Guide_Des_Urgences.pdf

Service des Urgences

Hpital F. Bourguiba

Monastir

me2 dition

Guide

des

Urgences

Guide des

Urgences

me2 dition

Auteurs

Dr. Semir NOUIRA

Chef de Service des UrgencesHpital Fattouma Bourguiba - Monastir.

Dr. Wahid BOUIDAAssistant Hospitalo-Universitaire

Hpital Fattouma Bourguiba - Monastir.

Dr. Riadh BOUKEF

Assistant Hospitalo-UniversitaireHpital Fattouma Bourguiba - Monastir.

Remerciements

A tous nos Mdecins & Rsidents

du Service des Urgences - Hpital F. Bourguiba - Monastir

qui ont contribu activement l'laboration

de ce guide.

A tous nos Mdecins & Rsidents

du Service des Urgences - Hpital F. Bourguiba - Monastir

qui ont contribu activement l'laboration

de ce guide.

A toute l'quipe mdicale du Service d'Orthopdie.

Hpital F. Bourguiba - Monastir

A toute l'quipe mdicale du Service d'Orthopdie.

Hpital F. Bourguiba - Monastir

Rsidents :

Hamdi BOUBAKERWiem KERKENILatifa BOUDHIB

Mdecins :

Hamdne CHOUCHENEKamel LAOUITIHammadi CHOUCHNESonia KHEDHERAlia BELAIDMounira SAHTOUTMohamed SASSIZohra SAIDANE

Hamida DRIDIHatem HASSAYOUNNoureddine SOUISSIFathia HLILA

Mohamed Haj Amor

Prface

Le Pr. S. Nouira et ses collaborateurs nous offrent dj une nouvelle

version de leur Guide Des Urgences, un an peine, aprs sa premire

dition.

Le remarquable succs de la premire dition tmoigne dune forte demande de

la part de nos tudiants et de nos jeunes collgues, mais aussi de la qualit

pdagogique de louvrage qui a pu se distinguer parmi le foisonnement de

recueils sur la mme matire, actuellement disponibles sur le march.

Cette nouvelle dition enrichie et actualise offrira sans doute aux jeunes (et

moins jeunes !) acteurs de la Mdecine dUrgence un outil encore plus

oprationnel.

Lhonneur qui mest offert travers la rdaction de cette prface est dabord une

occasion pour rendre hommage aux remarquables efforts des auteurs en les

encourageant pour de nouvelles ditions encore plus riches et encore plus

apprcies ; galement pour remercier chaleureusement les laboratoires GSK

pour leur inestimable contribution la promotion de la Mdecine dUrgence en

Tunisie.

Loccasion est galement propice pour observer que le Dr. Nouira et son quipe

apportent une prcieuse contribution lessor de la Mdecine dUrgence dans

notre pays, dsormais libre de lornire o elle tait tenue prisonnire : la

formation de comptences vis--vis de lune des plus difficiles missions de la

pratique mdicale.

Service de Mdecine IntensiveCHU F. Hached - Sousse - Tunisie

S. BOUCHOUCHA

Introduction

L'espoir puis la conviction de rendre service nos jeunes mdecins nous ont me

permis d'aboutir la publication de la 2 dition du guide des Urgences, au terme

d'un effort soutenu pendant une anne. Sans manquer la modestie, nous pouvons dire

que l'accueil de la premire dition a dpass nos plus vives esprances et qu'il a me

justifi lui seul, l'ide de la prparation de cette 2 dition. Mais la ncessit

d'une nouvelle dition n'apparatrait pas vidente si elle ne devait pas innover. Cette

innovation rside principalement dans l'enrichissement du cadre des pathologies

traites. Par ailleurs, l'volution de la science mdicale est rapide et une mise jour

des chapitres existants a t ncessaire tenant compte des dernires recommandations

des socits savantes.

Ce petit guide pratique et maniable est destin un trs vaste public, mais d'abord aux

jeunes mdecins et tudiants. Sa conception sous forme d'arbres dcisionnels et son

format conu pour tre immdiatement disponible, en ont fait le succs. Malgr la

rduction ncessaire du volume de ce guide, on s'est efforc de ne rien ngliger

d'essentiel. Nanmoins, le praticien et l'tudiant doivent tre avertis qu'ils ne

sauraient retrouver dans ce format rduit l'quivalant d'un manuel de mdecine

d'urgence.

Quelle gratitude ne doit on pas, du fond de notre cur, tous ceux qui y ont particip,

du principal collaborateur au plus jeune mdecin et infirmier de l'quipe du Service

des Urgences de l'Hpital Fattouma Bourguiba de Monastir. Au nom de tous les

collaborateurs, je remercie tous ceux qui nous ont encourag et apport leur soutien et

tout naturellement notre partenaire dans ce projet : les Laboratoires GSK.

L'ide de ce guide nous a enthousiasm et nous esprons que nos collgues partageront

quelque peu cet enthousiasme. C'est avec eux que ce guide sera perfectionn, innov et

rajeuni grce leurs critiques auxquelles nous sommes tout fait rceptifs.

Pr. Semir NOUIRA

Sommaire

CAT devant un arrt cardio-respiratoire (ACR)

CAT devant les tats de choc

CAT devant une douleur thoracique

CAT devant un dme Aigu du Poumon cardiognique

CAT devant les troubles du rythme graves

CAT devant une AC/FA aux urgences

CAT devant une urgence hypertensive

CAT devant un surdosage en AVK

CAT devant une syncope

CAT devant un accident vasculaire crbral (AVC)

CAT devant un tat de mal pileptique (EME)

CAT devant les cphales aux urgences

CAT devant une Insuffisance Respiratoire Aigue

CAT devant une crise d'asthme aigu

CAT devant une pneumopathie Aigu communautaire (PAC)

CAT devant une dcompensation aigu des

Broncho-Pneumopathies Chronique obstructive (BPCO)

CAT devant une intoxication aigu

CAT devant une acidoctose diabtique

CAT devant une insuffisance rnale aigu (IRnA)

Sommaire

CAT devant une colique nphrtique

CAT devant une douleur abdominale aigue

CAT devant un polytraumatis

CAT devant un Traumatisme Crnien

CAT devant une fracture diaphysaires de l'Adulte

CAT devant un traumatisme du coude

CAT devant un traumatisme du poignet

CAT devant les plaies de la main

CAT devant un traumatisme de la hanche

CAT devant un traumatisme du genou

CAT devant un traumatisme de la cheville

CAT devant une ostomylite aigu

CAT devant une arthrite septique

Surveillance d'un malade sous pltre

CAT devant une plaie au service des urgences

Interprtation de l'ECG aux urgences

Constantes Biologiques Usuelles

Mdicaments contre-indiqus au cours de la grossesse.

AA AAG ADTCACDACFA ACOACRAESPAINS AI + AA AIT Ant ATB ATCDAuAVCAVKAVPBABBAVBMBPBPCOC. extCa+CATCCVTCEECICMDCMHCPAPDEPDIODDLDTEDCEEREPESVETO

: Air ambiant: Asthme Aigu Grave: Antidpresseur tricyclique: Acidoctose diabtique: Arythmie Complte par Fibrillation Auriculaire: Anti Coagulant Oraux: Arrt Cardio Respiratoire: Activit Electrique Sans Pouls.: Anti-Inflammatoire Non Strodien : Anti-inflammatoire + Antalgique : Accident Ischmique Transitoire : Antrieur : Antibiotique: Anctcdents: Actonurie : Accident Vasculaire Crbral: Antivitamine K: Accident de la Voix Publique : Brachio-Antbrachial : Bloc Auriculo-ventriculaire: Brlures Mictionnelles : Botte Pltre : Broncho-pneumopathie Chronique Obstructive : Consultation externe : Calcium: Conduite Tenir : Chirurgie Cardio-vasculaire et Thoracique : Choc lectrique Externe: Contre indications : Cardiomyopathie Dilate : Cardiomyopathie Hypertensive : Continous Positif Airway Pressure : Dbit Expiratoire de Pointe: Douleur, Impotence, dme, Dformation: Douleur: Douleur Thoracique: Etat De Choc: Epuration Extra Rnale : Embolie Pulmonaire : Extra Systole Ventriculaire : Echographie Trans-Oesophagienne

Abrviations

EVAExt.FAFTRFOFRFVFxG. B GCS GDS GNAGuHBPM HC HED

HTAHTAPHTICHVGICAIDMIOIODINRIPDIPPIRAIRCIVIVDIVGIVLK+LCALCPLLELLIMACMdtsMg++MSOAPOMA

: Echelle Visuelle Analogique : Extrieur : Fibrillation Auriculaire: Facteur de risque : Fond d'il : Frquence Respiratoire : Fibrillation Ventriculaire : Fracture: Globules Blancs : Glasgow Coma Score : Gaz Du Sang : Glomerulo-nephrite aigue : Glucosurie: Hparine Bas Poids Molculaire : Hmoculture: Hmatome extra durale

: Hypertension Artrielle : Hypertension Artrielle Pulmonaire : Hypertension Intra Crnienne : Hypertrophie Ventriculaire Gauche: Insuffisance Circulatoire Aigue : Infarctus Du Myocarde: Insuline Ordinaire: Intubation Orotrachal: International Normalized Ratio: Inter Phalangienne Distale : Inter Phalangienne Proximale : Insuffisance Respiratoire Aigu : Insuffisance Respiratoire Chronique: Intraveineuse : Intraveineuse Directe: Insuffisance Ventriculaire Gauche: Intraveineuse Lente: Potassium: Ligament Crois Antrieur : Ligament Crois Postrieur : Ligament Latral Externe : Ligament Latral Interne : Masque haute Concentration: Mdicaments: Magnsium: Membre Suprieur: dme Aigu du Poumon : Ostomylite Aigu

HNF : Hparine non Fractionne

OMIP. NP. RPAPANPBRPCPPFCPLPost PPSB

PSE RAo RPRxSCASCSemSHUSSSV TATADTASTbcTNTTSVTttTVUGDUSIUSICVASVGVMVNIWPW

: dme des Membres Infrieurs: Polynuclaire: Polyarthrite Rhumatode : Pression Artrielle : Periartrite Noueuse : Ponction Biopsie Rnale : Pltre Cruro-Pdieux : Plasma Frais Congel : Ponction Lombaire : Postrieur : Prothrombine Proconvertine facteur Stuart facteur antihmophilique B: Pousse Seringue Electrique: Rtrcissement Aortique : Rtrcissement Pulmonaire : Radiographie: Syndrome Coronarien Aigu: Sous cutan: Semaine: Syndrome Hmolytique Urmique: Souffle Systolique: Sonde Vsicale : Tension Artrielle : Tension Artrielle Diastolique: Tension Artrielle Systolique : Tuberculose: Trinitrine: Tachycardie Supra ventriculaire : Traitement : Tachycardie Ventriculaire: Ulcre Gastro Duodnale : Unit de Soins Intensif : Unit de Soins Intensifs Cardiologiques: Voix Ariennes Suprieures : Ventricule Gauche : Ventilation Mcanique : Ventilation Non Invasive : Wolf Parkinson Wight.

I. Introduction :

gagner du temps.Toute minute perdue fait perdre 10 % de chances de succs.

II. Conduite de la ranimation cardio-pulmonaire :

L'Arrt cardio-respiratoire est l'urgence la plus ultime, il se dfinit par la disparition de toute activit cardiaque efficace. L'incidence de l'ACR est estime 15 pour 100 000 habitants. La fibrillation ventriculaire est la cause la plus frquente des ACR (environ 60 %). Les lments du diagnostic d'ACR sont l'association d'un coma aractif la stimulation, l'absence de respiration spontane et l'absence de pouls carotidien et/ou fmoral. Le pronostic de l'ACR reste sombre, moins de 5 % survivent sans squelles neurologiques majeures.La premire rgle de la ranimation consiste

Augmenter la dure et diminuer les interruptions du MCE en augmentant de 15 30 les compressions avant de raliser 2 insufflations : Ranimation cardio-pulmonaire (RCP) 30/2.

Lors d'une FV prolonge, une priode de 2 3 min de MCE pralable au CEE amliore la survie.

Un seul choc est dlivr avec une nergie maximale au lieu des salves de 3 chocs conscutifs qui ne sont plus recommandes. Aprs le CEE, la RCP doit tre poursuivie pendant 2 minutes avant l'analyse rythmique suivante.

Lintubation ne doit en aucun cas retarder ni gner la poursuite du MCE. La ventilation au masque peut tre suffisante. Le rythme de ventilation doit tre gard 12/min.

L'intrt est croissant pour l'hypothermie modre maintenue chez l'adulte inconscient dans les suites d'une fibrillation rcupre.

compression/ventilation de 30/2, la RCP 2 secouristes un rapport de 15/2.

(Voir algorithme I, II, III).

Principales nouveauts : (Recommandations 2005)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Intrt du massage cardiaque externe (MCE) immdiat associ ou non au bouche--bouche. Les insufflations ralises avant de dbuter le MCE ne sont plus recommandes.

Chez l'enfant : La RCP un secouriste seul comportera un rapport

<

CAT devant un arrtCardio-respiratoire (ACR)

Algorithme I.

* le dfibrillateur bi phasique : base de courant alternatif et sinusodale offre la possibilit d'un CEE avec moins denergie (150J) donc moins d'effets secondaires pour une mme efficacit voire plus.

Causes potentiellement rversibles (rgle 4H/4T)

1.

2.

3.

4.

ypoxie

ypo volmie

ypo / Hyperkalimie

ypothermie

H

H

H

H

1.

2.

3.

4.

T

T

T

P

hrombose (coronaire, pulmo)

amponade cardiaque

oxique

neumoThorax suffocant

Arrt cardiaque

Analyser le rythme

Dmarrer un MCE pendant 2 min

Ventilation l'Ambu + Oxygne

Brancher le dfibrillateur / cardioscope

30/2

(30 compressions suivies de 2 insufflations)

Contrle des VA et ventilation :

Vrifier la position et le contact des

lectrodes

Une voie veineuse priphrique :

Aprs intubation :

Adrnaline 1mg

Envisager autres traitements :

Rechercher et traiter une cause

potentiellement rversible.

- Aspiration oropharynge et tracho-

bronchique.

- Intubation orotrachale.

L'administration des mdts est suivie d'un

bolus de solut avec lvation du MS pdt

20sec.

continuer la RCP

- Pas d'arrt du MCE lors de la ventilation.

- MCE : 30/2 (100 / min)

- Ventilation 10c / min.

toutes les 3 5 min.

(alcalinisation, cordarone, atropine).

Srum

physio.

Rechercher le pouls

+

analyser le rythme

Pendant la RCP

Rythme choquable

FV / TV sans pouls

Voir Algo II

1 CEE

360 J monophasique*

Rythme

non choquable

Asystolie / AESP

Voir Algo III

Algorithme II.

* suspension** ***

Rduire au maximum le temps entre la du MCE et la dlivrance du CEE. Reprise d'une activit cardiaque spotanne avec pouls.

re meSi cordarone non disponible on utilise la Lidocane 1 dose : 100 mg IV, 2 dose : 50 mg IV.

FV / TV Sans pouls

er

RCP pdt 2min + 1 CEE

360 J

*

FV / TVme

2 CEE + RCP pdt 2min

FV / TV

Adrnaline 1mg IVme


FV / TV

Cordarone 300 mg IVme


***

FV / TV

Cordarone150 mg IVme


Envisager l'arrt de la ranimation

Asystolie/AESP

(Voir Algo III)Reprise d'une ACS**

cf

Ranimation

post arrt

circulatoire

Algorithme III.

Asystolie / AESP

RCP 30:2 (2 min) +

Adrnaline 1 mg IV

toutes les 3-5 min

Analyser le rythme

Reprise d'une ACS

Ranimation

post arrt circulatoire

Ranimation post arrt circulatoire :

Surveillance sous scope. Contrle des VA et ventilation mcanique. Contrle des facteurs favorisants ou dclenchants (mtaboliques, mdicamenteux).

Il est recommand de faire une hypothermie modre et contrle entre 32 et 34 C induite par la perfusion de srum physiologique refroidi 4 C raison de 30 ml/Kg en 1heure.

Contrle strict de la glycmie en vitant les hypoglycmies. Pas d'indication au bicarbonate de sodium en dehors des hyperkalimies, des acidoses pr-existantes et des intoxications aux ADTC.

viter l'hyperthermie.

Asystolie ou AESP

Envisager l'arrt de la

ranimation au del

de 30 min

Atropine 1mg en IVD

toutes les 3 min

sans dpasser

la dose totale de

0.04 mg / kg (3mg)

FV / TV sans pouls

(Voir Algo II)

III. Quand faut il dcider de ne pas entreprendre ou arrter la ranimation?

1.

2.

3.

4.

Il y a des situations o l'utilit de la ranimation cardio-respiratoire doit tre discute avec un rfrent (ranimateur, mdecin traitant...).C'est l'exemple de toute pathologie chronique invalidante (No un stade dpass, pathologie neuromusculaire, BPCO, insuffisance cardiaque, insuffisance rnale chronique...) et toute pathologie aigu non rversible (AVC avec Glasgow coma score

Introduction :

1.

2.

3.

I. Poser le diagnostic de l'tat de choc :

II. Dterminer le mcanisme du choc et dmarrer le traitement selon le mcanisme :

*

C'est un trouble circulatoire aigu et svre responsable d'une perfusion inadquate des tissus et des troubles de l'oxygnation des organes entranant des lsions tissulaires irrversibles.La CAT doit tre rapide et mthodique :

poser le diagnostic de l'tat de choc.

dterminer le mcanisme et dmarrer le traitement.

traitement spcifique de l'tat de choc.

Le diagnostic de l'EDC est un diagnostic clinique. Il doit tre port en quelques minutes sur l'association frquente mais non obligatoire :

Hypotension artrielle (PAS < 80 mm Hg). Une TA normale n'limine pas le diagnostic d'tat de choc.

Tachycardie avec pouls filant.Des signes de vasoconstriction cutane : extrmits froides, marbrures.Oligo-anurie < 30 ml/h.

Mettre une bonne voie veineuse et 2 si besoin (transfusion, besoin en inotropes).Mettre une sonde urinaire.Surveillance sous scope.Administrer de l'oxygne surtout si SaO < 90 % .2

ne pas hsiter intuber et ventiler mcaniquement le patient au moindre signe de dfaillance respiratoire ou de troubles de la vigilance.

Dcider s'il faut commencer par un remplissage vasculaire (RV) ou un agent inotrope vasoactif

1. Tout d'abord il faut pratiquer les gestes suivants :

2. Remplissage :

*

CAT devant les tats de choc

Perfuser en 10 minutes200 cc si PVC < 8 cmHO2100 cc si 8 < PVC > 14

50 cc si PVC > 14

Variation de la PVC en cours dpreuve

> 5

preuvengative

STOPVariation de la PVC en fin dpreuve

< 2

< 2 2-5

2-5 > 5

Attendre 10 min

preuvengative

STOP

L'administration de liquide intraveineux reprsente le traitement de base de la majorit des EDC. On peut utiliser des solutions Cristallodes de type Na Cl 0,9 % ou des solutions Collodes type plasmagel. Le srum glucos n'est pas un solut de remplissage.

IDM ou notion de douleur thoracique, arythmie svre, des antcdents et des signes d'IVG ou fortiori d'OAP. Dans l'IDM du VD le RV et au contraire indiqu.

Dans le cas o le remplissage parait risqu la pose d'un cathter veineux central peut aider monitorer la pression veineuse centrale (PVC) et pratiquer une preuve de remplissage selon le schma suivant. Si on dispose d'un saturomtre, l'existence de variations respiratoires de la courbe de saturation (en accordon)est un bon signe d'hypovolmie.

Situations o le remplissage peut tre dangereux :

Exemple

Collodes

Cristallodes

Albumine 100 %

Expansionvolumiques

80 %

70 %

25 %

Plasmagel

Srumphysiologique

Ringerlactate

Solut de remplissage et indications

Indications

BrluresGrossesse

Hmorragie

DshydrationChoc anaphylactique

BrluresHmorragie

3. Agents inotropes et vasoactifs :

Demble si vidence d'un :

Secondairement si :

1. 2.

Choc cardiognique : dobutamine.Choc anaphylactique : adrnaline.

1. 2.

preuve de remplissage ngativeChoc septique aprs un remplissage

devenu inefficace (aprs valuation de 2H environ).

Coeur VaisseauxIndications Doses

DopamineDobutamineAdrnalineNoradrnaline

b1 a b2preuve de RV -

CI au RV

Choc septique

0,5 2 mg/h

5 20 microgr/Kg/min3 20 microgr/Kg/min++ +++ 0

+++ 0 +++ +++ +

+ ++++ 0

Choc anaphylactique

Proprits pharmacologiques des principaux agents*

0,1 1 mg/h

* Idalement, ces agents sont administrer la seringue lectrique avec un monitorage scopique.

Examens complmentaires de premire intention :

Nature A la recherche de :

Dshydratation ; dyskalimie

Insuffisance rnale fonctionnelleSaignement, hmoconcentration,thrombopnie, leucopnie

Hmostase surtout si anticoagulants

IDM, arythmie, signes d'hyperkalimie

Cardiomgalie, OAP, foyer

Acidose mtabolique (lactique). Gaz du sang

Radio thorax

ECG

TP et TCK

NFS plaquettes

Ure, cratinmie

Iono sanguin

III. Chercher ltiologie de l'tat de choc :

EDCliminer un choc vagal

Gestes urgentsvoix IV, SV, O2

Ractionallergique

(mdicament)Choc anaphylactique

Contexte dedfaillancecardiaque

IVD+

leRx N

IDM du VDEP

Tamponnade

IVGIDM

IVG +Intoxication

IVG +Fivre

Hmorragiedigestive

Traumatisme*

UGDVarices Oeso

Fx FmurAbdomen

Insuffis. Surrnal.GastroentriteAcidoctosediabtique

Dshydratation :Plis cutansHmatocriteProtidmie

Foyer infectieux Choc septiqueRech du foyerRx thx-ECBU,cho., PL...

Ncrose tendueTV

Complicationsmcaniques

Scorpionb-bloquantsCarbamates

Hyperkalimie

Non

Non

Non

Non

Non

Non

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui OuiMyocardite

Non

Insuffis. Card. Terminale

* Fmur, bassin, saignement intra-abdominal.

Oui

Oui

Oui

IV. Le traitement spcifique va dpendre de ltiologie:

V. Surveillance :

Il s'agit le plus souvent d'un infarctus myocardique. Le traitement par thrombolyse ou par angioplastie et chirurgie en cas de complications mcaniques. EP : fibrinolyse; anticoagulants.Troubles du rythme : CEE + anti-arythmique.

Le traitement consiste au remplissage vasculaire et transfusion si hmorragie avec un geste d'hmostase.Traiter une diarrhe.Traiter un diabte dcompens, une insuffisance surrnalienne

Antibiotiques et chirurgie si besoin (pritonite, abcs intra abdominal, ).

Outre le RV, adrnaline SC ou en IV (1 mg d'adrnaline dilu dans 10cc : 1cc (0.1 mg / 5min).

PA, diurse, signes cutans, pouls.Fonction rnale, kalimie, l'acidose mtabolique, lactate, hmostase.

PAS > 100 mm Hg, diurse > 50 cc / H, amlioration des signes d'hypoperfusion priphrique.

1. Choc cardiognique :

2. Choc hypovolmique :

3. Choc septique :

4. Choc anaphylactique :

Objectif immdiat :

CAT devant une douleur

thoracique

I. Introduction : La DT reprsente 5 % des motifs de consultation aux urgences. Le diagnostic de situations est variable allant d'une cause bnigne des urgences vitales domines par 3 situations : Le SCA

L'embolie pulmonaireLa dissection aortique.

Etiologie des DT

Cardio-vasculaire

Poumon

Psychogne

Paritale

Digestive

Diagnostic incertain

%

50 (dont 35 % SCA)

15

10

7

10

11

Dfinition d'un syndrome coronarien aigu :

On distingue deux types de SCA : 1.

2.

Ceci englobe toutes les pathologies coronaires rsultant d'une ischmie myocardique aigue allant de l'angor instable jusqu' l'infarctus avec ou sans lvation du segment ST.Le SCA, regroupe ainsi des situations risque trs variable.

SCA avec sus dcalage de ST (ST+ secondaire l'occlusion totale d'une coronaire).

SCA sans ST+ (ou ST- secondaire une stnose partielle responsable d'une souffrance myocardique).Un IDM est dfini par un SCA ST+ dans au moins 2 drivations contigus et/ou une lvation des CPK ; CPK MB et /ou Troponine > 0.1 UI.Le problme en pratique est de savoir devant une DT s'il s'agit d'un SCA ou non : c'est un vritable challenge diagnostique (jusqu' 10 % de faux ngatifs et 40 % de faux positifs).

Deux impratifs : Amliorer la performance diagnostique du SCA.

Trouver dans tous les cas une explication la DT une fois le SCA est limin

1.

2.

II. Comment amliorer la performance diagnostique du SCA

L'irradiation de la DT vers les MS.La transpiration, les nauses et vomissements.Crpitants etbruits de galopHypotension.

Signes qui la probabilitdu DG du SCA

L'influence de la douleur par la position.sa respiration et sa reproduction la palpation.

Signes qui la probabilitdu DG du SCA

Classe 0 = 0 pt: risque trs faible de SCA Classe 1 = 1pt : risque faible de SCA Classe 2 = 2 pt: risque intermdiaire de SCA Classe 3 = 3 pt: risque lev de SCA Classe 4 = 4 pt: risque trs lev.

Une classification du risque de SCA peut tre dduite partir dece score selon la quantification suivante :

Score de DT 10 1ptDT + que deux pisodes dans les dernires 24 H 1ptATCDS de diabte 2ptAge > 67 ans 1pt

Variables de la classification du risque de SCA>

Savoir d'emble qu'il existe deux groupes de signes : Pondrs, ces signes peuvent tre regroups en score :

Rtro sternale + 3Prcordiale + 2Nuque, mchoire, pigastre + 1

Les bras + 2Epaule, dos, nuque, mchoire + 1

Brlure, enserrement, + 3Oppression, lourdeur + 2Picotement, lancinante - 1

Svre + 2Modr + 1

Natispray + 1Position - 1Respiration - 1

Dyspne + 2Nause ou vomissements + 2Sueur + 2

+ 3

Score de DTLocalisation :

Irradiation :

Caractristiques :

Svrit :

Influence par :

Syptmes associs :

Histoire d'angor d'effort

III. Autres itiologies :

IV- Traitement aux urgences :

1. Embolie pulmonaire :

2. Dissection de l'Aorte :

3. Pricardite :

4. Les autres tiologies :

1. Syndrome coronarien aigu :

2. Embolie pulmonaire :

La DT est plutt d'installation brutale dans un contexte clinique favorisant la maladie thrombo-embolique. Le score de WELLS va permettre de classer le degr de probabilit clinique. Rechercher un effet shunt sur la gazomtrie ainsi qu'une tachycardie sinusale. L'aspect S Q et de BBD n'est pas frquent et non spcifique.1 3

Ralise une DT d'installation brutale intense type de dchirement retrosternale et qui irradie au dos au niveau inter-scapulaire descendant vers les lombes chez un patient hypertendu qui prsente un pousse hypertensive suivie gnralement d'un tat de choc. Rechercher un souffle d'IAO, asymtrie des pouls et de la TA. Si la dissection aortique est voque il faut raliser en urgence un angio-scanner ou une chographie cardiaque trans- oesophagienne.

La DT est type de gne de dure prolonge qui s'exagre l'inspiration profonde et diminue la position penche en avant. Elle est souvent prcde d'un syndrome viral.Une fois voque, il faut raliser une chographie cardiaque.

Sont assez frquentes (jusqu' 25% des causes de DT).Reflux gastro-oesophagien : type de brlure retrosternale provoqu par la variation posturale survenant aprs les repas.Spasme oesophagien : douleur mdio-thoracique constrictive simulant la douleur angineuse d'autant qu'elle est sensible la TNT. Elle est dclenche par la dglutition brve et rcidivante, le diagnostic se confirme par la manomtrie.

C'est une douleur superficielle reproduite par la pression paritale.

Doit tre un diagnostic d'limination.

Cf. algorithme recommandations thrapeutiques.

Dmarrer l'hparine non fractionne avec un bolus 1mg/kg ou HBPM (noxaparine 1mg/Kg x 2/j) et l'oxygnothrapie.Devant une EP massive avec altration de l'tat hmodynamique (mme chographique) dbuter un remplissage et discuter avec le cardiologue de garde une ventuelle thrombolyse.

A. Cause digestive :

B. Cause paritale :

C. Cause psychogne :

3. Dissection de l'aorte :

4. Pricardite :

Devant une TA leve dmarrer le Loxen en IVSE ( partir d'une dose de 3-4 mg/H) pour avoir une TAS < 110 mmHg, une analgsie efficace permet aussi de contrler l'lvation de la TA.Si le patient se prsente avec un tat de choc dmarrer un remplissage et la mise sous drogue inotrope.

Le traitement de l'inflammation et de la douleur par AINS : aspirine 3 4g /j ou un autre AINS; les corticodes sont laisss pour les formes svres.

Douleur basi thoracique

Dyspne + FDR

thrombo-embolique

Score de WELLS* leve

OuiEP -

Non

EP +Positif

Echo doppler MI

NgatifRx Thx anleScintigraphieRx pulm nle

Angio-scanner

Echo doppler MIPositif

EP -

Positif

ScintigraphieAngio-scanner

Ngatif

Positif

Ngatif

Ngatif

Positif

Positif

FDR : Facteurs de risque

Faible ou modre

D-Dimres < 500 UI/l

* Score de WELLS

NgatifNgatif

Algorithme I : CAT devant une DTvoquant une embolie pulmonaire

Contre-indications de l'preuve d'effort immdiate :

Epreuve d'effort ininterprtable :

N.B :

ECG anormal ou modifi par rapport un ancien ECGElvation des marqueurs cardiaque H0 - H6 - H12 Etat hmodynamique instableATCD d'insuffisance cardiaqueArythmie.

BBG ou signes de HVG lECGLes patients porteurs d'un Pace Maker.

les ATCD de cardiopathies ischmiquesne sont pas des facteurs d'exclusion l'preuved'effort immdiate.

* Contre-Indications et contexte d'ininterprtabilit

de l'preuve d'effort immdiate

DT

Evaluation clinique

Classe 0 Classe 1 - 2 Classe 3

Non

ECG H0 NLECG + Enzymes

H0 - H6 H12 : NlSCA

Douleurs non

coronariennes

Aptitude l'preuve

d'effort et absence de

contre-indication*

Epreuve d'effort

positif

Imagerie d'effort :

normale si disponibleDomicileSCA

cf algorithme.

Dfinition FCA

OuiOui

Oui

Non

OuiNon

Non

Oui

Non

Une fois le patient est mis dans une classe de risque donne, l'investigation dela DT se fera selon l'arbre dcisionnel suivant :

Voir alog. III

Algorithme II

Algorithme II : CAT devant une DT

d'origine non coronarienne

Douleur non

coronarienne

NonNon

Non

Non

Non

Non

Non

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui Oui

Oui

Tamponnade

Embolie pulmonaire

Dissection de l'aorte

Angio-scanner

Embolie

pulmonaire ?

Angio-scanner

Dissection aortique ?

Ostochondrite

Nvralgie

intercostale

Pneumothorax

Pleursie

Spasme

RGO

Echo cardiaque :

anormale

Wells > 6

Insuff Aortique

Pouls asymtriques

Cathtrisme droit

Autres causes

Douleur paritale

Auscultation + Rx

pulmonaire anormale

Pyrosis

Douleur exagre par le dcubitus

dorsal ou calme par les repas

Douleur psychogne

Wells > 6

IAortique

Frottement pricardique

Pouls symtriques

Instabilit

hmodynamique

SCA ST-

Monitorage cardiaque.Aspirine : 160 - 325 mgPlavix : 300 mg puis 75 mg /jDrivs nitrs 2 - 3 mg/hrHBPM : 1 mg/Kg x 2/j

USIC

SCA ST+

Angioplastie primaire

Plavix 600 mg Po

Monitorage cardiaque Oxygnothrapie pour SaO < 90 %2 Aspirine 160 - 325 mg Bolus d'hparine : 5000 U puis 1000 U/hr Drivs nitrs 2 - 3 mg/h (si pas de CI).

***

Dlai < 6h Pas de CI la thrombolyse Indisponibilit pour

angioplastie primaire.

ThrombolyseHSHC : 100 mg en IVDStreptokinase IV : 1,5 MU en 30 - 60 mn.

Non

Oui

***

ATCD hmorragiques rcents. ATCD hmorragie crbrale. AVC ischmique < 3mois. Traumatisme crnien grave < 3mois. Allergie la streptokinase. Noplasie ou malformation crbrale.

CI absolues la thrombolyse :

Non

Elvation de STBBG Rcent

Douleur thoracique

suggestive de SCA

Sous dcalage de STModification de TECG : normal

Score 1 - 2 * Score 3*

Aspirine160 - 325 mg

Aspirine 160 - 325 mgHparine/HBPM

Risordan 2 - 3 mg/h **

* **

En attendant le diagnostic dfinitif de SCA. Le Risordan est contre

indiqu en cas d'infarctus du VD et/ou de TA basse.

Algorithme IV :

Recommandations thrapeutiques :

I. Introduction :

II. Diagnostic positif : souvent facile

III. Examens complmentaires :

Dfinition :

Interrogatoire :

Dyspne :

Examen clinique :

GDS :

Rx thorax :

ECG :

L'OAP cardiognique correspond l'accumulation brutale et anormale de fluides d'origine plasmatique dans les espaces et les tissus extra-vasculaires (interstitium et alvoles).Il rsulte d'une lvation de la pression capillaire pulmonaire (PCP).L'OAP ralise un tableau d'insuffisance respiratoire aigu qui peut engager court terme le pronostic vital.

Antcdents Cardiaques: valvulopathie, hypertension, cardiopathie ischmique, CMD et souvent pas dantcdents pulmonaires.

Le dbut est souvent brutal, tableau dramatique d'asphyxie aigu :polypne superficielle, avec orthopne majeure, associe un grsillement laryng, une toux et une expectoration abondante et mousseuse.

La cyanose est un signe de gravit. L'auscultation pulmonaire : rles crpitants dbutant aux bases mais parfois des rles sibilants, tachycardie, galop proto-diastolique en cas d'IVG.

Hypoxmie importante, acidose mtabolique et une hypocapnie.La normocapnie et fortiori I'hypercapnie sont des signes de gravit.

ncessaire pour confirmer le diagnostic qui objective des signes de surcharge allant du synd. interstiel au synd. alvolaire diffus et bilatral.

faire systmatiquement pour objectiver l'tiologie ou les complications.

CAT devant un Oedme Aigudu Poumon cardiognique

IV. Diagnostic de gravit :

V. Traitement : (voir algorithme)

puisement musculaire avec bradypne +++, cyanose.

HTA systolique, sueurs profuses.Troubles de conscience.

Hypotension, marbrures des extremits, pleur intense, sueurs profuses, tachycardie et polypne.

Diffrents moyens :Sonde nasale : 4 8 l/mnMAC : 10 15 l/mnVentilation non invasive : CPAP ou VNI (avec aide inspiratoire) Intubation et ventilation mcanique si ncessaire.

Dbuter par des bolus de 3 mg en IVD rpts toutes les 5min en fonction de la rponse et surtout de la tolrance (viter si TAS < 110 mmHg dans ce cas utiliser la voie continu la PSE).La voie sublinguale peut tre une solution au dbut en labsence ne voie IV.

Furosmide en IVD 40 80 mg renouveler 1 2 h si pas de rponse surtout chez les insuffisants rnaux.

en cas d'tat de choc dbuter par la dobutamine5 g/kg/mn augmenter progressivement si TA reste basse ; puis associer la Dopamine 5 g/kg/mn et l'adrnaline si ncessaire.

Signes d'hypercapnie :

tat de choc :

Oxygnothrapie :

Drivs nitrs :

Diurtiques :

Inotropes :

MAC : masque haute concentration. VNI : ventilation mcanique non invasive (au masque).

OAPCardiognique

IRA menaante ouArrt respiratoire

Signes de chocet/ou TA basse

Amlioration SaO 96 %2Absence de cardiopathie

ischmique ; TSV rduite ;Antcdents dOAP

>

Intubation orotrachale.ventilation mcanique.

LasilixRisordan

Admission en USI.

40 mg en IVD. 3 mg en bolus / 5 min

arrter si TAS < 110 mm Hget/ou amlioration (SaO > 96 %)2

Drogue Inotrope :Dobutamine

Risordan lasilix

Admission en USI.

dbuter par5 g / kg / mn.

Si amlioration hmodynamique.et/ou faible dose

Ventilation mcanique ou CPAP

MAC CPAP

Risordan

Admission en USI.

10 15 l/mn ou Lasilix 40 mg en IVD

3mg en bolus /5minarrter si TAS < 110 mm Hg

et/ou amlioration(SaO 96 % lAA)2 >

Sortie domicileradaptation du traitement

et ttt de l'tiologieRDV Cext Cardio

Oui

SaO 90 %2OAP svre

Oui

Oui

Oui

Non

Non

Non

Non

CAT devant les troubles

du rythme graves

Complexes QRS > 0.14Sec monomorphes et suivis dondes T de sens oppos dans les drivationsprcordiales.

Prsence de complexes de fusion et ou de capture. Dissociation auriculo-ventriculaire.

Aspect ECG

Palpitation Douleur angineuse OAP Lipothymie, parfois syncope,

convulsion.

Clinique

Etiologie

Infarctus la phase aigu (10-30 % des cas) Myocardiopathies Intoxication digitalique Dysplasie arythmogne du VD

**Fusion*Capture

*complexes de captures **complexes de fusions

I. Dfinition

II. Diagnostic

Ce sont des troubles du rythme mal tolrs qui entranent un tat hmodynamique instable voire mme un tat de choc; le risque de dcs est imprvisible.

Les troubles du rythme graves les plus frquents sont les TV et les FV, qui surviennent surtout sur cardiopathie ischmique, plus rarement les torsades de pointes et l'ACFA sur WPW.

C'est une succession rapide d'extrasystoles ventriculaires, en nombre au moins gal 3 une frquence > 100 bpm.

Tachycardie Ventriculaire (TV) :

Fibrillation Ventriculaire (FV)

Arrt cardio-respiratoire.

Clinique

Activit ventriculaire rapide

irrgulire, anarchique, prenant

un aspect oscillatoire, ou une

morphologie de fuseaux.

Aspect ECG

Etiologie

Infarctus la phase aigu

(FV cause de dcs dans 33 %

des cas).

Myocardiopathies.

Intoxication digitalique.

Torsades de pointes :Elles correspondent une varit de tachycardieventriculaire polymorphe.

L'accs dbute par une ESV du type R/T, prcoce.

Succession de complexes ventriculaires larges, (phase rapide et phase lente), de frquence200-250 bpm.

L'amplitude de ces complexes varie au bout de quelques complexes, avec changement de laxe lectrique.

Aspect ECG

Syncope isole ou rpitition Convulsions.

Clinique

ESV R/T prcoce

ACFA sur WPW

Palpitation

OAP

Douleur angineuse

Syncope

La frquence ventriculaire est trs leve = 250 bpm.

La morphologie des complexes QRS peut parfaitement simuler un bloc de branche.

Alternance lectrique avec un aspect en accordon.

Des complexes fins et larges coexistent sur le mme trac.

Aspect ECG Clinique

Quinidines

Antiarythmiques de classe III

Neuroleptiques et ADTC Syndrome du QT long congnital.

Etiologie

Bradycardies svres

Hypo k, l'hypo Ca et hypo Mg.

Intoxication mdicamenteuse :

Cardiopathie ischmique.

Manoeuvres vagales inefficaces.

Aspect de

En V1, R monophasique ou aspect QR ou QS.

En V6, R monophasique

ou aspect R/S < 1ou QR ou QS.

Aspect triphasique en V1 ou V6

En faveur dune TV :

En faveur d'une TV :

En faveur d'une TSV :

retard droit : (RD)

Clinique

Aspect ECG

V1

AspectNormal

TSV

TV

V6

RD

Aspect de

Onde R large en V1ou V2 = 0.04 sec.

Descente de londe S ou de londe QS

en V1 ou V2 prsentant un dcrochetage

ou un ralentissement.

Intervalle ds le dbut du complexe

ventriculaire jusquau nadir de londe S en V1 ouV2 = 0.07 sec.

Onde Q en V6

Aspect de BBG

retard gauche : (RG)

En faveur dune TV :

En faveur dune TSV :

V1

AspectNormal

TSV

TV

V6

RG

III. Problme des tachycardies complexes larges :Le principal problme est de distinguer une TV dune Tachycardie supra ventriculaire avec bloc de branche complet :

CAT devant une FV (cf. Cat devant un ACR : algoritme fv p)

EDC (-)

TV* TV*

EDC (+)

Lidocane 1mg / kg en IVD

Succs

chec

Succs chec Amiodarone 5 mg/kg en IVL 30 min (PSE)

Amiodarone per os ++dose de charge 30 mg/kgdose dentrtien 2cp/j 5j/7Anesthsie gnrale

CEE 200 jsi chec 200-300 j

si chec 360 j

**

** Propofol (Diprivan) 1.5 2.5 mg/kg en IVL une vitesse de 4 ml (soit 40 mg) /10 sec.

Lidocane 1mg /kg en IVDou

Amiodarone 5 mg /kg en IVL 30 min (PSE)

chec

Anesthsie gnraleCEE 200 j

si chec 200-300 jsi chec 360 j

**

* Hospitalisation en urgence lUSIC dans tous les cas.

CAT devant une TV

Sulfate de Mg++dose de charge 1 - 2 g en IVD

puis dose dentretien 1 - 3 g/24 h

Traitement tiologique

Entranement lectro-systolique

120 bpm

Succs chec

Torsade de pointes

CAT devant une Torsade de pointes

Suppressiondes droguesincrimines

K ClPace

Maker bloquant

Hypokalimie BAVSyndromedu QT longcongnital

Isuprel

+

CEEAnti-Arythmiques

CEEAnti-Arythmiques

I. Introduction et Dfinition :

II. CAT devant une AC/FA :

La fibrillation atriale est une tachycardie supraventriculaire caractrise lctrographiquement par le remplacement de l'onde P constante en une onde rapide et irrgulire qui varie dans sa dure et dans son amplitude.Elle est associe une rponse ventriculaire irrgulire et rapide quand le nodule de conduction atrio-ventriculaire est intact.La FA affecte plus de 5% des personnes ges de plus de 60 ans et peut tre un facteur indpendant de mortalit. La FA peut tre l'origine d'un AVC embolique, mais le risque devient faible (0,8 %) si la FA est rcente< 48 H.

Comme ailleurs, un bon interrogatoire et un bon examen physique seront ncessaires :

ge > 65 ans, Diabte, HTA, Insuffisance cardiaque,AVC Consommation d'alcool. Mdication (pro-arythmique).

Signes d'une pathologie cardiaque avec symptmes d'une FA (palpitation, dyspne, fatigue, polyurie).Rechercher des signes dintoxication alcoolique ou coeur pulmonaire chronique ou des signes d'une dysthyrodie.

ECG, Rx Thorax, NFS, INR, Iono sg, Ure, Glycmie, GDS, Enzymes cardiaques, Fct Hpatique, Fct thyrodienne. Bien sr un abord veineux et un monitorage sous scope est instaur.

:Les principes d'une prise en charge d'une AC/FA en urgence sont :

La frquence ventriculaire doit tre contrle si AC/FA avec rythme ventriculaire rapide ( >100 / mm).La frquence est considre contrle si elle est entre 60 et 80

bat t / min.Anticoagulation : pour une prvention du risque d'AVC et

daccident embolique par migration du thrombus. Les HBPM peuvent tre prescrites la dose de 1mg/Kg x 2/j. Rduire les doses si :

Sujet obse > 100 kg. Insuffisance rnale Age > 75 ans. L'ge lui seul n'est pas une CI.

Si on craint le surdosage l'hparine non fractionne peut tre une

Histoire :

Examen physique :

Investigations :

Principes du traitement

Recherche des facteurs de risque (FDR) :

CAT devant une AC/FA aux urgences

alternative ( dure daction plus brve) : Bolus 1mg/Kg suivit de 5mg/Kg/24h.

Certaines situations contre indiquent l'anticoagulations.Dans ce cas le patient peut sortir domicile :

Score du risque hmorragique > 3 (Cf. surdosage aux AVK )Age > 75 ans avec des tares associes.

p

Hospitalisation :Ncessaire pour instaurer le traitement anti coagulant et relais par

voie orale.Ncessaire si autres indications associes.En cas de difficults d'hospitalisation un traitement par HBPM en

ambulatoire peut tre envisage et relie par ACO.

FA DECOUVERTE RECENTE

Instabilit HD Conditions stables

Contrle du rythme cardiaque avec : Digoxine 0.5mg IVL +

++So4Mg 4 amp/IVL (20 min) en dehors d'IVG :

Diltiazem 0.3 mg/kg IVL ou PerosAvlocardyl 1mg IVL renouveler

< 10mg en fonction TA et FC ou association

Cardioversion en urgence CEE 200 360 JAnesthsie : Etomidate : 0.3 mg / kg en IVL Hypnovel : 2 8 mg en IVD

Persistance de FAou conversion mais FA > 24h

Conversion spontaneFA < 24h

Hospitalisation systmatiqueHparinothrapie en respectant

les contres indications FDR + FDR -

Retour domicile avecenqute tiologique

et valuation du risquede rcidive + Aspirine

FA > 48h ou dure inconnueou facteurs de risques prsents

Cordarone peros30 mg/kg

Cardioversion guide par ETOou Anticoagulant adquat pendant3 semaines suivie par cardioversion

lectrique direct avecou sans antiarythmique.

FA < 48h et absencede facteur de risque

Hospitalisation+ Anticoagulant

I. Dfinition :

(pas de traitement IV).

II. L'impratif : rechercher l'atteinte de l'organe cible :

Dfinition uniquement clinique. Chiffres tensionnels levs entranant une souffrance viscrale. Pas de niveau tensionnel prcis.La notion d'urgence hypertensive n'est donc pas dfinie par un seuil tensionnel, mais par une souffrance viscrale.

C'est la plus frquente.Cphale, acouphne, vertige, phosphne.Pas de souffrance viscrale svre. Traitement simple peros.Rechercher une cause de dsquilibre de la TA.Adapter le traitement

Rare++.Cphale, nause, vomissement (signe HTIC).Altration tat de conscience, convulsion.Scanner crbral: oedme crbral diffus (peut tre normal).

C'est une urgence part.Souvent llvation de la tension artrielle est une consquence et non la cause.Dg+ : Dficit neurologique d'installation brutale.

FO : rtinopathie stade III ou IV .

Douleur thoracique type angineuse + lvation de la TA.

Devant une insuffisance respiratoire aigu d'installation brutale, orthopne et des rles crpitants diffus aux 2 champs pulmonaires + lvation de la TA.

Ce ci est distinguer de La pousse hypertensive :

Encphalopathie hypertensive :

Accident vasculaire crbral :

Rtinopathie hypertensive :

Syndrome Coronarien Aigu :

Oedme aigu du poumon :

1. Neurologique :

2. Cardio-vasculaire :

CAT devant une urgence

hypertensive

DT irradiant au dos, asymtrie pouls et/ou la TA + lvation de la TA

(patient souvent g et hypertendu).Confirmation : ETO, angio-scanner, angio-IRM.

Oligo-anurie.Anmie (hmolytique),Hmaturie,Protinurie.Confirmation biologique.

Il ne faut pas chercher normaliser systmatiquement la TA dans toutes les

situations.La baisse doit tre graduelle ; titre indicatif : baisse pas plus de 25% de la

Pression Artrielle Moyenne pendant la premire heure. Elle peut tre plus

rapide en cas de dissection Aortique et dOAP.Une baisse prcipite de la PA peut induire ou aggraver une ischmie rnale,

crbrale ou myocardique.Un tel objectif ne peut tre atteint que par la voie IV la seringue lectrique

par un mdicament titrable.

Dissection de l'Aorte :

Insuffisance Rnale aigu :3. Rnale :

III. Principes du traitement

Eviter l'Aldomet en cas d'AVC, les -bloquants en cas d'OAP. Favoriser les drivs nitrs et les -bloquants en cas d'ischmie myocardique, les diuretiques (Lasilix) en cas d'OAP (seule indication). La Nicardipine (Loxen) peut tre donne pratiquement dans toutes les situations (sauf en cas d'insuffisance coronaire cause de ses effets tachycardisants).

En gnral :

Pousse HypertensivePAS 180 et /ouPAD 110 mmhg

>>

Normalisation de la PA

aprs repos 10 min et/ou

vrification tensiomtre

Rechercherdfaillance viscrale

Neurologique,cardiaque ou rnale

Fond dilRtinopathiestade III ou IV

Crise Hypertensive :Continuer le ttt habituel

Adresser au mdecin traitant

HTA Labile

Urgence hypertensive :

Traitement Urgent IVre Objectif : 25 % PAM 1 heure

normalis la TA au bout de 6 h

Non

Oui

Non

Non

Oui

Oui

CAT devant une pousse

hypertensive

Dfaillance Neurologique

HTA svre >

Encphalopathie AVC OAP

TDM crbrale en urgence

AVC

Hmorragique

** AVC

Ischmique

Oedme

Crbral

Loxen

Abstention

Thrapeutique

Aux urgences

USI Neurochirurgie? Neuro

O ou CPAP2

Risordan

3 mg IVD/5min

relais au PSE

3 4 mg/h +

Lasilix

1 mg /kg en IVD

*

Traitement

Voie IV lente

(pas de bolus)

Loxen au PSE

vitesse 8 15 mg/h

sur 30 min

Relais : 2 4 mg/h

en adaptant

Les doses par

pallier de 0.5 mg

USIC

CAT devant une urgence hypertensive

*si PAS > 110 mmHg

** Exiger une PAS > 120 mmHg pour le traitement anti HTA

Dfaillance cardiovasculaire FO : stade 3 ou 4

SCA Dissection Aortique

180/110 + complication viscrale

Risordan 2 - 4 mg/h

( adapter toutesles 5 - 10 min)

Loxen (cf .AVC)ou

Trandate :1mg/kg en Bolus IVD

renouveler aprs 10 min

Entretien0.1 0.3 mg/kg/h

USIC CCVT

IEC ou bloquants

Loxenou

Trandate

I. Dfinition :

II. Epidmiologie :

III. Contre-indications des AVK :

IV. Interactions mdicamenteuses :

Le surdosage en AVK est dfini par un INR > 3. Il peut s'exprim par :

hmorragie crbrale, digestive ou ncessitant une transfusion de + de 2 culots globulaires.

autres qu'une hmorragie majeure (pistaxis, gingivorragie, hmaturie...).

L'incidence annuelle des hmorragies sous AVK est estime 3-5% et celle des hmorragies graves 0.6%.La prdiction du risque hmorragique en ambulatoire est possible partir de certains facteurs de risque indpendants notamment :

ge > 65 ansATCD d'hmorragie digestive.ATCD d'AVC.Autres pathologies associes.

Syndrome hmorragique datant de moins de 15 jours. Trauma Crnien rcent grave.Ulcre Gastro-Duodnal volutif.

3Thrombopnie < 50 000/mm .Hmophilie. Insuffisance rnale svre.Cirrhose hpatique dcompense.HTA maligne.

Certains mdicaments potentialisent l'effet des AVK :

AINS, aspirine. Cimtidine. Allopurinol. ATB. Cordarone. Hormones thyrodiennes.

1. Hmorragie majeure :

2. Hmorragie mineure :

1. 2. 3. 4. 5. 6.

CAT devant un surdosage en AVK

Surdosage en AVK

Saignementmajeur

Saignementmineur

PFC6 8 culots

ouPPSB

10 20 UI/kg+

Vit.K 10 mgen 30'

* Hospitalisation si le risque hmorragique est intermdiaire ou important.

Score du risque hmorragique sous AVK

3 < INR < 5

5 < INR < 9

INR > 9

Supprimer la prisesuivante et rduirela dose de 25 %

Arrt du ttt INR quotidien

Reprendre le ttten rduisant de 25 %lorsque l'INR est dansla zone thrapeutique

Hospitalisation

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

RisqueFaible

IntermdiaireImportant

Score0

1 ou 23 ou 4

* * * *

Age > 65 ans

Antcdents d'AVC

Antcdents d'hmorragie digestive

Infarctus du myocarde rcent ou

Hmatocrite < 30 % ou Cratinmie > 130 mmol/ l ou Diabte sucr

1point

1point

1point

1point

Sortie domicile

Non

Oui

Saignement

Hospitalisation*

Arrt AVKVit.K 3 5 mg en 30

INR 2 fois/jRenouveler vitk

si besoin

Oui

Oui

V. CAT devant Surdosage en AVK :

CAT devant une syncope

I. Introduction :

II. Causes et classification :

BAV complet :

Tachycardie :

RAO :

CMH :

Il s'agit d'une perte de connaissance totale et transitoire, spontanment rsolutive responsable d'une perte du tonus postural mais sans paralysie rsiduelle, dbut et fin rapide avec retour une conscience normale. 1 3 % des consultations au service des Urgences. 6 % des admissions dans un hpital gnral. Sujets gs : 80 % des cas chez les personnes de plus de 65 ans. Elle peut tre l'origine de traumatismes graves : 20 - 30 %. Tout le problme dans la prise en charge d'une syncope et D'valu le degr d'urgence qui est dict surtout par l'existence ou non d'une tiologie cardiaque ( rechercher toujours).

La syncope survient brutalement sans prodromes.

La syncope peut rsulter d'une pause ventriculaire ou d'un accs de Torsade de pointes .

Le BAV complet est souvent intermittent : en dehors de la syncope, l'ECG ne montre que des troubles mineurs de conduction AV ou des anomalies de la conduction intra ventriculaire.

supra ventriculaire ou ventriculaire : en supprimant la contraction auriculaire et en abrgeant la dure du remplissage ventriculaire il se produit une diminution du dbit cardiaque.

Augmentation de la pression du VG au cours de l'effort stimulant les mcanorcepteurs ventriculaires et induisant une vasodpression rflexe.

ralise une obstruction sous aortique l'jection ventriculaire

A. Syncopes d'origine cardiaque

1. Troubles du rythme cardiaque :

2. Obstacles sur les voies d'jection du VG :la syncope est un signe de stnose serre.

gauche qui se majore l'effort. Sujet jeune. Souffle systolique au bord gauche du sternum.Modification de l'ECG (HVG, Onde Q de pseudoncrose,

anomalies de la repolarisation).

(augmentation du shunt droite-gauche).

pouvant obstruer une cavit cardiaque droite ou gauche et provoquer une syncope, en particulier l'effort ou aux changements de position.Diagnostic confirm par l'chographie.

Plus de la moiti des syncopesCirconstances dclenchantes : station debout prolonge, motion, douleur aigu, atmosphre chaudeProdromes : sensation de malaise avec fatigue intense, pleur, sueur, respiration plus rapide et plus ample.Peut tre reproductible par le test d'inclinaison complte si ncessaire par une perfusion d'isoprotrnol ou de nitroglycrine.Le test : analyse de la raction de l'organisme lors du passage de la position allonge la position incline.

Mcanisme frquent++ surtout chez les sujets gs..En faveur : survenue lors du passage en orthostatismeDes facteurs favorisants sont frquemment retrouvs notamment iatrognes (diurtiques, vasodilatateurs...).

En rapport avec une stnose serre de la carotide interne. Cependant, un facteur aggravant est habituellement associ : hypotension, diminution du dbit cardiaque.La perception d'un souffle systolique l'auscultation de la carotide + les donnes de l'chographie doppler permettent de la reconnatre facilement.

. Obstacles sur la voie d'jection du VD :

4. Obstacles au remplissage des cavits cardiaques :

B

1. Syncopes vaso-vagales

2. Hypotension orthostatique :

3. Insuffisance circulatoire crbrale :

3Ttralogie de Fallot Rtrcissement pulmonaire.HTAP primitive ou post-embolique.

Tumeur cardiaque

. Syncopes d'origine non cardiaque :

4. Hyperventilation :

5. Hypersensibilit du sinus carotidien :

Sujets atteints de nvrose anxieuse +++.La syncope est prcde par une sensation de fourmillement des mains et du pourtour de la bouche, des avants bras.Hyperventilation Hypocapnie VC artriolaire crbrale Diminution du dbit crbral.

Sujets gs, de sexe masculin +++.Facteurs dclenchants : mouvements de la tte, pression sur le couLe diagnostic est confirm par le massage longitudinal bref (< 5sec) de la carotide au niveau du sinus.

Vertiges (antcdents ORL)

pilepsie (antcdents).

AVC (signes de localisation).

Coma (pas de rversibilit).

Les syncopes doivent faire l'objet d'une enqute minutieuse.

Lorsque l'interrogatoire et l'examen clinique sont bien conduits, l'tiologie et les facteurs favorisants ventuels (en particulier mdicamenteux) sont retrouvs dans plus de 50 % des cas : la recherche d'une hypotension orthostatique (diminution > 20 mm Hg de la PA systolique lors du passage de la position couche la position debout) et le massage sino-carotidien( cause vagale) doivent tre toujours lesprit.

IV- Diagnostic differentiel :

V. Conclusion :

Perte de

connaissance

brve

Dextro Glycmie < 0,7 g/l

ECG

Refaire l'interrogatoire :Station debout

prolongeEmotion violente

Massagedu sinus carotidien

Syncope isole

Troubles de la conduction : TV ou TSV WPW Bradycardie :

BAV complet Maladie de l'oreillette

Brogada

"

"

"

"

HYPOGLYCEMIE

Rao, RP Stnose carotidienneTm Cardiaque

Synd. Vago-vagal

Hypotensionorthostatique.Suppression desmdicamentshypotenseurs.Prescription debas varices.

Hypersensibilitdu sinus carotidien

Explorationlectrophysiologique

Oui

Retour domicile

Retour domicile

Hospitalisation

Retour domicile

Retour domicile

Oui

Oui

Non

Non

Non

Non

Non

Non

SSAusc Cardiovasc

Douleur thoracique : IDM EP

Hospitalisation

Hospitalisation

Oui

Oui

Oui

Oui

Mesure de la TAcouch et debout :

diminution de20 mm Hg de la TAS

et de 10 mm Hgde la TAD

I. Introduction :

II. Savoir reconnatre un AVC :

me 3 cause de mortalit dans les pays dvelopps (4 5 millions de dcs/an), l'AVC est dfini par l'OMS comme le dveloppement rapide de signes cliniques localiss ou globaux de dysfonction crbrale avec des symptmes durant plus de 24 heures et pouvant conduire la mort sans autre cause apparente qu'une origine vasculaire.

La nouvelle approche des AVC est caractrise par 3notions importantes :

(possibilit d'une thrombolyse dans les 3 premires heures) ce qui ncessite une TDM rapide.

non seulement pour dmarrer rapidement le traitement spcifique mais aussi les thrapeutiques non spcifiques (contrle de la TA, T et Glycmie) dont l'utilit est de plus en plus reconnue.

comme un syndrome de menace o la tache majeure est de connatre l ' indication de l 'hospitalisation et des investigations complmentaires.

En pratique il faut : Savoir reconnatre un AVC. Runir les lments du pronostic. Dcider l'hospitalisation et dmarrer le traitement.

90 % des AVC se reconnaissent par cequi est appel en anglais le FAST .

Dsignant le test qui recherche respectivement une atteinte de la motricit de la face et/ou des membres, associe ou non un trouble du langage.

La brutalit de ces manifestations et l'absence de fivre associe un terrain prdisposant (sujet g, facteurs de risque d'athrosclrose, cardiopathie emboligne) tablissent le diagnostic dans la majorit des cas.

1. Intrt d'un diagnostic prcoce :

2. L'hospitalisation est indispensable :

3. Reconnatre l'accident ischmique transitoire (AIT) :

CAT devant un accident

vasculaire crbral (AVC)

F : FaceA : Arms (membres)S : Speech (language) T : Test

III. Runir les lments du pronostic De loin, le degr des troubles de la vigilance est l'lment le plus important. Un GCS < 9 est un facteur de trs mauvais pronostic. A un degr de vigilance gal, il y a 2 facteurs essentiels pour le pronostic :

l'hmorragie est plus grave que l'ischmie. Seul le scanner crbral sans injection peut confirmer le diagnostic : une hyperdensit spontane en cas d'hmorragie et une TDM normale ou montrant une hypodensit en cas d'ischmie. A l'heure actuelle, aucun argument n'est en faveur de la supriorit de l'IRM sur la TDM dans la prise en charge des AVC.Nanmoins, avant la TDM un certain nombre de donnes cliniques peuvent aider dans cette distinction :

1. Le mcanisme :

Signes en faveur Ethylisme chronique Cphales importantes Vomissements Profondeur du coma Raideur mninge Pousse hypertensive Mdicaments anticoagulants.

Signes en faveur1.

2.

En cas d'AVC par occlusion d'une

artre : Cardiopathie emboligne Arythmie AC/FA IDM surtout antrieur tendu Valvulopathie, aorte calcifie Antcdents d'AIT

En cas d'AVC par baisse de la pression de perfusion crbrale :Hypotension artrielle quelle que soit son origine.

AVC hmorragique (20%) AVC ischmique (80%)

2. Territoire : Savoir que dans 70 % c'est le territoire carotidien (meilleur pronostic) et 30% le territoire vertbro-basilaire (plus mauvais pronostic). Dans ces deux cas la TDM fait la lumire sur la circulation concerne.

Cas particuliers des AVC chez les sujets jeunes :1.

2.

Il faut voquer la possibilit d'une thrombophlbite crbrale (TPC) :A - si antcdents d'aphtose bipolaire, uvite: maladie de Bechet B - chez une femme sous oestroprogestatifs en post-partum.

Il faut penser un AVC hmorragique par rupture d'une malformation vasculaire ou un AVC ischmique par dissection carotidienne (notion de traumatisme cervical, Marfan).3. De principe faire une exploration cardiaque la recherche d'une cardiopathie emboligne.

Noyaulenticulaire

Thalamus

Noyaucaud

Territoire profond

Territoiresuperficiel

A. crbraleantrieure

A. crbralepostrieure

A. chrodienneantrieure

A. crbralemoyenne

3. Les autres lments du pronostic ne pas ngliger :

IV. 1- O hospitaliser ?

IV. 2- Quels examens complmentaires ?

Les maladies associes graves (cancer, SIDA, dpendance) Les donnes de l'imagerie laissant prjuger une menace vitale :

Ischmie : tendue de l'hypodensit ;Hmorragie : existence de sang dans le systme

ventriculaire ; Pour les deux : effet de masse.

L'hospitalisation ne se discute pas au moins durant les 3 premiers jours en dehors de certaines situations particulires (patient trop grave).

Au service de neurologie si GCS > 12/15. Tout service de mdecine gnrale o on peut monitorer et contrler la TA, la T et la glycmie (voir aprs) peut galement accepter ces patients.

Au service de ranimation en cas de :

Troubles de la conscience (GCS < 12/15).

Signes d'insuffisance respiratoire aigu.

Signes d'instabilit hmodynamique.

L'absence de complications rversibles (dcompensation acido-ctosique ou hyperosmolaire d'un diabte, traitement anticonvulsivant, hypoglycmie, hypoxmie, hypotension) ainsi qu'un coma profond (GCS < 9) doit nuancer l'utilit de la ranimation.

IV. Dcider l'hospitalisation et dmarrer le traitement :

NFS + plaquettes.

TP, TCK et plaquettes (Suspicion de troubles de l'hmostase).

Glycmie, iono sanguin, ure sanguine.

ECG, radio du thorax.

Echo doppler des vaisseaux du cou.

Echocardiaque trans-thoracique voire trans-oesophagienne.

IRM crbrale.

Autres vise tiologique.

Discuter aprs En urgence

Mesures gnrales :

1.

2. 3. 4. 5.

S'assurer de l'tat des fonctions vitalesLibration des voies ariennes

suprieures, vrifier l'efficacit de la ventilation en s'aidant de la mesure de la saturation d'O2 ventuellement,oxygnothrapie complmentaire lademande. Contrler l'tat circulatoireSonde naso gastriquePosition semi-assiseMatelas anti escarres.

GTT :

G :T : T :

Contrler les 3 variables physiologiques suivantes :

GlycmieTempratureTension Artrielle

IV. .3- Traitement non spcifique :

insulinothrapie uniquement si la glycmie > 12 mmol/L mais attention l'hypoglycmie. La perfusion doit tre base de srum physiologique (1500cc /24h).

Paractamol si T > 38 C.

Rythme de monitorage : prise de TA toutes les 30 min pendant les 8 premires heures puis toutes les 2 heures pendant le reste des 24 heures.

Il ne faut pas baisser brutalement la PA.

La pousse hypertensive ne sera activement traite que lorsqu'il existe :

Une complication : IDM, OAP, insuffisance rnale aigu, dissection aortique.

PA >220 /120 mmHg : traitement antihypertenseur par voie parentrale en commenant par des doses initiales faibles ; on peut utiliser le Loxen. Par exemple :Dose initiale : 5 mg/h ; IV ; puis augmenter de 2.5 mg/h toutes les 5 minutes jusqu' max 15 mg/h.

Ne pas baisser la PA au dessous de :180 de systolique et 105 mmHg de diastolique.5 10 mmHg au cours des 4 premires heures. 15 % de la valeur initiale.

Eviter les hyperglycmies :

Lutter contre l'hyperthermie :

Contrler la TA :

1.

2.

G

T

T

IV.4-Traitement spcifique : AVC ischmique :

1.

2.

3.4.AVC hmorragique :

Aspirine : recommandation de grade A (150 300 mg/j ds les ers 1 jours).

Hparine : en curatif si AVC sur thrombophlbite crbrale. En prventif toujours indique (HNF ou HBPM). Prudence si infarctus

crbral tendu. Thrombolytiques : pas d'indication en dehors d'un essai contrl. Pas de place pour les corticodes et les vasodilatateurs. Chirurgie : L'efficacit de l'vacuation urgente des hmatomes n'est pas dmontre. Pas plus que celle des drivations du LCR en cas d'hydrocphalie aigu.

Cas particulier de L'Accident Ischmique Transitoire (AIT) :

1.

2.

L'AVC ischmique est prcd d'un accident transitoire dans une proportion substantielle (10-15%). L'incidence annuelle moyenne des AIT est d'environ 50/100.000. Le risque immdiat de survenue d'un AVC ischmique constitu aprs un AIT a t souvent sous estim. Un patient sur 10 environ risque d'avoir un AVC ischmique constitu dans les 7 jours qui suivent un AIT.En pratique 2 problmes se posent concernant l'AIT aux Urgences :

Comment le reconnatre (beaucoup de faux positifs et de faux ngatifs).

Qui hospitaliser sachant qu'il ne faut pas hospitaliser systmatiquement ni laisser partir tous les AIT.

Ceci renvoie vers sa dfinition : Episode neurologique dficitaire de survenue brutale caus par une ischmie focale du cerveau ou de la rtine dont les symptmes ( FAST ) durent typiquement moins d'une heure.

Reconnatre les patients qui ncessitent une hospitalisation pour viter si possible la survenue d'un AVC constitu est une question importante. Pour un patient donn consultant aux urgences pour un AIT on devrait tre capable de prdire cet vnement par l'examen clinique. Un score de risque a t propos dans ce sens (appel score ABCD : voir arbre dcisionnel). En pratique, un Score > 5 est une indication l'hospitalisation d'un patient chez qui un AIT est suspect. Traitement de l'AIT : Aux Urgences : Anticoagulants si FA.

Aspirine 50 - 325 mg/j associ ou non la persantineEn service spcialis : Endartriectomie carotidienne si stnose > 70 % (possible partir de 50%) ; voire actuellement l'angioplastie.

1. Reconnatre l'AIT :

2. Qui hospitaliser ?

F : FaceA : Arms (membres)S : Speech (language) T : Test

FastSuspiciond'un AVCFAST

AIT ?(< 60 min)

Hospitalisation

Aspirine 150 - 325 mg/j

Doppler carotidien

Oui

Non

OuiABCD > 5*

Hyperdensit TDM crbrale

anormale

RDV neurologique

dans la semaine

Hmorragie

Non

TDM crbrale

anormale

Hospitalisation

Mesures gnrales

TTG

**

Aspirine

HBPM prventive

Ischmie

Terrain : Athrosclrose,

cardiopathie emboligne

ou

TDM prcoce

Non Ischmie

Patient jeune,

oestroprogestatifs

ou

Traumatisme cervical

IRM

anormale

Trombophlbite crbrale

dissection carotidienne

Hospitalisation

neurologie

Epilepsie ?

Migraine ?

Non

Non

Non

Oui Oui

Oui

Oui

Oui Oui

A : Age > 60 ans 1 pt

B : Blood pressure (Pression Artrielle)

Systolique > 140 mmHg 1 pt

Diastolique > 90 mmH 1 pt

C : Clinical features (Signes cliniques)

Dficit moteur unilatral 2 pts

Troubles du language sans dficit moteur 1 pt

Autres signes 0 pt

D : Duration (Dure des Symptmes)

> 60 min 2 pts

10 et 59 min 1 pt

< 10 min 0 pt

* SCORE ABCD :

Variables Pondration

** Mesures gnrales : oxygnation ;

position semi assise ; voie d'abord IV.

TTG : contrler la TA, T et Glycmie.

RDV neuro

Non

I. Dfinition :

O 1. .2.

O O

II. Classification :

C'est une crise d'pilepsie qui dure suffisamment longtemps ( 5minutes) ou la succession rapproche de plus de 2 crises avec persistance en priode inter critique de signes neurologiques et/ou des troubles de la conscience.

est la survenue de crises en srie avec retour la conscience en inter critique.

L'EME est une urgence vitale du fait de :L'anoxie crbrale qu'il engendre Retentissement sur les fonctions vitales en particulier la

respiration.Son incidence est de 40 / 100.000 habitants.La mortalit est environ 3 % chez l'enfant et peut dpasser 20 % chez

l'adulte.

Le syndrome de menace

tat de mal pileptique

Crise gnralise Crise partielle

Crise convulsive :Tonico-clonique

ToniqueClonique

Crise nonconvulsive :

Absence

Crise convulsive :Somato-motrice :

Bravaisjacksonienne

Crise nonconvulsive :

SensitiveSensorielle

II. Dmarche de Prise en charge

re1 tape : reconnatre l'EME Le diagnostic est facile si la crise est convulsive :

Le diagnostic peut tre difficile si la crise est non convulsive :Crise tonico-clonique gnralise ou crise partielle motrice.

Crise d'absence.Crise partielle somato-sensitive.Crise partielle somato-sensorielle.EME larv.L'EEG peut tre dans ce cas le seul recours. Mais auparavant liminer d'autres diagnostics.

CAT devant un tat de mal

pileptique (EME)

me2 tape : carter les diagnostics diffrentiels 1. Syncope

2. Autres mouvements anormaux :

3. Crise psychogne

Une fois reconnu, l'EME ncessite une hospitalisation systmatique.P

P

P

P

P

P

er 1 temps :

Tremblements ou fasciculations (contexte de trouble mtaboliques ou dintoxication).

Manifestations motrices anarchiques polymorphes. Perte de connaissance totale et fluctuante entrecoupe de priodes conscientes d'agitation, cris et pleurs. Dure de crise plus prolonge que celle des crises pileptiques

Evaluation de l'tat respiratoire, assurer la libert des voies ariennes, oxygnothrapie et assistance respiratoire si

ncessaire.Mesurer la TA, SpO e t la temprature.2

Injecter 100 mg de thiamine chez l'alcoolique connu.Examens biologiques (glycmie, iono sanguin, calcmie, GDS).

EME dans les 30 premires minutes. Injection intraveineuse de benzodiazpine :

Valium : 0.2 mg / kg (voie intra rectale possible 0.5 1mg / kg).Ou

Rivotril : 0.02 mg / kgAssocier immdiatement un antipileptique d'action prolonge :

Gardnal : 10 mg/ kg en 10 min en IVL.Renouveler la dose de benzodiazpine si la crise persiste aprs 10 min

O

O

O .

me 3 tape : Conditionner le malade:

me 4 tape : Matriser les convulsions:

Voie veineuse priphrique et traiter une hypoglycmie ventuelle.Traiter une hyperthermie.

O

O

Effet de la position possible

Pleur, sueurs frquents

Perte durine rares

Inconscience secondes Traumatisme rare

Rcupration rapide Confusion post critique rare

frquent

lente frquente

minutes habituelle

rare ngatif

Syncope Crise pileptique

me2 temps :

me3 temps :

O Patient pileptique connu : chercher un facteur dclenchant

O EME inaugural

me EME persistant au-del de la 30 min.Renforcer la dose de gardnal par bolus de 5mg/kg sans dpasser

re30 mg / kg la 1 heure.

reEME persistant au-del de la 1 heure.Anesthsie gnrale par barbiturique avec ventilation mcanique.Induction par thiopental 3 5 mg / kg IV.Entretien 2.5 mg / kg / h.En cas de rcidive augmenter le dbit par palier de 0.5 mg / kg/ h aprs un bolus de 50 mg.

Arrt ou modification du traitement (le cas le plus frquent 41 %), penser prlever du sang pour dosage des anti-pileptiques.Interaction mdicamenteuse.Infection intercurrente.Jene.Privation de sommeil.Consommation d'alcool ou sevrage.

Chercher de principe :Intoxication mdicamenteuse (tricycliques, neuroleptiques,

thophylline), CO, organophosphors. Ailleurs un traumatisme crnien (mme ancien) ou des

antcdents de diabte ou autre dsordre mtabolique.

Rechercher une infection.Examen neurologique : signes de localisation ou mnings.Rechercher une complication traumatique.

Ionogramme sanguin, calcmie.Analyses toxicologiques si contexte de TS.PL en cas de contexte infectieux. TDM et parfois IRM crbrale si prsence de signes de localisation ou enqute tiologique ngative.

me5 tape : Diagnostic tiologique

Interrogatoire

Examen clinique

Examens complmentaires

Particularits de la prise en charge de l'tat de mal pileptique chez le nouveau-n et l'enfant

O

O

Les EME sont le plus souvent lis une tiologie qu'il faut chercher.

Quelques situations particulires sont souligner :

Toute convulsion fbrile comportant un ou plusieurs des critres suivants ncessite une hospitalisation :

ge de survenue

Conditionnementdu patient

Matriserles convulsions

Persistance de la crise> de 10 min

Valium 0.2 mg / kg IV Rivotril 0,02 mg / kg IV

+ Gardnal 10 mg / kg IVLen 10 mn

OU


Renouveler la dosede Valium

ou de Rivotril


Renforcer la dose degardnal 5mg / kg

( 30 mg / kg)

Persistance de la crise

Anesthsiebarbiturique

+ Ventilation mcanique*

Libert des voies ariennesOxygnothrapieECGMonitorage de la TA, FC, SpO , FR, T2tat respiratoireVoie veineuseGlycmie

+ ++Bilan biologique (Na , Ca )100mg de thiamine chez l'alcoolique.

Hospitalisation

Relais peros

*Thiopental en bolus IV 5 mg / kg entretien : 2,5 mg/Kg/h.

Non

Non

Non

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

tat de mal pileptique

CAT

Ranimation

EME

Diagnostic

tiologique

Chercher un facteur dclenchant*pileptique connuOui

CO, Tricycliques, Organophosphors

Neuroleptiques, Thophylline

MningiteMningo-encphalite

Abcs crbral

Autre processus expansif intracrnien

Hypocalcmie, Dysnatrmie

pilepsie inaugurale( Rechercher la notion

de trauma crnien ancien )

**

cart de traitementInteraction mdicamenteuseInfection intercurrenteJenePrivation de sommeilConsommation d'alcool

En dehors d'un contextede traumatisme rcent.

L'hypoglycmie doit tre de principe carte immdiatement.

OuiIntoxication

OuiFivre

OuiSignes neurologiquesde localisation

Oui

Non

Non

Non

Non

Non

Trouble mtabolique

I. Introduction :

II. Examen clinique :

Les cphales constituent l'un des premiers motifs de consultation mdicale. Le diagnostic tiologique n'est pas toujours facile.

Le plus souvent fonctionnelles, elles peuvent dans certains cas traduire une lsion sous jacente d'o le recours des examens complmentaires.

L'interrogatoire et l'examen physique doivent prciser :

Les cphales aigus apparaissent avant 3 mois.Les cphales chroniques voluent depuis plus de 3 6 mois.Elles peuvent tre continues d'aggravation progressive ou paroxystiques.

Mningisme. Asymtrie des pouls temporaux. Signes focaux l'examen neurologique. ORL : sinusite, otite. Stomatologique / douleur et carie dentaire. FO anormaux : raliser devant une cphale aigu.

Etat fbrile. Notion de traumatisme crnien. Cphales inaugurales aprs 50 ans. Signes dhypertension intracrnienne (HTIC) : flou visuel, vomissement en jet un dficit moteur et/ou sensitif.

1. Le caractre aigu ou chronique des cphales :

2. Les signes cliniques ayant une valeur d'orientation pathologiques :

3. Les signes de gravit :

Une cphal aigue est plus grave qu'une cphal chronique

Anomalie de la TA.

Caractre aigu ou subaigu

CAT devant les cphales

aux urgences

III. Qui hospitaliser ?

IV. Traitement :

Les Cphales aigus :

Les Cphales chroniques :

Mningite infectieuseHmorragie mningeAVCThrombophlbite crbrale, signe de HTIC.

Pas d'hospitalisation en urgence sauf quelques exceptions : tat de mal migraineux, maladie de Horton.

Si EVA > 70 : Perfalgan : 1g en IVD. ou aspgic : 1g en IVL en 20 min. Si EVA < 70 : AINS : exp : ktoprofne. Si pas d'amlioration : Morphine 0,05 mg/kg en IVD renouveler toutes les 5 min si persistance dune EVA > 50.

1. Traitement symptomatique :

Etiologies Cphales aigus Cphales chroniques

Vasculaire Vasomotrice : infection ORL.AVC hmorragique.HED aigu. Thrombophlbite crbrale. HTA maligne.

Artrite temporale de Horton(>50 ans, asymtrie du temporal,VS)Migraine (unilat, pulsatile avecl'activit physique).

Intracrnienne Mningite infectieuseAbcs du cerveau.

Tumeur crbraleHmatome sous-duralHmorragie sous arachnodienneSyphilis.

Crnienne Maladie osseuse de PagetTumeur osseuse mtastatiqueSEP.

Extra crnienne Ophtalmologique : trouble de rfraction, uvite, glaucome.ORL : otite moyenne, mastodite, sinusiteStomatologique : lsion dentaire, linguale ou pharyngienne.

Arthrose de la colonne cervicale(nvralgie d'Arnold)Arthrose de la colonne dorsalesuprieure.

Intoxication : alcool, tabac, CO,plomb, vasodilatateursSyndrome post-traumatiqueSyndrome post PLMdicaments.

Diverse AnmieAnoxie chroniqueMdicaments.Cphales de tension oupsychogne (non pulsatile, sans rapport avec l'activit physique).

N.B.Des cphales aigus d'origine mdicamenteuse sont observes souvant avec :

Indomtacine (Indocid ), Nifdipine (Adalate ), Cimtidine (Tagamet ) et Atnolol (Tnormine ).

Les cphales chroniques d'origine mdicamenteuse sont dues principalement aux drivs de l'ergot de seigle (Ergotamine ) et aux antalgiques.

Cphales aigus< 3 mois

Syndrome mning

Signesneurologiques

focaux (+)

InfectionORL

ou dentaire

Mningiteinfectieuse

AVCou Hmorragie

mninge

Rx des sinusPanoramique PL

HospitalisationSurveillance de

24heures Eventuelle IRM

Hospitalisationen USI

Migraineinaugurale

Originemdicamenteuse

Signes infectieux

Oui

Non

Oui

OuiNon

Oui Non

Non Non

Oui

Cphales pulsatilesavec

l'activit physique

TDMcrbrale normale

Cphales chroniques> 3 6 mois

EvolutionParoxystique

Evolution continued'aggravationprogressive

TDMcrbralenormale

Signesneurologiques

focaux (+)

Cphalespulsatiles

avec l'activit

Hospitalisationpour ventuelle

IRM

Tumeur crbraleHydrocphalie

Maladiede Horton

HTAAnmie

AnmieTroubles refractionAnoxie crbrale

*

Originemdicamenteuse

Psychogne

Migrainetypique

Non

Oui

Non

Oui

OuiOui

Non

Oui

Non

Non Oui

*Adresser lophtalmologiste.

Asymtriedes poulstemporaux

Non

Examen clinique etBiologique normal

Ple arteriel

Effets shunt : VA/Q

2- Mesures thrapeutiques immdiates :

. Q normal

VA normale

Consquence de l'hypoxmie :

Augmentation du travail respiratoire. Dcharge adrnergique. Acidose lactique et possibilit de retentissement sur les organes nobles

(cur, cerveau).

Diminution de la diffusionalvolo-capillaire (fibrose pulmonaire)

Singes prcoces :

Tachypne

Tachycardie

Tirage, transpiration

Signes tardifs :

Troubles de la conscience, cyanose*

Hypotension, tat de choc

Bradypne

III. Conduite tenir1- Reconnatre IRA

Q.

Effet espace mort : VA > Q(embolie pulmonaire)

.

SaO2

SaO2

Laisser le malade dans la position qu'il adopte spontanment, en rgle semi assise.

Vrifier la libert des voies ariennes suprieures.Oxygnothrapie afin d'obtenir une saturation du sang en

oxygne > 90 %. L'absence d'hypercapnie chronique autorise l'utilisation d'une fraction d'O leve sans risque; en cas 2

d'hypercapnie chronique il ne faut pas dpasser 3 L / mn. En prsence de signes de gravit discuter l'indication de la

ventilation mcanique.Monitorage : FC, FR, PA.Voie veineuse priphrique

Il est important de ne pas attendreles signes tardifs pour agir

VA normale

Q normal

Epaississement de la

membrane alvolo-capillaire

.

Q normal.

*La cyanose peut manquer en cas danmie et dintoxication au CO.

Intubation et VM

Hypoxmie profonde (SaO < 70%)2

Hypercapnie aigue (sans hyper-basmie)

Acidose majeure (pH < 7.25).

Balancement thoraco-abdominal Cyanose Difficult de parler Hypotension et tat de choc Signes d'insuffisance cardiaque droite (s'ils n'existent pas auparavant) Asterixis, coma Bradypne, arrt respiratoire.

Gazomtrique :Clinique :

3- Chercher les signes de gravit:

4- Quand Indiquer la ventilation mcanique (VM) :

6- Traitements spcifiques :

L'association de l'IRA une autre dfaillance vitale :

Trouble de la conscience

tat de choc

En dehors de ces situations discuter la VNI : surtout en cas BPCO, ou en prsence de signes de lutte. dans tous les cas mieux vaut indiquer la VM par exs que par dfaut.En cas d'OAP mieux choisir la CPAP.

Troubles de la conscience svre (CGS

Dmarche diagnostique :

IRA

Cause ORL ?

(Cornage)

ATCDS de BPCO

Radio

Thorax normale

Atteinte pleurale

Infiltrat Bilatral

parenchymateux

O bas dbit ou 2

Arosols

Chercher un facteur

dclenchant

VNI

Inhalation de corps tranger

Epiglottite

Laryngite

Tumeurs des VAS

Pneumopathie

Atlectasie

OAP

Hmodynamique

Lsionnel

Pneumothorax

suffocant

Pleursie abondante

Infiltrat unilatral

+ Fivre

Non

Oui

Voir algorithme n2

Oui

Oui

Oui

Non

Non

Non

Non

Oui

Non

Oui

Le diagnostic de l'IRA est clinique. Les gaz du sang ne sont utiles que pour valuer la profondeur de l'hypoxmie et le retentissement sur le pH.L'indication de l'intubation est galement base sur des critres cliniques. Il vaut mieux indiquer l'intubation par excs que par dfaut.La VNI doit tre prcoce en dehors de ses contre-indications notamment l'tat de choc et le coma. Sa meilleure indication est la dcompensation de BPCO. Dans l'OAP c'est la CPAP.Trois traitements tiologiques peuvent tre salvateurs dans l'immdiat : les broncho-dilatateurs, les drivs nitrs avec les diurtiques, et le drainage d'un pneumothorax suffocant.

IRA

Radio normale

Trauma crnien

Intoxication mdicamenteuse

AVC

Mningite, mningo-encphalite

Hmorragie mninge

Non

Trouble de

la conscience

Asthme aigu grave

Embolie pulmonaire

Test Prostigmine positif

Signes sensitifs=0

Guillain Barr

Autres

Origine

psychogne

Bronchospasme

Score de WELLS

>6

Dficit

neuromusculaireMyasthnie

Non

Non

Non Non

Oui Oui

Oui

Oui

Oui

Points retenir :

I. Identification des patients risque :

II. Signes de menace d'AAG :

III. Signes de gravit immdiate :

Caractre ancien et instable de l'asthme.Plusieurs consultations aux urgences ou hospitalisations pour asthme dans l'anne ou le mois prcdent.Antcdent d'hospitalisation en Ranimation ventilation mcanique.La consommation de 2 flacons ou plus d'arosol de 2 agonistes par mois.Mauvaise observance du traitement prescrit.Corticothrapie systmique en cours ou sevrage rcent. Intolrance l'aspirine et/ou AINS.Prsence d'une pathologie psychologique ou problmes psychosociaux.

Augmentation de la frquence et de la svrit des crises.Une moindre sensibilit aux thrapeutiques usuelles.Des pisodes inter critiques de (+) en (+) symptomatiques.

Crise ressentie comme inhabituelle avec volution rapide.Difficult parler et tousser.Orthopne, agitation, sueur, cyanose.DEP 45 mmg; SaO < 90 %.2 2 2Score de Fischel > 2.

Frquence cardiaqueFrquence respiratoirePouls paradoxal (mm Hg)DEP (L /min)DyspneContraction des muscles respiratoires accessoiresRles sibilants

CAT devant une crise

d'asthme aigu

Score de FISCHL

Paramtres

Total

< 120< 30< 18

> 120Absente ou lgreAbsente ou lgre

Absents ou lgers

> 120> 30> 18

< 120Modre ou svreModre ou svre

Modrs ou svres

Score = 0 Score = 1

0 7

Asthme aigu grave

DEP < 150 l/mn et/ou2 critres de Fischl

Intubation + VMHospitalisationen ranimation

Oui IRA menaanteou arrt respiratoire

Nbulisations /20 min x 3Ventoline : 1 cc (5 mg)

Bricanyl :1 ampoule de 5 mg/2ml Adrnaline : 5 mg

Atrovent 0,5 mg/2 ml 3 cc de srum j )

ouou+ +

Retour au domicileavec lettre au

mdecin traitant

Continuer le traitement de fond habituel

Ajouter une cure courte orale de corticodes

0,5 1 mg/kg/j pendant5 10 jours

Antibiothrapie si surinfection bronchique

Continuer les nbulisations (1 / h) sulfate de magnsium : 2g

en 20min en IVL 3 fois/jour HSHC : 200 300 mg/4h

+

+

Hospitalisation : Ajustement du traitement de fond

Si Fischl = 1 3 ou DEP = 50 70 % ou crise inaugurale Salbutamol en IVSE 0,5 mg/H

ou adrnaline en IV SE 0,2 mg/Hen les doses progressivement selon la rponse et la tolrance

Si Fischl 4 >ou DEP 50 % ou PaCO > 42 mm Hg.2

En Pneumologie :

En Ranimation :

38C ou Hypothermie. Frissons. Sueurs. Toux d'apparition rcente + Expectorations. Aspect modifi des expectorations chez le BPCO. Gne ou douleur thoracique. Dyspne.

Son caractre communautaire est voqu devant l'absence d'hospitalisation dans les 14 jours prcdant le dbut de l'pisode.

Indispensable pour retenir le diagnostic de PAC.Identifie la maladie sous jacente.Apprcie l'tendue des lsions pulmonaires.Document de dpart pour le suivi.

recommande si l'panchement est suffisamment abondant (> 10 mm sur un clich de dcubitus latral).

Pour tout patient ayant des facteurs de risque ou des signes de gravits le bilan biologique raliser : NFS, Iono, ure, Glycmie et Gaz du sang artriel.

1. Radiographie du thorax :

2. Documentation bactriologique :

3. Bilan biologique :

Streptocoque : 15 43 %.Haemophilus Influenzae : 20 %.Germes atypiques : 10 20 %.

(non toujours ncessaire)

sont recommandes chez les patients prsentant des signes de gravit.

Hmoculture et examen cytobactriologique des crachats :

Ponction pleurale :

CAT devant une Pneumopathie

Aigu Communautaire (PAC)

Classe de risque Score Site de prise en charge

I - II < 70 Domicile

III 71- 90

IV 91 - 130

V > 130

Hospitalisation brve 72

Hpital

Ranimation

PaO < 60 mm Hg2ou SaO < 90 %2

Epanchement pleural

Hmatocrite < 30%

Glycmie > 13,9 mmol/l

Natrmie < 130 mmol/l

Ure sanguine > 10,7 mmol/l

Pouls > 125 bpm

T < 35 C ou > 40 C

PA systolique < 90 mm Hg

FR > 30 cycles/min

Confusion ou altrationde l'tat de conscience

Maladie rnale

Maladie crbrovasculaire

Insuffisance cardiaquecongestive

Maladie hpatique

Cancer

Vivant en institution

Femme

Homme

pH < 7,35

IV. Evaluation de la gravit : score de FINEVariables Cotation

ge

Pathologiesassocies

ouantcdents

Examenclinique

ExamensComplmentaires

Nombre d'annes

Nombre d'annes -10

Nombre d'annes +10

+ 30

+ 20

+ 10

+ 10

+ 10

+ 20

+ 20

+ 10

+ 10

+ 10

+ 10

+ 20

+ 20

+ 15

+ 10

+ 30

+ 20

PAC

Signes de gravitsou

Terrain risqueou

Contexte Social*

Dtresse Vitaleou

Atteinte Bilatraleou

FINE V (> 130)

Aucun signe de gravitEt Facteurs de risque=3

ou FINE IV (91-130)

Facteurs de risque=2ou

FINE

Documents

Guide_Des_Urgences.pdf