TROMBOEMBOLIA PULMONAREDUARDO RICARDO CANO LUJÁN

Trombo blanco

Trombo intermediario

Trombo rojo

• Arterial

• Formado predominantemente por plaquetas y fibrina

• Transición entre el trombo blanco y rojo

• Venoso

• Constituido por eritrocitos y fibrina

TROMBO• Formación de un coagulo de

sangre en un vaso.

EMBOLO

• Masa sólida, líquida o gaseosa que se libera dentro del vaso y es transportado por la sangre a un punto diferente del de origen.

• CONSISTE EN EL ENCLAVAMIENTO EN LAS ARTERIAS

PULMONARES DE UN TROMBO DESPRENDIDO (ÉMBOLO)

DESDE ALGUNA PARTE DEL TERRITORIO VENOSO.

• LA TEP NO PUEDE ENTENDERSE COMO UNA ENFERMEDAD

INDEPENDIENTE DE LA TVP, SINO COMO UNA COMPLICACIÓN

DE LA MISMA

o GRAVE PROBLEMA DE SALUD MUNDIAL.

o CADA MINUTO UN NUEVO CASOS DE EPISODIO DE ENFERMEDAD

TROMBOEMBÓLICA VENOSA, CADA 5 MINUTOS UN CASO NUEVO TEP.

o 80% DE LOS CASOS NO SE DIAGNÓSTICA.

o INCIDENCIA EN EUROPA ES DE 60,000 A 100,000 NUEVOS CASOS POR

AÑO.

o EN ESTADOS UNIDOS ES DE 600,000, CON UNA MORTALIDAD

APROXIMADA DE 50,000 A 200,000 HABITANTES POR AÑO.

o TERCERA CAUSA DE MUERTE CARDIOVASCULAR.

o MORTALIDAD ETV 209, 926 PACIENTES EN EUROPA Y EEUU

o TEP 630, 000

o Diagnóstico 30%

o Mortalidad 11% (5-8%)

o >50% px TVP sintomática, evoluciona TEP asintomáticao 1/5 casos MS se deben a TEP asintomáticao LA TEV asintomática 70% casos, pero es potencialmente mortal

TRIADA DE VIRCHOW

CLASIFICACIÓN

SÍNTOMAS

•

•

•

•

•

•

•

•

SIGNOS

• Taquipnea. 85%

• Taquicardia 58%

• Reforzamiento del 2do ruido cardiaco. 57%

• Estertores Pulmonares 55%

• Hipotensión 20%

• Cianosis distal 18%

• Diaforesis 15%

• Roce pleural 15%

• Ingurgitación yugular 10%

SÍNDROMES DE PRESENTACIÓN CLÍNICA

Síndrome de colapso circulatorio

• Choque (10%)

• Síncope (9%)

Síndrome de Infarto Pulmonar

• Hemoptisis + dolor pleurítico (25%)

• Dolor pleurítico sin hemoptisis (41%)

• Embolia no complicada

• Disnea = 12%

• Dolor + taquipnea (3%)

NEUMOTÓRAX.

HIPERVENTILACIÓN.

ASMA.

IMA, INFARTO DEL VD

ICC.

PLEURODINIA, SEROSITIS.

NEUMONÍA.

OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL.

DERRAME PLEURAL.

TAPONAMIENTO PERICÁRDICO.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DIAGNÓSTICO DE TEP

SOSPECHA

JUICIO CLINICO

CONFIRMACION

ESTRATIFICACION

SOSPECHA

SINTOMAS

o DISNEA, DOLOR TORÁCICO

SIGNOS

o TAQUICARDIA, TAQUIPNEA

FACTOR DE RIESGO

o TROMBOFILIA SECUNDARIA

o TROMBOFILIA PRIMARIA

ESTRATIFICACIÓN

SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA:

• ALTO RIESGO HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE

• NO- ALTO RIESGO HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE

Inestabilidad hemodinámica: •Necesidad de reanimación cardiopulmonar

•PAS <90mmHg

•Descenso en la PAS de 40 mmHg durante 15 min

•Necesidad de infusión de catecolaminas para mantener

adecuada perfusión orgánica y una PAS de 90mmHg.

ESTRATIFICACIÓN

AHA 2011

• MASIVA: INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

• SUBMASIVA: ESTABILIDAD HEMODINÁMICA, CON DATOS DE

DISFUNCIÓN DEL VD.

• BAJO RIESGO: ESTABILIDAD HEMODINÁMICA, SIN DATOS DE

DISFUNCIÓN DEL VD, BIOMARCADORES NORMALES.

JUICIO CLÍNICO

o SÍNTOMAS Y SIGNOS

o FACTOR DE RIESGO

o RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX

o ELECTROCARDIOGRAMA

o GASOMETRÍA ARTERIAL

JUICIO CLÍNICO

FACTORES DE RIESGO

• Prótesis/fractura cadera y rodilla

• Cirugía visceral mayor >30 min pacientes > 40 años

• Cirugía de cáncer

• Trauma mayor

• Trauma raquimedular

• OBESIDAD

• HIPERTENSIÓN

• DIABETES

• TABAQUISMO

• HIPERCOLESTEROLEMIA

JUICIO CLÍNICO

SCORE

JUICIO CLÍNICO

SCORE

JUICIO CLÍNICO

SCORE

INDICE DE SEVERIDAD TEP SIMPLIFICADO

Predictor Puntuación

Edad mayor 80 años 1

Antecedente de cáncer 1

Historia enf cardiopulmonar crónica 1

Pulso > 110 por min 1

Presión sistólica < 100 mmHg 1

SaO2 <90% 1

Bajo riesgo 0 Alto riesgo 1 punto o más

JUICIO CLÍNICO

BIOMARCADORES

• Tn (+) 11% mortalidad

• Pro BNP (+) 11% mortalidad

• Tn + BNP (+) 33 % mortalidad

JUICIO CLÍNICOEVIDENCIA RADIOGRÁFICA

• PUEDE SER NORMAL

• SUGESTIVOS

• IMAGEN TRIANGULAR

• AREAS DE OLIGOHEMIA

• DILATACIÓN DE AP

• SIGNOS INESPECÍFICOS EN LA MAYORÍA

• ATELECTASIAS, INFILTRADOS, DERRAME PLEURAL, ELEVACIÓN

DIAFRAGMÁTICA

• ÚTIL: NEUMONÍA?, NEUMOTÓRAX?

JUICIO CLÍNICO

ELECTROCARDIOGRAFÍA• Inespecífico

• Taquicardia sinusal (dato más frecuente)

• Cor agudo (S1Q3T3) = severidad• Eje a la derecha

• Sobrecarga derecha (inversión de onda T en V1-V2)

• BRDHH; qR en V1

• Mayor limitación en pacientes cardiópatas

• Descarta o apoya IAM o pericarditis

Los más típicos suelen relacionarse precisamente con el TEP masivo o submasivo y expresan sobrecarga del

ventrículo derecho:

inversión de la onda T o infra-desnivel del ST de V1 a V4 y bloqueo de rama derecha.

JUICIO CLÍNICO

ELECTROCARDIOGRAFÍA

INDICE DE DANIEL

>10 puntos alta especificidad

PAPS >50 mmHg

PAP PM >30 mmHg

JUICIO CLÍNICO

ECOCARDIOGRAFÍA• Movimiento paradójico del septum 42% mortalidad

• HP severa 41% mortalidad

• Regurgitación tricuspídea 40% mortalidad

DIAGNÓSTICO :

• EMBOLO EN CAVIDADES

DERECHAS

• EVALÚA LA REPERCUSIÓN

HEMODINAMICA

• DILATACIÓN VENTRICULAR

DERECHA

• HIPERTENSIÓN ARTERIAL

PULMONAR

• MOVIMIENTO PARADOJICO DEL

SEPTUM INTERVENTRICULAR

JUICIO CLÍNICO

GAMAGRAMA PULMONAR

Normal Diagnóstico No Contribuye

JUICIO CLÍNICO

ANGIOGRAFÍA PULMONAR

Estándar de oro • Angio normal descarta TEP• Especificidad (99%, PIOPED)• Datos directos:

• Defecto de llenado• Amputación

• Limitantes: Personal y equipo

especializado Interpretación Riesgo alto

JUICIO CLÍNICO

TAC HELICOIDAL

• Cada vez más uso. Más aceptada que angio

• Excelentes resultados en arterias principales, lobares y segmentarias

• Mayor especificidad que el gammagrama

• Su valor predictivo negativo es alto, compara favorablemente con el de una angiografía pulmonar y alcanza 98%.

• Si la TAC es negativa (multicorte): No tratamiento.

JUICIO CLÍNICO

ANGIORESONANCIA

• MULTIPLANAR. DIFERENTES CORTES (NO RECONSTRUCCIÓN)

• FUNCIÓN VD

• NO RADIACIÓN IONIZANTE

• NO TOXICIDAD RENAL POR CONTRASTE (GADOLINIO)

• ARTERIAS PRINCIPALES, LOBARES, SEGMENTARIAS, SUB-SEGMENTARIAS ?

• DISPONIBILIDAD

• MAYOR VALIDACIÓN

RM en TEP Aguda

Pre

Post

SOSPECHA CLINICAF.Riesgo + Signos y Síntomas

Inestable

ECO

AngioJUICIO CLINICO

(Clínica,RX,ECG)

SA, SI, SB

Estable

CONFIRMACION

USG

GAMAGRAMA V/Q

ANGIO

Diagnóstico

Dímeros D

Ecocardiograma

TAC Helicoidal

ESTRATIFICACION

Troponinas

CK-MB

BNP

RMI

Cuestionario de Wells

TRATAMIENTO

Anticoagulante

Trombolítico

Mecánico

Soporte

EMBOLISMO PULMONAR AGUDO

HIPOTENSIÓN PERSISTENTE O CHOQUE

Embolismo pulmonar de ALTO RIESGO

Trombolisis (si está contraindicada: embolectomía )

HNF

Embolismo SIN ALTO RIESGO

Disfunción del VD

Daño miocárdico

Riesgo intermedio

HBPM o fondaparinux. No trombolisis

Monitoreo hemodinámico

Bajo riesgo

HBPM o fondaparinuxNo trombolisis

SI

SI

NO

NO

ABORDAJE TEP MASIVA

NO-Choque Choque

Establezca Diagnóstico

Heparina

V/QTAC-H, RMIANGIO-

- +

+

Establezca Dx Alterno

Sugestivo de MasivoDefecto > 30% Grande O Central

Heparina

ECOVD Normal

DVD

Heparina vs TF

Heparina, Volumen, Vasoactivos

ECOTT TE

-

-

+

TEPT Tránsito, IAM, Disección AoTamponade, Valvular

Sobrecarga Presión VD

DVD

Establezca Diagnóstico

Extremis

ANGIOTAC-HTrombolisis

Embolectomía

Fragmentación

Estabilizar

DxAlterno

DxAlterno

ANTICOAGULANTE

•HEPARINA

•NO FRACCIONADA:

• HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR:

•WARFARINA / ACENOCUMARINA

ANTICOAGULANTES

1ª ENOXAPARINA DALTEPARINA

2ª NADROPARINA TINZAPARIN

• No requiere monitoreo de laboratorio

• No requiere ajuste de dosis

• No presenta interacción medicamentosa ni alimentaria

ANTICOAGULANTES ORALES

INDICACIONES DE TERAPIA TROMBOLÍTICA

EP masiva: Choque o hipotensión.

La mayoría de las contraindicaciones

son relativas.

Debe basarse en diagnóstico objetivo

El uso de TT en TEP submasiva

(normotensión + Hipocinesia de VD) es

controvertida. Pudiera darse en

ausencia de contraindicaciones (IIb C)

No indicada en pacientes sin

sobrecarga de VD.

CONTRAINDICACIONES TROMBOLISIS

RELATIVAS

EVC, QX o trauma SNC en los dos meses previos

Sangrado importante en los ultimos 2 meses

Hipertensión mal controlada (200/110) Cirugía mayor < 10 días Trauma reciente Endocarditis y/o pericarditis Embarazo Retinopatía hemorrágica Aneurisma

ABSOLUTAS

Enfermedad Intracraneana

Neoplasia

EVC

Trauma o Cirugía reciente

Sangrado activo

Diátesis hemorrágica conocida

TERAPIA TROMBOLITICA

BENEFICIOS POTENCIALES

• Rápida resolución de síntomas (disnea, dolor torácico, estrés)

• Estabilización de la función cardiaca y respiratoria sin requerir soporte ventilatorio o vasopresor

• Disminución del daño al VD,

• Mejor tolerancia al ejercicio,

• Prevención de recurrencia

• Incremento en sobrevida.

DAÑOS POTENCIALES

• Posibilidad de hemorragia fatal

• Hemorragia intracraneal

• Hospitalización prolongada

• Necesidad de transfundir hemodierivados.

TERAPIA TROMBOLITICA

• ALTEPLASA (ACTYLISE)

o 100 mg IV para 2 hr

o Regimen acelerado

0.6 mg/kg IV en 15 min

• ESTREPTOQUINASA

• TENECTEPLASE

No recomendado por FDA

TERAPIA TROMBOLITICA

• SI TEP ES SOSPECHADA: INMEDIATAMENTE DAR DOSIS POR KG DE HNF MIENTRAS SE

CONFIRMA DX MEDIANTE ESTUDIOS. (I A)

• CONFIRMA TEP TROMBOLISIS (EVALUACIÓN INDIVIDUAL)

• MAYOR BENEFICIO: PRIMERAS 48 HRS DE INICIADOS LOS SÍNTOMAS.

• BENEFICIOS EN PACIENTES DENTRO DE 6 A 14 DÍAS DE INICIADOS SÍNTOMAS

• SI TROMBOLISIS ESTÁ CONTRAINDICADA: TROMBECTOMÍA

• CONSIDERAR TROMBOLISIS EN PACIENTES CON TROMBO INTRACAVITARIO

ALTERNATIVAS

• Cirugía

• Trombolisis in Situ ?

• Embolectomía Pulmonar Percutánea• Aspiración; Succión

• Fragmentación

• Angioplastía con Balón

• Colocación de Stents

• Uso de Canastas

1) PACIENTES CON CONTRAINDICACIÓN PARA TROMBOLISIS O ANTICOAGULACIÓN

2) PACIENTES CON RECURRENCIA DE TEP PESE A ANTICOAGULACIÓN

3) PACIENTES CON TEP Y POBRE RESERVA CARDIOPULMONAR INCLUYENDO TEP MASIVA

4) NO DEBE SER COLOCADO DE MANERA RUTINARIA

• PACIENTES CON TVP: RECURRENCIA DE TROMBOSIS EN PACIENTES TRATADOS CON FILTRO DE VENA

CAVA COMPARADO CON ANTICOAGULACIÓN SOLA (20.8% VS 11.6%, P= 0.02) SEGUIMIENTO A 2 AÑOS.

• RECURRENCIA DE EMBOLISMO PULMONAR CON FVCI EN 2 A 5% DE CASOS.

FILTRO DE VENA CAVA

INFERIOR

PrevenirTEP

Prevenir RECURRENCIAS

• LA ANTICOAGULACIÓN ES LA PIEDRA ANGULAR DEL TRATAMIENTO

• EN TEP MASIVA EL DIAGNÓSTICO Y LA ESTRATIFICACIÓN INMEDIATAS SON FUNDAMENTALES

• EN SU TRATAMIENTO, LA TROMBOLISIS ESTÁ INDICADA

• EL PAPEL DEL INTERVENCIONISMO NO HA SIDO DEFINIDO. EXPERIENCIA LIMITADA

• ES POSIBLE REALIZARLA. LA FRAGMENTACIÓN ES ATRACTIVA

• SOLA O COMBINADA (TF), DEBE FORMAR PARTE DE NUESTRO ARMAMENTARIO TERAPÉUTICO

“

”

GRACIAS POR SU

ATENCIÓN