Endodoncia: rama de la odontología que se ocupa de estudiar la morfología, fisiologia y patología de la pulpa dental humana y de tejidos periapicales.

Pulpa: tejido ectomesenquimatoso laxo, localizado en el centro del diente, rodeado por dentina.

Fases de odontogenesis: yema o brote campana inicial campana avanzada: en esta etapa se forma el asa cervical, la cual hace que se forme la raiz del diente

hay diversas fibras en la pulpa dental:fibras mielinicas: conducción rapida del dolor llegan al talamo, responden al frio.

Aβ: periodonto Aδ: en la periferia de la pulpa

Fibras amielinicas: responden al calor C: se encuentran en el centro de la pulpa. Estas fibras son las ultimas en morir.

Funciones de la pulpa: Inducción: inducción y desarrollo de odontoblastos para formación de dentina Nutricion: por tubulos dentinarios se recolectan nutrientes Defensa: los odontoblastos tienen la capacidad de formar dentina donde se ah perdido la continuidad Sensibilidad: a traves del sistema nervioso

Teoria de la hidrodinamica: Por Martin Bromstrom “dolor por movimiento de liquido intra tubular”

Irritantes pulpares: causan inflamación Microbianos: por varios factores:

o Virulencia de bacteriaso Resistencia de circulacióno Drenaje linfaticoo Capacidad para liberar liquido inflamatorio

Mecanicos: por procedimientos operatorios Quimicos: como desensibilizantes, limpiadores de dentina, etc

Clasificacion de enfermedades pulpares: Pulpitis reversible: inflamación no grave de la pulpa se quita al eliminar el estimulo, a veces hay dolor

con el frio o calor Pulpitits irreversible: no regresa a su edo. Normal aun retirando el estimulo, dolor intermitente o

espontaneo

Cambios en tejido duro por inflamación pulpar: Calcificación: forma calculos pulapres o calcificación difusa por traumatismo, cariens enf. Periodontal u

otros Resorcion interna: resorcion de tejido duro adyacente (puntos rosas en esmalte)

Necrosis: la causa la pulpitis irreversible, cambio de color en el diente.

Enfermedades perirradiculares: Clasificacion:

1. Periodontitis apical aguda: inflamación pulpar a tejidos perirradiculares, dolor al masticar, contacto oclusal, frio, calor, electricidad

2. Periodontitis apical cronica: consecuencia de necrosis pulpar, no responde a estimulos termicos ni electricos:

a. Granuloma: tejido granulomatoso, macrofagos, linfositos, leucocitosb. Quiste apical: cavidad llena de liquido eosinofilicoo material semisolido recubiertopor epitelio

escamoso estratificado.3. Osteitis condensante: variante de periodontitis apical cornica, aumento de hueso trabecular, en apices

de dientes inferiores posteriores, Rx: radiopacidad alrededor de la raiz del diente, irregularidad de hueso trabecualr.

4. Abseso apical agudo: lesion localizada o difusa, molestias moderadas5. abseso apical cronico

Complejo pulpa-dentina: se dice que la pulpa con los nervios y su irrgigacion hace que la dentina sea tejido vivo

Caracteristicas unicas de la pulpa: la pulpa no se puede hinchar no posee circulación colateral

Dentina secundaria o de reparacion: mecanismo de defensapara sellar tubulos dentinarios cortados o enfermos. Protege a la pulpa al reducir el ingreso de irritantes.

Permeabilidad de la dentina: determina el grado en el cual la pulpa se sujeta a estimulos inflamatorios e inmunologicos.

Efecto de los procedimientos de restauración: profundidad de cavidad: + profunda, + tubulos expuestos preparación de cavidad y corona:

o calor por fricciono lesion a odontoblastos: calor, vibracion, acidos, etco limpieza de cavidado acido grabadoro desinfección de la cavidado toma de impresiones

DIAGNOSTICOQueja principal: Historia de salud: datos demograficos historia medica: historia dental

EXAMEN SUBJETIVOCondición presente: aspectos importantes del dolor: Intensidad del dolor: Dolor espontaneoDolor continuo:

EXAMEN EXTRA BUCAL: EXAMEN INTRABUCAL

Tejido blando: Denticion:

PRUEBAS CLINICASEspejo y explorador:Revela una caries grande o recurrente, exposiciones pulpares, fracturas coronales, y restauraciones defectuosasDientes control: UN coadyuvante importante para las pruebas periapicales y pulpares es el uso de controles. Tienen 3 funciones:

El paciente sabe que esperar del estimuloEl odontólogo puede observar la naturaleza de la respuesta del paciente a cierto nivel de estimuloSe puede determinar que el estimulo es capaz de invocar una respuesta

PRUEBAS PERIAPICALES:Percusión: determina la presencia de enfermedad perirradicular. Una respuesta muy positiva indica Técnica: se practica percusión al golpear en la superficie incisal u oclusal con el mango de un espejo colocado paralelo o perpendicular a la corona. Con un dolor grave, se evita golpear los dientes, pero se aplica presión ligera con la yema del dedo índice.

Palpación: indica inflamación perirradicular. La palpación es firme a la presión en la mucosa subyacente del ápice.

PRUEBAS DE VITALIDAD PULPAR:

Estimulación directa de la dentina: Esta es la prueba de vitalidad más exacta, La dentina expuesta se raspa con un explorador; no obstante, ni la ausencia ni la presencia de una respuesta son indicativos. La caries se sondea en un sitio profundo con un explorador hasta llegar a la dentina no cariada; si hay una sensación súbita y aguda, esto indica que la pulpa tiene tejido vital.

Pruebas con frío: se utilizan 3 métodos para las pruebas con frío: hielo, dióxido de carbono (hielo seco) y refrigerante.Técnica: Después de aislar el diente con rollos de algodón y secarlo, se aplica una barra de hielo o una torunda de algodón pequeña saturada con refrigerante.Si la aplicación de frío causa un dolor severo hay una pulpitis irreversible; las pulpas necroticas no responden.

Pruebas con calor: Se emplean varias técnicas: gutapercha caliente, girar una copa de hule de profilaxis sea para producir calor por fricción (la mejor, mas segura y mas fácil), aplicar agua caliente.

Una respuesta exagerada y persistente al calor es un buen indicio de pulpìtis irreversible.

Pruebas eléctricas: Corrientes discretas en la superficie vestibular de los dientes, no es infalible produce respuestas falsas positivas y falsas negativas. El nivel de corriente se aumenta de manera gradual hasta que sobrepase el umbral de percepción

Examen periodontal: es importante establecer la salud periodontal como parte del plan de tratamiento total.

Sondeo: Una sonda periodontal determina el nivel de inserción de tejido conectivo, tiene valor pronostico

Movilidad: determina en parte el estado del ligamento periodontal y el pronosticote cualquier tipo de tratamiento.

Pruebas Especiales: Después de terminar los exámenes subjetivos y objetivo, y de hacer las pruebas clínicas, es posible llegar a un diagnostico exacto y elaborar un plan de tratamiento adecuado, sin embargo si hay circunstancias especiales que no dejan hacer un diagnostico definitivo, se realizan pruebas adicionales como:

1. Eliminación De Caries Una situación clínica frecuente es la presencia de caries profunda en las radiografías, sin historia importante ni síntomas presentes, y la pulpa que responde a las pruebas clínicas. La prueba final es la eliminación completa de la caries para establecer el estado pulpar

2. Anestesia Selectiva

Se practica en dientes sintomáticos y sin dolor, es mas útil en dientes dolorosos, en particular cuando el paciente no puede aislar el diente afectado ni siquiera en una arcada especifica. Si se sospecha de un diente inferior y si el dolor desaparece después de la inyección, el bloqueo inferior confirma la región.

3. TransiluminaciónAyuda a identificar las fracturas verticales de una corona, debido a que los segmentos fracturados de una corona no transmiten la luz de manera similar. La transiluminación produce sombras oscuras y claras en el sitio de la fractura.

Periodontitis apical aguda. Por lo general no se requiere tratamiento especial. El procedimiento crítico es eliminar, la pulpa inflamada o los residuos, necróticos y otros irritantes. El dolor se produce por la presión del tejido periapical.

Peridontitis apical crónica. Esta lesión siempre esta asociada con necrosis pulpar de manera que se prefiere completar la limpieza y preparación. El tamaño de la lesión casi nunca es factor para elegir el método de tratamiento.

Se debe de colocar hidróxido de calcio y sellar siempre la abertura de acceso con una torunda seca de algodón y obturación temporal.

Absceso apical agudo. Limpieza.- La limpieza de irritantes del espacio del conducto. Se requiere de una limpieza y preparación completa o casi completaron irrigación copiosa y rigurosa.

Drenaje. A través del diente o tejido blando. El tratamiento (incisión y drenaje, extracción) varia, lo que depende de la presencia o ausencia de inflamación de la extensión de la alteración y de otros factores.

Absceso apical supurativa (absceso apical crónico) no hay medidas de tratamiento especial. Una vez más la clave es la limpieza. Una fístula con drenaje persistente indica un mal diagnostico. Los síntomas de la fístula se resuelven y el tracio se cierra en pocos días o un mes después de la limpieza y obturación.

Osteítis condensante. No requiere de tratamiento especial. La osteítis condensante se resuelve en el 50 % de los casos después de un tratamiento de conductos con éxito.

Elección de tratamiento.Casos de rutina.- La mayor parte de los procedimientos de tratamiento de conductos no complicados los puedes y los debe hacer el odontólogo general. El factor más importante es la identificación de la naturaleza rutinaria de cada caso individual y la capacidad de hacer planes de acuerdo con ella.

Modificadores de tratamiento. Complicaciones. Se decide extraer el diente si no es restaurable, tiene una alteración periodontal grave o no es crítico en el plan de tratamiento total. Otras modificaciones a los métodos de tratamientos incluyen caries graves falla en el tratamiento de conductos, complicaciones operatorias, dificultades de aislamiento, anomalías anatomías radiculares o pulpares, complicaciones médicas y calcificaciones.Procedimientos coadyuvantes.

Las situaciones que involucran otros procedimientos además de un tratamiento de conductos. Estos incluyen sin limitación, cirugía, blanqueamiento completo, reimplantaciones, trasplantes, apexificaciones, retratamientos, implantes, resecciones radiculares, y dientes fracturados. El odontólogo debe comprender estas técnicas y como relacionarlas con el tratamiento.

PRONOSTICO. El odontólogo debe calcular un pronóstico para cada caso, que incluye un pronóstico de contingencia por si se presentan problemas despues de empezar el tratamiento.

Educación al paciente: Educar al paciente acerca de su tratamiento

Mensajes no verbales: expresión esencial para relacion medico paciente Modales Sentido sincero de preocupación Escuchar Contacto ocular Lenguaje corporal

Anestesia LocalFactores que afectan la anestesia endodontica:

Aprension y anciedad: el paciente no recuerda el tx solo el dolor que siente Fatiga: los pacientes con dolor dental no duermen bien, no comen bien y no tienen una fc normal, el

resultado es unpacientecon menor capacidad de manejar la tension Inflamación del tejido: los tejidos inflamados disminuyen las percepciones del umbral de dolor Anestesia previa sin éxito

Metodos psicologicos: incluye las 4 c: Control Comunicación Comprensión Confianza

Aislamiento: colocacion adecuada del dique de hule, este se usa para:Proteccion: evita que el paciente asipre o degluta sustancias para irrigarseEficacia: mejor visibilidad, evita filtración salival, evita que el espejo se empañe, reduce la necesidad de enjuagarse.

El dique reduce el riesgo de diseminar enfermedades

Areas de posible filtraron: caries subgingival, fracturas, restauraciones defectuosas, margenes abiertos

Preparación gingival: Gingivectomia: se retira el tejido gingival para explorar lo suficiente la estructura dental sana Alargamiento de corona: colgajos y contorneo del hueso y encia.

Radiografía Endodóntica

Importancia.- una sola radiografía da una sombra bidimensional de un objeto tridimensional.

Áreas importantes de aplicación:- Diagnostico.- identificación de enfermedad, determinar la anatomía radicular y la caracterización de

estructuras normales.

- Tratamiento.- determinación de longitud de trabajo, mover estructuras superpuestas y la localización de conductos.

- Revisión.- identificación de una nueva enfermedad y evaluación de cicatrización.Aplicaciones especiales:

Desviación de cono imagen.- revela la tercera dimensión.Principios.- *Estructuras superpuestas (identificar estructuras bu y li)*Determinación Vestibular Lingual

Películas de trabajo

La Angulación de las Rx se toman con uso de la técnica de Paralelismo.

Técnicas Especiales:-Aleta mordible-Colocación Película-Cono-Soportes para película: se utiliza la pinza hemostática

Alineación del cono: Vestibular. Para dientes anteriores superiores, solo se requiere una proyección vestibular,

porque presentan un solo conducto. Mesial. Esta proyección es para premolares superiores e inferiores y para caninos inferiores. Distal. Se utiliza para incisivos inferiores y molares inferiores.

Los visores aumentan la imagen y bloquean la luz periférica, esto mejora la lectura e interpretación de la técnica.

INSTRUMENTOS ENDODONTICOS

Instrumentos manuales-Instrumentos hechos con máquina: Lima tipo Hedstrom, limas tipo K- Instrumentos Torsionados

*Limas.- se manipulan con movimiento de raspado, de jalar y empujar. Este mov. Es más eficiente cuando hay muchas estrías y espirales en el instrumento que hagan contacto con las paredes del conducto.

*Ensanchadores.- Están torsionados y estirados, por tanto el corte se hace durante la rotación.

Propiedades físicas de los Instrumentos:Fexibilidad, agudeza y resistencia.

*Estandarización: las limas tipo k estan disponibles en 6 tamaños.*Longitudes: limas y ensanchadores disponibles en 3 longitudes (21, 25 y 31).*Tamaño: Las dimensiones de limas y ensanchadores tipo K estan diseñadas de acuerdo a los diámetros de los instrumentos en posiciones especificas a lo largo de su longitud. El diámetro de la punta de la lima aumenta en incremento de 0.05mm más allá del tamaño de la lima 140. El diámetro de la punta es conocido como DO. El borde cortante en espiral del instrumento debe tener por lo menos 16 mm de longitud y el diámetro es de D16.*Diseño de la punta: la punta sin filo tiene la intención de guiar la lima a través de la curvatura y no cortar sola la pared externa del conducto.

Variaciones

Tiranervios

Instrumentos mecánicos Instrumentos rotatorios-Ensanchadores Peeso. Medio para mejorar el acceso en línea recta-Fresas Gates Glidden. De forma elíptica, se una para abrir un orificio, también se obtiene un acceso en línea recta al eliminar la dentina y llegar con rapidez al tercio coronal y medio del conducto.

Las fresas están disponibles de 15 a 19 mm. Los cortes son útiles para posteriores.

En 1838 edward maynard realiza el 1er instrumento para limpiar y ensancharEn 1981se divulgan normas ISOEn 1985 Kerr manufacturing , primera construccion de instrumentos inoxidables tipo k.

Todos los instrumentos miden 16 mm en su parte activa.

1ª serie: 015, 020,025,030,035,0402ª serie: 045,050,055,060,070,0803ª serie: 090,100, 110,120, 130, 140 blanco-amarillo-rojo-azul-verde-negroShilder hizo gates glider que se usan para acceso en linea recta, elimina dentina, llega con rapidez al tercio coronal y medio del conducto.

Preparación del acceso.

Objetivos.1. acceso en línea recta.2. conservar la estructura dentaria.3. quitar el techo de la cámara pulpar, para exponer y eliminar cuernos pulpares.Acceso en línea recta. Permite el paso de los instrumentos sin tocar las paredes Mejora el control de instrumentos. Reduce la curvatura de instrumentos Proporciona una mejor obturación.

Errores. Formación de escalón Perforación apical Perforación de la bifurcación.

Conservación de la estructura Eliminar esmalte y dentina en áreas estratégicas. Prevención de accidentes. Debilitamiento del diente.Cámara pulpar sin techo. Importante para localizar los conductos. Permite un acceso adecuado. Hay visibilidad máxima. Preparación posible el línea recta. Exposición de los cuernos pulpares.Acceso en situaciones especiales. Caries: eliminarla para evitar contaminación Restauraciones: eliminarla toda, aumenta la visibilidad. Restauración temporal : eliminarla.TX previo: tomar Rx.Anatomía interna alterada: formación de dentina, caries, restauraciones, atrición y abrasión.

Técnica de acceso. Fresas: troncocónicas , fisura recta. Procedimiento:1. exponer el techo de la cámara.2. conservar la estructura dentaría.3. tener acceso en línea recta.

Objetivos:1. tallar la cavidad de acceso en la dentina.2. penetrar y quitar el techo de la cámara.3. los orificios de los conductos se localizan con el explorador endodontico, donde se penetra con una lima.4. con una fresa larga, cono invertido redonda se elimina la repisa destinaría.5. explorar los conductos con limas. Se inicia con limas de la 10 a la 25 después de la 25 se utiliza las fresad

gates glidden. 2, 3 y 4.Longitud de trabajo: se determina 1 a 2 mm mas corto que el ápice.Punto de referencia: sito superior oclusal o incisal en la cuales toman las medidas. Se utiliza para la preparación y obturación del conducto.Selección: punto que se pueda ver con facilidad durante la preparación. Técnicas para determinación: la película de Dx se toma del punto de referencia al ápice. De la medida RX se restan 3 mm. Coloca un toa de instrumento medido hasta la longitud de trabajo, calculada por una serie d limas. Si es un diente multiradicular se colona limas en todos los conductos Si una raíz tiene dos conductos el cono se coloca a 20ª o 30 ª de angulación horizontal. Se expone Rx con ellos instrumentos colocados.Variaciones: No resorción ósea ni radicular 1 mm de ápice. Resorción ósea ni radicular: 1.5mm Resorción ósea y radicular: 2mm Discrepancia entre la lima y la log de trabajo se ajusta la lima. Se la discrepancia es mayor de 3mm o mas el topa se ajusta para determinar la long correcta.

Limpieza y preparación de la forma finalobjetivosLimpiar: de remanentes orgánicos. Preparar: para recibir una obturación hermética tridimensional en todo el espacio del conducto.limpiezaEs la eliminación de los irritantes existentes o probables del sistema de conductos radiculares.Objetivo: desalojar bacterias, tejido necrotico, residuos orgánicos, tejido vital, productos salivales, hemorragias, etc. técnicaCuando los instrumentos tienen contacto alisan las paredes para aflojar los residuos.Los irrigantes eliminan los residuos sueltos y suspendidos en el espacio del conducto.La acción química de los irrigantes disuelve los remanentes orgánicos y destruye microorganismos.limitacionesDebido a que el conducto es un espacio muy difícil de operar se debe seguir este paso:Las limas deben tener contacto y alisar todas las paredes para limpiar de manera mas eficaz.Los ensanchadores y limas aumentan y endurecen de forma relativa un conducto de forma cónica para un endoposte.

criteriosSe prefieren paredes muy lisas.Obtener una solución irrigante limpia.Las paredes deven ser lisas en todas direcciones.

preparaciónSchilder describió los pasos de la preparación:Para desarrollar una forma cónica desde el apical hacia coronal.La preparación apical debe ser lo mas pequeña que se practico y en su posición original en el espacio.Es recomendable eliminar una capa uniforme de dentina en todas las direcciones y en todas las regiones del conducto.

forma cónicaEsta forma es suficiente para permitir una penetración profunda del expanzor y empacador cuando de obtura con gutapercha.criteriosUna forma adecuada refleja una buena preparación: si la tec. Es condensación lateral o vertical el conducto se debe expandir o agrandar para permitir el control y obtener una profundidad adecuada para la inserción del expanzor o empacador durante la obturación.

Determinación de la lima apical maestra LAM: es la lima mas grande que ajusta en la longitud de trabajo correcta después de un acceso en línea recta.Preparación apicalLa longitud Creación de una matriz apical o constricciónLos propósitos:1.-ayudar a confinar los instrumentos, materiales, y químicos al espacio del conducto.2.-crear o retener una barrera con la cual se pueda condensar una gutapercha.variacionesTope apical: es una barrera en la parte final de la preparación.Asiento apical: la falta de una barrera completa pero la presencia de una constricción. ápice abierto: la preparación apical parece un cilindro abierto (ni barrera ni constricción).criteriosSi el instrumento de evaluación mas pequeño se coloca a la longitud se gira y choca contra todas las áreas este es un tope apical,técnicasExtirpación pulpar: (eliminación de volumen)Se selecciona un tira nervios que ajuste a las dimensiones del conducto de acuerdo con el tamaño radiográfico .el tira nervios se mide a una longitud calculada y se introduce en el conducto mas corto de la longitud de trabajo. el mango se rota algunas veces y después se retira si no se elimina el tejido se usa uno de mayor tamaño.Preparación normalEl objetivo es intentar preparar el conducto de un tamaño uniforme con el uso de instrumentos mayores a la longitud de trabajo (lima 20-25) dependiendo de la curvatura , tienden a cortar recto lo que produce escalones de transportación apical o creación de un nuevo conducto.retropreparacionTambién conocida como preparación cónica seriada.Su objetivo es mantener la preparación apical pequeña y prácticamente posible con una forma de flama incrementada a través de todo el conducto

Preparacion apical inicial: es el siguiente paso después de una preparación en línea recta.Forma cónica: se crea al acortar la longitud de trabajo de cada instrumento cada vez mayor por 0.5mm y al llevar acabo un limado periférico

Recapitulacion: se utiliza una lima cada vez mayor se lleve acabo la recapitulación al regresar a la longitud con (LAM)

Irrigacion: se utiliza por lo menos 2mm de irrigante entre el uso de cada tamaño de la lima.Tamaño de la preparacion: se utiliza una lima por lo menos de 60-70.lo que genera limpieza adecuada para permitir la penetracion del expansor o empacador.

Limpieza apicalSe indica la limpieza apical cuando hay un tope, este procedimiento agranda y abre el conducto de la región apical en la longitud de trabajo correcta.Agrandamiento apical finalSe introducen instrumentos de 2 a 4 veces mas grandes que la LAM se gira en sentido a las manecillas del reloj en la longitud de trabajo, por lo tanto el tamaño apical final es un conducto mas pequeño será de 35 y 40.

Se hace una irrigación con 2ml a 3ml de irrigarte por conducto.Se seca con puntas de papel.La limpieza solo se indica si hay tope apical.

Revisión de los principios básicos de la instrumentaciónLas limas siempre se trabajan en un conducto lleno de irrigante.La irrigacion se hace con frecuencia.El agrandamiento del conducto nunca se hace hasta establecer las longitudes correctasEste se hace de manera gradualLa dentina se remueve con mov hacia afueraEl limado se hace alisando y dando un jalón afuera para sacar la dentina.El ensanchador se gira el instrumento hasta la longitud se prefiere que gire con libertad.

AUXILIARES QUIMICOSLos irritantes y los agentes químicos son auxiliares importantes que alteran la dentina para facilitar el agradamiento. Otros coadyuvantes son los lubricantes que facilitan la entrada a los conductos pequeños y desecantes que se utilizan para secar antes de la obturación.La otra mitad de limpieza del conducto es la irrigación, las limas eliminan la dentina de las paredes al rasurarlas, el irrigante elimina todos los desechos, el factor mas importante es el sistema de eliminación del irrigante y no la solución en si misma. Se utilizan muchos tipos de irrigantes desde el agua destilada hasta los ácidos concentrados.La función principal del irrigante es eliminar residuos de los conductos, tiene propiedades adicionales que les ayudan en la limpieza y preparación.Propiedades del irrigante ideal Solvente de tejido o de residuos. Baja toxicidad para los tejidos perirradiculares. Baja tensión superficial. El alcohol disminuye la tensión superficial y aumenta su penetrabilidad.Lubricantes.Esterilización ( o por lo menos desinfección ).Eliminación de la capa de residuos.Otros factores que se relacionan con la utilidad del irrigante, costo, ganarse la simpatía de los consumidores, tiempo de vida y fácil almacenaje.

Soluciones preferidasEl mas popular y recomendado es el hipoclorito de sodio. Es económico y de fácil disponibilidad. Desventajas deja regiones sin limpiar y es toxico y puede causar daño tisular.Los quelantes como el acido cítrico, eliminan la capa de residuos.El peroxido de hidrogeno. Solo alternado con hipoclorito de sodio es compatible.TECNICA Agujas. Lo mas importante es el calibre, se prefiere de 27 o 28. Uso. La penetración de la aguja y el volumen del irrigante son los factores mas críticos. Seguridad. La aguja no debe atorarse en el conducto, la inserción cuidadosa y el retiro suave.

Pueden facilitar el paso de instrumentos y el agrandamiento del conducto al eliminar los componentes minerales.Quelantes. Eliminan iones metálicos. Los mas frecuentes son el acido etilenediaminetetraacetico (EDTA) y el acido cítrico diluido(10%).EDTA el mas lento.Descalcificadores. Eliminan sales minerales en solución. Los ácidos son el acido clorhídrico y sulfúrico. Su acción descalcificante es demasiado rápida para controlarla, no se recomiendan.Lubricantes. Son benéficos cuando la lima se detiene de manera abrupta. Los tipos son la glicerina, es muy resbalosa, estéril, económica y no toxica. El jabón o el anestésico tópico se pueden utilizar. Su uso, se coloca jabón en una gota en las pinzas algodoneras o con una jeringa de tuberculina. Desecantes. Alcohol al 70% o 90%, se utilizan para secar el conducto y eliminan restos de otros químicos. Evitar errores de preparación Estos se presentan cuando los conductos son estrechos, curvos y largos.Es uso cuidadoso del instrumento es la clave.Problemas. El error principal es el sobre agrandamiento en conductos pequeños y curvos.Formación de escalón.Transportación del conducto apical.Perforación por desgaste.Prevención. Lo mas importante es el uso de los instrumentos alrededor de las curvas para mantener la preparación apical pequeña. Las limas grandes se utilizan alrededor de las curvas, las pequeñas ayudan en el enderezamiento del conducto. La irrigación reduce el empacamiento de puntas de dentina.Otros errores. Instrumentos rotos, bloqueos de conductos y sobre preparación.

OBTURACIÒNOBJETIVOSCrear un sellado a prueba de liquido a lo largo de la longitud del sistema de conductos radiculares, desde la abertura coronal hasta la terminación apical.

FACTORES QUE CAUSAN IRRITACIÒN EN LOS TEJIDOS PERIRRADICULARES Y FALLA EN EL TX ENDODONTICO SON:Errores de procedimiento, como perdida de longitud, escalones, aberturas y perforaciones.Preparación inadecuada y limpieza deficienteConductos olvidadosFracturas radiculares verticalesEnfermedad periodontal

Restauraciones mal hechasPerdida del sellado coronal

SELLADO APICAL:*remanentes irritantes en los conductos: bacterias, residuos de tejidos los cuales causan inflamación e irritación*percolaciòn: es el movimiento de líquidos a un espacio pequeño, por acción capilar

SELLADO CORONAL*irritantes de la cavidad bucal: si una gran cantidad de irritantes de la cavidad bucal tiene acceso al ligamento periodontal o a los tejidos perirradiculares causan inflamación y conduce al fracaso*restauración: actúa como protector y es básica para el sellado coronal, ya sea temporal o final.

SELLADO LATERAL

Constituye una comunicación probable para los irritantes o percolaciòn desde el interior del conducto hacia el periodonto lateral.LONGITUD DE LA OBTURACIÒNEl material debe permanecer dentro del conducto y llenar la longitud preparada.Sobre obturación: es el aumento en la inflamación con un retraso o impedimento de cicatrizaciónLa ausencia de una matriz apical evita la expansión lateral y el sellado durante la condensación.La preparación ideal o longitud de obturación es de 1 a 2 mm corta del ápice.

CONDUCTOS LATERALESEstos conectan el espacio pulpar y el periodonto FRACTURAS RADICULARES VERTICALES.Si existe fractura se requiere la extracción de un diente o las raíces fracturadas ya que se puede presentar: pérdida ósea y lesiones en tejidos blandos.Las fuerzas laterales ejercidas durante la obturación o colocación de postes son los factores etiológicos principales debido a su acción de cuña. TIPOS DE OBTURACIÒNPara la obturación se consideran los siguientes factores: Signos y síntomasEstado pulpar y periapicalDificultad del procedimiento y resultado de cultivosEsto afecta el numero de citas.

ESTADO PULPAR Y PERIAPICAL.En pacientes sin síntomas importantes, la obturación se termina en la misma cita de la preparación del conducto.La necrosis pulpar con o sin enfermedad periapical asintomático se puede realizar en una cita.Una excepción es la presencia y persistencia de exudado en el conducto durante la preparación.

Se coloca una torunda de algodón seca sobre el hidróxido de calcio y una obturación temporal en el acceso coronal. PROPIEDADES RECOMENDADAS PARA LOS MATERIALES DE OBTURACIÒNSer fácil de introducir en el conducto.Sellar el conducto en sentido lateral y apicalNo contraerse después de insertadoSer impermeable a la humedadSer bactericida o por lo menos no alentar el crecimiento bacterianoNo pigmentar la estructura dentalNo irritar los tejidos periapicales.Ser estéril Eliminarse con facilidad del conducto radicular.MATERIALES SÓLIDOS.Los únicos aceptados son la gutapercha y las puntas de plata.

GUTAPERCHA%Composición: el ingrediente básico es el óxido de zinc (+- 75%), las puntas están disponibles en forma estandarizada las cuales están diseñadas para tener el mismo tamaño y forma de cono que los instrumentos endodonticos correspondientes es una punta del num. 40 que corresponde a la lima 40, y las segundas son convencionales.VENTAJAS:Ha resistido la prueba del tiempo 100añosSe adapta a las irregularidades del conducto Es fácil de manipular y retirar del conducto Tiene poca toxicidad

CAPACIDAD DE SELLARDebido a a la falta de adhesión a la dentina y la poca elasticidad que hace que rebote y se separe de las paredes del conducto, es necesario emplear un sellador para llenar el espacio entre la gutapercha y la pared del conducto, también se tiene que agregar en incrementos en los conductos.METODOS DE COLOCACIÒNLa condensación lateral, seguido por la condensación vertical.Algunas presentan alteración química o física en un intento para que el material se haga más plástico y adaptable.El método mas nuevo es el sistema que incluye un centro sólido rodeado por un cono de gutapercha , el portador es de acero inoxidable, titanio, plástico o el segmento de una lima. Después de la preparación el portador y la gutapercha se calientan y se coloca en el conducto como unidad y después se elimina el excedente.

INDICACIONESEn conductos inaccesibles muy curvos en los cuales la gutapercha o los instrumentos de obturación son difíciles o imposibles de manipular.

PUNTAS DE PLATAFueron fabricada al tamaño y forma de una lima, el cual se inserta para obturar el conducto de manera precisa en todas las dimensiones.Estas puntas son de plata pura y se forma y se conforma al tamaño estandarizadaEste es fácil de colocar, son rígidas y flexibles ya que permite una colocación exacta en los conductos pequeños curvos.Su desventaja es que es una mala elección a largo plazo como material de obturación.No presenta adaptación, toxicidad, dificultad para eliminar y la preparación del espacio para poste.

Fracaso a largo plazo: Aunque hay un sellado a corto plazo con las puntas de plata, estan propensas a una filtración a largo plazo.Requerimiento de sellador: Las puntas de plata requieren el uso conjunto de un sellado.

LIMAS COMO MATERIAL CENTRALIndicacionesSon las mismas que para las puntas de plata.En conductos muy curvos las limas son mas faciles de instrumentar porque entran a la longitud en estos conductos pequeños muy curvos.

DesventajasLas limas no proporcionan un sellado constante.Sus muecas no dejan que ajuste bien, y el sellador no ocupa el resto del espacio.Como material central primario, la lima esta contraindicada.PASTAS (SEMISOLIDOS)La deventaja principal de los materiales en pasta es su falta de previsión y de control. De manera especifica, involucra la densidad de obturación y el control de longitud.TIPOSOxido de Zinc y EugenolSe pueden mezclar puros.PlasticosSe sugiere que los selladores con base en resina, como AH26 y el Diaket, se utilicen como unico material de obturación estos no tienen uso popular.TECNICAS

La inyección se realiza con el uso de un aparato tipo jeringa y agujas de barril especiales. La pasta se mezcla y se coloca en el barril, se sale a través de puntas especiales. Las agujas se colocan profundas en el conducto y la pasta se exprime al retirarlas con lentitud del conducto.La colocación se hace con fresas de léntulo en espiral; la pasta se mezcla, se cubre el léntulo y se hace funcionar en el conducto.

Ninguna técnica demostró capacidad para sellar de manera eficaz u obturar el sistema de conductos radiculares.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS PASTASLas técnicas con pastas son rápidas y relativamente fáciles de utilizar e incluyen el uso de un solo material.DesventajasEl problema universal de cualquier material central no sólido, es el control de longitud.Es dificil evitar la sobreobturaciones o subobturaciones.

Durante la obturación se toman Rx frecuentes para evaluar la longitud y densidad del material inyectado y colocado, esto consume tiempo y sujeta al paciente a radiación innecesaria.Falta de sellado.Esta falta de previsión se relaciona con tres factores:Burbujas grandes o discrepancias dentro del material o adyacentes a las paredes.

2. Contracción de ZnOE al endurecer, lo que deja un espacio para la microfiltración y.3. Solubilidad de las pastas en los tejidos o líquidos bucales.

Los aparatos de inyección son difíciles de limpiar y mantener. Es necesario aplicar solventes especiales y atención inmediata.SELLADORES

El sellador es mas importante que el material central de obturación; cumple el objetivo de proporcionar un sellado a prueba de líquidos; el material central ocupa espacio y sirve como vehículo para el sellador.PROPIEDADES DESEABLESGrossman describio los criterios para el sellador ideal.Tolerancia del tejidoNo contracción con el fraguadoTiempo de fraguado lento Adhesividad

RadiopacidadAusencia de pigmentaciónSolubilidad en solventeInsolubilidad a los líquidos bucales y tisulares.Propiedades bacteriostaticas.Creación de un sellado.TIPOSHay tres tipos principales de selladores:1.CON BASE EN OXIDO DE ZINC EUGENOLLa ventaja es que tiene una historia de uso exitoso.Formula de Grossman: Polvo: oxido de zinc (cuerpo), 42 partes; resina estabelita (consistencia), 27 partes; subcarbonato de bismuto, 15 partes; sulfato de bario (radiopacidad), 15 partes; borato de sodio, 1 parte. Líquido: eugenol.

Otros tipos: El ZnOe forma la base para otros selladores.

2.PLASTICOSSon de uso menos frecuente y poco aceptados.Epóxicos: Esta disponible en una forma de polvo-líquido. Tiene propiedades de adhesión, tiempo de trabajo largo, fácil de mezclar y un buen sellado. Las desventajas pigmentación, relativa insolubilidad en solventes.

Otros plásticos: Metacrilato de metilo y no se utilizan con frecuencia.

3.HIDROXIDO DE CALCIOLos selladores de este tipo se introdujerón como hidroxido de calcio incorporado al ZnOE o a una base plástica. Se supone que los selladores tienen propiedades biológicas que estimulan una barrrera calcificada en el apice.

OTROSEl cemento de fosfato de zinc, la resina compuesta y el cemento de policarboxilato. Ninguno de estos materiles es satisfactorio cuando se usa basicamente con propositos de restauración, y no se deben utilizar.Una excepción posible es la fórmula endodontica de ionomero de vidrio. Este material tiene la ventaja de adherirse a la dentina y mejorar el sellado.MEZCLAS

Se deben mezclar con cuidado hasta una consistencia espesa; deben hacer un hilo de 2 o 3 pulgadas; mientras mas espesa la mezcla, mejores propiedades de sellado.COLOCACIÓNEl sellador se coloca con puntas de papel, con limas, con activación ultrasónica de limas y con fresas especiales, como cubierta en la punta primaria, al inyectarlo con jeringas especiales.Una tecnica simple y eficaz es cubrir las paredes al tomar sellador con la lima apical final. La lima se introduce hasta la longitud y se gira en contra de las manecillas del reloj.El sellador no se coloca en todos los conductos a la vez, a menos que permita un buen tiempo de trabajo. Eliminar el selllador fraguado es difícil.TECNICAS DE OBTURACION CON GUTAPERCHA

SELECCIÓN DE LA TECNICADos tecnicas son las que se emplean con mayor frecuencia, la condensación vertical y lateral; el sellado es el mismo en ambas técnicas.También se emplean otras tecnicas; la mayor parte son una alteración de toda la punta de gutapercha con un solvente como cloroformo o eucalipto.La variacion de la condensación lateral es la tecnica de ablandado con solvente.CONDENSACIÓN LATERALEsta tecnica es la más popular para obturación.INDICACIONES

Se utiliza en la mayor parte de las situaciones; las excepciones son conductos muy curvos o en forma anormal, o aquellos son grandes irregularidades como resorción interna.

La condesación lateral se puede combinar con otro método de obturación.VENTAJAS No es complicada Requiere un equipo simple Sella y obtura bien como cualquier otra tecnica en una situación convencional. Control de longitud Facil retratamiento adaptación a las paredes del conducto estabilidad dimensional positiva y capacidad para preparar un espacio al poste.DESVENTAJAS

Incapacidad para obturar conductos muy curvos, un apice abierto y defectos de resorción interna.TECNICA

Selección del expansor o empacador. Estos instrumentos se deben probar duranmte la limpieza y preparación del conducto.

Selección de la punta maestra. Una punta de forma convencional fina de gutapercha se adapta como punta maestra en el conducto preparado.

Ajuste de la punta maestra: Como la punta maestra ajusta solo en la porción apical del conducto en forma cónica, la cantidad de resistencia que muestra a la eliminación es ligera. Una punta puede ser demasiado pequeña, como lo indica el tirón en apical de algunos milimetros. La punta maestra se retira al jalarla en el punto de referencia y se verifica la longitud al medirla con la regla.

Si la longitud es demasiado corta o demasiado larga en relación con la longitud de trabajo, se corrige.

La longitud de la punta mestra se verifica con una Rx de alta calidad.

Si la longitud de la punta mestra no esta dentro del milimetro de la longitud preparada del conducto: a) se repite el ensanchado en seco para asegurarse de que no haya residuos, b) se ajusta otra punta, de un diámetro apical mas pequeño.

La punta de gutapercha que se extienda mas allá del agujero apical muestra una falta de tope apical. Esto requiere una punta ablandada con solvente o la selección o modificación de otra punta.

Toques Finales 1.- La cámara se limpia con torundas de algodón húmedas con alcohol o cloroformo 2.- Se coloca un cemento temporal resistente 3.- Se toma la radiografía final con el cemento temporal colocado y sin la grapa Corrección de la Obturación Colocada En ocasiones se observan burbujas o problemas de longitud en la radiografía tomada, esto se corrige entes de que el sellador endurezca. Para las burbujas se retira gutapercha con los empacadores calientes hasta que el expansor se pueda reinsertar justo por debajo de la burbuja o discrepancia. Después se prepara una mezcla fresca de sellador. Se hace condensación lateral, se agrega sellador en el conducto y se hace el terminado. La sobreobturación se puede corregir al eliminar toda la gutapercha con limas. Los materiales de obturación, más allá del ápice, son irritantes y afectan la cicatrización. Los selladores a base de ZOE a menudo se reabsorben en los tejidos periapicales con el tiempo

Puntas Normales Ablandadas con Solvente Los solventes que se utilizan con mayor frecuencia son el cloroformo y el halotano. El objetivo es ajustar la punta más cerca de la porción apical para tratar de crear un mejor sellado, pero evitar la extrución de la gutapercha más allá del ápice. Indicaciones 1) Falta de tope apical 2) Hay tope pero la porción apical del conducto es muy grande o irregularCondensación Vertical Es una técnica más difícil que la lateral y requiere de mayor equipo Indicaciones Se utiliza en las mismas situaciones que la lateralVentajas y Desventajas

Tiene una mayor capacidad para adaptar la gutapercha caliente y blanda a las mayores irregularidades dentro del sistema de conductos. Sus desventajas incluyen dificultad para el control de longitud, procedimiento más complicado y requiere ajuste mayor de instrumentos.

Técnica

Básicamente se agrega gutapercha caliente en incrementos pequeños, cada incremento se calienta, se ablanda y se empaca en sentido vertical con empacadores de varios tamaños hasta obturar el conducto.

Técnicas Alternativas

Termocompactación

Inyección termoplastificada

Técnicas con Solventes

Sistemas Portadores de Gutapercha

Evaluación de Obturación El único medio inmediato es la radiografía, que es imprecisa en el mejor de los casos; sin embargo proporciona algún criterio con el cual juzgar la calidad de obturación.Síntomas La presencia de síntomas por algunos días después de la obturación es frecuente y quizá no se relacione con un sellado inadecuado. Criterios Radiográficos Una buena obturación no se observa en la radiografía; solo se ven grandes discrepancias; estos vacíos o deficiencias se relacionan con la falta de sellado y pueden producir una falla a largo plazo.

Zonas radiolucidas.- Los vacíos dentro del cuerpo o en la interfase del material de obturación y la pared de dentina, representan una obturación incompleta Densidad.- el material debe ser uniforme en densidad desde la superficie coronal hasta la apical. Los márgenes de la gutapercha deben ser agudos y distintivos sin ser borrosos, lo que indica una buena adaptación. Longitud.- el material debe extenderse hasta la longitud de trabajo y eliminarse por debajo del margen gingival y orificios. Forma.- La gutapercha debe de reflejar la forma del conducto, no necesariamente tiene que ser uniforme, pero debe ser constante.

MICROBIOLOGIA ENDODONTICA

BACTERIAS ASOCIADAS CON INFECCIONES ENDODONTICASCOLONIZACION: Es el establecimiento de bacterias u otros microorganismos en el huésped viviente, se presenta si existen las condiciones bioquímicas y físicas adecuadas, disponibles para el crecimientoINFECCION: Cuando los organismos dañan al huésped y producen signos y síntomas clínicos.

PATOGENICIDAD: Es la capacidad de los organismos para producir enfermedad dentro de un huésped particular

VIRULENCIA: Expresa el grado de patogenicidad dentro del huésped bajo circunstancias definidas.Las etapas del desarrollo de una infección endodontica son:

Invasión MicrobianaColonizaciónMultiplicaciónActividad PatogénicaPORTALES DE ENTRADA A LA PULPA

La caries dental es la fuente mas frecuente de penetración, a través de los tubulos permeables los microorganismos invaden y se multiplican dentro de estas estructuras, las bacterias depositan sus subproductos y productos de ruptura en los tubulos, que son irritantes palparesEl estado pulpar es un factor importante en la susceptibilidad a la invasión microbiana

ANACORESIS: Es un procesos por el cual los microorganismos se transportan en la sangre de un área de inflamación, donde se establece la infección, esto contribuye alas infecciones palpares o perirradicularesREACCION DE LA PULPA A LAS BACTERIASLa pulpa responde a los irritantes con inflamación no especifica y reacciones inmunológicas especificas, se caracteriza por presencia de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos Después de la exposición pulpar por caries numerosas especies de flora oportunista colonizan el tejido expuesto, los leucocitos polimorfonucleares (PMN), característicos de la inflamación aguda, conducen a la formación de un abscesos.

La pulpa pude permanecer inflamada o sufrir necrosis la dinámica de la reacción pulpar se relaciona con la virulencia de las bacterias, la respuesta del huésped, la cantidad de circulación pulpar y el grado de drenaje

INFECCIONES POLIMICROBIANASUna vez que la pulpa muere se convierte en un reservorio para microorganismos, productos microbianos y productos de desechos microbianos.Los investigadores aíslan e identifican bacterias a 5 mm apical de los conductos radiculares infectados en dientes con exposiciones palpares por caries y asociadas con lesiones perirradiculares la mayoría son anaerobios estrictos y hay un promedio de cinco cepas de bacterias por cada conducto.

La mayor parte de los conductos contienen (BNP) bacterias negro pigmentadas , asociadas con absceso apical agudo, las Porhyromonas gingivalis y las Porhyromonas endotelio se aíslan solo en infecciones agudas, mientras que la Prevotella intermedia se encontró en infecciones sintomáticas y asintomaticas la Porhyromona Intermedia es la especie de BNP aislada con mayor frecuencia en conductos radicularesAdemás de las bacterias, en la cavidad bucal se encuentran hongos y virus ECOSISTEMA MICROBIANO EN EL CONDUCTO RADICULARLos líquidos tisulares y células desintegradas del tejido necrotico forman un sustrato de nutrientes (polipéptidos y aminoácidos), estos nutrientes la baja presión de oxigeno y las interacciones bacterianas, son determinantes ecológicos en las cuales predominan las bacterias, estas condiciones favorecen el crecimiento de aerobios

El tratamiento de conductos utiliza métodos quimiomecanicos de limpieza para romper y destruir el ecosistema microbianoFACTORES DE VIRULENCIAEstán asociados con las fimbrias bacterianas (pelos) , capsulas , vesículas extracelulares, liposacaridos(LPS) , enzimas , ácidos grasos de cadena corta, poslaminas y productos de bajo peso molecular como el amonio y el sulfuro de hidrogeno CORRELACION DE ENFERMEDADES Y TRATAMIENTODesde el punto de vista del tratamiento, todas las infecciones endodonticas se consideran polimicrobianas y se tratan de acuerdo con ello. El tratamiento de conductos debe eliminar a bacterias, productos bacterianos y sustratos.

Se emplean los métodos, biológico, histológico e inmunológico para determinar si persisten las bacterias en el tejido.CONTROL DE INFECCION:Como precauciones se incluye evitar contaminación cruzada entre pacientes y profesionales al cuidado de la salud. No todas las exposiciones al microorganismos producen enfermedad; si la enfermedad se transmite depende de la dosis del agente infeccioso, la virulencia del microorganismo y de la resistencia del huésped.

Una manera mas eficaz de reducir la dosis de microorganismos es el uso de barreras físicas, que incluyen dique de hule, anteojos de seguridad o escudos faciales, cubre boca. Bata y guantes. Una vez colocado el

dique de hule se desinfecta la superficie dental con NaOCl , esto da una barrera química adicional contra microorganismos.

TRATAMIENTO DE INFECCIONES ENDODONTICAS:

Eliminación del reservorio de infección mediante una limpieza minuciosa.Limpieza de conductos radiculares:

El NaOCl se considera el irritante de elección, tiene la capacidad de disolver algunos residuos orgánicos y es un agente antimicrobiano excelenteMedicamentos intraconducto:

Se utilizan fenoles, como el formocresol, paraclorofenol alcanforado, eugenol, etc., son antihigiénicos y citotóxicos, y son eficaces solo por un periodo corto.

El polvo de hidróxido de calcio se mezcla con agua o glicerina para formar una pasta espesa; esta se coloca en la cámara pulpar con un instrumento plástico, porta amalgama o jeringa y se lleva hacia abajo en cada conducto. Esta pasta se recubre con una torunda de algodón estéril y el acceso se sella con un cemento temporal de por lo menos 3 mm de grosor para evitar filtración.Drenaje La clave para manejar un absceso o celulitis es un drenajeUn absceso en si es un irritante potente que contribuye a edema y dolor. El drenaje del conducto o incisión de la mucosa disminuyen la molestia causada por los mediadores inflamatorios, contiene material purulento.Tratamiento antibiótico coadyuvanteLos antibióticos (antimicrobianos) no son sustitutos de un tratamiento local ya que las infecciones endodonticas se pueden solucionar sin antibióticos.El dolor y la inflamación de origen endodontico se maneja con limpieza del espacio pulpar y drenaje de los tejidos duros y blandosLos pacientes saludables sin signos ni síntomas sistémicos de infección, pero con pulpitis sintomática, periodontitis apical sintomática, fístula supurativa o inflamación localizada, no requieren antibióticos.Antibióticos Profilácticos Para Pacientes Con Alteraciones Médicas Los pacientes que tiene mayor riesgo de una infección secundaria en un sitio distante después de una bacteremia incluyen aquellos con:

Enfermedades reumáticas Enfermedades cardiacas congénitas Válvulas cardiacas protésicas Prolapsos de válvula mitral con regurgitación Endocarditis infecciosa previa Derivación pulmonar sistémica Derivación de arteriovenosa resistente Diabetes no controlada Estado inmunosuprimido o deficiencia inmunológica

Los pacientes odontológicos con afecciones médicas que están en riesgo de infección secundaria después de una bacteremia deben recibir un Tx que siga las recomendaciones de la AHA American Heart Association.En los procedimientos de conductos radiculares los riesgos se presentan en la aplicación de grapas del dique de hule y otro tipo de procedimientos que puedan causar hemorragias con la bacteremia que la acompaña.

Se recomienda profilaxis antibiótica para cualquier procedimiento dental que induzca hemorragia gingival o mucosa.Los procedimientos que producen bacteremia son los de higiene bucal, quirúrgicos que incluyen incisión para drenaje y las inyecciones de ligamento periodontal.

También se recomienda el uso de clorhexidina, yodopovidona, glicerina yodada en una encía aislada y seca por 5 minutos junto con irrigación del surco gingival antes de algún procedimiento quirúrgico.Antibióticos Empleados En El Tratamiento

Cuando hay afección sistémica, infección persistente o infección diseminada se prescribe un régimen de antibióticos junto con el procedimiento endodontico adecuado.Fiebre mayor a 38ºC, malestar, celulitis, trismo inexplicado, inflamación difusa progresiva; solos o combinados, son signos y síntomas de afección sistémica y diseminación de infección.Bajo estas circunstancias esta indicado un antibiótico como coadyuvante a la limpieza y el drenaje.Selección Del Régimen De AntibióticosPENICILINA (antimicrobiano de primera elección) debido a su eficacia contra anaerobios estrictos (Porphyromonas, Prevotella, Peptostreptococcus, Fusobacterium y Actinomyces) y facultativos gram negativos (estreptococos y enterococos) que se presentan en las infecciones endodònticas polimicrobianas. El 10% de la población es alérgica a ella. La dosis inicial oral de carga es 1000mg de penicilina VK, seguida por 500mg cada 6horas por 7 días.

ERITOMICINA (bacteriostático) es la alternativa para pacientes alérgicos a la penicilina, con infección ligera a moderada; posee eficacia contra bacterias facultativas, pero carece de está contra bacterias anaerobias asociadas con infecciones odontogénicas y no es buena elección para infecciones graves. Un efecto colateral de la eritromicina es el trastorno gastrointestinal. Se recomienda una dosis de carga oral de eritromicina base, de 1000mg, seguida de 500mg cada 6 hrs por 7 días.

CLARITROMICINA (es una eritromicina parecida a los macrolidos) causa menos trastornos gastrointestinales que la eritromicina y es eficaz contra algunas bacterias anaerobias asociadas a infecciones endodónticas. La claritromicina se administra con o sin los alimentos, en una dosis de 500mg cada 12 hrs por 7 días.

CEFALOSPORINAS ORLES: Tienen un amplio espectro de actividad que no incluye los anaerobios, una excepción es el Cefaclor (cefalosporina de 2da generación) sin embargo la dosis y administración requieren cuidados para los alérgicos a la penicilina por lo que no se recomienda para el Tx de infecciones endodonticas.

CLINDAMICINA Es eficaz contra los microorganismos gram positivos y gram negativos que incluyen anaerobios estrictos y facultativos. Su distribución a través del cuerpo es amplia llegando a concentraciones óseas; la terapia con clindamicina se asocia poco a la colitis seudomembranosa así como ampicilina-amoxicilina y las cefalosporinas, excepto los aminoglucosidos. La dosis recomendada es de 150 a 300mg cada 6 hrs por 7 días

METRONIDAZOL (bactericida) eficaz contra anaerobios pero no contra aerobios o anaerobios facultativos. Es adecuada agregar metronidazol a la penicilina para una infección endodontica grave, en especial cuando se presentan alteraciones médicas. La dosis recomendada es 250 a 500mg cada 6 hrs por 7 días.

Orden De CultivoPor el amplio rango de bacterias que se encuentran en las infecciones endodonticas, no es eficaz la prescripción de antibióticos. Las muestras microbianas son benéficas en cualquier paciente con alteración médica de alto riesgo de desarrollar una infección grave después de una bacteremia o en pacientes saludables con una infección progresiva, o signos y síntomas persistentes graves después de un tratamiento quirúrgico o no quirúrgico.Los cultivos son la herramienta mas eficaz para que así se determine un tratamiento apropiado para el paciente.

Para tomar una muestra microbiana de un conducto radicular se comienza por aislar el diente con el dique de hule y después se desinfecta con hipoclorito de sodio, se toma la muestra de supuración con punta de papel estéril o se aspira con aguja calibre de 16a20; se elimina el aire aspirado y se lleva de inmediato al laboratorio.Para tomar una muestra de conducto seco, con una jeringa se coloca un medio de transporte reducido, después se utiliza una lima para raspar las paredes de los conductos y así suspender los microorganismos en el medio;

para evitar la contaminación con la flora bucal antes de hace la incisión se toma la muestra de la inflamación submucosa con aspiración; una vez anestesiada se seca y desinfecta la superficie de la mucosa y se usa la jeringa de 16 a20 de calibra para aspirar el exudado.

ACCIDENTE DURANTE LA LIMPIEZA Y PREPARACIÓN.Formación de un escalón: este se forma cuando la longitud de trabajo no puede penetrar mas y se pierde la potencia original del conducto.Acceso inadecuado.Limar un conducto curvo corto de la longitud de trabajo.Sobre agrandamiento de un conducto curvo y pequeñoPerdida de potencial por residuos empacados en el conducto apical.

Prevención del escalón: con el examen radiográfico para comprobar la curvatura, longitud y tamaño inicial.Los conductos mas propensos a escalonarse son los pequeños , curvos y largos.Una vez hechos los escalones es difícil de corregirlo, , el intento incial es pasar un escalon con una lima numero 10 o 15 pasra reobtener la longitud de trabajo.

Se va a hacer una curva aguda en la punta de la lima, (2 a 3mm), y se trabaja en dirección a la curvatura del conducto , los lubricantes son útiles. Se realizan movimientos de “levantar” para intentar sentir que se agarra el espacio del conducto original.Una vez que se crea un escalón incluso si se pasa al principio el instrumento y los materiales de obturación tienden a dirigirse de manera continua hacia el.

Si no se localiza el conducto original , la limpieza y preparación del espacio existente se terminan en al nueva longitud de trabajo.

Creación de un nuevo conductoLa desviación de la vía original del conducto y la creación de un conducto nuevo causan un escalón exagerado ,y se pierde la longitud de trabajo adecuada , el operador con el esfuerzo de reobtener la longitud “perfora” en sentido apical con cada lima y así crea un nuevo conducto.

ManejoPor lo regular es muy difícil regresar al conducto original que tiene un escalón exagerado, en raras ocasiones puede ser localizado el conducto original y reingresar y preparar.Para obturar se debe determinar si existe una perforación , ajustar la punta maestra y empezar a obturar.

Si no hay perforación, se obtura con le técnica de gutapercha ablandada y un sellador de conductosLa falla por lo regular requiere cirugía para cortar el conducto no instrumentado, y no obturarlo.Perforaciones radicularesLas raíces se pueden perforar a niveles diferentes durante la limpieza y preparación.La localización (apical, media y cervical) de la perforación así como la etapa de tratamiento afectan el pronostico Perforaciones apicales.Se presenta a través del foramen apical (sobreinstrumentación) o a través del cuerpo de la raíz (nuevo conducto perforado).

Etiología e indicadores: la instrumentación del conducto mas allá del foramen apical produce una perforación ,una longitud de trabajo inadecuada.La aparición de hemorragia fresca en el conducto o en los instrumentos , da dolor durante la preparación del conducto y una perdida del tope apical , son indicaciones de la perforación del foramen.

Prevención

Se debe establece runa longitud de trabajo adecuadas y mantenerlas a lo largo del procedimiento.En conductos curvos se debe considerar la flexibilidad de las limas.TratamientoEstablecer una nueva longitud de trabajo, crear un asiento apical, observa el conducto a su nueva longitud.Se limpia, se prepara y se obtura el conducto a la nueva longitud de trabajoLa punta maestra debe ajustar de manera normal con cloroformo a nivel apical.

PronosticoEl éxito depende del tamaño, un ápice abierto o un túnel reverso es difícil, de sellar y permite la extrusión de los materiales de obturación.Perforaciones laterales. (a media raíz)Etiología e indicadores: la incapacidad para mantener la curvatura del conducto es la causa principal de la formación del escalón.Los indicadores son la hemorragia fresca en un conducto radicular, dolor súbito, desviación de los instrumentos de su curso original.TratamientoEl objetivo optimo es limpiar , preparar y obturar todo el sistema de conductos radiculares del diente afectado.Se establece una nueva longitud de trabajo confinada a la raíz , después se limpia, se prepara y se obtura con la nueva longitud de trabajo.Es necesario ocupar una concentración baja de hipoclorito de sodio o solución salina para irrigar el conducto perforado .La salida hacia los tejidos periodontales puede provocar una inflamación grave.PronosticoEl éxito depende de la cantidad fr conducto remanente no limpio y no obturado Es difícil la obturación a falta de tope.Las técnicas correctiva va a incluir la reparación del sitio de perforaciones, resección radicular a nivel de está , amputación radicular, hemisección y extracción.Perforación de la raíz coronalEtiología e indicadores: se presenta durante la preparación del acceso mientras de intenta localizar los orificios del conducto o durante los procedimientos de preparación con la limas o fresas Gates Glidden.Tratamiento y PronosticoUna perforación por desgaste en el bifurcación tiene el peor pronóstico de largo plazo de cualquier otro tipo de perforación Se hace un intento para sellar el defecto de manera interna, incluso aunque el pronostico sea favorable .

Instrumentos rotos.Etiología: la flexibilidad limitada y la resistencia de los instrumentos intraconducto combinados con el uso inadecuado , producen una rotura de instrumentos dentro del conducto.Los que se rompen con mayor frecuencia son las limas y ensanchadores.El uso forzado de las limas fatigadas.ReconocimientoMediante una radiografíaEs imperativo que se informe al paciente del accidente.Prevención: se debe examinar el instrumento antes de usarlo.Se requiere una lubricación continua ya sea con solución irrigante o con lubricante.tratamientoIntentar eliminar el instrumentoSe intenta pasarloSe prepara y se obtura el segmentoEl conducto se prepra , se limpia, y se obturaa nuve longitud de trabajo.Si no se puede pasar el instrumento , se lleva acabo la preparación y obturación hasta nivel coronal del fragmento.pronostico

Este es deficiente para los conductos sucios , un instrumento pequeño cerca del ápice o mas allá del foramen apical.Si hay fracaso se pude eliminar el instrumento de manera quirúrgica , las raíces accesibles se cortan y se obtura con material retrogrado Otros accidentesAspiración e ingestión: es un grave caso , se pude evitar con las precauciones adecuadas y es poco frecuente. El uso de dique de hule es la norma para evitar este tipo de accidentes.Extrusión de irrigantes: el acuñamieot de la aguja en el condcuto con una salida frozada de irrigantes , causa daño tisular y molestia a los paicnetes.Accidentes durante la obturación.Subobturación: causas barrera natural en el conducto , forma cónica insuficiente, punta maestra mal adaptada, presión inadecuada de condensación.Tratamiento: se prefiere la eliminacion y el retiramiento de la gutapercha subobturada.SobreobturaciónLa extrusión del material de obturación causa daño e inflamación del tejido , la molestia postoperatoria dura algunos días.Etiología: secuela den la sobreintrumentación a través del foramen apical.Reabsorción inflamatoria y desarrollo incompleto de la raíz.Fractura radicular vertical.Es la cementación del poste, la aplicación excesiva de fuerzas de condensación para obturar un conducto sub. o sobrepreparación.

Accidentes para la preparación del espacio del poste.La gutapercha se puede retirar hasta a nivel deseado con empacadores calientes o ablandadores con cloroformo y retirarla con limas Se utilizan fresas de manera secuencial, se emepiza por tamaño que ajuste en forma pasiva hasta el nivel deseado.Indicadores.La presencia de la fístula abierta o defectos de sondeo que se extiende hasta la base del poste son los signos clínicos de fractura radicular o perforación.Tratamiento y pronostico: resulta de la preparación del espacio para el poste y la inserción del mismo o similar a la de las fracturas que se presentan durante la obturacion.

Las perforaciones radiculares pequeñas localizadas en la región apical, y accesible para la reparación quirúrgica.

BLANQUEAMIENTO DE DIENTES PIGMENTADOS: INTERNOS Y EXTERNOSCausas de la pigmentaciónSe presenta durante o después de la formación de esmalte o dentinaAlgunos aparecen en la superficie después de la erupciónOtros son resultado de procedimientos odontológicos Pigmentación natural o adquiridaNecrosis PulparLa irritación bacteriana, mecánica o química de la pulpa, produce necrosis.Existe liberación de productos de desintegración del tejido, estos penetran a los tubulos para teñir.Este tipo de pigmentación se puede blanquear de manera interna por lo regular con éxito a corto y largo plazo.Hemorragia intrapulparAsociada con una lesión por impacto a un diente, que produce rotura de los vasos sanguíneos coronales, hemorragia y lisis de los eritrocitos.Los productos desintegradores son sulfuros de hierro, que penetran en los tubulos para teñir la dentina.Si la pulpa muere, la pigmentación permanece; si sobrevive es reversible.

Defectos del desarrolloFluorosis endémica

La ingestión excesiva de fluoruros durante la formación dental, produce defectos de la estructuras mineralizadas, en particular en la matriz del esmalte, con la hipoplasia resultante.El grado depende de la hipoplasia y la ingesta de fluoruro durante la odontogenesis.Los dientes no están pigmentados en la erupción, pero pueden estar grisáceos, son porosos y absorben el color de algunas sustancias químicas.Estos dientes se pueden blanquear de manera externa, dependiendo del grado.Fármacos sistémicosLa mas frecuente es por ingesta de tetraciclinas en niños.Va desd amarillo a café, a un gris oscuroEl fármaco se une al calcio, entonces se incorpora al cristal de hidroxiapatita en el esmalte y dentina.Se utilizan dos métodos de blanqueamiento:Blanqueamiento externo de la superficie del esmalte.Tx de endodoncia seguido por blanqueamiento interno.

Defectos en la formación dentalSe confina al esmalte y es:hipocalcificante: Área café o blanquecina, a manudo en la superficie Vestibular de la corona, estos se pueden blanquear con la técnica de piedra pómez y acido.Hipoplasia: puede ser hereditaria o resultado de factores ambientales.Discrasias sanguíneas y otros factoresEnfermedades sistémicas producen lisis masiva de eritrocitos.Eritroblastosis fetal, grandes cantidades de hemosiderina pigmentan la dentina en formación con los dientes primariosFiebre alta, durante la formación dental produce hipoplasia lineal definidaPorfiria, hace que los dientes deciduos y permanentes muestren pigmentación roja o café.Estas no son candidatas a blanqueamiento se deben corregir con restauraciones.Pigmentación yatrogena o infligidaPigmentaciones relacionadas con la endodonciaRestauraciones coronalesRestauraciones metálicas.

La amalgama es el peor agresor debido a sus elementos de color negro que puede hacer que la dentina se pigmente de gris oscuro.

Restauraciones con resina compuesta.Los márgenes abiertos permiten que algunas sustancias químicas penetren dentro la restauración y la pigmenten.Además las resinas pigmentan con el tiempo y alteran el color de la corona.Materiales para blanqueamientoPeroxido de hidrogeno (30 al 35%, Superoxol, Perhydrol)Perborato de sodio (95% que corres ponde al 9.9% de Oxigeno)Peroxido de carbamida (3 y 15%)Otros:En el pasado monohidrato de peroxiborato de sodio (amosan)Hipoclorito de sodio de 3 a 5.25% disponible en el comercio como blanqueador casero)Técnicas de blanqueamiento interno (no vital)Técnica termocataliticaSe lleva a cabo con la colocación del químico oxidante en la cámara pulpar y después se aplica color con lámparas calientes, instrumentos flameados o aditamentos de calor eléctrico.Daño probable resorción radicular cervical externa, semanera que no esta indicada la aplicación e calor durante el blanqueamiento.Foto-oxidación ultravioletaSe aplica luz ultravioleta por 2 min. En la superficie labial de l diente a tratar se coloca una solución de peroxido de hidrogeno de 30 a 35% en la cámara con una torunda de algodónNo es muy eficaz y requiere de tiempo.

Blanqueamiento ambulatorioEs mas eficaz, segura y requiere de menos tiempo.Pasos:Se toman Rx para evaluar el estado de tejidos periapicales y la calidad del Tx, de endodonciaSe evalúan la calidad y el color de cualquier restauración presente, si esta defectuosa se reemplaza.Se retira el material de restauración de la cavidad de accesoSe eliminan todos los materiales a un nivel justo por debajo del margen gingival.Se aplica una capa suficiente de cemento base como material e obturación.Se prepara la pasta blanqueadora ambulatoria al mezclar el perborato de sodio y un liquido inerte como aguaos solución salina o anestésica a una consistencia de arena mojada (cerca de 2mg /dl)Con un explorador se retira la pasta oxidante excedente de los socavados del cuerno pulpar y área gingival ( ya aplicado el blanqueador)Se retira el diez de hule (se informa al paciente que el agente blanqueador trabaja con lentitud y se observa después de 2 semanas o mas.Se cita al paciente un mes después y se repite el procedimientoRestauración finalEn una cita posterior, cuando se alcance el color deseado, se coloca la restauración permanente.el metodo sugerido es obturar la cámara con un tope temporal blanco o con una base ligera de policarboxilato o fosfato de zinc.Cuando blanquearEl blanqueamiento interno se puede practicar a varios intervalos después del tratamiento de endodoncia.El blanqueamiento ambulatorio se puede practicar en la misma cita de la obturación.

Complicaciones y seguridadResorción interna: informes clínicos y estudios histopatológicos demuestran que el blanqueamiento interno en ocasiones induce a una resorción radicular cervical externa.Fractura coronal: aumento en la fragilidad de la estructura dental coronal, en particular cuando se aplica calor.Quemaduras químicas: el peroxido de hidrogeno al 30% es cáustico y produce quemaduras químicas y descamación de la encía.Técnicas de blanqueamiento externo (vital)pigmentaciones intrínsecastetraciclinasBlanqueamiento externoTécnica:Aplicación de peroxido de hidrogeno al 30% en la superficie del esmalte, combinado con la aplicación de calor (+-51ºC)Fotoblanquear la dentina con luz ultravioleta de onda cortaEl éxito es mas frecuente con las pigmentaciones amarillentas o color crema, pero no con las grises.Blanqueamiento internoAclarar con eficacia las pigmentaciones graves.Técnica:Hacer la endodonciaTécnica interna de blanqueamiento ambulatorio.Pigmentaciones extrínsecasTécnica con acido-piedra pómez:Se tomas fotos de los dientes a tratarLa encía se protege y se aísla con un dique de hule invertido y ligadurasLas áreas expuestas de la cara del paciente se cubrenSe mezcla la solución de acido clorhídrico al 36% con un volumen de agua destilada para una solución al 18%, se agrega una cantidad sustancial de polvo de piedra pómez para formar una pasta espesa. En otro godete se mezcla bicarbonato de sodio y agua para hacer una pasta espesa, la que se utiliza después para neutralizar al ac.

Con un pedazo de abatelenguas de madera o un palo de madera de naranjo, se aplica la pasar de ac. Clorhídrico y piedra pómez en la superficie del esmalte, se ejerce presion con móv.. Giratorios por 5 seg. Y se enjuaga por 10 seg.Se aplica la pasta hasta obtener el color deseadoLa superficie se neutraliza con el bicarbonatos e sodio y aguas e retira dique y se pulen los dientes con una pasta de profilaxis.Técnicas alternativasTécnica de Mclnnes: 5 partes de peroxido de hidrogeno al 30%, 5 partes de ac. Clorhídrico al 36% y una parte de éter dietilicoSe aplica de manera directa a las áreas pigmentadas de 1 a 2 min. Con aplicadores de algodón, mientras esta húmeda se gira un disco de grano fino po 15 seg.Son necesarias citas adicionales.Blanqueamiento con guarda bucalTécnica:Se familiariza al paciente con las causas probables de la pigmentación, el procedimiento a seguí y el resultado esperado.Se hace una profilaxis y se avalúa el color con un colorímetroSe toma una impresión con alginato en la arcada a tratarse contornea la guarda en el modelo vaciado.La guarda se inserta para asegurar un ajuste adecuado; se retira y se aplica el agente blanqueador en el espacio de cada diente a blanquearEl procedimiento se hace por 3 a 4 horas al día ys e rellena el agente blanqueador cada 30 a 60 min.Se informa al paciente sobre la sensibilidad térmica e irritación de los tejidos blandos.El tx. Continua por 4 a 24 semanas ys e revisa al paciente cada dos semanas.

ENDODONCIA QUIRURGICA

Incisión Para Drenaje: Este procedimiento libera el exudado purulento o hemorrágico de la inflamación en el tejido blando.

Objetivos: evacuar los exudados y la purulencia, que son irritantes potentes y tóxicos.

Indicaciones:

El mejor tratamiento para la inflamación originada por un absceso apical agudo y una necrosis pulpar es establecer un drenaje a través del diente agresor. Esto casi nunca se puede práctica en el diente, y la segunda elección es efectuar el drenaje en tejido blando.

En ocasiones pueden haber dos o mas abscesos separados no comunicados, uno en en el ápice y otro en la submucosa o en un espacio anatómico.

El drenaje por el tejido blando se lleva a cabo con mayor eficacia cuando la inflamación es fluctuante: una masa que contiene líquido y en el cual al aplicar presión hay una sensación en forma de onda o movimiento.

Incidir una inflamación fluctuante libera la purulencia de inmediato y proporciona alivio rápido. Si la inflamación no es fluctuante o esta indurada el resultado es un drenaje menos previsible y que a menudo produce solo sangre y líquidos serosos. Se libera presión y se facilita la cicatrización al reducir los irritantes y aumentar la circulación en el área.

Contraindicaciones:

El absceso en un espacio anatómico requiere tratamiento mas extenso, es necesario referir al paciente con el cirujano bucal para una incisión extrabucal o intrabucal mayor.

Procedimiento:

Anestesia

Es difícil obtener anestesia profunda en presencia de inflamación, hinchazón y exudado. La infiltración subperiostica directa no solo es ineficaz, sino también es dolorosa. La infiltración normal puede no ser totalmente efectiva, por tanto se prefieren las técnicas de anestesia por bloqueo regional. El mandibular para áreas posteriores, el mentoniano bilateral para la parte anterior de la mandíbula, el alveolar superior posterior para los dientes posteriores superiores y el infraorbitario para el área de la premaxila. Esta se puede complementar con la infiltración regional.

Si la anestesia con bloqueo regional no es sufriente, se utiliza uno de dos métodos adicionales, primero se hace infiltración periférica a la inflamación. Se inyecta la solución con lentitud, presión y profundidad limitadas, después se aplica una inyección adicional en el tejido ya anestesiado y se mueve cada vez mas cerca al centro de la inflamación.

La segunda técnica es utilizar cloruro de etilo tópico se dirige a distancia un chorro de este agente a la inflamación, se permite que el liquido se volatilice en la superficie del tejido y en unos segundos el sitio se pone blanco. La incisión se hace rápido con roció continuo de cloruro de etilo. Esta anestesia tópica es un complemento para la de bloqueo o cuando se requiere una incisión con un solo pinchazo rápido.

Incisión

Después de la anestesia se hace la incisión horizontal o vertical con una hoja de bisturí números 11, 12 o 15 con firmeza a través del periostio hacia el hueso. Si la inflamación es fluctuante, el pus fluyente de inmediato, seguido por sangre. En ocasiones solo hay un exudado serosanguineo que es aceptable. Si la inflamación no es fluctuante, el flujo predominante es hemorrágico.

Drenaje

Después de la incisión inicial, se coloca una pinza hemostática pequeña cerrada dentro de la incisión y se abre para agrandar la fístula. Este procedimiento esta indicado con inflamaciones mas extensas; es necesario un aditamento para drenaje debido a la incisión inicial y el agrandamiento posterior. Cuando el drenaje inicial es limitado se corta el dique de hule en forma de I o “de árbol de navidad” o se coloca una pieza de gasa de yodoformo en la incisión. El aditamento se elimina 2 o 3 días después, si no se suturo, el paciente se lo puede quitar en casa.BIOPSIAHay situaciones en las cuales esta indicado la biopsia y son sospechosas:

Ninguna etiología pulpar obvia en la zona radiolucida periapicalPaestesia o anestesia del labioSe encuentra pulpa vital en las pruebas o al preparar el acceso Patrón radiográfico que no se ajusta a los criterios de una enfermedad endodontica

Contraindicaciones Existen 4 categorias principales

Factores anatomicos Complicaciones medicas o sistémicasUso indiscriminado de cirugía Causa no identificada de fracaso de tratamiento

Factores anatómicosLa inaccesibilidad del sitio quirúrgico, los espacios como el seno maxilar o fosas nasales o la proximidad con haces neurovasculares pueden contraindicar o por lo menos requerir precaucion o métodos especiales .Como son una longitud radicular muy corta (no permite apicectomia) o que no sea restaurar el diente.Complicaciones medicas o sistémicas Hacen al paciente mal candidato para una cirugía también esta contraindicada en pacientes con discracias sangineas enfermedad terminal, diabetes no controlada o enfermedad cardiaca grave o en pacientes alteraciones inmunes.Uso indiscriminado de cirugía Esta indicada cuando puede tener éxito. El tratamiento de endodoncia resuelve el problema sin someter al paciente a u traumatismo adicional.Secuencia de la cirugía apicalLa secuencia típica de los pasos empleados en la cirugía apical es:

1. Diseño del colgajo2. Incisión y levantamiento3. Acceso apical 4. Curetaje perirradicular 5. Reseccion del extremo radicular6. Preparación y restauración 7. Recolocación del colgajo y sutura8. Cuidado posoperatorio 9. Eliminación de la sutura y evaluación

Diseño de colgajoLa primera etapa requiere exposion del sitio quirúrgico al indicir y levantar el tejido blando superficial de encia mucosa y periosteo se emplean las siguientes guias y principales generos.

1. El colgajo de base amplea mantiene un suministro sanguíneo adecuado para los tejidos levantados 2. Evite las incisiones sobre los defectos oseos o lesiones periapicales;pueden causar fenestraciones del

tejido blando posquirurgico o no union en la incicion 3. Diseñe el colgajo para una acceso máximo y evite el levantamiento limitado del tejido. La resorcion

osea periapical real es mayor que el tamaño de la zona radiolucida de la radiografia4. Evite angulos agudos sobre el colgajo las esquinas agudas son difíciles de recolocar y suturar se

pueden hacer isquémicas y se descaman lo que produce un retraso en la cicatrización y posible formación de ciatriz.

5. Las incisiones y levantamientos incluyen el periosteo como parte del colgajo; cualquier pieza remanente o hebras de periosteo no levantado celular pueden ocacionar hemorragia y afecta la visibilidad

6. No divida la papila interdentaria (insidir atraves de ella);(se debe incluir o excluir por completo del colgajo; la división de esta produce descamación del tejido)

7. Extienda las incisiones verticales para permitir que el retractor descanse sobre el hueso y no aplaste las porciones del colgajo

8. Utilice un colgajo minimo, que incluya por lo menos un diente a cada lado del sitio quirúrgico.Aun que hay numerosos diseños de colgajos tres de ellos son los que cumplen las necesidades quirúrgicas apicales: colgajo curvo submarginal (semilunar), colgajo rectangular submaginal (leubke-oschenBein), colgajo mucoperiostico total (el surco).-- olgajo curvo submarginal:

En forma de media luna incisión horizontalque se hace en la mucosa y se inserta con a convexidad mas cerca del margen libre gingival. Es simple y fácil de levantar y proporciona acceso al apice sin dañar tejido circundante a las coronas.

DESVENTAJAS:+ Acceso restringido con v¡visibilidad limitada.+ Desgarre en las esquinas de las incisiones al tratar de mejorar la visibilidad.+ Esta limitado por la presencia de frenillo, incersiones musculares, emeinencia de canino y otras eminenecias oseas.+ Casi nunca esta indicada.Colgajo submarginal:Se hace una incisión con muescas en la encia insertada, con una o dos incisiones verticales. Se utiliza en la región anterior superior; los prerrequisitos son 4mm de encia incertada y una buena salud periodontal.Proporciona mejor acceso y visibilidad.DESVENAJAS:+ Posible cicatriz de los márgenes cortados.Colgajo mucoperiostico total:También llamado del surco, es una incisión en la cresta gingival con elevación total de las papilas interdentarias, margen gingival libre, encia incertada y mucosa alveolar.DESVENTAJAS:+ Dificultad en la colocación, en la sutura y producción de alteraciones de altura y forma.

INCISIÓN Y LEVANTAMIENTOS

Se hace incisión firme con una hoja numero 15. para evitar que se desgarre durante el levantamientos, la incisión se hace a través del periostio hasta el hueso. Se levanta el colgajo con un elevador periostico afilado .Debido a que el colgajo, el elevador debe tener contacto con el hueso y una fuerza firme controlada durante la elevación . El tejido se levanta al nivel de acceso y la visibilidad del sitio quirúrgico adecuados, mientras permitan la visibilidad del sitio quirúrgico adecuados y mientras permitan colocar el retractor del hueso

ACCESO AL APICE El siguiente paso es obtener acceso al ápice; en muchos casos, el hueso se reabsorbe y se observa la lesión en tejido blando, ose localiza el área apical al sondeo firme con un explorador, Si la abertura es pequeña, se elimina los bordes y se agranda con un cincel óseo afilado o una fresa rodonda hasta que se observe el ápice

CURETAJE PERIRRADICULAR

El siguiente paso es eliminar el tejido blando patológico circundante al ápice con curetaje necesario para o Obtener acceso a y visibilidad de ápice o Eliminar el tejido inflamado o Obtener muestra para biopsia en el examen histológicoo Reducir la hemorragia

El tejido eliminado se envía para examen histológico y diagnostico;

RESECION DEL EXTREMO RADICULAR Este paso consiste en cortar la porción apical de la raíz, y a menudo es parte integral de la cirugía perirradicular y tiene dos indicaciones

o Obtener acceso al conducto para examen y posible colocación de una restauración en el extremo de la raíz; la cual se bisela para proporcionar visibilidad completa y acceso al extremo radicular

o Eliminar la porción sin tratamiento. Este procedimiento es necesario en paciente con raíces dislaceradas, con escalones o conductos bloqueados, para tener acceso al tejido lingual o palatino .

El corte apical se hace mediante una fresa de fisura troncocónica con alta velocidad e irrigación con solución salina estéril Es necesario eliminar al ápice radicular suficiente para:

o Proporcionar acceso a la superficie radicular palatina o lingual o Colocar el conducto en el centro de la raíz cortada o Exponen conductos o fracturas, es necesaria mayor reducción del ápice para eliminarlos

PREPARACIÓN Y RESTAURACIÓN DEL EXTREMO RADICULAR

Se indica preparación y restauración cuando el sellado apical parece inadecuado. Se hace una preparación clase I a una profundidad mínima de 2 a 3 mm en el conducto. Después se inserta el material retrógrado dentro de la cavidad preparada . Estos materiales deben ser:

o Bien tolerados por el tejido apical o No reabsorbibles y sellar bien o De fácil colocación o No alterables por la humedad o Visibles a nivel radiográfico

Lo que se usa con mayor frecuencia es la amalgama ( de preferencia sin zinc) y el súper EBA, También se utilizan cavit, gutapercha , IRM, resina compuesta y agregado de tiróxido mineral

URGENCIAS ENDODONTICASLas urgencias endodonticas son circunstancias asociadas con el dolor, tumefación y requieren

diagnostico y tratamiento inmediatos. Son causadas por enfermedades de la pulpa o los tejidos perirradiculares, asi como lesiones traumaticas que producen luxación avulsión o fracturas

DIFERENCIA ENTRE UNA URGENCIA Y UNA MOLESTIA NO URGENTE URGENCIA: Es una condición que requiere de visista al consultorio con diagnostico y tratamiento inmediato.MOLESTIA: Es un problema menos grave.Las preguntas clave para determinar la gravedad son: 1.-¿ El problema transtorna su sueño, alimentación , trabajo u otras actividades diarias? ( En una urgencia hay transtorno ) 2.-¿ Desde cuando se p´resento el problema? ( La urgencia no tiene mas de pocas horas a dos dias ) 3.-¿ Tomo algun medicamento para el dolor, le ayudo? (una urgencia no se alivia con analgesicos)

CAUSAS Las causas son: Presión tisular Mediadores de la inflamación Irritación microbiana, mecanica y quimica de la pulpa o lo tejidos periapicales, los cuales producen lesión de tejido, muerte celular e infección

PERCEPCIÓN DEL DOLOR Y REACCION AL MISMO El dolor es un fenome fisiologico y psicologico complejo, que actua bajo diversas circunstancias.Para reducir la ansiedad y obtener información confiable sobre la queja principal es indispensable: 1.- Se establezca y conserve el control de la situación 2.- Obtener la confianza del paciente 3.- proporcionar atención y simpatia 4.- Tratar al paciente como un individuo importante

Al manejar estos componenetes del dolor la percepción y reacción ante el dolor se elevan de manera importante. El manejo psicologico es el factor mas importante en el tx de urgencia .

CONDICION FISICALas condiciones fisicas como dolor e inflamación limitan la abertura bucal y por lo tanto dificultan el procedimiento de diagnostico y tx, asi como la hipersencibilidad a estimulos termicos o de presión

SISTEMA DE DIAGNOSTICO • Para llegar al diagnostico adecuado e identificar la fuente del dolor se debe realizar lo siguiente:

1.- Obtener información pertinente acerca de la historia mediaca y dental 2.- Hacer preguntas subjetivas como historia, localización, gravedad, duración, carácter y estimulos que los desencadenan3.- Realizar un examen visual de cara, tejidos blandos y duros de la boca 4.- Realizar examen intrabucal 5.- realizar pruebas pulpares6.- utilizar pruebas de palpación y percución para ver el estado periapical 7.- Examinar las radiografias

HISTORIA MEDICA Y DENTAL Se revisa si el paciente acude continuamente el consultorio, en una urgencia es facil pasar por alto los antecedentes medicos

EXAMEN SUBJETIVO Se lleva a cabo mediante preguntas cuidadosas sobre historia, localización, duración, gravedad, carácter y los estimulo que hacen surgir el dolor. El dolor que surge por estimulos termicos y es referido quiza se origina en la pulpa; el que se presnta a la masticación o al contacto dental por lo regular es periapical.Hay tres factores importantes que constituyen la calidad y cantidad del dolor : Sub espontaneidad, intencidad y duración. Las preguntas de sondeo proporcionan información de si el dolor es de origen pulpar o periradicular

EXAMEN OBJETIVO Las pruebas objetivas incluyen examen de la cara y tejidos blandos y duros de la boca. Las investigaciones visulaes incluyen observación de la inflamación, asi como examenes con espejo y explorador .Las pruebas perirradiculares ayudan a indentificar la inflamació, fuente de dolor y estas incluyen: Palpación, presión digital y percución, y las pruebas de estimulación directa indican el estado de la pulpa .

EXAMEN PERIODONTAL Se utiliza el sondeo para identificar problemas endodonticos por enfermedad periodontal

EXAMEN RADIOGRAFICO Se utilizan las radiografias de aleta mordible para detectar la presencia de caries interproximal y recurrente, exposición pulpar posible, resorción interna o externa y enfermedad periradicular

RESULTADO DIAGNOSTICO • Se debe identificar al diente agresor y el tejido que es la fuente del dolor y asi registrar el diagnostico

preciso

PLAN DE TRATAMIENTOLas principales causas de las urgencias dentales dolorosas son la inflamacion y sus consecuencias, esto es , aumento en la presion del tejido y lieracion de los mediadores quimicos en la pulpa o tejidos perirradiculares. Por lo tanto el objetivo es la reduccion de la presion o la eliminacion de la pulpa inflamada o tejido perirradicular.

URGENCIAS PRETRATAMIENTO La secuencia que se debe seguir para la identificacion , diagnostico, y plan de tratamiento es las siguiente:

1. Clasificar el problema como una urgencia real o molestia no urgente2. Revisar la historia medica3. Identificar la fuente del dolor ¿qué diente y que tejido(pulpar o perirradicular)?4. Hacer el diagnostico pulpar perirradicular y periodontal5. Diseñar un plan de tratamiento adecuado: de urgencia y definitivo6. Practicar el tratamiento

MANEJO DEL PACIENTEEn un paciente asustado y con dolor debemos brindarle confianzaPara poderlo manejar de manera adecuada.

ANESTESIA PROFUNDAEs un páso importante durante el tx , una buena anestesia se gana la confianza y cooperacion del paciente

MANEJO DE UNA PULPITIS IRREVERSIBLE DOLOROSASIN PERIODONTITIS APICAL AGUDA: si el tiempo lo permite es recomendable hacer una limpieza y preparacion completas de los conductos, si no hay tiempo se extirpa la mayor parte del tejido pulpar ( pulpectomia parcial) , en el diente de una sola raíz. En molares se elimina parcialmente el tejido pulpar de los conductos mas grandes( de la raíz palatina o distal). La pulpotomia es eficaz en molares cuando disponemos de tiempo minimo.CON PERIODONTITIS APICAL AGUDA: en pacientes con una sensibilidad extrema a la percusión.

MANEJO DE NECROSIS PULPAR CON EFERMEDAD APICALNECROSIS PULPAR SIN INFLAMACION: aunque los dientes con pulpa necrotica y sin inflamacion no responden a los estimulos , pueden contener tejidos vitales inflamados o en conducto apical y tejidos perirradiculares inflamados.Si el tiempo no lo permite se practica una limpieza parcial hasta la longitud de trabajo calculada con instrumentacion ligera en los números 20 o 25 , durante la limpieza se lava y se enjuaga con hipoclorito de sodio, , despues se irriga con la misma solucion y se seca con puntas de papel, se obtura con pasta de hidroxido de calcio( si la preparacion es lo suficientemente grande) se sella con un cemento temporal.

NECROSIS PULPAR CON INFLAMACION LOCALIZADA: un signo frecuente en abseso apical agudo es el unico rapido de la inflamación, secreción purulenta en el conducto despues de abrir la camara pulpar. El tx tiene dos fases 1.- limpieza y completa preparación del conducto o conductos2.- El drenaje: este tiene dos funciones : El alivio de la presión y el dolor y la eliminación de todo irritante potente es decir purulencia Despues de la limpieza y preparación se realiza la irrigación con hipoclorito de sodio, despues los conductos se secan con puntas de papel y se llena con pasta de hidroxido de calcio.

NECROSIS PULPAR POR INFLAMACIÓN DIFUSA Lesiones de rapido progreso y de inflamación diseminada y se puede disectar en los espacios de tejido. Los mas importante es la eliminación del irritante por extraccion o limpieza de los conductos. Despues se agranda el foramen apical hasta una lima numero 25 para mejorar la salida del exudado. En ocaciones el abseso se localiza a nivel subcutaneo lo que requiere una incisión extrabucal, la inflamación que se presenta disminuye de 3 a4 dias.Despues de colocar el hidroxido de calcio y la torunda de algodón seca en el conducto se coloca un cemento temporal, podemos utilizar penicilina como antibiotico asi como la eritromocina y clindamicina.

URGENCIAS ENTRE CITAS

Estas urgencias se conocen como exacerbaciones las cuales son graves y de urgencia real, en estas se presentan complicaciones como dolor, inflamacion o ambasINCIDENCIASEs cerca del 3% .FACTORES CAUSANTES Por lo regular se clasifican como factores relacionados con el paciente , diagnostico periapical y pulpar o procedimientos de tx

• PREVENCION El uso de anestesico de larga duración , la finalización dse la limpieza y preparación de conductos asi como la preparación psicologica del paciente reduce el numero de exacerbaciones DIAGNOSTICO TRATAMIENTO DE EXACERBACIONESLas urgencias se dividen en casos con o sin inflamación entre el tx es reconfortar al enfermo CASOS ANTES VITALES SIN INFLAMACION Y CON LIMPIEZA COMPLETA Tx reconfortar al paciente y prescribir un analgesico (corticoesteroides redicen la inflamación y el dolor )

CASOS ANTES VITALES SIN INFLAMACION Y LIMPIEZA INCOMPLETATx limpiar los conductos con hipoclorito de sodio , se coloca hidroxido de calcio, un cemento temporal y un analgesico

CASOS ANTES NECROTICOS SIN INFLAMACIÓN Tx limpiar los conductos con hipoclorito de sodio , se coloca hidroxido de calcio, se establece el drenaje en su caso CASOS CON INFAMACION Se manejan con incisión y drenaje limpiar los conductos con hipoclorito de sodio , se coloca hidroxido de calcio y despues se cierran. Se termina la incisión y el drenaje, se prescriben analgesicos y antibioticos

CUIDADO DE SEGUIMIENTOS Estar al pendiente del paciente y en caso de fracaso mandar al especialista MEDICAMENTOS :1.- Intraconducto: tenemos de tipo fenol que incluye formoclesol, monoclorofenol alcanforado, cresatin y eugenol 2.- Sistemicos: Se utilizan analgesicos y antibioticos y son mas eficases los combinaciones de un agente opioide y un no esteroideo

URGENCIAS POSOBTURACION FACTORES CAUSANTESSe le atribuyen a la irritación periapical por los materiales de obturación, un mal sellado coronal, oclusión alta y extrución del sellador o la gutapercha hacia los tejidos periapicales Tx Reconfortar al paciente, administrar analgesicos, cirugia apical en pacientes con dolor percistente y sin inflamación y conductos sobreobturados o tx de conductos incorrecto. Los pacientes con una endodoncia aceptable se deven someter a incisión y drenaje. En pacientes con dolor grave pero sin inflamación se administra analgesicos y se reconforta el paciente.En la urgencias que no responden al tx se indica extracción o se manda al especialista

COADYUDANTES EN ENDODODNCIAEXTRUSION ORTODONTICASe define como el movimiento dental vertical de fuerza controlada hacia oclusal en el alveolo. Se sugiere recolocación ortodontica vertical después del tratamiento de endodoncia en situaciones en las cuales la perdida del a estructura dental a nivel cervical hace imposible la restauración y el mantenimiento periodontal.SELECCIÓN DEL CASOINDICACIONES:

Enfermdad subgingival intratable con técnicas restaurativas normales, que incluyen fracturas coronal o radicular en el área cervical caries, preparaciones marginales profundas, defectos periodontales, lesiones por reabsorción y perforaciones.

CONTAINDICACIONESLa extrusión ortodontica no se debe considerar si: Hay perdida de estructura tan extensa que la extrusión vertical produce una mala proporción corona-raíz.La nueva posición del diente expone y crea problemas no manejables en la bifurcación.

OTRAS CONSIDERACIONESSe involucran aparatos ortodonticos. También son factores el tiempo y el costo.Las opciones alternativas de tratamiento incluyen alargamiento quirúrgico de corona, recolocación quirúrgica del diente y extracción con reemplazo protésico.

TECNICA CLINICALa técnica involucra varias fases: Tratamiento de endodonciaPreparación de espacio para posteFabricación de poste y muñón con un gancho en la superficie oclusalExtrusión Alargamiento de corona EstabilizaciónRestauración

EVALUCACIONEs necesario revisar al paciente de manera periódica; el tiempo mínimo de seguimiento es de un año, sin embargo, se recomienda una evaluación a largo plazo.PRONOSTICOEl resultado de la extrusión ortodontica es bueno suponiendo que la inserción periodontal permanece intacta y que es aceptable la proporción corona-raíz.

ALARGAMIENTO DE CORONAEs un procedimiento quirúrgico utilizado para aumentar la extensión de la estructura dental supragingival con propósitos restaurativos o estéticos al colocar hacia apical el margen gingival, reducir el hueso cervical, o ambos.

INDICACIONESEl alargamiento de corona se utiliza por lo general para restaurar dientes con defectos subgingivales como caries, perforaciones o resorciones.Otras indicaciones son factores estéticos o coronas clínicas cortas que se pueden alargar para mejorar la retención, apariencia y función.

CONTAINDICACIONES Por lo regular se determina cualquier factor adverso antes de practicar el procedimiento;

TECNICA CLINICALos estudios no muestran correlacion entre el ancho de la encía insertada y la salud periodontal, excepto con las restauraciones. Sin embargo, la encía insertada no debe eliminarse de manera indiscriminada. En pacientes con restauraciones subgingivales se recomienda por lo menos 2mm de encía queratinizada insertada para mantener la salud periodontal y proteger la restauración.

IMERCION RADICULAREs un procedimiento quirúrgico en el cula se cortan las raíces dentales 1 a 3mm por debajo de la cresta alveolar y después se cubren con un colgajo mucoperiostico.Poco a poco el tejido duro da forma al área.

INDICACIONESLa inmersión radicular se hace en trs situaciones: Raíces con pulpas vitalesTratamiento de endodoncia in situTratamiento de endodoncia despues de la extracción y reimplantación para alentar una anquilosis.Las condiciones que indican inmersión radicular incluyen caries remanente, condiciones periodontales malas, higiene bucal deficiente.

CONTRAINDICACIONES No esta indicado en resorción radicular, enfermedad endodontica no resuelta y soporte óseo inadecuado. TECNICA CLINICA-Se elimina la pulpa saludable antes de la inmersión. En algunos pacientes es necesario el tratamiento endodontico -Ambas situaciones requieren un método quirúrgico similar: -Se hace una incisión dentro del surco con un bisel inverso para eliminar el epitelio del surco -Se levante el colgajo mucoperiostico, que se extiende a la superficie vestibular y lingual lo suficiente hacia apical para permitir la aproximación de loas márgenes del colgajo.

Se corta la raíz por lo menos 3mm por debajo de la cresta alveolar Si se conserva la pulpa se hace reseccion con un roció de agua copioso y reducción suave Si se realizo un tratamiento de endodoncia, se coloca un sello con almalgamA en el conducto Se recolocan los márgenes del colgajo con suturas de colchonero.EVALUACION La evaluación posoperatoria es critica y se recomienda al principio cada 3 meses por un año, después de esto se hacen revisiones anules.PORNOSTICOEl éxito a corto plazo tiende a ser mejor a que a largo plazo. Los buenos resultados continúan por un promedio de dos años, y después aumenta el índice de fracaso.

IMPLANTES ENDODONTICOS Son extensiones metálicas de la raíz dental que utilizan un poste preparado con ese propósito, que se extienden mas alla del ápice radicular y se inserta en un conducto antes preparado en el hueso.El propósito es aumentar la porción corona-raíz y estabilizar al diente.

INDICACIONESMovilidad excesiva resultado de una falta de soporte ósea Consideraciones de restauración que no permiten las extracciones como elección de tratamiento.

CONTRAINDICACIONESCondiciones medicas locales debilitantes como radioterapiaDientes con defectos que se comuniquen con el ápice Enfermedad periodontal Menos de 7mm de soporte óseo vertical mas allá del ápice inclinación radicular que no permita la colocación de implante dentro del hueso.

TECNICA CLINICA

Es necesario que se haga un diagnostico y un plan de tratamiento antes de la colocación del implante.Se obtiene anestesia profunda seguida de limpieza del conducto radicularLa preparación inicial del conducto se extiende de 2 a 3mm mas allá del ápice El ensanchado se hace con cuidado y con irrigación de solución salina La anatomía, así como la porción corona-raíz dictan la longitud final.

La preparación termina 2 a 3mm corta a la lamina cortical Se toman las medidas y se selecciona el implante adecuado el cual se cubre con eugenol sin sellador 3mm coronal al ápice y se coloca en el conducto seco hasta la profundidad preparada.

EVALUACIONSe hace de manera periódica cada año durante todo el tiempo que permanezca el implante o sobreviva el paciente.PORNOSTICO Bajo buenas condiciones los implantes demuestran un índice de éxito bueno por 5 años pero muestran problemas con el tiempo, hay lesiones periodontales, aumento de movilidad o enfermedad perirradicular

PREPARACION DE ENDOPOSTE.(Preparación de dientes despulpados)

Los dientes que han sido sometidos a tratamiento endodóntico presentan un problema especial.Algunas piezas posteriores despulpadas tienen suficiente estructura sana para ser restauradas con una onlay.La mayoría están mutiladas por caries, restauraciones previas y por el acceso endodóntico que queda poco de la corona clínica para retener la restauración final.Con frecuencia solo quedan las raíces para retener la corona protésica.

Hay que buscar la retención que ofrecen la paredes axiales supragingivales y los otros tallados auxiliares.Se pueden utilizar dos técnicas para reforzar una pieza despulpada de modo que sea capaz de retener la restauración colada final.En las piezas en que queda poca o ninguna corona clínica, pero que tengan raíces de longitud apropiada, gruesas y resistentes, se puede hacer un muñón artificial con espiga.

En las posteriores con menos destrucción de su estructura coronaria, o en las que tengan una raíz menos favorable, se puede construir un muñón artificial de amalgama o composite retenido con pins.El muñón artificial con espiga se confecciona independientemente de la restauracion final, la corona se cementa en el muñón igual como se fijaria a cualquier muñón preparado en un diente natural.La adaptacion marginal y ajuste de la restauracion es independiente del ajuste de la espiga.

Esta técnica se puede utilizar en piezas monorradiculares como en las multirradiculares.Cuando se hace una espiga para un multirradicular, se prepara el canal mas favorable en una longitud optima y un segundo canal en un corto trayecto.Esta bifurcación de la espiga principal ayuda a un buen asentamiento e impide la rotación, pero ayuda poco o nada a la retención.

La colocación de una espiga requiere que el relleno del canal haya sido hecho con gutapercha.El método directo de fabricación de un muñón artificial con espiga se realiza en 3 fases:Preparación del canal.Fabricación del patrón en acrílico.Acabado y cementado del muñón con espiga.

Instrumental.Turbina Diamantado cónico de punta redonda

Rueda diamantada pequeñaDiamantado en forma de balaFresa no. 170 Contrangulo de baja velocidadFresa redonda del no. 4Juego de 6 ensanchadores de peesoPieza de manoDisco de granate, grano grueso, en mandril de mooreDisco de papel de lija, grano fino, en mandril moorePiedra verdeRueda burlew en mandrilJito de colada de plástico macizo, calibre 14 ( 1.7mm)Vaso dappen Espatula para cementoTorundas de algodónVaselinaResina acrilica, monomero y polimero (duraly, reliance)CuentagotasModelador de obturaciones plasticas Preparación del canal.En un diente anterior probablemente será una corona de metal-porcelana.Se hace la reducción incisal con el diamantado cónico de punta redonda, quitando unos 2 mm.Se inicia la reducción axial con el mismo instrumento.La reducción labial debe tener de 1 a 1.2mm de profundidad.

La reducción lingual se hace con una rueda diamantada pequeña.Con una fresa redonda se quitan todas las caries, cementos de fondo y las restauraciones previas.Lo que resta se examina para ver que estructuras sanas de la corona van a ser incorporadas a la preparación final.El diente ya esta en condiciones para preparación del canal.

El instrumento de elección para ensanchar el canal y eliminar la gutapercha es el ensanchador de peeso.6 tamaños que van de 0.6 a 1.6mm de diámetro, como tiene la punta roma y no cortante el instrumento sigue la vía de menor resistencia que es la gutapercha del canal.

Un ensanchador de peeso del no. 1 se pone encima de la radiografía del diente que se va a restaurar y se determina la longitud del ensanchador que va a introducirse en el canal.Se coloca un tope en el mango del instrumento utilizando una referencia como ejemplo el borde incisal de un diente contiguo.Se desliza un trocito de dique de caucho en el mango del ensanchador, en el lugar adecuado para que nos indique el final del ensanchado.

La espiga debe de tener una longitud equivalente a de 2/3 a ¾ de la longitud de la raíz deben quedar como mínimo 3mm (4) del relleno del canal intactos en la zona del ápice para evitar que el material de relleno se mueva y que hayan filtraciones.La espiga tiene que tener de menos igual que la corona para que tenga la adecuada retención con una optima distribución de las fuerzas.Si no se ponen en practica estos criterios, el pronostico de la restauración no será ideal.

Coloque el ensanchador en el diente a la profundidad predeterminada y haga una radiografía para comprobar la exactitud de la longitud escogida.Emplee esta rediografia para establecer la longitud final, continue ensanchando con los diferentes diametros escalonados hasta alcanzar el mas ancho permisible en ese diente.

El tamaño del ensanchador depende del tamaño del diente

Una vez preparado el canal para la espiga con una fresa del no. 170 haga una ranura en oclusal, en área del diente donde haya el máximo espesor.La profundidad de la ranura debe ser aproximado al diámetro de la fresa (aprox 1mm) y su longitud la parte cortante de la fresa (aprox 4mm).

Con un diamantado en forma de bala se hace un marcado contrabisel en el contorno exterior de la cara oclusal.Este tallado da lugar a un collar de oro alrededor del perímetro oclusal de la preparación.Ayuda a mantener unida la estructura dentaria remanente previniendo su fractura.Esto sirve de salvaguarda a la espiga de preciso ajuste que tiene tendencia a ejercer fuerzas laterales en el momento de ser cementada.Fabricación del patrón de acrílicoRecorte un bebedero de colada de plástico macizo, de calibre 14 de modo que ajuste con holgura en el canal y que llegue hasta el fondo del trayecto ensanchado.Haga una pequeña muesca en la cara anterior de la parte que sobresale, que servirá de señal de orientación en los siguientes pasos.

En un vaso de Dappen haga una mezcla fluida de monomero y polimero de resina acrilica. Mediante un ensanchador de Peeso provisto de un poco de algodón, lubrique el canal con vaselina.Llene, con un instrumento de modelar, tanto como sea posible, la boca del canal con la mezcla de resina acrilica.

Pinte con monómero el bebedero de plástico e introdúzcalo hasta el fondo del canal. Asegúrese de que en este momento este cubierto de resina el bisel exterior. Es difícil de tapar, mas tarde, el bisel sin alterar el ajuste de la espiga en el canal.Cuando la resina empiece a fraguar, muévase la espiga de plástico hacia arriba y hacia abajo para asegurarse de que no ha quedado atrapada por algún socavado del interior del canal.

Cuando la resina ha polimerizado del todo, retire la espiga del canal y asegúrese de que ha llegado hasta el fondo de la zona ensanchada. Si ha quedado alguna burbuja, se rellena con un poco de cera blanda. La espiga se vuelve a insertar en el canal y se mueve hacia arriba y hacia abajo, hasta estar seguro de que va a entrar y salir cómodamente en todo momento.

Vuelva a lubricar con vaselina el canal y reinserte la espiga de acrílico. Haga una segunda mezcla de resina y colóquela alrededor de la espiga que sobresale, hasta conseguir un grueso suficiente para tallar un muñón. Mientras va polimerizando, con los dedos, se pueden modelar algo las caras labial y lingual.

El muñón se puede desbastar en la mano, con piedras verdes y discos de granate de grano grueso. El tallado se completa con el patrón puesto en su sitio, en la raíz. Es conveniente hacer todo el tallado en el acrílico, pues retocar en colado en difícil y consume mucho tiempo.

El muñón de acrílico se termina alisándolo con discos de papel de lija fino y puliéndolo con ruedas Burlew. El patrón no debe presentar ni rugosidades ni socavados, y debe tener exactamente la forma del muñón artificial definitivo.

ACABADO Y CEMENTADO DEL MUÑON ARTIFICIALAl patrón se le pone un jito en incisal o en oclusal. El cilindro con el patrón en revestimiento debe quedar en el horno de incineración una media hora mas de lo normal, para asegurar una completa eliminación de la resinaUna ves que se ha retirado el colado del revestimiento se limpia en acido y se le corta el jito.Compruebe el ajuste del colado asentándolo en el diente con una ligera presión

Mezcle cemento se fosfato de zinc e introdúzcalo en el canal. Inserte la espiga lentamente en el canal dando tiempo para que escape el exceso de cemento y llevando el muñón a su completo asentamientoLos medios para tener la retención necesaria en las piezas posteriores despulpadas dependen de la configuración de las raícesEn un molar cuyas raíces son lo suficientemente largas, rectas y gruesas, debe hacerse un muñón artificial retenido por espiga. En caso de que las raíces no sean favorables para retener una espiga, habrá que hacer un muñón de amalgama retenido por pins.Los muñones artificiales retenidos por pins se pueden usar en los molares superiores e inferiores en tanto dispongan de estructura dentaria adecuada para emplazar pins.Para conseguir la necesaria retención se pueden emplear unas gruesas espigas roscadas. La retención es excelente pero hay que tener cuidado durante la instrumentación y la inserción

Pinte con monómero el bebedero de plástico e introdúzcalo hasta el fondo del canal. Asegúrese de que en este momento este cubierto de resina el bisel exterior. Es difícil de tapar, mas tarde, el bisel sin alterar el ajuste de la espiga en el canal.Cuando la resina empiece a fraguar, muévase la espiga de plástico hacia arriba y hacia abajo para asegurarse de que no ha quedado atrapada por algún socavado del interior del canal.

Cuando la resina ha polimerizado del todo, retire la espiga del canal y asegúrese de que ha llegado hasta el fondo de la zona ensanchada. Si ha quedado alguna burbuja, se rellena con un poco de cera blanda. La espiga se vuelve a insertar en el canal y se mueve hacia arriba y hacia abajo, hasta estar seguro de que va a entrar y salir cómodamente en todo momento.

Vuelva a lubricar con vaselina el canal y reinserte la espiga de acrílico. Haga una segunda mezcla de resina y colóquela alrededor de la espiga que sobresale, hasta conseguir un grueso suficiente para tallar un muñón. Mientras va polimerizando, con los dedos, se pueden modelar algo las caras labial y lingual.

El muñón se puede desbastar en la mano, con piedras verdes y discos de granate de grano grueso. El tallado se completa con el patrón puesto en su sitio, en la raíz. Es conveniente hacer todo el tallado en el acrílico, pues retocar en colado en difícil y consume mucho tiempo.

El muñón de acrílico se termina alisándolo con discos de papel de lija fino y puliéndolo con ruedas Burlew. El patrón no debe presentar ni rugosidades ni socavados, y debe tener exactamente la forma del muñón artificial definitivo.