INDICE

1.Introduccion2.Causas de Variabilidad en las magnitudes 2.1 Reducción de la variabilidad individual 2.2 Variabilidad analítica 2.3. Información para el paciente3. Etapas de la fase pre analítica 3.1 Solicitud de análisis por parte del medico 3.2 Toma de muestras 3.2.1 Consideraciones para la protección personal 3.2.2 Relación con el paciente 3.2.3 Tiempos en las tomas de muestras 3.2.4 Que hacer si un paciente pierde el conocimiento? 3.3 Transporte de muestras 3.3.1 Consideraciones para el transporte de muestras 3.4 Registro de datos 3.5 Recepción y distribución de muestras 3.5.1 Centrifugación4. Errores en la fase preanalítica 4.1 trazabilidad de las muestras5. Instrucciones y precauciones para la toma de cada tipo de muestras 5.1 Recolección de las muestras de sangre 5.2 Selección de sitios de punción 5.3 Tipos de punciones 5.3.1 Punción arterial 5.3.2 Punción venosa 5.3.3 Punción cutánea 5.4 Obtención de sangre en niños 5.5 Obtención de sangre en bebes 5.6 Obtención de sangre en lugares inusuales 5.7 Recolección de sangre 5.8 Anticoagulantes 5.9 Consideraciones especiales en la extracción de sangre6. Orina 6.1 Orina de micción aislada 6.1.1 Toma de muestra de micción aislada 6.2 Orina de 24 horas 6.2.1 Recogida de orina de 24 horas7. Heces 7.1 Preparación del paciente 7.2 Sangre oculta en heces 7.3 Parásitos en heces 7.4 Prueba de Graham 8. Criterios para rechazo de muestras

1. INTRODUCCIÓN.La mayoría de los accidentes en los laboratorios clínicos ocurren

porque no se siguen los procedimientos adecuados, Aunque algunos procedimientos varían de un lugar a otro, sus principios básicos no se deben modificar.

Cada examen de laboratorio clínico debe ser realizado a los pacientes de forma individual y existe una gran cantidad de factores endógenos del paciente, factores genéticos, factores exógenos, etc. que afectan el resultado obtenido.

Básicamente, el trabajo en el laboratorio clínico se clasifica en tres procesos principales:Toma de muestras (E. Pre-analítica)Análisis de las muestras (E. Analítica)Entrega de resultados (E. Post-analítica)

En cada uno de estos temas, se requiere de numerosas medidas de atención y cuidado, con el fin de minimizar al máximo los errores factibles de ser erradicados de nuestro laboratorio si se mantienen actitudes éticas, profesionales y de procedimiento.

El presente documento es una guía para la toma, identificación, manejo, conservación y transporte de muestras, es decir, es una guía de la fase preanalitica y está dirigida al personal de laboratorio con el objeto de facilitar el trabajo y brindar un servicio de calidad para beneficio de los pacientes.

El análisis clínico de la sangre y otros líquidos corporales requieren de especial cuidado en la recolección y análisis de la muestra. El sistema ideal por lo que se refiere a muestras directas, economía y eficacia es la punción venosa con el sistema vacutainer. Las agujas desechables eliminan el riesgo contraer infecciones y van provistas de un adaptador para distintos calibres, los tubos se identifican por el color del tapón.

Los objetivos de las normas de control de la calidad en la fase preanalítica son: La correcta identificación del paciente, del solicitante y de la prueba

solicitada. Reducir al máximo la variabilidad intraindividual de los parámetros a

medir. Evitar el deterioro de la muestra mediante los procesos de

obtención, manipulación, transporte y conservación.

Para el estudio adecuado de la muestra es necesario tener en cuenta dos aspectos importantes. El primero hace referencia al paciente y el segundo a la muestra. Aunque aparentemente son diferentes, son incluyentes.

Para el primer aspecto se recomienda seguir los siguientes pasos:1. Identificación del paciente: Este aspecto es esencial y

comprende el nombre del paciente con los dos apellidos si los tiene, para evitar de esta forma los homónimos, que llevan a errores en los exámenes solicitados. Luego se debe incluir un número de identificación único para el paciente el cual puede ser numero de historia clínica, CURP o un numero asignado por el propio laboratorio. También debe indicarse la edad, el sexo y por último, la procedencia, lugar de residencia teléfono y dirección.

2. Exámenes solicitados: son los exámenes solicitados por el medico, quien debe elaborar la orden medica de forma clara y emplear siglas, solo, son suficientemente conocidas por el personal de laboratorio. De los contrario debe escribirse el nombre completo del examen.

3. Impresión diagnostica: ofrece al profesional información sobre el resultado obtenido y la necesidad de verificar o confirmar este resultado.

Para el segundo aspecto referente a la muestra de sangre en el laboratorio es fundamental tener en cuenta las recomendaciones que sobre el procedimiento y manejo de muestras que edito la NATIONAL COMITEE FOR CLINICAL STANDARS NCCLS, a saber:1. El tiempo transcurrido entre la toma de muestra y la separación

del suero de las células (fase de pre-centrifugación) NO DEBE EXCEDER DOS HORAS.

2. Todos los tubos usados para la toma de muestras que contienen aditivos (EDTA) deben invertirse suavemente entre 5 a 10 veces para mezclar el contenido.

2. Causas de variabilidad en las magnitudes.Las magnitudes biológicas están sometidas a dos tipos de variabilidad; la variabilidad biológica y la analítica, responsables de que los valores de un determinado parámetro sean diferentes entre diferentes individuos y de que incluso en una misma persona difieran en el tiempo. Suponiendo que se obtienen una serie de muestras de tres individuos en un lapso de tiempo para determinar un componente o analito, al realizar las pruebas se obtiene una serie de resultados semejantes pero no idénticos por un fenómeno llamado variabilidad. El proceso de medición por si mismo introduce variación en el fenómeno observado. La confiabilidad es inversamente proporcional a la variabilidad. La imprecisión o falta de reproducibilidad se puede cuantificar por medio de coeficiente de variación. A la variación que se observa en un solo sujeto se le conoce como variación individual. La “variabilidad total” observada es la suma de factores biológicos que operan antes de la muestra combinados con factores analíticos que intervienen durante su estudio en el laboratorio. Expresada por la siguiente formula VT = (VB)2 + (VA)2 .

2.1 Reducción de la variabilidad individualLa variabilidad individual no puede eliminarse totalmente, pero

puede minimizarse; las variaciones individuales incluyen las fuentes de error no analíticas. Los factores que influyen en las variaciones incluyen el uso de medicamentos o drogas, la actividad física, el estrés emocional, la postura del paciente, variaciones diurnas y otras causas variadas. La actividad física es una causa exógena conocida de variabilidad que es importante tener en cuenta cuando se va a determinar la actividad del factor VIII y del factor von Willebrand.

La causa endógena principal de variación son los ritmos circadianos que modifican los niveles de un parámetro a lo largo del día, importante a tener en cuenta al determinar los parámetros del sistema fibrinolítico. La gestación se asocia con cambios significativos en el sistema hemostático: se produce un aumento en varios factores procoagulantes como el factor von Willebrand, factor vIII, factor V fibrinógeno, resistencia adquirida a la proteína C activada y una disminución de los valores plasmáticos de proteínas S, así como un aumento del inhibidor del activador tisular del plasminógeno tipo 2.Algunos ejemplos son:Variación diaria: Cortisol, prolactina, hormona de crecimiento.Variación mensual: FSH, LH, progesterona.

Variación estacional: Vitamina D, calcio.Algunos de los efectos mas importantes son la edad, sexo, ejercicio, estado nutricional, la dieta y el uso de medicamentos. Edad y sexo. No es lógico esperar los mismos límites de referencia en la infancia, en la adolescencia, en la vida adulta y en la senilidad. Por ejemplo la fosfatasa alcalina en los niños es muy elevada. En muchas pruebas hormonales los cambios de la edad se relacionan al sexo, particularmente la pubertad, menopausia y andropausia. Algunas otras varían por la constitución corporal (creatinina en orina, CPK). Ejercicio. Es fuente importante de variabilidad por lo que se recomienda tomar las muestras después de reposo:

Aumenta enzimas musculares TGO, CPK, DHL, aldolasa. Modifica el balance energético: glucosa lípidos, ácidos grasos,

lactato, aminoácidos.Dieta. El paciente debe tener ayuno de 10+ 2 horas, un ayuno

prolongado produce hipoglucemia y cambios en el funcionamiento hepático: hiperbilirrubinemia, hipoproteinemia, incremento de ácidos grasos y aminoácidosPor otra parte la ingesta reciente de alimentos produce leucocitosis, hiperglicemia, elevación de fosfatasa alcalina, potasio y triglicéridos.

Ciertas dietas producen cambios interesantes. El consumo de grasas insaturadas y fibra disminuye el colesterol, el vino tinto y aceite de oliva incrementan los niveles de lipoproteínas de alta densidad. Una dieta rica en carnes y purinas eleva las cifras de urea. El consumo de café libera catecolaminas, y modifica la glicemia y los ácidos grasos. El consumo de alcohol modifica uratos, lactato, osmolalidad, cetogénesis y múltiples enzimas.

2.2 Variabilidad analítica

Múltiples factores asociados con el manejo y procesamiento de las muestras de sangre pueden introducir imprecisión de las pruebas o un error sistemático después que la muestra ha sido obtenida y antes que la prueba sea realizada. Se deben controlar aspectos como evitar el contacto prolongado de las células con el suero o plasma, los cambios de concentración debido a la evaporación o la lisis o el deterioro del analito debido a un almacenamiento impropio o al uso de anticoagulantes inadecuados.

Los coeficientes de variación establecidos internacionalmente en términos generales son para los pruebas colorimétricas deben estar por debajo de 5%, en enzimáticos de 10%, en gasometrías debajo de 3% y en electrolitos 1%.

2.2.1 Interferencias en las determinaciones analíticas:-Hemolisis: salida de los componentes de las células sanguíneas al plasma o suero, lo que da lugar a un color mas o menos rojizo en función del grado de hemolisis. Algunos analitos tales como LDH. AST y K se encuentran en mayor concentración dentro del hematíe, por lo que se ven incrementados con la hemolisis. Cuando hay hemolisis invalida la muestra o se debe informar su presencia.-Lipemia: presencia de turbidez en suero o plasma por incremento de la concentración de lipoproteínas debido a que no se ha guardado el ayuno recomendado o a enfermedades metabólicas. Puede producir interferencias ópticas en las determinaciones analíticas.-Ictericia: originada por elevada concentración de bilirrubina en suero o plasma.-Anticuerpos heterofilos: pueden originar interferencias sobre el analito o sobre el proceso de medición (reacción antígeno-anticuerpo).Fármacos: pueden producir interferencias en la medida de diversos analitos.

2.3 Información para el pacienteHorarios y ayuno. Idealmente los estudios deben hacerse en

ayuno (10 horas), en reposo, sin medicamentos y en horarios matutinos (antes de las 10 am). Los limites de referencia o cifras normales se establecen con grupos en tales condiciones. Cumplir con

estos requisitos aumenta la utilidad de las pruebas y elimina fuentes de error.

Cultivos microbiológicos. Suspender los antibióticos por lo menos 48 horas antes de realizar el estudio. Para exudado faríngeo no se debe lavar la boca, ni ingerir alimentos la mañana que se realizara el estudio.

3. Etapas de la fase preanaliticaComo se ha mencionado anteriormente, la fase preanalitica es la secuencia de acontecimientos que tienen lugar antes de que la muestra convenientemente preparada sea sometida al proceso de análisis propiamente dicho. Actualmente se considera la fase mas critica del proceso ya que en ella es donde se produce un mayor número de errores y donde se puede perder más tiempo.

3.1 Solicitud de análisis por parte del médico.La solicitud es el comienzo del proceso y es la acción mediante

la cual se provee al laboratorio la información:-Tipo de petición: ordinaria o urgente.-Datos personales del paciente: nombre completo-Datos demográficos: edad, sexo, diagnostico que son necesarios para la correcta interpretación de los resultados, hacer y/o recomendar estudios complementarios.-Datos administrativos. Indican de que persona u organización procede la solicitud.-Pruebas solicitadas: aquí se indica que pruebas realizar y sobre que tipo de muestra.

3.1.1 Ordenes médicasDesgraciadamente, en ocasiones, las órdenes médicas de

solicitud de exámenes no son claras. Por ese motivo se recomienda seguir los siguientes pasos:

Revise cuidadosamente la orden de exámenes, asegurándose de haber entendido claramente la solicitud.

Si la orden médica no es clara, consulte el caso con su supervisor inmediato.

Si la orden comprende algún tipo de incongruencia, incompatibilidad o incluso riesgo de procedimientos, consulte el caso directamente con el médico que solicita el examen.

3.2 Toma de muestras.Una vez recibida la solicitud y verificado que el paciente este en condiciones adecuadas para el tipo de examen que se realizara, se pasa al área de toma de muestras.A continuación se proponen recomendaciones generales y especificas que se deben atender en procesos tan importantes como la toma de muestras, procesos que constituyen en muchas ocasiones, las mayores causas de error preanalitico en el trabajo diario del laboratorio.

3.2.1 Consideraciones para la protección personal. Todas las muestras de especimenes biológicos deben

considerarse potencialmente infecciosas. Los principales agentes infecciosos a tener en cuenta (por las características mismas de las enfermedades que se producen), son los virus de la inmunodeficiencia (VIH) y el virus de la hepatitis B.

Procurar no producir “salpicaduras” con la muestra obtenida. Debe limpiarse y desinfectarse cualquier superficie contaminada por algún espécimen biológico con una solución de hipoclorito al 10%.

La falta de experiencia y habilidad de utilizar guantes, produce torpezas que se pueden evitar mejor si no se utilizan los mismos. Esta demostrado que las personas que utilizan guantes, en la mayoría de los caos contaminan mas elementos de trabajo que quien no los utilizan (se sienten protegidos con ellos, pero todo lo que tocan a su alrededor lo van contaminando y así perjudican a las personas que toque posteriormente sin guantes los mismos elementos. Si se mantiene confianza y seguridad en el procedimiento, es factible obviar el uso de guantes. La anterior afirmación corre bajo el propio riesgo de quien realiza el procedimiento. Por lo que se recomienda que si se utilizan guantes deben desecharse inmediatamente después de haber culminado el procedimiento realizado.

Deben lavarse correctamente las manos antes y después del contacto con cada paciente.

Se recomienda utilizar otros implementos de protección como mascarillas, cubre bocas, anteojos, etc.

No deben ingerirse comidas, bebidas, goma de mascar o fumar durante los procedimientos de toma de muestras ni en la realización del análisis ni en cualquier área del laboratorio.

Vigile que los elementos de trabajo estén en perfectas condiciones físicas. Algún elemento en mal estado podría causarle una herida (p.ej. tubos o pipetas de vidrio rotos).

3.2.2 Relación con el paciente Identifique al paciente. Salúdelo amablemente e identifíquese

ante él. Asegúrese de que los procedimientos que se realizaran

corresponden al paciente identificado. Si el paciente se encuentra hospitalizado, no se guíe solamente por el número de cama, de habitación o de historia clínica. Confirme personalmente con él sus nombres y apellidos.

Inspire confianza y seguridad hacia el paciente y explíquele el procedimiento que le será practicado.

Trate de eliminar cualquier temor que el paciente pueda presentar.

Procure no extenderse demasiado en conversaciones coloquiales, opinar sobre algún tema político, religioso, etc. Sus comentarios podrían molestar seriamente a su paciente. Mantenga una actitud educada y amable. Hable en voz baja, otros pacientes presentes no deben enterarse de los exámenes o de las enfermedades que pueda tener el paciente que esta siendo atendido.

Al referirse a los estudios, haga cierto énfasis en la frase: “su médico nos solicita” “los exámenes que ordena su médico”, etc. Esto le confiere mayor importancia a los procedimientos y necesidades del paciente por someterse a ellos en beneficio suyo.

Finalice su procedimiento suministrado información al paciente sobre lo que debe hacer después en relación con segundos análisis, fecha y hora de entrega de resultados, etc.

3.2.3 Tiempos en las tomas de muestras

Existen dos tiempos en los exámenes. El primer tipo (tiempo simple), cuando se trata de un examen que solo requiere una punción. El segundo tipo (tiempo múltiple), cuando el examen amerita y comprende diferentes muestras en diferentes tiempos. En cualquiera de los casos debe tenerse en cuenta:

Las condiciones del paciente deben ser correctamente adoptadas.

Algunos pacientes toman medicamentos durante el día que pueden interferir con el resultado.

Si se le ordena al paciente regresar al laboratorio para tomas de segundas muestras, debe suministrarse las recomendaciones que debe seguir el paciente, mientras llega el momento para los estudios posteriores.

La única persona responsable de la toma ce muestras en diferentes tiempos, es aquella que dio inicialmente las indicaciones y debe asegurarse que el paciente cumpla los horarios indicados. En caso contrario, deberá repetirse en otra ocasión la totalidad del estudio.

3.2.4 ¿Qué hacer si un paciente pierde el conocimiento durante el procedimiento?

Retire inmediatamente la aguja del lugar de la punción Sostenga al paciente con fuerza para evitar que caiga y se

golpee. Solicite ayuda. Coloque sobre la herida de la punción, un apósito, algodón o

gasa con sostenida presión, para evitar que siga sangrando. Puede acostarse al paciente en el suelo o en una camilla y

deben levantarse sus piernas (posición de tredelemburg). Coloque un algodón impregnado con alcohol frente a la nariz del

paciente. Una vez que el paciente se encuentre recuperado, proporciónele

un vaso con agua. Suminístrele un poco de azúcar verificar que esto no esté

contraindicado en el paciente). Puede rápidamente darle a comer dextrosa que se utiliza en estudios de glucosa.

Permita que el paciente tenga buena ventilación. Abra el cuello de su camisa y desajuste la corbata si es el caso.

El paciente por si solo sabrá cuando podrá incorporarse. Si las circunstancias lo permiten, haga medición de la presión

sanguínea.

3.3 Transporte de muestras.Después de asegurar que las muestras están correctamente

identificados, se centrifugan y se envían en gradillas, de forma ordenada el número de identificación, tipo de tubo y en posición vertical para evitar interferencias de diverso tipo, algunas tal vez necesiten recipientes especiales para protegerlas de la luz, etc.

3.3.1 Consideraciones para el transporte de las muestras.Si la muestra se toma fuera del laboratorio se deben tomar en cuenta las siguientes consideraciones:1. Todas las muestras deben transportarse rápidamente al laboratorio, preferiblemente dentro de las dos horas posteriores a la recolección, si el proceso va a tardar, las muestras deben cumplir condiciones especiales de mantenimiento y temperaturas adecuadas.2. Las muestras para urocultivo no se conservan por mas de dos horas, porque comienza la reproducción bacteriana.3. Mover las muestras del sitio de recolección es especialmente importante si la temperatura de estos lugares es superior a 22 grados centígrados, lo cual puede generar deterioro de algún analito.4. los tubos de sangre deben conservarse cerrados y en posición vertical. De esta forma se promueve la formación del coagulo y se reduce la agitación de los componentes del tubo5. Un manejo suave de la muestra ayuda a minimizar el daño de los eritrocitos. Las muestras hemolizadas pueden causar interferencias químicas.6. Es importante evitar la exposición de muestras de sangre a la luz natural o artificial cuando se van a cuantificar analitos fotosensibles. En el caso de la bilirrubina, esto es críticamente importante, en especial cuando un recién nacido es vigilado para un cambio transfusional.les7. la distancia entre dos sitios y la estabilidad de las muestras, son factores fundamentales que deben tenerse en cuenta para el transporte de las mismas. 8. Clasifique las muestras de tal manera que al empacarlas le haga cama a las orinas verificando que estén bien cerradas, aparte coprológicos, los tubos van en la gradilla y las laminas empacadas en el tarro para evitar que el agua de condensación de la pila las moje, contamine y dañen.

9. Verifique que todo lo que empaco perfectamente, con su solicitud de exámenes y muestras debidamente identificadas.10. si por alguna razón debe enviar muestras pendientes acompáñela de su orden médica NUNCA ENVIE MUESTRAS SOLAS.

3.4 Registro de datos.Una vez que las muestras ya se han tomado y recibido deben registrarse manualmente las solicitudes con todos los datos contenidos en estas en la bitácora cronológica del laboratorio.

3.5 Recepción y distribución de muestras.Ya que se tienen las muestras es necesaria una serie de acciones para prepararlas convenientemente antes de ser enviadas a cada una de las aéreas donde se realizaran los análisis.Lo primero que se hace es una inspección física de las muestras y su identificación, se controla el tiempo transcurrido desde la extracción y la temperatura a la que han permanecido las muestras. Aquí se registran las incidencias detectadas, las horas de llegada, el registro de la muestra, peticiones incongruentes o redundantes, protocolos inadecuados, etc.Una vez aceptadas la muestras y solicitudes, las muestras deben ser clasificadas, centrifugadas en caso necesario, destaponadas y si es necesario alicuotadas (subfraccionadas en varios contenedores)

3.5.1 CentrifugaciónLas muestras no centrifugadas pueden almacenarse a temperatura ambiente, se centrifugaran antes de una hora de tomada la muestra.Después de la centrifugación, el suero o plasma debe separarse del concentrado eritrocitario en tubos limpios y analizarse dentro del tiempo recomendado.Cuando la muestra deba refrigerarse o congelarse para conservación primero deben ser separadas las células sanguíneas del suero o plasma.Las muestras de sangre total no se congelan ni antes ni después de la centrifugación aun cuando se haya utilizado gel polímero de separación.

4. Errores en la fase preanalitica.

Los errores descritos en la literatura con mayor frecuencia son los que se refieren a la calidad de la muestra recibida en el laboratorio: muestra hemolizada, lipemica, insuficiente, incorrecta o coagulada. Los errores que pueden generarse son de distinta significación y su medida es difícil ya que algunos de ellos se ponen de manifiesto en la fase analítica y otros no se evidenciaran.Los errores pueden ocurrir fuera o dentro del laboratorio. Entre los que ocurren fuera los mas frecuentes son:-solicitud de análisis por parte del medico: elección del examen. Información imprecisa.-Características y condiciones previas del paciente: edad, sexo, biorritmo, estado físico, ayuno, reposos, habitos alimentarios y toxicos, medicación.-Obtención de la muestra: identificación, tubos y contenedores apropiados, orden correcto de llenado de tubos, evitar la contaminación con infusiones intravenosas.-Transporte al laboratorio.Y los que ocurren dentro del laboratorio son los siguientes:-Registro administrativo: entrada de datos del paciente y peticiones. -Almacenamiento: tiempo de espera de las muestras hasta su proceso.-Centrifugación.-Distribución y alicuotado.-Preparación de especímenes.-Elección del espécimen correcto.Entre las posibles causas de error se pueden citar:-Los medicamentos administrados al paciente y una mala preparación del mismo para la magnitud a medir._La extracción incorrecta de la muestra: estasis venoso, toma de una vía con venoclisis, higiene defectuosa.-La recolección en un recipiente inadecuado, conservante incorrecto, contaminación por arrastre en el llenado de tubos.-El transporte y almacenamiento sin las condiciones adecuadas o de duración prolongada, que puede alterar las condiciones fisicoquímicas de las muestras o deteriorarlas.-La centrifugación insuficiente o excesiva.-La demora en la medida de la magnitud o la mala preparación del espécimen.

4.1 Trazabilidad de las muestras.

Las normales legales y administrativas y los sistemas de calidad nos obligan a que todo el proceso de laboratorio sea “rastreable”, de tal manera que el sistema permita reconstruir todo lo acontecido desde que se realiza la solicitud hasta que se recibe o se ve el informe.Esto supone conocer que persona o instrumento ha llevado a cabo cualquier acción en todo el proceso, el momento en que ha ocurrido y el resultado de la acción. Algunos ejemplos serian: quien y cuando se hizo la solicitud, quien y cuando obtuvo la muestra y cuantos tubos se extrajeron, quien y cuando realizo el fraccionamiento de una muestra y cuantas alícuotas se obtuvieron, cuando ha entrado una muestra en un determinado analizador y que pruebas se le solicitaron, etc.Por supuesto cualquier acción realizada sobre los datos: registro, consulta, validación, informe, etc., debe quedar registrada. Esta información nos sirve para delimitar responsabilidades, para establecer acciones de mejora y para la obtención de indicadores de calidad que nos permitan marcar objetivos y realizar su seguimiento. Por lo que debe registrarse todo en la bitácora de laboratorio.

5. Instrucciones y precauciones especiales para la toma de cada tipo de muestra.

5.1 Recolección de muestras de sangre.Para una gran cantidad de estudios que requieren muestras

sanguíneas, se deben conservar condiciones de ayuno. En algunos casos, el ayuno debe prolongarse como mínimo seis horas y en ocasiones durante doce horas. Otros estudios, necesitan adaptarse a ciertos tiempos de recolección de especimenes.En cualquiera de los casos, deben seguirse las siguientes indicaciones generales:

La sangre debe recolectarse en tubos de vidrio o de plástico estériles (preferiblemente tubos al vacio). En caso de recolectar la sangre con jeringa y agujas estériles, deben llenarse los tubos con precisión y agilidad evitando en todo momento realizar procedimientos bruscos que puedan producir rompimiento de las células sanguíneas (hemolisis). En otro tipo de estudios la sangre no se deposita en tubo sino en otro recipiente (p.ej. frascos de hemocultivo).

Al recolectar la sangre, debe permitirse que se coagule, si él es caso, o someter los tubos con la muestra a ciertas maniobras recomendadas para evitar su coagulación.

En otras ocasiones, tan solo se colocan unas pequeñas gotas de sangre en láminas, portaobjetos de vidrio en capilares de vidrio, en papel filtro para la realización de algunos estudios.

5.2 Selección del sitio de punción. Asegúrese de que los recipientes que contengan las muestras

del paciente estén debidamente rotulados, marcados e identificados antes de atender a un nuevo paciente o realizar cualquier tarea.

Asegúrese que el paciente se ubique en una posición segura y cómoda.

Nunca practique una punción sanguínea en un paciente que se encuentre de pie (la posición de pie es inestable y en caso que el paciente pierda el conocimiento o se desmaye, será más difícil evitar que se lesiones).

No elija una extremidad en donde esté colocado algún tipo de venoclisis.

Inspeccione la vena que se va a puncionar (preferiblemente que sea visible y fácilmente palpable).

Coloque el torniquete con suficiente tensión. No se exceda, un torniquete muy apretado produce hemólisis, colapso venoso, dolor, etc.

Algunos estudios deben realizarse en muestras extraídas sin torniquete.

El torniquete debe permanecer colocado 10 a 15 segundos, después de la punción retirarlo a tiempo.

Si la vena no es visible o palpable, realice un suave masaje en el antebrazo(sí es el caso), con movimientos desde la muñeca hacia el codo.

Observe siempre las dos extremidades para elegir el mejor sitio de punción.

Al finalizar el procedimiento, indíquele al paciente que debe conservar la extremidad doblada, de forma tal que se realice presión por lo menos durante cinco minutos. Coloque finalmente una banda adhesiva sobre la herida de la o punción.

Si el sangrado no se detiene, aplique presión constante sobre la herida durante 10 minutos más. Si el problema aun no se soluciona, comuníquese con su superior inmediato o directamente con el médico tratante.

Deposite y destruya todo el material desechable en los recipientes diseñados para este propósito. Desechar los elementos utilizados frente al paciente, aumenta su confianza en el laboratorio.

5.3 Tipos de punciones.Existen diferentes tipos de punciones por las que se pueden recolectar muestras.

5.3.1Punción arterial.La sangre arterial se utiliza para medir la tensión de oxígeno y de

dióxido de carbono y para medir el pH.Estas determinaciones de los gases en la sangre son criticas

para valorar los problemas de oxigenación que se presentan en enfermedades tales como la neumonía o la embolia pulmonar.

Las punciones arteriales son más difíciles de practicar que las venosas, a veces es poco práctico o resulta imposible obtener sangre arterial de un paciente para un análisis.

Debe tenerse un cuidado especial cuando la sangre se toma de una arteria. Los sitios más comunes de punción arterial son la arteria

femoral, la arteria braquial y la arteria radial. Otros lugares incluyen las arterias del cuero cabelludo en lactantes y las arterias umbilicales durante las primeras 24 a 48 horas de vida.

La punción arterial puede realizarse simplemente por inserción de una aguja fina, biselada en una arteria. A esta aguja puede conectarse una jeringa, bien directamente o a través de un tubo con un adaptador. La sangre arterial puede recogerse sin aspiración cuando de usan agujas de calibre 23 o mayores, dejando que la presión en la arteria bombee la sangre en la jeringa.

5.3.2 Punción venosa.La relativa facilidad con la que se obtiene la sangre venosa hace

de esta técnica el principal método de obtención de sangre en los laboratorios de análisis clínicos. Otra ventaja para el analista es que la mayoría de las sustancias se encuentran presentes en forma homogénea. La venopunción se realiza con agujas conectadas a tubos de vidrio o plástico con un vacio determinado. El sistema hace posible la extracción directa de sangre venosa de forma económica y eficaz.

5.3.2.1 Recomendaciones para la punción venosa. Se verifica que las etiquetas coincidan con las solicitudes de

los recibos foliados. Se identifica al paciente, no hay que extraer ninguna muestra

sin hacerlo y que sean los tubos adecuados para los análisis solicitados.

Si se solicita muestras en ayunas, debe comprobarse que efectivamente el paciente no haya ingerido alimentos.

Hay que dirigirse al paciente; e informarle sobre el procedimiento a que va a ser sometido.

Se ha de colocar adecuadamente al paciente segun este se encuentre para tener acceso fácil y cómodo a la fosa antecubital.

Hay que preparar todo el material, incluidos los tubos para la toma de muestra, el torniquete, torundas jeringas y cuando sea necesario el dispositivo para fijas la aguja al tubo de extracción.

5.3.3 Punción cutánea.

Es el método de elección en los pacientes pediátricos. La sangre arterializada recogida de la punción cutánea del dedo ha sido recomendada como un sustituto apropiado para la sangre arterial asi como la del lóbulo de la oreja a causa de su gran vascularización sus bajos requerimientos metabólicos y la facilidad con que puede ser obtenida.

El lóbulo de la oreja puede ser arterializado por calor, golpeando ligeramente con el dedo índice hasta que se observa un flujo definido. El área de punción debe ser suficiente para obtener un flujo libre de sangre y permitir secar el lóbulo. Se colocan dos tubos capilares heparinizados en el centro de la gota y se llenan en toda su capacidad, sin burbujas de aire.

En adultos, la sangre capilar se usa para estudiar los gases en la sangre, la glucosa en el lactato. Hay diferencias entre la sangre capilar y venosa, especialmente en la prueba de tolerancia oral a la glucosa.

La sangre obtenida por la punción cutánea se compone de una mezcla de sangre procedente de las arteriolas, venulas y capilares, y puede también estar diluida con fluido intersticial e intracelular.

La sangre obtenida por punción cutánea dependerá de variables tales como el flujo de sangre a la piel durante la recolección. El calentamiento del lugar de punción con anterioridad a la recolección de sangre es efectivo para “arterializar” la sangre obtenida de este tipo de punción.

La punción del dedo no deberá realizarse en lactantes menores de 1 año ya que hay cierta probabilidad de lastimar el hueso. Existe una relación lineal entre el volumen de sangre recolectado y la profundidad de penetración en el sitio de punción.5.3.3.1 Técnica de la punción cutánea.

Seleccionar un punto adecuado para la punción. En lactantes casi siempre se elige la superficie plantar interna o externa del talón, en niños de mas edad puede utilizarse la superficie palmar de la ultima falange del segundo, tercero o cuarto dedos de la mano. La zona en la que se realice la punción no debe presentar edema ni haberse puncionado previamente.

Limpiar la zona de punción con una solución acuosa de isopropanol al 70% a continuación se deja seca la piel y no se toca la zona limpia con ningún objeto que no haya sido previamente esterilizado.

La punción se lleva a cabo con una lanceta estéril realizando un único movimiento, con el instrumento casi en paralelo con la superficie de la piel.

Desechar la primero gota de sangre enjugándola con una gasa estéril, regular el flujo de la sangre mediante presión con el pulgar. Evitando presionar demasiado fuerte.

Recoger la muestra en el recipiente adecuado.

5.4 Obtención de muestras de sangre en niñosSeguir correctamente las indicaciones propuestas anteriormente.

Realizar el procedimiento valiéndose de ayuda de compañeros de trabajo. Sujetar firmemente el brazo del niño, aun cuando el pequeño paciente no oponga resistencia al procedimiento ( usualmente los niños tienden a reaccionar bruscamente al someterlos a procedimientos de extracción de sangre. Esta reacción puede producir una herida mayor en el niño, como el rompimiento de la aguja dentro de la vena.

5.5 Obtención de muestras de sangre en bebesSi la punción de la vena del antebrazo del bebe no es viable, se

pueden recolectar las muestras de sangre con punción cutánea del talón. Es recomendable, en la medida de lo posible, que la madre no presencie el procedimiento.

5.6 Obtención de muestras en lugares inusuales.En ocasiones, la punción de una vena del antebrazo es muy

difícil (pacientes muy obesos, pacientes que presentan venas fibrosas por tratamiento de quimioterapias, bebes, etc). Se recomienda en primera instancia, revisar las venas de la mano (el torniquete en este caso se colocara alrededor de la muñeca). No se recomienda la punción de venas de la mano en bebes ( sus vasos sanguíneos a este nivel son muy delgados y se corre el riesgo de producir extravasación interna de sangre).

Si el dorso de la mano no muestra adecuadas condiciones para realizar la punción, se puede acudir al dorso del pie. Un excelente lugar para obtener muestras sanguíneas en caos difíciles, es puncionar la vena yugular externa. Esta opción y técnica esta reservada únicamente al profesional que tenga amplia experiencia en este tipo de procedimientos.

5.7 Precauciones en la recolección de la sangre.Evítese por todos los medios la estasis venosa excesiva por

tener el torniquete aplicado durante mucho tiempo. El efecto combinado de la presión intravenosa elevado y la anoxia por la oclusión mantenida provoca el paso de agua y constituyentes de pequeño tamaño molecular desde la luz de una vena al liquido extracelular circundante ya que los eritrocitos y proteínas del plasma, así como otras moléculas gandes no pueden pasar a través de la pared de una vena y por lo tanto su concentración aumenta.

5.7.1 Alteración de algunas pruebas de laboratorio por estasis venosa prolongada.

Prueba o determinación Efecto Mecanismo de efecto1)Plaquetas > Debe recordarse el papel de las

plaquetas en la homeostasis. Estais venosa; liberación de agentes procoagulantes, agregación, etc.

2)Electrolitos #< Se provoca su difusión al espacio intersticial.

3)Glucosa < Al estar detenida la circulación disminuye la concentración.

4)Hormonas <> Penetración de algunas que se encuentran en el espacio intersticial y consumo de otras.

5)Enzimas > Debido a que se encuentran intercelularmente.

6)Hemólisis de elementos > Al romperse el eritrocito libera todos los solutos.

7)caso grave = En tiempos prolongados da falsos esquistocitos.

8)Estrés, pH > Debido a una disminución parcial de laPresión de CO.

9)Estrés, leucocitos, catecolaminas.

> La elevación de catecolaminas provoca aumento de los ácidos grasos no esterificados.

>: Incremento <:Decremento #: En la mayoria de los casos.

5.8 Anticoagulantes

Son aditivos que inhiben la coagulación de la sangre y/o plasma, asegurando que los componentes que serán medidos no sufran un cambio significativo previamente al proceso analítico. La anticoagulación se lleva a cabo ligando iones de Calcio (EDTA, citrato) o inhibiendo la actividad de la trombina (heparinas , hirudina). Los siguientes anticoagulantes sólidos o líquidos se mezclan con la sangre inmediatamente después de la recolección de la muestra.

Códigos de color de los anticoagulantes Los códigos de color de los anticoagulantes actualmente no se utilizan de forma uniforme. Los descritos originalmente en ISO/DIS 6710 siguen siendo materia de debate. Los códigos usados por la mayoría de los fabricantes son: • EDTA = Lavanda/Rojo;• Citrato 9 + 1 = Azul claro/Verde;• Citrato 4 + 1 = Negro/Malva;• Heparina = Verde/Naranja;• Sin aditivos (Para Suero) = Rojo/Blanco.

Sal de ácido etilen-diamino-tetra-acético; concentraciones: 1.2 a 2.0 mg/mL de sangre (4.1 a 6.8 mmol/L de sangre) basadas en la EDTA anhidra.• Sal de ácido dipotasio (K2)-diamino-tetra-acético,• Sal de ácido tripotasio (K3)-diamino-tetra-acético (60) y,• Sal de ácido disodio (Na2)-diamino- tetra-acético.

El código de color del anticoagulante es:• EDTA = lavanda/rojo.

5.9 Cantidad de sangre adecuada

Asumiendo un hematocrito de 0.50 y una necesidad de repetir las pruebas de laboratorio y de darles seguimiento, puede considerarse suficiente un volumen de muestra analítica cuatro veces mayor cuando se utilice plasma o suero. Los siguientes volúmenes estándar de sangre se recomiendan para el análisis, empleando sistemas analíticos avanzados. Estos volúmenes pueden ser suficientes en el 95% de los casos para que el laboratorio provea los resultados requeridos:

• Química clínica: 4 – 5 mL (cuando se utiliza plasma heparinizado: 3 – 4 mL).• Hematología: 2 – 3 mL de sangre EDTA.• Pruebas de coagulación: 2 – 3 mL de sangre citrada.• Inmunoensayos incluyendo proteínas, etc.: 1 mL de sangre entera para 3 – 4 inmunoensayos.• Velocidad de eritrosedimentación: 2 – 3 mL de sangre citrada.• Gases sanguíneos, muestra capilar: 50 µl, muestra arterial y venosa: 1 mL de sangre heparinizada.

El formulario de solicitud para los análisis de laboratorio debe incluir información clara sobre los tubos y volúmenes de las muestras requeridos. Deben utilizarse tubos de tamaño uniforme (por ejemplo tubos de 4 – 5 mL) con diferentes volúmenes de llenado. La longitud de los tubos debe ser al menos 4 veces el diámetro del tubo. Los criterios se cumplen con los tubos estándar de 13 x 75 mm (diámetro x longitud).

5.10 Consideraciones especiales en extracción de sangre venosa.

En ocasiones en necesario realizar una extracción de sangre venosa a pacientes en situaciones especiales. En estos casos es conveniente tener en cuenta una serie de consideraciones.1.- En pacientes sometidos a infusión intravenosa debe eligirse un punto de extracción sanguínea en el brazo opuesto al que se encuentra el gotero, debido a que se se extrae sangre de un punto de infusión intravenosa se corre el riesgo de que esta se encuentre diluisa con la solución administrada. En el caso de que ambos brazos se este realizando infusión intravenosa se pueden extraer muestras (siempre por debajo del punto de infusión) con el siguiente procedimiento: El personal de enfermería debe suspender momentáneamente la infusión de liquidos.Esperar 2 a 3 minutos, colocar un compresor por debajo del lugar de administración intravenosa y seleccionar una vena distinta de la que tiene el gotero.Realizar la extracción de 5ml de sangre venosa y desecharla.Extraer una nueva muestra para realizar las pruebas.Reanudar la infusión intravenosa.Informar al laboratorio sobre el procedimiento que se ha seguido en la petición de análisis.2.- Cuando se solicita una muestra para la realización de una prueba de alcohol en sangre no debe limpiarse con alcohol el lugar donde se va a efectuar la puncion venosa porque puede contaminarse la muestra y producir una falsa elevación de los resultados.3.- Una mala extracción venosa puede inducir a que se obtengan resultados erróneos en los resultados de coagulación. En este tipo de estudios es necesario que la muestra no se encuentre hemolizada, seleccionando el segundo o tercer tubo de extracción para las determinaciones de coagulación. En el resultado de estas pruebas influye el tipo de anticoagulante utilizado, el procedimiento de extracción y almacenamiento. Estas muestras nodeben recogerse en recipientes hechos de cristal corriebte, sino en tubos hechos de materiales inertes que no muestren interacciones con el sistema de coagulación, tales como plástico, cristal borosilicato o cristal siliconado. El antocoagulante de elccione es normalemnte una solución de citrato sódico (relación nominal de antocoagulante y sangre de 1:9). Se prefiere citrato tamponado para mantener el pH adecuado en un estrecho intervalo de 7.1 a 7.35 para pruebas como el tiempo de protrombina o el tiempo parcial de tromboplastina.

4.- La NCCLS no recomienda la utilización de muestras recogidas de catéteres intravenosos, pero en el caso de realizarlo se debe indicar en la solicitud que la muestra se obtuvo por este procedimiento. Después de sacar sangre de los catéteres ya colocados, se tendrá en cuenta la necesidad de heparinizar para reducir el riesgo de trombosis. Debe mantenerse un procedimiento estéril para reducir la posibilidad de una contaminación bacteriana. Hay que tener en cuenta que se debe extraer y desechar un volumen de liquido al menos del doble o triple del que había en el catéter y si se han solicitado pruebas de coagulación, el volumen extraído debe ser cuatro o cinco veces mayor, porque incluso la presencia de cantidades mínimas de heparina puede alterar los resultados de las pruebas.

6. Orina.

Las muestras de orina son utilizadas por el laboratorio para diagnosticar y controlar el tratamiento de las enfermedades del riñón o del tracto urinario y en la detección de enfermedades metabólicas o sistémicas. Los métodos y horarios de recolección de las muestras dependen de las pruebas solicitadas por el médico. Actualmente, las determinaciones en orina que representan el mayor volumen de trabajo en el laboratorio es el Examen General de Orina mediante tiras multireactivas junto con el análisis del sedimento urinarios y los urocultivos.

6.1 Orina de micción aislada.El análisis sistemático de orina y sedimento se solicita en función de una gran variedad de indicaciones que incluyen:Ayuda en el diagnostico de enfermedades.Seguimiento del progreso de enfermedades.Cribados poblacionales a pacientes asintomáticos o con enfermedades congénitas.Control de la eficacia de los tratamientos.

6.1.1 Toma de muestra de micción aislada.Se prefiere la orina de la primera hora de la mañana ya que representa una mayor osmolaridad, lo que refleja la capacidad que presenta el riñón para concentrar la orina. En esta orina se encuentran más concentrados elementos como leucocitos, bacterias, cilindros, hematíes, optimizándose asi el rendimiento diagnostico de las pruebas de laboratorio. Además presenta menores fluctuaciones en las determinaciones influidas por la dieta, actividad física, etc.Las orinas de micción aislada obtenidas de forma aleatoria se aceptan en situaciones especiales como urgencias, o determinados estudios, como ejemplo el estudio del metabolismo óseo que se recomienda la segunda orina de la mañana.Se debe recolectar la orina de la porción media de la micción (ya que esta menos contaminada por bacterias del meato urinario que son arrastradas por la primer parte de la micción). Se recomienda lavado previo de genitales externos con jabon y aclarado posterior con abundante agua (si la orina se contamina con jabon pueden verse afectados determinados parámetros como pH o incluso el crecimiento bacteriano puede verse inhibido).

En los pacientes pediátricos se deben utilizar bolsas colectoras con adhesivos hipoalergenicos, cambiándose cada 15-20 minutos para evitar contaminaciones.El procedimiento de recolección de la muestra es realizado por el propio paciente, por lo que debe estar informado correctamente, verbal y por escrito; además el procedimiento varia para hombres, mujeres y niños. Es fundamental extremar en esta técnica las condiciones higiénicas para asegurar la esterilidad de la muestra.

Técnica para mujeres-Se recogerá la primera orina de la mañana.-Lavarse las manos cuidadosamente con agua y jabón.-Lavarse después la zona perineal, separando los labios mayores (que se mantendrán asi en todo momento), con agua, jabón y una gasa que se pasara de delante hacia atrás; repetir el proceso varias veces.-Enjuagar con agua para eliminar los restos de jabon, manteniendo siempre los labios separados.-Empezar a orinar en el wc desechando los primeros 20-25 mililitros, tras lo cual y sin interrumpir la micción, recoger la orina en el recipiente, sin que esta toque la piel. -El frasco debe sujetarse para que no tenga contacto con las piernas, vulva o ropa del paciente. Los dedos no deben tocar el borde del frasco o su superficie interna.

Técnica para hombres-Se recogerá la primera orina de la mañana.-Lavarse las manos cuidadosamente con agua y jabón.-Retraer completamente el prepucio, que se mantendrá asi en todo momento.-Empezar a orinar en el wc desechando los primeros 20-25 mililitros y, sin interrumpir la micción, recoger el resto de la orina en el recipiente estéril. -El frasco debe sujetarse para que no tenga contacto con las piernas, piel o ropa del paciente. Los dedos no deben tocar el borde del frasco o su superficie interna.

Técnica para niños.En niños y niñas más pequeños (que todavía no controlen sus esfínteres), el orina se recogerá en colectores o bolsas estériles especialmente diseñadas para ellos de la siguiente forma:

-Lavado cuidadoso de los genitales y área perineal igual que en los adultos.-Colocar la bolsa de plástico o el colector estéril.-Retirar la bolsa en cuanto el niño haya orinado.Se recomienda obtener un volumen mínimo de orina de 8 – 12 ml Para el examen general de orina. Se pueden aceptar volúmenes menores en muestras procedentes de niños o pacientes oligoanuricos. Para cultivo bacteriano se necesita un volumen mínimo de orina (1 – 10 ml). Sin embargo, para el cultivo de hongos y virus se necesitan volúmenes mayores (20-50 ml de muestra). Para la búsqueda de micobacterias, la orina se recoge durante tres días consecutivos, en este caso la orina debe ser 100-150ml. En el caso de parásitos se recogerá la orina de 24 horas.Los contenedores donde se recoge la muestra de orina deben ser limpios, de boca ancha y con tapa de rosca. Los recipientes utilizados para cultivo microbiológico deberán ser obligatoriamente estériles. Las muestras se transportaran al laboratorio en el menor tiempo posible. Si en análisis va a demorar más de dos horas el transporte deberá ser refrigerado (2-8 oC), aunque esta medida puede producir la precipitación de uratos o fosfatos amorfos.Para el examen general de orina no se recomienda el uso de ningún conservante químico, aunque si el análisis va a demorar pueden utilizarse recipientes con conservadores (acido bórico), principalmente si la muestra va destinada a urocultivo. Las muestras deben procesarse 2 – 3 horas posteriores a su recogida, ya que algunos analitos pueden verse afectados.Las bacterias a temperatura ambiente se multiplican constantemente, y pueden modificar la glucosa y el pH. El calcio, oxalato, acido urico tienden a formar cristales a pH fisiológico. También se ha comprobado que los hemties son especialmente sensibles a la lisis si se demora el análisis.

6.2 Orina de 24 horas.La orina recolectada durante 24 horas es un procedimiento engorroso sujeto a numerosos errores pre analíticos y de estabilidad de los analitos, por lo que últimamente se tiende a sustituir depuración de creatinina por formulas abreviadas. En algunas de estas formulas intervienen determinaciones en suero de albumina, creatinina, urea, factores antropométricos como peso o superficie corporal y características demográficas como sexo edad y raza.

8.2.1 Recolección de orina de 24 horasEsta prueba es válida solamente si la recolección de orina incluye toda la orina de 24 horas. Si por alguna razón se pierde alguna cantidad de orina emitida en este periodo puede que la prueba no sea exacta y tenga que repetirse otro día.Comience el periodo de recolección de orina a las 7 u 8 de a mañana orine entonces en el wc (ya que esta orina se formo antes del periodo de recolección).A partir de ese momento, recolecte toda la orina producida durante las 24 horas siguientes hasta la misma hora de la mañana siguiente. A esta hora exactamente, orine de nuevo en el contenedor para finalizar la recolección.Cierre el contenedor, manténgalo en lugar fresco (preferiblemente refrigerado) y llévelo al laboratorio.

7.0 HecesEl examen de heces esta indicado en las diarreas crónicas y de forma general en los procesos que cursan con insuficiencia digestiva, o en los que se busca un germen o parasito.La determinación de sangra oculta en heces tiene interés cuando se sospecha hemorragia digestiva subclinica.7.1 Preparación del paciente. Toma de muestra.Durante los tres dias previos a la recolección de muestras se debe evitar: 1. Medicamentos opacos no absorbibles.-Compuestos farmacéuticos que contengan carbón vegetal, sales de magnesio, caolín o benzonaftol.-Productos opacos radiológicos.-Sustancias grasas: aceites laxantes o supositorios.Su presencia en heces hace el examen microscópico inviable, ya que aumenta el volumen de películas de flotación, causando errores de identificación.2. Alimentos que dejan muchos residuos.-Cereales, coles, ensaladas-Frutas de cutículas resistente(tomates, duraznos, etc)-Granos de envoltura dura (chicharos, lentejas, frijoles, etc)Las heces deben ponerse en un frasco limpio, con cierre hermético y el análisis se realizara dentro de las 12 horas siguiente a la deposición, manteniéndose en el refrigerador a 4oC.

7.2 sangre oculta en heces.Durante los tres días anteriores a la toma de muestras, no deberá ingerirse carne roja, embutidos lentejas espinacas ni plátanos. Tampoco medicamentos que contengan hierro o hemoglobina y debe evitarse todo tipo de legumbres verdes. Se permitirá: leche, cebollas, arroz, pan.

7.3 Parásitos en heces.Es aconsejable que los tres días previos al estudio parasitológico, el enfermo siga una dieta en la que queden restringidos, medicamentos, papilla de bario, papas verduras, legumbres y frutas. En ocasiones puede ser necesaria la administración de un purgante salino, como sulfato de sodio o fosfato y carbonato de sodio. No deben usarse aceites minerales o compuestos de bismuto o magnesio, ya que las

gotas o cristales procedentes de ellos pueden enmascarar los parásitos o confundirse con trofozoitos.Con una cucharilla se recogerá una pequeña cantidad de heces recién emitidas y se enviaran en un recipiente estéril con tapa de rosca.Cuando macroscópicamente se hayan visto formas compatibles con parásitos en el ano o en las heces, se recogerán en un recipiente y se añadirá una pequeña cantidad de suero fisiológico. Es suficiente un volumen de heces similar a una cucharada de café (2-4 g).Un estudio parasitológico debe constar de tres muestras recolectadas en días sucesivos, ya que la expulsión de parásitos puede ser intermitente. Si las muestras tardaran mucho en ser examinadas, deberán mantenerse a temperatura ambiente o ligeramente frescas y nunca en estufa o refrigerador, a cuya temperatura se destruyen muchos parásitos. Pero si el retraso va a ser grande, para preservar los huevos. Larvas o quistes, se deben mezclar las heces con algún conservante que evite su destrucción (formol al 5-10%, se mezcla un volumen de la muestra con tres de formol asi diluido).7.4 Test de Graham para determinación de Enterovios vermicularis.Consiste en el empleo de un abatelenguas (madera o plástico) de 7 a 8 cm de longitud por 1.5 cm de ancho, en uno de cuyos extremos se coloca la cinta de papel adhesivo transparente con la cara engomada hacia afuera, o sea contraria al abatelenguas. Por la mañana se realiza el examen, sin bañarse ni aseo en el área anal, se separan las nalgas y se hace presión hacia ambos márgenes, con el abatelenguas, para que en la cara engomada queden adheridos los huevos. La cinta adhesiva se coloca sobre un portaobjetos con la cara engomada hacia el cristal.

8. criterios para el rechazo de muestras.El establecimiento de criterios de aceptación-rechazo de muestras obtenidos que llegan al laboratorio, debe ser una de las medidas a tomar para el establecimiento de un sistema de calidad adecuado. En el laboratorio no podemos aumentar la calidad de las muestras que van a ser analizadas y por tanto debemos asegurarnos no malgastar tiempo y recursos en muestras de baja calidad, que por definición proporcionan resultados no fiables. Este es un aspecto más críticos de la actividad preanalitica. No existe una línea clara que diferencie cuando la calidad de una muestra no es válida, el laboratorio debe fijar su criterio (no procesar si puede obtenerse nueva muestra, procesar acompañándolo de un comentario sobre la calidad de la muestra, etc.)La práctica de muestra que el laboratorio que acepta prácticamente todo lo que entra deja de poder garantizar la calidad de sus análisis.Las causas más frecuentes de rechazo de especímenes son:

Cumplimentación incorrecta de la solicitud:Cuando se presente este caso tratar de comunicarse con el medico a fin de obtener los datos necesarios faltantes en la solicitud y en algún caso guardar las muestras cuando el estudio lo permita hasta encontrar al médico solicitante.Utilización del contenedor incorrecto :Hay determinados analitos que se pueden tomar indistintamente en diferentes tipos de muestras (por ejemplo ck o colesterol) y hay otros para los que bajo ninguna circunstancia se admite otra muestra diferente a la estipula (por ejemplo litio, cuya concentración lógicamente no se puede determinar en plasma obtenido con heparina de litio, o sodio obtenido con edta sódico).

Este criterio de rechazo de muestras es crítico en la determinación de las pruebas de coagulación o en la velocidad de sedimentación globular, ya que se debe mantener la proporción exacta entre el volumen de muestra y el de anticoagulante. Los tubos de llenado por vacio están preparados para que el volumen de muestra que entre sea el correcto. Cuando se llenan los tubos con jeringa debe tenerse mucho cuidado especialmente para las determinaciones que exigen esta proporción sea exacta.Hemolisis:Se produce por diferentes motivos que deben ser evitados:

Venopunción difícil, manejo incorrecto del espécimen obtenido, consecuencia de una enfermedad que produzca destrucción in vivo de los eritrocitos. El grado de interferencia de la hemolisis depende evidentemente de la intensidad de la misma, de la concentración real del analito y de la metodología empleada.Muestra lipemica: aquella muestra de plasma o suero con alto contenido en grasa. Presenta un aspecto blanquecino, y puede deberse a una extracción de un paciente con alimentación parenteral o tras una ingesta copiosa. Hay determinaciones cuyos resultados se alteran cuando existe este problema.Muestra coagulada: aquella muestra que se presenta coagulada parcial o totalmente, y que se extrajo con anticoagulante en el tubo. Puede deberse a una extracción lenta, a una mezcla incorrecta del antocoagulante con la muestra o a un defecto del propio anticoagulante.Muestra insuficiente: poca cantidad de muestra que no alcanza para realizar las determinaciones solicitadas.Muestra no recibida: muestra que no se toma o no llega y se pide en la solicitud.Muestra mal identificada: las que no coinciden los datos de la solicitud y los del tubo o recipiente, o muestras sin identificar. Estas muestras no se procesaran.Muestra deteriorada en laboratorio: aquella que viniendo correctamente se deteriora en el proceso de preparación: rota en centrifuga, derramada, caída en el suelo, extraviada, etc.Temperatura de transporte inadecuada:Hay determinaciones que solo se pueden realizar bajo estrictas condiciones preanaliticas. Por ejemplo, acido láctico gases, amonio, homocisteina, exigen el transporte en hielo, mientras que las crioglobulinas exigen que el transporte se en caliente.Muestra que tarde más de dos horas en llegar al laboratorio.