de Turnery de Noonan, aortitis de clulas gigantes, lupus, dis-plasia fibromuscular, poliarteritis nodosa, enfermedadpoliqustica renal y la ingestin de cocana.

Presentacin clnicaEl sntoma ms frecuente es el dolor severo, de co-

mienzo sbito, de carcter desgarrante, de tipo puls-til, migratorio siguiendo el sentido de la diseccin,localizado en la cara anterior del trax, cuello y man-dbula cuando la DAo esta en la aorta proximal, o lo-calizado en la zona interescapular y el abdomen si laDAo es distal, acompaado de apariencia de shock contensiones arteriales conservadas o altas.

Sntomas menos comunes en la presentacin de laDAo, con o sin dolor torcico asociado, seran:

Fallo cardaco debido a insuficiencia artica seve-ra en las DAo proximales.

Sncope sin signos neurolgicos focales por rotu-ra de DAo proximal en la cavidad pericrdica con ta-ponamiento o, con menos frecuencia, por rotura de di-seccin artica descendente en el espacio pleuralizquierdo.

Accidente vascular cerebral, neuropatas perifri-cas o parapleja.

Parada cardaca o muerte sbita.

Exploracin fsicaLos signos generalmente reflejan la localizacin de

la DAo y el grado de afectacin cardiovascular. Sugie-ren el diagnstico aunque pueden ser sutiles o ausentesaun en presencia de DAo extensa.

La HTA aparece en 80-90% de las DAo distales,siendo menos comn en las proximales. La hipoten-sin arterial verdadera es ms frecuente en las proxi-males, por taponamiento cardaco, aunque las DAodistales tambin producen hipotensin arterial por ro-tura intrapleural o intraperitoneal. Cuando la diseccinocluye vasos braquioceflicos podemos registrar deforma inexacta una hipotensin arterial (seudohipoten-sin).

Los signos fsicos tpicos asociados a DAo son mscaractersticos cuando se afecta la aorta proximal. s-tos seran:

Dficit de pulsos (un 50% en la DAo proximal yun 15% en la DAo distal) por oclusin de la luz vascu-lar por el flap o por extensin de la diseccin mismaen la arteria y compromiso de la luz verdadera por elfalso canal. A veces, los dficit de pulsos son transito-rios por reentrada distal o movimientos del flap inti-mal.

La insuficiencia artica (IAo) es un signo impor-tante de la DAo proximal (50-66%) con soplo de cali-dad musical en el borde esternal dere cho con intensi-dad dependiente de la presin art e rial. Por el fa l l oc a rdaco asociado puede ap aga rse el soplo y los sig-nos peri f ricos de la insuficiencia artica. En su ori-gen participa la dilatacin del anillo y la raz art i c a ,d ep resin de una va l va , p ro l apso del fl ap y torsin dela n i l l o .

Manifestaciones neurolgicas (6-19%): puedeocurrir accidente cerebrovascular en el 3-6% por afec-tacin directa de la arteria innominada o cartida co-mn; con menos frecuencia coma, parapleja y parapa-resia.

I n fa rto agudo de miocardio (IAM) (1-2%) dec a ra infe ri o r, por afectacin del ostium de la coro n a-ria por el fl ap. La diseccin puede no ser re c o n o c i d a ,

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con consecuencias cat a s t r ficas si es tratada cont ro m b o l t i c o s .

Infarto renal, fracaso renal y HTA severa porcompromiso de la arteria renal (5-8%).

Isquemia e infarto mesentrico (3-5%). Dficit de pulsos femorales (12%) por compromi-

so de las arterias ilacas, con dolor torcico mnimoque nos puede confundir con embolismo perifrico.

Otras manifestaciones clnicas pueden ser hemo-trax, hemoptisis y hematemesis por roturas en el es-pacio pleural, bronquios o esfago. Ocasionalmente sehan descrito roturas en la aurcula derecha o izquierda,en el ventrculo derecho con fallo cardaco.

S n d rome de vena cava superi o r, pulsacin estern o-cl av i c u l a r, masa pulstil cervical y sndrome de Horn e r.

El hematoma intramural tiene una clnica indistin-guible de la DAo aguda. Son pacientes de edad simi-lar, con historia de HTA y arteriosclerosis artica ex-tensa, con dolor torcico y dorsal tpico de la DAoclsica, con insuficiencia artica y dficit de pulsos. El50% presentan derrame pleural izquierdo al cabo deunos das de evolucin. El derrame pericrdico puedeaparecer cuando la aorta ascendente est afectada.

Los pacientes con lcera penetrante son igualmentede edad avanzada, con historia de HTA y arteriosclero-sis cardiovascular, con dolor torcico dorsal, sin dficitde pulsos, insuficiencia artica ni dficit neurolgicos.

En general, la DAo proximal se presenta con dolorinicial torcico anterior, soplo diastlico artico, rocepericrdico, ausencia o disminucin del pulso y pre-sin arterial en el brazo derecho, cartida derecha conpulso disminuido, isquemia o infarto agudo de miocar-dio, sndrome de Marfan y con anomalas congnitasde la vlvula artica. La DAo distal se presenta condolor interescapular, HTA con ms frecuencia y derra-me pleural izquierdo.

El diagnstico diferencial de la DAo debemos esta-blecerlo con:

A n e u rismas articos tora c o abdominales no disecados. Isquemia e infarto agudo de miocardio. Insuficiencia artica sin diseccin. Pericarditis aguda. Tumor mediastnico.

MTODOS DIAGNSTICOSDebido a que la diseccin de aorta es una entidad

con muy diversas formas de presentacin clnica esnecesario mantener un alto ndice de sospecha por par-te del mdico para establecer un diagnstico rpido yexacto. Los tres factores clnicos ms frecuentementeasociados a la diseccin de aorta son la historia previade hipertensin arterial, el comienzo sbito de dolortorcico intenso y la irradiacin del dolor1. Estos facto-res, junto con un electrocardiograma normal, la pre-sin arterial alta en el momento de la anamnesis, la au-sencia de alguno de los pulsos perifricos, el soplo deinsuficiencia artica y el ensanchamiento mediastnicoevidenciado en la placa de trax obligan al clnico adescartar la diseccin de aorta.

No existe una pru eba de eleccin en la evaluacin dela diseccin de aort a , pues las tcnicas disponibles tie-nen ventajas e inconve n i e n t e s , de fo rma que cada unade la tcnicas ser ms completa en el estudio de algu-nos de los dife rentes aspectos diagnsticos (tabla 1).

ElectrocardiogramaEl electro c a rd i ograma es normal en la mayora de

los casos. En pacientes muy hipertensos puede ponerde manifiesto signos de hipert ro fia ve n t ricular izquier-da. Aunque el electro c a rd i ograma no ap oya el diag n s-tico de diseccin de aort a , es esencial para distinguiresta entidad del infa rto agudo de miocard i o , puesto queel cuadro clnico puede ser muy parecido. Hay que re-sear que en los casos en los que el fl ap diseque la co-ro n a ria el ECG puede evidenciar la signos de IAM.

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TABLA 1. Utilidad de la ecocardiografa transesofgica (ETE), la tomografa axial computarizada (TC), la resonancia magntica (RM) y la aortografa (AOGR) en la valoracin de diferentes aspectos diagnsticos de la diseccin artica

ETE TC RM AOGR

Afectacin de la aorta ascendente +++ +++ +++ +++Extensin de la diseccin ++ +++ +++ +++Puerta de entrada +++ + +++ ++Puntos de comunicacin +++ ++ +Afectacin de los troncos supraarticos + ++ ++ +++Afectacin de las arterias coronarias ++ +++Enfermedad coronaria aterosclertica +++Trombos en la luz falsa +++ +++ +++ Afectacin de la vlvula artica +++ ++ +++Derrame pericrdico +++ +++ +++ Funcin ventricular +++ ++ +++

ETE: ecocardiografa transesofgica; TC: tomografa computarizada; RM: resonancia magntica; AOGR: aortografa con contraste.


Radiografa de trax

Aunque se ha sugerido que la radiografa de traxadecuadamente realizada e interpretada por expertostiene una alta precisin diagnstica2, la realidad es queen menos del 30% de pacientes existen signos inequ-vocos de diseccin3. Sin embargo, se acepta que en elproceso diagnstico es esencial contar con una radio-grafa de trax porque no slo puede ofrecer signoscompatibles y apoyar, por tanto, la necesidad de reali-zar otra prueba de imagen para confirmar el diagnsti-co, sino que tambin puede identificar otras causas dedolor torcico. Por otra parte, se reconoce una alta va-riabilidad interobservador2, por lo que no debe ser la nica prueba de imagen ante una sospecha de di-seccin.

Los signos radiogrficos que sugieren diseccin deaorta son2: borramiento o ensanchamiento del botnartico, derrame pleural (generalmente izquierdo),desviacin de la trquea, distancia mayor de 6 mm en-tre una calcificacin intimal y el contorno externo dela pared artica, ensanchamiento mediastnico, ensan-chamiento de la aorta ascendente o descendente y en-sanchamiento de la lnea paraespinal. La separacinentre la calcificacin intimal y el contorno externoartico, signo muy referido en la literatura, es muypoco especfico.

Datos de laboratorioLos datos de laboratorio son muy inespecficos. Es

frecuente la leucocitosis y puede haber anemia por se-cuestro de sangre en la falsa luz o por extravasacin desangre desde la aorta. La creatinina puede aumentarcuando disminuye la perfusin renal. La hemlisis desangre en la falsa luz provoca un aumento de la lacto-deshidrogenasa en algunos pacientes4. Recientementese ha demostrado una muy alta precisin diagnsticade la deteccin de determinados anticuerpos antimiosi-na para el diagnstico de diseccin de aorta5, aunquees un mtodo todava no disponible.

EcocardiografaEl diagnstico ecocardiogrfico se basa en la detec-

cin del colgajo (flap) intimomedial que divide la aor-ta en dos luces, la verdadera y la falsa. La ecocardio-grafa transtorcica ofrece una sensibilidad entre el 50y el 80% y una especificidad entre el 70 y el 90%6,7. Elestudio debe incluir la visualizacin de la aorta a tra-vs no slo de las ventanas habituales (paraesternal iz-quierda y apical), sino tambin de las proyecciones su-praesternal, supraclavicular, subcostal, abdominal y, sihay derrame pleural, subescapular. De esta manera sereconoce la aorta en toda su extensin. A pesar de ello,la visualizacin de la aorta descendente es especial-mente dificultosa8.

La ecocardiografa transesofgica (ETE) ha cambia-do radicalmente la actitud diagnstica en la diseccinde la aorta. El esfago est en ntimo contacto con laaorta, por lo que su estudio es muy completo. La granlimitacin es la dificultad para estudiar la porcin msalta de la aorta ascendente por la interposicin de latrquea y el bronquio principal izquierdo, aunque esmuy raro que una diseccin se localice exclusivamenteen esa regin. Es fundamental una adecuada sedacindel paciente para evitar bruscas subidas de la tensinarterial que puedan precipitar una rotura artica. Lasensibilidad, la especificidad y los valores predictivosestn por encima del 95%9. El estudio transesofgicodebe incluir los siguientes aspectos: identificacin delcolgajo, la luz verdadera y la luz falsa; identificacinde la puerta de entrada; trombosis de la luz falsa; afec-tacin de la aorta ascendente, cayado y aorta descen-dente; dimetro de la aorta; valoracin de la vlvulaartica; afectacin de las ramas articas incluyendo laporcin proximal de las arterias coronarias y los tron-cos supraarticos; estudio de la funcin ventricular, ypresencia de derrame pericrdico. En todos estos as-pectos, la ETE ha demostrado una alto rendimiento,por lo que si est disponible podra ser la tcnica deeleccin. Adems es rpida y puede hacerse sin nece-sidad de trasladar al paciente (tabla 1).

Tomografa computarizadaLos resultados ofrecidos por la tomografa computa-

rizada (TC) son superponibles a los de la ETE. Su sen-sibilidad y especificidad estn cerca del 100%10. Tienealgunas limitaciones con respecto a otras tcnicas,como la necesidad de utilizar contraste nefrotxico, lalimitada capacidad para detectar la puerta de entrada10y la falta de informacin hemodinmica referente so-bre todo al estado de la vlvula artica. Frente a esto,la TC est ampliamente disponible y es mucho menosdependiente del operador que el resto de tcnicas. Enlos centros en los que no se disponga de ETE ni reso-nancia magntica (RM), la combinacin de la ecocar-diografa transtorcica y TC aporta una informacindiagnstica exacta y rpida11. Es, sin duda, suficientepara decidir el traslado urgente del paciente a un cen-tro de referencia con ciruga cardiovascular o descartarel diagnstico de diseccin de aorta.

Resonancia magnticaLa RM puede considerarse la tcnica ms completa

en el diagnstico de la diseccin de la aorta, pues per-mite una evaluacin exhaustiva de la morfologa arti-ca y de las estructuras que la rodean12. Todas las carac-tersticas de la diseccin estudiadas por otras tcnicaspueden ser tambin adecuadamente valoradas con laRM. La tcnica de cine-RM puede identificar tambinla regurgitacin artica al demostrar reas de flujo tur-


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bulento en el ventrculo izquierdo durante la distole13.Sus grandes limitaciones son la escasa disponibilidad,la necesidad de ms tiempo para su realizacin queotras tcnicas y la dificultad para hacer la prueba enpacientes inestables e intubados. Adems, est con-traindicada en pacientes con marcapasos y con desfi-brilador automtico implantable.

AngiografaEl uso de la angiografa como herramienta diagns-

tica en la diseccin artica se remonta a 1960; va acumplir, pues, 40 aos. Tiene una sensibilidad del88%, una especificidad del 94% y una precisin diag-nstica para la diseccin artica del 98%.

La inyeccin de contraste yodado a gran velocidaden la aorta permite el estudio de su luz, de sus ramas,incluidas las coronarias, as como la evaluacin de lavlvula artica y su competencia.

El diagnstico angiogrfico de la diseccin articase basa en la demostracin de anomalas anatmicas.

Los signos directos son: a) presencia de colgajo(flap) ntimo-medial, visualizado como defecto de re-plecin intraluminal lineal y mvil; b) visualizacin deuna luz falsa, con relleno de menor densidad que laverdadera y con lento lavado del contraste, y c) defor-midad del borde y curvaturas normales de la aorta, porla compresin que ejerce el falso canal.

Los signos indirectos son: a) rigidez, falta de movi-lidad de un segmento de la pared artica, que puedeexpresar la presencia de hematoma, y b) aumento delgrosor de la pared artica por encima de 5 mm.

Esta tcnica puede fallar fundamentalmente por lassiguientes causas: a) cuando el relleno del falso canales muy bueno y la densidad del contraste es igual a ladel verdadero, o cuando es muy malo y prcticamenteno hay paso de contraste; b) cuando la diseccin esmuy pequea, y c) cuando con la angiografa se vela luz de la aorta, pero no se ve la pared, como suce-de en las imgenes ecogrficas.

En resumen, la angiografa es una tcnica con unbuen rendimiento diagnstico para la diseccin arti-ca, segura, bien tolerada incluso en pacientes en situa-cin crtica, y que tiene la ventaja de poder visualizarel estado de las ramas articas, incluidas las coro-narias.

SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON DISECCIN DE AORTA

La evolucin a medio-largo plazo de los pacientescon diseccin artica depende de las complicacionesresiduales de la fase aguda y del correcto control de lapresin arterial durante el seguimiento. La superviven-cia a los 5 aos de los pacientes dados de alta del hos-pital es del 75-82%14. Las complicaciones tardas msfrecuentes incluyen la diseccin recurrente, la dilata-

cin artica y la rotura. En el 20% de las diseccionesoperadas aparece un aneurisma en otra regin de laaorta en los primeros 2 aos de seguimiento. Hasta un30% de las muertes tardas despus del tratamientoquirrgico de la diseccin se producen por rotura de ladiseccin o de un aneurisma remoto.

A parte de un correcto control de la presin arterial,el seguimiento de estos pacientes debe incluir la valo-racin, semestral o anual, de la aorta mediante tcnicasde imagen. Antes del alta hospitalaria, es fundamentaltener una correcta informacin de la extensin de ladiseccin, la localizacin de la puerta de entrada,trombosis de la falsa luz, dimetro mximo de la aorta,severidad de la insuficiencia artica residual y afecta-cin de troncos arteriales principales. La comparacinde la medida de los dimetros entre diferentes tcnicasde imagen demuestra una excesiva variabilidad ( 12mm)15, por lo que si se quiere valorar la dilatacin pro-gresiva de la aorta debera utilizarse siempre la mismatcnica de imagen. La TC, la ETE y la RM permitenrealizar un correcto seguimiento de la patologa arti-ca. No obstante, es importante considerar no slo lasventajas de cada tcnica, sino la experiencia y disponi-bilidad de las mismas en cada centro.

Diseccin tipo ACuando no se utiliza ecocardiografa intraoperatoria,

la valoracin de los resultados del tratamiento quirr-gico debe realizarse en el postoperatorio inmediato. Eneste contexto, la tcnica de eleccin es la ETE dadoque se puede practicar en la misma unidad de vigilan-cia intensiva. Las principales complicaciones que de-ben valorarse son la formacin de un seudoaneurismaentre la pared de la aorta y el injerto vascular, la pre-sencia de regurgitacin artica significativa y la persis-tencia de diseccin de la aorta descendente. Los seu-doaneurismas pueden encontrarse en el 10-25% de lasdisecciones de aorta ascendente en las que se ha im-plantado un tubo de dacron16. Ocasionalmente, puededemostrarse una compresin externa del injerto secun-daria a un hematoma periartico. Finalmente, en el 60-75% de los pacientes intervenidos por diseccin de laaorta ascendente persiste la diseccin distal al segmen-to operado17,18.

El seguimiento a medio plazo de las disecciones dea o rta ascendente a las que se les ha implantado un in-j e rto con o sin reimplantacin de coro n a rias debe re-a l i z a rse mediante ETE o RM. Ambas tcnicas sonmuy precisas en el diagnstico de las complicacionesen la aorta ascendente proximal. Dado que en el 15-20% de los pacientes se produce una dilatacin pro-gre s iva de la aorta (> 60 mm) en zonas distales a lai n t e rve n c i n1 9 a los 3 aos de seg u i m i e n t o , es impor-tante va l o rar el arco y la aorta descendente. Pro b abl e-m e n t e, si no se puede realizar RM, d ebera altern a rs ea nualmente la prctica de una ETE y TC para obtener


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una info rmacin completa de la aorta torcica y ab-d o m i n a l .

Diseccin tipo BLos estudios clnicos que han realizado un segui-

miento de la diseccin artica tipo B demuestran queel riesgo de rotura artica a los 5 aos puede llegar aser del 12-15%14,20. El mayor riesgo lo tienen los pa-cientes con una hipertensin arterial no controlada ocuando la aorta excede 60 mm en dimetro20. El 25-40% de las pacientes con diseccin artica tipo B re-quieren tratamiento quirrgico por progresiva dilata-cin de la aorta21. La presencia de un dimetrosuperior a 40 mm en la fase aguda y una puerta de en-trada abierta en la aorta torcica son factores predicto-res de una progresiva dilatacin de la aorta21,22. Los pa-cientes con estos dos factores presentan una expansinde 0,8 mm/ao y los que no tienen estos factores deslo 0,2 mm/ao21. No hay estudios de seguimientoque permitan predecir el riesgo de rotura de los aneu-rismas de aorta torcica. Sin embargo, a partir de losaneurismas de aorta abdominal se considera que elriesgo de rotura puede llegar a ser superior al 20%anual cuando el dimetro supera los 60 mm e inferioral 4% cuando el dimetro es inferior a 50 mm18. Unsubgrupo especial son los pacientes afectados de sn-drome de Marfan; en estos pacientes son frecuentesnuevas disecciones en diferentes segmentos de la aortadurante el seguimiento.

Pocos estudios han comparado la utilidad de las tc-nicas de imagen en el seguimiento de la diseccin dela aorta descendente15. La ETE es especialmente sensi-ble en la identificacin de factores pronsticos comola puerta de entrada, el flujo y la presencia de trombo-sis en la falsa luz. Los pacientes con puerta de comu-nicacin amplia entre ambas luces tienen un mayorriesgo de precisar ciruga durante el seguimiento debi-do al mayor estrs de pared. Los pacientes sin puertade comunicacin ni flujo en la falsa luz tienen un me-jor pronstico. Por otra parte, la trombosis parcial ototal de la falsa luz es un signo de buen pronstico22,23.

La TC es la tcnica diagnstica ms utilizada en elseguimiento de la diseccin de la aorta descendente.Aparte de su disponibilidad, tiene como principalesventajas que permite una valoracin de toda la aorta,desde la vlvula artica hasta el principio de las arte-rias ilacas; es ms reproducible que la ETE en la me-dida de los dimetros articos, y mediante la tomogra-fa ultrarrpida espiroidal puede definirse la afectacinde los troncos arteriales principales.

Finalmente, la RM es superior a las otras tcnicas deimagen dado que proporciona una informacin muyexacta en los tres planos de estudio. Es especialmentetil en la valoracin del tercio superior de la aorta as-cendente, el arco y la afectacin de los troncos supraa-rticos. Por otra parte, permite una excelente valora-

cin de los dimetros de la aorta, de los flujos de laverdadera y falsa luz, de la formacin de trombos y dela patologa periartica.

Los pacientes deben ser seguidos clnicamente y portcnicas de imagen a los 3 y 6 meses despus de la di-seccin aguda; a partir de entonces, cada 6 meses du-rante dos aos y despus a intervalos de 6 o 12 mesessegn el perfil de riesgo del paciente.

Hematoma intramuralEl hematoma intramural artico plantea un segui-

miento parecido al de la diseccin artica. No obstan-te, como este tipo de patologa tiene un curso evoluti-vo mucho ms dinmico que la diseccin, esaconsejable realizar un primer control en los tres pri-meros meses de seguimiento. En este intervalo detiempo, no es excepcional evidenciar que el hematomaha evolucionado a diseccin o, por el contrario, se hareabsorbido totalmente. La RM es la tcnica de elec-cin en el seguimiento de los hematomas intramuralesdado que permite valorar la presencia de resangradoactivo durante el seguimiento23,24.

TRATAMIENTO MDICO DE LA DISECCIN ARTICA

De nuevo es obligado hacer hincapi en la importan-cia del alto ndice de sospecha, esto es, pensar en estaentidad para establecer el diagnstico correcto de di-seccin artica.

Una vez sospechada esta enfermedad, y durante laespera para la realizacin de los estudios diagnsticosoportunos, el paciente debe ser ingresado en la UVI,donde se monitorizar la presin arterial, la frecuenciacardaca, la presin venosa central, el volumen de ori-na e incluso la presin capilar pulmonar. Se har untratamiento cuidadoso del dolor y de la hipertensinarterial.

El dolor est presente en el 90% de los pacientes ysuele ser inaguantable. La morfina es un buen frmacopor su efecto hipotensor, pero pueden emplearse otrosanalgsicos.

La hipertensin arterial es un hallazgo tambin muyfrecuente, sobre todo en las disecciones de la aorta ab-dominal. Cuando se registre hipotensin habr quepensar en: a) taponamiento cardaco; b) rotura de laaorta a la pleura o al peritoneo, y c) seudohipoten-sin debida a diseccin de los troncos braquiocef-licos.

El tratamiento para la hipertensin ms re c o m e n d a-d o , en esta entidad, son los va s o d i l at a d o res de accinr p i d a , c o n c retamente el nitro p ru s i ato. Pa ra intentarevitar la progresin de la diseccin, as como la ro t u rade la aort a , adems del control de la cifras de pre s i na rt e ri a l , reduciendo la sistlica a 100-120 mmHg, se hap ropuesto disminuir la velocidad y la fuerza de eye c-


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cin del ventrculo izquierd o , con tratamiento betabl o-q u e a n t e. La pauta ms clsica es 1 mg de pro p ra n o l o li . v. cada 5 min hasta conseguir una frecuencia card a c ade 60-70 latidos por minuto. Nat u ra l m e n t e, pueden serempleados otros betabloqueantes con menos efe c t o ss e c u n d a rios. Los antagonistas del calcio, e s p e c i a l m e n t eel nifedipino subl i n g u a l , son as mismo re c o m e n d abl e sp a ra el control de la HTA. Los IECA son tiles en laH TA re f ra c t a ria debida a oclusin de la art e ria re n a l .

En resumen, el tratamiento mdico de la diseccinde la aorta tiene como objetivos controlar el dolor, lahipertensin arterial y disminuir la velocidad y fuerzaeyectiva del ventrculo izquierdo. Todo ello va dirigidoa dar bienestar al paciente y a evitar la progresin de ladiseccin (tabla 2).

Una vez controlados el dolor, la hipertensin y dis-minuida la velocidad de contraccin del ventrculo iz-quierdo, la eleccin teraputica futura es distinta segnla localizacin anatmica de la diseccin.

El tratamiento ms extendido de la diseccin art i c adistal es, a s i m i s m o , m d i c o , con una superv ivencia hos-p i t a l a ria del 80%. Esta localizacin sucede en pacientesde mayor edad, con enfe rmedad art e ri o s clertica msavanzada y con frecuencia tambin con enfe rmedad car-diopulmonar sobreaadida. Todos estos fa c t o res sitan aeste tipo de pacientes en un ri e s go quirrgico eleva d o .N at u ra l m e n t e, esta recomendacin teraputica no esu n ive rsal y hay grupos que defienden el tratamiento qui-r rgico. Sin embargo , h ay estudios que demu e s t ra niguales resultados con el tratamiento mdico y quirrgi-co en la diseccin artica no complicada distal. En unac o municacin reciente se resea mayor mortalidad en elgrupo de pacientes con diseccin tipo B tratados con ci-ru g a , f rente a los tratados mdicamente2 5.

NUEVAS OPCIONES DEL TRATAMIENTOINVASIVO

La insercin percutnea a travs de la arteria femo-ral de prtesis intraluminales, fundamentalmente me-tlicas (stents), para el tratamiento de la diseccin deaorta tipo B es ya una realidad.

Todava se estn llevando a cabo estudios experi-mentales26,27, pero ya hay publicaciones que avalan lautilizacin de prtesis metlicas en la diseccin articatipo B iatrognica tras el empleo del baln de contra-pulsacin28. Tambin se ha descrito la implantacinpercutnea de stents recubiertos de tefln para el trata-miento de esta entidad29.

En el Congreso del American College de 1999 hayuna comunicacin en la que se compara el tratamientoquirrgico de la diseccin artica distal frente a la im-plantacin endovascular percutnea de un stent recu-bierto; los resultados son mejores para el grupo tratadocon stent, con nula morbimortalidad. Adems, en elseguimiento con ETE y RM se visualiza remodeladode la aorta30.

Es ste un campo que se esta abriendo. Probable-mente, dentro de poco tiempo, sea tan comn ponerstents en la diseccin artica como lo es ahora en ladiseccin coronaria.

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LOSANEURISMAS Y DISECCIN DE AORTA(tablas 2 y 3)

A pesar de que las primeras descripciones clnicasde aneurismas articos datan del siglo XVI (Vesalio,


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TABLA 3. Indicaciones de tratamiento quirrgico de los aneurismas articos

Clase IAneurismas de aorta abdominal mayores de 6 cmAneurismas de aorta ascendente mayores de 6 cmAneurismas de aorta ascendente en pacientes con sndrome

de Marfan mayores de 5,5 cm

Clase IIaAneurismas de aorta abdominal mayores de 5 cmAneurismas torcicos menores de 5 cm pero con signos de rpida

expansin, insuficiencia artica severa o sintomticos

Clase IIIAneurismas de aorta abdominal menores de 4 cm

TABLA 2. Indicaciones quirrgicas de tratamiento de la diseccin/hematoma y lcera artica

Clase IDiseccin aguda tipo ADiseccin aguda tipo B si est complicada con alguna de estas

situaciones:Progresin y compromiso de rganos vitalesAmenaza de rotura inminenteExtensin retrgrada con extensin a aorta ascendenteAsociacin con insuficiencia articaEn el seno de enfermedad de Marfan

Clase IIaDiseccin tipo A no aguda. En estos casos se indicar ciruga

electiva sin carcter urgenteHematoma intramural localizado en aorta ascendentePacientes con lcera penetrante artica, inestables

hemodinmicamente, con persistencia de sntomas y conimagen compatible con formacin de seudoaneurismas

Clase IIbHematoma intramural en aorta descendente con persistencia

de sntomas y/o progresin en aorta descendente

Clase IIIDiseccin tipo B no complicadaHematoma intramural en aorta descendente no complicadolcera artica en pacientes asintomticos y sin evidencia

de progresin


1557), la correccin quirrgica en sus diferentes loca-lizaciones no se inici hasta la segunda mitad del sigloXX31, y sus hitos iniciales son los siguientes:

Lillehei, en 1956, realiza la primera correccin deun aneurisma perforado de los senos de Valsalva.

Bahnson, en 1953, realiza la primera reparacinde un aneurisma de aorta ascendente.

Cooley y De Bakey, en 1956, realizan una extirpa-cin de un aneurisma de aorta ascendente con inser-cin de un homoinjerto.

Bentall y Bono, en 1968, d e s c riben su tcnica dec o rreccin radical en pacientes con anulectasia ar-t i c a3 2.

De Bakey, en 1957, realiza la primera extirpacinde un aneurisma de cayado artico con insercin de unhomoinjerto con perfusin cerebral a travs del troncoarterial braquioceflico y de la subclavia izquierda33.

Griepp, en 1975, realiza su tcnica de extirpacinde aneurismas del cayado con hipotermia profunda yparada circulatoria34.

Alexander y Byron, en 1943, realizan la primeraextirpacin de un aneurisma de aorta torcica descen-dente en paciente con coartacin de aorta y aneurismaposcoartacin.

Dubost, en 1951, realiza la primera extirpacin deun aneurisma de aorta abdominal.

Aneurismas de los senos de ValsalvaIndicaciones

1. Pacientes asintomticos. En principio no tienenindicacin quirrgica. Se deben controlar mdicamen-te viendo la evolucin por mtodos no invasivos.

2. Pacientes sintomticos. Por arritmias, bloqueos,obstruccin al tracto de salida de VD o VI, perforacinen una cavidad cardaca o en el pericardio, etc. En ca-sos de aparicin brusca de sintomatologa severa, tieneincluso indicacin quirrgica con carcter urgente.

3. En pacientes cuya etiologa sea infecciosa (con osin prtesis artica previa) o diseccin de aorta, debehacerse, as mismo, una indicacin quirrgica con ca-rcter de urgencia. Evidentemente tambin se deberllevar a cabo tratamiento especfico.

ResultadosLa mortalidad quirrgica publicada en la actualidad

oscila entre el 0 y el 15% y est directamente relacio-nada con la etiologa, la edad de los pacientes y la aso-ciacin con otras lesiones cardacas o factores de ries-go extracardaco.

En los pacientes con etiologa diferente de la endo-carditis o diseccin, el pronstico a largo plazo es muybueno, habindose publicado supervivencias que supe-ran el 90% a los 15 aos.

Aneurismas de aorta ascendenteIndicaciones

1. Por el tamao. Cuando los aneurismas tienen undimetro de 4-5 cm, se recomienda seguimiento peri-dico de tres a seis meses con control ecocardiogrficoy observar su evolucin. Se indica ciruga programadaen dimetros mayores de 5 cm y se debe indicar ciru-ga con cierta urgencia cuando se superan los 6 cm dedimetro.

2. Por la clnica. En pacientes sintomticos o consignos de valvulopata artica severa de evolucin pro-gresiva en controles peridicos, debe indicarse la ciru-ga de forma programada. Cuando aparece dolor sedebe operar de urgencia ante el riesgo de rotura o di-seccin.

3. Etiologa. Los aneurismas micticos, con o sin ci-ruga cardaca previa, deben ser intervenidos sin grandilacin, ante el riesgo de rotura o embolismo sptico.Las anulectasias articas deben ser operadas de formaprogramada, pero sin dejar pasar mucho tiempo por lagran tendencia que tienen a la diseccin o rotura.

ResultadosEl ri e s go quirrgi c o , s i e m p re que la intervencin se

h aga de fo rma progra m a d a , oscila entre el 5-10% y estrelacionado directamente con el grado funcional, e d a ddel paciente, fa c t o res de ri e s go ex t ra c a rd a c o s , e t c.

El pronstico a medio largo plazo es muy bueno consupervivencias cercanas al 90% a los 10 aos.

Aneurismas del cayado articoIndicaciones

Sigue los mismos criterios que se citaban para losaneurismas de aorta ascendente, teniendo en cuentaque en los del cayado son ms frecuentes los sntomasde compresin de estructuras vecinas.

ResultadosLa mortalidad quirrgica se encuentra alrededor del

15% existiendo, adems, un riesgo de complicacionesneurolgicas de importancia en otro 10%.

Para los pacientes que superan el postoperatorio in-mediato, el pronstico a largo plazo es muy bueno,con supervivencias del 90% a los 10 aos en la seriepublicada por Crawford32.

Aneurismas de aorta torcica descendenteIndicaciones

Ante el riesgo de rotura o perforacin en estructurasvecinas (esfago, bronquios) que presentan los aneu-


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rismas de esta localizacin, la indicacin de cirugaprogramada debe establecerse en el momento en quese hace el diagnstico. En aquellos pacientes con do-lor, hemoptisis o hematemesis, la intervencin deberealizarse de urgencia, ya que estos sntomas puedenindicar rotura o perforacin del aneurisma.

En los casos que se asocian con card i o p ata isqumi-ca se debe realizar en primer lugar la reva s c u l a ri z a c i nm i o c rdica y posteri o rmente la aneuri s m e c t o m a , s a l voen los pacientes con indicacin quirrgica urge n t e, afin de evitar los ri e s gos de IAM pero p e rat o rio (tabla 3).

ResultadosLa mortalidad quirrgica es inferior al 10% y se re-

laciona fundamentalmente con la aparicin de un in-farto peroperatorio. De ah la necesidad de realizarsiempre coronariografa previa a estos enfermos. Lascomplicaciones postoperatorias ms frecuentes son lasneurolgicas y renales. La incidencia de parapleja semantiene en el 5-10% sin que an se haya determina-do definitivamente cul de los sistemas empleadospreserva mejor la mdula para evitar la aparicin deesta grave complicacin. Lo nico que parece seguroes que el tiempo de clampaje inferior a los 30 min dis-minuye de forma considerable el riesgo de esta com-plicacin. As mismo, la aparicin de lesiones de losnervios vago, recurrente y frnico debe tenerse encuenta a fin de evitarlas en las maniobras de diseccin.La insuficiencia renal postoperatoria complica de for-ma importante el postoperatorio inmediato e, incluso,puede ser causa de mortalidad per se.

A largo plazo el resultado es bueno, con superviven-cias prximas al 70% a los diez aos.

Aneurismas de aorta abdominalIndicaciones (tabla 3)

1. Por el tamao. En principio, aquellos aneurismascon un dimetro inferior a 5 cm deben seguirse mdi-camente cada 6 meses para valorar su evolucin, dadoel bajo riesgo de rotura que presentan. Por encima de 5 cm de dimetro se debe indicar la ciruga de formaprogramada y cuando sobrepasan los 7 cm se debe in-dicar la ciruga con carcter semiurgente por el altoriesgo de rotura.

2. Por la clnica. Debe indicarse ciruga en todosaquellos pacientes sintomticos. Cuando ap a rece doloro cualquier otro sntoma o signo suge rente de ro t u ra , l ai n t e rvencin se indicar con carcter urge n t e. Cuandola ro t u ra se ha pro d u c i d o , la ciruga se realizar con ex-t rema urgencia si se quiere salvar la vida del paciente.

3. Por los factores de riesgo. Se han descrito una se-rie de patologas asociadas a la existencia de aneuris-mas articos y que aumentan de manera importante elriesgo de rotura de los aneurismas. En este sentido, se

puede citar la hipertensin arterial, EPOC, ciruga pre-via, etc., que indicaran la ciruga aunque el pacienteest asintomtico o su dimetro sea menor de 5 cm.

ResultadosLa mortalidad quirrgica global, en pacientes bien

seleccionados, es inferior al 5%, aunque con la tcnicaendovascular se ha referido un 1,5%, y se debe funda-mentalmente a un infarto de miocardio peroperatorio.

La supervivencia a largo plazo es buena, con unamedia del 70% a los cinco aos, aunque en pacientessin cardiopata isqumica es del 85% y en aquelloscon cardiopata isqumica previa slo es del 55%. Asmismo, se ha descrito una tasa de reoperaciones de un1-2% por aparicin de nuevos anuerismas o seudo-aneurismas en las suturas.

Aneurismas toracoabdominalesParticipan de las caractersticas generales de los

aneurismas de aorta torcica descendente y la aorta ab-dominal.

Las indicaciones se corresponden a las descritaspreviamente pero, dada la importancia de la interven-cin y el riesgo quirrgico, se han de valorar ms ex-haustivamente las contraindicaciones y los factores deriesgo cardaco o extracardaco para poder obtener re-sultados asumibles. En este sentido es muy importantela deteccin de la cardiopata isqumica y su trata-miento quirrgico previo, para disminuir en lo posibleel riesgo de infarto peroperatorio, que representa lamayor causa de mortalidad. Igualmente, se valorarn ytratarn la hipertensin arterial, insuficiencia renal, in-suficiencia respiratoria, etc., que pueden llegar a con-traindicar de forma absoluta la ciruga.

La mortalidad es discretamente superior a la de losapartados anteriores, as como la incidencia de para-pleja, a pesar de los sistemas de control neurolgico olas derivaciones utilizadas (circulacin extracorpreaizquierda parcial, shunt de Gott, etc.).

El pronstico a medio plazo , aunque no existen mu-chas series amplias publ i c a d a s , p a rece seguir una evo-lucin paralela a la de los aneurismas ab d o m i n a l e s , c o nuna mayor incidencia de complicaciones viscera l e s .

Aneurismas traumticos de aortaConstituyen un grupo extremadamente raro de aneu-

rismas articos. Dado que la mortalidad de la roturatraumtica de la aorta es de un 80% antes de la llegadaal hospital y que slo en el 2% la rotura queda conte-nida por la adventicia artica, dando lugar a la forma-cin de un seudoaneurisma, la posibilidad de un diag-nstico preciso y rpido de la existencia de esta lesiny su tratamiento quirrgico urgente puede evitar lamuerte inexorable de un buen nmero de pacientes.


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La mortalidad operatoria se encuentra en torno al10% y sus causas estn relacionadas con otras lesionessufridas en el mismo traumatismo. Las posibles com-plicaciones postoperatorias son similares a las descri-tas en los aneurismas de aorta descendente, as comoel pronstico a largo plazo, evidentemente todo ellocondicionado a la evolucin de las dems lesiones pre-sentes en el traumatismo.

Sea cual sea el tipo de aneurisma, su etiologa, loca-lizacin y tratamiento quirrgico empleado, todos losenfermos deben seguir controles peridicos ante la po-sibilidad de recidivas en las suturas o aparicin denuevos aneurismas.

Diseccin de aorta Sounertum, en 1542, describi por primera vez

una diseccin de aorta. Morgani, en 1761, describe la evolucin clnica y

los hallazgos anatomopatolgicos. Gurin, en 1935, realiza el primer intento de trata-

miento quirrgico de una diseccin mediante una fe-nestracin de la arteria ilaca.

De Bakey, Cooley y Creech, en 1955, publican losprimeros tratamientos transtorcicos de una diseccinde aorta33.

IndicacionesLas disecciones tipo A de Stanfo rd o tipos I y II de

De Bakey tienen indicacin quirrgica urgente ante laposibilidad de ro t u ra o progresin de la diseccin con laconsiguiente ap a ricin de complicaciones irreve rs i bl e s .

Las disecciones subagudas o crnicas tipo A deben seri n t e rvenidas de fo rma programada con carcter semiur-ge n t e, por la posibilidad de ro t u ra , p rogresin de la disec-cin o afectacin re t r grada de la vlvula artica (tabla 2).

Las disecciones tipo B o tipo III deben ser tratadas m-d i c a m e n t e, en lo que estn de acuerdo la inmensa mayo r ade los equipos mdico-quirrgicos. El tratamiento debe es-tar encaminado inicialmente a disminuir la fuerza contrc-til del corazn y la presin art e rial. La indicacin quirrgi-ca se re s e rva para aquellos pacientes con fracaso delt ratamiento mdico con persistencia del dolor, signos dep rogresin de la diseccin, a fectacin del sistema nerv i o s oc e n t ra l ,i n s u ficiencia re n a l , isquemia viscera l ,e t c. (tabla 2).

Como en toda ciruga de alto riesgo, es muy impor-tante la valoracin de las contraindicaciones, tanto lasgenerales de toda la ciruga cardaca como las espec-ficas de esta patologa, como la afectacin neurolgicasevera (hemipleja o parapleja preoperatorias), fracasorenal agudo, isquemia mesentrica establecida, etc.

ResultadosLa mortalidad operatoria global ha ido disminuyen-

do en los ltimos aos hasta alcanzar una cifra global

del 20-25%, y es mucho mayor en los casos de disec-cin aguda que en las formas crnicas.

Aun as, se publican cifras de mortalidad muy dis-pares en la actualidad, que oscilan entre el 14-31%para el tipo I, el 8-20% para el tipo II y el 25-62% parael tipo III.

Las causas ms frecuentes de mortalidad son la ro t u-ra art i c a , h e m o rragi a , i n fa rto de miocard i o , a fe c c i nn e u ro l gi c a , bajo ga s t o , i n s u ficiencia re n a l , i n s u fi c i e n-cia pulmonar o infeccin. El ri e s go de hemorragia qui-r rgica ha disminuido sensiblemente con el uso deap rotinina y de cola biolgi c a .

A l rededor del 30% precisan re o p e racin por hemo-rragi a , h e m o t ra x , s e u d o a n e u rismas o progresin dela diseccin, ya que en mu chos pacientes persiste lafalsa luz debido a los mltiples desga rros de la nti-ma. El cierre del desga rro en la aorta ascendente noimpide en todos los casos la progresin de la fa l s aluz al no tro m b o s a rse la misma. Esto es ms fre c u e n-te en la diseccin tipo III antergrada comunicante yen la tipo III re t r grada que se extiende hasta aort aa s c e n d e n t e.

La supervivencia a corto plazo oscila entre el 50 y el70%, dependiendo de los tipos, siendo el ms favora-ble el tipo II y el menos el tipo I con comunicacin yextensin antergrada.

La incidencia de complicaciones tardas que preci-san reoperacin permanece constante y es la causa demortalidad tarda.

A pesar de todos los avances de los ltimos aos, elpronstico a largo plazo sigue siendo malo. Por todoello, estos pacientes precisan revisiones peridicas fre-cuentes, a fin de detectar lo antes posible la aparicinde complicaciones.

Hematoma intramural articoEsta patologa de difcil ubicacin es considerada

como una forma atpica de diseccin artica.La evolucin depende en gran manera de su locali-

zacin, de forma que los localizados en la aorta ascen-dente tienen tendencia a la progresin e incluso a ladiseccin, mientras que en aorta descendente perma-necen estables y localizados en su mayora. Aunquetodos los equipos no estn de acuerdo, esta diferenciaevolutiva va a marcar la posibilidad de indicacin qui-rrgica, de forma que la ciruga estar indicada de ini-cio en los procesos localizados en la aorta ascendente,mientras que se har un seguimiento mdico en los lo-calizados en aorta descendente, quedando la decisin aexpensas de la evolucin.

La tcnica quirrgica consiste en la reseccin de lazona afectada y su sustitucin por un injerto, como yase ha descrito anteriormente.

El riesgo quirrgico es inferior al 5% y la posibili-dad de complicaciones est directamente relacionadacon la etiologa, la localizacin y la extensin.


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Aunque no hay estudios suficientemente amplios, elpronstico a medio plazo parece ser bueno, aunque espreciso realizar revisiones peridicas ante la posibili-dad de recidivas.

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