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DOCUMENTO EN ESTUDIO

GUA DE PRCTICA CLNICAEVALUACION PREOPERATORIA EN PACIENTE ADULTO SUBSIDIARIO DE CIRUGA ELECTIVA NO CARDACAHOSPITAL CLINICO HERMINDA MARTIN CHILLAN2012AUTORES

Dr. Antonio Salinas Muoz

Mdico Anestesilogo

Jefe de Centro de Responsabilidad Anestesia y Pabelln Quirrgico

Hospital Clnico Herminda Martin

Chilln (Elaboracin )Dra. Ana Crisstomo Fonseca Dr. Juan Carlos Gmez Pazos

Mdico Anestesilogo Mdico Anestesilogo

Hospital Clnico Herminda Martin Hospital Clnico Herminda Martin

Chilln (Revisin y Validacin) Chilln (Revisin y Validacin)

Dr. Jaime Guzmn Nova Dr. Renato Klenner Fehrmann

Mdico Anestesilogo Mdico Anestesilogo

Hospital Clnico Herminda Martin Hospital Clnico Herminda Martin

Chilln (Revisin y Validacin) Chilln (Revisin y Validacin)

Dr. Carlos Lagos Urrutia Dr. Germn Guzmn OsorioMdico Anestesilogo Mdico AnestesilogoHospital Clnico Herminda Martin Hospital ClnicoHerminda MartinChilln (Revisin y Validacin) Chilln (Revisin y Validacin) Dra. Luz Mara Morn Ibez Dr. Alejandro Beltrn Daz

Mdico Anestesilogo Mdico Anestesilogo

Hospital Clnico Herminda Martin Hospital Clnico Herminda Martin

Chilln (Revisin y Validacin) Chilln (Revisin y Validacin)

Dra. Vivian Daz Magdalena Lorenzo Fernndez Reyes

Mdico Anestesilogo Mdico Anestesilogo

Hospital ClnicoHerminda Martin" Hospital ClnicoHerminda Martin

Chilln (Revisin y Validacin) Chilln (Elaboracin)

DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES . Para la elaboracin de la presente gua no ha existido relacin comercial, dependencia o nexo de ningn tipo con patrocinadores o entidades pblicas o privadas que hayan influido o modificado conciente o inconcientemente los juicios y recomendaciones que se emiten.

INDICE

PRLOGO Entre las medidas ms efectivas de Gestin Clnica orientadas a la Calidad, hoy en da se considera imprescindible consensuar criterios clnicos diagnsticos, profilcticos y teraputicos basados en una slida Evidencia Cientfica, ello con el propsito de brindad a los pacientes la mejor tecnologa de salud con los medios disponibles en un momento determinado, y permitir adems obtener una relacin costo/efectividad adecuada y monitorizar, controlar y auditar tanto los procesos clnicos como los resultados obtenidos de la aplicacin de ellos.

Entre las herramientas posibles de utilizar para tal propsito, se encuentran las Normas Clnicas, las Guas de Prctica Clnica y los Protocolos, que siendo muy similares en su constitucin se diferencian en el grado de obligatoriedad en su aplicacin. De esta manera, as como las Normas tienen carcter impositivo y son de aplicacin estricta y universal en un establecimiento de salud, las Guas de Prctica Clnica tienen el carcter de recomendaciones y su objetivo es orientar y apoyar tanto a los profesionales para enfrentar circunstancias clnicas especficas. A su vez, en contraste con lo acadmico de las Guas de Prctica Clnica, los Protocolos, que con frecuencia son el resumen de ellas, tienen un carcter netamente prctico, ilustrando los pasos o fases esenciales en el manejo de los pacientes con una patologa determinada. Indudablemente, el Acto Anestsico-Quirrgico es entre todos los actos mdicos, el de mayor complejidad y riesgo para el paciente, por ello es imprescindible implementar Guas de Prctica Clnica y Protocolos orientados al manejo de los pacientes subsidiaros de ciruga y/o anestesia que permitan ofrecerles la realizacin de una intervencin quirrgica en un marco de calidad acorde a evidencia cientfica actualizada, contener los costos y disminuir y controlar el inherente riesgo de morbimortalidad ligado al acto anestsico-quirrgico propiamente tal. Bajo este prisma, se pone a disposicin y consideracin del estamento de profesionales mdicos usuarios del Establecimiento, la presente Gua de Practica Clnica de Evaluacin Preoperatoria para Pacientes Adultos subsidiarios de Ciruga Electiva no cardaca as como su correspondiente Protocolo de Aplicacin Prctica que consideramos facilitar la aplicacin de la mismaINTRODUCCIN La presente Gua de Prctica Clnica va dirigida a los mdicos cirujanos y anestesilogos del Hospital Clnico Herminda Martin de Chilln y tiene por finalidad servir y asistir a los profesionales responsables de la evaluacin preoperatoria, como herramienta de ayuda en la toma de decisiones frente a pacientes adultos que sern sometidos a ciruga electiva no cardiaca, proveyendo adems, un marco analtico para la solicitud de exmenes diagnsticos prequirrgicos as como de interconsultas a especialistas ante la presencia de comorbilidades y el manejo de las terapias medicamentosas crnicas que pudieran significar un riesgo adicional. Esta gua intenta definir prcticas que se ajustan a las necesidades de la mayor parte de los pacientes en la mayor parte de los casos. La decisin final acerca de la actitud a asumir y el cuidado de cada paciente particular debe ser realizada por el mdico y el propio paciente a la luz de todas las caractersticas evaluadas.

Las recomendaciones de esta gua se concentran en resumir la evidencia que apoya la sistematizacin de los procesos clnicos orientados a la evaluacin preoperatoria y sobre todo en la utilizacin de pruebas diagnsticas prequirrgicas en pacientes adultos subsidiarios de ciruga de carcter electivo no cardaca y han sido realizadas en base a la mejor evidencia cientfica disponible.

La presente gua no pretende reemplazar el juicio clnico que se debe observar para cada paciente en forma individual, ni menos establecer una norma rgida para todos los pacientes con una determinada patologa o condicin fisiolgica

Para la elaboracin de la misma, se consider en primer lugar la bsqueda de evidencia cientfica que permita identificar aquellas circunstancias y procesos mdicos, denominados Factores de Riesgo Quirrgico que habitualmente se consideran en la prctica clnica como potencialmente relacionados con complicaciones tanto intra como postquirrgicas Por otra parte se consider la clasificacin de de Riesgo Anestsico de la American Society of Anaesthesiologist (ASA) que asociada a los Factores de Riesgo Quirrgico permiten definir el Riesgo Integral de morbimortalidad en pacientes que deben ser sometidos a una intervencin quirrgica As mismo, dado que la existencia de patologas concomitantes aumenta o agravan el Riesgo de morbilidad y mortalidad ligada o a consecuencia del acto anestsico-quirrgico, se defini realizar una bsqueda en la literatura disponible del manejo preoperatorio en aquellos estados patolgicos que impactan ms severamente como riesgo adicional al que es propio del acto anestsico-quirrgico En relacin a las Pruebas Diagnsticas o de Laboratorio properatorias y teniendo en cuenta que el manejo del paciente se ve raramente afectado por los resultados de estos exmenes (dada la baja tasa de resultados positivos y el pobre valor predictivo en la poblacin general) se consider realizar una revisin de la evidencia cientfica actual a fin de definir que exmenes deben solicitarse, considerando la conjuncin de factores de riesgo tanto quirrgico como anestsico y la existencia de comorbilidades as como algunas caractersticas individuales de los pacientes en cada caso en particular As mismo y dada la situacin cada vez mas frecuente de uso concomitante de medicamentos, por comorbilidades o no, en pacientes que deban ser intervenidos quirrgicamente en forma electiva, y en consideracin que muchas veces estos medicamentos pueden presentar una clara interaccin con las drogas anestsicas a utilizar, se estim procedente realizar una bsqueda en la literatura disponible relacionada con el tema en especifico, a fin de consensuar criterios, basados en evidencia cientfica, que permita definir que tratamientos medicamentosos deben ser modificado, en cuanto al frmaco utilizado, cuanto tiempo antes deben ser suspendidos y cuando y como reiniciar su administracin Para cada uno de estos mbitos se defini una estrategia de bsqueda en las bases de datos electrnicas de Internet y en los sitios recomendados por Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud del MINSAL ( La informacin Cientfica en Salud Conceptos Bsicos 2002 ). Mediante revisin de las publicaciones encontradas se seleccionaron aquellos que decan directa relacin con los temas en estudio y tras una valoracin crtica y evaluacin de la calidad de evidencia se seleccionaron aquellos que se consideraron con el peso suficiente para ser incluidos en el anlisis La Evaluacin de la Calidad y peso de la evidencia se hizo mediante la aplicacin de la siguiente Escala de Evidencia sugerida por la Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud del MINSAL (Pautas para la Elaboracin, Aplicacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica 2002 )ESCALA DE EVIDENCIA

En concreto, se seleccionaron Series Retrospectivas, Estudios de Casos, Consensos de expertos y Ensayos Clnicos. Adems se realizaron revisiones de otras Guas Clnicas disponibles en las bases de datos electrnicas, as como la bibliografa que estas aportaban Evaluadas las evidencias encontradas, se realizan recomendaciones que pretenden orientar al mdico en la toma de decisiones en diferentes escenarios que pueden presentarse. En general todas y cada una de las recomendaciones presentadas se han basado en la Fuerza de Recomendaciones recomendada por la Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud del MINSAL (Pautas para la Elaboracin, Aplicacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica 2002 )FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES

El formato que se ha dado a esta Gua clnica sigue, en lo general, los estndares recomendados por la unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud del MINSAL (Pauta para la Elaboracin, Aplicacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica 2002) RESEA CLNICA:GENERALIDADES Toda intervencin quirrgica ya sea por el procedimiento anestsico o por el trauma quirrgico mismo, debe ser considerada una agresin al organismo lo que desencadenar una serie de eventos adaptativos. La respuesta de cada paciente depender de su reserva funcional la que en gran parte estar determinada por sus patologas asociadas. De este modo, todo paciente debe ser evaluado en torno a su Riesgo Operatorio, concepto que incluye el Riesgo Quirrgico y el Riesgo Anestsico. Los mtodos existentes para valorar el Riesgo Operatorio estn diseados para ser aplicados a un gran nmero de personas, deben ser sencillos de realizar y fcilmente reproducibles. Sin embargo, hay que tener en cuenta que debe enfrentarse cada caso en forma individual (no hay enfermedades sino enfermos). El estndar de oro de la Evaluacin Mdica Preoperatoria es reducir la morbimortalidad quirrgica, aumentar la calidad y seguridad del acto anestsico quirrgico y disminuir los costos de manejo preoperatorio y cuidado postoperatorio, y que el paciente pueda reintegrarse a sus actividades lo ms pronto posible.

La Evaluacin Preoperatoria (E.P.O.) es parte de la prctica anestsico-quirrgica que tiene directa relacin con la gestin clnica y el manejo del Riesgo Operatorio para el paciente que deba ser sometido a una intervencin quirrgica y considera seis niveles de accin:a) Establecer el Riesgo Quirrgico, es decir el riesgo asociado al tipo y gravedad de la patologa que motiva la intervencin as como a la complejidad y severidad de la intervencin a realizarb) Establecer el Riesgo Anestsico, ligado a la tcnica anestsica a utilizar en cuanto a la capacidad de responder al Stress Cardiovascular, Respiratorio y de Homeostasis que la anestesia significa y la complejidad del manejo del proceso de recuperacin anestsicac) Definir y diagnosticar el impacto que las Comorbilidades Preexistentes pueden tener tanto en el intra como en el postoperatorio, as como corregir, las alteraciones fisiolgicas que ellas significan

d) Solicitar los Exmenes de Laboratorio y/o Pruebas Diagnsticas que sean necesarias y procedentes, de acuerdo a los antecedentes clnicos da cada paciente en particular y corregir las alteraciones de estos en la medida de lo posiblee) Modificar, mantener o suspender medicamentos utilizados en el tratamiento de comorbilidades que tengan interacciones de riesgo con las drogas anestsicas a utilizar o con el acto quirrgico mismo

f) Solicitar las interconsultas a los especialistas correspondientes a fin de definir ms detalladamente y gestionar el Riesgo asociado a las comorbilidades y administrar las medidas correctoras complementarias Todo el equipo de mdicos y profesionales de apoyo que tomen parte en el manejo perioperatorio de un paciente debe participar en la determinacin, cuantificacin y control de los diferentes tipos de riesgo quirrgico y anestsico, as como tambin en la evaluacin posterior de las medidas adoptadas para tal fin.

La evaluacin preoperatoria tiene como propsito identificar el estado clnico del paciente y determinar su reserva funcional orgnica previo a la realizacin del acto anestsico-quirrgico, preparndolo para que est en la mejor condicin psco-fisica en el momento de la ciruga, permitiendo adems, al equipo mdico, hacer una cuantificacin del riesgo y preveer potenciales problemas que pudieran presentarse, tanto en el periodo intraoperatorio como en el postoperatorio, as como realizar procedimientos, basados en evidencia cientfica, tendientes a evitar las complicaciones post-operatorias mas frecuentes. Por otra parte, la evaluacin preoperatoria debe permitir la definicin de un perfil, lo ms completo posible, de los riesgos y beneficios clnicos asociados a la intervencin quirrgica, de manera que pueda ser utilizado por el equipo mdico para tomar decisiones de tratamiento y por el paciente al aceptar, modificar o rechazar la alternativa teraputica que se le ofrezca mediante su consentimiento informado.

Idealmente el paciente subsidiario de ciruga electiva, debe ser evaluado en forma ambulatoria varias semanas antes de la intervencin. Este tiempo permite realizar los exmenes de laboratorio y/o pruebas diagnsticas necesarias con antelacin a la hospitalizacin y corregir aquellos parmetros fisiolgicos alterados o tratar adecuadamente enfermedades concomitantes que pudieran acrecentar el riesgo anestsico.-quirrgico, evitando hospitalizaciones preoperatorias prolongadas e innecesarias que solo aumentan el riesgo de contraer enfermedades nosocomiales

( Infecciones Intrahospitalarias, Enfermedad Tromboemblica, etc.)

Es importante considerar que la evaluacin prequirrgica no sustituye los servicios preventivos habituales ofrecidos por el sistema de salud, ni pretende conseguir el diagnstico de patologas subclnicas mediante screening o cribaje de pruebas diagnsticas o exmenes de laboratorio, es sin embargo una buena oportunidad para trabajar con el paciente sobre prcticas preventivas generales e iniciar o continuar aspectos educativos.

Toda prueba diagnstica, examen de laboratorio o interconsulta debe ser solicitada y realizada solo cuando ello signifique una expectativa razonable de que dicha actividad va a resultar en un beneficio que excede los potenciales efectos adversos y costos econmicos asociados

Los beneficios deben incluir un potencial cambio en la decisin operatoria o en el manejo anestsico-quirrgico, as como la probable utilizacin de recursos que pudieran mejorar la seguridad y efectividad del proceso clnico involucrado en el cuidado perioperatorio.

Para una correcta evaluacin preoperatoria, es necesario utilizar las herramientas diagnsticas habituales de la medicina: Una anamnesis detallada, un examen fsico segmentario minucioso, la realizacin de pruebas diagnsticas y/o exmenes de laboratorio complementarias, as como potenciales interconsultas a profesionales de otras especialidades medicas a fin de aclarar dudas diagnsticas o tratar las comorbilidades encontradas que signifiquen riesgo adicional al propio e inherente al acto anestsico-quirrgico programado

LA ANAMNSIS

La anamnesis, incluida la revisin de los antecedentes mdicos consignados en la Historia o Ficha Clnica del paciente, cuando esta exista, no slo debe estar dirigida a los aspectos relacionados con la patologa que indica la intervencin quirrgica, sino que tambin a la pesquisa de sntomas y signos clnicos indicadores de enfermedades preexistentes que puedan aumentar el riesgo anestsico-quirrgico, tambin debe permitir obtener caractersticas de los hbitos de vida particulares del paciente, estado psicoemocional, antecedentes medicamentosos y de alergias a drogas as como a sus experiencias anestsico-quirrgicas anteriores. El perfil social, cultural y econmico con que cuenta el paciente y sus necesidades en el postoperatorio deben ser considerados, a fin de gestionar las instancias que aseguren una convalecencia y reinsercin sociolaboral adecuada Una anamnesis prolija permitir, adems, identificar objetivamente la procedencia de pruebas diagnsticas complementarias a realizar, evitando estudios de laboratorio innecesarios o de rutinaEL EXAMEN CLNICO El examen clnico preoperatorio no slo debe orientarse a la patologa que origina la necesidad de ejecutar la intervencin quirrgica, sino que tambin a la pesquisa de alteraciones anatmicas y/o fisiolgicas relacionadas con patologas concomitantes ocultas o ya diagnosticadas que pudieran acrecentar el riesgo o traducirse en complicaciones intra y/o postoperatorias,

LOS EXMENES DE LABORATORIO Y PRUEBAS DIAGNSTICAS COMPLEMENTARIAS Como parte de la evaluacin preoperatoria, la mayora de los pacientes subsidiarios de una intervencin quirrgica, son sometidos a mtodos de estudio preoperatorios Sistemticos o de Rutina. En los pases desarrollados hay evidencias del gran costo de los estudios de la deteccin sistemtica o rutina en el preoperatorio y/o sobre el impacto que estos tienen en la decisin anestsico-quirrgica; aunque en los pases en vas de desarrollo, como Chile, aparentemente no se ha realizado el mismo tipo de estudios, es de suponer que la situacin no sea muy diferente. La necesidad de practicar dichos estudios y pruebas es actualmente punto de controversia, ya que algunos estudios sugieren que se podra eliminar ms del 60% de los exmenes de laboratorio y pruebas diagnsticas sin bajar significativamente la calidad y seguridad de la atencin. Adems, los mtodos innecesarios pudieran causar dao ulterior al paciente con resultados limtrofes o falsos positivos. La utilizacin rutinaria de una amplia gama de exmenes de laboratorio y pruebas diagnsticas, independientemente de las caractersticas clnicas del paciente, ha sido parte de la prctica mdica durante muchos aos. Sin embargo, la literatura mdica actual ha demostrado que no existe justificacin para muchas de estas evaluaciones diagnsticas de rutina.La utilidad de los exmenes preoperatorios debe basarse en varias consideraciones:

Relevancia: ciertas patologas como las cardiovasculares, renales y respiratorias pueden claramente interferir el plan anestsico, pero otras pueden no tener ninguna significacin.

Prevalencia: cuando la prevalencia es baja, y el paciente es asintomtico, la solicitud de exmenes es de poca o ninguna utilidad.

Sensibilidad y especificidad de los exmenes: una baja sensibilidad favorece resultados falsos negativos y los pacientes son sometidos a anestesia y ciruga sin una preparacin adecuada, mientras que una baja especificidad favorece resultados falsos positivos y los pacientes son sometidos a estudios innecesarios y postergacin de la ciruga. Costo: es preferible utilizar los recursos en evaluar mejor a pacientes con una patologa relevante y con exmenes ms sensibles y especficos que evaluar a toda una poblacin de pacientes asintomticos. Existe consenso en la literatura que los exmenes de rutina preoperatorios

no tienen fundamentos cientficos, en la actualidad se considera que todo examen que se solicite debe tener por finalidad objetivar la sospecha de una patologa detectada por la historia, verificar el grado de control de una patologa conocida y dependiendo de su resultado cambiar una conducta, por ejemplo optimizar un tratamiento o postergar una ciruga.

En la planificacin de una ciruga puede considerarse el control de algn examen que puede ser importante en el manejo postoperatorio, por ejemplo Tiempo de Protrombina en tratamiento con anticoagulantes.En diferentes trabajos de investigacin publicados se ha descrito que:

Los estudios solicitados en forma rutinaria pueden arrojar una amplia gama de resultados anormales, incluso en individuos sanos. La importancia clnica de muchos de estos resultados anormales es incierta.

Los resultados de los exmenes de laboratorio y pruebas diagnsticas conllevan a un cambio en el manejo clnico solo en una pequea proporcin de los pacientes.

El valor clnico de los cambios en el manejo del paciente que ocurren en respuesta a un resultado anormal es incierto.

A pesar de tener un alto valor predictivo en poblaciones definidas, los estudios prequirrgicos tienen un bajsimo poder para predecir eventos adversos en pacientes asintomticos.( en todo aspecto) De ah que la recomendacin actual es que los estudios diagnsticos se soliciten considerando las caractersticas clnicas particulares del paciente, el procedimiento quirrgico a realizar y el tipo de anestesia a administrar, evitando la solicitud de pruebas diagnsticas o estudios de laboratorio en forma indiscriminada.

Los pruebas diagnsticas complementarias y los exmenes de laboratorio deben ser solicitados slo cuando se espera un resultado que pueda tener una relevancia razonable para la anestesia y ciruga basados en:

Presencia de hallazgos positivos en la anamnesis y/o examen fsico que signifiquen un potencial aumento del riesgo perioperatorio, a fin de instaurar las medidas preventivas y la gestin de riesgos necesaria

Reconocer patologas asintomticas que puedan precisar un tratamiento preoperatorio o un cambio en el manejo anestsico-quirrgico del paciente.

Necesidad de tener valores basales de referencia en anticipacin de cambios significativos causados por la ciruga y otras intervenciones mdicas, que permitan valorar e instaurar tratamientos clnicos futuros

Los exmenes preoperatorios ms sofisticados (generalmente de mayor costo y/o grado de invasin) deben indicarse slo cuando se piensa que su resultado modificar el manejo y pronstico de la enfermedad. Ocasionalmente pueden considerarse indispensables para precisar al mximo el riesgo, lo que ayuda a tomar decisiones como la suspensin definitiva de una ciruga (en caso de riesgo muy alto) o modificacin de la tcnica quirrgica por una de menor riesgo RESUMEN ESTRUCTURADO

OBJETIVO

Elaborar recomendaciones sobre evaluacin preoperatoria en pacientes adultos hospitalizados o ambulatorios, portadores de patologas mdicas de tipo quirrgico, que deban ser sometidos a algn tipo de intervencin quirrgica, no cardaca, de carcter electivo OPCIONES

Realizar o no una Evaluacin Preoperatoria segn calificacin de riesgo, de acuerdo al tipo de ciruga a realizar, estado fsico del paciente, la existencia de comorbilidades y el manejo de terapias medicamentosas asociadas a estas, definiendo una batera de exmenes de laboratorio bsica en los pacientes de carcter quirrgico electivo que solicitan los servicios del establecimiento, as como la procedencia o no de interconsultas a especialistasDESENLACES

Evitar o disminuir la incidencia de complicaciones intra y postoperatorias y las suspensiones de intervenciones programadas de carcter electivo en los pacientes quirrgicos mediante una evaluacin preoperatoria sistematizada y consensuada en el equipo quirurgico, reduciendo los costos asociados a la peticin de exmenes de laboratorio e interconsultas en forma indiscriminada y de rutinaVALIDACIN

Interna: Equipo de Mdicos Anestesilogos del Establecimiento, Jefes de Servicios Clnicos Quirrgicos del Establecimiento y sus respectivos equipos de profesionales mdicos

Externa: no se hace

Se considera una actualizacin y puesta al da de la presente Gua de Prctica Clnica, al cabo de dos aos desde su implementacin, ello al no mediar evidencias cientficas de peso que obliguen a su actualizacin antes de dicho tiempo

METODOLOGA

En la elaboracin de la presente Gua Clnica, se siguieron los siguientes pasos:

1.- IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES INTRA Y POSTOPERATORIAS Circunstancias mdicas que tanto en la literatura como en la opinin de los profesionales mdicos se consideran concomitantes con el desarrollo de complicaciones intra y postoperatorias relacionadas con el paciente quirrgico y/o el acto anestsico quirrgico, incluyendo factores constitucionales, hbitos de vida, intervenciones teraputicas y comorbilidades tanto agudas como crnicas.

Criterios sistematizados para la solicitud de exmenes preoperatorios e interconsultas a otros especialistas Criterios para la modificacin o suspensin de medicamentos usados en el tratamiento de patologias concomitantes que incidan en el riego anestesico-quirurgico

2.- FUENTES DE INFORMACIN Y BSQUEDA SISTEMTICA DE BIBLIOGRAFA: La bsqueda bibliogrfica se realiz mediante estrategias especficas en: Google, DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness), MEDLINE (Mesh Browser de Pubmed), Biblioteca COCHARANE y MEDSCAPE, y tambin en NGC (National Guideline Clearinghouse), CMA Infobase , SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), Guide to Clinical Preventive Service U.S. Preventive Service Task Force , FISTERRA, y CTFPHCS (Canadian Task Force on Preventive Health Care Systematic Reviews and Recomendation)

3.- ANLISIS, TAMIZAJE Y CLASIFICACIN DE LAS EVIDENCIAS: Se recuperaron ?? estudios que decan directa relacin con los temas en estudio.

De la revisin crtica de los ?? estudios identificados, se seleccionaron ?? relacionados directamente con factores de riesgo, alternativas de evaluacin preoperatoria, solicitud de exmenes de laboratorio y manejo de medicaciones crnicas, analizando rigurosamente la calidad de la evidencia que aportaban, utilizando para ello la Escala de Evidencia propuesta por la Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud del MINSAL y correspondientes a los niveles I , II-1 y II-2 de dicha escala y en algunos casos de tipo III ( Consenso de expertos) Adems se analizaron otras Guas y Consensos relacionados y la bibliografa que estos aportaban

3.- PROPONER RECOMENDACIONES DE ACUERDO AL NIVEL DE LAS EVIDENCIAS ENCONTRADAS:ABREVIATURAS

EVIDENCIA

1.- MORBIMORTALIDAD PERIOPERATORIA En las primeras 48 horas, las principales causas de morbimortalidad ligadas al acto anestsico-quirrgico se relacionan con la induccin anestsica y el procedimiento quirrgico (ventilacin inadecuada, arritmias, aspiracin, depresin miocrdica e hipotensin refractaria, hemorragias, etc.).

En el postoperatorio alejado, la morbimortalidad se relaciona principalmente con complicaciones infecciosas y cardiovasculares.

La morbimortalidad perioperatoria depende fundamentalmente de:

a.-El medio asistencial donde la operacin se realiza (infraestructura, equipos, materiales e insumos, etc.) b.-De la anestesia en cuanto a tcnica y tipo. c.-Del equipo quirrgico, (en cuanto a experiencia, capacidad y tcnica.) d.-De la magnitud de la operacin, teniendo en cuenta la existencia de cirugas de alto, mediano y bajo riesgo. e.-Del estado fsico (comorbilidades) del paciente previo a la ciruga y de la interaccin de medicamentos que estos estn recibiendo, como tratamiento, con las drogas anestsicas y otras utilizadas en el intra y postoperatorio Si bien el cuidado operatorio y perioperatorio ha mejorado, la mortalidad operatoria, en general, en los rangos de las series modernas se mantiene entre el 1% y el 2% y el rango de complicaciones postoperatorias entre el 15% y el 32%

Sin embargo, la mayora de los pacientes a los que se realiza una intervencin quirrgica de carcter electivo o programada, son pacientes sin otra enfermedad que la que motiva la ciruga (ASA I) o son portadores de comorbilidades sin mayor impacto funcional u orgnico. ( ASA II) El riesgo de complicaciones en estos pacientes es del orden de 1 por cada 3.000 operaciones y hasta 1 por cada 10.000 cuando se trata de cirugas simples. La mortalidad perioperatoria para ciruga abierta en pacientes de bajo y mediano riesgo (ASA I y II ) vara entre 0,06% y 0,5%, mientras que la mortalidad quirrgica puede ser tan alta como 6 a 12% en pacientes con comorbilidades cardiovasculares, renales, hepticas y respiratorias (ASA III y IV). Cuando el factor de riesgo quirrgico y/o anestsico se presentan en forma aislada, (ASA I ) es posible realizar recomendaciones basadas directamente en la evidencia cientfica, sin embargo las situacin ms frecuente, por no decir normal, en el paciente quirrgico, es que se presenten comorbilidades asociadas, ( ASA II, III y IV ) constituyendo escenarios de riesgo singulares para los que es escasa la evidencia cientfica encontrada.

En base a esta realidad, las recomendaciones que se hacen en la presente gua clnica, slo sern aplicables a pacientes que se encuentren en las etapas I , II y III de la Clasificacin A.S.A. y que sean subsidiarios de Ciruga Electiva no cardaca2.- UTILIDAD DE LAS PRUEBAS PREOPERATORIAS EN PACIENTES ASINTOMTICOS

Si bien existe consenso en que una historia clnica y examen fsico completos deben ser obtenidas antes de la ciruga, hay controversia acerca del beneficio adicional de los exmenes complementarios. Ya en el ao 1999 Mushlin y Robbins identificaron cierto nmero de criterios necesarios para solicitar pruebas diagnsticas preoperatorias

1. La condicin o potencial alteracin fisiolgica para la cual se solicita la prueba diagnstica o el examen de laboratorio debe ser sintomtica y pesquisada o sospechada por historia clnica, anamnesis o examen fsico.

2. La condicin debe afectar significativamente la morbimortalidad asociada a la administracin de anestesia y la realizacin del procedimiento quirrgico

3. El diagnstico de la enfermedad en el preoperatorio afectar el manejo perioperatorio, tanto desde el punto de vista anestsico como quirrgico

4. La prevalencia y severidad de la potencial enfermedad debe ser lo suficientemente alta para justificar el costo.

5. La prueba diagnstica o examen de laboratorio debe ser lo suficientemente sensible para permitir la deteccin de la enfermedad (falsos negativos) y altamente especifica para evitar sobrediagnsticos (falsos positivos ).

Un estudio reciente realizado en la Mayo Clinic evala qu impacto tuvo sobre la morbilidad perioperatoria la aplicacin de las recomendaciones acerca de los estudios complementarios prequirrgicos. Se revisaron las historias clnicas de 5.120 pacientes que fueron sometidos a ciruga, y a los cuales no se les haba pedido estudios complementarios en los 90 das previos a la ciruga. El 97% de los pacientes eran relativamente sanos, el 93% eran < de 50 aos, el 85% eran no fumadores y clase I-II-III de la ASA. De este grupo se seleccionaron 1.044 para documentar la ausencia de test preoperatorios y se los randomiz de acuerdo a la presencia de enfermedad preexistente, tipo de anestesia y resultados de test realizados en el intra y postoperatorio. El 69 % recibi anestesia general. Slo 36 pacientes (3,4%) requirieron test de laboratorio y 8 pacientes (0,8%) tuvieron resultados anormales, los cuales no cambiaron significativamente el manejo y la evolucin perioperatoria. Sin embargo en la prctica diaria es comn la solicitud indiscriminada de una batera de pruebas diagnsticas de rutina que producen tanto aumento de los costos como el riesgo de encontrar resultados falsos positivos que potencialmente pueden retrasar la ciruga o generar un gasto extra en estudios adicionales.

Esto surge del origen de lo que consideramos como valor normal .

El valor normal de una prueba diagnstica es aquel comprendido en el rea bajo la curva de Gauss, que incluye el 95% de la poblacin normal. Pero esto implica que existe un 5% de valores en pacientes sanos que quedarn fuera de lo considerado normal (falsos positivos, falsos negativos).

"La probabilidad de falsos positivos se incrementa a medida que aumenta el numero de tests". Un estudio, realizado en la Clnica Mayo, revis las historias clnicas de 3.782 pacientes ASA I, que fueron sometidos a ciruga electiva, a los cuales se les haba solicitado 5 tests de laboratorio (TGO- glucemia--plaquetas-potasemia y Hb) detectando que 4% (160) de estos pacientes tuvieron al menos un test anormal. De este grupo un 18% (30) fueron predecibles por la historia o el examen fsico.

Los test anormales resultaron en una evaluacin posterior en el 29% y de estos pacientes, 10 requirieron tratamiento. Ningn procedimiento quirrgico fue retrasado y no hubo asociacin entre resultados anormales y la evolucin del paciente.

Posteriormente un estudio ingls implement guas de tests prequirrgicos para cirugas electivas (con excepcin de ciruga cardiovascular y torcica) que resultaron en la disminucin del nmero de estudios sin tener un impacto adverso en la morbmortalidad de los pacientes.3.- NUESTRA REALIDAD ASISTENCIAL En nuestro establecimiento (Hospital Clnico Herminda Martin) el porcentaje de cirugas electivas programadas que son suspendidas estando el paciente en quirfano y que reconocen como causal la falta de exmenes o valores de estos fuera de lo considerado como normal es de alrededor de un.% Debemos reconocer que muchas de estas suspensiones encuentran su explicacin en el hecho que no existe uniformidad de criterios y consenso en el equipo quirrgico en relacin a que pruebas diagnsticas y exmenes de laboratorio deben realizarse y en base a que criterios clnicos deben ser solicitados y cuales son los valores aceptables para ciruga electiva, as como que actitud tomar frente al uso de algunos medicamentos en forma crnica por los pacientes o cuando y en que circunstancias se debe solicitar interconsulta a especialistas Situacin que se traduce en un alto grado de insatisfaccin usuaria, aumento de los costos econmicos, por prdidas de recursos materiales y repeticin de pruebas diagnsticas, adems de potenciales complicaciones derivadas de la prolongacin de la hospitalizacin en estos pacientes Frente a esta realidad, el staff de anestesilogos del establecimiento ha considerado pertinente consensuar criterios en el equipo quirrgico en relacin a la Evaluacin Preoperatoria y las actitudes a tomar frente a la solicitud de pruebas diagnsticas, criterios que deben estar avalados por una slida evidencia cientfica y que permitan un control de los costos asociados al acto anestsico-quirrgico y disminuir el impacto negativo que las suspensin de intervenciones programadas provocan tanto en el usuario paciente como en el sistema de salud local, todo ello sin afectar la calidad y seguridad del acto operatorio Para ello se elabor la siguiente encuesta que fue aplicada a todo el equipo quirrgico de nuestro establecimiento de salud

Estimados Colegas:

Es un hecho que en nuestro Hospital muchas cirugas programadas son suspendidas estando el paciente en pabelln, de ellas un numero considerable se debe a falta de exmenes preoperatorios o valores de estos fuera del rango de normalidad, tambin es una realidad que no existe consenso en el equipo quirrgico en relacin a que exmenes se deben realizar y cuales son los resultados aceptables para ciruga electiva as como que medicamentos deben ser suspendidos antes de la ciruga y por cuanto tiempo Frente a esto el Staff de Anestesilogos se ha propuesto elaborar una Gua Clnica que basada en evidencia cientfica permita consensuar criterios al respecto y que sin menoscabar la calidad y seguridad que se debe observar en toda intervencin quirrgica, permita impactar positivamente en el numero de cirugas suspendidas y contener los costos econmicos derivados de la realizacin de exmenes preoperatorios de rutina con minima o ninguna relevancia para al acto anestsico-quirrgico

Por ello le solicitamos tenga a bien responder la siguiente encuesta annima

SERVICIO:..

Encierre en un crculo la opcin elegida

1. Considera usted que los exmenes preoperatorios deberan seleccionarse en funcin de la informacin derivada de la anamnesis y exploracin fsica del paciente junto con otros factores individuales, en lugar de solicitar siempre y de forma rutinaria un conjunto de pruebas que conocemos como Exmenes Preoperatorios Completos o de Rutina ?

SI NO

2. Cree usted conveniente llegar a un protocolo de exmenes preoperatorios en ciruga no cardaca de carcter electivo o programada basado en la evidencia cientfica y consensuado entre anestesilogos y cirujanos ?

SI NO

3. Cree usted que la informacin cientfica existente es suficiente para tomar decisiones e intentar elaborar un protocolo de exmenes preoperatorios en ciruga electiva no cardaca?

SI NO

4. Se sentira condicionado por los posibles problemas legales a la hora de aplicar un protocolo de exmenes preoperatorios, previamente consensuado entre anestesilogos y cirujanos ?

SI NO

5. Cree usted que es imprescindible en todos los casos de ciruga electiva la evaluacin preoperatoria la realice el anestesilogo ?

SI NO

Considera usted que:

6.- Existe suficiente Evidencia Cientfica que apoyan los exmenes de laboratorio como pruebas preoperatorias de rutina

SI NO

7.- El ECG y los exmenes de laboratorio preoperatorios de rutina se justifican principalmente por su potencial para identificar importantes condiciones asintomticas

SI NO

8.- El ECG y los exmenes de laboratorio preoperatorios rutinarios se justifican como un control para las complicaciones mdicas intra y postoperatorias

SI NO

9.- Los exmenes de laboratorio preoperatorios, el ECG y otras pruebas diagnsticas se justifican como exmenes para cubrir la responsabilidad mdico/legal

SI NO

10.- La historia y el examen mdico suministran suficiente informacin para seleccionar los pacientes que precisan ECG, exmenes de laboratorio y otras pruebas diagnsticas preoperatorios especficas (Rx, Espirometra, Test de Esfuerzo etc.)

SI NO

11.- Sin tener en cuenta la edad del paciente, estara usted dispuesto a abandonar la solicitud rutinaria de los exmenes de laboratorio?

SI NO

MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACINSu resultado fue el siguiente:

INSERTAR RESULTADOS

4.- RIESGO OPERATORIO:

El riesgo operatorio es la probabilidad de que durante el desarrollo del acto anestsico - quirrgico o en el postoperatorio se presenten complicaciones o situaciones inesperadas que puedan producir dao, lesin o muerte como consecuencia de la situacin creada por la intervencin misma (Riesgo Quirrgico), la administracin de anestesia (Riesgo Anestsico) y aquellos derivados de factores propios del paciente tales como edad, estado nutricional, coexistencia de patologas ajenas a la que motiva la intervencin, uso de medicamentos en forma crnica, hbitos de vida tales como tabaquismo y alcoholismo, etc, as como la experiencia del equipo, la infraestructura y dotacin de equipos, maquinarias e instrumental, la provisin de insumos y materiales suficientes, adecuados y oportunos, etc.A.- RIESGO QUIRRGICO

A.1.- RIESGO POR TIPO DE CIRUGA:

El tipo de ciruga a realizar lo propone el cirujano tratante, concordndolo con el

paciente, lo que a veces es muy fcil, pero otras tantas no lo es. Actualmente ante una

misma patologa, existen distintas alternativas de tratamiento, cada una con ventajas

y desventajas y Riesgos de morbimoratalidad diferentes. Esto debe ser expuesto al paciente y/ o sus familiares, para llegar con toda claridad a un buen consentimiento informadoCLASIFICACION DEL RIESGO QUIRURGICO SEGN TIPO DE CIRUGIA(Johns Hopkins Surgical Classification System) (JHSCS)

CATEGORIA 1 Riesgo mnimo independiente de la anestesia. Procedimiento mnimamente invasivo con poca o mnima prdida sangunea.

CATEGORIA 2 Riesgo leve independiente de la anestesia. Procedimiento con invasividad leve o moderada. Prdida sangunea menor a 500 ml

CATEGORIA 3 Riesgo moderado independiente de la anestesia. Procedimiento moderado o significativamente invasivo. Prdida sangunea potencial entre 500 y 1500 ml.

CATEGORIA 4 Riesgo alto independiente de la anestesia. Procedimiento altamente invasivo. Prdida sangunea mayor a 1500 ml.

CATEGORIA 5 Riesgo crtico para el paciente independiente de la anestesia.

Procedimiento altamente invasivo. Prdida sangunea mayor a 1500 ml. En general, de acuerdo al riesgo de mortalidad intra y/o postoperatoria, por complicaciones cardiovasculares, que son las ms frecuentes, los tipos de ciruga se han consolidado en tres grupos:RIESGO QUIRURGICO SEGN MORTALIDAD POR EVENTOS CARDACOS INTRA Y POSTOPERATORIOS

American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA)Ciruga de Bajo Riesgo, (Categoras 1 y 2 JHSCS) con mortalidades reportadas inferiores a 1%: Incluye: Cirugas Urolgicas endoscpicas, de genitales,

Ciruga Otorrinolaringolgicas (Miringotomia, Amigadalectomia) Cirugas de superficies(Tegumentos) Ciruga Oftalmolgica (Cataratas, Estrabismo) Ciruga de mamas

Cirugas mnimamente invasivas con prdida sangunea < 500 cc

Cirugas de Mediano Riesgo, (Categora 3 JHSCS) con mortalidades reportadas inferiores a un 5%, pero superiores a 1% :

Incluye: Ciruga de cabeza y cuello.(Tiroidectomas) Ciruga torcica no resectiva.

Ciruga abdominal clsica. Ciruga Ginecolgica y Obsttrica (Histerectoma, Miomectoma) Cirugas Traumatolgicas (Prtesis Rodilla, Cadera) Ciruga Urolgica (Adenomectoma prostatica, nefrectomas )

Ciruga de Columna (Laminectoma)

Procedimiento laparoscpico mayor

Cirugas asociadas a perdidas sanguinas entre 500 y 1500 cc) Cirugas de Alto Riesgo,(Categoras 4 y 5 JHSCS) con mortalidades reportadas de

ms de un 5%:

Incluye: .- Ciruga mayor con cuidado postoperatorio (real o potencial) en UCI Cirugas de Trax

Reconstrucciones ortopdicas mayores, Reparaciones vasculares Procedimientos mayores orofarngeos

Cirugas torcicas resectivas.

Grandes cirugas hepticas. Ciruga Intracraneana

Ciruga Genito urinaria mayor (prostatectoma retropbica)

Ciruga Resectiva-Reconstructiva de tracto gastrointestinal Cirugas prolongadas, asociadas a grandes prdidas de volumen, con

necesidad de gran cantidad de hemoderivados. (1500 cc o ms) A.2.- OTROS FACTORES DE RIESGO QUIRRGICO: Existen otros factores que inciden directamente sobre la estimacin del riesgo quirrgico tales como: edad, estado nutricional, sexo, raza, cirugas anteriores, calidad de la ciruga (emergencia vital, urgencia, electiva) grado de agresividad ( ciruga abierta, mnimamente invasiva o endoscpica), etc. LA EDAD: Es conocido que la morbilidad y mortalidad es mayor en el paciente anciano, aunque probablemente sea por la mayor incidencia de patologas asociadas en este grupo de la poblacin. En relacin a una posible contraindicacin quirrgica, debemos sealar no existe un lmite de edad. Al respecto, hoy en da son operados pacientes que hace algunos aos se consideraban fuera del alcance quirrgico. Debe destacarse el concepto de la edad cronolgica y biolgica. Es decir hay pacientes de 80 aos que pueden estar en tan buenas condiciones como uno de 60 y algunos de 60 tan deteriorados como de 80

En general, podemos decir, que el riesgo es mayor en ambos extremos de la

vida. Se debe s tomar en cuenta, que nuestra poblacin es cada da ms aosa,

existiendo muchos pacientes ancianos con excelente estado fisiolgico. Por ello, este

factor debe sopesarse con criterio en cada caso en particular

EL PESO: a.- Desnutricin: Este factor ha sido analizado durante varias dcadas pero ha cobrado gran importancia en los ltimos 20 aos. Se ha sealado que las prdidas de peso de un 20% se acompaan de una mortalidad de hasta un 20% en comparacin a una mortalidad de un 3-4% cuando la prdida de peso es menor. Esta prdida de peso previa puede ser explicada por anorexia, dificultad en la ingestin (disfagia), o un catabolismo acentuado (neoplasias). Todo esto lleva a una prdida marcada de las protenas musculares y un descenso en las plasmticas que se manifestarn en trastornos de cicatrizacin, alteracin de la inmunidad y prdida de la fuerza muscular respiratoria. De este modo aparece el concepto de la Asistencia Nutricional Intensiva cuyo objetivo es mejorar las condiciones nutricionales previas a un procedimiento quirrgico mayor. Frente a un procedimiento electivo, el mejor balance costo/beneficio ser optimizar los parmetros nutricionales previo a la intervencin.b.- Obesidad Los pacientes obesos son con frecuencia de un riesgo operatorio elevado. La mayor parte de los casos fatales se deben a problemas respiratorios y cardiovasculares. Hay comunicaciones que muestran una mayor tasa de seromas, infecciones de herida operatoria, hernias incisionales, trombosis venosa profunda, insuficiencia respiratoria post ciruga, etc. Para evaluar el Riesgo Operatorio asociado a la Obesidad, debemos, mejor que valorar el peso como factor aislado, clasificar al paciente segn su I.M.C. ( ndice de Masa Corporal) segn la frmula IMC= peso (kg.) / talla al cuadrado (m) . As podemos agruparlos segn la siguiente tabla: ClasificacinBajo pesoNormalSobrepesoObesidad Obesidad Mrbida

I.M.C.< 2020 a 2526 a 3033 a 40> de 41

As, en general, podemos decir que el riesgo quirrgico es mayor en los pacientes que se encuentran en los extremos de esta clasificacin.CIRUGA ENDOSCPICA:

La ciruga laparoscpica, procedimiento creciente en nuestros das, es en general de bajo riesgo. tiene la ventaja de ser un procedimiento menos cruento, con un postoperatorio ms confortable, en general con menos dolor y deambulacin ms temprana. Sin embargo, existen algunas consideraciones para tener en cuenta en lo que respecta a las alteraciones hemodinmicas, respiratorias y de otros sistemas asociadas con el neumoperitoneo, realizado en general con dixido de carbono

La ciruga abdominal laparoscpica con neumoperitoneo provoca alteraciones hemodinmicas, respiratorias y en otros sistemas que pueden llegar a ser significativas.

Desde el punto de vista hemodinmico, el neumoperitoneo causa reduccin de la precarga con activacin simptica, aumento de vasopresina y factor antinatriurtico. Se observa cada del volumen minuto, aumento de la presin arterial, resistencias sistmicas y de la frecuencia cardaca, cambios que son ms marcados en pacientes con cardiopatas estructurales.

En general, la contractilidad ventricular no est afectada. Los cambios posturales asociados a este tipo de ciruga pueden profundizar estas alteraciones, y en particular la posicin de Trendelemburg invertido o posicin de Fowler (como en cirugas abdominales altas) provocan como consecuencia mayor cada de la precarga, volumen minuto y mayor activacin simptica Es importante tener presente que el aumento de la presin intraabdominal se transmite al trax, y por lo tanto las presiones venosa central, pulmonar y enclavada estn aumentadas sin que esto signifique un aumento de la precarga, la que en general se encuentra disminuida. A nivel respiratorio, se ha observado reduccin de la compliance torcica, del pH sanguneo y de la presin parcial de oxgeno con aumento de la presin parcial de CO2. Esto ltimo sera debido a la difusin del CO2 utilizado para el neumoperitoneo El retorno venoso disminuye, por aumento de la presin intraabdominal, y esto es ms marcado en posicibn de Fowler (Trendelemburg invertido). Esto genera stasis venoso en miembros inferiores, con aumento de la presin venosa a dicho nivel, reduccin del flujo venoso antergrado y mayor riesgo de trombosis venosa. Esto puede ser en parte contrarrestado con la utilizacin de medias elsticas compresivas y compresin neumtica intermitente. El riesgo de trombosis venosa al mismo tiempo estara disminuido por ser cirugas con menos trauma tisular y deambulacin ms precoz Se ha observado tambin cada del volumen minuto urinario, flujo cortical renal y filtrado glomerular. Hasta un 60% de los pacientes tienen cada transitoria del clearance de creatinina.

An con estas caractersticas, la ciruga laparoscpica suele ser de bajo riesgo y bien tolerada. En la literatura las complicaciones son infrecuentes (bradicardia severa 0,5%, paro cardaco 0,05%, la incidencia de isquemia e infarto perioperatorio en las publicaciones no demuestra mayor frecuencia que en cirugas convencionales). Debe tenerse presente que en pacientes con cardiopatas avanzadas la cada del volumen minuto puede ser crtica debindose suspender el neumoperitoneo y convertir a ciruga convencional. B.- RIESGO POR COMORBILIDADES:

Las complicaciones postoperatorias en ciruga no cardaca, si bien no son muy frecuentes, aumentan la morbimortalidad y los costos quirrgicos. Las variables dependientes de la(s) enfermedad(es) coexistente(s) con la que motiva la intervencin quirrgica, son dadas por las caractersticas de esta(s): no es lo mismo si es una enfermedad aguda de poco tiempo de evolucin, o crnica, con un gran impacto en todos los aspectos del paciente.

El riesgo operatorio est dado fundamentalmente por la coexistencia de patologas Cardiovasculares, Renales, Respiratorias, Hepticas y Metablicas, mismas que pueden favorecer la aparicin de complicaciones intraoperatorias o predisponer a complicaciones en el postoperatorio inmediato

a.- RIESGO POR PATOLOGAS DE FUNCIN CARDIOVASCULAR:

El objetivo de la evaluacin cardiovascular preoperatoria es estratificar a los pacientes en funcin de las posibles complicaciones perioperatorias y adoptar las medidas necesarias para reducirlas. Un objetivo no menos importante, es identificar a los pacientes que se beneficiarn de tratamientos a largo plazo para reducir su riesgo cardiovascular, independientemente de la conducta que se adopte para la ciruga en cuestin. Llevado el caso a un ejemplo prctico, identificar un paciente hipertenso y dislipidmico en un prequirrgico de ciruga de columna, probablemente no lleve a cancelar la ciruga ni adoptar medidas especiales en el perioperatorio, pero este paciente se beneficiar de medidas tendientes a reducir sus valores de tensin arterial y lpidos, y requerir controles peridicos de prevencin primaria luego de la ciruga, en forma independiente del resultado de la misma. En aquellos casos en que se solicite al cardilogo la evaluacin prequirrgica, este debe tener una visin a corto plazo orientada al riesgo basal del paciente y a la tcnica anestsica y ciruga que va a enfrentar, y una visin a largo plazo que sigue los mismos criterios que la prctica cardiolgica diaria en cuanto a evaluacin clnica y tratamientos preventivos, ya que muchas veces sta es la primera evaluacin cardiolgica que realiza el paciente, y adoptar medidas de prevencin primaria cuando estn indicadas puede evitar o retrasar eventos cardiovasculares futuros. Para clasificar el Riesgo del paciente segn su funcin cardiovascular se sugiere utilizar los denominados:

PREDICTORES CLNICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA)

MAYORES: (Cardiopatas que requieres interconsulta al cardilogo)

- Sndromes coronarios inestables.

- Infarto agudo del miocardio reciente (menos de 1 meses) - Angina inestable. (clase III-IV de la Canadian Cardiovascular Society). - Insuficiencia cardiaca descompensada, con inestabilidad hemodinmica - Arritmia significativa: bloqueo aurcula-ventricular de 2 y 3 grado, arritmia

ventricular sintomtica y arritmia completa por fibrilacin auricular con ritmo no

controlado y frecuencia rpida.(> 100 lat/min) Bradicardia sintomtica - Valvulopatas graves: estenosis artica, estenosis mitra (rea < de 1.0 cm2)

INTERMEDIOS: (Interconsulta a Cardiologa opcional)

- Angina de pecho ligera (clase I-II de la Canadian Cardiovascular Society).)

- Historia de Infarto Agudo de Miocardio (6 meses) u ondas Q patolgicas

- Antecedentes de Insuficiencia Cardaca o Insuficiencia Cardaca Congestiva compensada

- Diabetes, particularmente Insulino Dependiente - Insuficiencia renal crnica (creatinina > 2mg/lt o > 90 mmol/lt)

- Enfermedad cerebrovascular

MENORES:

- Edad avanzada, (mayor de 70 aos) aunque el solo hecho de ser aoso, no

agrega demasiado riesgo.

- Electrocardiograma alterado, (Hipertrofia Ventricular Izquierda, Bloqueo

Incompleto de Rama Izquierda, alteraciones del ST sin mayor repercusin. - Ritmo cardaco distinto al sinusal: Fibrilacin Auricular con ritmo ventricular

controlado.

- Capacidad funcional disminuida.

- Historia de AVE.

- Hipertensin Arterial no controlada. - Fumadores

- Hipercolesterolemia

- Arritmia no sinusal (Extrasistola Ventricular Aislada)CLASIFICACIN DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN CARDIOPATAS

Sin embargo la tolerancia el ejercicio es el mejor indicador de riesgo cardiovascular.

Esto puede ser evaluado utilizando la escala de grados metablicos (METs) asignados a los requerimientos de energa asociado a varios tipos de actividades

Un MET representa el consumo de oxigeno en un adulto en reposo ( 3,5 cc/kg/minuto)

CLASIFICACION DE CAPACIDAD FUNCIONAL CARDIOVASCULAR ( METs ) Capacidad excelente (8-10 METS)

- Actividades exteriores moderadas o importantes, correr, deportes intensos

(Futbol, Basketball, Tenis, esqu etc.) - Transportar las bolsas de la compra hasta 2 pisos de escaleras

Capacidad buena (6-7 METS)

- Relaciones sexuales completas sin sntomas

- Andar a nivel del suelo a 6 km/h

- Trabajos domsticos pesados (p. ej., mover muebles)

- Correr distancias cortas

Capacidad aceptable (2-5 METS)

- Andar por terreno llano

- Subir un piso de escaleras

- Hacer el trabajo domstico ligero (limpiar el polvo, aspirar)

- Actividades recreativas (bailar, golf, caminatas)

Mala capacidad (< 2 METS)

- Incapaz de lo anterior, limitado a permanecer en el domicilio Un paciente con una capacidad fsica aceptable, mayor de 5 METS, sin sntomas, no precisar, en casi ningn caso, realizar pruebas objetivas no invasivas (E.C.G.de esfuerzo u otra).

INCIDENCIA DE COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES PERIOPERATORIAS EN PACIENTES CON PREDICTORES CLINICOS DE RIESGO INTERMEDIOS Y MAYORES Isquemia miocrdica - Preoperatoria 24% - Intraoperatoria 18%-74% - Postoperatoria 27%-38% Infarto de miocardio - Poblacin general 0.%-0.7% - Infarto previo 1.9%-7.7% - Ciruga vascular 1%-15% - Infarto reciente 0%-37% Insuficiencia cardaca - Intraoperatoria 4.8% - Postoperatoria 3.6% Arritmias severas - Intraoperatorias 0.9%-36% - Postoperatorias 14%-40% Muerte cardaca por infarto perioperatorio 36%-70% El uso indiscriminado de mtodos diagnsticos cardiovasculares complementarios aumenta los costos y no existe evidencia de peso que demuestre ser de utilidad, puede al mismo tiempo generar conductas teraputicas inadecuadas que aumenten el riesgo total del procedimiento.

Por el contrario, el enfoque guiado por las caractersticas particulares del paciente, el tipo de Riesgo as como el tipo de ciruga a efectuar y la tcnica anestsica a utilizar redunda en mrgenes de calidad y seguridad adecuados

a.1.- Patologa Coronaria:

Las complicaciones cardiovasculares son las ms frecuentes y una de las principales causas de morbimortalidad asociada al acto anestsico-quirrgico, una correcta evaluacin preoperatoria puede disminuir su incidencia. Esto tiene implicancias clnicas, econmicas y mdico-legales. De las complicaciones cardiovasculares, las ms recurrentes son las relacionadas con eventos coronarios agudos. En los pases industrializados, se estima que sobre 60 millones de pacientes que se operan cada ao, 30% tienen coronariopata establecida o alto riesgo de presentarla, y que el 3 al 5% de ellos tendrn serias complicaciones cardacas asociadas con su estado coronario (muerte cardaca, infarto de miocardio, angina inestable, insuficiencia cardaca, arritmias severas). Dado el elevado nmero de procedimientos quirrgicos, el nmero absoluto de complicaciones cardiovasculares potenciales es alto. Sin embargo, en los ltimos aos la incidencia de complicaciones ha disminuido, debido a la mejor estratificacin de riesgo preoperatorio, la mejora de las tcnicas quirrgicas, anestsicas y de los cuidados postoperatorios. Diversas publicaciones han evaluado la incidencia de isquemia perioperatoria como as tambin su cronologa y valor pronstico. La incidencia reportada en las diferentes series es del 18 al 74%, dependiendo de la poblacin estudiada, el tipo de ciruga efectuada y los mtodos utilizados para detectarla. La Isquemia en el postoperatorio (comparado con el pre e intraoperatorio) en ms del 90% es asintomtica, cerca del 80% no se acompaan de modificaciones de la presin arterial ni del ritmo y la frecuencia cardaca

La isquemia postoperatoria, es ms frecuente y severa entre los das 0 a 3 que entre el da 4 y 7, sin embargo hasta el da 7 se han detectado cambios isqumicos en el monitoreo del ST por lo cual el riesgo de infarto persiste an en el postoperatorio alejado.

El IAM es ms frecuente en el segundo y tercer da postoperatorios, pero el riesgo persiste durante la primera semana, coincidiendo temporalmente con la isquemia La mayora de los infartos perioperatorios son no Q, siendo la mortalidad (35-70%) mayor que en los infartos no relacionados con actos quirrgicos. Los pacientes que tienen un infarto postoperatorio tienen 28 veces ms riesgo de

eventos isqumicos a los 6 meses, 15 veces al ao y 14 veces a dos aos. El acto quirrgico puede ser considerado una prueba evocadora y de esfuerzo, dado que los pacientes que completan el postoperatorio inmediato sin evidencia de isquemia tienen baja tasa de eventos en el postoperatorio alejado, aquellos que presentan isquemia espontnea tienen 2,2 veces ms riesgo de eventos isqumicos agudos y aquellos que sufren un infarto postoperatorio tienen 20 veces ms riesgo de eventos fatales en el futuro. La presentacin clnica del infarto perioperatorio es diferente a la de eventos coronarios agudos no relacionados con actos quirrgicos, ya que en general no se presenta dolor precordial debido a los efectos residuales de la anestesia o al uso concomitante de analgsicos y sedantes (ms del 80% son asintomticos). El cuadro puede ser silente o manifestarse como insuficiencia cardaca, hipotensin, alteracin del ritmo cardaco y del estado mental

El diagnstico de infarto perioperatorio es por tanto difcil y muchas veces no se realiza o se hace en forma tarda. Los cambios del ST-T son inespecficos y poco frecuentes en el perioperatorio. El dosaje enzimtico puede ser confuso la CPK total, y la CPK-MB se alteran tardamente. Los nuevos marcadores enzimticos (troponinas ) han demostrado elevada especificidad (99%) respecto de la CPK-MB (81%). La deteccin de infarto a travs de tcnicas ms sensibles como las troponinas han permitido la deteccin de necrosis ms pequeas, esto se traduce en una mortalidad actual por infarto perioperatorio menor (cercana al 20%), si bien contina siendo un factor pronstico adverso de mayor importancia

En pacientes de alto riesgo cardiovascular, se recomienda la realizacin de ECG seriados durante los tres primeros das, y en aquellos pacientes con sospecha de isquemia perioperatoria asociar marcadores enzimticos, preferentemente Troponinas

En aquellos casos en que el paciente sea portador de patologas que se encuentren clasificadas en los "Predictores Clnicos de Riesgo Cardiovascular " Mayores e Intermedios se sugiere utilizar el siguiente "Score de Evaluacin de Riesgo Cardaco" de Complicaciones Cardiacas perioperatorias de Goldman - DetskyCalificacin de GOLDMANCalificacin de DETSKY

VariablePtosVariablePtos

Edad >70 aos 5 Edad >70 aos 5

Cardioinfarto 5 p.m.) 7 Angina inestable 38 mm

- En ecocardiograma: ndice Masa Ventricular Izquierda > 125 g/m2 en hombres

y >110 g/m2 en mujeres

- Creatininemia elevada: 1,3 1,5 mg. % en hombres y 1,2 1,4 mg% en mujeres (el rango de variacin depende de la masa corporal de la persona y de los rangos del laboratorio).

- Microalbuminuria: rango entre 30 300 mg. en 24 horasb.- Patologa Clnica Asociada:

- Accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria

- Infarto del miocardio, angina, revascularizacin coronaria, insuficiencia cardaca.

- Insuficiencia renal - nefropata diabtica (creatininemia >1,5 en hombres y >1,4

en mujeres), proteinuria > 300 mg. en 24 hr.- Enfermedad arterial perifrica

- Fondo de ojo con hemorragias o exudados o edema de papila.

El paciente hipertenso tiene una mayor morbilidad y aumenta su riesgo relativo de presentar:

- Accidente Vascular Enceflico, con frecuencia 10 veces mayor que en poblacin normo tensa.

- Cardiopata coronaria significativa, con frecuencia 5 veces mayor que en poblacin normo tensa.

- Insuficiencia cardaca congestiva, con frecuencia 2-4 veces mayor que en poblacin normo tensa.

- Insuficiencia renal crnica, con frecuencia 1,7 veces mayor que en poblacin normo tensa.

La hipertensin produce aumento de las resistencias perifricas, disminucin del volumen intravascular, aumento de la respuesta presora y presencia de edemas. La mayora de las hipertensiones se encuentran con el apellido de "esencial", estas cuando no tiene variaciones con el ritmo circadiano se considera de alto riesgo, en tanto que cuando se asocia con el ritmo circadiano se asocia con hipertrofia de ventrculo izquierdo. En estudios epidemiolgicos, la hipertensin sistlica ha sido un predictor ms consistente que la diastlica, de riesgo de enfermedad arterial coronaria. Sin embargo en ciruga no cardiaca no se ha fundamentado como predictor de complicaciones cardiacas. La hipertensin en la admisin al servicio quirrgico nos habla de un mal tratamiento y puede ser causa de hipertensin durante la laringoscopa e intubacin endotraqueal, misma que puede complicarse con isquemia transitoria que requirir de vasodilatadores. Los pacientes sin, o con mal control de la hipertensin se asocian a isquemia, infarto de miocardio, disrritmias y hasta paro cardiaco, por el contrario en los pacientes con un buen control de la hipertensin, se disminuyen las complicaciones. Pacientes con historia de hipertensin arterial, con frecuencia desarrollan episodios hipertensivos perioperatorios. Hay que recordar que los pacientes con hipertensin son ms propensos a tener angor pctoris, y cuando esta se ana a infartos de miocardio previos, o a insuficiencia cardiaca congestiva, aumenta el riesgo de eventos cardiacos mayores despus de ciruga. Cuando la tensin arterial diastlica esta por arriba de 110 y la sistlica de 180 se incrementa el riesgo de complicaciones cardiacas en ciruga no cardiaca. Se han recomendado la aplicacin de beta antagonistas 90 minutos antes de la anestesia como dosis nica, disminuyndose con esto la incidencia de complicaciones.

El riesgo de complicaciones perioperatorias parece estar ms relacionado con las

repercusiones sistmicas de la HTA que con el diagnstico de la HTA per se, siendo ste

superior en los pacientes que presentas lesin de rgano blanco. Adems, la presencia de

HTA suele acompaarse de otros factores de riesgo cardiovascular. Algunos trabajos sugieren que el riesgo perioperatorio real est relacionado con

oscilaciones tensionales importantes durante la intervencin. Cambios >20% en la Presin Arterial Media superiores a 15 minutos en el caso de hipotensin, o superiores a 60 minutos en el caso de hipertensin, representan un riesgo cardiovascular significativo. Estos cambios hemodinmicas sueles presentarse en pacientes con HTA grave, y no tanto en formas moderadas.

a.4.- Arritmias o Trastornos del Ritmo Cardaco por Alteraciones del Automatismo, de la Conduccin Cardaca y de la Excitabilidad.

El ritmo cardaco ser considerado normal, cuando se origine en el ndulo sinusal y se conduzca a travs de todas las estructuras cardacas por las vas acostumbradas en forma normal. El trmino trastornos del ritmo cardaco implica cualquier cambio de lugar en la iniciacin o secuencia de la actividad elctrica del corazn que se aparte de lo normal. Se define como ritmo normal del corazn a aqul que se origina en el ndulo sinusal, que descarga con frecuencias entre 60 y 100 por minuto, con una cadencia regular, conducindose a los ventrculos por las vas normales y sin retardo. Cualquier diferencia con la definicin anterior corresponder a una arritmia cardaca Las arrtmias cardacas son trastornos comunes en la prctica mdica, ocurriendo en un 25% de los pacientes tratados con digitlicos, 50% de pacientes anestesiados y ms de 80% de pacientes con infarto de miocardio. Las arrtmias reciben tratamiento por razn de que un ritmo muy rpido, muy lento o asincronizado, pueden causar una reduccin peligrosa del gasto cardaco. Algunos de estos trastornos de la conduccin elctrica del corazn pueden precipitar a situaciones que ponen en peligro de manera itempestiva la vida del individuo, como una despolarizacin prematura ventricular o una fibrilacin ventricular. En estos pacientes, los medicamentos antiarrmicos pueden salvar sus vidas, sin embargo son drogas peligrosas por su capacidad de, paradjicamente, crear arrtmias en algunos pacientes La presencia de arritmias en general no contraindica la ciruga a menos que descompensen al paciente, pero la presencia de determinadas arritmias debe orientar a la bsqueda de cardiopata de base. Las arritmias pueden asociares con enfermedad arterial coronaria extensa y disfuncin de ventrculo izquierdo, y cuando se encuentran durante el perioperatorio se asocian con un riesgo incrementado de complicaciones cardiacas cuando se encuentran unidas a enfermedad cardiaca. Cuando las arritmias se asocian a insuficiencia cardiaca congestiva, existe un evidente aumento en la mortalidad, los latidos auriculares y ventriculares prematuros o la presencia de otro ritmo diferente al sinusal, aumentan el riesgo perioperatorio. El solo tratamiento antiarrtmico, por sus complicaciones postoperatorias, podran ser mas deletreas que benficas

La incidencia de arritmias es muy alta, cercana al 85% en el perioperatorio en publicaciones que utilizaron monitorizacin electrocardiogrfica continua, pero slo un 5%-6% tienen importancia clnica. La presencia de una arritmia sostenida en el preoperatorio puede presentar algunas de las siguientes alteraciones intraoperatorias:

Bradicardia extrema, con disminucin del gasto cardaco;

Taquicardia, que al disminuir el tiempo diastlico, limita el llene ventricular y el gasto cardaco;

Taquicardia, que aumenta el consumo de O2 miocrdico y puede desencadenar angina o infarto intraoperatorio y en el largo plazo produce deterioro de la funcin miocrdica;

Prdida de la activacin secuencial aurculo-ventricular, con aparicin o agravacin de una insuficiencia cardacaLos efectos que producen las arritmias sobre la circulacin cerebral y coronaria se resean en la siguiente tabla:

Reduccin del Flujo Cerebral y Coronario por efecto de Trastornos del Ritmo

Los mecanismos responsables de las arritmias cardacas se dividen en: 1.- Arritmias por Alteracin del Automatismo.

2.- Arritmias por Alteracin de la Conduccin de los Impulsos.

3.- Arritmias por Alteracin de la Excitabilidad

4.-Arritmias por Alteraciones Complejas

a.4.1.- Arritmias por Alteracin del Automatismo: La existencia de una arritmia por alteracin del automatismo puede tener muy diferentes consecuencias fisiopatolgicas, dependiendo del tipo de arritmia y en forma muy especial, de la presencia de patologas cardacas. La mayora de stas son supraventriculares y se asocian con un tiempo mayor de hospitalizacin, insuficiencia cardaca, eventos isqumicos, accidente cerebrovascular e infecciones. Las arritmias ventriculares son poco comunes, ms frecuentes en pacientes con insuficiencia cardaca y tabaquismo, antecedentes de cardiopata coronaria y en general no se asocian con eventos graves.

En el paciente con cardiopata la frecuencia de las arritmias es ms elevada. En efecto, la hipertrofia ventricular izquierda favorece la gnesis de arritmias en presencia de las alteraciones previamente citadas como el estrs, las alteraciones metablicas, electrolticas e isqumicas, la laringoscopia y la intubacin.

Los pacientes con cardiopata isqumica presentan un riesgo arritmognico ms elevado, pudiendo complicarse con alteraciones graves del ritmo ventricular que justifican la realizacin de acciones teraputicas eficaces. Por otra parte, la aparicin de una arritmia con un ritmo ventricular rpido puede empeorar gravemente el sufrimiento miocrdico. As pues la correccin de la arritmia es el paso esencial para la mejora de la isquemia

Otras cardiopatas que actan como causas favorecedoras de arritmias son las miocardiopatas dilatadas, las miocardiopatas hipertrficas, el prolapso de la vlvula mitral y la insuficiencia cardiaca. En los pacientes con arritmias, ventriculares o supraventriculares, el pronstico estar determinado por la concomitancia o no de una cardiopata de base

a.4.1.1.- Arritmias Supraventriculares:

Los factores de riesgo para arritmias supraventriculares incluyen la edad avanzada (> 70 aos), historia de insuficiencia cardaca o arritmia y tipo de ciruga (torcica, abdominal o vascular). En ciruga torcica, la incidencia de arritmias supraventriculares intraoperatorias es del 10%-30% en caso de neumonectomas y de hasta el 60% en esofagectoma. La ms trascendente desde el punto de vista clnico es la fibrilacin auricular Taquicardia sinusal La taquicardia sinusal se observa normalmente durante el ejercicio y en situaciones de stress emocional. Tambin se encuentra en pacientes con insuficiencia cardaca, shock, anemia, hipertiroidismo, sndrome febril, etc. Bradicardia sinusal

Se observa normalmente en sujeto vagotnicos y en atletas. Tambin suele presentarse en diferentes situaciones patolgicas: hipertensin endocraneana, hipotiroidismo, B-bloqueo, infarto miocardico diafragmtico, enfermedad del ndulo sinusal, etc. Extrasistolia Sinusal Los extrasstoles supraventriculares constituyen un hallazgo frecuente en personas normales, especialmente de edad avanzada, a veces asociadas con el uso de tabaco, alcohol y drogas simpaticomimticas

a.4.1.2.- Arritmias Ventriculares:

Taquicardia Ventricular Las taquicardias ventriculares constituyen arritmias de significacin, pronstico y presentacin muy variable. Pueden ser autolimitadas o sostenidas, recurrentes o aisladas, provocar shock, degenerar a fibrilacin ventricular o pasar desapercibidas para el paciente; ser marcadores de un alto riesgo de muerte sbita o no tener significado pronstico. Las Taquicardias Ventriculares suelen presentarse en pacientes con cardiopatas estructurales avanzadas(enfermedad coronaria, miocardiopatas dilatadas o hipertrficas, valvulpatas con disfuncin ventricular, displasias de ventrculo derecho,etc). Extrasistola Ventricular

Los extrasstoles ventriculares se caracterizan al ECG por la presencia de un QRS prematuro, ancho y no precedido de onda P. Se habla de extrasistola ventricular monomorfa cuando stos son de igual morfologa. Cuando sta ltima es variable se habla de extrasstolia ventricular polimorfa. Los extrasstoles pueden ser aislados o en pares o en salvas. Cuando se presentan en salvas de 3 o ms pasan a constituir una Taquicardia Ventricular y deben tratarse como tal.

En general, el tratamiento de las arritmias perioperatorias est orientado a identificar y tratar los desencadenantes (hipoxemia, trastornos electrolticos, alteraciones del estado cido-base, anemia, fiebre, isquemia miocrdica, etc.), identificar cardiopata estructural en el preoperatorio y tratar la arritmia cuando lo primero no es efectivo o provoca compromiso hemodinmico.

a.4.2.- Arritmias por Alteracin de la Conduccin de Impulsos:

Si no son de grado avanzado y/o sintomticos, no suelen representar mayor riesgo. La recomendacin de colocacin de marcapasos preoperatorio sigue las mismas recomendaciones que en el contexto general no quirrgico.

a..4.2.1.- Bloqueos auriculoventriculares:

Primer Grado

Segundo Grado (Mobitz I o Wienckebach y Mobitz II )

Tercer Grado o Bloqueo AV Completo El marcapasos transitorio est indicado en pacientes que deben recibir un marcapasos definitivo y que por la urgencia de la ciruga no pueden ser sometidos previamente a su colocacin.

Si el paciente es portador de un marcapasos definitivo o un desfibrilador y se utiliza electrobistur, el electrodo de ste debe colocarse lejos del generador del marcapasos y debe evitarse su uso frecuente y sostenido durante la ciruga, as como evitar aplicarlo cercano al dispositivo o los catteres, ya que puede inhibir el dispositivo o ser detectado como ritmo auricular y generar impulsos a alta frecuencia al ventrculo (en marcapasos bicamerales). En caso de un desfibrilador implantable, podran generarse descargas al interpretarse como arritmia ventricular sostenida. a.4.2.2.- Bloqueos de rama Haz de His

Los bloqueos de rama se observan en numerosas cardiopatas con compromiso ventricular. (HVI)

Bloqueo Incompleto de Rama Derecha (B.I.R.D)

Hemibloqueo de Rama Izquierda (Anterior-Posterior) (H.B.R.I)

Bloqueo Completo de Rama Derecha (B.C.R.D.)

Bloqueo Completo de Rama Izquierda (B.C.R.I.) Cualquiera sea la rama afectada va a traer como consecuencia un retardo en la despolarizacin del ventrculo homolateral a la rama bloqueada lo que se va a traducir en un ensanchamiento del QRS. As el bloqueo de rama izquierda es frecuente en portadores de cardiopata hipertensiva, miocardiopatas hipertrficas y/o dilatadas, valvulares articos, etc.Los bloqueos de rama derecha, en casos de cor pulmonar, cardiopatas congnitas, hipertensin pulmonar. La aparicin de bloqueo de rama durante un infarto reciente del miocardio en en el intraoperatorio constituye un signo de muy mal pronstico traduciendo un extenso compromiso isqumico del septum interventricular.

Los bloqueos de rama no requieren de terapia preoperatoria especfica, salvo que se asocien a bloqueos AV de 2 o 3 grado o se presenten en forma alternante. En ambos casos se debe realizar previamente el implante de marcapaso.

a.4.3.- Arritmias por Alteracin de la Excitabilidad.

Entendemos como tal, una condicin por la cual, impulsos auriculares depolarizan una parte o la totalidad de los ventrculos precozmente, antes de lo que cabra esperar si su recorrido hubiera ocurrido slo por las vas normales de conexin auriculo-ventricular. La importancia de los sndromes de preexcitacin radica en la alta incidencia de arritmias que los pacientes portadores de esta patologa pueden presentar en el intra y postoperatorioa.4.3.1.- Sindrome de Wolff-Parkinson-White (W.P.W) La incidencia del sindrome de Wolff - Parkinson - White flucta entre el 0.1 al 3 x 1000 de individuos presuntamente sanos. El sndrome de WPW es el ms frecuente de los sndromes de preexcitacin. Su importancia radica en la alta incidencia de arritmias que pueden presentar asociadas con el acto anestsico - quirrgico

Se presenta a cualquier edad y en la mayora de los casos no se encuentra cardiopata asociada. Sin embargo, es bien conocida la asociacin con la anomala de Ebstein (haces derechos) y con el prolapso de la vlvula mitral (haces izquierdos). En un alto porcentaje, los pacientes experimentan taquiarritmias recurrentes en el intra como en el postoperatorio inmediato. La mayora de ellos (80%) presenta taquicardias paroxsticas supraventriculares. Alrededor del 20% de los enfermos cursan con arritmias supraventriculares y a menudo con fibrilacin auricular. En una minora (5%), se ha reportado flutter auricular

a.4.4.- Arritmias por alteraciones complejas:

Taquicardias Paroxsticas Supraventriculares

Las TPSV se presentan habitualmente en personas jvenes, sin cardiopata demostrable. Generalmente cursan como arritmias paroxsticas sintomticas

En los perodos intercrticos los pacientes son absolutamente asintomticos.Taquicardias paroxsticas Ventriculares

Las TPV ocurren habitualmente en personas sin cardiopata agregada. Son mas frecuentes en mujeres y el sntoma asociado a la arritmia mas frecuente es la sensacin de palpitacin rpida asociado a angustia. En algunas casos pueden ocasionar hipotensin,angina o insuficiencia cardaca, dependiendo de la duracin, frecuencia cardaca, edad y estado cardiovascular basal.Flutter o aleteo auricular

El flutter auricular corresponde a una arritmia de alta frecuencia auricular. El flutter tpico se reconoce en el electrocardiograma por las caractersticas ondas en serrucho en las derivaciones D2, D3 y AVF. Puede cursar como una arritmia paroxstica o establecerse como una arritmia crnica.

Suele asociarse a cardiopatas u otras condiciones que determinan dilatacin en la aurcula o trastornos de la conduccin intra-auricular. Tambin se observa en condiciones de injuria txica o metablica del corazn (hipoxemia, acidosis, hipertiroidismo) o por inflamacin pericrdica. En algunos casos el flutter auricular se presenta como una arritmia primaria no documentndose causa aparente.Fibrilacin auricular La F.A. es una arritmia muy frecuente de observar en la prctica clnica.

Habitualmente implica la existencia de una cardiopata, pero puede presentarse sin cardiopata demostrable, su mayor riesgo ligado al acto quirrgico es el tromboembolismo intra o postoperatorioEnfermedad del Nodo Sinusal La enfermedad del ndulo sinusal suele presentarse en personas de edad avanzada aun cuando tambin se observa en ocasiones en jvenes, especialmente luego de correccin quirrgica de cardiopatas congnitas.

La enfermedad del ndulo sinusal no slo implica una alteracin anatmica y/o funcional del ndulo sinusal, sino que tambin en ella, suelen haber evidencias de disfuncin de estructuras ms bajas del sistema excitoconductor Adems de los sntomas derivados de las arritmias descritas, en pacientes con enfermedad del ndulo sinusal y sndrome taquicardia-bradicardia, son frecuentes las embolias sistmicas. Y se manifiesta clnicamente por:

Bradicardia sinusal persistente, severa e inapropiada

Paro sinusal o bloqueo sinoauricular.

Fibrilacin auricular con respuesta ventricular lenta espontnea.

Incapacidad para retomar ritmo sinusal despus de cardioversin elctrica en caso de fibrilacin auricular.

Sndrome taquicardia-bradicardia.Esto ltimo corresponde a la alternancia de taquiarritmias auriculares con episodios de bradiarritmia auricular o nodal.

Torsade De Pointes Corresponde a una variedad de taquicardia ventricular polimorfa, que ocurre en presencia de un intervalo QT prolongado. La denominacin se debe a que la polaridad de los complejos QRS va cambiando, pareciendo doblarse alrededor de la lnea isoelctrica La frecuencia de flucta entre 200 a 250 por minuto. Suele ser autolimitada an cuando puede provocar sncope y muerte sbita.

Esta arritmia est asociada a el uso de algunos antiarrtmicos, drogas psicotrpicas (fenotiazinas, antidepresivos tricclicos), trastornos electrolticos (hipokalemia, hipomagnesemia),, Antiemticos (Ondasentron)etc.

a.5.- Insuficiencia Cardaca La presencia de insuficiencia cardaca se asocia con incremento del riesgo perioperatorio en ciruga no cardaca. Los predictores ms importantes de insuficiencia cardaca perioperatoria son las arritmias, miocardiopatas y diabetes. El principal factor pronstico en pacientes con insuficiencia cardaca es el grado de estabilizacin o compensacin preoperatorio. En aquellos con el antecedente de insuficiencia cardaca, pero que actualmente se encuentran estables, se observa una incidencia baja de complicaciones cardiovasculares, del orden del 5% al 7%, mientras que los pacientes descompensados presentan un nmero de eventos cardiovasculares cuatro veces superior Esta situacin hace evidente una disfuncin ventricular izquierda, con reducida de la fraccin de eyeccin, siendo esta un determinante mayor de pronstico en pacientes con enfermedad cardiaca. La presencia de un tercer ruido, o de distensin yugular, tienen un especial alto riesgo de congestin o edema pulmonar postoperatorio, siendo tambin importante, en estos pacientes, el tratamiento instalado y la respuesta a ste

Los predictores ms potentes de insuficiencia cardaca perioperatoria son los sntomas y/o signos en el preoperatorio, el antecedente de insuficiencia cardaca, las fluctuaciones intraoperatorias de la presin arterial, la isquemia miocrdica postoperatoria, la diabetes y la historia de arritmias.

Hay dos perodos de mayor riesgo: el posoperatorio inmediato (asociado con isquemia miocrdica, sobrehidratacin intraoperatoria, descarga adrenrgica, hipoxia) y en las 24-48 horas posteriores (asociado con reabsorcin de lquidos del tercer espacio, isquemia miocrdica, sobrehidratacin, suspensin de medicacin preoperatoria, arritmias, anemia).

El tratamiento es similar que para otras situaciones de insuficiencia cardaca aguda (diurticos, vasodilatadores, inotrpicos)

En presencia de insuficiencia cardaca descompensada en la evaluacin preoperatoria, debe suspenderse toda ciruga electiva para proceder al tratamiento y la estabilizacin del paciente, por un plazo mnimo de una semana antes de la ciruga. El intervalo de tiempo ptimo entre un episodio de edema pulmonar y una ciruga no cardaca no est determinado, por lo que puede resultar prudente un perodo de 4 a 6 semanas.

La medicacin preoperatoria no debe suspenderse, en particular los betabloqueantes y la digoxina. Cuando el paciente recibe diurticos en forma crnica, deber controlarse el ionograma preoperatorio y descartar hipovolemia, que en general se traduce clnicamente como hipotensin ortostticaa.7.- Otras condiciones de riesgo cardiovascular:Anemia: La anemia puede exacerbar una isquemia miocrdica o agravar una insuficiencia cardaca. Hematocritos inferiores al 28% estn asociados con un incremento de la incidencia de isquemia perioperatoria y complicaciones posoperatorias. Una transfusin en el perioperatorio en pacientes con enfermedad coronaria y/o insuficiencia cardaca puede reducir la morbilidad perioperatoria.Enfermedad renal: La insuficiencia renal aumenta la morbimortalidad. La insuficiencia renal crnica se asocia con enfermedad cardaca y determina un incremento de eventos cardiovasculares. Valores de creatinina de entre 1,5 a 2 mg% se han identificado como factor de riesgo para disfuncin renal posoperatoria e incremento de la morbimortalidad a largo plazo. Valores superiores a 2 mg% se han sealado como factor de riesgo independiente para complicaciones cardacas

De lo expuesto anteriormente, se deduce que las herramientas bsicas para la evaluacin cardiovascular de los pacientes son cosas tan simples pero a la vez tan importantes, como una exhaustiva anamnesis, un muy buen examen fsico y auscultacin cardiaca y slo cuando est indicado, un electrocardiograma,

Dependiendo de los resultados se debe considerar la procedencia de la interconsulta a cardiologa o la realizacin de otros exmenes ( E.C.G. de Esfuerzo, Ecocardiografa, Coronariografia)

b.- RIESGO POR PATOLOGAS DE FUNCIN RESPIRATORIA:

La evaluacin respiratoria preoperatoria consiste fundamentalmente en identificar el grupo de pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP). Para evaluar al paciente, muchas veces basta con investigar cosas muy simples, averiguar la existencia de tos productiva, disnea, hemoptisis y hbito tabquico, antecedentes de neumopatias. Sabido es que la presencia de tos productiva aumenta importantemente la incidencia de complicaciones pulmonares en el postoperatorio. Se debe interrogar sobre cuanto puede caminar, cuantos pisos puede subir sin cansarse y que actividades cotidianas puede realizar sin sentir cansancio. Es conveniente dividir el te