Guia Hernias

Guía de Práctica :Hernias en la pared abdominal

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA HERNIAS EN LA PARED ABDOMINAL

1. GENERALIDADES

CONCEPTO Se denomina hernia de la pared abdominal a la protusión de parte del

contenido del abdomen, que se encuentra recubierto de peritoneo, a través de un orificio anatómicamente débil de la pared abdominal. RELEVANCIA DEL PROBLEMA

Durante la infancia, las hernias de la pared abdominal representan un trastorno común pues hasta un 5% de los niños pueden padecerlas. En nuestro medio llegan a representar el 22% de las primeras visitas y casi el 40% de las intervenciones programadas. La herniotomía es la intervención que con más asiduidad se realiza en las unidades de Cirugía Infantil. A pesar de ello, en algunas situaciones existe todavía variabilidad en la práctica. TIPOS DE HERNIAS

ℵ Hernia inguinal. En el niño se debe prácticamente siempre a la persistencia del conducto peritoneo-vaginal. Es la más frecuente. No se resuelve sin intervención.

ℑ Hernia umbilical. Se debe a un defecto en la contracción del anillo umbilical o a un retraso en la misma. La mayoría evolucionan hacia la curación.

ℜ Hernia epigástrica. Defecto a nivel de la línea alba que condiciona la protusión de la grasa preperitoneal o epiplon. No se resuelven sin intervención.

℘ Hernia crural. El defecto se sitúa en el anillo femoral. No se resuelve sin

Intervención.

OBJETIVOS DE LA GUÍA CLÍNICA.

⊇ Disminuir la variabilidad en los procesos de diagnóstico, tratamiento. ⊄ Establecer un circuito de atención al proceso. ⊂ Mejorar la calidad del proceso. ⊆ Mejorar la coordinación interniveles.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Se incluirán todos los pacientes hernia inguinal, umbilical, epigástrica o crural y

dentro del margen de edad comprendido entre recién nacido y los 14 años.

Unidad Clínica Cirugía de la Infancia. HUVN. La calidad como estilo 1


2. EVALUACIÓN CLÍNICA

SINTOMATOLOGÍA El síntoma principal es la presencia intermitente de un “bulto” en la región

afectada; inguinal con o sin extensión a escroto, ombligo, línea media abdominal o en región crural. En ocasiones puede producir molestias aunque generalmente no produce otro síntoma que la presencia de la “tumoración”.

Cuando se complican por incarceración o estrangulación puede dar lugar a un

cuadro con afectación del estado general, dolor y vómitos convirtiéndose en una urgencia. Esta eventualidad puede aparecer en las hernias inguinales o crurales, siendo muy rara en los otros tipos de hernias.

La anamnesis es muy importante en el niño pequeño para determinar la

existencia de hernia inguinal, ya que éstos no colaboran y suele ser imposible reproducir la hernia en la sala de exploración. Entonces debemos valorar la información de los padres. El valor predictivo de una buena anamnesis puede llegar a 1. Si hay dudas sobre la fiabilidad diagnóstica, sobre todo en el caso de una hernia inguinal, se revisará al paciente pasadas unas semanas informando a los padres de cómo deben observar la zona, repitiendo la exploración y recavando la información paterna.

EXPLORACIÓN FÍSICA Se explorará al niño en decúbito supino y de pie, indicándole que tosa o haga

esfuerzos. Si no colabora es útil presionar el abdomen, sobre todo en las hernias inguinales.

En las hernias umbilicales es importante determinar y anotar el diámetro del

defecto, dato más importante que la mayor o menor protusión de la hernia. En las hernias epigástricas es importante reflejar la distancia de la misma al

ombligo o al apéndice xifoides. Es muy útil, con un rotulador, marcar la zona donde aparece la hernia el día previo a la intervención.

La hernia crural, por su baja incidencia en niños, se puede confundir con una

hernia inguinal, por lo que es muy importante la exploración física. Otros medios diagnósticos como la ecografía y la neumoperitoneografía no son

necesarios. Sólo en caso de duda diagnóstica entre una hernia inguinal incarcerada o hidrocele la ecografía puede cambiar la probabilidad diagnóstica con un alto valor predicitivo.



3. TRATAMIENTO

⊇ HERNIA INGUINAL ℵ Momento de la intervención: Una vez diagnosticada, se debe operar lo antes

posible. No es una urgencia pero si una intervención preferente con objeto de evitar complicaciones.

ℑ Técnica quirúrgica: Ligadura y sección del conducto peritoneo-vaginal persistente (técnica de Mitchell-Banks). En casos seleccionados se asociará refuerzo de la pared del conducto inguinal (técnica de Ferguson). Sutura intradérmica con material reabsorbible. La revisión del otro lado en la hernia inguinal no es necesaria. Tampoco es necesaria la utilización de laparoscopia en el momento de la intervención para detectar la persistencia del conducto peritoneovaginal en el otro lado. Cuando durante la intervención por hernia inguinal, sobre todo en las recidivas, no se encuentre saco herniario, se revisará la región crural para descartar la presencia de hernia crural.

ℜ Régimen: La intervención se realizará en régimen ambulatorio. Ingreso el mismo día de la intervención. Alta a las 3-4 horas de la intervención tras tolerancia digestiva. Curas locales diarias con antiséptico. Revisión a los 7 días en Atención Primaria.

℘ La hernia inguinal incarcerada o estrangulada se considera una urgencia y se intervendrá con carácter urgente tras estabilizar el paciente. Si se logra la reducción antes de la intervención, ésta se diferirá 48 horas para que disminuya el edema del cordón, mientras tanto el paciente permanecerá ingresado o vigilado en el domicilio si no han habido signos de sufrimiento de asas ni signos de suboclusión y siempre que las condiciones socio-familiares lo permitan.

⊄ HERNIA UMBILICAL ℵ Momento de la intervención El mantenimiento inicial es la observación y

control de la evolución del defecto, ya que la mayoría de las veces se resuelve sin ningún tipo de tratamiento. El control puede hacerse por su pediatra quien, en las diversas revisiones que haga al niño evaluará la posible aparición de síntomas y medirá el diámetro del defecto aponeurótico. La intervención se hará a partir de los 6 años si no se resuelve espontáneamente.

ℑ Técnica quirúrgica: Se realizará el cierre del orificio abordando la lesión por una incisión semicircular supra o infraumbilical. Sutura del defecto con material reabsorbible al igual que la sutura intradérmica.


℘ En el caso poco probable de que se incarcere o estrangule se intervendrá con carácter urgente una vez estabilizada la situación del paciente. Si se logra reducir, no es necesario esperar 48 horas para la intervención.

⊂ HERNIA EPIGÁSTRICA


ℵ Momento de la intervención: La resolución espontánea de esta lesión es poco probable, por lo que está indicada su reparación quirúrgica. No hay problemas en diferir la intervención hasta que el niño tenga 5 años, aunque si produce molestias se puede intervenir antes.


ℑ Técnica quirúrgica: Se accede al defecto mediante una incisión horizontal o vertical sobre la lesión, se reintroduce la grasa herniada y se cierra el defecto con material reabsorbible. Sutura intradérmica con material reabsorbible.


℘ En el caso poco probable de que se incarcere o estrangule se intervendrá con carácter urgente una vez estabilizada la situación del paciente. Si se logra reducir, no es necesario esperar 48 horas para la intervención.

⊆ HERNIA CRURAL ℵ Momento de la intervención: Se recomienda su intervención de forma

preferente como en la hernia inguinal. ℑ Técnica quirúrgica: Se pude reparar mediante un acceso inguinal o bien

directamente sobre el orificio crural. En ambos casos se deber reducir la grasa y el saco herniario y reparar el orificio herniario con sutura reabsorbible. En el niño no es necesaria la utilización de mallas o prótesis, ni la utilización de laparoscopia. Sutura intradérmica con material reabsorbible.


℘ Si se produce un episodio de incarceración o estrangulación se procederá igual que en la hernia inguinal.



4. DESCRIPCIÓN DEL CIRCUITO

ℵ Consulta: Historia clínica y examen físico. Establecida la necesidad de intervención se informará a los padres, y al menor si es maduro, de la naturaleza de la enfermedad, sus consecuencias, necesidad de la intervención con sus objetivos, ventajas y posibles riesgos típicos. Se solicitará la firma del documento de consentimiento informado. Se informará sobre el funcionamiento de la planta de hospitalización.

Se realizará su inclusión en el Registro de Demanda Quirúrgica tras establecer el día de la intervención de acuerdo el criterio de prioridad, disponibilidad de quirófano y preferencias de los padres. Se cumplimentará la orden de ingreso y se entregará a los padres.

Se solicitará consulta de preanestesia. Previamente se aportará la petición de pruebas analíticas según acuerdo con el Servicio d e Anestesia

ℑ Hospitalización: Ingreso en el Servicio de Cirugía Infantil, ubicado en la 6ª

planta del Hospital Materno-Infantil, el mismo día de la intervención, en ayunas, a las 8 de la mañana desde admisión. Acogida del paciente y sus familiares según el protocolo específico.

ℜ Quirófano: Intervención programada, en la hora indicada, pasando después

a reanimación y posteriormente de nuevo a planta. ℘ Planta: Se iniciará tolerancia a líquidos a las 2 horas de finalizada la

intervención. ⊗ Alta hospitalaria: Cuando tolere alimentación y esté bien despierto. Se realizará el informe de alta donde constarán los datos del CMBD y

recomendaciones a seguir en el domicilio. Se entregará concurrentemente con el alta. Una copia se mandará por correo al Médico de Cabecera. Existirá un teléfono de contacto las 24 horas.

Se pautará analgesia con Ibuprofeno y se informará sobre los cuidados a seguir en su domicilio.

Se retrasará el alta hasta el día siguiente si: vómitos, fiebre o no es posible por problemas de desplazamiento.

⊕ Revisión: Por su pediatra en el plazo de una semana. Se indicará que acuda al Servicio de Urgencias del hospital si aparece alguna

complicación antes de la citada revisión. La revisión se efectuará en la consulta externa del Servicio de Cirugía Infantil si

durante la intervención o periodo postoperatorio existe alguna incidencia que justifica la evaluación por parte del especialista. En el momento del alta se indicará fecha y hora de la consulta.



5. CRITERIOS E INDICADORES DE CALIDAD

⊇ Criterio: Los procesos de hernia serán atendidos en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria. Indicador: Nº de procesos sin ingreso / Nº total de hernias. Estándar: 80%

⊄ Criterio: El paciente ingresado para Cirugía Mayor Ambulatoria ingresará el mismo día de la intervención.

Indicador: Estancia Media Preoperatoria Estándar: Inferior a 1.

⊂ Criterio: Todos los pacientes serán dados de alta con el correspondiente Indicador: Nº informes de alta / Nº de altas Estándar: 100% ⊆ Criterio: Pacientes ingresados por el mismo proceso en los siguientes 30 días al alta.

Indicador: Nº pacientes ingresados mismo proceso / Nº total de altas Estándar: Menos del 2%

∈ Criterio: Recidivas de la hernia tras la intervención.

Indicador: Nº recidivas / Nº total de hernias operadas Estándar: Inferior al 1%.



6. BIBLIOGRAFIA

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