Guias de Manejo Pediatria 2011

LA PGINA DE UCI

GUIAS DE MANEJO ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZCODIGO DEL FORMATO:ESE-HUEM -SUBSALUD-PED-GM- 2007 01

HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ-SUBGERENCIA DE SALUD-PEDIATRIA-GUIAS DE MANEJO PEDIATRIA- AO N CONSECUTIVO

PEDIATRIAVERSIN DEL FORMATO: 03FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 1/11/2010

E.S.E HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ

GUIAS DE MANEJO DE PEDIATRIA

GUIAS DE MANEJO

SERVICIO PEDIATRIA

AUTORES

PEDIATRAS HUEM

COLABORADORES

SERVICIO DE PEDIATRIA

AUDITORIA DE CALIDAD

COORDINADOR DE PEDIATRIA:

Dra. Nubia Gomez

Fecha de elaboracin:

Febrero de 2.011

Fecha de ltima revisin:

Febrero de 2011

INTRODUCCION

La ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz con el firme propsito de brindarle a los mdicos que laboran con la institucin en el servicio de Pediatria y a los estudiantes una mejor orientacin que facilite la uniformidad de criterios y un mejor entendimiento en el manejo del paciente que ingresan y que son valorados y manejados por el departamento de Pediatria, elabor y adopt las guas de manejo de las diferentes patologas que a diariamente se atienden en el servicio de Pediatria; las cuales estn a disposicin de todo el personal medico para su consulta, revisin y comentarios a que halla lugar.

El presente manual de Guas de manejo de Pediatria de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz no pretende ser un texto de Pediatria; el objetivo primordial es el de clarificar los conceptos y dar las pautas sobre los diferentes manejos diagnsticos, clnicos y teraputicos basados en la evidencia clnica de nuestra institucin, tratando de encontrar el camino ms adecuado y sustentado para que las conductas derivadas de su aplicacin, beneficien el trabajo del mdico general y de los Pediatras y se establezcan criterios prcticos an para el especialista, con el propsito de beneficiar a los usuarios.

En un primer intento no exento de errores, pero como intento pretende llegar en forma clara y concisa al manejo del problema. Remitimos al interesado a los textos de Pediatria, para la ampliacin del tema en cuanto a fisiologa, fisiopatologa y clnica, en los cuales encontrar aspectos de inters puesto que en el presente documento no se incluyen por estar fuera de los objetivos y alcances propuestos.

Se aclara que las dosis de los diferentes medicamentos son aquellos promedios de la literatura mundial y son las sugeridas. Estas pueden ser modificadas de acuerdo al criterio mdico y del estado del paciente en el momento que se requiere y con el propsito de lograr la recuperacin del paciente.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Clarificar y Unificar criterios en el manejo del paciente en el servicio de Pediatria de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz para brindar un servicio de calidad y ofrecer unos resultados ptimos.

OBJETIVOS ESPECFICOS

1. Estandarizar los criterios de manejo de las patologas de presentacin frecuente en el servicio de Pediatria.

2. Garantizar el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud al usuario.

3. Proveer al servicio y a la institucin de un instrumento de apoyo a sus prcticas docentes.

4. Racionalizacin de los recursos

5. Disponer de un instrumento de evaluacin y auditoria clnica.

CAMPO DE APLICACIN

La totalidad de los pacientes que requieran atencin en el Servicio de Pediatria de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz

EVALUACION COSTO BENEFICIO

El real costo beneficio institucional de la presente gua es procurar que todo el personal que maneja las pacientes con esta patologa en el Hospital Universitario Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con el mismo criterio. De igual forma las evaluaciones de las guas ser definida por la Coordinacion del servicio de Pediatria y la Subgerencia de Servicios de Salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz

ACTUALIZACION

La actualizacin de las guas se realizaran en forma ordinaria cada dos aos o de acuerdo a las necesidades del servicio; y estar a cargo de la coordinacin del departamento de Pediatria, de los mdicos y Pedriatras del servicio.

MONITORIZACION

Inicialmente se socializar entre todo el personal que labora en el servicio de Pediatria. Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellos pacientes que presenten alguna Patologia descrita en las guias.

INDICE

CONTENIDO

PAG.

Introduccin

4

Objetivos

5

Objetivo general

5

Objetivos especficos

5

Campo de aplicacin

5

Evaluacin costo beneficio

6

Monitorizacion

6

ndice

7

Guia de Prctica clinica de Asma

8

Guia de Prctica clinica de Bronquiolitis

23

Guia de Prctica clinica Cetoacidocis diabetica en pediatria

34

Guia de Prctica clinica Dengue

47

Guia de Prctica clinica Enfermedad Diarreica Aguda

70

Guia de Prctica clinica Infeccion de Vias Urinarias

92

Guia de Prctica clinica Insuficiencia Cardiaca Aguda en Pediatria

101

Guia de Prctica clinica Tratamiento General del paciente Peditrico

Intoxicado

115

Guia de Prctica clinica Neumonas

126

Guia de Prctica clinica Sndrome Convulsivo

143

Guia de Prctica clinica Meningitis

154

Guia de Prctica clinica Leucemias

161

GUIA DE PRCTICA CLINICA

ASMA

Fecha de elaboracin

24 de Feb. 2011

Nota: Esta gua corresponde a una de las 10 primeras causas de morbi-mortalidad del servicio Causa No. ___

AUTORES :

DIRECCION O RESPONSABLE DE LA GUIA: GRUPO COLABORADOR:

Gerardo Gonzlez GngoraSERVICIO DE PEDIATRIA

RESUMEN

El asma es una enfermedad crnica de elevada prevalencia en nuestro medio.

Afecta a aproximadamente al 15% de los nios, siendo la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia y adolescencia. Su importancia radica en la elevada frecuencia, su carcter crnico que afecta la calidad de vida, el ausentismo escolar y laboral y los elevados costos que genera. La atencin del asma infantil comienza con el establecimiento de objetivos del tratamiento para el nio, los padres y el clnico. Para el nio y sus padres el principal objetivo es reducir los sntomas y las exacerbaciones relacionadas con el asma, disminuyendo los efectos adversos. Y para el mdico tratante, lograr los objetivos de atencin, disipar las preocupaciones del nio y de sus padres, sobre la enfermedad y el tratamiento y asegurar aos de calidad de vida sin repercusiones negativas de la enfermedad y de los medicamentos.

INTRODUCCION

El asma bronquial es un sndrome caracterizado por una inflamacin crnica de las vas areas perifricas, en el cual intervienen mltiples clulas y procesos y que se manifiesta como episodios recurrentes de obstruccin. En individuos susceptibles esta inflamacin, desencadenada por mltiples estmulos, causa sntomas asociados con bronco espasmo, edema e hipersecrecin difusos pero variables, reversibles espontaneas o farmacolgicamente.

OBJETIVOS

Unificar el manejo de la enfermedad para que redunde en beneficio del paciente acortando estancia hospitalaria y logrando impacto en costo - beneficio

DIRIGIDO A:

Mdicos generales, estudiantes de medicina, personal paramdico (fisioterapeutas, enfermeras); que laboran en el servicio de Pediatra de la ESE HUEM

1. MARCO TEORICO

Epidemiologa: El asma es una de las entidades ms frecuentes en cualquier edad y tambin una de las causas de mayor utilizacin de recursos de salud en todos los niveles de atencin, es la enfermedad crnica ms frecuente en los nios. Ocasiona ms del 1% de todas las consultas ambulatorias y es una causa importante de ausentismo escolar.

La prevalencia del asma es muy variable desde el 5% hasta el 25% o ms en algunos pases; esta diferencia tan evidente se debe a las diversas denominaciones y definiciones que del asma existen. En nuestro pas es an desconocida, pero se considera que puede estar alrededor del 5% al 10%. Los factores ms relevantes en las diferencias de prevalencia estn condicionados por el rea geogrfica la edad la etnia, el medio ambiente y el status socioeconmico. El inicio del cuadro clnico suele ser en la infancia; la mayora antes del los 8 aos y el 50% de los caso se presenta antes de los 3 aos es ms frecuente en varones que en nias, aunque la proporcin puede modificarse con el aumento de edad.

Los mayores factores de riesgo para asma son, gnero masculino, raza afroamericano e hispana y medio ambiente de hacinamiento y pobreza, contaminacin, tabaquismo en personas cercanas al nio, antecedentes neonatales patolgicos (prematurez, displasia broncopulmonar) y antecedentes familiares de atopia o asma. El mal pronstico se asocia ms con crisis frecuentes y severas, hospitalizacin frecuente, dependencia de medicamentos y familia desintegrada o con problemas en su dinmica.

La definicin ms adecuada es la de los consensos peditricos, como sigue: sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situacin en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes. A partir de los 3 aos el asma se hace progresivamente ms definitiva y a partir de los 6-7 aos, pues ya pueden aplicarse las definiciones fisiopatolgicamente ms estrictas de los consensos generales (GINA): (Inflamacin crnica de las vas areas en las que desempean un papel destacado determinadas clulas y mediadores celulares, la inflamacin crnica causa un aumento asociado en la hiperreactividad de la va area que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo a menudo reversible de forma espontanea o con tratamiento.

Fenotipos de asma: aunque la fisiopatologa del asma est lejos de ser comprendida si parece existir diferentes fenotipos clnicos de esta enfermedad en el nio y que han sido caracterizado en diferentes pases. La exacta definicin de estos fenotipos es muy importante:

ASMA TRANSITORIA: se inicia antes de los 3 aos y tiende a desaparecer entre los 5-7 aos. Agrupa entre el 40-50% de todos los casos de asma. Es no atpica (no hay historia familiar positiva) la funcin pulmonar esta disminuida en el periodo neonatal y se normaliza a los 11 aos aproximadamente.

ASMA PERSISTENTE: se inicia antes de los 3 aos de edad y persiste hasta los 6-8 aos constituye el 25-30% de todos los casos de asma. La funcin pulmonar es normal al nacimiento y disminuida a los 6 aos, se puede diferenciar dos subfenotipos: atpicos (IgE total elevada, con historia familiar positiva, hiperrespuesta bronquial positiva, suele persistir hasta los trece aos aproximadamente, la primera crisis aparece despus del ao en la mayora de los casos y hay un predominio marcado del sexo masculino) y no atpico (IgE total normal, sin historia familiar de atopia, hiperrespuesta bronquial aumentada, que se disminuye con los aos, suele desaparecer a los 13 aos aproximadamente, la primera crisis ocurre antes del ao, y esta relacionada con la bronquiolitis por VRS, afecta por igual a nios y nias.

ASMA TARDA: se inicia entre los 3-6 aos de edad, constituyendo un 20-30% de todos los casos de asma. La funcin pulmonar normal a los 6 aos con deterioro progresivo. Es atpica, con historia familiar positiva gran predominio del sexo masculino, es el asma atpica persistente, de comienzo tardo.

PREDICCIN DEL FENOTIPO ASMTICO:

Como un enfoque prctico es importante clasificar el fenotipo sibilante de un nio desde las primeras crisis. Un nio que presenta sibilancias precoces y posee un factor de riesgo mayor o dos menores de los que se indica a continuacin, tendr una posibilidad alta de padecer un asma persistente atpica. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que estos criterios ofrecen una sensibilidad baja (39.3%; es decir, incluyen falsos negativos), pero con una especificidad bastante alta(82%; es decir, excluyen todos los falsos positivos) el ndice predictor de asma(IPA), se aplica en pequeos lactantes con ms de 3 episodios de sibilancias o crisis broncoobstructivas por ao, durante los primeros 3 aos de vida, que adems cumplan con un criterio mayor y dos menores

FACTORES DE RIESGO MAYORES:

Diagnostico medico de asma en los padres.

Diagnostico medico de dermatitis atpica

FACTORES DE RIESGO MENORES:

Diagnstico mdico de rinitis

Sibilancias no relacionadas con resfriados

Eosinofilia igual o superior al 4%

La sensibilidad, la especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del (IPA) para predecir que un lactante con sibilancias recurrentes desarrollara asma en la edad escolar de 6-13 aos fue de 16%, 97%, 77% y 68% respectivamente. Dicho de otra manera si un lactante con sibilancias recurrentes llega a la consulta y tiene un (IPA) positivo podemos decir con un 77% de certeza que ser un futuro asmtico cuando sea escolar; en cambio, si el (IPA) es negativo tendr un 68% de certeza de mejorarse. Los lactantes con (IPA) positivo tienen 7 veces ms riesgo de ser asmticos en la edad escolar, que aquellos con un (IPA) negativo.

Se debe realizar una anamnesis cuidadosa que nos permitir distinguir los nios con asma persistente en general se debe aplicar la regla del 2: cualquier paciente que tenga asma persistente y manifieste sntomas ms de 2 veces por semana o ms de 2 noches por mes debe ser tratado como tal.

CUADRO CLNICO

Las manifestaciones clnicas son muy variadas as como la intensidad que puede ser leve, moderada o grave. Su carcter es crnico, pero se presenta en forma recurrente, con exacerbaciones peridicas o agudizaciones en crisis.

El signo cardinal del asma es la sibilancia. Adems, la tos, diversos grados de dificultad respiratoria y la prolongacin del tiempo espiratorio son indicativos de crisis. En periodos intercrticos la mayora de nios pueden estar asintomticos. Es frecuente la asociacin con rinitis, blefaroconjuntivitis, sinusitis, dermatitis atpica, eccema, prrigo estrfulo y otras manifestaciones atpicas.

CLASIFICACIN

Desde el punto de vista prctico y teniendo en cuenta la frecuencia de los sntomas y de las crisis se puede clasificar en cuatro grupos:

ASMA LEVE INTERMITENTE

Corresponde al 75% de la poblacin asmtica. El factor ms importante para su desencadenamiento es la infeccin respiratoria aguda, cuya etiologa es generalmente viral. Sus sntomas ms importantes son tos, rinorrea y cuadro de obstruccin bronquial y tiene las siguientes caractersticas:

Los sntomas se presentan menos de dos veces por semana

No hay sntomas y las pruebas de funcin respiratoria (PFR), son normales entre exacerbaciones.

Las exacerbaciones son breves (de pocas horas o pocos das)

Los sntomas nocturnos se presentan menos de dos veces por mes.

Las PFR por encima del 80% y su variabilidad es menor del 20%.

ASMA LEVE PERSISTENTE

Los factores desencadenantes casi siempre son las infecciones respiratorias superiores, cambios de temperatura, humedad, alergenos, actividad fsica, y emociones. Los sntomas se presentan ms de dos veces por semana pero menos de 1 vez por da.

Las exacerbaciones afectan la actividad normal.

Hay sntomas nocturnos ms de dos veces por mes.

Las PFR estn iguales o menores a 80% y su variabilidad est entre 20% y 30%

ASMA MODERADA

Los desencadenantes son mltiples: infecciones respiratorias agudas superiores, alergenos, cambios de temperatura y humedad ambiental, emociones o ejercicio.

Hay sntomas diarios y el paciente requiere Beta2 diarios.

Las exacerbaciones afectan la actividad y se presentan ms de 2 veces por semana; pueden durar das.

Hay sntomas ms de una vez por semana.

Las PFR son menores del 60% y las variaciones son mayores del 30%

ASMA SEVERA

Es la menos frecuente en los nios; requiere un seguimiento y control estrictos.

Los sntomas son continuos.

La actividad fsica es limitada.

Las exacerbaciones son muy frecuentes.

Hay sntomas nocturnos frecuentes.

Las PFR son menores del 60% y las variaciones son mayores de 30%.

2-ABORDAJE CLNICO

El diagnstico de asma en los nios se basa en una historia clnica con interrogatorio dirigido que detalle los antecedentes personales y familiares, el medio ambiente donde se desenvuelve el nio, sus actividades y manifestaciones, as como un minucioso examen fsico y una completa valoracin funcional. Todo nio "asmtico" debe recibir el beneficio de la duda metdica en su diagnstico, puesto que existe un sinnmero de entidades (fibrosis qustica, broncoaspiracin crnica, cuerpos extraos, neumonitis alrgica), con una expresin clnica muy semejante al asma. Slo un juicioso anlisis de la historia clnica y el seguimiento del paciente garantizan un certero diagnstico y un tratamiento adecuado y oportuno.

El diagnstico del asma, es bsicamente clnico; las pruebas funcionales determinan en forma objetiva el grado de compromiso obstructivo; el resto de exmenes de laboratorio y la radiologa sirven como apoyo al diagnstico, pero no son patognomnicas por su y me inespecificidad; las pruebas cutneas de alergia e IgE srica, no contribuyen al diagnstico en s, pues el 30% de la poblacin sana tiene resultados positivos sin ser asmticos y su indicacin por tanto, debe limitarse a pacientes en quienes sean completamente pertinentes y deben ser siempre realizadas por personal profesional en la materia. Una vez se tenga razonable certeza en el diagnstico, debe comunicarse a la familia sin rodeos, llamando por su nombre al asma, sin recurrir a trminos tan imprecisos, ambiguos y distractores, como "bronquitis asmticas", "asma bronqutica" "hiperreactividad bronquial", "alergia", bronquitis sibilante", "sndrome sibilante del lactante", "principio de asma", etc., que al minimizar la existencia del asma, no hacen ms que aplazar en forma peligrosa un adecuado enfoque teraputico, reconocido factor de aumento de la morbilidad y mortalidad.

Se ha vuelto costumbre en nuestro medio el no llamar a las situaciones por su nombre, lo cual genera mayor incertidumbre y angustia en los padres y pacientes. Una comunicacin adecuada, clara y directa, hecha con tacto, respeto y consideracin, genera confianza y compromiso en asumir el problema y poder darle solucin.

3. ENFOQUE PARACLINICO

Diagnstico etiopatognico.

El fondo alrgico queda muchas veces aclarado por la Anamnesis personal o familiar con antecedentes de afecciones similares y otras alergias y el examen clnico, que puede aportar datos de inters, como el aspecto de la mucosa nasal, facies especial de algunos nios alrgicos (ojeras palidez), lengua geogrfica, etc. Tambin apoyan la existencia de predisposicin alrgica el aumento de la eosinofilia sangunea y en secreciones (moco, esputo), y la elevacin de la IgE total srica, aunque esto no siempre ocurre y, en ocasiones, este aumento est relacionado con otros procesos (parasitosis, inmunodeficiencias). La inflamacin bronquial puede demostrarse por el estudio del esputo inducido en el que se valora el contenido en eosinfilos, linfocitos, neutrfilos, diversas citocinas e IgE, aunque no es una tcnica usual. Con el mismo propsito se valora el contenido de xido ntrico en el aire exhalado, tcnica ms simple que no requiere una especial colaboracin por parte del nio.

La investigacin del alergeno se inicia con las pruebas cutneas, como la puntura (Prick-test) o la inyeccin (intradermorreaccin) de extractos de alergenos. sas pruebas orientan sobre la sensibilizacin a determinados alergenos, pero la certeza de que stos son los responsables de las manifestaciones clnicas en estudio tan slo las proporciona las pruebas de provocacin con los mismos alergenos. No obstante, la coincidencia habitual de los resultados de ambas pruebas hacen innecesario, en la mayora de los casos, llevar a cabo las provocaciones, que son de ejecucin lenta y no exentas de riesgo. La provocacin bronquial se lleva a cabo haciendo inhalar un extracto del alergeno en estudio, valorando las variaciones de los flujos espiratorios mediante espirometra.

La rinitis alrgica requiere la provocacin nasal con el alergeno, cuya respuesta se comprueba por signos clnicos (hidrorrea, estornudos) o por la disminucin del flujo areo nasal, mediante rinomanometra. Las pruebas de laboratorio genuinamente inmunolgicas permiten demostrar los anticuerpos (reaginas) especficos, siendo la ms conocida el radioalergosorben - test (RAST, CAP) y sus variantes por mtodo enzimtico, florometra, o Quimioluminiscencia.

Los test biolgicos tratan de reproducir in Vitro la reaccin alrgica. Una prueba biolgica, poco usual, es la degranulacin de basfilos. Ms usada es la dosificacin de la histamina liberada in vtro por los basfilos del paciente al agregar el antgeno (Test de liberacin de histamina [TLH]). Otra tcnica valora los leucotrienos liberados en la reaccin (CAST-test).

Diagnstico funcional. La exploracin funcional respiratoria por espirometra, factible a partir de los seis-siete aos de edad, permite estudiar la capacidad vital y, lo que tiene ms inters, el volumen respiratorio mximo en el primer segundo (VEMS o FEV1), que relacionado con la anterior, consigue obtener el llamado ndice de Tiffeneau (FEV1%). La prueba de provocacin con histamina o metacolina, por inhalacin de esas sustancias, sirve para comprobar la existencia de hiperreactividad bronquial, base patognica del asma, as como la intensidad de la misma. Tambin la prueba broncodilatadora, con salbutamol, es til para este propsito y, ms recientemente, la provocacin con aire fro puede ser de gran utilidad. En lactantes, otros procedimientos, como el uso de la "chaquetilla neumtica", permiten conocer el funcionalismo respiratorio, as como las tcnicas para estudio de la resistencia de las vas areas (RVA o awR), de fcil realizacin, que son tiles en nios menores de siete aos. Para el conocimiento real del estado de las vas areas como es importante valorar el inmenso flujo espiratorio, o zona comprendida entre el 25 y 75% de la curva espiratoria, que informa sobre la obstruccin de las pequeas vas areas. El control diario, por el propio paciente, del flujo-punta (peak-flow: PEF) mediante un sencillo aparato, puede ayudar al control de casos graves de asma. Se puede completar el estudio funcional por la exploracin de las alteraciones hemticas y bioqumica dependiente de la insuficiencia respiratoria por gasometra: PaCO2, bicarbonato, pH, etc. En el tratamiento de las crisis, para determinar rpidamente su gravedad es muy aconsejable practicar una pulsioximetra. Las pruebas de sobre-esfuerzo permiten comprobar el asma por ejercicio fsico, mediante un ergmetro (pasillo rodante, bicicleta, etc.), valindose, asimismo, de las pruebas funcionales antes y despus de realizar el ejercicio fsico. La espirometra debe realizarse al menos 2 veces al ao.

4. ENFOQUE TERAPEUTICO

TRATAMIENTO DE LA CRISIS.

Los principios del tratamiento de la crisis de asma son:

Uno.- El objetivo principal del tratamiento es la reversin rpida de la obstruccin bronquial y de la inflamacin de las vas areas.

Dos- La administracin repetitiva de beta-2-adrenrgicos por va inhalatoria logra la reversin rpida de esta obstruccin.

Tres- El proceso inflamatorio se revierte con la administracin precoz de esteroides sistmicos (va oral o intravenosa).

Cuatro- Si hay hipoxemia debe corregirse con la administracin de oxgeno suplementario. En pocos casos se requiere manejo de UCI y ventilacin mecnica.

Cinco- El seguimiento del paciente requiere evaluacin clnica y mediciones de la funcin pulmonar peridicas, para establecer objetivamente la respuesta al tratamiento.

El tratamiento de la crisis asmtica debe empezar en el hogar por los padres y el paciente; en caso de no mejorar debe ser llevado al hospital.

TRATAMIENTO EN EL HOGAR.

Lo ms importante es reconocer en forma temprana el inicio de la crisis, an antes de que aparezca la dificultad respiratoria y las sibilancias. Un aumento de la tos en un nio con diagnstico de asma nos debe llevar a iniciar o aumentar la frecuencia de los broncodilatadores y/o esteroides. El uso del flujmetro para medir el pico respiratorio forzado (PEF) en el hogar puede ayudar a detectar en forma precoz el inicio de una crisis. Cadas del PEF pueden predecir con 48 a 72 horas el inicio de la exacerbacin del asma. En otras palabras, la cada de los valores habituales del PEF indica el inicio de una crisis y un tratamiento ms agresivo en la casa puede revertir la obstruccin bronquial an antes de hacerse sintomtico. Debe reconocerse, sin embargo, que existe algn grado de controversia alrededor del uso del PEF y algunas investigaciones no lo consideran adecuado para la evaluacin de la crisis.

Es fundamental la educacin de los padres del nio asmtico. Ensearles a evaluar la frecuencia respiratoria y a reconocer la presencia de retracciones y otros signos de crisis o empeoramiento del paciente.

En caso de detectar deterioro clnico de alguno de estos parmetros (clnico o funcional) se recomienda a los padres incrementar la frecuencia de los medicamentos inhalados. El uso de inhaladores de dosis medidas con espaciador ha permitido un manejo ambulatorio ms adecuado. Los pacientes pueden aumentar la frecuencia a dos puff o disparos del inhalador cada hora e incluso ms frecuente, iniciar esteroides sistmicos (slo en pacientes con antecedentes de crisis severas y con muy buena educacin en el manejo de la enfermedad) y reconocer los parmetros de deterioro que hacen necesario acudir al servicio de urgencias de inmediato.

El uso de esteroides en casa debe instituirse si no hay mejora con los broncodilatadores o si el paciente tiene antecedentes de crisis muy severas o historia de deterioro sbito en crisis precedentes. Se utiliza idealmente metilprednisolona a dosis de 1 a 2 mg/ kg/da en una sola toma por periodos cortos de cinco a siete das

Hay que enfatizar que el manejo en casa debe ser cuidadoso. La educacin deficiente de los padres puede convertirse en un arma de doble filo, pues, confan en exceso en los medicamentos inhalados y no consultan al mdico en forma oportuna. stas indicaciones de manejo en casa de las crisis slo debe darse a padres que estn en un programa de educacin sobre el asma bien establecido, pues hacerlo a padres inexpertos y sin conocimientos adecuados sobre la enfermedad, puede ser contraproducente y peligroso, es preferible recomendar a los padres sin suficiente educacin acerca de la enfermedad que ante cualquier sntoma de exacerbacin acudan al mdico y no esperen mejora con aplicacin de medidas caseras ineficaces. En caso de recomendar el tratamiento en casa, hacer nfasis que ante crisis severas o si no hay mejora en horas o si hay alguna duda, deben consultar de inmediato al mdico para iniciar el tratamiento en el servicio de urgencias o en el hospital.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO.

Crisis leves y moderadas.

Oxigenoterapia: cnula nasal o mscara y con sistema Venturi. Mantener saturacin por encima del 92% a nivel del mar o 90% a 2600 m de altura.

Beta-2-adrenrgicos: se usan los de accin corta como salbutamol con inhalador de dosis medidas (IDM) y espaciador adecuado. As: dos puff cada 10 minutos la primera hora y cada 20 minutos las dos horas siguientes. Al mejorar se van espaciando los puff. Los beta-2 adrenrgicos en inhalador de dosis medidas con espaciador adecuado son tan o ms efectivos que en nebulizacin.

Dado el componente hpersecretante de los lactantes, puede ser til administrar beta-2+ bromuro de ipratropium en IDM. La utilizacin de epinefrina o beta-2-adrenrgicos por va subcutnea, se ha abandonado en la actualidad. Su efectividad no es mayor que la va inhalatoria y tiene mayores efectos colaterales cardiacos y un inicio de accin ms retardado. Adems es traumtica y dolorosa, lo cual puede llevar al paciente a rechazar el tratamiento. Por lo anterior, no se recomienda el uso de medicamentos subcutneos en el tratamiento de la crisis asmtica.

Esteroides: su uso en el tratamiento de las exacerbaciones agudas de asma es fundamental. Un ciclo corto oral de metilprednisolona o prednisona a dosis de 1 a 2 mg/kg/da en una toma, disminuye en forma significativa las hospitalizaciones y recadas y los reingresos al servicio de urgencias; se recomienda un ciclo corto de cinco a siete das con suspensin abrupta. El esteroide ms efectivo y recomendado es la metilprednisolona por su alta afinidad por el tejido pulmonar. La terapia esteroidea por va oral es tan efectiva como la intravenosa, por lo tanto, si es tolerada, en nios se prefiere administrarlos por va oral.

Si luego de esto hay mejora, se dar salida con beta-2 adrenrgicos inhalado, ciclo corto esteroides y control por consulta externa en una semana. Los criterios para dar salida del servicio de urgencias son: un estado clnico estable con disminucin progresiva del ndice respiratorio. El uso del flujmetro es indicador de esta mejora. La oximetra de pulso tiene un valor predictivo til para establecer la posibilidad de recada. Los nios con desaturacin de la hemoglobina tienen mayor riesgo de recaer y regresar al servicio urgencias.

Cuando se prescribe un beta-2-adrenrgico es absolutamente necesario comprobar que el paciente utiliza el inhalador de dosis medidas con espaciador en forma correcta. La causa ms comn de recada con su consecuente reingreso es que slo se ensea la teora de la forma de usar el inhalador y no se muestra ni comprueba su utilizacin adecuada. Hay que recalcar que el xito teraputico de los inhaladores depende fundamentalmente de su correcta utilizacin. Si la mejora es parcial, se repiten las inhalaciones, adems de las otras drogas mencionadas.

Si no hay mejora o empeora, se maneja como crisis severa de asma.

Crisis severas o crisis con factores de riesgo.

El manejo inicial se puede hacer como crisis leves y moderadas; si no responde despus de una hora, se debe hospitalizar.

Bases generales de tratamiento de las crisis severas o crisis moderadas que no responden al esquema anterior:

Hospitalizar

Broncodilatadores en inhalador de dosis medidas (IDM)

Esteroides

Goteo o inhalacin contina de beta-adrenrgicos.

Ventilacin mecnica.

Nunca utilizar sedantes ni antitusivos.

Medicacin en crisis severas

Oxgeno para alcanzar una saturacin normal.

Nada va oral.

Lquidos IV: hay que evitar la sobrehidratacin por el riesgo de edema pulmonar pues en crisis severas es frecuente el sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Administrar 75% de los requerimientos diarios.

Beta-2-adrenrgicos: IDM a la dosis descrita para crisis leves y moderadas.

Bromuro de ipratropium: aunque no es un potente broncodilatador, algunos trabajos han demostrado que si se combina con beta-2-adrenrgicos puede tener efectos sumatoria, especialmente en crisis severas. La combinacin de estas drogas produce una mejora de la funcin pulmonar ms prolongada.

Aminofilina IV: su utilidad en el manejo de las crisis es cada da ms discutida. Se ha demostrado que no hay efectos sumatoria broncodilatadores con los beta-2-adrenrgicos; sin embargo, en los casos en los que la respuesta a los beta-2 y esteroides es pobre, se puede utilizar, pues, estimula el centro respiratorio, previene y disminuye la fatiga muscular respiratoria y aumenta el aclaramiento mucociliar, efectos que pueden ser importantes en pacientes con asma severa con pobre respuesta al tratamiento broncodilatador. Modo de utilizacin:

Bolo inicial de 6 a 7 mg/kg en 50 cc de DAD al 5% en 20 a 30 minutos.

Se contina goteo de 1 mg/kg/hora.

Si estaba recibiendo xantinas orales, disminuir el bolo inicial a la mitad o no utilizarlo.

Esteroides IV: idealmente metilprednisolona IV A dosis inicial de 2 mg/kg seguida de 0.5-1 mg/kg/dosis inicial cada 6-8 horas, o en su defecto hidrocortisona a dosis inicial de 10 mg/kg seguida de 5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas, o como tercera opcin dexametasona a dosis inicial de 1 mg/kg seguida de 0.3-0.5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas.

Si hay mejora luego de algunas horas, se da salida con beta-2 inhalado y ciclo corto de esteroides orales y control por consulta externa.

Los esteroides por la va inhalatoria son poco efectivos en el manejo de las crisis asmticas y no se deben utilizar.

Slo se recomienda el uso de esteroides por va sistmica (oral o IV). Los esteroides en IDM se reservan para el manejo ambulatorio de pacientes con asma. Algunos trabajos sugieren que esteroides inhalados a dosis altas podran ser tiles en las crisis asmticas, pero por ahora no se recomienda su uso de rutina.

Trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI)

Criterios para la admisin a la UCI:

PaCO2 elevada.

Pulso paradjico mayor de 20mmHg.

Uso persistente de msculos accesorios, especialmente el esternocleidomastoideo.

Diaforesis intensa.

Empeoramiento de los gases arteriales con respecto a los iniciales.

Somnolencia, confusin, coma.

Complicaciones: neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo, atelectasia pulmonar total.

PaO2 menor de 50mmHg y cianosis con FIO2 mayor de 40%.

VENTILACIN MECNICA

Debe considerarse ante la presencia de una PaCO2 persistentemente elevada a pesar de un tratamiento adecuado o ante la evidencia de fatiga muscular respiratoria.

La utilizacin de beta-2-adrenrgicos en goteo IV continuo, o mejor an en nebulizacin continua, en UCI bajo monitorizacin cardaca, puede evitar en muchos casos la necesidad de ventilacin mecnica. En la actualidad el uso de la nebulizacin continua de beta-2-adrenrgicos ha demostrado ser igual de efectiva que el goteo IV continuo y con menos efectos txicos, por lo cual es la forma recomendada de "ventilador farmacolgico.

La ventilacin mecnica en asma es difcil y con muchos riesgos de complicaciones como neumotrax y otras formas de escape areo (neumomediastino, neumopericardio y enfisema subcutneo). Por lo anterior, en casos de necesidad se debe hacer con los parmetros mnimos que logren controlar la acidosis respiratoria, empezando en general con volmenes corrientes de 10 mg/kg y alta frecuencia para corregir la hipercapnia. Es necesario utilizar sedacin y parlisis muscular para evitar "lucha" con el ventilador. Se debe tratar de desconectar lo ms rpido posible, luego de corregir la obstruccin bronquial con medicamentos.

El pH bajo no se debe corregir con bicarbonato, lo ms importante es corregir la causa de la acidemia; disminuir la PaCO2 con ventilacin adecuada antes de aplicar bicarbonato, pues la causa es la alteracin de la relacin ventilacin/perfusin y no un trastorno metablico. La aplicacin de bicarbonato sin haber corregido la hipercapnia es contraproducente y empeora la retencin del CO2.

5. FLUJOGRAMA DEL ABORDAJE

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA,

SEGN GRAVEDAD

6. EVALUACION COSTO BENEFICIO INSTITUCIONAL

El real costo beneficio institucional de la presente gua es procurar que todo el personal que maneja los pacientes con Asma en el Servicio de Pediatra de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con el mismo criterio.

De igual forma las evaluaciones de las guas ser definida por la Coordinacion del servicio de Pediatra y la Subgerencia de Servicios de Salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz

.

7. ACTUALIZACION

Se prev que esta gua, publicada en marzo de 2011, ser actualizada en el plazo de dos aos o bien con anterioridad si hubiera evidencia que justificara un cambio en las recomendaciones publicadas y/o de acuerdo al criterio de la Coordinacin de Pediatra y de la Subgerencia de Servicios de salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz.

8. MONITORIZACION

Inicialmente se socializar entre todo el personal que labora en el servicio de Pediatra. Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellas pacientes que presenten esta patologa.

9. BIBLIOGRAFIA

Global Initiative for Asthma (GINA): A Pocket Guide for Asthma Management and prevetion in Children updated 2007. www.ginasthma.com .

Schuh S. Evidence based management of severe asthma in the emergency department Pediatric Emeregency Medicine Database 2008 PemDatabase.Org

Global strategy for Asthma Management and Prevetion National Institutes of health National Heart Lung and Blood Institute, 2006 Maryland Bethesda Revised Edition November 2006.

Osmond M. Diner B. Nebulizer versus inhalers whit spacers for acute asthma in pediatrics. Ann Emerg Med. 2004;43:413-5.

Gull M Asthma Update Clinical Aspects and management Pediatrics in Review. 2004;25:335-44

Guilbert TW, Morgan WJ Zeiger RS et al. Adopic characteristic of children with recurrent wheezing al high risk for the development of childhood asthma, J. Allergy Clin Immunol, 2004;114:1282-7.

Josep Bowen J. Klerk, N. Holt PG et al. Relationship Of Asthma , atopy and Bronchial responsivennes to serum eosinophil cationic proteins in early childhood . J. Allergy Clin Immunol 2004;114:1040-5

Posada R. Tratamiento de la crisis de asma, En: Fundamentos de Pediatria Tomo II, 3 edicin, CIB;2006 p.418-24.

Responsable elaboracin (Director)Firma de aprobacinResolucin de adopcin de la gua No.

Fecha de elaboracinFecha de aprobacinVigente a partir de


BRONQUIOLITIS

Fecha de elaboracin

24 Feb 2011


AUTORES :

DIRECCION O RESPONSABLE DE LA GUIA:GRUPO COLABORADOR:

Dra: Maritza Alavarado

Servicio de Pediatria.

RESUMEN

La bronquiolitis es una de las primeras causas de consulta y hospitalizacin en nuestra institucin (HEM) como dificultad respiratoria por sndrome broncostructivo.

La mayora de las veces su curso es benigno en ocasiones puede progresar hasta falla respiratoria.

INTRODUCCION

Esta gua prctica de bronquiolitis resalta aspectos generales acerca de etiologa, epidemiologa, abordaje clnico, diagnostico, y tratamiento.

Tiene como objetivos unificar criterios ya que es importante el reconocimiento temprano de la enfermedad, para poder realizar un diagnostico adecuado y un tratamiento oportuno que nos permita evitar y disminuir complicaciones, como secuelas a largo plazo, ya que la recada se presenta entre 40 y 55% de los casos y son causas de hospitalizacin recurrentes y elevadas mortalidad.

A pesar de que existen controversias en cuanto al manejo de dicha patologa los pacientes que ingresen al servicio urgencia de esta institucin (HEM), se valoraran y sern manejados de acuerdo al score de gravedad para sndrome bronquial obstructivo (BIERMAN Y PIERSON-TAL).

OBJETIVOS

-Estandarizar el manejo en el Hospital Universitario Erasmo Meoz de los nios con diagnostico de bronquiolitis.

- Actualizar las recomendaciones teraputicas en la bronquiolitis teniendo en cuenta el nivel de evidencia actualmente existente.

DIRIGIDO A:

Profesionales que laboran en nuestra institucin en los diferentes servicios de Pediatria, urgencias, hospitalizacin y neonatologa.

1. MARCO TEORICO

DEFINICION:

Es una inflamacin difusa y aguda de las vas areas inferiores de origen infeccioso que se manifiesta por obstruccin de la va area pequea.

El termino bronquiolitis corresponde a una descripcin de tipo anatomopatolgico, pero se ha convertido en sinnimo de un diagnostico clnico que describe una enfermedad aguda.

Las lesiones principales son: edema peribronquial y obstruccin de la luz por tapones de mocos y detritus celulares.

EPIDEMIOLOGIA:

_ presentacin en menores de 2 aos

_ El pico de incidencia se observa entre primer y sexto mes de vida

_ La hospitalizaciones son ms frecuentes en menores de 1 ao.

_ Es de distribucin mundial, con epidemias anuales en el invierno o la estacin lluviosa en climas ms templados.

_ En Amrica del sur ocurre durante las temporadas fras y lluviosas o fras y hmedas.

_ Es ms frecuente y severa en los varones.

ETIOLOGIA:

El virus sincitial (VRS) es el principal patgeno, responsable de ms del 70%..El virus (VRS) es un virus RNA que pertenece a la familia paramicxoviridae. su genoma codifica 10 protenas,5 de ellas asociadas a membrana: protena F (fusin ),protena G( de unin o enlace),protena SH (hidrofobica pequea),M1 (protenas de matriz),por lo cual poseen epitopes que inducen la respuesta de anticuerpos neutralizantes protectores.

Hay dos tipos de VRS el A y el B. el A produce epidemia todos los aos y el B cada uno o dos aos.

El tipo A tiene mayor agresividad y produce la forma ms grave de infeccin.

Otros virus implicados incluyen: RINOVIRUS, ADENOVIRUS, VIRUS DE LA INFLUENZA, Y LA PARAINFLUENZA.

En el 2001 se descubri el metapneumovirus, este virus es el responsable del 12% de las infecciones respiratorias bajas en nios menores de 2 aos. La infeccin que ocasiona es similar a la del VRS

.

En algunos casos se detecta la asociacin de dos virus por ejemplo VRS ms coinfeccin por adenovirus, causando enfermedad ms severa.

En nios inmunodeprimidos hay que tener en cuenta el citomegalovirus (CMV).

MODO DE TRANSMICION:

El virus VRS se trasmite por medio de contacto directo o fmites contaminados, con personas infectadas mediante el inoculo de gotas gruesa de secreciones al igual que la asistencia a guarderas, y contagio intrafamiliar.

FACTORES DE RIESGO QUE AUMENTAN LA PROBABILIDAD DE ADQUIRIR BRONQUIOLITIS:

Asistencias a guarderas

Contacto intrafamiliar con proceso infeccioso respiratorio

Falta de alimentacin con leche ,materna

Padres fumadores

Prematurez

Bajo peso al nacer

alto riesgo social ( asinamiento condiciones socioeconmicas precarias)

patologas respiratorias neonatales

FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD SEVERA:

Prematurez

inmunodeficientes

menores de 6 semanas de edad

lactantes con trastorno neurolgico congnito y metablico

displasia broncopulmonar

enfermedad cardiaca congnita

enfermedad respiratoria crnica como la fibrosis qustica

2. ABORDAJE CLINICO

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO COMPLETA:

Teniendo en cuenta que le diagnostico de bronquiolitis es inminentemente clnico.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Inicialmente presentan rinorrea hialina, tos seca por 3 a 5 das que se puede a acompaar

de fiebre o no y sntomas generales como disminucin del apetito posteriormente puede evolucionar con mayor compromiso respiratorio como taquipnea, tirajes subcostales, y a la auscultacin cardiopulmonar hay taquicardia,crepitos,con sibilacias o no.

La apnea se puede presentar en el 18 al 20% de los ingresados.

En 1983 MC Connochie estableci 5 criterios de carcter clnico para diagnostico de bronquiolitis.

1. Edad menor de 24 meses

2. Primer episodio se sibilancias

3. Disnea espiratoria de comienzo agudo

4. Signos de enfermedad respiratoria vrica (tos,coriza,fiebre)

5. Con o sin indicios de dificultad respiratoria neumona o atopia.

De acuerdo al grado de la obstruccin de la va area ser la gravedad del cuadro clnico de igual manera puede variar el manejo medico, para lo cual se ha determinado un serie de parmetros clnicos y paraclinicos.

SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCCTIVO,SCORE DE GRAVEDAD

(BIERMAN Y PIERSON-TAL)

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:

-Dificultad respiratoria que imposibilita la hidratacin por va oral.

-Taquipnea:

Fr:> 60 xm en menores de dos meses de edad

>50 xm entre 2 y 12meses de edad

>40 xm en > de dos meses edad

-Intolerancia a la va oral

-Signos de hipoxia (cianosis, somnolencia.letargia, irritabilidad).

-hipoxemia: Sat de O2 < 90% respirando aire ambiente o cianosis.

-Deshidratacin >5%o aspecto toxico.

-Prematurez

- primeros 3 meses de vida.

-reconsultante al servicio de urgencias en 24 horas

-Mala adherencia al tratamiento

-Alto riesgo social

-Desnutricin severa

Todos los anteriores mencionados en factores de riesgo.


AYUDAS DIAGNOSTICAS: El diagnostico de esta enfermedad es clnico es importante realizar una historia clnica y examen fsico completo.

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO: Puede variar, en ocasiones desde una RX. DE TORAX normal hasta una imagen con atrapamiento de aire, atelectacias o infiltrados neumnicos asociados.

CUADRO HEMATICO: Es inespecfico, puede mostrar leucocitos normales, o levemente aumentados y el diferencial puede o no evidenciar linfocitosis.

Puede tener utilidad junto a la PCR para detectar infeccin bacteriana

DETECCION DEL VIRUS: El estudio rutinario de aspirado nasofarngeo para deteccin de antgenos virales por inmunofluorescencia o por Elisa para VRS puede ser positivo, pero un resultado negativo no excluye por completo la infeccin por VRS.

HEMOCULTIVOS: Pacientes que presentan aspecto txico, con temperaturas mayores a 39C y si existe la sospecha de coinfeccin bacteriana.

GASES ARTERIALES: No es un mtodo de uso rutinario en la bronquiolitis.

Deben ser solicitados en caso de deterioro rpido u obstruccin moderada o score (6-8 puntos).

Generalmente encontramos PCO2 disminuida (30-35 mmHg) como mecanismo compensatorio a la hipoxemia, si PCO2 entre (40 y 45 mmHg) o en aumento indica el comienzo de falla respiratoria.

Una PAO2 con cifras por debajo de 60 mmHg es un indicador de la enfermedad de gravedad.

La oximetra de pulso es til ya que no es un mtodo invasivo y permite una vigilancia constante.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: asma bronquial, neumona, tos ferina, fibrosis qustica, cardiopata congnita, cuerpo extrao.


.

La finalidad del tratamiento consiste en garantizar medidas de soporte adecuadas si el paciente requiere hospitalizacin por lo dicho anteriormente (score respiratorio) se debe realizar monitorizacin cuidadosa del estado clnico, mantener la va area permeable, correcta hidratacin y oxigenacin, se debe dar una adecuada informacin a los padres sobre el estado del paciente.

BRONQUIOLITIS LEVE:

-Manejo ambulatorio

-sintomtico: si hay fiebre acetaminofen 15mg x kg/dosis/por 6 horas.

-si hay rinorrea hialina u obstruccin nasal, realizar limpieza nasal con SSN a necesidad o antes de cada alimentacin.

-adecuada administracin de lquidos orales.

-signos de alarma y recomendaciones.

Tener en cuenta lactantes con abundantes secreciones nasales u orales que impidan la alimentacin oral que pudieran requerir manejo hospitalario.

BRONQUIOLITIS MODERADA:

-Hospitalizacin con o sin factor de riesgo asociado.

-Hidratacin y Nutricin: garantizar aporte de requerimientos hdricos basales mas perdidas insensibles si hay intolerancia a la va oral se continuara con esta en menores de 6 meses si no hay tolerancia oral se realizara por zonda orogastica, se suspender va oral y se iniciara lquidos endovenosos si la dificultad respiratoria es moderada a severa.se debe evitar la sobrehidratacion por las complicaciones que esta conlleva.

-Medidas generales control de la fiebre, oxigeno terapia, manejo con broncodilatadores y corticoides.

-Oxigenoterapia de acuerdo al grado de dificultad respiratoria y oximetra de pulso que muestra saturacin menor del 92% a nivel del mar. Utilizando segn necesidad sistema de bajo flujo o sistema de alto flujo (cmara ceflica con sistema ventury).

-Terapia respiratoria no se recomienda en forma rutinaria solo en casos de pacientes con componente hipersecretor o RX. DE TORAX que evidencia atelectacias.

-Broncodilatadores el uso de B2 adrenrgicos en algunos casos produce una mejora moderada a corto plazo en el curso clnico de la enfermedad, se recomienda el uso de:B2 nebulizado o inhalado durante los primeros 60 minutos de atencin y se debe continuar de acuerdo a la respuesta clnica en forma individualizada.

NMB con B2 agonista de accin corta:

a.Salbutamol 0.03 a .0.15 mg/kg, dosis inicialmente c/20minutos continuar con esquema de crisis en forma individualizada.

b.Terbutalina:1 gota por cada 6kg de peso mas 3cc de SSN c/20 minutos continuar con esquema de crisis.

Como efectos secundarios pueden presentarse: taquicardia, intranquilidad, temblores y aumento en el consumo de oxigeno.

si no se observa mejora con ninguna de los dos anteriores se iniciara adrenalina a 0.2 a 0.4 mg/kg cada 20 minutos por 1 hora pudiendo hacer esquema de crisis cada 1 a 2 horas por 3 veces y luego cada 4 a 6 horas, si no responde se tratara como severo.

El bromuro de ipratropio o combinado con B2 adrenrgico no es recomendado al igual que las xantinas no se recomienda para tratar a los nios afectados por bronquiolitis.

-Antiinflamatorios:

a. Esteroides: prednisolona 1mgxkg dosis diaria va oral se puede realizar un ciclo corto de estos por 5 das y si el paciente tolera va oral en paciente con bronquioltis moderada

.

-Metilprdnisolona: en bronquiolitis de moderada a severa, dosis de 1 a 2 mg x kg da c/6 horas EV.

Otras alternativas se encuentran:

-Hidrocortisona inicial 10mg/kg- dosis continuar 5mg/kg dosis c/6 horas.

-Dexametasona: 05 a1 mg/kg./ dosis cada 8 a 12 horas.

- Montelukast: los leucotrienos actan como mediadores del proceso fisiopatologico de la bronquiolitis causada por el (VRS). Ellos pueden reducir la frecuencia y la persistencia de sibilancias posinfecciosa.

_Antibitico: no indicados en el tratamiento de la bronqueolitis solo si hay evidencias de coinfeccion bacteriana por Rx DE TORAX.

La Rivabirina: no hay evidencia que aporte beneficios a nios con bronquiolitis causada por el (VRS), tiene un alto costo y no disminuye la frecuencia de las sibilancias posinfecciosas.

-Palivizumab: es un anticuerpo monoclonal, recombinante, humano, dirigido contra la glucoprotenas de superficie del virus VRS para la prevencin de la bronquiolitis en prematuros y los de mayor riesgo, pacientes con enfermedad pulmonar crnica o cardiaca congnita. Dosis 15mg/kg intramuscular en 5 dosis mensual.


BROQUIOLITIS

SCORE SEVERA

LEVE MODERADA > 9

< 5 6 a 8

Manejo UCIP

No bronco-obs

Manejo ambulatorio observacin urgencias

Medidas generales oxigeno terapia

B2 de prueba Indicacin BM

Bronco obs Con esquema de crisis

Manejo en urgencias

B2 esquema de crisis

Mejora No mejora

Desaparece broncoespasmo Hospitalizar

Y dificultad respiratoria Adrenalina MNB

B2 inhalado 3 a 4 puff c/4 Esteroides Ev

Medidas generales Gases arteriales

Continuar observacion PO2 menor de 60mmHg

PCO2 40 a45mmHg

o en aumento

Sat.O2 8085%

Riesgo de falla respiratoria

Manejar como severa

Indicaciones para ventilacin mecnica:

PH < 7.25

PCO2 mayor de 60.

PO2 menor de 60 con FIO2 40%.

PCO2 que aumente a pesar de tratamiento, con persistencia de la dificultad respiratoria.

Dificultad respiratoria en aumento sin respuesta al manejo y riesgo de la fatiga respiratoria.

Apnea que no responde al manejo medico.


El real costo beneficio institucional de la presente gua es procurar que todo el personal que maneja los pacientes con Bronquiolitis en el Servicio de Pediatra de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz lo haga de igual forma y con el mismo criterio.

De igual forma las evaluaciones de las guas ser definida por la Coordinacion del servicio de Pediatra y la Subgerencia de Servicios de Salud de la ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz

.

7. ACTUALIZACION


8. MONITORIZACION

Inicialmente se socializar entre todo el personal que labora en el servicio de Pediatria.

Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellas pacientes que presenten esta patologa.

9. BIBLIOGRAFIA

1. Reyes Aristizabal, Leal Neumologa peditrica. Editorial Panamericana Ed. Cuarta Bogot 2001.pgs.291-295.

2. WELLIVER JR, WELLIVER R.C.Bronchiolitis.Pediatric in Rev.1993; 14:134-139.

3. Mallory gb.Montoya ek.Bronchial reactivity in infants in acute respiratory failure with viral bronchiolitis.pediatr pulmonol.1989:6:253-9.

4. PRENDIVILLE A. airway responsiveness in wheezy infants: eviudence for functional beta adrenergic receptors.thorax.1987; 42:100-4.




CETOACIDOSIS DIABETICA

Fecha de elaboracin

24 Feb. 2011


AUTORES :

DIRECCION O RESPONSABLE DE LA GUIA:GRUPO COLABORADOR:

Dr. lvaro Barrera P.

Servicio de Pediatra

RESUMEN

Las guas para el manejo de la cetoacidosis diabtica deben tener en cuenta las conclusiones de una declaracin de consenso resultante de un taller que tuvo lugar en el Reino Unido en junio de 2003 y del consenso ISPAD que actualizo esta gua en el 2007, con la participacin de la Sociedad Europea de Endocrinologa Peditrica (ESPE), la Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES) y otras sociedades como la Australasian Paediatric Endocrine Group (APEG).

Los factores precipitantes ms comunes para el desarrollo de la cetoacidosis diabtica incluyen la infeccin, a menudo como resultado de una inadecuada terapia insulnica durante una enfermedad concomitante y omisin de la insulina.

La cetoacidosis diabtica es la causa ms comn de muerte en pacientes con diagnstico reciente de diabetes tipo 1.

El mayor riesgo de mortalidad por cetoacidosis diabtica es por edema cerebral.

Aunque poco comprendidos, los factores de riesgo de edema cerebral en la cetoacidosis diabtica incluyen la presentacin de nueva aparicin de diabetes tipo 1; menor edad; nitrgeno ureico srico elevado y/o severidad de la deshidratacin a la presentacin; la severidad de la acidosis; una mayor hipocapnia en la presentacin (despus de ajustar por grado de la acidosis); un incremento de sodio en suero atenuado durante el tratamiento de la cetoacidosis diabtica; tratamiento con bicarbonato para corregir la acidosis tambin se ha asociado a edema cerebral.

La evaluacin inmediata de la cetoacidosis diabtica debe constar de historia clnica, evaluacin y la confirmacin bioqumica (vase el algoritmo).

Se recomienda la insulina a "dosis bajas" por va intravenosa para el tratamiento de la cetoacidosis diabtica moderada a severa.

Un especialista pediatra con capacitacin y experiencia en el manejo de la cetoacidosis diabtica debe dirigir el manejo.

El nio debe ser atendido en una unidad que tiene personal de enfermera experimentado y capacitado en el monitoreo y el manejo de la cetoacidosis diabtica, guas para el manejo de la cetoacidosis diabtica redactadas de forma clara, y acceso a laboratorios que puedan proporcionar una medicin precisa y frecuente de las variables bioqumicas.

Los nios con hiperglicemia moderada y cetonemia moderada, pero que no presentan emesis, pueden ser manejado en un establecimiento de atencin ambulatoria (por ejemplo, una sala de emergencia con endocrinlogo pediatra).

Los nios con signos de cetoacidosis diabtica severa o los que estn en mayor riesgo de presentar edema cerebral se debe considerar para el tratamiento inmediato una unidad de cuidados intensivos (peditrica si es posible) o una sala peditrica especializada en la atencin de la diabetes.

El manejo del edema cerebral en la cetoacidosis diabtica es una emergencia mdica y el tratamiento (restriccin de lquidos, manitol, evaluacin neurolgica) se debe iniciar en una unidad de cuidados intensivos tan pronto como se sospeche la presencia de la condicin.

INTRODUCCION

Las siguientes guas para el manejo de la cetoacidosis diabtica tienen en cuenta las conclusiones de dos declaracin de consenso producto de la estrecha colaboracin entre la ESPE y LWPES y la Sociedad Internacional para la Diabetes Peditrica y Adolescente (ISPAD)

OBJETIVOS

La presente gua tiene como objetivo general unificar los criterios de manejo del paciente peditrico que se presenta con cuadro de Cetoacidosis diabtica, con el fin de optimizar su manejo, y prevenir el desarrollo de complicaciones, reduciendo la morbimortalidad de estos pacientes.

Objetivos del tratamiento:

1) Rehidratar al paciente

3) Correcin de la acidosis

2) Correcin de la cetosis

4) Mejora de la hiperglicemia

5) Correcin de las alteraciones electrolticas

6) Prevencin de nuevos eventos

DIRIGIDO A:

Mdicos generales, Pediatras, Urgencilogos ,Intensivistas Pediatras, Personal de enfermera

1. MARCO TEORICO

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la diabetes mellitus como un trastorno metablico de mltiples etiologas caracterizado por hiperglicemia crnica con alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas resultantes de defectos en la secrecin de insulina, la accin de la insulina, o ambos.1

La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune crnica en la inmensa mayora de casos y representa ms del 90 por ciento de la diabetes en nios y adolescentes. La destruccin de clulas pancreticas beta mediada por clulas T lleva a la deficiencia de insulina.1

La susceptibilidad a la diabetes autoinmune tipo 1 est determinada por la interaccin de mltiples genes, siendo los genes HLA los que tienen una asociacin ms fuerte. La destruccin progresiva de las clulas beta se produce a una tasa variable y la enfermedad se convierte en clnicamente sintomtica cuando aproximadamente el 90 por ciento de las clulas beta pancreticas son destruidas.2 La deficiencia de insulina se manifiesta entonces clnicamente a modo que aumentan los niveles de glucosa en la sangre a niveles patolgicos. La aparicin de esta enfermedad es predecible, especialmente en los familiares de las personas afectadas, mediante una combinacin de mediciones de auto-anticuerpos, pruebas de tolerancia a la glucosa por va intravenosa y tipificacin gentica.3;4

Los factores ambientales desencadenantes (qumicos y/o virales) que inician el proceso de destruccin autoinmune de las clulas pancreticas beta siguen siendo en gran medida desconocidos. Los procesos patolgicos que llevan a la diabetes tipo 1 inician de meses a aos antes de que los sntomas clnicos se manifiesten (vase el captulo 2).

La diabetes tipo 1 no autoinmune tiene caractersticas clnicas similares, pero se caracteriza por la falta de auto-anticuerpos contra los antgenos en los islotes de Langerhans (anticuerpos antiislotes pancreticos -ACI), o antgenos de la clula beta (anti-insulina, anti-GAD65 o anticuerpos anti-IA2).1

La cetoacidosis diabtica es un trastorno que amenaza la vida, que se debe a la disminucin de la concentracin de insulina circulante,2 en asociacin con la resistencia a la insulina3;4 y el aumento de la produccin de hormonas contra-reguladoras, como el glucagn, las catecolaminas, el cortisol y la hormona de crecimiento.5-8

Estos cambios hormonales causan:

Aumento de la produccin de glucosa heptica y renal y la disminucin de la utilizacin de glucosa perifrica, lo que conduce a hiperglicemia e hiperosmolaridad.

Aumento de la liplisis y produccin descontrolada de cuerpos cetnicos (beta-hidroxibutirato y acetoacetato),9 resultando en cetonemia y eventualmente acidosis metablica.

La hiperglicemia conduce a diuresis osmtica, prdida de electrolitos y deshidratacin, que pueden agravar la acidosis metablica.10

Los criterios bioqumicos para el diagnstico de la cetoacidosis diabtica incluyen:

Hiperglicemia, definida como glicemia > 200 mg/dl.

pH venoso

100 en el nio mayor).

. Ritmo de galope.

. Sudoracin, frialdad.

. Pulsos dbiles y rpidos.

. Oliguria.

. Falta de medro en lactantes.

- Por edema pulmonar:

. Disnea, ortopnea.

. Taquipnea.

. Tos.

. Sibilancias y crepitantes (en fases iniciales slo hay taquipnea y sibilancias; los crepitantes implican un edema pulmonar importante).

. Cianosis.

. Infecciones respiratorias frecuentes

- Por congestin venosa:

. Hepatomegalia.

. Edemas perifricos, ascitis, anasarca

Datos clnicos que pueden orientar el diagnstico etiolgico

Historia previa de amigdalitis, soplo. Presencia de otros criterios de Jones

Carditis reumtica

Historia de infeccin respiratoria de vas altas

Alteraciones ECG

Miocarditis, Pericarditis

Fiebre

Endocarditis, Sepsis

Palpitaciones

Taquiarritmias

Dolor torcico, Tonos apagados, +/- frote pericrdico

Pericarditis


PRUEBAS ANALITICAS Y RADIOLOGICAS

Buscan llegar a un diagnstico complementario a la anamnesis, examen fsico; son pruebas que algunas de ellas se solicitan desde el servicio de urgencias.

Rx de trax

Sirve de apoyo diagnstico, evaluar el ndice cardiotorcico (ICT), parnquima y flujo pulmonar. Es frecuente que en IC haya cardiomegalia.

ICT normal:

Neonatos 0,60

< 2 aos 0,55

> 2 aos: 0,50

Vascularizacin pulmonar. Determinar el patrn de flujo:

Patrn de congestin venocapilar (IC izquierda), caracterizado por redistribucin del flujo a los lbulos superiores > que los inferiores), tractos hiliofugales, lneas B de Kerley, edema intersticial-alveolar.

Patrn de pltora pulmonar o hiperflujo pulmonar por cortocircuito I-D. Se observa un aumento de tamao de arterias pulmonares principales, imgenes redondas (arterias cortadas de travs y mayores que el bronquio satlite.

Patrn de hipertensin pulmonar. Si caracteriza por arterias hiliares dilatadas y perifricas disminuidas.

Parnquima pulmonar:

Enfisema lobar por compresin bronquial por dilatacin vascular, edema intersticial-alveolar, atelectasias, condensaciones

Es importante en los lactantes diferenciar la silueta cadiotimica normal.

Electrocardiograma

Es diagnostico en las arritmias. Valora alteraciones en la repolarizacin y el voltaje en enfermedades miocrdicas y pericrdicas, adems signos de hipertrofia de cavidades.

Laboratorio clnico

La orientacin de las determinaciones a solicitar va a depender del grado de enfermedad, conocimientos de los antecedentes e, impresin diagnostica etiolgica. Son de utilidad el valorar:

Hemograma: descartar anemia, poliglobulia y valorar signos de infeccin.

Electrolitos: descartar desequilibrios causantes de arritmias o efectos dilucionales, vigilar potasemia.

Gases sanguneos: descartar desequilibrios cido bsicos, evaluar oxigenacin y ventilacin.

Bioqumica: glicemia, funcin heptica y renal, PCR, CPK, CK-MB y troponina si se sospecha isquemia o miocarditis.

Ecocardiografa. Para descartar cardiopata estructural o funcional, derrame pericardico. Diagnostico de las cardiopatas congnitas

Digoxinemia en los casos de los pacientes que reciben dicho frmaco.

Microbiologa. Si la orientacin diagnostica involucra entidades infecciosas que pueden ser aislados los microorganismo causales o identificacin serolgica o reaccin de cadena de la polimerasa de las mismas, como puede ser estudio para adenovirus, enfermedad de chagas, coxsackie, virus Echo, influenza, VRS, parainfluenza, varicela, CMV, EBV, HIV, parvovirus, enterovirus, Mycoplasma, Borrelia, dengue. Evaluar cuando corresponda portadores de streptococco B hemoltico grupo.

Estudio metablico: para descartar enfermedades mitocondriales y otros errores congnitos del metabolismo en las sospechas de cardiomiopatas metablicas.

Estudio de enfermedades autoinmunes, cuando la orientacin diagnstica involucre estas entidades, incluye la solicitud de Anti-Ro, Anti-La, ANA, anticuerpos antimiosina, anti-ANT, FR y VSG.

La determinacin del pptido natriurtico (hormona secretada por el miocardio) se eleva en pacientes con IC. Su magnitud se correlaciona directamente con el grado de IC e inversamente con la fraccin de eyeccin. Es de ayuda para la valoracin de la descompensacin de pacientes cardipatas.

El digital es un frmaco altamente txico, sea que el paciente lo venga recibiendo o se vaya a administrar es necesario tener presente los signos de toxicidad. La intoxicacin digitlica se caracteriza por sntomas generales (anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, alteraciones visuales, debilidad, empeoramiento de la IC preexistente) y por alteraciones del ritmo cardiaco, que pueden ser muy graves.

En general debe pensarse que cualquier arritmia en un paciente digitalizado est relacionada con el frmaco. Hay que distinguir los cambios electrocardiogrficos propios del efecto de la digital de aquellos que son consecuencia de la toxicidad digitlica:

Efectos farmacolgicos no txicos: acortamiento del QTc, descenso del ST (cubeta) y disminucin de la amplitud de la onda T.

Toxicidad:

- Prolongacin del PR, que puede progresar a bloqueo AV de segundo grado.

- Bloqueos de segundo o tercer grado.

- Bradicardia sinusal profunda.

- Arritmias supraventriculares: extrasstoles auriculares, taquicardia supraventricular (que se acompaa frecuentemente de bloqueo AV), fibrilacin y flutter auricular.

- Arritmias ventriculares: bigeminismo, trigeminismo, extrasstoles ventriculares, taquicardia y fibrilacin ventriculares.

Con los datos clnicos y estudio paraclnico se busca identificar causas de IC o signos de bajo gasto cardiaco y compromiso multiorgnico.


Estabilizacin inicial y medidas generales:

Estas medidas estn orientadas a la adecuada monitorizacin y control de estos pacientes, correccin de factores que pueden empeorar la situacin de IC y minimizar los estmulos y acciones que puedan causar irritabilidad y aumento de las demandas metablicas.

ABC de reanimacin, va area permeable, valorar estado de conciencia.

Posicin semisentada 20 30

Reposo (evaluar pertinencia de sedacin) evitar estmulos que aumenten la irritabilidad (ambiente tranquilo), normotermia

Monitorizacin cardiorespiratoria y saturacin de oxgeno.

Restriccin de lquidos (50-75% de las necesidades basales). En general se efecta por cortos periodos de tiempo en la fase aguda de la enfermedad, para no limitar el aporte calrico y segn respuesta de la sintomatologa congestiva.

Control presin arterial, peso diario.

Control de lquidos administrados / eliminados: Meta de diuresis 1-2 cc/kg/h, control de edemas o sobrecarga circulatoria.

Correccin de los desequilibrios (DHE) electrolticos y cido bsicos.

Diurticos: de eleccin la furosemida. Es preciso controlar los niveles de potasio y sodio sricos, puede producir alcalosis hipoclormica. Dosis: VO, 0,5-3 mg/kg/dosis; IV, 0,5-1 mg/kg/dosis, ajustada a estado de hidratacin y diuresis.

Oxigenoterapia. Evitando los estados de hiperoxia o alta presin de oxgeno. en los casos de sospecha o diagnsticos de hiperflujo pulmonar por cortocircuito de izquierda a derecha o fisiologa univentricular

Consulta con Cardiologa infantil.

Ingreso en UCIP en los casos graves de choque cardiocirculatorio o inestabilidad cardiorespiratoria o severa alteracin hdrico electroltica o signos de bajo gasto cardiaco.

Apoyo inotrpico, guiado por el patrn hemodinmico congestivo, vasodilatacin o distributivo o de hipoperfusin.

Tratamientos especficos:

- Antiarrtmicos o cardioversin segn el compromiso hemodinmico o no de la arritmia y orientacin diagnstica

- Inmunoglobulina en Kawasaki y en miocarditis.

- PgE1 en cardiopatas congnitas debut para mantener el conducto arterioso permeable. Dosis: 0,01 0,1 mcg/kg/minuto.

Sedantes. Cuando su administracin sea requerida, considerar:

Morfina: 0,05 0,1 mg/kg subcutnea o intravenosa cada 4 o 6 horas

Midazolam: 0,2 0,3 mg/kg intranasal o 0,05 0,1 mg/kg endovenoso

Diurticos:

La furosemida es el diurtico de eleccin en la IC aguda (nivel de evidencia C)

Uso de diurticos

Frmaco

Dosis nio

Dosis adulto

Furosemida

0,5-3 mg/kg/dosis cada 6-8-12 horas vo

20-80 mg/dosis cada 8 horas vo

Furosemida

0,5-1 mg/kg/dosis cada 6-8-12 horas e.v.

20-40 mg/dosis cada 8 horas e

Espironolactona

2-3 mg/kg/da cada 8 o 12 horas, vo

25-100 mg cada 12 horas

Hidroclorotiazida

2-4 mg/kg/da cada 8 o 12 horas, vo

50-100 mg cada 12 horas

Inotrpicos:

En el tratamiento de la IC aguda grave generalmente es necesario el uso inicial de inotrpicos potentes como catecolaminas en infusin continua. Como tratamiento de continuacin o para el manejo de los casos menos graves suele utilizarse la digital.

Digitalizacin / mantenimiento en nios.

Digitalizacin1 (g/kg/da)

Mantenimiento2 (g/kg/da)

Edad

Oral

EV

Oral

EV

Pretermino

20

15

5

3 - 4

RNT y < 2 meses

30

20 - 25

8 10

6 - 8

2 meses - 2 aos

40

30

10

7 - 9

>2 aos

30

25

8 10

6 - 8

Adolescente-adulto

1 1.5 mg/dia

0.5 1 mg/dia

125 500 g/da

100-400 g/da

1Se divide en tres dosis cada 8 horas: 1 (50%), 2 (25%) y 3 (25%). 2Se divide en 2 dosis iguales cada 12 horas. Niveles teraputicos: 0,7-2 ng/ml

La digital en la infancia (nivel de evidencia C) es de eleccin como manejo en los casos no graves sintomticos. Su indicacin es precisa conociendo el estado basal de los electrolitos y electrocardiograma, as como la funcin renal. Contraindicada en caso de miocardiopata hipertrfica, bloqueo cardiaco completo o taponamiento cardiaco. Se recomienda calcular la dosis por dos personas distintas dado su estrecho rango teraputico. En los casos sintomticos leves comenzar con la dosis de mantenimiento; se reserva la va endovenosa para los casos graves. Seguimiento electrocardiogrfico y monitoreo de electrolitos y funcin renal en el paciente inestable.

Los frmacos inotrpicos ms potentes estn reservados a la UCIP o cuando se asegure una va endovenosa central y ptimo monitoreo hemodinmico. Se indica con clnica de bajo gasto cardiaco importante que no responde rpidamente a las medidas generales de estabilizacin inicial y en los estados de IC grave. Segn el patrn hemodinmico se consideraran dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina, vasopresina,isoproterenol, milrinone.

Vasodilatadores:

Desde el punto de vista fisiopatolgico su finalidad es reducir la postcarga ventricular y segn el estado clnico y orientados por la fisiopatologa de la causa de la IC sern indicados. Son un complemento del manejo general, diurtico e inotrpico.

Captopril o enalapril: no est indicado como tratamiento inicial en la descompensacin aguda, pero s es frecuente su utilizacin como terapia crnica de la IC, sobre todo en la disfuncin ventricular de grado moderado o severo (nivel de evidencia B).

Nitroprusiato. En los estado graves donde es necesario optimizar la postcarga para controlar los factores patognicos agravantes o limitar el dao.

Nitroglicerina.

Con un diagnostico definido se instaura el tratamiento especifico como el caso de drenaje de un taponamiento cardiaco, salicilatos para la pericarditis, antiarrtmicos en las arritmias cardiacas, inmunoglobulinas en la miocarditis o sndrome de Kawasaki, tratamiento especifico de las cardiopatas congnitas cuando es necesario, manejo de la crisis o estados de hipertensin arterial sistmica.

Escapan a los objetivos de la presente gua, pero es necesario considerar que frente al fracaso teraputico farmacolgico en los casos que no est indicado para control o manejo del estado agudo de IC o de choque cardiognico de medidas invasivas teraputicas en hemodinmica peditrica o de un procedimiento quirrgico cardiovascular, la existencia de la aplicacin de tcnicas invasivas de asistencia extracorprea (ECMO asistencia mecnica de oxigenacin extracorprea).



Con la implementacin de un proceso clnico diagnostico en IC a travs del desarrollo de una va clnica que establece las bases para optimizar el abordaje y actuando precoz en el desarrollo de la enfermedad, es costo beneficio en la atencin de los pacientes en edades peditricas actuar con criterios unificados en el manejo en la IC y evaluar los resultados en el tiempo.

7. ACTUALIZACION


8. MONITORIZACION

Inicialmente se socializar entre todo el personal que labora en el servicio de Pediatra. Posteriormente se revisarn las historias clnicas de aquellas pacientes que presenten esta patologa.

Tasa de ingreso con diagnsticos de IC en los servicios de urgencias, mortalidad, das estancia hospitalaria, porcentaje de remisin, porcentaje de traslado a UCIP, causas etiolgicas de IC. Revisin de casos clnicos.

9. BIBLIOGRAFIA

1. Quintill JM. Insuficiencia cardiaca en urgencias. Servicio de Pediatra. Seccin de Urgencias. Hospital Sant Joan de Du. Universitat de Barcelona. http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/insuficiencia_cardiaca_en_urgencias.pdf. 12 - 02 -2011. 26-02-2011.

2. Lt Col Mukti Sharma LC, Nair CM, SK Jatana LC, BN Shahi LG. Congestive Heart Failure in Infants and Children. MJAFI 2003; 59:228-233

3. Hsu DT, Pearson GD. Heart Failure in Children Part I: History, Etiology, and Pathophysiology. Circ Heart Fail. 2009;2:63-70

4. Hsu DT, Pearson GD. Heart Failure in Children : Part II: Diagnosis, Treatment, and Future Directions. Circ Heart Fail. 2009;2:490-498

5. Park MK. Pediatric Cardiology for Practitioners. 5th ed. 2008: chapter 27.

6. Satou GM, Halnon NJ. Pediatric Congestive Heart Failure. 2009. http://emedicine.medscape.com/article/901307-overview. 12 -02 -2011. 26 -02 -2011.




TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE PEDITRICO INTOXICADO AGUDO

Fecha de elaboracin

24 Feb 2011


AUTORES :

DIRECCION O RESPONSABLE DE LA GUIA: GRUPO COLABORADOR:

Dr. Victor GomezServicio de Pediatria

RESUMEN

Las intoxicaciones son situaciones en las cuales los nios o adolescentes entran en contacto con sustancias potencialmente letales y que demandan una accin rpida por parte de la familia o del cuerpo mdico y paramdico para evitar disminuir los efectos.

Se pueden caracterizar dos grupos:

Menores de 6 aos, en quienes la exposicin es generalmente a un slo txico.

Ingieren poca cantidad, no son intencionales. Si los responsables se dan cuenta, consultan en forma relativamente oportuna. En los casos que se presentan 2 o ms txicos, o si es reiterativo, o el paciente tiene otras lesiones, puede constituir indicios de maltrato.

Mayores de 6 aos y adolescentes. En estos es frecuente la exposicin a mltiples agentes, las sobredosis de drogas, psicoactivos y alcohol, el gesto suicida y la demora en la atencin.

Es nuestro deber contar con unas guias de manejo general para abordar posteriormente cada caso de manera especfica y salvaguardar la vida de cada paciente

INTRODUCCION

Las intoxicaciones constituyen un problema frecuente en Pediatra. Estudios efectuados en diversos lugares revelan que hasta el 7% de las consultas de Urgencia corresponden a ingestiones e intoxicaciones, que en nios pequeos habitualmente son el producto de un accidente. En adolescentes y adultos, por el contrario, se deben casi siempre a la ingesta voluntaria con fines suicidas

Al revisar las causas de Intoxicacin, en primer lugar estn los medicamentos, con un 44%, seguido de productos Industriales y Qumicos con un 11% y productos de Aseo y Plaguicidas con un 10 y 8 % respectivamente. Al analizar el grupo de medicamentos, los ms frecuentes son aquellos que comprometen el Sistema Nervioso Central con un 53,6 %, seguido por medicamentos para el Tracto Respiratorio y los Antimicrobianos. Entre los que afectan el Sistema Nervioso Central predominan las benzodiazepinas con 52,2 %, seguidas por los antidepresivos con un 13.2%.

Los nios generalmente ingieren un solo compuesto, mientras que los adultos y adolescentes tienden a tener ingestiones mltiples.

La historia dada por el paciente es habitualmente inadecuada. Debe interrogarse cuidadosamente a los familiares y acompaantes acerca de la posibilidad de acceso a frmacos y la presencia de envases de ellos en las cercanas, los que se deben presumir originalmente llenos.

Los trastornos resultantes de una intoxicacin se producen habitualmente a las cuatro horas pos ingestin, pero los alimentos pueden retardar su inicio.

El grado de compromiso orgnico y el tiempo que tomen ellas en expresarse depender de la forma de ingreso al organismo. La ingestin, aspiracin, contacto drmico y otras formas de contaminacin tienen su propia dinmica. En nios las causas son diferentes segn edad.

La evaluacin clnica debe ser rpida y debe considerar, en primer lugar el registro de signos vitales, mantenimiento de la va area permeable, evaluacin neurolgica y la funcin cardiocirculatoria. La orofaringe debe ser examinada en bsqueda de quemaduras o trozos de material txico.

OBJETIVOS

Identificar las acciones bsicas de la atencin del paciente peditrico con intoxicacin aguda en urgencias.

Identificar los principios generales para el manejo de intoxicados en urgencias.

DIRIGIDO A:

Profesionales mdicos generales y especialistas en pediatra que laboran en el servicio de urgencias de pediatra.

1. MARCO TEORICO

Las intoxicaciones son situaciones en las cuales los nios o adolescentes entran en contacto con sustancias potencialmente letales y que demandan una accin rpida por parte de la familia o del cuerpo mdico y paramdico para evitar disminuir los efectos.

Se pueden caracterizar dos grupos:

Menores de 6 aos, en quienes la exposicin es generalmente a un slo txico. Ingieren poca cantidad, no son intencionales. Si los responsables se dan cuenta, consultan en forma relativamente oportuna. En los casos que se presentan 2 o ms txicos, o si es reiterativo, o el paciente tiene otras lesiones, puede constituir indicios de maltrato.

Mayores de 6 aos y adolescentes. En estos es frecuente la exposicin a mltiples agentes, las sobredosis de drogas, psicoactivos y alcohol, el gesto suicida y la demora en la atencin.

Entre los txicos que las causan estn los siguientes:

- Los plaguicidas, principalmente Organofosforados, Carbamatos, Paraquat, Amitraz.

- Roenticidas: Coumarnicos, Fluoracetato de sodio y Talio.

- Cianuro y Creolina (veterina).

- Otras sustancias: hidrocarburos, inhalantes y psicoactivos

Con relacin a los medicamentos se presentan tanto reacciones de idiosincrasia como sobredosis.

- antiemticos, fenotiazinas, antitusivos.

- anticonvulsivantes: carbamazepina, cido valprico y fenobarbital.

- analgsico: salicilatos y acetaminofen.

- hierro.

- digitlicos.

- remedios caseros: sauco (sambucus nigra)(*), paico (Chenopodium ambrosioides), yantn (plantago major), rnica (rnica chamissonis), catapis (thevetia peruviana)(**);

- plantas: hongos y bayas.

2. ABORDAJE CLINICO

Examen fsico, interpretacin de los hallazgos, establecimiento del diagnstico y ayudas diagnsticas.

Anamnesis:

Durante el interrogatorio, en el caso de tener historia clara de contacto con alguna sustancia txica, se deben hacer todas las preguntas: Qu sustancia pudo ingerir? En qu cantidad pudo ingerir? Cundo?, Cmo? Dnde?, Quin?, Por qu? y de ser posible conseguir una muestra del elemento. En qu circunstancias se encontraba el paciente? Qu sustancias o medicamentos tienen en la casa y por qu?

No siempre se pueden obtener estos datos y menos la evidencia, en estos casos sospechamos de intoxicacin:

Cuadro clnico de inicio sbito o de causa desconocida: neurolgico, gastro-Intestinal, cardiovascular o que comprometa varios sistemas.

Si existen otras personas afectadas.

Paciente en estado grave

Si no existe relacin entre la historia clnica y el examen fsico.

Si existe la duda.

Se debe tener precaucin con pacientes asintomticos inicialmente, en intoxicaciones con sustancias como:

Acetaminofen

Hierro

Paraquat

Roenticidas: - anticoagulantes

Examen Fsico.

Si se encuentra pasividad en el nio, sin reacciones ante estmulos desagradables y es un nio que probablemente est en malas condiciones y probablemente con compromiso cel sistema nervioso central.

Desde el principio se debe efectuar un "triage" adecuado, que puede implicar el detectar y corregir al mismo tiempo. Siempre se tener en cuenta el A B C (que en Toxicologa puede llegar hasta E F)

A: Vas Areas.

El paciente respira o no. La posicin relajada y hacia adelante, "roncando" o con estridor puede indicar que el paciente est obstruido. Se debe inspeccionar si tiene aumento en todas sus secreciones, presencia de vomito, signos de broncoaspiracin.

B: Breath.

Esfuerzo respiratorio; detectar signos de falla respiratoria. La primera causa de paro cardiorespiratorio en pediatra es la hipoxemia.

C: Circulacin.

Evaluar si el paciente est en paro cardiorespiratorio o no, la frecuencia cardaca, el llenado capilar, los pulsos, el color de la piel, la presin arterial (debe hacerse con los implementos adecuados para cada nio), la temperatura, si hay signos de sangrados activos o previos.

D: "Disability" (alteracin de las funciones) y Dextrometer.

E: Examen fsico, Estado neurolgico (pupilas, conciencia, convulsiones, reflejos, tono, movimientos anormales), ECG.

Se debe incluir el examen de los genitales (en nias y nios) para descartar abuso sexual como causa de la intoxicacin; en este caso se debe guardar la ropa en forma adecuada.

Los txicos como el Amitraz pueden dar todos los signos de muerte cerebral.

Los sedantes como benzodiacepinas y barbitricos es posible que generen depresin respiratoria y alteraciones severas del estado de conciencia hasta el coma. Los organofosforados producen bradicardia e incremento en las secreciones.

En nios, por la diferente distribucin de receptores, por las rutas metablicas distintas, existe la posibilidad de que se presenten cuadros clnicos atpicos; por ejemplo, con los organofosforados pueden ser ms frecuentes las manifestaciones del sistema nervioso central y el sndrome intermedio que las muscarnicas clsicas.

La presencia de ciertos sntomas y signos pueden clasificarse en sndromes txicos, dentro de los cuales los principales estn:

Anticolinrgico: Midriasis, fiebre, leo, taquicardia, rubor, mucosas secas, visin borrosa, retencin urinaria, mioclonus, psicosis txica, agitacin, convulsiones y coma.

Causado por: Atropina, antihistamnicos, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, floripondio (planta alucingena).

Colinrgico: Miosis, salivacin, epifora, defecacin, emesis, bradicardia, broncoconstriccin.

Causado por: Insecticidas organofosforados y carbamatos, pilocarpina.

Extrapiramidal: Coreoatetosis, hiperreflexia, trismos, opisttonos, rigidez y temblor Causado por: Haloperidol, fenotiazinas.

Alucingeno: Alucinaciones, despersonalizacin, desrealizacin.

Causado por: Anfetaminas, canabinoides, cocana, fenciclidina, alcaloides indol.

Narctico: Estado mental alterado, respiracin profunda, bradipnea, miosis, bradicardia, hipotermia.

Causado por: Opioides, propoxifeno, pentazocina

Sedante/hipntico: Sedacin con depresin del SNC progresiva. Coma, sopor, apnea, delirium, alucinaciones.

Causado por: Anticonvulsivantes, antipsicticos, barbitricos, benzodiazepinas, etanol, fentanil, opioides, propoxifeno, antidepresivos tricclicos.

Serotoninrgico: Confusin, mioclonus, hiperreflexia, diaforesis, temblor, rubor, diarrea, fiebre.

Causado por: Clomipramina, fluoxetina, isoniazida, paroxetina, sertralina, citalopram.

Estimulante: Agitacin, taquicardia, temblor, insomnio, convulsiones, euforia, midriasis, anorexia y paranoia.Causado por: Anfetaminas, cafena, cocana, nicotina, efedrina, pseudoefedrina.

Solvente: Letargia, confusin, mareos, cefalea, agitacin, incoordinacin, desrealizacin, despersonalizacin. Causado por: Acetona, hidrocarburos, naftaleno, tricloroetano, tolueno.


AYUDAS DIAGNSTICAS.

El paciente debe estar monitorizado.

- Qumica sangunea: Glucosa en sangre, inicial glucometra (hipoglicemia en lactantes: 15000 con neutrofilia y cayademia >1500. Se ha considerado til en el diagnstico la relacin de neutrfilos inmaduros/ recuento total de neutrfilos. Valores >0.12 mostraron fuerte asociacin con MB.

Hemocultivo: existe alto porcentaje de bacteriemia en nios con MB, siendo la mayor positividad (80-90%) en H. influenzae. Hay correlacin inversa entre duracin de la enfermedad antes del diagnstico y presencia de hemocultivo positivos.

Neuroimgenes (TAC y Resonancia magntica): aunque la tomografa axial computarizada (TAC) no se considera examen rutinario, debe hacerse en pacientes, en quien se sospeche complicaciones (efusin subdural, dilatacin ventricular, infarto cerebral, cerebritis, absceso, vasculitis). Algunas de las indicaciones para la toma de neuroimgenes son:

Convulsiones (focales o generalizadas) que se presenten despus del tercer da de tratamiento (tardas) o recurrentes.

Signos de focalizacin en cualquier momento durante el curso de la enfermedad.

Depresin prolongada del estado de conciencia sin otros signos de hipertensin endocraneana.

Pacientes infectados por grmenes no habituales como Acinetobacter y Staphylococcus aureus, Proteus sp, Salmonella y Citrobacter diversus.

Incremento rpido en el permetro ceflico.

MB recurrente.

La prctica de neuroimgenes ha ayudado a entender la patognesis de ciertas complicaciones de la MB. Dficits neurolgicos focales y convulsiones pueden producirse por varios mecanismos. La TAC ayuda a diferenciar etiologa isqumica de aquella debida a infecciones localizadas como cerebritis, abceso, empiema y/o aclarar causas d

Documents

Guias de Manejo Pediatria 2011